ALESSANDRO SARTORIO – GIANCARLO SILVESTRI

MEDICINA SOCIALE DELL’ETÀ SENILE

Milano 2001

Nota: gli Autori e l’Editore hanno compiuto ogni ragionevole sforzo per assicurare che le

informazioni contenute nel presente volume e le terapie descritte siano accurate ed in

accordo con gli standard accettati al momento della pubblicazione. Si consiglia tuttavia al

lettore di controllare che non siano intervenute variazioni riguardo i dosaggi o le

controindicazioni relative alla somministrazione di farmaci. Questa raccomandazione riveste

particolare importanza nell’uso di farmaci nuovi o di impiego poco frequente. L’Editore e

l’Autore non si assumono alcuna responsabilità, espressa od implicita, riguardo

l’accuratezza delle informazioni contenute in questo libro e declinano qualsiasi

responsabilità legale rispetto ad eventuali errori od omissioni.

© 2001 I.S.U. Università Cattolica – Largo Gemelli, 1 – Milano http://editoriale.cjb.net ISBN 88-8311-117-6 in copertina: Leonardo da Vinci. Collo e spalla d’uomo, 1509-1510. Windsor Castle, Windsor, UK.

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INDICE

Introduzione ................................................................................................... 9

Aspetti demografici dell’invecchiamento ..................................................... 11 Aspetti economico-sociali dell’invecchiamento ..................................... 12 Lo stato di salute degli anziani: la prevenzione ...................................... 15

Malattie dell’apparato cardiovascolare ...................................................... 19 Frequenza delle malattie cardiovascolari nella vecchiaia ....................... 19 Ipertensione arteriosa .............................................................................. 20 Ipotensione ortostatica ............................................................................ 22 Insufficienza cardiaca congestizia .......................................................... 23 Angina pectoris ....................................................................................... 24 Infarto miocardico .................................................................................. 25 Aritmie cardiache .................................................................................... 26 Principali aritmie atriali .......................................................................... 27 Principali aritmie ventricolari ................................................................. 27 Il mantenimento della salute ................................................................... 28

Malattie dell’apparato respiratorio ............................................................. 31 Bronchite cronica .................................................................................... 31 Enfisema polmonare ............................................................................... 32 Asma ....................................................................................................... 33 Polmonite ................................................................................................ 33 Tubercolosi ............................................................................................. 34 Aspetti preventivi generali ...................................................................... 35

Malattie dell’apparato digerente ................................................................. 37 Stipsi e diarrea ........................................................................................ 38 Ulcera duodenale e gastrica .................................................................... 40 Malattie del fegato .................................................................................. 40

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Calcolosi della colecisti .......................................................................... 41 Altre patologie intestinali dell’anziano ................................................... 42 Norme di carattere generale per prevenire le malattie gastrointestinali ....................................................................................... 42

Malattie dell’apparato genito-urinario ....................................................... 45 Incontinenza ............................................................................................ 45 Infezioni del tratto urinario ..................................................................... 46 Ipertrofia prostatica ................................................................................. 47 Cateterismo ............................................................................................. 48

Malattie dell’apparato muscolo-scheletrico ................................................ 49 Osteoartrite degenerativa ........................................................................ 50 Gotta ....................................................................................................... 51 Osteoporosi ............................................................................................. 51 Fratture.................................................................................................... 54 Raccomandazioni di carattere generale .................................................. 56

Malattie degli organi di senso ..................................................................... 57 Malattie dell’apparato uditivo ................................................................ 57 Malattie dell’apparato visivo .................................................................. 60

Malattie del sistema emopoietico ................................................................ 65 Anemie .................................................................................................... 65

Malattie del sistema endocrino e del metabolismo ...................................... 69 Ipotiroidismo .......................................................................................... 69 Ipertiroidismo ......................................................................................... 70 Noduli tiroidei......................................................................................... 71 Diabete mellito ....................................................................................... 71 Obesità .................................................................................................... 74

Aspetti nutrizionali e disordini alimentari ................................................... 77 Carenza di calcio .................................................................................... 78 Carenza di ferro ...................................................................................... 79

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Malattie della cute ....................................................................................... 81 Alterazioni cutanee tipiche dell’anziano ................................................ 81 Precancerosi e tumori della cute ............................................................. 82 Altre patologie della cute dell’anziano ................................................... 82 Piaghe da decubito .................................................................................. 83

Malattie neurologiche e pschiatriche .......................................................... 85 Incidenza delle principali malattie neurologiche .................................... 85 Ictus ........................................................................................................ 86 Attacchi ischemici transitori (TIA) ......................................................... 88 Demenza e stati confusionali .................................................................. 88 Parkinsonismo ........................................................................................ 92 Depressione ............................................................................................ 93 Assistenza sociale dell’anziano affetto da disturbi psico-affettivi .......... 95

Tumori maligni ............................................................................................ 99 Tumori gastro-intestinali ........................................................................ 99 Carcinoma polmonare ........................................................................... 100 Carcinoma della prostata ...................................................................... 101 Tumori dell’apparato genitale femminile ............................................. 101 Carcinoma mammario ........................................................................... 102 Leucemia linfatica cronica .................................................................... 103 Mieloma multiplo ................................................................................. 104 Linfomi non-Hodgkin ........................................................................... 104

Uso dei farmaci nell’anziano ..................................................................... 105 Educazione del paziente anziano riguardo all’uso di farmaci .............. 106

Bibliografia consigliata ............................................................................. 109

Indice analitico .......................................................................................... 125

a Laura e Cristina per la comprensione ed il sostegno quotidiani durante la stesura di questo volume

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INTRODUZIONE

Il numero degli anziani è in progressivo aumento in tutto il mondo, grazie al miglioramento delle condizioni sanitarie e sociali avvenuto negli ultimi decenni.

L’aumento della popolazione anziana richiede conoscenze aggiornate per affrontare problemi socio-sanitari, che nell’anziano risultano spesso complessi e difficili.

È oggi indispensabile, se non si vuole vedere vanificata l’opera di assistenza all’anziano malato, che anche l’assistente sociale abbia una conoscenza di base delle principali patologie dell’età avanzata, in modo da essere partecipe in maniera più diretta alla “cura” di questi pazienti e dare il suo contributo professionale all’interno dell’equipe assistenziale.

Nel tratteggiare gli aspetti medici e sociali delle principali malattie dell’anziano abbiamo volutamente trascurato molte nozioni tecniche, che possono avere uno scarso interesse per il lettore a cui è principalmente rivolto questo manuale.

Scopo del volume è quello di fornire, oltre ad una conoscenza delle principali malattie sociali dell’anziano, alcuni suggerimenti pratici per aiutare l’anziano malato a raggiungere il più alto e soddisfacente livello di vita possibile.

Ringrazio gli studenti del Diploma di Laurea in Medicina Sociale dell’Università Cattolica di Milano per avermi stimolato nella preparazione di questo manuale.

Milano, 17 maggio 2001

Alessandro Sartorio Giancarlo Silvestri

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ASPETTI DEMOGRAFICI DELL’INVECCHIAMENTO

Il problema dell’invecchiamento è un fenomeno mondiale che interessa sia i Paesi più industrializzati sia quelli in via di sviluppo, legato alla diminuzione della natalità e, solo più di recente, all’aumento della vita media. Questa tendenza sta portando, e porterà in misura ancora maggiore nei prossimi decenni, ad un radicale cambiamento della realtà sociale, con nuovi risvolti economici, assistenziali e sanitari.

La nuova situazione demografica che si sta venendo a creare deve far riconsiderare la definizione di anziano, non già in base all’età anagrafica, ma piuttosto sugli anni di vita attesi, quegli anni che potenzialmente ogni persona potrà vivere.

Nella tabella sottostante sono riportati i dati di una ricerca effettuata recentemente negli USA.

Tabella 1: confronto tra l’aspettativa di vita alla nascita e quella attuale

età attuale aspettativa di vita (alla nascita)

aspettativa di vita (attuale)

M F M F

25 anni 72.7 80.6 76.2 83.0 45 anni 70.4 77.9 77.3 82.8 65 anni 64.1 71.9 80.6 84.9 85 anni 54.0 61.4 90.5 91.9

Si può notare come l’aspettativa di vita alla nascita si sia

progressivamente allungata dall’inizio del secolo e tenda costantemente ad aumentare. Il motivo è principalmente dovuto alle migliorate condizioni di

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vita, di nutrizione, alla profilassi e cura delle malattie infettive (vaccinazioni ed antibiotico-terapia).

Il miglioramento delle condizioni di vita dei Paesi sviluppati è innegabile e questo ha portato alla diminuzione percentuale dei giovani, bilanciata e sostituita dall’aumento percentuale degli anziani, così che il rapporto tra la popolazione attiva e quella inattiva subirà nei prossimi decenni un ulteriore peggioramento.

L’indice di vecchiaia della popolazione, costituito dal rapporto tra gli anziani (con più di 60 anni) ed i giovani (con meno di 14 anni), è aumentato significativamente in questi ultimi 40 anni e tenderà ad aumentare sempre più, come dimostrano gli studi prospettici.

In tutta l’Europa Occidentale si ha un forte aumento dell’indice di dipendenza, dovuto al notevole aumento del numero e della longevità degli anziani: si pensi che nel 2025 ci saranno 75 persone dipendenti su 100 persone attive.

Aspetti economico-sociali dell’invecchiamento

In Italia, come del resto in altri Paesi industrializzati, il fenomeno dell’invecchiamento della società sta suscitando un vasto interesse da parte delle forze politiche e sociali.

Gli studi demografici hanno rilevato, in modo schematico, che: – la diminuzione costante dei tassi di natalità ha fatto aumentare il rapporto

tra anziani e giovani – la riduzione della mortalità ha provocato un allungamento sensibile della

vita media, con il conseguente aumento del numero di anziani – il prolungamento della vita media (maggiore nelle donne) ha determinato

una situazione di squilibrio tra i due sessi, con una predominanza di popolazione femminile nella terza e quarta età.

Gli ultimi decenni hanno determinato profonde modificazioni nel campo lavorativo e nel sistema produttivo, dovute a modificazioni tecnologiche, all’evoluzione dei consumi ed alla crescita dei grandi mercati urbani.

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Questi cambiamenti hanno creato difficoltà occupazionali, soprattutto negli anziani e nelle donne, spesso occupati in settori in declino e con qualifiche non più adeguate ai nuovi processi lavorativi, per i quali sono richieste nuove specializzazioni. Tutto ciò ha portato ad una progressiva “emarginazione” lavorativa dell’anziano con un chiaro aumento dei costi sociali; i maggiori costi sociali hanno portato a pensioni di basso importo e quindi, per la maggior parte degli anziani, ad una situazione di difficoltà per quanto riguarda l’autosufficienza economica.

Anche se negli ultimi anni si è registrato un aumento nell’importo delle pensioni, il problema è rimasto sostanzialmente immodificato a causa dell’aumento del costo della vita e dell’inflazione (non è praticamente cambiato il potere di acquisto).

Gli interventi economici integrativi della pensione, che permettano all’anziano di vivere una vita a livelli dignitosi, possono essere di diverso tipo (vedi tabella 2).

Questi interventi sono tuttavia efficaci solo in presenza di una rete organizzata di servizi sociali sul territorio, in quanto la sola assistenza economica rappresenta una soluzione momentanea.

L’anziano deve essere considerato come “soggetto attivo”, a cui riconoscere un ruolo sociale preciso; alcuni interventi possono favorire questo ruolo attivo di “partecipazione” dell’anziano (riassunti in tabella 3).

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Tabella 2: modalità di intervento economico integrativo della pensione

sussidi a carattere continuativo, a tempo indeterminato o temporaneo: sono tutti gli interventi che, basandosi su ipotesi di standard di minimo vitale, si presentano come integrativi di un reddito insufficiente (per bassa pensione) o di un reddito momentaneamente interrotto (per esempio a causa di una temporanea situazione di disoccupazione)

sussidi a carattere straordinario: sotto forma di “una tantum” e temporanei, necessari per far fronte ad una situazione eccezionale (sfratti, protesi, ecc.)

sussidi per accedere a servizi

prestiti in attesa del perfezionamento di prestazioni previdenziali

Tabella 3: interventi volti a favorire la “partecipazione” dell’anziano

creazione di centri di aggregazione: in questi centri gli anziani possono dare un importante contributo all’organizzazione delle iniziative, trovando dei momenti di coinvolgimento

sviluppo di attività motorie: con il tentativo di superare l’insicurezza motoria che provoca a sua volta un atteggiamento di diffidenza verso l’ambiente fisico esterno (emarginazione)

facilitazione alle vacanze estive: con il coinvolgimento degli anziani ai problemi organizzativi ed economici legati al soggiorno

creazione di lavoro socialmente utile: con il tentativo di inserire gli anziani in attività di utilità sociale (assistenza ad altri anziani e/o asili-nido)

assistenza domiciliare: con lo scopo di far diminuire il numero dei ricoveri in ospedale o in casa di riposo (è evidente l’importanza dell’assistenza all’anziano nel proprio ambiente)

attività di riabilitazione: deve seguire le esigenze ed i bisogni specifici del soggetto da riabilitare

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Lo stato di salute degli anziani: la prevenzione

Allo stato attuale la vecchiaia non può più essere considerata come un processo immodificabile, determinato e del tutto involutivo, a cui affiancare servizi ospedalieri a lunga degenza. Oggi dobbiamo guardare alla vecchiaia come ad una realtà inevitabile della vita, tuttavia modificabile, a cui destinare principalmente servizi preventivi, educativi e riabilitativi.

La prevenzione in età senile si articola in: Prevenzione primaria: sono utili in questo ambito l’educazione sanitaria

(Tabella 4), la tutela della salute negli ambienti di vita e di lavoro, la revisione del sistema di pensionamento ed un diverso assetto sociale che permetta l’“impiego” degli anziani; è importante evitare l’ospedalizzazione impropria e l’allontanamento degli anziani dal proprio ambiente (Tabella 5).

Tabella 4: educazione sanitaria dell’anziano

– modificare gli atteggiamenti e comportamenti negativi propri dell’età adulta e promuovere e sperimentare nuovi stili di vita (diete ipocaloriche, a basso contenuto di colesterolo, povere di sale, ricche di calcio; cessazione del fumo e riduzione del consumo di bevande alcooliche)

– far conoscere i fattori di rischio e i fattori di contro-rischio (protezione) delle più frequenti patologie

– aumentare le iniziative volte a far meglio comprendere il concetto di salute (coscienza dei fattori ambientali, ecologici e sociali)

– creare ambienti stimolanti in grado di aiutare la conservazione dei processi cognitivi (impegno intellettuale, stimoli, ecc.)

– educare ad un’attività fisica regolare (con effetti positivi sulla massa muscolare, sul mantenimento del peso ideale, sul miglioramento della massa ossea, ecc.)

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Tabella 5: principali misure di prevenzione primaria

– fornire consigli utili sul tipo di alimentazione

– individuare e correggere i difetti visivi e uditivi

– evitare gli abusi di farmaci

– evitare la sedentarietà, programmare esercizi muscolari e/o di fisioterapia

– eliminare le barriere architettoniche

– prevenire gli incidenti domestici e non

– provvedere con regolarità alle vaccinazioni (ad esempio quella influenzale)

– eliminare il consumo di bevande alcooliche, proibire il fumo

– controllare le condizioni mentali

Prevenzione secondaria: si pone come obiettivo quello di evidenziare gli

stati patologici ancora asintomatici, tramite esami mirati e di intraprendere cure tempestive.

Gli esami mirati dovrebbero cominciare già in età adulta e con modalità semplici e flessibili, valutando anche l’impatto psicologico che questi screening possono avere.

Tipici screening nella donna adulta dopo i 40 anni sono il pap-test e la mammografia, nell’uomo l’ispezione rettale (per evidenziare eventuali patologie prostatiche o rettali). Negli anziani gli screening sono consigliati ogni anno per valutare le condizioni fisiche, psichiche e sociali. Oltre a quelli consigliati in età adulta, è importante estendere gli esami alla diagnosi precoce dei tumori maligni (utero, mammella, colon, retto, prostata), dell’ipotiroidismo, della ipoacusia, dell’ipertensione arteriosa, ecc.

Prevenzione terziaria: questo tipo di prevenzione deve mirare ad

impedire il passaggio all’invalidità. Questo può avvenire invitando gli anziani ad effettuare costantemente le varie terapie ed i trattamenti riattivanti, anche quando i risultati sembrano a prima vista minimi.

È importante che la prevenzione terziaria riesca a ridurre la tendenza alla cronicizzazione di molte patologie tipiche dell’anziano (una delle patologie più frequenti è quella da immobilizzazione, per la quale è evidente come

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un’azione riabilitativa possa evitare il passaggio da uno stato di infermità ad uno di completo handicap).

Accanto alla riabilitazione fisica è necessaria la riabilitazione sociale, che può avvenire tramite la creazione di un rapporto tra gli anziani degenti e l’ambiente sociale, tramite l’adeguamento dell’ambiente domestico alle nuove esigenze (con una assistenza domiciliare), tramite l’abbattimento delle barriere architettoniche, tramite il miglioramento delle condizioni economiche (di per sé causa di non autosufficienza).

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MALATTIE DELL’APPARATO CARDIOVASCOLARE

Le malattie del cuore rappresentano la più importante causa di morbilità e mortalità in età senile.

Il processo di invecchiamento provoca di per sé profonde modificazioni nella funzione cardiaca; i pazienti anziani hanno spesso una funzionalità cardiaca compromessa, perciò spesso è difficile distinguere le alterazioni dovute al normale invecchiamento da quelle secondarie ad una vera e propria malattia.

Nell’anziano la cardiopatia può manifestarsi con segni e sintomi tipici, quale dolore anginoso, dispnea (mancanza di fiato), palpitazioni ed estrema debolezza, ma più frequentemente la sintomatologia può essere atipica ed aspecifica, così da essere confusa con altre più banali malattie (stato influenzale, dolori reumatici, ecc.).

Di solito il trattamento delle malattie cardiovascolari comporta l’uso di farmaci potenti, che gli anziani possono tollerare meno bene rispetto agli individui giovani, perché spesso assumono anche altre medicine per il coesistere di più malattie.

È indispensabile che tutte le sostanze somministrate siano accuratamente valutate al fine di prevenire l’insorgenza di possibili effetti collaterali.

Frequenza delle malattie cardiovascolari nella vecchiaia

La frequenza delle cardiopatie nell’anziano è direttamente proporzionale all’accuratezza della valutazione clinica dell’ammalato.

Alcuni studi hanno dimostrato la presenza di una grave malattia cardiaca in circa il 40% degli anziani tra i 65 ed i 75 anni e di una funzionalità cardiaca gravemente compromessa (tale da causare uno stato di inabilità

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totale) in circa il 20%, mentre nei soggetti con più di 75 anni l’incidenza di cardiopatie raggiunge circa il 50%.

Per quanto sia molto difficile avere dei dati sicuri sui fattori genetici di longevità, è certo che vi sono gruppi etnici e popolazioni nei quali l’incidenza di malattie cardiache in età avanzata è veramente bassa o si manifesta in epoca più tardiva rispetto a quanto si osserva nei Paesi industrializzati.

Queste popolazioni hanno strutture sociali, abitudini alimentari ed attività fisica del tutto particolari. Alcuni studi recenti hanno dimostrato che il loro adeguarsi ai modelli di vita del Nord Europa è in grado di determinare un marcato aumento dell’incidenza di coronaropatie e della miocardiopatia ipertensiva.

I pazienti anziani che muoiono per malattie cardiache presentano di solito una patologia multipla, in quanto l’insufficienza o lo scompenso cardiaco si accompagnano ad altre affezioni a livello dell’apparato cardiovascolare.

In ordine di frequenza, le coronaropatie e l’ipertensione arteriosa sono le principali cause di morte nella vecchiaia; è di interesse ricordare come dopo i 70 anni di età l’eventuale ananmesi positiva per ipercolesterolemia e fumo di sigaretta (fattori di rischio in età più giovane) sia scarsamente importante dal punto di vista patogenetico.

Ipertensione arteriosa

L’incidenza dell’ipertensione arteriosa aumenta progressivamente con l’età anche nella popolazione anziana in buona salute.

La pressione arteriosa normale degli anziani è solitamente superiore a 140/90 mmHg e dovrebbe essere possibilmente contenuta entro il livello massimo di 160/95 mmHg.

Con il passare degli anni si osserva un progressivo e graduale “irrigidimento” dell’albero arterioso, cui corrisponde un aumento della pressione arteriosa sistolica.

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Anche se questo fatto può essere considerato come espressione del normale invecchiamento, è ben documentato che i valori di pressione particolarmente alti aumentano il rischio di malattie cardiovascolari.

La decisione di trattare farmacologicamente un anziano deve essere strettamente individuale ed attuata nel contesto di una valutazione globale del malato, che tiene conto dei rischi e dei benefici del trattamento.

Gli effetti collaterali e le complicanze della terapia si manifestano con grande frequenza nei malati anziani, per cui è raccomandabile sia l’uso di basse dosi di farmaci sia un’estrema gradualità nel modificare il regime terapeutico.

Frequentemente, i malati anziani presentano più di una malattia e quindi la somministrazione di medicinali dovrà essere valutata in modo molto attento al fine di evitare possibili interazioni con altri medicamenti.

Generalmente, l’ipertensione arteriosa sistolica isolata non richiede alcuna terapia; al giorno d’oggi si tende ad iniziare il trattamento anti-ipertensivo in quei soggetti che hanno un’ipertensione stabile, con valori superiori a 160/100 mmHg (per essere certi della diagnosi di ipertensione è comunque indispensabile eseguire almeno tre misurazioni dei valori pressori in giorni differenti).

Nella grande maggioranza dei pazienti anziani non è possibile dimostrare una causa specifica dell’ipertensione arteriosa, per cui questa forma viene definita “essenziale”.

Più complesse indagini cliniche sono indicate solo quando la storia clinica del malato o la visita medica suggeriscono la possibilità che l’ipertensione arteriosa possa essere “secondaria” a cause renali o endocrine e nelle forme che non rispondono al trattamento medico.

Il trattamento dei malati ipertesi ha lo scopo fondamentale di ridurre la morbilità e la mortalità, mediante la prevenzione di alcune gravi complicanze, quali l’ictus e l’insufficienza cardiaca.

Un intervento terapeutico globale deve anche cercare di modificare i fattori di rischio associati all’ipertensione, in quanto l’effetto patogenetico conseguente è di notevole importanza e pericolosità.

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Ad esempio, un fumatore iperteso presenta un rischio di incidenti cardiovascolari all’incirca doppio rispetto a quello di un fumatore normoteso.

Inoltre, si è visto che la perdita di peso corporeo tende a migliorare di per sé i valori di pressione arteriosa e può essere talvolta il solo provvedimento terapeutico da attuare nell’anziano iperteso.

Tra gli interventi “complementari”, una raccomandazione è quella di limitare l’apporto alimentare di sale; per ottenere questo risultato sarà bene fornire al malato ed ai suoi familiari istruzioni molto semplici (non aggiungere sale ai cibi durante e dopo la cottura, evitare l’uso di pasti preconfezionati, di pancetta, prosciutto, salse piccanti, alimenti in scatola e in salamoia, ecc.).

Anche gli esercizi di rilassamento muscolare e di meditazione (yoga) possono essere utili in aggiunta all’uso di farmaci anti-ipertensivi; anche se l’efficacia a lungo termine può essere discutibile, è pur vero che questi esercizi hanno il vantaggio di essere privi di effetti collaterali e di essere spesso bene accettati dagli anziani.

Ipotensione ortostatica

L’ipotensione ortostatica, molto frequente nei soggetti anziani, è la caduta della pressione arteriosa che si verifica passando rapidamente dalla posizione sdraiata a quella eretta.

Si manifesta generalmente con stordimento, offuscamento della vista, talora perdita di coscienza.

Tra le cause più frequenti si annoverano l’uso inappropriato di farmaci, l’ischemia cardiaca e la disidratazione.

L’ipotensione posturale è una delle principali cause di caduta nell’anziano, particolarmente in quegli individui che devono alzarsi nel corso della notte per svuotare la vescica.

Un’indagine condotta in pazienti di età superiore ai 70 anni, ricoverati in un reparto geriatrico, ha mostrato un’incidenza di ipotensione posturale del 17%, ma tassi anche più elevati sono stati riscontrati tra gli anziani a casa.

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Una semplice raccomandazione per limitare questo problema può essere quella di cambiare la posizione (da disteso a seduto e in piedi) in modo molto graduale, evitando i movimenti rapidi.

Insufficienza cardiaca congestizia

Nella popolazione anziana vi è un declino graduale della capacità funzionale e della riserva cardiaca. Una qualsiasi condizione di stress, di solito ben tollerata da un individuo giovane, può essere in grado di determinare un’insufficienza cardiaca congestizia nella persona anziana.

Anche se di solito la causa dell’insufficienza cardiaca congestizia è l’arteriosclerosi coronarica, esistono numerose altre condizioni che dovrebbero sempre essere tenute in considerazione.

Le malattie infettive (ad esempio la polmonite) o gli interventi chirurgici possono essere eventi scatenanti lo scompenso, soprattutto in quegli anziani “a rischio”, già portatori di alterazioni cardiache.

In una persona anziana il meccanismo patogenetico dello scompenso cardiaco non è diverso da quello che si ha nei soggetti più giovani; la gittata cardiaca non viene mantenuta a livelli ottimali e compaiono versamenti polmonari ed edemi periferici.

È frequente che gli anziani con insufficienza cardiaca congestizia abbiano spesso complicanze emboliche, probabilmente in conseguenza delle abitudini di vita sedentaria e del rallentamento della velocità di circolo.

I sintomi possono essere talvolta poco chiari; frequentemente, questi malati lamentano solamente facile faticabilità, confusione mentale e/o mancanza di vigore.

In altri casi la sintomatologia è invece tipica, comprendendo dispnea da sforzo e notturna, astenia marcata, edemi malleolari, ecc.

Il trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia dipende dalla severità della sintomatologia e pertanto potrà essere attuato a domicilio, nell’ambulatorio o in ospedale.

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Il ricovero ospedaliero è indicato nei malati gravi ed in quelli non autosufficienti che presentano notevoli difficoltà ad essere curati a domicilio o ambulatoriamente o che hanno una salute troppo precaria.

L’assistenza domiciliare dei pazienti con grado lieve o moderato di insufficienza cardiaca congestizia richiede un controllo clinico frequente da parte del medico di famiglia, coadiuvato da un servizio di assistenza infermieristica domiciliare.

A prescindere dallo specifico trattamento medico dell’insufficienza cardiaca, che esula dagli scopi di questo volume, la cura prevede il temporaneo riposo a letto, al fine di ridurre le richieste metaboliche, ed il trattamento di ogni causa precipitante, come l’anemia e/o le malattie infettive.

Angina pectoris

L’angina pectoris classica è caratterizzata da un dolore toracico, scatenato dallo sforzo, che si riduce di entità con il riposo; di solito, il dolore è di breve durata (meno di 5 minuti) e la sintomatologia è intermittente.

Frequentemente il dolore viene descritto come una sensazione di compressione o di peso localizzato in regione mediotoracica o retrosternale, ma vi sono anche pazienti che presentano sintomi relativamente atipici e riferiscono dolore tagliente o un “bruciore” in sedi non abituali (epigastrio o mascella).

L’esposizione al freddo, un pasto abbondante o uno stress emotivo possono contribuire a scatenare un episodio anginoso; spesso i pazienti riferiscono che il malessere provocato dall’angina è simile al disturbo avvertito durante un’indigestione, con nausea, eruttazioni e vomito.

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Infarto miocardico

L’infarto miocardico è una condizione di emergenza assai frequente nella popolazione anziana, che richiede un trattamento da attuarsi in unità di terapia intensiva.

La diagnosi di infarto miocardico dovrebbe essere sempre tenuta in considerazione in tutti i malati anziani che manifestano improvvisamente malessere e dolore a livello toracico e/o sintomi di insufficienza cardiaca congestizia.

In circa il 25% dei pazienti anziani con infarto miocardico acuto il dolore è molto lieve o addirittura assente ed i sintomi tipici della cardiopatia acuta possono essere di minore entità ed eventualmente mascherati da altri malanni eventualmente presenti.

Il dolore toracico da infarto miocardico viene descritto come una sensazione di compressione o costrizione retrosternale, oppure talvolta come un dolore tagliente, penetrante, eventualmente irradiato al collo, alla mascella, agli arti superiori, al dorso o all’addome.

La durata e la severità dei sintomi differenziano in modo tipico l’infarto miocardico dall’angina pectoris, in quanto nell’infarto il dolore è molto più grave, dura più di 10 minuti, può manifestarsi all’improvviso e non è solitamente associato allo sforzo o ad uno stress, come avviene invece nell’angina pectoris.

In modo caratteristico, l’insorgenza del dolore infartuale compare più frequentemente a riposo o sveglia addirittura il paziente durante il sonno.

Generalmente, i pazienti affetti da infarto miocardico vengono ricoverati in unità coronarica per 2-3 giorni e il periodo complessivo di ospedalizzazione si aggira sulle 2 settimane.

I malati anziani che hanno una sufficiente assistenza familiare o che non desiderano essere ricoverati possono anche essere seguiti a domicilio, purché l’infarto non sia complicato.

Il periodo di ospedalizzazione dovrebbe essere utilizzato anche per educare il malato a conoscere i vari aspetti della malattia coronarica e per cominciare un programma di riabilitazione. Infatti, anche se la maggior parte dei pazienti anziani nel periodo successivo all’infarto miocardico acuto non

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riprende l’attività lavorativa, è importante cercare di favorire il ritorno alle precedenti abitudini di vita.

A tale scopo si dovrà programmare un’attività fisica (nei primi tempi passeggiate più o meno lunghe), con graduale aumento dello sforzo.

Tutti gli altri aspetti dell’intervento terapeutico, cioè la dieta, l’uso dei medicinali, l’attività sessuale, ecc. andranno discussi sia con il paziente sia con i suoi familiari, specialmente con il coniuge.

In particolare, le indicazioni dietetiche, che hanno un ruolo rilevante nella riabilitazione del paziente infartuato, dovranno essere personalizzate e tenere conto delle abitudini e delle specifiche necessità dell’individuo (riduzione dell’apporto di grassi, restrizione sodica, ecc.).

Aritmie cardiache

L’incidenza delle aritmie cardiache cresce rapidamente con l’avanzare degli anni.

Purtroppo, la diversità di presentazione delle aritmie, sovrapponendosi con quella di altre malattie (cardiopatie preesistenti), può creare difficoltà per il loro riconoscimento.

Nell’anziano, l’aritmia provoca raramente palpitazioni, mentre più spesso si manifesta con una sintomatologia legata alla riduzione dell’attività cardiaca, compromissione dello stato mentale, vertigini, sincope, insufficienza renale.

La diagnosi di aritmia e la valutazione della risposta terapeutica richiedono sempre una documentazione elettrocardiografica.

In questi ultimi anni si sta sempre più diffondendo l’impiego di dispositivi elettrocardiografici attivati dal paziente, che consentono la trasmissione di dati per via telefonica.

Le aritmie possono essere atriali o ventricolari.

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Principali aritmie atriali

Extrasistoli: i battiti atriali prematuri si verificano molto spesso nell’anziano; non richiedono alcun trattamento.

Tachicardia atriale: la presenza di episodi di tachicardia atriale, con frequenza cardiaca inferiore a 140 battiti al minuto e di breve durata, è stata osservata nelle registrazioni Holter del 28% degli adulti sani di età superiore a 65 anni e può essere praticamente considerata un reperto normale in questo gruppo.

Spesso la tachicardia atriale si osserva nei pazienti anziani con malattie respiratorie (BPCO) o cardiache croniche; si può riscontrare anche nel caso di sovradosaggio di alcuni farmaci, quali la teofillina, gli anti-depressivi o la digitale. Talora la somministrazione di ossigeno, unitamente alla sospensione del farmaco in causa, può determinare il ripristino del ritmo sinusale.

Fibrillazione atriale (FA): è molto più frequente nel sesso maschile e aumenta progressivamente con l’età; più della metà dei pazienti affetti da FA ha un’età superiore ai 70 anni.

Alcune cardiopatie (cardiopatia reumatica, insufficienza cardiaca, ipertensione arteriosa) e il diabete aumentano il rischio (da 3 a 5 volte) di comparsa di FA.

La FA è associata ad un aumento della mortalità.

Principali aritmie ventricolari

Anche le aritmie ventricolari, sia sintomatiche che asintomatiche, sono frequenti negli anziani (30-35 % dei soggetti di età superiore ai 65 anni).

Le cardiopatie croniche (coronaropatie, pregressi infarti, fibrosi miocardica) e l’uso improprio di alcuni farmaci (digossina, teofillina, agenti dopaminergici, squilibri elettrolitici indotti da diuretici) possono favorire la comparsa di aritmie ventricolari.

Tachicardia ventricolare (TV): è la più comune aritmia ventricolare riscontrata nei soggetti anziani. Può manifestarsi con vari sintomi, che vanno (a seconda del grado di compromissione emodinamico) dalle semplici

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palpitazioni, alla sincope ed al collasso cardiocircolatorio con morte improvvisa.

L’interruzione dell’aritmia può essere effettuata farmacologicamente (la lidocaina, sebbene efficace solo in un numero limitato di casi, rimane il farmaco di prima scelta) o mediante cardioversione elettrica.

Questi pazienti devono essere sottoposti a controlli periodici e ad una terapia anti-aritmica per prevenire eventuali recidive.

Occorre ricordare la possibilità, nei casi refrattari alla terapia medica, di utilizzo di dispositivi impiantabili, che permettono il riconoscimento automatico e quindi la defibrillazione delle aritmie ventricolari potenzialmente letali.

Il mantenimento della salute

La valutazione dei cosiddetti fattori di rischio per le malattie cardiovascolari negli anziani è molto diversa da quella della popolazione più giovane.

Ad esempio, il fumo e l’ipercolesterolemia, che hanno grande importanza nella patogenesi delle malattie cardiovascolari in età giovanile/adulta, perdono il loro peso patogenetico dopo i 65 anni di età, mentre l’ipertensione arteriosa, l’obesità, il diabete mellito e l’ipertrigliceridemia mantengono un ruolo rilevante come fattori di rischio anche nei pazienti anziani.

Anche se in questi pazienti non è stata dimostrata una correlazione diretta tra fumo e rischio di malattia cardiovascolare, è comunque importante raccomandare ad un anziano di smettere di fumare, visto che il fumo si associa anche ad un aumento del rischio di carcinoma broncopolmonare, di vasculopatie periferiche e di broncopneumopatie croniche altamente invalidanti.

Resta ancora incerta l’importanza della sedentarietà nel predisporre all’insorgenza di malattie cardiovascolari nell’anziano, anche se studi recenti hanno dimostrato che i malati anziani con attività fisica regolare hanno un minor rischio di malattia coronarica.

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Se nel futuro saremo in grado di attuare una prevenzione efficace, la riduzione della gravità e dell’incidenza delle malattie cardiovascolari dopo i 65 anni potrà aggiungere almeno 5 anni all’attuale aspettativa di vita.

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MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO

L’anziano va incontro spesso a modificazioni della struttura e della funzione dell’apparato respiratorio, che in assenza di una complicanza morbosa, restano generalmente inapparenti. D’altro canto, le malattie dell’apparato respiratorio possono contribuire in modo significativo ad aumentare sia la morbilità che la mortalità dell’anziano, per cui acquisiscono una rilevanza di notevole impatto sociale.

Le tre più importanti sindromi ostruttive sono la bronchite cronica, l’enfisema e l’asma, mentre tra le malattie acute delle basse vie respiratorie la più grave è la polmonite, che può avere frequentemente un decorso complicato (insufficienza respiratoria). Un breve cenno sarà dedicato anche alla tubercolosi, che resta una patologia relativamente comune in età senile.

Bronchite cronica

Se si escludono le infezioni acute delle vie aeree superiori, questa è la malattia respiratoria più comune negli anziani. L’incidenza della bronchite cronica aumenta con il passare degli anni, ma è raro il suo esordio dopo i 60 anni di età; le donne sono meno colpite rispetto agli uomini, probabilmente in relazione al loro minor consumo di tabacco.

La bronchite cronica semplice è definita come un “aumento del volume delle secrezioni bronchiali sufficiente a causare espettorazione per la maggior parte dei giorni compresi in un periodo di almeno tre mesi, per almeno due anni consecutivi”.

In generale, si presenta con un aumento cronico del volume delle secrezioni mucose bronchiali, con abbondante espettorazione dovuta nella

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maggior parte dei casi al fumo. Spesso si associa ad un quadro di enfisema e, in molti casi, anche a broncospasmo (asma bronchiale).

I soggetti bronchitici hanno generalmente bassi livelli di ossigeno nel sangue arterioso (ipossiemia) e presentano spesso degli episodi di scompenso respiratorio con dispnea, cianosi e aumento dei livelli di anidride carbonica nel sangue (ipercapnia), per lo più a seguito di una sovrapposizione infettiva. Se adeguatamente trattati con l’impiego di antibiotici, cortisonici, broncodilatatori, ossigeno (e, se necessario, con la ventilazione assistita) queste crisi possono regredire. Purtroppo, ogni episodio compromette ulteriormente la struttura dei polmoni, rendendo l’individuo più suscettibile a nuove fasi di scompenso.

Enfisema polmonare

È caratterizzato da un incremento del contenuto di aria negli spazi posti a valle del bronchiolo terminale, con distruzione delle pareti.

Si deve distinguere il polmone in involuzione fisiologica senile equilibrata (che interessa virtualmente tutti gli anziani, e si deve considerare una condizione parafisiologica) dal polmone del soggetto enfisematoso divenuto vecchio, o enfisema senile vero e proprio (che interessa per lo più soggetti di età compresa tra i 65 e i 70 anni, ed è una forma clinica non diversa dall’enfisema dell’età adulta).

Entrambe le forme sono in una situazione di equilibrio instabile, dato che possono frequentemente complicarsi con un’infezione (bronchitica o broncopolmonitica), responsabile, a volte rapidamente, di un’insufficienza respiratoria.

Il malato di enfisema è magro, respira a fatica (spesso anche a riposo), presenta un torace “a botte”, iperespanso, in genere senza un’evidente ipersecrezione bronchiale. I segni clinici dei primi stadi della malattia sono tosse secca, fase espiratoria del respiro prolungata con sibili e dispnea. Successivamente, a seguito di riacutizzazioni infiammatorie, il quadro si aggrava, compromette anche il circolo, fino alla comparsa dell’insufficienza cardiorespiratoria terminale.

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Allo stato attuale, il trattamento consente di controllare più a lungo la malattia, grazie all’impiego di corticosteroidi e broncodilatatori per uso topico e, se necessario, sistemico.

Asma

Si caratterizza per una resistenza variabile delle vie aeree al flusso di aria. Anche se in passato si era soliti pensare che l’asma fosse una malattia circoscritta all’età giovanile, si è visto che in effetti è frequente anche nei soggetti anziani e può comparire per la prima volta in pazienti molto vecchi. Nonostante l’ostruzione sia reversibile, il ripetersi degli attacchi determina l’instaurarsi di un quadro infiammatorio cronico, che determina nel tempo una compromissione irreversibile della struttura dell’albero bronchiale.

Purtroppo gli anziani asmatici sono più predisposti allo sviluppo di complicanze di tipo infettivo, che rappresentano spesso un problema di difficile soluzione. Per questi motivi è importante una profilassi degli attacchi acuti e il trattamento delle forme persistenti con farmaci per via inalatoria, orale e, se necessario, parenterale.

Nelle forme di asma su base allergica, è opportuno cercare di evitare il contatto con le sostanze antigeniche responsabili degli attacchi acuti (allontanare alcuni animali domestici, evitare determinati cibi, evitare passeggiate in ambienti aperti durante il periodo dei pollini, ecc.).

Polmonite

È una tra le più frequenti cause di morte nell’anziano. La prevalenza elevata è dovuta all’incapacità dell’anziano ad eliminare i secreti bronchiali, all’alterata e/o ridotta risposta immunitaria ed alla forzata posizione supina.

I pazienti hanno spesso una sintomatologia suggestiva di una malattia extra-polmonare (scompenso cardiaco, stato confusionale, ecc.), per cui la malattia viene frequentemente diagnosticata con difficoltà e tardivamente.

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Nella maggioranza dei casi si osserva l’aggravamento di una dispnea preesistente o la comparsa di cianosi o tachicardia. La febbre elevata è rara (più frequentemente si osserva una febbricola, specie nei soggetti debilitati), la tosse può essere estenuante (spesso non produttiva). I segni fisici, soprattutto se coesistono altre patologie cardio-respiratorie, possono essere ingannevoli.

Anche se molti casi di polmonite nell’anziano possono essere trattati a domicilio con risultati soddisfacenti, spesso si deve ricorrere all’assistenza ospedaliera (specie nei casi in cui è richiesta anche la somministrazione di ossigeno).

Tubercolosi

La tubercolosi è una malattia comune nell’anziano, a causa delle frequenti cattive condizioni sociali, della elevata presenza di invalidità e/o di malattie debilitanti e della ridotta resistenza alle infezioni.

Frequentemente, in età senile i sintomi della tubercolosi sono aspecifici (perdita di peso, inappetenza, malessere generale, febbricola serotina, ecc.), per cui può accadere che la diagnosi di tubercolosi venga posta in occasione di una radiografia di routine del torace.

Alcuni fattori concomitanti (terapie con cortisone, malnutrizione, tumori, diabete mellito) possono favorire lo sviluppo di una forma di tubercolosi conclamata, che risulta ovviamente di più facile ed immediata diagnosi.

All’inizio, la terapia anti-tubercolare dovrebbe essere somministrata in ambiente ospedaliero per il pericolo di contagio; dopo la dimissione, si dovrà prestare molta attenzione a far sì che il paziente possa seguire la cura con regolarità (senza sospensioni e al dosaggio raccomandato) anche al proprio domicilio.

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Aspetti preventivi generali

L’invecchiamento provoca di per sé modesti cambiamenti nella funzione polmonare e negli scambi respiratori che possono, tuttavia, predisporre all’insorgenza di complicanze più serie (infezioni polmonari).

La prevenzione delle complicanze infettive costituisce un punto importante dell’assistenza socio-sanitaria del soggetto in età avanzata.

La spirometria (misurazione della funzione polmonare) è un’indagine molto utile per individuare precocemente le alterazioni ostruttive delle vie respiratorie.

La determinazione dei gas nel sangue arterioso (emogasanalisi) è un esame che si esegue in ospedale, mentre la percentuale di emoglobina “satura” di ossigeno (saturimetria) può essere eseguita anche a domicilio con apparecchi portatili sempre più diffusi, che possono consentire una diagnosi precoce di una situazione di scompenso.

Anche se in un fumatore anziano non si può pensare di migliorare la funzione polmonare con la sola sospensione del fumo, è pur vero che la cessazione (o riduzione) può favorire una riduzione nella produzione di espettorato, del broncospasmo e della frequenza delle infezioni, migliorare l’ossigenazione di tessuti (soprattutto del miocardio) e ridurre rapidamente il rischio cardiovascolare.

Le vaccinazioni annuali contro l’influenza sono raccomandate per tutti gli anziani, soprattutto per quei pazienti con frequenti malattie respiratorie.

La ginnastica respiratoria può migliorare la funzione polmonare ed è soprattutto indicata per quei pazienti che hanno una grande produzione di escreato.

Tutti i pazienti affetti da malattie respiratorie croniche, specie se anziani, dovrebbero evitare i locali affollati ed il contatto con individui affetti da malattie virali, al fine di prevenire l’insorgenza di malattie che in età avanzata potrebbero risultare molto debilitanti.

Un ruolo importante è svolto dall’ambiente di vita, dato che spesso gli anziani hanno una sistemazione domiciliare inadatta (ad esempio, in case con scale ripide, senza ascensore, lontane dai negozi, ecc.), che può ostacolare la vita di relazione dell’anziano pneumopatico, o esporlo al rischio di raffreddamenti o sforzi fisici non adatti alla sua situazione clinica

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(in alcuni casi si dovrà prendere in considerazione il trasferimento in alloggi più adeguati).

Attualmente, l’ossigenoterapia domiciliare migliora sensibilmente l’aspettativa e la qualità di vita di molti soggetti broncopneumopatici. Un anziano che si sottopone a ossigenoterapia durante la notte, o nelle ore in cui è a casa, può avere un miglioramento consistente della funzione respiratoria, tale da consentirgli una vita di relazione.

Purtroppo, l’efficacia di questa terapia è limitata se il soggetto non smette di fumare, se vive in un ambiente poco riscaldato, o se l’ossigeno non è somministrato per un numero sufficiente di ore. La motivazione del paziente e l’assistenza dei familiari sono fondamentali per ottenere buoni risultati.

In casi particolari, è oggi possibile eseguire a domicilio anche la respirazione a pressione positiva che, pur risultando all’inizio sgradita al paziente, consente di migliorare notevolmente l’ossigenazione dei tessuti (soprattutto durante la notte) e, per trattamenti prolungati, anche le condizioni soggettive dell’anziano. L’uso di questi strumenti in una persona di età avanzata richiede, per la sua relativa complessità, la collaborazione e l’istruzione di tutti i familiari e/o delle persone coinvolte nell’assistenza.

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MALATTIE DELL’APPARATO DIGERENTE

Anche in assenza di specifiche patologie, l’apparato digerente dell’anziano va incontro ad alcune alterazioni caratteristiche, specifiche per ogni organo. Lo stomaco mostra una diminuzione della secrezione gastrica ed una tendenza all’ipotonia, il duodeno e il pancreas producono meno sostanze ad attività ormonale (colecistochinina, secretina, ecc.) ed enzimatica, il fegato va incontro ad una significativa riduzione della riserva funzionale, mentre nell’intestino si osserva un assottigliamento della parete, rarefazione ed accorciamento dei villi, riduzione della motilità con conseguente rallentamento del transito intestinale.

Gli studi sul bilancio nutritivo dell’anziano mostrano che la limitazione dei processi di assorbimento che deriva da queste modificazioni è proporzionale alle diminuite esigenze del ricambio senile, per cui lo stato complessivo di nutrizione del vecchio sano si mantiene nel complesso soddisfacente.

La patologia digestiva dell’anziano presenta differenze notevoli rispetto all’adulto, non tanto per la comparsa di forme specifiche né per la modifica della storia naturale delle malattie, quanto piuttosto per la frequenza delle diverse manifestazioni (aumentano le forme vascolari, atrofiche, degenerative e tumorali, si riducono quelle funzionali e reattive).

Gli eccessi alimentari negli anni della maturità, l’alimentazione tendenzialmente scarsa nella vecchiaia ed il frequente uso contemporaneo di più farmaci (che provocano l’insorgenza di numerosi effetti collaterali indesiderati) sono co-responsabili di numerose malattie a carico dell’apparato digerente.

Le patologie acute colpiscono ogni anno più del 7% della popolazione con più di 45 anni, mentre si calcola che le forme croniche (tumori maligni, ulcera gastrica e duodenale, calcolosi della colecisti, cirrosi epatica,

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diverticolosi intestinale, ecc.) siano causa di inabilità e/o autosufficienza limitata in circa il 10% degli individui con più di 65 anni.

In età senile la morte è spesso causata da malattie gastrointestinali di natura maligna; si è valutato che circa il 60% delle morti per tumore maligno riconosce una localizzazione primitiva (sede di inizio della crescita tumorale) a livello dell’apparato gastrointestinale.

L’incidenza della maggior parte delle malattie gastro-intestinali aumenta con l’età, ad eccezione della cirrosi epatica (spesso legata agli abusi alcoolici), che diminuisce notevolmente di frequenza dopo aver raggiunto il suo picco tra la quinta e la sesta decade di vita.

Stipsi e diarrea

Questi disturbi della funzione intestinale possono essere molto frequenti nell’anziano, talvolta alternandosi.

In età senile, ogni cambiamento nelle abitudini dell’alvo, specie se persistente nel tempo, con tendenza ad aggravarsi ed associato a perdita di peso e dolorabilità addominale, deve sempre essere studiato a fondo perché può essere un segnale di una grave patologia sottostante (ad esempio una forma tumorale).

Fortunatamente, nella maggior parte dei casi questi disturbi intestinali, in particolare la stipsi cronica, sono la semplice conseguenza della fisiologica tendenza all’ipotonia intestinale dell’anziano, aggravata da una ridotta attività fisica, dall’assunzione di una minore quota di fibre alimentari e di acqua e dall’abuso di farmaci, capaci di influenzare negativamente la motilità intestinale.

Stipsi e diarrea possono essere la conseguenza di alterate abitudini dietetiche, aggravate dalla precarietà della dentatura e della masticazione, da un’inadeguata preparazione dei cibi, dall’impossibilità ad acquistare determinati alimenti.

L’abuso di lassativi, in genere in conseguenza della stipsi cronica, è una causa molto frequente di irregolarità dell’alvo; l’intestino, ormai incapace di

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fare a meno di uno stimolo farmacologico, si libera solo dopo l’assunzione di questi prodotti, talora in modo brusco.

L’unica soluzione è l’eliminazione graduale di questi farmaci, che dovranno essere progressivamente sostituiti dalle fibre naturali, contenute nei vegetali, che esercitano una fisiologica regolazione della motilità del colon.

Oltre alle cattive abitudini alimentari ed all’abuso di lassativi, anche numerose malattie gastrointestinali possono essere responsabili di stitichezza e diarrea.

La sindrome da colon irritabile, che si presenta con dolore addominale ed alvo alterno (stipsi e diarrea), si manifesta raramente per la prima volta dopo i 60 anni, per cui è importante non attribuire a questa malattia una modificazione delle abitudini intestinali, senza prima aver escluse le altre possibili cause.

La malattia diverticolare del colon (diverticolosi), che colpisce fino al 70% della popolazione con più di 80 anni ed è di solito asintomatica, è dovuta all’erniazione della mucosa del colon attraverso lo strato muscolare (a causa dell’elevata pressione della massa fecale solida). In presenza di infiammazione dei diverticoli (diverticolite), il dolore addominale è invece intenso, crampiforme, spesso irradiato posteriormente, e associato a stipsi ostinata.

La terapia della diverticolosi e la prevenzione delle complicanze sono basate sul miglioramento delle abitudini dietetiche e su un più intenso esercizio fisico, capaci di agire favorevolmente sull’alvo.

La diverticolite richiede in genere un trattamento più aggressivo, da attuarsi in ambiente ospedaliero.

Anche se questo volume non ha lo scopo di dare indicazioni dettagliate sulle terapie mediche e/o chirurgiche per le diverse malattie affrontate, è opportuno ricordare alcuni provvedimenti utili per aiutare l’anziano con problemi intestinali (dopo che un medico abbia escluso l’esistenza di un’ostruzione intestinale da causa patologica)

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Tabella 6: consigli utili per un buon controllo del transito intestinale

– diminuire in modo progressivo l’uso di lassativi nei pazienti che ne fanno un uso abituale

– aumentare l’attività fisica in tutti i malati sedentari – aumentare l’assunzione di liquidi (fino a 3-4 litri al giorno) – aumentare la quota giornaliera di fibre (frutta, verdura, cereali integrali) – consigliare l’uso di sostanze alimentari che, aumentando il volume delle feci, esercitano

un’azione lassativa – controllare se tra i farmaci assunti dal paziente ve ne sia qualcuno responsabile della

stitichezza e valutare, se possibile, la sua sostituzione con altri privi di questo effetto collaterale

Ulcera duodenale e gastrica

L’ulcera duodenale e quella gastrica, pur avendo un picco di incidenza in età adulta, sono comunque abbastanza frequenti anche nell’età senile.

Rispetto al giovane, la malattia decorre con minore evidenza di disturbi soggettivi, ma con complicanze più frequenti e gravi (emorragie, stenosi, perforazioni).

L’emorragia gastrica è la complicanza più grave nell’anziano e, quando si manifesta in forma acuta, è associata ad un elevato tasso di mortalità.

La perforazione può presentarsi in modo subdolo, con scarso dolore e lieve contrattura addominale, e rendersi evidente con l’insorgenza di uno shock.

Il trattamento medico è identico a quello del paziente giovane, anche se molti farmaci devono essere usati con cautela per i loro effetti collaterali.

La chirurgia è indicata solo quando la malattia è complicata da una emorragia acuta o da una perforazione.

Malattie del fegato

L’epatite da farmaci è più frequente e spesso più grave nell’età geriatrica; quella acuta virale, sia pur raramente, può avere decorso fulminante o andare incontro a cronicizzazione.

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La steatosi epatica (fegato grasso), legata ad errori alimentari o ad abuso di alcool, è un reperto frequente, soprattutto in corso di valutazione ecografica.

La cirrosi epatica è l’affezione grave di più comune riscontro nell’anziano, spesso complicata da ascite (versamento addominale) e da uno stato di insufficienza renale (sindrome epato-renale).

Il fegato dell’anziano, infine, può essere sede di patologia cistica e, soprattutto, neoplastica, sia primitiva che secondaria per localizzazione metastatica di tumori del tratto gastrointestinale e di altri distretti.

Calcolosi della colecisti

L’incidenza di questa malattia aumenta con l’età; circa il 30% delle persone di età superiore ai 70 anni (più le donne rispetto agli uomini) soffre di calcolosi della colecisti.

Spesso la malattia è asintomatica, potendosi manifestare solo con saltuari episodi di meteorismo a seguito di pasti abbondanti.

La diagnosi di calcolosi della colecisti in un anziano pone spesso il problema del tipo di cura da attuare. In linea generale, solo i malati che accusano disturbi continui o recidive molto frequenti della sintomatologia (dolore all’ipocondrio destro) devono essere sottoposti ad intervento chirurgico.

La soluzione chirurgica è vanificata spesso dalle difficoltà di intervento e dall’elevato indice di mortalità, condizionato dall’età del paziente e dalle più o meno scadute condizioni generali di salute.

La recente possibilità di asportare i calcoli per via endoscopica apre nuove interessanti prospettive terapeutiche per la calcolosi biliare nell’anziano.

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Altre patologie intestinali dell’anziano

Contrariamente al giovane, in età senile l’appendicite acuta si manifesta spesso con dolori modesti intermittenti, febbricola e nausea, scarsa o addirittura assente contrattura della parete addominale.

Le occlusioni intestinali dell’anziano sono caratteristiche per la loro notevole frequenza e per la loro evoluzione spesso subdola (in assenza di dolore e/o vomito). Si tratta di ostruzioni secondarie a strozzamento di ernie (assai frequenti nei vecchi, specie in coloro che dimagriscono), a briglie aderenziali, a neoplasie e, particolarmente negli ultra70enni, a ileo paralitico.

Norme di carattere generale per prevenire le malattie gastrointestinali

La riduzione dello stress ed il miglioramento delle abitudini di vita possono agire favorevolmente sulla gravità dell’ulcera peptica e sul colon irritabile.

Spesso la dieta seguita da un anziano non è particolarmente indicata per l’apparato gastrointestinale; gli anziani consumano diete ipercaloriche, iperlipidiche, ricche di alimenti raffinati e con uno scarso contenuto in fibre non digeribili, per cui si renderanno necessarie indicazioni precise e chiare sui cibi da prediligere e su quelli da evitare.

I piccoli pasti, regolari e frequenti nel corso della giornata, consumati senza fretta, favoriscono senza alcun dubbio una migliore digestione. Un adeguato apporto di liquidi (da 2-3 litri al giorno) può facilitare la digestione ed il transito intestinale, riducendo in tal modo la stitichezza.

Un problema rilevante nell’anziano può essere rappresentato dalla monotonia della dieta che, associata alla riduzione della sensibilità gustativa propria dell’età senile, può comportare inappetenza, anoressia e calo ponderale.

Occorre stimolare gli anziani ad una dieta il più possibile varia, senza rinunciare a quegli alimenti (gelati, yogurt, frutti dolci) che possono migliorare l’appetito. Farmaci stimolanti l’appetito andrebbero, se possibile,

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evitati, dal momento che l’anziano assume generalmente un numero cospicuo di medicamenti.

L’esercizio fisico aiuta la motilità intestinale e facilita un regolare svuotamento, per cui è importante incoraggiare gli anziani a svolgere con regolarità, nei limiti del consentito, attività aerobica quotidiana.

L’uso di sigarette (e di tabacco in genere) può aggravare l’ulcera peptica e gli altri disturbi gastrici, mentre l’eccessivo consumo di alcool può determinare una epatopatia alcoolica ed un cattivo assorbimento intestinale, per cui è importante raccomandare l’abolizione del fumo ed evitare l’assunzione di bevande alcooliche.

Numerosi farmaci e anche tanti “preparati da banco”, spesso assunti in modo disordinato, sono lesivi per l’apparato gastrointestinale; oltre alla limitazione del loro impiego, può essere talvolta necessaria una “protezione” specifica con altri farmaci.

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MALATTIE DELL’APPARATO GENITO-URINARIO

L’apparato genito-urinario è spesso sede di patologie che, in età senile, procurano disturbi spesso particolari ed invalidanti.

L’incontinenza urinaria, in particolare, può ostacolare notevolmente le normali abitudini di vita degli anziani e delle loro famiglie e rappresenta probabilmente una delle maggiori ragioni di ricovero in un anziano.

Di frequente riscontro sono anche le forme tumorali (a carico di prostata e vescica, negli uomini sopra i 50 anni), che saranno trattate nell’apposito capitolo, l’ipertrofia prostatica e le infezioni del tratto urinario (maggiormente nelle donne).

Incontinenza

È un problema di cui soffre circa il 40% dei pazienti ricoverati in un reparto geriatrico; spesso è determinata dall’allettamento forzato o dal cambiamento di ambiente (casa-ospedale).

L’incontinenza urinaria è un sintomo spiacevole, sia per gli anziani sia per le loro famiglie, che contribuisce all’isolamento fisico e sociale dell’anziano e che porta generalmente, se non controllata, al ricovero in una struttura assistenziale.

Per aiutare a migliorare la qualità di vita dell’individuo e della sua famiglia ed evitare anche una costosa ospedalizzazione, il medico deve cercare di attuare un trattamento non solo adeguato, ma anche precoce.

Oltre alla presenza di una vescica neurologica “non inibita” (per perdita di neuroni e deterioramento senile della funzione cerebrale), altri fattori possono contribuire all’insorgenza di un’incontinenza, tra i principali un

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cambiamento nello stile di vita dell’individuo, l’immobilizzazione a letto o uno stato confusionale acuto.

Queste situazioni possono sconvolgere il delicato equilibrio che l’individuo è capace di mantenere e provocare la perdita del controllo degli sfinteri, con tutte le inevitabili conseguenze.

La terapia farmacologica deve essere iniziata con bassi dosaggi, aumentando la posologia di giorno in giorno, osservando sia la comparsa di effetti collaterali indesiderati che la risposta terapeutica.

Se l’incontinenza compare solamente in particolari momenti (ad esempio di notte), la terapia farmacologica dovrà essere somministrata prima di andare a letto.

L’incontinenza transitoria, che frequentemente compare con il riposo forzato a letto o con malattie acute, non necessita di uno specifico trattamento, ma soltanto di un’assistenza intensiva che faccia tornare il paziente alle precedenti abitudini di vita il più rapidamente possibile.

Alcuni semplici suggerimenti (modificare l’ambiente domestico per facilitare l’accesso alla toilette, usare una comoda da letto, evitare i diuretici prima di coricarsi, ecc.) possono essere di grande aiuto per prevenire l’incontinenza occasionale.

Infezioni del tratto urinario

Le infezioni del tratto urinario sono comuni in tutti gli ambienti di cura e l’incidenza aumenta con l’avanzare dell’età.

L’immobilizzazione prolungata, la scarsa nutrizione ed una generale debilitazione sembrano giocare un ruolo assai importante nel causare un’infezione delle vie urinarie.

Le conseguenze di queste infezioni devono essere considerate in modo diverso a seconda che il paziente presenti un’infezione cronica, sub-acuta o acuta.

Il paziente dovrà essere trattato e controllato a distanza di tempo per verificare l’effetto della terapia e l’eventuale miglioramento del quadro clinico; inoltre, ogni fattore di rischio che favorisca lo sviluppo di

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un’infezione (ad esempio un’ostruzione urinaria cronica nei maschi) dovrà essere valutato e, se possibile, eliminato.

Ipertrofia prostatica

L’ipertrofia prostatica benigna e il cancro prostatico (vedi tumori) sono le due principali malattie che colpiscono questo organo.

Circa il 50% degli uomini oltre i 50 anni presenta un certo grado di ipertrofia prostatica, mentre in età più avanzata (oltre i 60 anni) aumenta il rischio di sviluppo di tumori maligni.

Per anni, i disturbi prostatici sono stati considerati come una conseguenza inevitabile dell’invecchiamento, con scarse possibilità di cura e di prevenzione.

Allo stato attuale, anche se il tasso di mortalità per ipertrofia prostatica benigna si è ridotto moltissimo rispetto a 40 anni fa, le difficoltà di erezione e l’incontinenza urinaria continuano ad essere un problema importante, che influisce negativamente sulla qualità di vita del soggetto e delle famiglie.

La terapia medica dell’ipertrofia prostatica deve essere sempre preceduta da un accurato screening diagnostico, che permette di escludere con certezza il cancro della prostata.

L’intervento chirurgico per l’ipertrofia prostatica è indicato nei casi in cui sono presenti gravi sintomi da ostruzione, ridotta funzionalità renale, notevole residuo urinario, infezioni urinarie ricorrenti.

Dato che molti pazienti si preoccupano dei possibili effetti negativi dell’intervento sulla funzione sessuale, bisogna ricordare che l’intervento non danneggia l’innervazione del sistema erettile, per cui il rischio di impotenza post-operatoria è molto basso.

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Cateterismo

L’uso del catetere urinario nell’anziano è piuttosto frequente. Nei casi di incontinenza urinaria persistente, nelle malattie che alterano il

controllo neurologico della minzione, nelle situazioni immobilizzanti per il paziente è pratica comune applicare il catetere a permanenza.

A questo scopo è consigliabile utilizzare i cateteri tipo Foley, trattenuti nella vescica mediante un palloncino gonfiabile a pressione, e collegati ad una speciale sacca di raccolta (sono disponibili speciali cinghie da usare con le sacche di drenaggio).

In nessun caso si dovrà collegare un catetere a permanenza ad una sacca appoggiata per terra o attaccata ad un mobile, sia perché umiliante per il paziente, sia perché di ostacolo ai movimenti. Le sacche che si applicano alle gambe hanno una valvola a membrana incorporata, così da poter essere utilizzate anche quando il paziente è a letto o sdraiato.

Il catetere tipo Foley di lattice dovrà essere cambiato abitualmente ogni due settimane; attualmente, sono disponibili anche cateteri che possono essere portati senza soluzione di continuità per periodi da tre a sei mesi.

L’inconveniente principale nell’uso dei cateteri a permanenza è l’infezione delle vie urinarie, che deve essere accettata come conseguenza quasi inevitabile. I rischi dell’infezione sono controbilanciati dalla possibilità di mantenere asciutto il paziente, consentendogli di vivere al proprio domicilio o in una casa per anziani, evitando il ricovero in un reparto per lungo-degenti.

Nel caso di cistite il trattamento è antibiotico, da attuare comunque con cautela (per il rischio di creare microrganismi resistenti) e solo dopo aver eseguito un antibiogramma.

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MALATTIE DELL’APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO

La deambulazione è il più importante atto fisico in una persona anziana, per cui il mantenimento dell’autosufficienza nel proprio ambiente domestico deve essere uno tra gli obiettivi principali nella cura degli anziani.

Le articolazioni, i tendini e i muscoli subiscono, a causa del normale processo di invecchiamento, modificazioni degenerative che determinano la perdita della normale mobilità articolare e rendono spesso anomala la postura e la deambulazione del soggetto.

Inoltre, con l’avanzare degli anni si ha una riduzione della forza, della potenza muscolare ed un’atrofia dell’osso, per riduzione del suo contenuto in minerali.

Le modificazioni età-dipendenti dell’apparato locomotore sono spesso causa di dolore e sofferenza per l’anziano, reso ancora più vulnerabile dalla perdita progressiva di vista e udito, dalla frequente presenza di vertigini, dall’instabilità e dalla perdita di coordinazione muscolare.

Le alterazioni degenerative a livello articolare, molto frequenti nella popolazione anziana (circa l’85% delle persone dopo i 70 anni è colpito da osteoartrosi), causano spesso sofferenza, diminuzione dell’uso degli arti ed una progressiva immobilizzazione dell’individuo.

Le fratture, trascurabili prima dei 50 anni, raddoppiano la loro frequenza ogni 5 anni dopo i 60 anni di età (2-4 volte più di frequenti nelle donne rispetto agli uomini). Sono principalmente colpiti il collo del femore (le cui complicanze sono tra le cause più comuni di morte negli anziani), l’anca, il polso e le vertebre.

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Osteoartrite degenerativa

È una malattia che determina deformità articolari ed un progressivo deterioramento delle funzioni articolari che, con il tempo e l’interessamento di altre articolazioni, porta alla perdita della mobilità dei soggetti colpiti.

La causa non è completamente nota, anche se il fatto che sono colpite più spesso le articolazioni distali delle dita fa dubitare che la causa sia rappresentata da fattori meccanici.

Il ginocchio, la colonna vertebrale e le articolazioni delle dita sono più frequentemente colpite; la maggior parte dei pazienti riferisce di sentire cedere il ginocchio quando cammina, di avere difficoltà a salire le scale, ad alzarsi dalla sedia e ad allacciarsi le scarpe.

Questi sintomi possono avere un’insorgenza acuta, accompagnata da gonfiore, rossore, dolore e incapacità funzionale dell’articolazione colpita.

Frequentemente, la malattia si manifesta con un dolore in sede lombosacrale (simile a quello dell’ernia al disco), causato dalle gravi alterazioni che la malattia provoca a livello della colonna vertebrale.

Le alterazioni degenerative che si hanno in questa forma sono irreversibili, perciò lo scopo del trattamento è quello di ottenere un miglioramento dei sintomi ed una ripresa, almeno in parte, della funzione articolare.

I trattamenti più comuni sono la fisioterapia, il raggiungimento di un normale peso corporeo per mezzo di una dieta adeguata (soprattutto nei soggetti obesi), protesi di vario tipo, il riposo e la terapia farmacologica con analgesici ed anti-infiammatori.

Il costante esercizio fisico può migliorare il movimento delle articolazioni coinvolte e la forza dei muscoli che partecipano a questi movimenti.

Quando è interessata la colonna vertebrale, può essere utile una terapia fisica che sviluppi calore nelle aree interessate, mediante l’uso di impacchi caldi, calore ed ultrasuoni, associata ad attività muscolare attiva e passiva e all’applicazione di trazioni.

Nel caso siano invece coinvolte le anche, l’intervento di artroprotesi può determinare un significativo miglioramento della qualità di vita per i

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pazienti che presentano dolore costante ed una limitazione grave dei movimenti.

Gotta

La gotta è una malattia metabolica che si presenta con attacchi ricorrenti di artrite a carico delle articolazioni periferiche, dovuta alla deposizione di cristalli di acido urico all’interno delle articolazioni e dei tendini.

La malattia aumenta la sua frequenza con il passare degli anni, colpisce in prevalenza i maschi (con un picco all’inizio dei 60 anni), mentre le donne sono interessate dopo la menopausa.

Le articolazioni maggiormente colpite sono quelle dell’alluce, della caviglia, del ginocchio, del polso e del gomito.

L’attacco acuto di gotta si manifesta solitamente senza preavviso, di notte, in un’articolazione degli arti inferiori e può essere causato da un trauma minimo (ad es. scarpe inadeguate, eccessiva assunzione di cibo o alcool, fatica, infezioni, stress). Il dolore è riferito come opprimente e la sola pressione delle lenzuola diventa insopportabile.

Trascorsa qualche ora dall’attacco, l’articolazione interessata diventa rossa, gonfia e calda e la cute tesa e lucida.

L’attacco regredisce nel giro di qualche ora o settimana, con completo recupero delle funzioni articolari; tra un attacco e l’altro possono passare anche mesi o anni, senza che il malato avverta alcun disturbo.

Il trattamento può essere di tipo farmacologico o protesico per ridurre il danno funzionale.

Osteoporosi

L’osteoporosi è la diminuzione del rapporto massa/unità di volume dell’osso, che si associa ad una diminuzione della resistenza dell’osso e ad un aumentato rischio di frattura.

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L’osteoporosi rappresenta la patologia ossea più frequente nel mondo occidentale, e costituisce un problema sanitario e sociale di grande e crescente rilievo.

Rilievi preliminari indicano, per il nostro Paese, che il numero di ricoveri annui per fratture da osteoporosi è compreso tra 32.000 e 48.000, anche in considerazione del fatto che gli individui ultrasessantenni, cioè quelli maggiormente colpiti dall’osteoporosi, costituiscono circa il 25% della popolazione totale.

È una malattia più comune nelle femmine rispetto ai maschi (rapporto 2:1) e negli individui di razza bianca.

In modo schematico, possiamo dire che esistono le seguenti forme di osteoporosi: – tipo I, tipica delle donne in post-menopausa (è legata alla riduzione della

funzione gonadica ed è generalmente complicata da fratture a carico delle vertebre)

– tipo II o osteoporosi senile (colpisce un gran numero di individui che hanno superato il settantesimo anno di età ed è complicata da fratture vertebrali ed iliaco-femorali)

– idiopatica (è una forma molto rara, che insorge in età giovanile o adulta) – tipo III o secondaria (è associata e conseguente all’uso di alcuni farmaci

o a malattie dell’apparato digerente, endocrine, renali, ematologiche, osteo-articolari, pneumologiche).

Le cause sono molteplici e, per certi versi, non ancora del tutto conosciute. Tra le principali, una dieta povera di calcio e fosfati (legata al sempre minor consumo di latte), l’eccessivo introito di proteine e sodio (che favoriscono l’escrezione di calcio con le urine), alterazioni del metabolismo della vitamina D (conseguente a carente esposizione ai raggi solari), l’abuso di alcool e fumo, carenze ormonali (estrogeni), l’inattività fisica, la scarsa massa muscolare, alcuni farmaci (cortisonici ecc.), alcune malattie metaboliche ossee (osteomalacia, ecc.).

L’osteoporosi è una condizione tipicamente paucisintomatica. Il dolore, localizzato più frequentemente al rachide, rappresenta, nella maggior parte

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dei casi, l’unico sintomo. Si intensifica con il carico o il movimento, si riduce con il riposo.

Data la frequente assenza di sintomi, la sua diagnosi precoce è fondamentale per riuscire a ridurre le complicanze, come le fratture, che determinano dolore e deformità, più frequenti a livello vertebrale (tratto toracico-lombare), femorale (collo) e del polso.

In alcuni casi, si possono determinare fratture a livello vertebrale anche con movimenti minimi (ad esempio sollevare dei pesi, cavalcare, tossire o flettere il tronco).

Le fratture si manifestano con la comparsa di dolore acuto e localizzato alla vertebra interessata, aumentato dai movimenti o dal sollevamento di pesi, di durata varia (da pochi giorni a due o tre settimane). Le conseguenze più importanti sono rappresentate dalla progressiva riduzione staturale (circa 2 cm per ogni crollo vertebrale), cui consegue, oltre all’atteggiamento viziato della colonna, una riduzione degli spazi toracici ed addominali che rendono il soggetto più facilmente suscettibile allo sviluppo di patologie bronco-pneumoniche e gastro-intestinali.

Inizialmente è consigliabile il riposo, anche se si dovrebbero evitare immobilizzazioni prolungate che possono contribuire ad aggravare la perdita di osso (dopo la fase acuta deve essere praticata attività fisica, per mantenere il trofismo muscolare).

Per una corretta diagnosi di osteoporosi sono necessari un attento esame clinico e l’esecuzione di esami di laboratorio e strumentali, al fine di valutare l’entità del turnover ed il grado di perdita ossea.

La mineralometria ossea (M.O.C.) consente una valutazione obiettiva del contenuto minerale osseo, mentre la valutazione laboratoristica dei parametri bio-umorali correlati al turnover osseo, è utile per individuare i pazienti che, a causa degli alti livelli di rimodellamento, sono più a rischio di frattura.

Quando l’osteoporosi diventa evidente dal punto di vista radiologico non è più possibile ripristinare la massa e la struttura normale dell’osso.

Scopo del trattamento è quindi quello di prevenire la perdita ulteriore di sostanza ossea, l’instaurarsi di fratture e deformità e di migliorare la forza muscolare, per permettere al paziente di poter svolgere le normali attività quotidiane.

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Nella terapia dell’osteoporosi, l’uso dei farmaci ha specifiche indicazioni: calcitonina: utile in caso di fratture estrogeni: per via transdermica (mediante cerotto) nella terapia sostitutiva

dell’osteoporosi post-menopausale. Non hanno efficacia nei soggetti che si trovano in una avanzata fase della menopausa

difosfonati: nei soggetti anziani con poco calcio e più a rischio di fratture calcio e vitamina D: particolarmente indicati nell’anziano che non riesce

a adeguare i meccanismi di assorbimento attivo a ridotte quantità di calcio nella dieta Per prevenire le complicanze, per prima cosa si dovrebbe suggerire

attività fisica ed esercizio muscolare regolare. È importante premettere che non tutti gli esercizi fisici sono appropriati per il paziente con osteoporosi del rachide. Molto utili sono gli esercizi di estensione, quelli che riducono la lordosi lombare e gli esercizi che contribuiscono a potenziare la muscolatura addominale. Controindicati, invece, gli esercizi di flessione, che aumentano il carico vertebrale e favoriscono la comparsa di fratture.

Inoltre, è opportuno educare il paziente a mantenere un corretto atteggiamento posturale.

Fratture

L’osteoporosi favorisce senza dubbio il verificarsi di fratture in età senile. Oltre che per una maggiore fragilità dello scheletro, la maggiore frequenza delle fratture post-traumatiche è dovuta anche al minor tono muscolare ed alla più scarsa quantità di tessuto adiposo protettivo.

Le fratture da osteoporosi, ad eccezione di quelle vertebrali che possono essere causate anche da traumi minimi, rappresentano, nei soggetti anziani, la conseguenza di una caduta. A tale proposito non si deve trascurare l’importanza dei fattori ambientali: scalini troppo ripidi, superfici sdrucciolevoli, scarsa illuminazione, calzature inadeguate, sono responsabili di circa il 30% delle cadute che si verificano nell’anziano, soprattutto fra le mura domestiche.

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Si è già detto che le fratture vertebrali possono complicare sia l’osteoporosi postmenopausale sia quella senile. In quella di tipo I, le fratture sono da “schiacciamento” e si manifestano con intenso dolore, mentre in quella di tipo II sono a “cuneo”, caratterizzate da un lento sviluppo con scarsa dolorabilità.

La diversa localizzazione e tipologia delle fratture varia con il variare dell’età (ciò sembra correlabile ai mutamenti metabolici delle diverse epoche della vita ed in particolare con la graduale negativizzazione del bilancio osseo).

L’incidenza della frattura del radio distale raggiunge il suo “plateau” in corrispondenza della sesta decade di vita; diversamente la frattura dell’osso iliaco aumenta esponenzialmente dopo il settantesimo anno, quando divengono più frequenti anche le fratture dell’omero prossimale, della tibia prossimale, della pelvi e del femore.

La frattura più frequente è quella a carico del collo del femore; le complicazioni che spesso ne conseguono sono un’importante causa di morte e/o di aggravamento delle condizioni generali di salute, soprattutto nelle donne.

Nel trattamento delle fratture, il periodo di immobilizzazione deve essere limitato solo al tempo necessario richiesto per una saldatura adeguata, per evitare la rigidità e l’immobilizzazione articolare.

L’ospedalizzazione dei pazienti anziani genera frequentemente uno stato di confusione e di paura, dato che comporta un brusco cambiamento di ambiente e di abitudini. È importante che la famiglia, il medico e tutto il personale prestino particolare attenzione ai molti bisogni dell’anziano fratturato.

Nel periodo post-operatorio è importante mantenere una diuresi adeguata e avere cura della cute per evitare la formazione di piaghe da decubito.

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Raccomandazioni di carattere generale

La cura delle malattie muscolo-scheletriche nell’anziano deve avere come obiettivo principale il mantenimento dell’autonomia e dell’indipendenza nella vita quotidiana.

Quando si instaurano delle condizioni inabilitanti è necessario istituire al più presto misure idonee per restituire al soggetto movimento ed autonomia e prevenire l’insorgenza di stati confusionali, che a loro volta possono causare fratture o cadute.

Nei casi in cui si renda necessario l’uso di stampelle o di deambulatori, si deve predisporre l’ambiente domestico in modo adeguato, rimuovendo tappeti ed altri ostacoli che possono rendere difficoltosa la deambulazione e provocare cadute accidentali. L’addestramento corretto all’uso delle stampelle è importante tanto quanto il trattamento della frattura.

Dato che la deambulazione e la mobilità sono molto importanti per il grado di autonomia, anche la cura dei piedi diventa un aspetto importante per la salute globale dell’anziano.

Numerosi fattori, quali la ridotta sensibilità cutanea e la diminuita circolazione, possono facilmente determinare lesioni ed infezioni, (soprattutto nei soggetti diabetici). Gli anziani dovrebbero portare pantofole o altri mezzi di protezione per il piede quando camminano in casa, per prevenire traumi minori e quindi conservare la loro indipendenza al movimento.

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MALATTIE DEGLI ORGANI DI SENSO

Con l’avanzare dell’età si osserva una fisiologica riduzione dell’efficienza funzionale soprattutto a carico degli organi di udito e vista.

Le patologie di questi apparati diventano sempre più frequenti ed incidono profondamente sulla qualità di vita degli anziani, talora in modo invalidante.

Infatti, da un lato, la possibilità di comunicare con altre persone rappresenta il mezzo più importante di “partecipazione attiva” alla vita sociale, particolarmente in età senile, quando i contatti e le occasioni di incontro con familiari ed amici si riducono sensibilmente.

Lo stesso discorso vale anche per la vista, che consente all’anziano di mantenere contatti vitali con il mondo circostante.

Una diagnosi precoce delle malattie degli apparati uditivo e visivo e la relativa cura possono migliorare in modo sensibile la qualità di vita dell’anziano.

Malattie dell’apparato uditivo

Una riduzione significativa delle capacità uditive, che si osserva in circa il 30-50% delle persone con più di 65 anni, diventa sempre più frequente con l’avanzare degli anni, soprattutto negli individui di sesso maschile.

Presbiacusia

La presbiacusia (o sordità), tipica dell’età senile, è la progressiva riduzione bilaterale dell’udito, causata probabilmente da alterazioni degenerative dell’orecchio interno.

Nella fase iniziale viene perduta la sensibilità per le frequenze sonore più alte, ma con il progredire della malattia sono coinvolte anche quelle medie

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ed infine quelle più basse. In questo modo, l’anziano non riesce più a partecipare alle normali conversazioni, per cui si può determinare disagio, irritabilità o, viceversa, depressione e tendenza all’isolamento.

Inizialmente il problema “sordità” (spesso non individuato tempestivamente) non viene preso in considerazione dai familiari, che sono portati frequentemente a considerare l’anziano più come “confuso” o “arterio-sclerotico” che, in effetti, come “sordo”.

In alcuni casi la riduzione dell’udito può essere causata da alcuni farmaci ototossici (ad es. aspirina), la cui semplice sospensione può di per sé determinare un notevole miglioramento della funzione uditiva del malato anziano. In altri casi, la lesione (ormai irreversibile) può essere stata determinata da infezioni acute pregresse (otiti), traumi, malattie croniche (come il colesteatoma o l’otosclerosi). Anche l’esposizione cronica ai rumori può essere responsabile di una diminuzione della capacità uditiva negli anziani, per cui è necessario conoscere l’attività lavorativa svolta, le loro abitudini di vita e gli eventuali hobby.

Le protesi uditive, le modificazioni dell’ambiente di vita (e/o di lavoro) e l’educazione del soggetto ad osservare il movimento delle labbra di chi parla possono essere di grande aiuto nel migliorare la capacità uditiva o anche solo la comprensione del linguaggio e migliorare sensibilmente le possibilità di contatto sociale degli anziani.

Talvolta, l’impiego di un apparecchio acustico può incontrare la resistenza psicologica di qualche paziente, riluttante ad ammettere la propria sordità o a ricorrere all’ausilio della tecnica; talora, può essere utile una “prova dimostrativa” per far comprendere il difetto ed i vantaggi sociali conseguenti ad una sua correzione.

Ronzio agli orecchi (acufeni)

Il ronzio agli orecchi, tanto frequente nell’individuo anziano, può essere causato semplicemente da un tappo di cerume (la cui rimozione risolve il problema), ma spesso dipende da patologie irreversibili (come otiti croniche, labirintiti, ecc.), per le quali non esiste alcun tipo di terapia realmente efficace.

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Se il ronzio è causato da una diminuzione dell’udito, questo fastidio può talvolta attenuarsi con il passare degli anni, per ripresentarsi tuttavia in situazioni di stress.

Vertigini

La vertigine è una sensazione erronea e sgradevole di movimento del soggetto o dell’ambiente circostante, che dipende da un’alterazione delle afferenze (vestibolari, propriocettive, somatosensoriali, visive e uditive) al sistema di controllo dell’equilibrio.

Può verificarsi a seguito di patologie che compromettono il labirinto vestibolare, il nervo stato-acustico, il suo nucleo nel sistema nervoso centrale, o le altre strutture nervose ad esso collegate.

Nell’anziano le strutture sensoriali del labirinto sono soggette a fenomeni degenerativi, gli impulsi afferenti somatosensoriali e visivi sono ridotti, spesso in modo simmetrico, il sistema di controllo centrale perde progressivamente efficienza. Inoltre, la vertigine può essere espressione (soprattutto nell’anziano) di un problema circolatorio cerebrale (ictus o TIA, vedere i relativi capitoli), oppure di una sindrome di Menière o di una labirintite.

I disturbi dell’equilibrio mostrano una spiccata progressione, per frequenza e gravità, oltre i 60-65 anni, con punte di prevalenza di oltre il 50% negli ultra70enni.

L’aspetto più rilevante legato a questo disturbo è costituito dalle cadute che, per frequenza e gravità dei danni indotti e possibili conseguenze sullo stato psicologico, costituiscono in assoluto uno dei principali problemi della terza età.

Lo specialista dispone di vari test per verificare l’integrità della funzione vestibolare e la diagnosi si basa essenzialmente su una serie di valutazioni che prendono in esame i differenti aspetti del disturbo. Solo in casi particolarmente impegnativi dal punto di vista della diagnosi differenziale, si rende necessaria la TAC per escludere tumori intracranici o episodi ischemici.

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In genere, le vertigini dovute ad un problema infiammatorio tendono a regredire. Tuttavia, i meccanismi di recupero dell’equilibrio, molto efficienti nel giovane, sono meno attivi nell’anziano, per cui l’instaurarsi di un compenso verrà inevitabilmente rallentato. Per le forme cronico-degenerative o secondarie ad altra patologia si rendono utili vari farmaci sintomatici.

Sindrome di Menière

La causa di questa sindrome non è nota; solitamente, si manifesta per la prima volta in età adulta, ma può essere di frequente riscontro anche nell’anziano (manifestandosi con ipoacusia, ronzii e vertigini).

Gli attacchi possono durare settimane o mesi; in seguito la sintomatologia si riduce spontaneamente, anche perché nel frattempo le funzioni vestibolari ed uditive del soggetto sono perdute.

Il trattamento è controverso (dieta iposodica o farmaci antivertiginosi) e ottiene generalmente risultati poco soddisfacenti, visto che non è in grado di arrestare la progressione della malattia.

Malattie dell’apparato visivo

Tutte le strutture anatomiche dell’occhio, con l’avanzare dell’età, subiscono delle modificazioni, più o meno marcate, che influiscono negativamente sulle funzioni oculari.

In età senile, il disturbo più frequente è rappresentato dalla presbiopia, mentre le malattie oculari più comuni sono la cataratta senile (presente nel 95% delle persone con più di 60 anni), seguita a distanza dal glaucoma e dalla retinopatia diabetica (presente nel 2% dei soggetti diabetici), causa frequente di cecità.

È importante ricordare che nell’anziano una riduzione della funzione visiva può manifestarsi in modi diversi, ad esempio con una diminuzione dell’attenzione e dell’interesse verso l’ambiente circostante, oppure con ansia, paura, insicurezza, depressione del tono dell’umore e sensazione di isolamento.

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Presbiopia

La presbiopia è la ridotta capacità dell’occhio di mettere a fuoco un oggetto a distanza variabile, dovuta alla perdita di capacità di accomodazione del cristallino, causata dal processo di invecchiamento.

La presbiopia (spesso associata ad episodi di cefalea) ha come sintomo principale il fatto di vedere poco distintamente da vicino, soprattutto i caratteri di stampa di dimensioni ridotte, mentre resta inalterata la visione da lontano.

Il trattamento si basa sull’uso di occhiali a lenti convesse, che correggono il disturbo della visione da lontano, oppure di lenti bifocali.

Cataratta

La cataratta rappresenta l’alterazione degenerativa più frequente nella vecchiaia (95% delle persone con più di 65 anni) ed è altamente invalidante.

L’opacità del cristallino interferisce con la capacità di rifrazione della luce e determina una riduzione graduale della capacità visiva. Il processo può essere accelerato in certe condizioni patologiche (ad esempio il diabete), in cui la cataratta può comparire più precocemente.

Attualmente non si dispone di mezzi terapeutici in grado di impedire la formazione e l’evoluzione della malattia. L’asportazione chirurgica del cristallino ha successo in circa il 95-98% dei casi e trova una precisa indicazione quando il soggetto non riesce più a svolgere le normali attività della vita quotidiana (leggere, scrivere, cucinare, ecc.) oppure se è presente un rischio di insorgenza di un glaucoma secondario.

Nei pazienti operati, il cristallino viene sostituito con una lente di plastica introdotta all’interno dell’occhio, che consente di conservare una visione completa e normale, con scarsa incidenza di disturbi o inconvenienti.

Attualmente si può ricorrere ad altri interventi (facoemulsificazione), che risultano più indicati nell’anziano per la loro minore incidenza di effetti indesiderati. Dopo l’intervento è necessario prestare molta attenzione a bilanciare la visione tra l’occhio trattato e quello non trattato con occhiali adatti.

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Glaucoma

Il glaucoma cronico semplice è una patologia caratterizzata da un aumento della pressione intra-oculare, che causa una cecità irreversibile per riduzione progressiva del campo visivo conseguente al danno del nervo ottico.

Dato che l’esordio è lento, il paziente spesso non nota la perdita graduale della visione periferica, per cui la diagnosi viene spesso posta tardivamente (quando ormai le alterazioni sono irreversibili). In alcuni casi il glaucoma può manifestarsi acutamente, con crisi di dolore ed arrossamento dell’occhio, che richiedono un intervento chirurgico tempestivo per evitare danni irreversibili.

Occorre ricordare l’importanza di evitare l’uso di alcuni farmaci (come tranquillanti, miorilassanti, antidepressivi, in genere molto usati in geriatria) che possono contribuire ad aggravare il quadro clinico.

Retinopatia diabetica

Il diabete causa numerose alterazioni retiniche, che si caratterizzano per la tendenza alla progressione. Alcune di queste (retinopatia non proliferante) sono reversibili, a condizione che venga migliorato il controllo del diabete, mentre altre (retinopatia proliferante) richiedono l’intervento dell’oftalmologo.

La retinopatia proliferante (ed anche quella non proliferante, se interessa determinate regioni della retina) può avere una prognosi sfavorevole, potendo evolvere fino alla perdita totale della capacità visiva (ad esempio, per distacco della retina).

È stato dimostrato che un buon controllo del diabete, fin dal suo esordio, può ritardare l’insorgenza e rallentare la progressione della retinopatia.

Una volta che le lesioni sono comparse, è possibile intervenire con la laserterapia per distruggere le aree in cui possono comparire aspetti proliferanti, evitando così l’insorgenza di ulteriori complicazioni.

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Cecità

Le principali cause di cecità negli anziani sono rappresentate dal glaucoma, dalla cataratta non operata e dalla retinopatia diabetica.

È molto importante che gli anziani non vedenti siano messi, con un’adeguata riabilitazione ed assistenza, nella condizione di maggiore autosufficienza soprattutto per quanto riguarda l’orientamento, la mobilità, l’autosufficienza domestica, le attività comunicative, ecc.

Per gli anziani diabetici, può essere richiesta un’assistenza particolare, in quanto la neuropatia periferica (che determina la perdita della sensibilità tattile) può rendere impossibile la lettura dell’alfabeto Braille. Inoltre, questi soggetti possono richiedere programmi specifici di assistenza pluridisciplinare, in quanto affetti anche da altre complicazioni del diabete, come la nefropatia (in cui può essere necessaria la dialisi) o alterazioni della circolazione degli arti (piede diabetico).

Ai soggetti con ridotta capacità visiva si devono fornire precise istruzioni riguardanti le tecniche di lettura, i sistemi utili per migliorare la qualità di vita di ogni giorno e favorire la mobilità.

Molto utili sono gli strumenti che aiutano a scrivere lettere, a firmare, a leggere i menù al ristorante e che danno la possibilità di identificare gli oggetti in base alla dimensione, alla forma e spessore, ecc.

Talvolta, può essere necessario trasformare l’ambiente di vita di questi soggetti, se si vuole cercare di compensare in qualche modo il deficit visivo. A questo scopo, semplici provvedimenti possono essere

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l’illuminazione di tutte le zone della casa dove vive l’anziano con sorgenti di luce giallognola, costante, senza bagliori o rifrazioni, l’utilizzo di corrimani, l’eliminazione di tutti gli oggetti che possono intralciare i movimenti, i pavimenti sdrucciolevoli o tirati a cera.

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MALATTIE DEL SISTEMA EMOPOIETICO

In condizioni normali, il midollo osseo “funzionante” (responsabile della produzione delle cellule del sangue) decresce quantitativamente con l’età, ma le differenze tra adulto e anziano sono trascurabili.

Anche le malattie ematologiche che colpiscono l’anziano non sono molto diverse rispetto a quelle che interessano le altre fasce di età. Le più frequenti, caratterizzate anche da alcuni aspetti tipici dell’età senile, sono le anemie, le policitemie, le leucemie ed i linfomi, che si presentano nella maggior parte dei casi con sintomi subdoli e sfumati. Leucemie, linfomi e altre malattie neoplastiche del sangue sono trattate nell’apposito capitolo.

Anemie

Si definisce anemia una condizione in cui l’emoglobina è inferiore a 10g/100 ml. In un anziano, una modesta anemia può essere il primo segnale “rivelatore” di neoplasie silenti del cieco o del colon destro ancora curabili.

Pur essendo l’anemia molto frequente negli anziani, essa spesso viene trascurata perché i sintomi possono essere talvolta assenti, favorendo uno sviluppo insidioso del quadro clinico. I disturbi più frequenti (astenia, dispnea, maggiore sensibilità al freddo, capogiri, mal di testa, pallore della cute, ecc.), dovuti alla ridotta capacità del sangue di trasportare l’ossigeno a tutti i tessuti, sono comuni nella vecchiaia, per cui vengono spesso sottovalutati dal soggetto e dai suoi familiari.

Anemia sideropenica

La causa più frequente di anemia nell’anziano è rappresentata dalla carenza di ferro, conseguenza di una dieta povera di questo elemento, di una

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perdita (la forma più comune a questa età) e/o di un diminuito assorbimento intestinale.

La perdita di ferro può avvenire per un sanguinamento cronico, quasi sempre a carico del tratto gastrointestinale. Molte patologie possono dare un sanguinamento occulto (stillicidio); tra le cause principali troviamo varici esofagee, ulcera gastrica, polipi allo stomaco o all’intestino, diverticoli, emorroidi, tumori maligni gastrici o intestinali, ecc. Anche alcuni farmaci, come gli anti-infiammatori (aspirina, indometacina, ecc.), se assunti cronicamente, possono essere responsabili di perdita di sangue e anemia.

Il trattamento è volto in prima istanza ad eliminare la causa e poi a correggere il deficit di ferro, somministrando l’elemento sia per via orale che parenterale.

Il ferro per via orale deve essere somministrato per 3-6 mesi anche dopo che l’anemia è stata corretta, al fine di saturare i depositi di ferro nel midollo osseo.

La trasfusione di sangue è raramente necessaria, ma se si rende tale è meglio utilizzare globuli rossi concentrati, per evitare un eccessivo aumento del volume plasmatico, che potrebbe provocare un sovraccarico sull’apparato cardiovascolare.

La dieta dovrà essere arricchita in ferro, attraverso l’assunzione di carne, uova, legumi, verdure, ecc.; l’alimentazione deve essere seguita e controllata con attenzione, per cercare di individuare eventuali problemi di tipo socio-economico, o particolari abitudini alimentari “errate”.

Anemia megaloblastica

Le cause più comuni di questa forma di anemia, che riguarda quasi esclusivamente l’anziano (con un picco di incidenza intorno ai 60 anni), sono la carenza di vitamina B12 e di acido folico, le malattie epatiche e l’alcoolismo cronico.

I deficit di vitamina B12, di folati o di entrambi sono solitamente causati da apporto dietetico inadeguato o da un cattivo assorbimento.

I folati si trovano nella maggioranza dei cibi naturali (banane, fagioli, lievito di birra, rosso d’uovo, cavolo, ecc.), ma essendo termolabili vengono

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distrutti rapidamente da una cottura prolungata (a 60°C per più di 20 minuti).

I sintomi iniziali di questo tipo di anemia (astenia, parestesie, dispnea, palpitazioni, tachicardia, emicrania e cambiamenti nel comportamento) sono il più delle volte sfumati, per cui la diagnosi può essere spesso tardiva.

Frequenti sono i sintomi di tipo gastrointestinale, come la diarrea, l’anoressia, la perdita di peso e la comparsa di una neuropatia simmetrica agli arti, in particolare quelli inferiori, che determina formicolii e intorpidimento delle estremità, parestesie, astenia e difficoltà a camminare.

Il trattamento iniziale della forma da carenza di vitamina B12 consiste nella somministrazione di una quantità di vitamina sufficiente a correggere l’anemia e a saturare i depositi, mentre quello successivo (di mantenimento) ha lo scopo di fornire una dose di vitamina B12 per tutta la vita ad intervalli regolari, per via parenterale.

Il trattamento del deficit di folati è invece mirato a integrare il contenuto di folati assunto con la dieta. Prima di iniziarlo bisogna essere sicuri che non vi sia un deficit di vitamina B12 concomitante, perché altrimenti si provoca l’aggravarsi della sintomatologia neurologica.

Policitemia

È un’alterazione di comune riscontro nell’anziano, determinata dall’aumento del numero di globuli rossi.

Si conoscono due forme di policitemia; una secondaria, più frequente, dovuta a malattie che determinano ipossia (come l’enfisema polmonare e i tumori) e una vera, più comune in soggetti più giovani.

La sintomatologia della policitemia è dovuta all’aumentata viscosità del sangue per la presenza di un numero maggiore di globuli rossi; i disturbi più comuni sono astenia, cefalea, visione confusa, vertigini, prurito, epistassi ed emorragie gastroenteriche.

Oltre al trattamento della patologia di base nelle forme secondarie, a volte può essere necessario il ricorso al salasso terapeutico.

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MALATTIE DEL SISTEMA ENDOCRINO E DEL METABOLISMO

Le malattie endocrine e del metabolismo sono frequenti negli individui anziani, anche se non è ancora del tutto chiara la distinzione tra “malattie” endocrine dovute a patologie vere e proprie e quadri conseguenti alla fisiologica involuzione funzionale delle ghiandole.

Tra le patologie endocrine più comuni nell’età senile si annoverano le disfunzioni della tiroide (ipo- e ipertiroidismo) e quelle del pancreas endocrino (ridotta tolleranza ai carboidrati, diabete mellito senile).

Ipotiroidismo

L’ipotiroidismo rappresenta la più frequente malattia tiroidea nell’anziano. Uno stato di ipotiroidismo deve essere sempre sospettato oltre una certa età, a causa dello sviluppo insidioso che simula alcuni disturbi frequenti e tipici dell’invecchiamento (stanchezza, difficoltà di concentrazione, intolleranza al freddo, ecc.). Spesso, anche a causa della lenta evoluzione dell’ipotiroidismo, molti di questi sintomi sono erroneamente attribuiti all’età avanzata.

Davanti ad un quadro di ipotiroidismo, si deve cercare di capire se si tratta di una forma primaria (malattia della ghiandola tiroide) o secondaria (disfunzione dell’ipofisi o dell’ipotalamo), mediante il dosaggio degli ormoni tiroidei e del TSH.

Il trattamento delle forme lievi o moderate prevede la somministrazione di ormone tiroideo, che porta rapidamente alla remissione dei segni e dei sintomi e alla normalizzazione dei livelli di ormoni tiroidei. È indispensabile che la terapia sia instaurata in modo molto graduale, dal momento che

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l’apparato cardiocircolatorio dell’anziano ipotiroideo non è in grado di tollerare all’improvviso la dose sostitutiva “piena” dell’ormone.

Una forma grave di ipotiroidismo, che si verifica talvolta negli anziani, è il coma mixedematoso, che richiede un rapido intervento terapeutico (preferibilmente in ospedale) per l’elevata mortalità. Il quadro clinico è caratterizzato da gravi alterazioni neurologiche, che possono portare al coma, e da un marcato abbassamento della temperatura corporea, che può raggiungere i 25°C.

Ipertiroidismo

L’ipertiroidismo è meno frequente nel soggetto anziano rispetto all’ipo-tiroidismo. Raramente è determinato dalla presenza di morbo di Basedow, mentre prevalgono le forme di gozzo plurinodulare iperfunzionante.

Il 75% dei pazienti anziani ipertiroidei presenta i sintomi classici legati all’eccesso di ormoni tiroidei (tachicardia, stanchezza, irritabilità psichica, sudorazione, diarrea, perdita di peso, insofferenza al caldo, ecc.), mentre il rimanente 25% ha un quadro più sfumato della malattia, che può essere diagnosticato con minor facilità. Nel complesso, prevalgono i sintomi a carico dell’apparato cardiocircolatorio (tachicardia, sensazione di cardiopalmo, scompenso cardiaco ad alta gittata), mentre sono assenti i segni oculari.

Nell’anziano l’ipertiroidismo può manifestarsi anche in modo anomalo, con la comparsa di un senso di astenia, affaticabilità e depressione (ipertiroidismo “apatico”, soprattutto se l’anziano soffre anche di gravi malattie come ictus cerebrale, infezioni o insufficienza cardiaca), oppure con sintomi di tipo psichico, che spesso possono essere interpretati come disturbi “aspecifici” dell’età avanzata.

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Noduli tiroidei

La presenza di noduli tiroidei è estremamente comune in età senile, al punto da essere considerata quasi “normale”, visto che dalle autopsie risulta che quasi tutti i soggetti con più di 80 anni hanno micronoduli sparsi in tutto il tessuto tiroideo. Generalmente si tratta di noduli benigni, a lenta crescita, asintomatici, che richiedono solo un controllo periodico nel tempo. La rapida crescita del nodulo, le sue caratteristiche (singolo, con microcalcificazioni, a margini irregolari, ecc.), la comparsa di sintomi (disfagia, disfonia, dispnea, ecc.) devono far sospettare la presenza di una forma tumorale.

Diabete mellito

È una patologia molto frequente nell’età avanzata, visto che circa il 20% degli individui con più di 60 anni soffre di diabete o presenta almeno una forma importante di intolleranza agli zuccheri.

Queste percentuali elevate incidono in modo significativo sugli indici di mortalità, tenuto conto che il diabete mellito si pone al sesto posto tra le cause di morte nei soggetti con più di 65 anni.

Per semplificare si riconoscono due forme di diabete mellito: – tipo I o diabete insulino-dipendente, determinato da un primitivo difetto

insulinico, tipico, ma non esclusivo, del giovane – tipo II o diabete non insulino-dipendente, prevalente nella popolazione

anziana (oltre i 60 anni) e obesa, caratterizzato da diminuita sensibilità all’insulina endogena e da aumento della resistenza periferica all’insulina da parte dei tessuti. In questa forma di diabete una dieta a scarso contenuto di carboidrati e la riduzione del peso corporeo sono molto spesso i soli provvedimenti necessari al controllo metabolico della malattia. Nei pazienti anziani i sintomi classici del diabete (sete eccessiva, perdita

di peso, nausea e vomito) sono il più delle volte assenti, mentre possono essere presenti sonnolenza, modificazioni delle funzioni mentali e della vista, ulcere indolori alle estremità inferiori e debolezza muscolare. Talvolta,

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in situazioni di grave scompenso metabolico, si possono avere gravi disturbi della personalità, sino alla confusione mentale ed eventualmente al coma.

Il diabete “non controllato” si associa frequentemente a complicazioni oculari, respiratorie, renali, cardiache e cerebrali, che possono compromettere gravemente le condizioni generali di salute e la qualità di vita del paziente.

Il trattamento del malato diabetico anziano si basa essenzialmente su una dieta bilanciata, costituita da carboidrati per il 40% dell’apporto calorico, mentre il restante 60% viene diviso fra grassi e proteine.

È importante tener presente che non sarà facile per il paziente riuscire a cambiare quasi totalmente le proprie abitudini alimentari e di vita, per cui è necessario cercare di far sì che la dieta contenga cibi familiari al malato, tenga conto della sua realtà economica, degli eventuali difetti di dentizione e dei conseguenti disturbi di masticazione.

Anche se la dieta (e la conseguente perdita di peso) può da sola essere sufficiente per controllare il diabete senile, in molti malati si deve aggiungere una terapia farmacologica per ottenere la normalizzazione del quadro metabolico.

Nella maggioranza dei casi il controllo viene ottimizzato con l’impiego di antidiabetici orali, il cui rischio maggiore è rappresentato dalla ipoglicemia da sovradosaggio.

Uno stato di ipoglicemia, di frequente riscontro nell’anziano diabetico, può anche dipendere da una ridotta assunzione di cibo, da errori nella somministrazione della terapia, da aumento dell’attività fisica, dalla ridotta capacità di escrezione dei farmaci, tipica dell’età senile.

Anche se la maggior parte dei pazienti diabetici anziani viene trattata con successo con dieta o con dieta e farmaci, in caso di fallimento diventa indispensabile iniziare una terapia “personalizzata” con insulina, con l’aiuto della famiglia, del servizio di assistenza domiciliare e del medico curante. Anche se sarebbe preferibile la gestione diretta del trattamento insulinico da parte dello stesso paziente, il più delle volte è necessario provvedere all’istruzione di un familiare, per il rischio di errori posologici da parte dell’anziano diabetico.

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Il controllo ottimale della glicemia si ottiene somministrando insulina rapida prima dei pasti, uno schema terapeutico che viene tuttavia scarsamente accettato dall’ammalato. Nella pratica si tende quindi a somministrare insulina ad azione “intermedia” (parte al mattino prima di colazione, la rimanente alla sera).

Tutte le persone che assistono anziani diabetici devono essere pronte ad individuare i sintomi legati ad un eccesso di insulina (ipoglicemia), che potrebbero essere confusi con il torpore o la depressione psichica dell’età senile.

Nel diabetico anziano è molto importante la cura delle estremità inferiori (in particolare i piedi), dal momento che in alcuni casi possono comparire piaghe non dolorose e/o ulcere inguaribili, che possono sviluppare una gangrena delle estremità.

Per questi motivi dovranno essere ricercate tutte le lesioni, anche minime e superficiali, a livello di piedi e unghie, si dovrà tenere la massima igiene (lavando i piedi tutti i giorni) e prestare la massima attenzione nella scelta delle calzature.

Anche gli occhi sono organi particolarmente “a rischio” nel diabetico anziano, visto che le complicanze a cui vanno maggiormente incontro (cataratta, glaucoma e sofferenza retinica) possono esitare nella cecità.

Il soggetto anziano diabetico può frequentemente sviluppare un quadro di insufficienza renale (nefropatia diabetica) e andare incontro a pericolose infezioni delle vie urinarie (che a loro volta possono aggravare la funzionalità renale).

Da quanto abbiamo visto, è evidente che l’anziano diabetico deve sottoporsi con regolarità a visite mediche periodiche per controllare il suo stato di salute e ricercare tutte le eventuali complicanze. Anche se il diabete si associa spesso a compromissione di numerosi apparati, i soggetti rimangono a lungo autosufficienti ed indipendenti.

L’assistenza di questi malati, se il controllo metabolico della glicemia è soddisfacente e non intervengono complicanze gravi, può essere attuato a domicilio, eventualmente con controlli periodici presso strutture di day-hospital.

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Obesità

L’obesità rappresenta un problema abbastanza comune negli anziani. Il più delle volte è dovuta ad un’alimentazione eccessiva ed ipercalorica

ed alla scarsa attività fisica (sedentarietà), anche se talvolta può essere secondaria a disordini endocrini, comportamentali, ecc.

È di interesse ricordare che l’obesità si associa spesso alle principali malattie degli anziani, come il diabete, l’ipertensione, la gotta, le malattie cardiache coronariche, per cui la sua prevenzione e cura può agire favorevolmente anche sulle altre malattie associate.

Il fabbisogno calorico in età senile è inferiore rispetto a quello delle persone più giovani, sia per il ridotto metabolismo basale che per la diminuita attività fisica.

I soggetti di età superiore ai 50 anni dovrebbero assumere un massimo di 2400 Kcal al giorno (se maschi) e 1800 Kcal (se femmine), quantità calorica che si dovrebbe ridurre di un altro 10% nei soggetti oltre i 70 anni.

Spesso le persone anziane fanno spuntini con cibo ad alto contenuto calorico fra un pasto e l’altro, probabilmente per noia, solitudine o ansietà, mentre a mezzogiorno e alla sera consumano pasti con scarso valore nutritivo.

Gli anziani, nonostante facciano frequente uso di lassativi, soffrono spesso di stipsi, per cui dovrebbero essere aiutati a migliorare la loro funzione intestinale con un aumento del contenuto di fibre nella dieta e con un adeguato apporto di liquidi (in media 1-2 litri al giorno).

La crusca è il cibo più economico contenente fibre, ma anche la verdura e la frutta hanno un elevato contenuto di fibre e quindi dovrebbero essere consigliate come parte integrante di una dieta bilanciata.

Per quanto riguarda le vitamine, gli anziani sani che mangiano correttamente non hanno bisogno né di vitamine né di supplementi

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minerali. Una terapia vitaminica è raccomandata solo per coloro che hanno una malattia acuta o cronica, malnutrizione, disordini intestinali o problemi di alcoolismo, oppure che non mangiano a sufficienza o in modo equilibrato.

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ASPETTI NUTRIZIONALI E DISORDINI ALIMENTARI

Il problema dell’alimentazione in età avanzata è di rilevante importanza, anche se recenti ricerche hanno evidenziato che solo il 3% della popolazione anziana può essere considerato malnutrito.

In effetti, mentre l’apporto alimentare diminuisce solo di poco con l’avanzare dell’età negli individui in buona salute, bisogna tenere conto che questo si riduce fortemente nei pazienti colpiti da malattie invalidanti.

Alcuni soggetti sono più esposti al rischio di avere un apporto dietetico insufficiente: gli anziani che sono socialmente isolati, particolarmente persone molto

vecchie che vivono da sole gli anziani affetti da malattie fisiche, per la difficoltà a preparare il cibo o

a deglutirlo (oltre al fatto che l’immobilità tende a diminuire l’appetito) gli anziani con problemi sensoriali (vista, udito, gusto, olfatto) gli anziani colpiti da un lutto: la sofferenza porta ad una perdita di

appetito (se questa persiste, si può arrivare a uno squilibrio nutritivo in quegli anziani che già si nutrivano in modo inadeguato)

gli anziani che soffrono di disturbi mentali Le necessità nutritive sono in stretto rapporto con la quantità di energia

che viene consumata; nell’anziano il dispendio di energia tende a decrescere per una serie di fattori. La riduzione dell’attività fisica, una scarsa inclinazione a dedicarsi ad attività ricreative che richiedono un certo impegno fisico portano spesso ad una progressiva riduzione del dispendio energetico.

Evidenze cliniche suggeriscono l’opportunità di una riduzione dell’introito calorico con il progredire dell’età: 3% in meno per ogni decade successiva ai 25 anni e 7% in meno per ogni decade dopo il 50° anno (in tal

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modo, a 75 anni, un individuo può richiedere un apporto calorico del 25 % inferiore rispetto a quando era giovane).

Per ciò che riguarda l’apporto proteico, una ridotta sintesi delle proteine a livello del fegato in età senile ed il maggior fabbisogno di alcuni aminoacidi, suggeriscono l’opportunità di aumentare la quota proteica nella dieta (0.75 g/ kg/die).

Fra i carboidrati, si raccomanda l’uso di polisaccaridi, limitando il consumo dei disaccaridi; l’uso di fibre vegetali è indispensabile per favorire il transito intestinale e ridurre i disturbi legati ad eventuale diverticolosi.

Per quanto riguarda i lipidi, si consiglia di ridurre drasticamente l’apporto di grassi saturi e dare la preferenza ai grassi mono- e poli-insaturi.

L’apporto di calcio e ferro dovrà essere adeguato (per le difficoltà di assorbimento di tali minerali); l’apporto di vitamine e di oligoelementi è oggetto di particolari attenzioni perché eventuali carenze possono favorire quadri clinici di piccola malnutrizione, tutt’altro che infrequenti.

Tabella 7: cause di deficit nutrizionali nell’anziano

Primarie Secondarie

ignoranza in campo nutrizionale masticazione inefficiente monotonia della dieta riduzione dell’appetito solitudine malassorbimento instabilità fisica etilismo cronico turbe mentali e depressive aumento delle richieste metaboliche scarse possibilità economiche farmaci

Carenza di calcio

Negli anziani una carenza di calcio deve essere valutata e corretta rapidamente, soprattutto in quei soggetti debilitati con osteoporosi, che devono stare a letto e rischiano così un aggravamento ulteriore della loro malattia, dovuto in parte all’inattività ed anche al contemporaneo (ma correggibile) ridotto apporto di calcio con la dieta. L’osso osteoporotico espone il paziente anziano ad un rischio elevato di fratture spontanee, che

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rappresentano spesso un momento di serio aggravamento delle condizioni generali di salute del paziente.

Carenza di ferro

La carenza di ferro è abbastanza frequente negli anziani, soprattutto in quelli ammalati e con scarso reddito.

La carenza alimentare è un problema reale poiché la carne, che contiene notoriamente molto ferro, è un alimento costoso e molte persone anziane non possono permettersi di assumerla in modo adeguato.

Per ovviare a questo limite economico, bisogna consigliare agli anziani di mangiare cibi meno costosi ma ricchi di ferro, come i fagioli, gli spinaci, i piselli, l’uva e i cereali.

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MALATTIE DELLA CUTE

In questo capitolo sono prese in esame le alterazioni dovute al progressivo invecchiamento della cute e le principali patologie che si sviluppano nel periodo della senescenza.

Caratteristiche fondamentali della cute senile sono la secchezza, l’accentuata desquamazione, la diminuzione dello spessore associata a perdita dell’elasticità. Nella senescenza tutti gli annessi entrano in una fase regressiva.

Alterazioni cutanee tipiche dell’anziano

La cute del soggetto anziano si caratterizza per la comparsa di alterazioni della colorazione (discromie), dovute alla modificazione nella distribuzione del pigmento, soprattutto nelle sedi maggiormente esposte.

Molto frequenti sono le lentigo senili, chiazzette piane, rotondeggianti, grigiobrunastre, localizzate per lo più sul volto, collo, dorso delle mani, avambracci; queste lesioni cutanee non destano alcuna preoccupazione e non richiedono trattamento.

Comune è anche la porpora senile, che si presenta con chiazze rotondeggianti di 1-2 cm di diametro, rosso-bluastre o rosso mattone, generalmente localizzate agli avambracci o sulle mani, dove la cute è estremamente sottile ed atrofica; queste lesioni durano, generalmente, 7-15 giorni e scompaiono spontaneamente, assumendo progressivamente un colore bruno-giallastro.

Il prurito senile è un disturbo frequente, intenso, tenace, specie notturno e di lunga durata. La cute è giallo-grigiastra, secca, senza lesioni (se non quelle provocate dal grattamento). Nella maggior parte dei casi si ritiene che la stessa secchezza della cute possa esserne la causa, anche se il prurito

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senile può talvolta comparire a seguito di intossicazioni, allergie, malattie neoplastiche.

Precancerosi e tumori della cute

La cheratosi senile e la lentigo maligna sono due patologie della cute, più frequenti nell’anziano, che predispongono all’insorgenza di neoplasie.

Nella cheratosi senile la cute si presenta spessa, brunastra, rilevata, talora ulcerata (segno incipiente di degenerazione), mentre la lentigo maligna si manifesta con una chiazza pigmentata, bruno-nerastra, a limiti netti, con tendenza all’estensione. Anche se può persistere per anni, con tendenza ad attenuarsi, talvolta può anche trasformarsi in nevo-carcinoma.

I tumori cutanei si manifestano generalmente in età senile, soprattutto in soggetti abitualmente esposti alla luce solare (vecchi contadini, pescatori, marinai, ecc.).

Il basalioma (epitelioma basocellulare) è la lesione più frequente e si manifesta come un’erosione sul volto in aree di cute sana o in presenza di cheratosi senile (spesso in corrispondenza del punto di contatto degli occhiali). Generalmente questo tumore non dà metastasi ma, se non trattato, tende ad invadere e distruggere i tessuti sottostanti.

Lo spinalioma (epitelioma spinocellulare) compare in genere sulla cute esposta o sulle mucose, evolve in forma ulcerativa o proliferativa e può dare metastasi.

Nell’anziano può anche manifestarsi il melanoma, in genere con l’aspetto di maculo-papula nerastra o bruna, irregolare, tendente all’estensione progressiva. Questo tumore, che si caratterizza per dare precocemente metastasi in vari organi e distretti, ha un’evoluzione rapidamente letale.

Altre patologie della cute dell’anziano

La cute può essere sede di molte malattie sistemiche di varia gravità, che nell’anziano possono provocare degli aspetti caratteristici.

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Nel soggetto anziano, sono frequenti le dermatiti da tossici, da farmaci (per l’uso più frequente in questa età) o da cause dismetaboliche.

Le forme allergiche, che possono manifestarsi come eczemi, orticaria o dermatite da contatto, impongono la ricerca dell’agente scatenante, che può essere un indumento, un detergente, ma anche un farmaco assunto da molti anni.

Frequente nell’età senile è anche la patologia delle pieghe (intertrigine), che compare a carico degli inguini, delle ascelle, delle pieghe interglutee e sottomammarie, per lo più in condizioni di abbondante sudorazione o scarsa igiene. Queste lesioni, frequenti in pazienti diabetici, sono generalmente causate da infezioni streptococciche, stafilococciche o da candida.

Piaghe da decubito

Le piaghe da decubito, pur potendosi presentare a qualsiasi età, sono un problema frequente nell’anziano, perché strettamente legate all’immobilità.

Un individuo, che non è immobilizzato, può restare a letto per molto tempo senza che si manifestino piaghe da decubito, potendo cambiare la sua posizione molte volte ogni ora (anche movimenti limitati sono comunque sufficienti a cambiare continuamente l’area del corpo a contatto con il materasso).

La prolungata immobilizzazione a letto può provocare una piaga da decubito, la cui rapidità di evoluzione dipende da: – integrità della irrorazione sanguigna nelle aree interessate – stato generale di salute del paziente

Le cause più frequenti delle piaghe da decubito sono: compressioni sfregamenti presenza di feci, urine, sudore, corpi estranei disinfettanti liquidi o in polvere

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I pazienti con maggior grado di immobilità (comatosi, ingessati, cachettici in fase terminale) e quelli con diabete mellito hanno un rischio maggiore di sviluppare una piaga da decubito.

La piaga da decubito si manifesta inizialmente con un eritema, cui fa seguito la necrosi superficiale della pelle e quindi quella dei tessuti profondi, con apertura della piaga fino al tessuto muscolare ed osseo.

Le zone più frequentemente interessate sono la regione sacrale, i calcagni e le regioni sovratrocanteriche.

La prevenzione prevede: cambio frequente della posizione uso di materassini anti-decubito pulizia accurata del paziente a letto mobilizzazione del paziente non appena possibile uso di cuscini posti correttamente sotto le gambe per evitare posizioni

viziate e scorrette Il trattamento consiste in una terapia locale (pulizia ed asportazione dei

tessuti necrotici, lavaggio con soluzioni antisettiche, applicazione di enzimi proteolitici, raggi ultravioletti ed infrarossi) ed in una generale (alimentazione ricca di proteine e vitamine, terapia antibiotica), anche se l’obiettivo principale rimane la mobilizzazione precoce e costante del paziente.

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MALATTIE NEUROLOGICHE E PSCHIATRICHE

Anche se con notevoli differenze individuali, nell’anziano è quasi costante un lento e progressivo declino delle capacità mentali, della creatività e della memoria, un rallentamento della risposta psicomotoria, una riduzione della forza muscolare e dell’acutezza sensoriale ed una perdita della fine coordinazione motoria.

Le malattie del sistema nervoso sono seconde solo a quelle del sistema locomotore come causa di inabilità e di emarginazione sociale.

Allo stato attuale, la prevenzione delle malattie neurologiche è abbastanza carente, mentre sono notevoli i progressi della terapia farmacologica e delle tecniche riabilitative.

Recenti studi epidemiologici hanno dimostrato che è possibile ridurre l’incidenza delle malattie apoplettiche cerebrali con un buon controllo della pressione arteriosa durante l’età adulta e che è possibile prevenire l’infarto cerebrale conseguente a trombosi mediante la prevenzione dell’arteriosclerosi.

Incidenza delle principali malattie neurologiche

I disturbi neurologici più frequenti nella popolazione anziana sono le malattie cerebrovascolari acute, quali ictus e TIA (attacchi ischemici transitori), le demenze ed il parkinsonismo.

Le malattie cerebrovascolari sono tra le prime cause di morte, con un’incidenza strettamente correlata all’età (rare fino ai 50 anni, aumentano progressivamente nelle decadi successive).

Le forme di demenza grave hanno una prevalenza stimata intorno al 4%, mentre le forme di gravità intermedia sono presenti nel 10-14% delle

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persone oltre i 65 anni. Anche se la demenza non costituisce una causa di morte in quanto tale, è comunque responsabile di una riduzione importante dell’aspettativa di vita.

L’altra malattia neurologica di cui tratteremo, il parkinsonismo, è diagnosticata in 1 persona su 100 al di sopra dei 55 anni.

Ictus

L’ictus cerebrale si manifesta con la comparsa improvvisa di deficit neurologici focali, dovuti ad un’interruzione del flusso sanguigno con conseguente ischemia e infarto nei tessuti a valle della lesione.

I segni più frequenti sono: alterazioni dello stato di coscienza asimmetria del volto (paralisi facciale) deviazione di capo ed occhi verso il lato sano deviazione della lingua verso destra o sinistra (verso il lato sano) emiparesi (perdita parziale della funzione motoria) o emiplegia (perdita

completa della funzione motoria) destra o sinistra disturbi del linguaggio (deficit nell’articolazione delle parole, perdita

completa o parziale della capacità di esprimersi) Gli ictus sono causati essenzialmente da tre processi che, in ordine di

frequenza, sono trombosi (34%), embolia (31%), emorragia (16%). Gli episodi trombotici avvengono spesso di notte e il paziente, che il più

delle volte ha una storia di TIA, se ne rende conto solo al risveglio. Fra i tanti meccanismi che possono causare l’evento trombotico, il più frequente nell’anziano è rappresentato dalla diminuzione della perfusione sanguigna, causata da ipotensione o da aritmia.

L’ictus di tipo embolico è un evento a insorgenza rapidissima, soprattutto se l’origine è cardiaca. Il paziente può presentare una storia di embolie sistemiche e fibrillazione atriale, o un infarto cardiaco recente. Gli emboli possono originare da siti ben precisi all’interno di vasi arteriosi (ad es. una placca ulcerata della carotide può causare ripetuti TIA che precedono l’ictus completo).

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L’ictus emorragico può essere intracerebrale, oppure originare dalla rottura di un aneurisma o da una malformazione arterovenosa; l’emorragia può avere comparsa rapida e completa o essere lentamente progressiva.

L’ipertensione arteriosa, le cardiopatie (fibrillazione atriale, infarto e valvulopatie), l’iperlipidemia, il diabete, l’obesità, la sedentarietà e il fumo sono i più importanti fattori di rischio per tutti i tipi di ictus.

Una volta instauratosi il danno vascolare non esiste terapia che possa riparare in modo completo il deficit neurologico, per cui gli scopi del trattamento sono rivolti a prevenire ulteriori attacchi ischemici, evitare le varie complicanze ed accentuare al massimo il livello di adattamento funzionale acquisito con la riabilitazione.

Bisogna tenere ben presente che la mortalità dovuta all’ictus è alta (35%) ed è proporzionale all’età. Circa l’80% delle persone che sopravvivono è in grado di essere seguito in ambulatorio, mentre il restante 20% dovrà essere curato a domicilio.

Oltre all’elevata mortalità, l’ictus ha conseguenze sull’autonomia o autosufficienza dei pazienti. Infatti, circa il 40% dei soggetti che sopravvive ad un ictus avrà un’invalidità lieve, mentre il 15-20% manifesterà stabilmente, a distanza dall’evento acuto, un’invalidità grave, tale da essere totalmente dipendente dagli altri per le attività anche più comuni della vita quotidiana.

Dopo un ictus, tutti i pazienti, anche quelli che hanno mostrato un soddisfacente recupero funzionale, dovranno essere considerati “a rischio” di recidiva di episodi vascolari cerebrali, per cui è importante l’osservazione attenta nel tempo.

In alcuni casi, per seguire l’evoluzione del paziente può essere utile il ricorso a brevi e intervallati ricoveri ospedalieri, con il duplice scopo di alleviare ai parenti il peso dell’assistenza e di garantire il miglior sostegno terapeutico.

È fondamentale che la riabilitazione inizi il più presto possibile, cioè dopo una o due settimane dall’inizio del ricovero in ospedale.

La riabilitazione ospedaliera ha il compito principale di favorire la mobilizzazione del paziente (riuscire a stare seduto o in piedi), per eseguire esercizi attivi e passivi volti a ridurre la paralisi degli arti, favorire

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l’autosufficienza del malato, soprattutto per la cura della propria persona. La riabilitazione deve ovviamente coinvolgere anche la famiglia, soprattutto per quanto riguarda la successiva fase di convalescenza domiciliare.

Attacchi ischemici transitori (TIA)

Viene definito attacco ischemico transitorio (TIA) un episodio repentino di ischemia cerebrale, che determina la comparsa di segni neurologici focali (destinati a scomparire completamente entro le 24 ore).

La causa più frequente dei TIA è la stenosi della carotide nella sua porzione extracranica, ma anche emboli di origine cardiaca o crisi ipotensive possono essere responsabili.

Perdita di coscienza, confusione, senso di debolezza ad entrambe le gambe e vertigini sono sintomi che spesso suggeriscono un TIA, anche se si deve tenere presente che possono essere riconducibili anche ad altre cause.

Il trattamento è farmacologico, con agenti antipiastrinici e/o anticoagulanti, a seconda del tipo e della gravità dei sintomi.

Demenza e stati confusionali

Si definisce demenza un deterioramento mentale cronico, progressivo e ingravescente, ad insorgenza insidiosa, che compromette la memoria, il giudizio e la capacità di gestire le attività della vita quotidiana.

La prevalenza e l’incidenza della demenza senile sono età dipendenti, raggiungendo i valori più elevati tra la sesta e l’ottava decade di vita.

Le cause più frequenti di demenza sono la malattia di Alzheimer, la demenza multi-infartuale e il morbo di Parkinson.

La demenza senile e la malattia di Alzheimer rappresentano circa la metà di tutte le demenze croniche; queste due forme si differenziano tra loro con una certa difficoltà, anche se la dissociazione tra l’integrità del comportamento sociale (vita di relazione) e il deterioramento del raziocinio devono far pensare più alla malattia di Alzheimer che alla demenza senile.

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A torto si pensa che la maggior parte delle demenze dell’anziano sia dovuta ad arteriosclerosi cerebrale, dato che questa rappresenta solo un 10-20% di tutte le forme. Nei soggetti con questo tipo di demenza è presente solitamente una storia di arteriosclerosi sistemica e segni neurologici di pregressi ictus.

Anche se ad un occhio attento è relativamente facile distinguere tra demenza vera e depressione, in molti casi la diagnosi differenziale non è così tanto agevole. La depressione è caratterizzata da insorgenza più rapida, affettività maggiormente depressa, anoressia, dimagramento, rallentamento psicomotorio e minore compromissione dei livelli intellettivi.

I primi a notare i cambiamenti nella persona che si avvia alla demenza sono solitamente i familiari e gli amici. I disturbi iniziali includono le amnesie, la perdita di iniziativa, la difficoltà di concentrazione, la diminuzione della capacità di giudizio, la difficoltà di calcolo e la riduzione delle capacità verbali, oltre a labilità emozionale, disorientamento e paranoia. Nelle ultime fasi della malattia il paziente passa ad un’esistenza vegetativa, a causa della totale limitazione della motilità e della riduzione della coscienza, e non è più in grado di provvedere a se stesso.

Pazienti con demenza di grado moderato vanno spesso incontro ad un rapido deterioramento mentale, specialmente dopo intervento chirurgico o a causa dell’ospedalizzazione.

Una volta che è stata fatta diagnosi di demenza, il paziente non deve venire necessariamente ospedalizzato. Molti soggetti sono in grado di provvedere a sé stessi e di poter vivere da soli o in famiglia o in comunità. Con le opportune stimolazioni sociali (terapia occupazionale, organizzazioni sociali per anziani, gruppi di interazione, ecc.), alcuni di essi riescono a volte a migliorare il proprio quadro sintomatologico e a ritardare la progressione del processo demenziale.

L’assistenza a pazienti con problemi cognitivi lentamente progressivi si basa su due principi generali, la continuità e la concretezza.

Con il paziente affetto da demenza è necessario usare un linguaggio semplice e chiaro, con eventuali domande precise espresse in frasi brevi.

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Il rapporto con questi pazienti, anche nell’ambito dell’assistenza domiciliare, sarà di per sé altamente terapeutico se vengono posti obiettivi secondari, ma estremamente importanti: prevenire (nel senso di non accelerare) il processo involutivo, evitando

l’acquisizione di comportamenti regressivi (inattività, totale dipendenza da terzi, mancanza di iniziativa)

attivare e stimolare il paziente secondo le sue reali capacità residue (sollecitarlo nel mantenere gli interessi, coinvolgerlo nelle attività domestiche)

evitare variazioni e cambiamenti nell’ambiente e nelle sue abitudini di vita

potenziare la comunicazione gestuale in sostituzione a quella verbale, che il paziente va progressivamente perdendo

fornire spiegazioni sul significato di alcuni interventi vissuti negativamente dal paziente (azioni sgradite ma essenziali, come quelle legate all’igiene personale, agli spostamenti dal letto alla poltrona, alle operazioni che limitano la libertà personale) Il paziente anziano con perdita progressiva delle funzioni psico-cognitive

deve essere consapevole delle sue capacità potenziali residue, ancora in grado di utilizzare. Questo è il primo intervento da attuare, in modo da rendere l’anziano meno dipendente dalle abilità delle funzioni psico-mnemoniche per svolgere le comuni attività quotidiane.

È importante sottolineare che, per mantenere il paziente inserito nella famiglia il più a lungo possibile, è fondamentale che il medico, gli assistenti sociali, gli infermieri e i terapisti della riabilitazione collaborino fra loro attivamente.

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Tabella 8: gradi di demenza e possibili soluzioni sociali

LIEVE Caratteristiche Distratto e smemorato, il paziente tende a trascurare i lavori domestici, ma può occuparsi senza pericolo di una cucina elementare. È continente e l’igiene personale è adeguata; è consapevole dell’identità personale e del proprio indirizzo, è capace di trovare la strada di casa se resta nelle vicinanze. La conversazione è limitata ma pertinente, può compiere sforzi particolari in occasioni speciali.

Soluzioni sociali Può vivere a casa in compagnia di un coniuge o di un parente capace ed affezionato. Se vedovo, celibe o nubile, avrà bisogno di aiuto: vicini, assistenza domiciliare, pasti a domicilio, DH.

MODERATA (senza infermità fisiche)

Caratteristiche Il paziente è sempre fra le nuvole, si perde fuori casa e non conosce il proprio indirizzo. Incline agli incidenti (lascia accesi i fornelli, trascura le stufe). Non si procura il cibo da solo, dorme vestito; è spesso incontinente.

Soluzioni sociali Non è prudente che viva da solo; se solo, sarà necessaria la sua sistemazione in una casa di riposo per anziani.

MODERATA (con infermità fisiche, quali ictus, fratture, artriti gravi)

Caratteristiche Come sopra, ma la mobilità è limitata e il paziente può essere costret- to a letto o su una sedia.

Soluzioni sociali Non è adatto a vivere da solo. Se vive con un parente, avrà bisogno di un continuo sostegno e di frequenti ricoveri in ospedale. Non è idoneo a vivere in residenze per anziani. Alla fine avrà, probabilmente, bisogno di prolungate degenze a letto.

GRAVE (senza infermità fisiche)

Caratteristiche Importanti difetti di memoria., totale trascuratezza dell’igiene. Spesso doppiamente incontinente. Non compie nessuno sforzo per cucinare o provvedere a sé stesso; conversazione sconnessa.

Soluzioni sociali Può essere assistito da un parente capace. Il paziente avrà bisogno di lunghe degenze a letto, probabilmente in reparti ospedalieri.

GRAVE Caratteristiche Come sopra, ma costretto a letto o su una sedia.

Soluzioni sociali È necessario un ricovero in un reparto geriatrico per lungo-degenti.

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Bisogna tuttavia ammettere che le richieste ragionevoli di assistenza istituzionale superano di gran lunga le disponibilità. Molti anziani dementi si trovano così a vivere per forza nella comunità, ma la loro esistenza è caratterizzata da un’estrema precarietà e si trascinano da una crisi all’altra, finché le pressioni sociali non rendono obbligato il loro ricovero in qualche istituzione.

Parkinsonismo

Circa l’1% dei soggetti con più di 60 anni mostra qualche segno di questa condizione, che si caratterizza per la presenza di tremore, rigidità muscolare, povertà e lentezza di movimenti volontari.

Gli aspetti più comuni del Parkinson nell’anziano sono i disturbi dell’equilibrio, una modica rigidità, e spesso una storia di frequenti cadute a terra. Il tipico tremore del tipo “contar monete” è presente a riposo, si attenua temporaneamente nel movimento volontario e scompare generalmente durante il sonno. Quando la malattia progredisce, il tremore può arrivare a coinvolgere tutti gli arti, la testa e il collo.

Rigidità muscolare e lentezza nell’iniziare i movimenti sono i sintomi più penosi per il paziente, che si accorge di essere sempre meno autosufficiente e vede la sua attività quotidiana ridursi sempre di più.

I pazienti tendono solitamente all’immobilità, hanno scarso ammiccamento del volto, che si accompagna a fissità dell’espressione. Con l’avanzare della malattia si possono notare scrittura piccola e imprecisa, voce roca e debole, postura distorta, atteggiamento incurvato in avanti della persona, difficoltà a camminare e compromissione dell’equilibrio.

È probabile che una patologia così disabilitante e frustrante come il morbo di Parkinson generi di per sé, frequentemente, esclusione sociale e depressione difficili da curare.

La terapia di scelta è farmacologica (L-dopa), che determina tuttavia frequenti effetti collaterali (nausea, vomito, ipotensione, ecc.). Per questo motivo, è importante iniziare la cura a basse dosi e aumentarne gradualmente la quantità.

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Il trattamento del paziente parkinsoniano deve prevedere anche una fisioterapia per ridurre la rigidità muscolare e migliorare la capacità di deambulazione e, in alcuni casi, una psicoterapia di appoggio, che può essere utile sia al paziente che alla famiglia.

Nell’assistenza al paziente anziano con morbo di Parkinson può essere utile ricordare di: non mettere fretta al paziente: l’ansia fa aumentare la rigidità ed il blocco

motorio portare aiuto al paziente nell’iniziare un’attività motoria, che poi può

proseguire da solo stimolare il paziente all’articolazione della parola ed alla mimica facciale stimolare il paziente al movimento (i più idonei sono quelli di torsione

del tronco, estensione degli arti, ricerca della stazione eretta corretta, marcia con movimento accompagnatorio delle braccia).

Depressione

La depressione dell’anziano assume spesso, forse nella quasi totalità dei casi, la tonalità della melanconia, con ritiro pressoché completo dalla vita sociale e con la tendenza all’abbandono di sé, alla mancanza di cure per il proprio corpo ed al ripiegamento nella propria solitudine, senza speranza e senza iniziativa verbale e motoria.

L’incidenza della sindrome depressiva è elevata negli anziani, per motivi non ancora completamente chiariti. Più che le modificazioni anatomiche o biochimiche cerebrali, spesso sono le malattie, i lutti e il deterioramento delle relazioni sociali a esercitare una maggiore influenza sulla gravità della sindrome.

Il dolore e la privazione causati da una malattia cronica sono spesso sufficienti di per sé a creare uno stato depressivo.

Numerose sono le condizioni di stress sociale che possono contribuire all’insorgenza di una sindrome depressiva. Oltre agli eventi luttuosi, possono concorrervi fattori (meno drammatici) di solitudine e isolamento,

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quali il matrimonio o il trasferimento dei figli per lavoro, oppure il cambiamento di casa in un quartiere estraneo.

Anche il pensionamento può rappresentare un fattore di stress, dovuto all’impropria perdita dei compagni di lavoro, alla riduzione delle entrate economiche, alla perdita di interesse.

La depressione che si osserva nell’anziano non è legata all’incapacità a progettare e organizzare la propria vita e quindi manifesta nella parte più attiva della giornata, ma si verifica per reazione alle molteplici situazioni che l’anziano ritiene minacciose e quindi in relazione ad eventi e situazioni contingenti.

Il rapporto con l’anziano depresso risulta particolarmente difficile e teso a causa delle difese che il soggetto mette in atto, di fronte alle quali è difficile agire.

Queste persone, più di altre, hanno bisogno di essere comprese e accettate per quello che sono da chi fornisce loro assistenza.

Non si dovrà tanto fornire spiegazioni al malato o interpretazioni dei suoi disturbi, visto che l’azione terapeutica non è rivolta all’aspetto intellettivo bensì a quello affettivo della personalità, quanto piuttosto offrire quella sicurezza che aiuti a mantenere la fiducia in sé.

Accettazione, dunque, che non significa approvazione di tutti i comportamenti, che è falsamente terapeutico, ma comprensione delle richieste reali, spesso celate, da quelle verbalizzate.

La depressione è caratterizzata da uno stato d’animo che va dalla noia, alla tristezza, alla disperazione, a volte anche al desiderio di suicido, che non sempre trova ragione negli eventi esterni.

Spesso il desiderio di autodistruzione sta a significare una richiesta di soccorso legata al senso di solitudine e al desiderio di riannodare con gli altri una relazione significativa.

L’ambiente che circonda il depresso dovrà essere il più possibile stimolante per dare la possibilità al paziente di superare lo stato depressivo, con l’interessamento a qualche attività (lettura, musica, ecc.), nel rispetto delle iniziative personali e delle attitudini individuali.

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A livello preventivo, un buon rapporto confidenziale con l’anziano depresso, all’interno di una relazione di fiducia, ha un ruolo determinante nel contenimento dello stato depressivo e delle idee di suicidio.

In tale patologia, più che in altre, si tratta di avere cura (più che curare) di tutto l’uomo, nei suoi bisogni fisici, mentali, familiari e sociali.

Sicuramente, nei casi più gravi, in cui il soggetto non riesce a superare l’inerzia e presenta inappetenza, dimagramento, ipersonnia/insonnia, sarà necessario l’ausilio farmacologico con anti-depressivi (avendo cura di evitare quelli con effetti anti-colinergici, per i problemi di glaucoma, ipertrofia prostatica e disturbi cardiaci spesso presenti nell’anziano).

Solo in casi estremi si dovrà ricorrere ad un ricovero presso una struttura sanitaria specializzata, poiché l’anziano risente, più che ogni altro individuo, del cambiamento di ambiente ed il solo spostarsi dal suo abituale luogo di vita produrrà un aggravamento di tutti i suoi disagi.

Tabella 9: criteri diagnostici della depressione

ANEDONIA – perdita di interesse o di piacere nelle consuete attività – impossibilità a progettare, a porsi degli obiettivi

PESSIMISMO – elaborazione pessimistica di sé, del mondo e del futuro – pensieri di morte, idee di suicidio – disistima di sé, inadeguatezza e colpa

SINTOMI FISICI e COGNITIVI

– riduzione o aumento del sonno e dell’appetito – riduzione della libido – rallentamento o agitazione psico-motoria – difficoltà di concentrazione – disturbi della memoria

Assistenza sociale dell’anziano affetto da disturbi psico-affettivi

Quando si parla di assistenza agli anziani ci si riferisce a quell’insieme di interventi di aiuto domestico, igienico-sanitario e socio-psicologico, rivolto a persone non necessariamente affette da patologie invalidanti.

Risulta infatti più frequente, tra gli anziani, la condizione di solitudine sociale e psicologica, piuttosto che quella di malattia conclamata. Occorre

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quindi sfatare alcuni pregiudizi che vedono nella vecchiaia uno stato di malattia, dando invece importanza alla centralità del sistema relazionale primario (famiglia) e amicale.

Questo circuito di rapporti è di fondamentale importanza nel mantenere una buona qualità di vita; quando si opera nel campo dell’assistenza all’anziano non si può prescindere dai bisogni globali ed integrati dell’individuo, di ordine sanitario, psicologico e socio-economico.

Tabella 10: principali bisogni sanitari, psicologici e socio-economici dell’anziano

BISOGNI SANITARI conservazione della salute fisica prevenzione delle malattie autosufficienza fisica e prevenzione dell’invalidità riacquisizione dell’autosufficienza dopo eventi invalidanti rallentamento dell’involuzione mantenimento dell’autosufficienza fisico-psichica in forme croniche senza possibilità di

recupero

BISOGNI PSICOLOGICI assumere ruoli significativi essere attivi, impegnati, svagarsi, vedere luoghi nuovi mantenere l’efficienza psichica globale sentirsi utile e desiderato instaurare dei rapporti affettivi con le altre persone mantenere i rapporti con i familiari superare le frustrazioni conseguenti alla malattia invalidante e il senso di inadeguatezza salvaguardia dell’identità personale e della stima di sé

BISOGNI SOCIO-ECONOMICI autosufficienza economica partecipazione attiva alla vita sociale rapporti interpersonali

Salute e stato psicologico individuale e familiare sono strettamente correlati, come è vero che una buona rete di rapporti sociali e familiari favoriscono le capacità dell’anziano di fare fronte agli imprevisti, ai cambiamenti, alle malattie, ai lutti.

Chi, oltre a trovarsi nella condizione di vecchiaia e malattia, vive anche un profondo stato di solitudine, entra più facilmente nei circuiti della

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marginalità sociale e richiede una particolare attenzione da parte dell’interlocutore che si occupa di assistenza. Sarà dunque dovere di quest’ultimo farsi carico della lettura più profonda dei bisogni dell’anziano, al di là delle richieste esplicite, e di limitare il divario crescente tra chi chiede l’intervento e chi lo eroga.

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TUMORI MALIGNI

In generale, i tumori maligni nell’anziano hanno una tendenza a crescere più lentamente e a rendersi manifesti solo ad uno stadio avanzato di sviluppo, quando ormai è già presente una diffusione a distanza (metastasi).

La cura dell’anziano affetto da tumore costituisce un capitolo di importanza sempre maggiore nell’ambito dell’assistenza sanitaria, vuoi per le specifiche necessità che presenta un malato neoplastico, soprattutto in fase terminale, vuoi per l’alta prevalenza dei tumori, che nel mondo occidentale sono ormai responsabili di un decesso su quattro.

Tumori gastro-intestinali

Questi tumori sono molto frequenti negli anziani (circa il 10% di tutte le morti in soggetti in età avanzata).

I tumori maligni colpiscono il colon, che rappresenta le sede più frequente, lo stomaco, il pancreas, il fegato e l’esofago; il cancro al colon aumenta progressivamente di frequenza con il passare degli anni ed è più comune nei maschi.

Tutti i malati anziani che manifestano inappetenza, profonda astenia, stipsi cronica, calo ponderale, dovrebbero essere valutati a fondo al fine di evidenziare un eventuale tumore del tratto digerente.

Un segno assai indicativo e sospetto è rappresentato dalla presenza di sangue occulto nelle feci, anche se questo può dipendere da numerose altre cause non tumorali (emorroidi, ragadi anali, ecc.). Talvolta il tumore del grosso intestino può esordire bruscamente sotto forma di occlusione intestinale acuta, anche se è più frequente il riscontro di un graduale deterioramento delle condizioni generali associato a stipsi e/o diarrea.

Il trattamento del tumore maligno gastrointestinale è chirurgico; il decorso post-operatorio ha una mortalità di circa il 50% più elevata rispetto

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a quella osservata nei soggetti giovani. Anche in alcune forme particolarmente avanzate, l’intervento può essere indicato a scopo palliativo, per prolungare la sopravvivenza e migliorare la qualità della vita (particolarmente importante in alcune forme tumorali occlusive dell’intestino e dell’esofago).

La percentuale di sopravvivenza negli operati di tumore gastrointestinale è piuttosto modesta e varia con la localizzazione della neoplasia, con la velocità di crescita del tumore e con la presenza o meno di metastasi, ossia di una diffusione del tumore a distanza dalla sede iniziale di origine.

Come si può ben comprendere, la diagnosi precoce rappresenta un punto cardine nel determinare la successiva prognosi, per cui anche i più banali sintomi addominali precoci devono essere attentamente considerati.

Carcinoma polmonare

Il tumore polmonare, assai frequente tra i forti fumatori (per cui esiste un rapporto chiaro tra causa ed effetto), ha la massima incidenza nella popolazione di età superiore ai 70 anni, per la quale rappresenta la prima causa di morte per neoplasia (nel sesso maschile).

L’incidenza di questo tumore nelle donne ultra70enni ha mostrato un forte incremento negli ultimi decenni, raggiungendo quasi la stessa incidenza dei tumori intestinali (secondo solo al tumore maligno della mammella).

La bassa sopravvivenza a cinque anni (5-15%) indica che la maggior parte dei casi è già inoperabile o incurabile al momento della diagnosi. Questo vale soprattutto per una forma istologica ad elevata malignità, il microcitoma. Al contrario, altre forme si manifestano clinicamente in una fase relativamente precoce e possono essere curate in modo più radicale.

Una polmonite persistente o recidivante, una difficoltà respiratoria, un malessere generale, un calo ponderale non spiegabile da una riduzione dell’apporto alimentare sono comuni, anche se vengono spesso sottovalutati e attribuiti all’inevitabile conseguenza dell’invecchiamento.

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Anche nei casi in cui la malattia è inoperabile, i recenti progressi della chemio- e della radioterapia sembrano in grado di determinare un miglioramento nel decorso clinico ed un prolungamento della sopravvivenza.

Carcinoma della prostata

Il cancro della prostata è in molti Paesi la prima o seconda neoplasia maligna nel sesso maschile. In molte popolazioni il rischio di insorgenza del carcinoma prostatico è in sensibile aumento, anche se contemporaneamente si assiste ad una riduzione di mortalità nei maschi più giovani.

La diagnosi precoce del carcinoma prostatico, resa oggi possibile con l’uso di marker tumorali (come ad esempio il PSA, o antigene prostatico specifico) sembra in grado di consentire guarigioni definitive.

La terapia si avvale dell’intervento chirurgico, della radioterapia interstiziale, della radioterapia esterna, della chemioterapia nelle forme avanzate. Nel cancro della prostata è indicata inoltre la terapia ormonale, dal momento che l’85% di questi tumori è ormono-dipendente e che queste terapie, se iniziate prima che compaiano le metastasi, hanno una buona efficacia.

Tumori dell’apparato genitale femminile

Anche questi tumori aumentano con l’avanzare dell’età, specialmente dopo la quarta decade.

In generale, le lesioni benigne compaiono più comunemente nella donna prima della menopausa, mentre in età senile si osserva un aumento delle forme maligne (tumori a carico di collo dell’utero, endometrio, ovaio).

I tumori della cervice, se individuati in fase precoce, sono suscettibili di trattamenti conservativi, anche se dopo la menopausa si preferisce ricorrere all’isterectomia, data la bassa morbilità dell’intervento.

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La donna in menopausa, che presenta perdite ematiche dai genitali, è ad alto rischio per quanto riguarda il carcinoma dell’endometrio; una menopausa tardiva (dopo i 50 anni) raddoppia il rischio di insorgenza di un carcinoma endometriale.

Anche la patologia tumorale dell’ovaio è frequente, tanto da rappresentare la quarta causa di morte per cancro nelle donne di età compresa tra i 65 e i 75 anni.

La prevenzione dei tumori dell’apparato genitale femminile inizia prima della menopausa e si fonda su programmi periodici di screening clinico e di laboratorio (PAP-test).

È importante ricordare che queste neoplasie, soprattutto quelle del collo dell’utero, hanno visto un crollo della mortalità a seguito dell’introduzione di programmi di screening di massa.

Carcinoma mammario

Anche per quanto riguarda la mammella, la patologia benigna compare più frequentemente nella donna prima della menopausa, mentre nella donna dopo la menopausa è più probabile trovarsi di fronte ad una forma di tipo tumorale.

Tabella 11: fattori di rischio per lo sviluppo di carcinoma mammario

– età > 40 anni – familiarità per carcinoma della mammella – nulliparità o primo parto dopo i 34 anni – presenza di mastopatia precancerosa – equilibrio ormonale alterato – difese immunologiche ridotte – eccessive esposizioni del seno alle radiazioni ionizzanti – esposizione a carcinogeni – presenza di altri tumori, specie dell’endometrio – elevata introduzione alimentare di grassi – stress psicologico cronico – razza bianca, classi sociali elevate

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La paziente riferisce comunemente la presenza di un nodulo o di una massa mammaria, che raramente si associa a dolore; spesso è presente una retrazione del capezzolo e della pelle, con infossamenti, pelle a buccia di arancia, ulcerazioni.

Il tumore maligno della mammella spesso progredisce molto lentamente nella vecchiaia; le metastasi ossee sono comuni e possono determinare ipercalcemia e fratture.

Quando la diagnosi di tumore maligno è certa, deve essere eseguita al più presto la mastectomia, con eventuale svuotamento del cavo ascellare, alla ricerca di linfonodi metastatici.

Nelle pazienti anziane un intervento più limitato e locale, talora preceduto da un ciclo di terapia radiante, può essere preferibile ad una operazione più impegnativa.

Dato che la paura di deturpamento è molto forte, molte donne possono trascurare di riferire al proprio medico la presenza di noduli e masse della mammella, facendo ritardare la diagnosi.

Come in tutte le forme tumorali, la diagnosi precoce è estremamente importante nel condizionare la prognosi; infatti, nei primi stadi della malattia vi sono sopravvivenze a 10 anni dal 40 all’80%.

Prima e soprattutto dopo una mastectomia si rende necessaria per la donna un’adeguata informazione sulle possibilità di interventi ricostruttivi (chirurgia plastica), di protesi esterne e di assistenza psicologica e sociale.

Leucemia linfatica cronica

È la forma più comune di leucemia nell’anziano, con decorso benigno per diversi anni.

I pazienti possono essere a lungo asintomatici, sino alla comparsa di una complicanza di tipo infettivo (che può essere il primo segno della malattia). La leucemia linfatica cronica è in genere caratterizzata da una lentissima progressione e non richiede quasi mai un trattamento in età avanzata; la sopravvivenza media è superiore a 9 anni, se al momento della diagnosi non è presente alcun sintomo.

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Il trattamento chemioterapico si rende necessario solo nei pazienti sintomatici (con infezioni ricorrenti, specie se localizzate a livello respiratorio) e con malattia attiva.

Mieloma multiplo

È una forma proliferativa frequente nell’anziano, che si associa a dolori ossei diffusi, ad un’aumentata suscettibilità alle infezioni e ad anemia, insufficienza renale, ecc.

Un miglioramento delle condizioni generali si ottiene con trattamenti chemioterapici e radioterapici delle lesioni ossee dolorose.

Linfomi non-Hodgkin

Sono più frequenti negli anziani, pur colpendo tutte le età. Si presentano con ingrossamento non dolente dei linfonodi superficiali, e a volte possono essere a lungo asintomatici.

Il trattamento è chemioterapico, in grado spesso di ritardare sensibilmente la progressione della malattia.

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USO DEI FARMACI NELL’ANZIANO

Un uso “ponderato” dei farmaci è molto importante nell’anziano, dato che i medicamenti, normalmente impiegati nei giovani senza problemi, possono essere più dannosi sia per l’elevata incidenza di interazioni farmacologiche, che per la consuetudine a prescrizioni incongrue e per la frequente scarsa “compliance” del paziente anziano.

Nei pazienti con più di 60-70 anni il rischio di reazione collaterale ai farmaci (con conseguente necessità di ricovero ospedaliero) è circa due volte maggiore rispetto a quello osservato negli adulti di 30-40 anni.

Gli effetti collaterali ai farmaci sono spesso trascurati o misconosciuti, perché in molti casi la reazione al medicinale non è chiaramente manifesta e la sintomatologia è spesso vaga ed atipica, essendo costituita da anoressia, confusione o ansietà (assai comuni nell’età avanzata).

Frequentemente negli anziani vengono fatte prescrizioni esagerate, sia per numero che per posologia dei medicamenti, spesso dirette a combattere i sintomi piuttosto che la malattia responsabile (favorendo in tal modo l’assunzione di sostanze non strettamente necessarie).

Senza dubbio, anche la fisiologia dell’anziano influenza sia l’azione che l’eliminazione dei farmaci; ad esempio, il fegato ed i reni, che rappresentano una tappa fondamentale nel metabolismo e nell’escrezione dei farmaci, hanno una marcata riduzione età-dipendente della loro funzione (che comporta un rischio di accumulo e di effetti tossici).

Tenuto conto di questi problemi, bisogna ricordare che se un farmaco è effettivamente indispensabile nell’anziano, la sua posologia deve comunque essere ridotta per evitare la comparsa di effetti collaterali.

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Educazione del paziente anziano riguardo all’uso di farmaci

Gli anziani hanno notevoli difficoltà nell’uso dei farmaci, per cui si deve sempre tenere in considerazione il grado di cultura e la capacità pratica del paziente a seguire il piano terapeutico suggerito.

Molto frequenti sono gli errori sulle modalità e sui dosaggi di somministrazione, tanto più frequenti nei soggetti che ricevono i medicamenti senza sufficienti spiegazioni.

Quando si prescrive un farmaco ad un anziano, è molto importante ricordare alcuni principi basilari di carattere generale, che sono riportati in modo schematico nelle Tabelle 12 e 13.

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Tabella 12: raccomandazioni nella prescrizione di farmaci nel soggetto anziano

– tutti i farmaci dovrebbero essere considerati come potenzialmente dannosi – stabilita la necessità di far ricorso ad un farmaco, è fondamentale controllarne l’effetto

per essere certi della sua efficacia e dell’assenza di effetti collaterali – quando si prescrive un farmaco, il paziente deve essere considerato individualmente e la

dose calcolata in base alla sua risposta – le dosi di attacco sono raramente necessarie, a meno che non sia richiesta una risposta

rapida – il regime terapeutico deve essere tenuto costantemente sotto controllo (visto che spesso

gli anziani assumono più farmaci contemporaneamente, bisogna sempre tenere presente la possibilità di un’interazione tra i diversi farmaci)

– le prescrizioni ripetute non dovrebbero mai superare i tre mesi – nei limiti del possibile, è opportuno prescrivere regimi terapeutici semplici (l’errore più

frequente è la dimenticanza)

Tabella 13: educazione ad un uso corretto dei farmaci

Il malato anziano deve: – sapere perché sta usando un farmaco e a cosa serve la cura: conoscere il motivo per cui

si deve assumere un medicinale, porta a seguire più correttamente le indicazioni del medico

– capire bene la prescrizione, in modo che i farmaci siano assunti in tempi e modi corretti – conoscere i possibili effetti collaterali legati all’assunzione di un farmaco – conoscere le modalità di conservazione di un farmaco, al fine di impedire il suo

deterioramento – sapere che la prescrizione è fatta “su misura” per il singolo malato e quindi non usabile

da altri (prevenire usi impropri) – prepararsi uno schema per l’uso dei medicinali e portare sempre con sé una scheda

personale con notizie sintetiche dei farmaci assunti – avere timore dei farmaci, per cui evitare un uso non appropriato anche dei cosiddetti

“farmaci da banco”

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125

INDICE ANALITICO

abitudini alimentari 20; 39; 66; 72

abitudini di vita sedentarie 23; 42; 45; 46;

58; 90

abitudini dietetiche 38; 39

abusi alcoolici 38

abuso di alcool 41; 52

abuso di farmaci 38

abuso di lassativi 39

accomodazione del cristallino 61

acido urico 51

acufeni 58

alimentazione 16; 37; 66; 74; 77; 84

alterazione delle afferenze vestibolari 59;

60

alterazione dello stato di coscienza 86

alvo alterno 39

ammiccamento del volto 92

anemia 24; 65; 66; 67; 104

angina pectoris 24; 25

anni di vita attesi 11

anoressia 42; 67; 89; 105

antidiabetici orali 72

antigene prostatico specifico 101

apparato digerente 37; 52

apparato respiratorio 31

apparecchio acustico 58

apporto alimentare 22; 77; 101

apporto alimentare di sale 22

apporto di calcio 78; 79

apporto di grassi 26; 78

apporto di liquidi 42; 74

apporto proteico 78

aritmie atriali 27

aritmie cardiache 26

aritmie ventricolari 27; 28

arteriosclerosi 23; 85; 89

arteriosclerosi cerebrale 89

arteriosclerosi coronarica 23

artrite 51

artroprotesi 51

ascite 41

asma bronchiale 32

aspettativa di vita 11; 86

aspirina 58; 66

assistenza domiciliare 14; 17; 24; 72; 90;

91

assistenza familiare 25

assistenza intensiva 46

assistenza pluridisciplinare 63

astenia 65; 67; 70; 99

attacchi ischemici transitori 85

atteggiamento posturale 54

attività comunicative 63

attività fisica 15; 20; 29; 38; 40; 53; 54;

72; 74; 77

attività sessuale 26

autosufficienza domestica 63

autosufficienza economica 13; 96

barriere architettoniche 16; 17

basalioma 82

bevande alcooliche 15; 16; 43

bilancio osseo 55

bisogni sanitari 96

bronchite cronica 31

broncodilatatori 32; 33

broncopneumopatie croniche 28

126

broncospasmo 32; 35

calcio 15; 52; 54; 78; 79

calcitonina 54

calcolosi della colecisti 38; 41

calo ponderale 42; 99; 101

campo visivo 62

capacità mentali 85

capacità uditive 57

carcinoma dell’endometrio 102

carcinoma della mammella 103

cardiopatia 19; 25; 27

cardiopatie preesistenti 26

carenza di ferro 66; 79

carenza di vitamina B12 67

cataratta senile 60

catetere a permanenza 48

catetere tipo Foley 48

cecità 60; 62; 63; 73

cefalea 61

centri di aggregazione 14

chemioterapia 101

cheratosi senile 82

cianosi 32; 34

cirrosi epatica 38; 41

cistite 48

colesteatoma 58

collasso cardiocircolatorio 28

colon irritabile 39; 42

coma mixedematoso 70

complicanze emboliche 23

compromissione dell’equilibrio 92

comunicazione gestuale 90

confusione mentale 23

consumo di tabacco 31

controllo dell’equilibrio 59

coronaropatie 20; 27

corticosteroidi 33

costi sociali 13

costrizione retrosternale 25

cristallino 61

crusca 74

deambulazione 49; 56; 93

defibrillazione 28

deficit dell’articolazione delle parole 86

deficit nutrizionali 78

demenza senile 88

demenze croniche 88

depressione 58; 70; 73; 89; 93; 94; 95

dermatiti da tossici 83

desiderio di autodistruzione 94

deterioramento mentale 88; 89

diabete mellito 28; 34; 69; 71

diagnosi precoce 16; 35; 53; 57; 100;

101; 103

diarrea 38; 39; 67; 70

dieta bilanciata 72; 74

dieta iposodica 60

dieta povera di calcio 52

difetti visivi 16

difficoltà a camminare 67; 92

difficoltà di calcolo 89

difficoltà di concentrazione 69; 89; 95

difficoltà di erezione 47

difficoltà occupazionali 13

difosfonati 54

digitale 27

dimagramento 89; 95

disistima di sé 95

dispnea 19; 32; 34; 65; 67; 71

disturbi dell’equilibrio 59; 92

disturbi della memoria 95

disturbi di masticazione 72

diverticoli 39; 66

diverticolite 39

diverticolosi 38; 39; 78

dolore addominale 39

dolore anginoso 19

dolore infartuale 25

127

dolore toracico 24; 25

eccessi alimentari 37

educazione sanitaria 15

emarginazione sociale 85

emiparesi 86

emogasanalisi 35

emorragia gastrica 40

enfisema polmonare 67

epatite da farmaci 41

epatopatia alcoolica 43

episodio anginoso 24

escreato 35

esercizi di estensione 54

esercizi di flessione 54

esercizio fisico 39; 43; 50

espettorazione 31

esposizione al freddo 24

esposizione cronica ai rumori 58

estrogeni 52; 54

etilismo cronico 78

fabbisogno calorico 74

farmaci anti-vertiginosi 60

farmaci oto-tossici 58

fattori di rischio per il carcinoma

mammario 103

febbre elevata 34

febbricola 34

fibre alimentari 38

fibrillazione atriale 86; 87

fibrosi miocardica 27

fissità dell’espressione 92

frattura del radio 55

fratture 49; 52; 53; 54; 55; 56; 79; 91;

103

fratture spontanee 79

fratture vertebrali 52; 55

frequenze sonore 58

fumatore iperteso 22

fumo di sigaretta 20

funzione cardiaca 19

ginnastica respiratoria 35

glaucoma 60; 61; 62; 63; 73; 95

globuli rossi 66; 67

gotta 51; 74

gozzo plurinodulare iperfunzionante 70

gradi di demenza 91

ictus cerebrale 70; 86

ictus di tipo embolico 86

igiene personale 90; 91

immobilizzazione 46; 49; 55; 83

immobilizzazione articolare 55

immobilizzazioni prolungate 53

inappetenza 34; 42; 95; 99

inattività fisica 53

incidenti domestici 16

incontinenza urinaria 45; 47; 48

indice di dipendenza 12

indice di vecchiaia 12

indometacina 66

infarto cerebrale 85

infarto miocardico 25

infezioni polmonari 35

infezioni urinarie 47

insonnia 95

insufficienza cardiaca 21; 23; 24; 25; 27;

70

insufficienza renale 26; 41; 73; 104

insufficienza respiratoria 31; 32

insulina 71; 72; 73

interazioni farmacologiche 105

intertrigine 83

interventi economici integrativi 13

intolleranza al freddo 69

intorpidimento delle estremità 67

invecchiamento 11; 12; 19; 21; 35; 47;

49; 61; 69; 81

ipercalcemia 103

ipercapnia 32

128

ipercolesterolemia 20; 28

iperlipidemia 87

ipersecrezione bronchiale 32

ipersonnia 95

ipertensione arteriosa 16; 20; 21; 27; 28;

87

ipertiroidismo 69; 70

ipertrigliceridemia 28

ipertrofia prostatica 45; 47; 95

ipoacusia 16; 60

ipoglicemia da sovradosaggio 72

ipossiemia 32

ipotensione ortostatica 22

ipotensione posturale 22

ipotiroidismo 16; 69; 70

ipotonia intestinale 38

irritabilità psichica 70

ischemia cardiaca 22

isolamento fisico e sociale 45

ispezione rettale 16

labilità emozionale 89

labirintite 59

labirinto vestibolare 59

laserterapia 63

lassativi 39; 40; 74

lavoro socialmente utile 14

lenti bifocali 61

lentigo maligna 82

leucemia linfatica cronica 104

linfonodi metastatici 103

malassorbimento 78

malattia coronarica 25

malattia di Alzheimer 88

malattie apoplettiche cerebrali 85

malattie cardiovascolari 19; 21; 28

malattie cerebrovascolari 85

malattie infettive 12; 23; 24

malattie neurologiche 85

malattie respiratorie 27; 35

malattie virali 35

malessere generale 34; 101

malnutrizione 34; 78

mammografia 16

mastectomia 103

masticazione inefficiente 78

melanoma 82

memoria 85; 88; 91; 95

menopausa 51; 52; 54; 101; 102

metabolismo basale 74

metastasi 82; 99; 100; 101; 103

metastasi ossee 103

meteorismo 41

microcitoma 100

mimica facciale 93

mineralometria ossea 53

miocardiopatia ipertensiva 20

mobilità articolare 49

mobilizzazione precoce 84

monotonia della dieta 42; 78

morbo di Basedow 70

morbo di Parkinson 88; 93

morte improvvisa 28

movimento volontario 92

necessità nutritive 77

nefropatia diabetica 73

neuropatia simmetrica degli arti 67

nutrizione 12; 37; 46

obesità 28; 74; 87

occhiali a lenti convesse 61

occlusione intestinale 99

offuscamento della vista 22

opacità del cristallino 61

ormoni tiroidei 69; 70

ospedalizzazione 15; 25; 45; 55; 89

ossigeno 27; 32; 34; 35; 36; 65

ossigenoterapia 36

osteoartrosi 49

osteoporosi 52; 53; 54; 55

129

osteoporosi post-menopausale 55

osteoporosi senile 52

otiti 58

otosclerosi 58

paralisi facciale 86

paranoia 89

parkinsonismo 86

pensionamento 15; 94

pensioni 13

perdita del controllo degli sfinteri 46

perdita della coordinazione motoria 85

perdita di coordinazione muscolare 49

perdita di coscienza 22

perdita di peso 22; 34; 38; 67; 70; 71; 72

piaghe da decubito 83; 84

piede diabetico 63

policitemia 67

polmonite 23; 31; 34; 101

popolazione attiva 12

porpora senile 81

postura distorta 92

preparati da banco 43

presbiacusia 57

prescrizioni incongrue di farmaci 105

pressione arteriosa 20; 22; 85

prevenzione primaria 16

protesi uditive 58

prurito senile 81

qualità della vita 100

raccomandazioni nella prescrizione di

farmaci 107

radioterapia 101

radioterapia esterna 101

radioterapia interstiziale 101

rallentamento psicomotorio 89

rapporti interpersonali 96

relazioni sociali 93

residuo urinario 47

resistenza periferica all’insulina 71

respirazione a pressione positiva 36

restrizione sodica 26

retinopatia diabetica 60; 63

retinopatia non proliferante 62

retinopatia proliferante 62

retrazione del capezzolo 103

ridotta risposta immunitaria 33

riduzione dell’appetito 78

riduzione della forza muscolare 85

riduzione della libido 95

riduzione delle capacità verbali 89

rigidità muscolare 92; 93

rilassamento muscolare 22

rischio cardiovascolare 35

riserva cardiaca 23

ronzio agli orecchi 58

salasso terapeutico 68

sangue occulto nelle feci 99

sanguinamento cronico 66

sanguinamento occulto 66

saturimetria 35

scarsa nutrizione 46

scompenso cardiaco 20; 23; 33; 70

scrittura piccola 92

sedentarietà 16; 28; 74; 87

sensibilità al freddo 65

senso di inadeguatezza 96

servizi sociali 13

sete eccessiva 71

sindrome da colon irritabile 39

sofferenza retinica 73

sordità 57; 58

spinalioma 82

spirometria 35

stampelle 56

stanchezza 69; 70

stati confusionali 56; 88

stato influenzale 19

steatosi epatica 41

130

stipsi 38; 39; 74; 99

stress emotivo 24

strozzamento di ernie 42

struttura assistenziale 45

sussidi a carattere continuativo 14

sussidi a carattere straordinario 14

sussidi per accedere a servizi 14

sviluppo di attività motorie 14

tachicardia 27; 34; 67; 70

tachicardia atriale 27

temperatura corporea 70

terapia occupazionale 89

terapia ormonale 101

TIA 59; 85; 86; 88

tosse secca 32

trattamento insulinico 72

tremore 92

TSH 69

tubercolosi 31; 34

tumori dell’apparato genitale femminile

102

tumori della cervice uterina 102

tumori maligni 16; 47; 66; 99

tumori maligni gastrici 66

ulcera duodenale 40

ulcera gastrica 38; 66

uso corretto dei farmaci 107

uso dei farmaci 54; 106

vaccinazioni 12; 16; 35

vaccinazioni annuali 35

varici esofagee 66

vasculopatie periferiche 28

ventilazione assistita 32

vertigini 26; 49; 60; 88

vescica neurologica 45

vita media 11; 12

vitamina D 52; 54

vitamine 74; 78; 84