EMICOLECTOMIA DESTRA LAPAROSCOPICA :

INDICAZIONI, NOTE DI TECNICA e TATTICA OPERATORIA

M. ScatizziDirettore UO Chirurgia Generale

Ospedale “Misericordia e Dolce”

USL 4 - PRATO

INDICAZIONI ALLAEMICOLECTOMIA DX LAPAROSCOPICA

Ca del colon dx non occludente e non infiltrante la parete o organi vicini (Bulky) con intento di radicalità (R0)

Polipi non resecabili endoscopicamente o residui non bonificabili ad alto rischio

IBD ileo-ciecali

Ricovero in ospedale circa 24 ore prima dell’intervento dopo “preospedalizzazione”

Paziente senza disturbo di canalizzazione: nessuna preparazione

Paziente suboccluso: dieta priva di scorie e blandi lassativi orali

Profilassi antitrombotica con eparina a basso peso molecolare da iniziare la sera prima dell’intervento

Profilassi antibiotica all’induzione dell’anestesia ed eventuale 2° dose alla terza ora dell’intervento (cefazolina 2 g + metronidazolo 500 mg)

Sondino nasogastrico posizionato durante l’intervento e rimosso alla fine

PREPARAZIONE STANDARD DEL PAZIENTE

Neoplasie piccole o della parete posteriore possono essere difficili da individuare in laparoscopia:

Tatuaggio con inchiostro di china SI

RX colon per clisma SI

Clip metallica SI

Colonscopia intraopertoria NO

LOCALIZZAZIONE DELLA MALATTIA

LIMITE DELLA SEZIONE ??

3 trocars da 10/12 mm Ø (1 trocar da 5 mm)

1 ottica a 30° (1 ottica a 0°)

1 set di strumenti laparoscopici da colecistectomia (set base)

1 endoclippatrice con clips riassorbibili (8-12 mm)

1 suturatrice endomeccanica 45 mm articolata

1 pinza da emostasi bipolare, 1 bisturi ad ultrasuoni

1 protezione di parete per estrazione del pezzo in poliuretano con foro centrale

12 cm Ø o ENDOCATCH II® 15 mm.

1 set ferri per laparotomia con divaricatori parietali

1 colonna laparoscopica con insufflazione ad alto flusso e telecamera 3CCD ad

alta risoluzione

MATERIALE E STRUMENTARIO

Materassino a decompressione per solidarizzare il paziente con il letto operatorio

Necessità di posizioni non estreme

POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE

MINOR RISCHIO DI “DANNO DA POSIZIONE”

Trendelemburg (15-20°) e fianco sinistro (15°)

Decubito supino a gambe unite

Arto superiore dx abdotto

POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE

Colonna laparoscopica a

destra del paziente 1° operatore, 2° operatore

ferrista a sinistra del

paziente Tavolo servitore ai piedi

del malato

DISPOSIZIONE DELLA SALA OPERATORIA

Accesso standard con 3 trocars 10/12 mm con l’ottica in fianco sinistro a formare un triangolo equilatero (distanza di 8-9 cm circa con orientamento verso destra) ed eventuale 4° trocar da 5 mm in ipocondrio destro. Induzione dello pneumoperitoneo con ago di Veress e 1° accesso con trocar ottico (ottica 0°)

10/12 mm 10/12 mm

POSIZIONAMENTO DEI TROCARS

1 2 3e

4

5 mm

Strumenti operatoriOttica a 30°

L’isolamento del colon dx inizia in genere dalla individuazione della corda dei vasi ileociecocolici, della finestra duodenale e della individuazione dello spazio di accollamento del mesocolon sulla fascia di Gerota rimanendo al di sopra della medesima.

Isolati i vasi ileociecocolici alla loro origine dai vasi mesenterici superiori si procede a clippatura e sezione (corretta linfectomia).

Individuazione dei vasi colici dx o del ramo dx dei colici medi che si trattano analogamente .

TECNICA CHIRURGICA: EMICOLECTOMIA DESTRA

Isolamento del colon mediolateralmente sulla lamina di Toldt, verso il cieco con isolamento dell’ultima ansa e verso la flessura destra.

Attenzione ai vasi gonadici e uretere dx che stanno sotto il piano corretto.

Lo scollamento verso l’alto porta all’isolamento della flessura destra con sezione del legamento gastrocolico rispettando l’arcata gastroepiploica destra.

TECNICA CHIRURGICA: EMICOLECTOMIA DESTRA

Il limite di sezione dell’omento dipende dal punto di sezione sul colon trasverso.

Sezione di ileo e colon con suturatrice meccanica 45 mm (cartuccia bianca).

Ileotrasversostomia laterolaterale isoperistaltica con suturatrice meccanica 45 mm (cartuccia bianca).

Sutura delle enterotomie con V-loc® con duplice continua.

Isolamento del pezzo in ENDOCATCH II®.

Laparotomia di servizio di 4-6 cm.

Estrazione del pezzo.

TECNICA CHIRURGICA: EMICOLECTOMIA DESTRA

Minilap di servizio

INCISIONE CUTANEA UTILIZZATA ABITUALMENTE

TECNICA CHIRURGICA: EMICOLECTOMIA DESTRA

1 Ottica a 30°

2 e 3 Strumenti operatori

5

4

Posizionamento di 1-2 punti sul mesentere

Controllo anastomosi ed emostasi dopo lavaggio.

Possibile (raramente) drenaggio 19 Fr in aspirazione a sistema chiuso.

Sutura della minilaparotomia e degli accessi.

TECNICA CHIRURGICA: EMICOLECTOMIA DESTRA

Fluidi endovenosi per 1/2 giorni in quantità decrescente

Rimozione di eventuale drenaggio dopo 24 ore

Rimozione di catetere vescicale dopo 24 ore

Mobilizzazione molto precoce

Rialimentazione in 1° giornata postoperatoria

Dimissione in 3°/5° giornata postoperatoria (canalizzazione alle

feci)

DECORSO POSTOPERATORIO

Uno studio caso controllo su dati ricavati da un database prospettico sul cancro colorettale tra Ottobre 2006 e Agosto 2009

40 emicolectomie destre totalmente laparoscopiche con anastomosi intracorporea (TLC)

40 emicolectomie destre laparoassistite con anastomosi extracorporea (LAC)

Scatizzi M. World J Surg (2010) 34:2902–2908

CHIRURGIA COLORETTALE LAPAROSCOPICAGENNAIO 2008 - DICEMBRE 2010

Oncologici: 150

Emicolectomia destra vl: 48

Resezioni segmentarie-colon

trasverso vl: 7

Emicolectomia sinistra vl: 39

RAR vl: 56

Benigni: 19

Emicolectomia destra vl: 5

Emicolectomia sinistra vl: 11

RAR vl: 2

Colectomia totale vl: 1

L’EMICOLECTOMIA DX E’ UN INTERVENTO:

FATTIBILE

ONCOLOGICAMENTE CORRETTO

VANTAGGIOSO PER IL PAZIENTE

CON UN CORRETTO TRAINING

PUO’ ESSERE STANDARDIZZATO E

DEVE ESSERE OFFERTO COME

OPPORTUNITÁ AI NOSTRI PAZIENTI

CONCLUSIONI

Grazie per l'attenzione!