SCREENING DEI FATTORI DI RISCHIO DEL PIEDE DIABETICO

Manuela Mantero e Vincenzo CurciUO Medicina II – Diabetologia

Casa di Cura Santa Maria, Castellanza, Varese

Introduzione al problema piede diabetico

E’ noto che i diabetici siano pazienti ad alto rischio per gravi complicanze, tra le quali le

patologie a livello del piede, sia d’origine vascolare sia per la presenza di neuropatia, sia di

origine mista (piede neuro-ischemico).

La definizione di piede diabetico del Gruppo di Studio del Piede Diabetico della SID è il

“piede con alterazioni anatomo-funzionali determinate dall’arteriopatia occlusiva periferica

e/o dalla neuropatia diabetica”. Dunque per piede diabetico s’intende non solo il piede

ulcerato o infetto ma anche il piede privo di lesioni ma a rischio di ulcerazione.

L’entità del problema è rilevante, se si considera che al mondo è stimata la presenza di

oltre 150 milioni di diabetici, destinati approssimativamente per il 15% dei casi a sviluppare

nel corso della vita una lesione del piede; di questi una percentuale ancora troppo elevata

va incontro ad interventi chirurgici demolitivi, ossia ad amputazioni minori (parte del

piede) e maggiori (gamba – coscia) FIG 1.

S

m

a

o

r

I

p

p

m

s

Fig.1

trauma

amputazione

Iperpressioneplantare

Ridotto allarme

NeuropatiaNeuropatiasensitiva

InfezioneInfezionegangrena

ulcera

rallentataguarigione

NeuropatiaNeuropatiamotoria

VASCULOPATIAVASCULOPATIA

VASCULOPATIAVASCULOPATIA

i stima che tali amputazioni potrebbero essere sensibilmente ridotte (fino al 50%) se si

ettessero in atto misure di prevenzione, che consistono nell’educazione del diabetico

lla semplice cura dei suoi piedi e nello screening dei fattori di rischio del piede diabetico,

ssia nell’identificazione, da parte dei medici (in particolare Diabetologi) dei soggetti a

ischio di lesioni.

n questa sezione di “Approfondimenti” il nostro intento iniziale è quello di educare il

aziente diabetico (complicato/non complicato da patologie d’organo) alla cura dei suoi

iedi, ossia a banali attenzioni quotidiane, e di sensibilizzare il medico a non trascurare

ai la prevenzione primaria/secondaria di complicanze così invalidanti ed a peso

ociale rilevantissimo.

ACCURATEZZA DIAGNOSTICA

Ad uso del paziente abbiamo redatto separatamente le “Istruzioni per il paziente

diabetico alla cura del piede”.

Frequenza di valutazione del piede diabetico

Ogni paziente diabetico alla prima valutazione specialistica diabetologica dovrebbe essere

sottoposto anche all’esame clinico del piede, per l’identificazione del rischio di ulcerazione;

l’assenza di sintomi non equivale ad assenza di rischio FIG 2 e 3.

T

E

a

r

p

v

R

L

Il piede ischemico

Circa la metàdei diabeticicon ulceraischemica

non ha dolore

Circa la metàdei diabeticicon ulceraischemica

non ha dolore

L’assenza di dolorenon esclude assenza

di arteriopatia

L’assenza di doloreL’assenza di dolorenonnon esclude assenza esclude assenza

di di arteriopatiaarteriopatia

ale procedura iniziale consente di:

• mettere immediatamente in atto le nece

indicato

• determinare la frequenza individuale n

mediche del piede, in base all’entità di risc

• sensibilizzare il paziente al problema ed

piede in modo corretto.

’ raccomandato che l’esame del piede a bass

lmeno una volta all’anno; in presenza di u

ivalutazioni dovrebbero essere intensificate (

roblema. I dati disponibili in letteratura segnala

iene sottoposto ad annuale valutazione del pied

accolta dati anamnestici

’anamnesi deve prevedere la raccolta delle seg

• classificazione del diabete (tipo 1 o 2)

• durata del diabete

• terapia antidiabetica orale e/o insulina

• altra terapia medica in atto

Fig.2

ssarie misure preventive e/o curative se

ecessaria per le successive valutazioni

hio riscontrato

educarlo all’automonitoraggio e cura del

o rischio ulcerativo debba essere ripetuto

no o più fattori di rischio accertati le

da 1 a 6 mesi) in base all’entità del

no invece che meno del 50% dei diabetici

e.

uenti informazioni:

TcPO2:22 mmHg

SPESSO non ha VISIBILITVISIBILITÀÀ

Fig.3

• tabagismo

• BMI

• assetto lipidico

• microalbuminuria e funzionalità renale

• ipertensione arteriosa

• presenza/assenza di complicanze cardiovascolari (cardiopatia ischemica, AOCP,

vasculopatia cerebrale) e, in entrambi i casi, presenza/assenza di test diagnostici

cardiovascolari di follow up/screening di tali complicanze (ECG, prova da sforzo,

ecocardiografia, ecostress, coronarografia, ecodoppler arterioso arti inferiori e TSA,

arteriografia)

• presenza/assenza di complicanze microvascolari e relativa presenza/assenza di

follow up/screening di tali complicanze

• presenza/assenza di claudicatio, dolore a riposo, pregressa ulcera/amputazione

Ispezione del piede

Ricerca di:

• piede cavo/piatto

• ipercheratosi FIG 4.

• deformazioni ossee FIG 4

• Charcot FIG 5

• termotatto

• cianosi/pallore

• atrofia cutanea e/o pilifera

• ipoidrosi

• lesioni ulcerative FIG 6 e 7

Palpazione dei polsi

Ricerca di:

• polso tibiale destro e sinistro

• polso pedidio destro e sinistro FIG 8

• polso popliteo e femorale, in caso di assenza dei

polsi periferici

IL PIEDE NEUROPATICO E’ UN PIEDE

DEFORME DEFORME CON PRINCIPALMENTE

DITA IN GRIFFEDITA IN GRIFFE

IPERCHERATOSIPLANTARE

IPERCHERATOSIPLANTARE

PIEDE di CHARCOTfase cronica

ipercheratosiipercheratosi ed ematomaed ematoma

V ditoV dito(trauma da calzatura)(trauma da calzatura)

in piede neuro-ischemicoin piede neuro-ischemico

esposizione di ulceraesposizione di ulceradopodopo

debridementdebridement

Fig.4 F

Fig.6 F

F

Ulcera plantare da iperpressionein piede neuropatico

Silverman: Am Heart J 1996

sensibilità 71% specificità 91% per un ABI < 0.9 ☛ POLSI DA RIABITAZIONE

sensibilitsensibilitàà 71% specificitspecificitàà 91% per un ABI < 0.9 ☛ POLSI DA RIABITAZIONE

PALPAZIONE DEI POLSI

ig.5

ig.7

ig.8

Riflessi

Ricerca di:

• riflesso patellare bilaterale

• riflesso achilleo bilaterale, eventualmente con manovra di rinforzo fig 9

Sensibilità tattile mediante monofilamento di Semmes-Weinstein

L’applicazione del monofilamento da 10 gr (5.07 Semmes-Weinstein) perpendicolarmente

alla superficie cutanea in corrispondenza delle teste metatarsali e all’alluce permette di

rilevare la sensibilità alla pressione. Il test è predittivo di comparsa di ulcerazione se il

monofilamento non è avvertito in 5 punti su 9 o in 3 punti su 6 esaminati. fig 10

Sensibilità vibratoria

Mediante biotesiometro applicato al malleolo o, in alternativa, diapason da 128 Hz o

graduato in corrispondenza di zona ossea falange distale I dito è possibile rilevare un

eventuale deficit di sensibilità. FIG 11 e 12. Un piede è insensibile quando la soglia

vibratoria è > 25 Volt al biotesiometro. FIG 13

NEUROPATIA MOTORIA

L’assenza del riflesso

Achilleo è ben correlata

col rischio diulcerazione

con manovradi rinforzo

La sensibilità tattile

può essere testata

OGGETTIVAMENTE

col monofilamento

di Semmes-Weinstein

di 10 grammi.

Quando il filamento

si piega, si è applicata

una forza di 10 gr

SENSIBILITÀ TATTILE

SENSIBILITÀ VIBRATORIA biotesiometriabiotesiometria Un diabetico che abbia un deficit di

Fig.9

Fig.10

F

La sensibilità vibratoria può essere misurata

con un diapason o un biotesiometro,

applicati a livello malleolare o sul 1° dito

ig.11 F

Se il paziente

avverte

la vibrazione

a un valore

superiore a 25 volt

il paziente ha

un deficit

di sensibilità

vibratoria

ig.12

F

SENSIBILITA’ TATTILESENSIBILITA’ TATTILE

insensibile in > 3 su 6 aree testate

con monofilamento

o di

SENSIBILITA’ VIBRATORIASENSIBILITA’ VIBRATORIA

una soglia > 25 V

con biotesiometro

e’ un paziente cone’ un paziente con

PIEDE INSENSIBILEPIEDE INSENSIBILE

ig.13

Determinazione di ABI (ankle/brachial index) o Indice di Windsor

L’ABI è il rapporto tra pressione sistolica alla caviglia e pressione sistolica omolaterale al

braccio, entrambe misurate in decubito supino mediante Doppler ad onda continua fig. 14

N

-

-

-

D

M

i

N

p

e

t

PIEDE ISCHEMICO: DIAGNOSI

oi consideriamo:

ABI > 1.15 non attendibile per presenza calcificazioni vascolari FIG 15

ABI < 1 e > 0.90 possibile macroangiopatia

ABI ≤ 0.90 patologico (macroangiopatia) FIG 16

eterminazione di pressione d’ossigeno transcutanea (TcPO2)

ediante ossimetro è possibile la rilevazione di TcPO2, da effettuarsi al dorso del piede (o

n atre sedi a livello dell’arto inferiore, se indicato). FIG 17

oi eseguiamo l’ossimetria in caso di ABI < 1 o non calcolabile e/o di presenza di lesioni

re-ulcerative o ulcerative del piede e/o ischemia critica del piede. Tale parametro è di

norme utilità non solo a scopo diagnostico ma anche decisionale (in caso di indicazione a

oilette o intervento chirurgico al piede) e per il monitoraggio nel tempo delle sue

Pecoraro et al: Diabetes Care 1991

INDICE CAVIGLIA-BRACCIO ABI

95%

di SENSIBILITSENSIBILITÀÀ

100%

di SPECIFICITSPECIFICITÀÀ

nel rivelare una

malattia

angiograficamente positiva

AOCP: METODI DIAGNOSTICI

Più della

metà

dei diabetici

con ulcera

ischemica

ha

CALCIFICAZIONI

che falsano i

valori pressori

ABIABIdxdx1.01.0

ABIABIsinsin

0.640.64

L’OSSIMETRIA

TRANSCUTANEA

(TcPO2)

è un parametro

di perfusione che

misura il deficit

FUNZIONALE

di O2

NB edema e flogosi

possono falsare

il valore

Fig.14

Fig.15 Fig.16

Fig.17

variazioni, specie dopo procedure di rivascolarizzazioni distali mediante angioplastica

(PTA) e/o by pass, per la valutazione dell’efficacia terapeutica.

Un valore di TcPO2 < 50 mmHg è patologico. Fig 18

Conclusioni

L’identificazione dei fattori di rischio del piede diabet

eseguiamo, come sopra descritto, permette di inquadra

costoso i nostri pazienti. Ciò consente di determinare

e/o arteriopatia diabetica, anche in assenza di lesioni, e

- preventive quali l’educazione del paziente e la p

specie se in presenza di deformità ossee ed altera

FIG 19

- curative in presenza di pre-ulcerazioni o lesioni del p

- diagnostico/terapeutiche mediante ulteriori accerta

riscontro clinico; in presenza di arteriopatia periferic

- se indicato, arteriografia arti inferiori con contempo

angioplastica (PTA) se fattibile FIG 21 e 22.

OSSIMETRIA TRANSCUTANEA

AAAAAA

Calzatura di prevenzione primaria in setaflex termoformata automodellante

ECODOPPLERECODOPPLER

permette lo studio

della placca

stenosi o

occlusioni

Valuta il calibro venoso per by-pass

LOCALIZZA LE OSTRUZIONILOCALIZZA LE OSTRUZIONI

Fig.19

Fig.20

ico mediante lo screening che noi

re in modo semplice, rapido e poco

l’eventuale presenza di neuropatia

di mettere in atto misure:

rescrizione di calzature adeguate,

zioni della biomeccanica del piede

< 50 mmHg

E’ un parametro cut-off:

➨ di ISCHEMIA (TASC)

➨ di efficacia terapeutica:

DELTAFig.18

iede

menti e provvedimenti, secondo il

a ecodoppler arterioso FIG 20 e,

ranea rivascolarizzazione mediante

R

U

P

i

ARTERIOGRAFIA

INGRAZIAMENTI

n grazie di cuore al Dott. Ezio Faglia, P

oliclinico MultiMedica, Sesto San Giov

nsegnamenti e per la sua attiva collaboraz

L’arteriografia è l’unico strumento in

grado di visualizzareLE ARTERIE DEL PIEDE

E CHE PERMETTE

LA RIVASCOLARIZZAZIONELA RIVASCOLARIZZAZIONEFig.21

rimario UO Medicina Interna – Diabetologia,

anni (Milano) per i suoi preziosissimi costanti

ione nel nostro impegno quotidiano.

PTAPTA

DOPODOPO

Fig.22