PIEDE TORTO CONGENITO

Deformità del piede, presente alla nascita, caratterizzata da uno stabile atteggiamento vizioso del piede per alterazione dei rapporti reciproci tra le ossa che lo compongono cui si associano alterazioni capsulari, legamentose, muscolo-tendinee e delle fasce.

Frequenza 1/700

CLASSIFICAZIONE

PTC VARO EQUINO ADDOTTO SUPINATO . (più frequente,75%)

PTC TALO VALGO

METATARSO ADDOTTO

PTC REFLESSO VALGO

Frequente associazione del PTC con displasia dell’anca.

PIEDE TORTO CONGENITO VARO EQUINO ADDOTTO

SUPINATO

PTCVEAS

50% bilaterale

70% maschi

CONGENITO: significa che è presente prima della nascita; ma solo eccezionalmente è ereditario, familiare

IRRIDUCIBILE: in quanto la deformità non può essere del tutto ridotto all’esame iniziale

IDIOPATICO: indica che non sono state individuate cause neurologiche o altre

EZIOPATOGENESI

SCORRETTA POSTURA INTRAUTERINA

DIFETTO NEURO MUSCOLARE SUB CLINICO

DIFETTO GENETICO

EREDITARIETA’ (aumento del rischio 20-30 volte)

Il Il PIEDE TORTOPIEDE TORTO è una rotazione dello scafoide, è una rotazione dello scafoide, del calcagno e del cuboide intorno all’astragalodel calcagno e del cuboide intorno all’astragalo

Deformazone fissata in dentro:Deformazone fissata in dentro:TIBIALE POST.TIBIALE POST.

Deformazione fissata in dietro:Deformazione fissata in dietro:TENDINE DI ACHILLETENDINE DI ACHILLE

FATTORI PROGNOSTICI

RIDUCIBILITA’

SOLCHI DI RETRAZIONE FIBROSA

MORFOLOGIA DEL PIEDE

DELL’EQUINISMODELL’EQUINISMO DEL VARISMO CALCANEARE

DELL’ADDUZIONE DELL’AVAMPIEDE

DELLA ROTAZIONE INTERNA

FATTORI PROGNOSTICI

RIDUCIBILITA’

SOLCHI DI RETRAZIONE FIBROSA

MORFOLOGIA DEL PIEDE

FATTORI PROGNOSTICI

RIDUCIBILITA’

SOLCHI DI RETRAZIONE FIBROSA

MORFOLOGIA DEL PIEDE

Prognosi peggiore se il Prognosi peggiore se il piede è corto e tozzopiede è corto e tozzo

CLASSIFICAZIONE

1° TIPO NON RIGIDO, POSTURALE, RIDUCIBILITA’ COMPLETA.

2° TIPO RIGIDO CON DEFORMITA’ MODERATA, RIDUCIBILITA’ CONSIDEREVOLE.

3° TIPO RIGIDO CON DEFORMITA’ SEVERA, RIDUCIBILITA’ PARZIALE.

4° TIPO TERATOLOGICO, NON RIDUCIBILE.

(A. DIMEGLIO R. WENGER)

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

CONSERVATIVO (funzionale) mobilizzazioni correttive e fissaggio della correzione ottenuta con utilizzo di cerotti, di una placchetta e di docce di posizione.

CONSERVATIVO con immobilizzazione

CHIRURGICO

Il metodo utilizzato all’ Ospedale Saint Vincent de Paul di Parigi è stato messo a punto dal prof. Seringe e dalla fisioterapista Regine Chedeville riprendendo la metodica di P.Masse. E’ un metodo di trattamento funzionale misto del PTC che associa all’interno della stessa seduta la Kinesiterapia e l’uso di mezzi di contenzione.

TRATTAMENTO FUNZIONALETRATTAMENTO FUNZIONALE

SECONDO SERINGESECONDO SERINGE

(Inizia intorno al 15° giorno di vita)

MOBILIZZAZIONIMOBILIZZAZIONI

Sono mobilizzazioni passive e stiramenti delle strutture muscolari e capsulo-legamentose. Devono essere eseguite con gradualità evitando di forzare eccessivamente la correzione. Il bambino non dovrebbe piangere.

Corregge adduzione globale del piede

Si stabilizza la gamba rispetto al ginocchio e si porta il piede all’esterno mantenendolo allineato

con la mano

Derotazione del blocco calcaneo-pedidio

Porta ad un riallineamento

dell’arco interno

Si stabilizza il retropiede e l’astragalo.

Si scivola con il pollice fino su scafoide, tirando in basso e leggermente verso l’esterno

Decoaptazione dello scafoide

Corregge l’equinismo

Si fissa il mesopiede e si tira il calcagno verso il basso

Stiramento-allungamento tendine d’Achille

Si stabilizza il retropiede e si Si stabilizza il retropiede e si traziona in avanti il 1° traziona in avanti il 1°

metatarsometatarso

Corregge l’adduzione Corregge l’adduzione dell’articolazione mediotarsica dell’articolazione mediotarsica e dell’eventuale solco di e dell’eventuale solco di retrazione fibrosaretrazione fibrosa

Stiramento plica mediotarsica

MATERIALIMATERIALI

PLACCHETTE

CEROTTI

DOCCE IN X-LITE

Le placchette sono delle solette sagomate in diverse misure per adattarsi alla lunghezza del piede, costruite in materiale rigido termoformabile (acquaplast). Posta precisamente in corrispondenza del tallone, deve sporgere anteriormente di circa 1 centimetro (così da evitare di valgizzare l’alluce con il primo cerotto).Durante il trattamento vengono usati quattro diversi tipi di placchette:placchetta piana ipercorretta cioè reniforme con il bordo interno convesso per facilitare la correzione dell’avampiede, generalmente usata nei primi mesi del trattamentoplacchetta piana a bordi rettilinei che viene impiegata quando l’avampiede è ormai allineato rispetto al retropiede, ma permane l’equinismoplacchetta curva che può essere sia ipercorretta che a bordi rettilinei, e viene utilizzata nella seconda fase del trattamento quando il ROM in dorsiflessione raggiunge la posizione neutra ed è necessario proseguire lo stiramento del tendine d’Achille proteggendo il meso-piede.

La placchetta viene fissata al piede tramite 9 cerotti da taping di lunghezze e dimensioni diverse

La pelle viene protetta da un cerotto poroso anallergico che va a coprire la parte posteriore del piede, il dorso e la sua faccia med ia l e ( a seconda de l l e necessità del paziente le zone possono essere aumentate). Il colorito del piede deve rimanere normale dall’inizio alla fine del montaggio

Due cerotti poggiati sul bordo interno del piede esercitano una trazione bipolare opposta all’arco interno. Il I cerotto, che viene raddoppiato per essere più resistente, traziona l’avampiede in avanti, il II fissa l’avampiede trazionato sulla placchetta, il III tira indietro il retropiede. Il IV fissa il piede alla placchetta girandoci attorno. Il V passa sulla grande tuberosità del calcagno e scende ai due lati della placchetta. Il VI è verticale e solidarizza il calcagno alla placchetta. Il VII è tenuto a metà e incollato sotto la medio-tarsica, ogni porzione laterale fissa nuovamente la grande tuberosità del calcagno e si porta sotto la placchetta una da un lato e una dall’altro. L’ VIII cerotto è verticale e assicura il calcagno alla placchetta. L’ultimo è elastico e chiude il bendaggio.

La posizione del piede in rapporto alla gamba viene corretta inserendo l’arto in una doccia modellata sul bambino mentre indossa la placchetta.

La doccia non è mai ipercorretta e viene rimodellata nel tempo per seguire la crescita del bambino e i progressi ottenuti.

La prima doccia è generalmente solo accettante la deformità.La doccia è costruita in X-lite, un materiale termoplastico, e

fissata con una benda elastica.

Nella prima fase del trattamento la doccia è lunga, coscia-gamba-piede e viene indossata 22 ore al giorno. Via via che il bambino si fa più grande viene progressivamente liberato dalle contenzioni. Se nella fase de l la ver t ica l izzazione i l p iede non è sufficientemente corretto viene proposto l’uso della placchetta e della doccia lunga per le ore del sonno notturno e il mantenimento della sola placchetta di giorno. Se il piede pur non essendo perfettamente corretto si presenta in asse rispetto alla gamba la doccia notturna può essere corta. Se invece sia clinicamente che alle RX il calcagno si presenta sufficientemente sceso la placchetta non viene più utilizzata e viene mantenuta la sola doccia notturna, corta se il piede è in asse rispetto alla gamba, lunga se la marcia è a punte in dentro o c’è intrarotazione tibiale.

Fasi del trattamento funzionale Fasi del trattamento funzionale del PTCVE secondo Seringedel PTCVE secondo Seringe

Periodo riduzione deformità (0-2mesi)Mobilizzazioni passive eseguite a giorni alterni.

Correzione mantenuta con placchetta e doccia femoro-podalica per gran parte del giorno

Periodo di pre-verticalizzazione (3-10mesi)Mobilizzazioni attive e passive par facilitare automatismi

stazione eretta. Placchetta e doccia corta il giorno e lunga la notte

Facilitazione Facilitazione della muscolatura della muscolatura

antagonistaantagonista

Viene ricercata una contrazione attiva a seguito di uno stimolo sensitivo

Eseguito al 5° mese per porre l’indicazione chirurgica se calcagno parallelo all’astragalo

RX in proiezione latero-laterale con il

piede in massima fllessione dorsale

Periodo della marciaLa marcia inizia con la placchetta fino a completa

correzione. Applicazione di docce durante il sonno

15 giorni 15 giorni

6 mesi 2 anni

10 giorni 10 giorni

2 anni 2 anni

CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI

Minore ipotrofia muscolare

Minore incidenza di limitazione articolare

Riduzione percentuale dei casi d’intervento

Ruolo centrale del Fisioterapista

CONSERVATIVO CON CONSERVATIVO CON IMMOBILIZZAZIONEIMMOBILIZZAZIONE

Intorno al 15° giorno di vita si inizia con applicazione di apparecchi correttivi gessati (o in softcast) femoro-podalici ogni 15 giorni con intervallo libero di 1 sett. Si corregge p r i m a l ’ a d d u z i o n e c o n derotazione calcaneo-pedidia intorno all’astragalo, poi l’equinismo.

MECCANISMO A SCHIACCIANOCI:

Attenzione a non forzare troppo la flessione dorsale del piede. Si può provocare un grave appiattimento della troclea astragalica schiacciata tra calcagno ed epifisi distale

della tibia

5° MESE RX LL del piede per valutare la possibilità di correzione con la sola

immobilizzazione o il tipo di intervento chirurgico

CHIRURGICOCHIRURGICO

INTERVENTO eseguito intorno ai 6 mesi di età. Con piede di almeno 8cm.

Lisi latero-postero-mediale con derotazione del blocco calcaneo-pedidio.

Se è corretta l’adduzione e il varismo è sufficiente la tenotomia tendine di Achille.

POST-OPERATORIOPOST-OPERATORIO

Apparecchio correttivo femoro-podalico in softcast per 3 sett., poi rinnovato per ulteriori 3 sett.

Splint di posizione sotto il ginocchio e Fisioterapia, poi progressivamente libero.

Controlli mensili fino ai 2 anni di età.

ATTENZIONE

IPOCORREZIONE recidiva del varismo e dell’equinismo

IPERCORREZIONE release eccessivo con calcagno valgo e avampiede abdotto

Scarpe normali con suola flessibile e sostenute lateralmente e posteriormente