SCHEDE PROGETTO MODELLO DI PRESA IN CURA L.R.23/2015

ATS/ASST E PRIVATI ACCREDITATI

Assessore al WelfareAvv. Giulio Gallera

I NUMERI DEL SISTEMA SOCIO SANITARIO

Oltre 10 milioni di abitanti

Circa 130.000 dipendenti di cui 100.000 dipendenti

nelle strutture pubbliche

Ricette farmaceutiche: circa 75 milioni

Ricette per prestazioni ambulatoriali: circa 45 milioni

1.500.000 ricoveri

Controlli su prestazioni ambulatoriali: 1.575.000

(3,5%)

Controlli su ricoveri: 210.000 (14%)

LA DIMENSIONE DELLA RETE DI OFFERTA

Circa 118 presidi ospedalieri pubblici

2.500 farmacie

Circa 650 RSA

Oltre 58.000 posti letto in RSA

Oltre 37.200 posti letto in strutture sanitarie

IL CAMBIAMENTO...

PRE RIFORMA POST RIFORMA

29Aziende

Ospedaliere

27

Aziende Socio Sanitarie

Territoriali

15Aziende

Sanitarie Locali

8

Agenzie di Tutela della Salute

PROVVEDIMENTI APPROVATI

263

PROVVEDIMENTI APPROVATI

120

DELIBERE

143

DECRETI

PAROLE CHIAVE

• Presa in carico del paziente cronico e post acuto

• Continuità assistenziale

• Valutazione multidimensionale

• Progetti interaziendali di riorganizzazione delle rete

• Integrazione (Sanitaria, Sociosanitaria e Sociale)

• Innovazione (sistemi informativi, database integrati, telemedicina)

ALCUNI ESEMPI DI PROGETTI INTERAZIENDALI DI RIORGANIZZAZIONE

DELLA RETE OSPEDALIERA Integrazione specialistiche: ORL – NEUROLOGIA- UROLOGIA - ASST DELLAVALLE OLONA

Integrazione tra le attività cardiologiche e cardiochirugiche tra i PP.OO di Desioe Monza

Integrazione sulle alte specialità :cardiologia interventistica, neurochirurgia, eallergologia tra la ASST di Cremona e ASST di Mantova

Integrazione Dipartimento Materno-infantile nella ex A.O. S.Paolo per garantiremaggiore efficienza Accorpamento del Dipartimento testa-collo nella ex A.O. S.Carlo

ORGANIZZAZIONE DELLA RETERazionalizzazione delle strutture sanitarie

Obiettivo: garantire maggiore efficienza e qualità nelle cure

Presidi Ospedalieri Territoriali

POT

Presidi Socio Sanitari Territoriali

PreSST

4 PRESIDI OSPEDALIERI TERRITORIALI P.O.T.FINANZIATI E ATTIVATI

POT SANT’ANGELO LODIGIANO• Servizio per la presa in carico e la gestione della cronicità dei pazienti affetti da

patologia cronica per i quali sono necessari periodici controlli (visite ed esamispecialistici)

• Operativo il Centro servizi interno, Ambulatorio infermieristico, Call Centeresterno

POT SOMMA LOMBARDO• 60 i pazienti arruolati con Scompenso Cardiocircolatorio Cronico (SCC) e 12 di

questi sono monitorizzati tramite contatto telefonico domiciliare• Patologie trattate BPCO e diabete

POT SORESINA• Avviata attività clinica in collaborazione con MMG• Gestione delle riacutizzazioni (fast–track ambulatoriale, degenza di comunità),

dimissione protetta/assistita (cure sub acute, degenza – soggiorno di comunità, RSA domicilio protetto)

POT BOLLATE• Servizio di cure palliative domiciliari.• Ambulatorio infermieristico per pazienti post-dimessi che necessitano di

proseguire le cure con prestazioni infermieristiche ma anche per utenti conproblematiche acute e croniche.

• Punto prelievi• Ambulatori specialistici e cardiologici• Neuropsichiatria infantile

2 PRESIDI OSPEDALIERI TERRITORIALI P.O.T.FINANZIATI E IN FASE DI ATTIVAZIONE

POT VAPRIO D’ADDA• prime azioni di rafforzamento per la cura della cronicità e della non

autosufficienza

POT GIUSSANO• trasferimento della NPI per le attività progettuali• Ambulatorio psichiatria e disturbi lievi dell’umore • punto famiglia per la realizzazione di percorsi integrati di supporto alla famiglia

nelle fasi di fragilità/criticità

5 PRESIDI OSPEDALIERI TERRITORIALI P.O.T.DI PROSSIMO AVVIO

POT CASORATE PRIMO• Nuovo Centro Dialisi del territorio

POT MORBEGNO• Attività di reclutamento progressivo di pazienti• Potenziamento dell’Hospice, della neuropsichiatria infantile e dei servizi

ambulatoriali• Rafforzamento dell’area medica in sinergia con i medici di medicina generale

POT CALCINATE• Interventi strutturali di riqualificazione in corso • Percorso diagnostico terapeutico integrato ospedale-territorio per lo

scompenso cardiaco• Erogazione di un pacchetto di prestazioni sanitarie presso gli ambulatori del

presidio

POT ORZINUOVI• Modello organizzativo e funzionale per assistenza prevalentemente di persone

con patologie cronico-degenerative

OSPEDALE OGLIO PO• Sperimentazione gestione congiunta tra ASST Cremona e ASST Mantova

(territorio di confine);• Ambito distrettuale sperimentale ATS su due distretti.

18 PRESSTAvvio di nuove modalità organizzative per facilitare l’accesso alle cure/servizi e garantire la

continuità assistenzialeAvvio di percorsi integrati per i pazienti con coesistenti bisogni socio-sanitari e/o con fragilità

sociale

• PreSST AGRATE BRIANZA

Realizzazione di un Presidio Socio Sanitario Territoriale Brianza in cui sono presenti: medicina di base erogata da 4 MMG associati, pediatria di base, servizio di vaccinazioni pediatriche, scelta e revoca, punto prelievi, certificazione medico legali, CUP per la prenotazione di prelievi e visite specialistiche, CAL

• PreSST TREVIGLIO

Studio di fattibilità per l’attivazione PreSST presso ente erogatore ambito di Treviglio

• PreSST GORGONZOLA

Previsto l’avvio entro giugno 2017

• PreSST LEGNANO

Polo territoriale con servizi fragilità, protesica, scelta e revoca, vaccinazioni, ambulatori specialistici, UCCP/AFT e Cittadella della sussidiarietà, ATS AFT/UCCP, Comune di Legnano, Azienda Servizi alla persona SO.LE – Legnano, Terzo settore

• PreSST di ISEO

Medici di Medicina Generale, Centro Servizi, Cure Primarie, Ambulatorio d’igiene, S/R Medico

• PreSST PALAZZOLO

Presso la Fondazione Richiedei, servizi ospedalieri di dialisi, neuropsichiatria infantile e riabilitazione, continuità assistenziale

• PreSST ROVATO

Presso fondazione Don Gnocchi, attività ambulatoriale

• PreSST CHIARI

Specialisti ambulatoriali e Medici di Medicina Generale

18 PRESSTAVVIO DI PERCORSI INTEGRATI PER I PAZIENTI CON COESISTENTI

BISOGNI SOCIO-SANITARI E/O CON FRAGILITÀ SOCIALIPreSST Nova Milanese: Predisposizione del piano di fattibilità e di attuazione di un PRESST presso l’attuale Poliambulatorio

di Nova Milanese al fine di riunire in unica sede le attività di medicina territoriale, specialistica e sociosanitaria.

PreSST Poliambulatorio Farini - Livigno: Diabetologia, Allergologia, Dermatologia, Cardiologia specialisti

ambulatoriali, MMG in associazione per la programmazione del paziente cronico, e ambulatorio infermieristici.

PreSST ASST Lariana: Previa ristrutturazione Stabilimento Mariano Comense, o vecchio Sant’ Anna in Como per la

realizzazione della Cittadella Sanitaria

PreSST ASST Lecco – Valsassina: realizzare la piena integrazione dell'area sanitaria, sociosanitaria con l'area sociale di

competenza dei comuni; assicurare dei sistemi di contatto (es. call center) tra i soggetti deputati alla presa in carico ed il pazientecronico/fragile e gestire il follow-up delle patologie croniche anche attraverso il ricorso alla telemedicina.

(PreSST del Lago, PreSST Medea, PreSST Olgiate Molgora) in fase di avvio entro il 31.12.2016

PreSST Val Brembana: Prestazioni ambulatoriali rivolte alle persone con malattie croniche allo stadio iniziale e/o

complicate o/o croniche complesse

PreSST Broni: Riorganizzazione delle attività del PO con riconversione di 17 PL di Generale e Geriatrica presso Broni in 10 PL

di Riabilitazione Specialistica, 15 PL Generale Geriatrica, 2 MAC presso PO di Stradella + Trasferimento Guardia MEDICA nel POStradella

• PROSSIMI PASSI: Punto di presa in carico per MESOTELIOMA (ATS - IRCCS San Matteo - ASST - Comune - Ass.V.), Integrazione su percorsi CRONICI con P.O. Stradella, Trasferimento sedi DSM (consultori ) presso il PRESST, Sede distaccata Farmacia Comunale Centro SERVIZI – orientamento alle prestazioni sanitarie e sociosanitarie del territorio, Sede AVIS - Donatori

ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI• ATS BRIANZA

• ASST CREMA

• ASST MELEGNANO E MARTESANA

• ASST OVEST MILANESE

• ASST DI CREMONA

• IRCCS CENTRO SAN GIOVANNI DI DIO DEI FATEBENEFRATELLI

• ATS CITTÀ METROPOLITANA

• FONDAZIONE DON GNOCCHI ONLUS

• ASST OVEST MILANESE

• ISTITUTO SACRA FAMIGLIA

• ATS BRESCIA

• ASST MELEGNANO E MARTESANA

• ATS INSUBRIA

• ASST SETTE LAGHI

SALUTE MENTALE

OBIETTIVO

•Individuazione nell'ambito del sistema sociosanitario e attraverso Presst dedicati, di idonea protezione assistenziale per soggetti con fragilità psichiatrica per i quali il mantenimento in strutture residenziali psichiatriche o al domicilio non risulta più appropriato/possibile

• Presa in carico dei pazienti affetti da patologie mentali. Rete di protezione costituita da legami e costituita dalla famiglia, da amici del paziente, dalle associazioni di familiari, dai consultori, dai comuni, dalle altre UU.OO della ASST.

PROGETTO DEMENZE

OBIETTIVO

• Diagnosi precoce di demenza e di disturbi cognitivi da parte dei MMG alriconoscimento dei segni di demenza al fine di effettuare in fase precocela Dimissione del paziente e trasferimento verso un setting piùappropriato (RSA, Nucleo Alzheimer, Cure intermedie), eventualerientro al domicilio con attivazione dei servizi sociosanitari osemiresidenziali

• Individuazione di un protocollo farmacologico (ad oggi non esistente)per la terapia dei disturbi comportamentali del paziente demente

AUTISMO

OBIETTIVO

• Presa in carico breve e mirata ad un approccio riabilitativo in grado di monitorare a breve termine l’evoluzione del disturbo

• Riduzione delle liste d’attesa logopedica per bambini visitati ed in attesa di valutazione e presa in carico per DSL (dislessia) con valutazione della gravità del disturbo del linguaggio

• Riduzione disagio giovanile attraverso la presa in carico integrata tra Consultori e NPIA

ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI

• ATS CITTÀ METROPOLITANA

• ASST MELEGNANO MARTESANA

• ASST SPEDALI CIVILI DI BRESCIA

• ASST RHODENSE

• ASST BERGAMO EST

DIPENDENZE

OBIETTIVI

• Sperimentazione di ricoveri di disintossicazione programmati per persone in carico ai SerT/NOA

• Sperimentazione di prese in carico integrate per pazienti cronici polipatologici

• Collaborazione tra ospedale e territorio, e servizi dipendenze e associazioni di promozione sociale

• Garantire, ai detenuti con problematiche di dipendenza patologica, adeguati interventi di diagnosi, cura e riabilitazione

ALCUNI DEI SOGGETTI PROPONENTI

•ASST DI PAVIA

•ASST FATEBENEFRATELLI SACCO

•ASST MANTOVA

•ASST DEL GARDA

PRESA IN CARICO DELLA DONNA GRAVIDA E DEL SUO BAMBINO

OBIETTIVI

• miglioramento in materia di cesarizzazione e parto attraverso la continuità ospedale/territorio garantendo la sicurezza del processo assistenziale parto/nascita

• Creazione di un percorso gravidanza con attiva integrazione tra territorio ed ospedale e con modalità di collaborazione multiprofessionale, che pone la donna e il nascituro al centro dell'assistenza.

PATOLOGIE RESPIRATORIE

PATOLOGIE DIABETICHE

PAZIENTI FRAGILI

PAZIENTI POST-ACUTI

ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI

• ASST DI MANTOVA• ASST SETTE LAGHI

• ISTITUTO CLINICO S.ANNA DI ISTITUTI OSPEDALIERI BRESCIANI SPA

• ASST DELLA FRANCIACORTA

• ASST GRANDE OSPEDALE METROPOLITANO DI NIGUARDA

• ASST DI LODI

PAZIENTE AFFETTO DA BPCO

OBIETTIVO

• Ottimizzare la terapia dei pazienti con BPCO riacutizzata complicata da insufficienza respiratoria acuta e polimorbidità.

• Supportare i MMG nella gestione della fase che segue la dimissione del paziente dall’ospedale e il supporto alla famiglia

• Limitare l’accesso al PS per i pazienti affetti da BPCO attraverso un percorso di follow-up semplificato e di costante monitoraggio.

• Migliorare il quadro clinico, prevenendo le instabilità riducendo al minimo gli accessi al PS o presso ambulatori

ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI

• ASST NORD MILANO

• FONDAZIONE IRCCS CA GRANDA OSPEDALE MAGGIORE POLICLINICO

• ATS DI BERGAMO • IRCCS MULTIMEDICA E OSPEDALE SAN GIUSEPPE

• ASST GRANDE OSPEDALE METROPOLITANO NIGUARDA

GESTIONE DEL PAZIENTE DIABETICO

OBIETTIVO

•Attivazione di una rete diabetologica territoriale con equipe territoriale in raccordo con i MMG

•Ottimizzazione della terapia dei pazienti con diabete

•Riduzione delle giornate di degenza

•Riduzione ricoveri da ps e rientro a domicilio in sicurezza

•Miglioramento del quadro clinico, riducendo al minimo gli accessi al ps o presso ambulatori

RETE DIABETOLOGICA E COLLABORAZIONE CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE

OBIETTIVO

• Migliorare la presa in carico effettiva ed attiva dei pazienti con diabete tipo 2

• Attivare la sinergia tra lo specialista e il MMG nella gestione del paziente

• Migliorare lo stato di salute del paziente,

• Attuare strategie operative / accordi formalizzati tra specialisti e MMG

• Migliorare la gestione clinica di donne con diabete gestazionale

ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI

• ASST GRANDE OSPEDALE METROPOLITANO DI NIGUARDA

• ASST PAPA GIOVANNI XXIII

• ASST CREMONA

• ATS MONTAGNA

• ATS BERGAMO

• ASST PAPA GIOVANNI XXIII

• CASA DI CURA QUARENGHI

• RSA, COOPERATIVE ED ALTRI ENTI EROGATORI DI SERVIZI TERRITORIALI DOMICILIARI

PRESA IN CARICO PAZIENTI FRAGILI/CRONICI

OBIETTIVO

•Gestire la cronicità, assegnando alla struttura una funzione di "filtro" per i ricoveri ospedalieri in emergenza

•Delineare un livello di offerta di prestazioni specialistiche ambulatoriali attraverso forme di collaborazione fra le strutture sanitarie accreditate e contrattualizzate.

•Accompagnare il paziente fragile/cronico e la sua famiglia durante la fase di ingresso in ospedale e affiancarli in fase di dimissione.

•Attivare una rete integrata di continuità clinico assistenziale per la presa in carico delle “persone in condizione di cronicità e fragilità” al fine dell’ottimizzazione dell'assistenza sanitaria nel territorio montano. Progetto ARNICA.

PRESA IN CARICO PROATTIVA DELLE PERSONE CON PATOLOGIE CRONICHE-COMPLESSE E FRAGILITA’ IN VAL BREMBANA

OBIETTIVO

• Definire percorsi di presa in carico integrata (sanitaria, sociosanitarie esociale)

• Documentare l’esistenza e l’utilizzo di strumenti condivisi per lavalutazione multidimensionale

• Documentare l’esistenza e l’utilizzo dei Piani AssistenzialiIndividualizzabili (PAI) con il coinvolgimento dei nodi della R.I.C.C.A.

• Avviare la Presa in carico effettiva del paziente cronico e/o fragile

INTEGRAZIONE STRUTTURE PUBBLICO-PRIVATE CONTRATTUALIZZATE PER DELINEARE UN LIVELLO DI OFFERTA

DI PRESTAZIONI SPECIALISTICHE AMBULATORIALI IN VAL BREMBANA

OBIETTIVO

• Definizione di un’intesa sinergie tra pubblico e privato accreditatosull’erogazione della medicina specialistica ambulatoriale rivoltaall’utenza cronica della valle

• Condivisione delle agende con accesso facilitato per i cronici econtestuale riduzione delle liste d’attesa

• Documentare l’impatto su esiti assistenziali clinici (maggior numero diprestazioni rivolte all’utenza della valle con particolare riferimento allaprestazioni che vedono una mobilità passiva)

ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI

• IRCCS CA’ GRANDA OSPEDALE MAGGIORE POLICLINICO

• ASST MANTOVA

• ASST LARIANA

• ASST SANTI PAOLO E CARLO

• ASST MELEGNANO E DELLA MARTESANA

• ASST VIMERCATE

• ASST BERGAMO OVEST

PRESA IN CARICO PAZIENTI ACUTI CON FRAGILITA’ CLINICA

OBIETTIVO

• Assicurare un’assistenza domiciliare professionalmente elevata, con l’obiettivo diriportare il paziente al più presto al proprio domicilio evitando il ritorno dellostesso all’interno del circuito delle acuzie

• Revisione delle modalità di segnalazione da parte dei MMG, dei pazienti chepresentano criteri eleggibili per le cure sub-acute identificando la sua presa incarico globale

• Tutti i pazienti segnalati vengono visitati e valutati in maniera multidisciplinarepresso l'ambulatorio del P.O. di Bozzolo

• Predisporre un piano di intervento di sostegno alla domiciliarità attraverso ilrientro a domicilio dopo ricovero ospedaliero e ilsostegno della domicilialiritàsuccessiva al ricovero

Grazie a tutti

per l’attenzione