Scienza e caso, scienza e fortuna: mettetela come volete, sta di fatto che la storia della

scienza è piena di scoperte per caso. Non che la fortuna sia sufficiente (né al caso si

possono attribuire la maggior parte delle conquiste scientifiche che, anzi, di solito sono

il frutto di un lavoro lungo e mirato), ma l'imprevisto, l'anomalia sono spesso state al centro di importanti scoperte. C'è anche un

termine per definire questi casi in cui la fortuna gioca un ruolo decisivo:

“serendipity” o serendipità in italiano.

Ҩ Nella puntura zonale l’ago viene infisso sempre nella stessa area cutanea spostandosi di qualche mm a dx o a sin rispetto all’ultima venipuntura (rischio di aneurismi, trombosi e infezioni).Ҩ Col metodo scalare ci si sposta lungo l’intera lunghezza del vaso qualche mm sotto la precedente venipuntura per poi ricominciare a pungere nel punto più a monte. In questo modo si distribuisce il traumatismo e la cicatrizzazione lungo l’intera lunghezza del vaso, ma il metodo necessita di un tratto di vaso sufficientemente lungo. Ҩ Nella puntura ad asola si scelgono due o tre punti fissi di venipuntura che vengono punti alternativamente.

Un’ alternativa è rappresentata dalla tecnica di Twardowsky del buttonhole che utilizza aghi smussi e che prevede la ripetuta

venipuntura dello stesso sito (constant-site method). Tale tecnica fu scoperta “serendipity” nel 1972 da Suor Helena Cubara, Caposala del Centro Dialisi dove lavorava Twardowsky, in un paziente sul quale, per

la estrema brevità del segmento di vaso disponibile per l’incannulamento, veniva utilizzato obbligatoriamente lo stesso sito di infissione. Dopo qualche mese il paziente riferì che la venipuntura non era più dolorosa e tale tecnica cominciò ad essere “reclamata” anche dagli altri pazienti. Il riutilizzo degli aghi sullo stesso paziente col

tempo spuntava gli aghi e di qui, di nuovo “serendipity”, nacque l’idea di usare gli aghi smussi. Essi, infatti, tendono ad entrare nel tunnel

creatosi, mentre l’ago tagliente tende a tagliare i tessuti adiacenti, ad allargare il foro d’ingresso e a causare sanguinamento. Quindi, nella prima fase di break-in la fistola viene punta dallo stesso operatore

con ago tagliente. Una volta che si è formato il tunnel vengono utilizzati gli aghi smussi (1)

Con tale tecnica sono state dimostrate una ridotta incidenza di (pseudo)aneurismi, stenosi ed ematomi (0.1% vs. 12.5% delle altre tecniche); l’incannulamento è meno doloroso; non è riportata una

maggiore incidenza di sanguinamento al momento dello scannulamento; tuttavia, è riportata una maggiore incidenza di

infezioni e flogosi cutanee nel punto di venipuntura (2).

Ҩ rimuovere l’escara con ago 20 Gauge prima della inserzione dell’ago alla successiva seduta;

Ҩ disinfettare la cute prima e dopo la rimozione dell’escara;Ҩ evitare forzate venipunture e frizioni della cannula contro

la cute; Ҩ utilizzare, possibilmente, quattro buttonholes per l’ago-

doppio e due per il singolo;Ҩ istruire il paziente a rilevare segni iniziali d’infezione;Ҩ uso preventivo di mupirocina sul sito di incannulamento

durante il periodo interdialitico che ha, tuttavia, il potenziale inconveniente di favorire l’insorgenza di resistenze (3).

Come alternativa a questa ultima proposta, nel nostro Centro Dialisi abbiamo voluto valutare, se l’uso di bende al nitrato di argento Nova Betafix

AG poteva in qualche modo essere in grado di prevenire e/o ridurre l’insorgenza di flogosi e/o

infezioni cutanee nei siti di incannulamento.

Già dal 1900 circa la lamina ricavata dall’argento sterile viene spesso impiegata nella medicazione delle ferite (dopo l’oro,

l’argento è il metallo più duttile e può essere lavorato fino ad ottenere lamelle di 0,0027 millimetri di spessore). In tal modo si evitano eccessive perdite di liquido e si agevola la formazione di nuovo tessuto. È stato il dott. William Halstead (1852–1922), uno dei padri della chirurgia moderna, a rendere popolare l’uso della

lamina d’argento nella medicazione. Questo principio è stato sfruttato intensamente fino alla Seconda guerra mondiale, dopo di che ha ceduto il passo alla marcia trionfale degli antibiotici,

ma da qualche anno sta vivendo una rinascita sotto forma di compresse e cerotti rivestiti d’argento. Per la medicazione

antimicrobica umida si trovano in commercio bende idrocolloidali come presidi farmaceutici, la cui efficacia dipende tra l’altro dal

rilascio di ioni argento nella ferita.

Oggi vengono usate soprattutto compresse e fasciature che rilasciano ioni argento. Oltre a svolgere un’azione antinfiammatoria, gli ioni argento favoriscono la formazione di nuovo tessuto epiteliale e

accelerano la cicatrizzazione. Nella fase iniziale della guarigione il tessuto ferito assorbe più argento che in quelle successive,

probabilmente perché il tessuto sano (epitelio) costituisce una parziale barriera per l’argento. Esso agevola la produzione di cellule

indifferenziate destinate a sostituire quelle invecchiate o danneggiate. È verosimile che questo accada per via di un’influenza positiva

esercitata dagli ioni argento sulla morte cellulare programmata (apoptosi). In studi sperimentali si è constatato che l’argento stimola

anche la formazione di proteine particolari, le cosiddette metalloproteine, nelle cellule epiteliali. Queste proteine servono a

disintossicare l’organismo da metalli pesanti come il cadmio e il mercurio e favoriscono la cicatrizzazione.

Le bende elastiche premifistola Nova Betafix AG sono dotate di tampone con retina antiaderente contenente argento ad una concentrazione < 0,02 µg/cm² che ne

assicura una ottima tolleranza.La presenza della retina a base d’ argento esplica un’

azione antibatterica immediata e di lunga durata, contribuendo a ridurre il rischio di infezione della FAV.

La presenza di argento ionico sulla retina di poliammide esplica una azione antibatterica immediata e di lunga

durata contribuendo a ridurre il rischio di infezioni locali dell’exit-site. Non irrita i tessuti e la ricerca biomedica ha

dimostrato che batteri, virus e funghi muoiono già dopo qualche minuto in presenza anche di una minuscola traccia di argento metallico. Un normale antibiotico uccide forse

una mezza dozzina di differenti organismi patogeni, mentre l’argento ne elimina addirittura 650. Inoltre i

ceppi resistenti non riescono a svilupparsi quando viene usato l’argento, mentre per il nostro organismo è

virtualmente atossico.

Le analisi riportate sui tre ceppi batterici maggiormente implicati nell'insorgenzaelle

infezioni ospedaliere: S. Aureus, S. Epidermidis e lo P. Aeruginosa, hanno effettivamente indicato un'evidente

riduzione del numero di batteri presenti nelle sospensioni poste a contatto con i tamponi a base d'argento, rispetto ai

controlli negativi costituiti da quelle poste a contatto con tamponi standard.

Tutto questo a fronte del rilascio di concentrazioni d'argento estremamente

basse <0,02 microgrammi/cm2 certamente non tossiche per l'uomo.

Inizialmente sono stati reclutati cinque pazienti che utilizzavano aghi smussi con metodo buttonhole e una paziente che utilizzava aghi standard e tecnica della puntura zonale a ricevere la medicazione con Nova

Betafix AG per tre mesi. L’ inclusione della paziente con aghi taglienti è stata motivata dal fatto che

presentava flogosi marcata nei siti di incannulamento. Al termine del periodo di prova tutti hanno

presentato un netto miglioramento della flogosi cutanea presente all’inizio del periodo di osservazione compresa la paziente incannulata con tecnica zonale

standard.

Nova SOVAN AG

Tampone premifistola con pellicola antiaderente contenente argento inserito su cerotto ipoallergenico traspirante o idrocolloide particolarmente indicata

nei casi di ipersensibilità nei confronti dei comuni adesivi medicali.

ESAME DELLA FAV- osservazione (no edema, no dolore, no aneurisma)- palpazione: thrill e direzione del flusso- auscultazione

SELEZIONE DEI SITI DI VENIPUNTURA Sezione del vaso Facilità a incannulamento Distanza min 8 cm

Prima venipuntura Disinfezione del sito Applicazione laccio emostatico Palpazione Incannulamento con ago tagliente Taping Rimozione ago Rimozione Compressione Disinfezione Inserzione del BioHole Plug applicare almeno 6 volte Dressing protettivo

(da 2 a 6 sessioni)Incannulamento Disinfezione cute Rimozione del BioHole Plug Seconda disinfezione Fissaggio della cute e inserzione ago tagliente Taping Rimozione ago Rimozione Compressione Disinfezione Inserzione del BioHole Plug Dressing compressivo + protettivo

L’ago non tagliente va inserito nel canalino cicatriziale, con una leggera pressione e se necessario, una

concomitante oscillazione rotatoria dell’ago stesso. In questo modo l’ago va a cercarsi, millimetricamente, il

miicro spazio cicatriziale, e penetra nel sottocute spostando le fibre di tessuto cicatriziale non

cheratinizzato scoperto sotto la crosta rimossa, senza tagliare, le fibre sottocutanee. La parete vasale è sottile (endotelio monostratificato, piatto) e non

oppone particolare resistenza alla penetrazione di un oggetto appuntito, anche se non tagliente.

(dopo 7° sessione)Incannulamneto Disinfezione prolungata con garza imbevuta di Amukina Med Rimozione dello scab con ago 20G Seconda disinfezione Fissaggio della cute e inserzione BH Taping Rimozione ago Rimozione dressing e ago Compressione Disinfezione Dressing protettivo