Sarro

Chirurgia Magenta

Scuola ACOI Chirurgia Obesit

IL Trattamento Laparoscopico del Laparocele La Tecnica Chirurgica

Giuliano SarroTuttlinger 27 29 giugno 2011

U.O. di Chirurgia GeneraleCentro Chirurgia dellObesit

Ospedale G. Fornaroli - Magenta

erniazione di visceri addominali attraverso una

pregressa incisione laparotomica

DEFINIZIONE DI LAPAROCELE

TRATTAMRENTO LAPAROSCOPICO DEL LAPAROCELEEPIDEMIOLOGIA

1973 Rives protesi retromuscolare underlay technique 1973 Stoppa protesi preperitoneale underlay technique 1979 Chevrel protesi soprafasciale onlay mesh technique 1992 LeBlanc Tecnica laparoscopica underlay intraperitoneal

TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO DEL LAPAROCELE

EPIDEMIOLOGIA Il laparocele una complicanza non trascurabile

della chirurgia 2-13% di tutte le laparatomie Le forme pi frequenti sono quelle mediane 75%;

(di queste la sede epigastrica e periombellicale rappresenta il 50%)

Fattori predisponenti: - diabete - obesit - infezione di ferita (3- 23%) - IL CHIRURGOSantora TA : Surg Clin of North America 1993; Read R.C. Arch Surg 1989

Ren Stoppa

sono in forte disaccordo con limpianto di reti intraperitoneali.

in laparoscopia non sono attuabili incisioni fasciali detensive, n il riportare i muscoli sulla linea mediana.

da : S. Morales-Conde (ed) Laparoscopic ventral hernia repair. Foreword. Springer Verlag 2002

REVIEWS

Mesh repair is superior to suture repair with regard to recurrenceof hernia,

regardless of the size. We recommend attachment of the prosthesis

to the dorsal side of the defect with an overlap as\large as possible.

N Engl J Med 2000

Laparoscopic repair is feasible, safe and at least

as effective as open mesh repair.

Br J Surg 2002Laparoscopic incisional hernia repair appears to have lower

complication rates, lenght of stay, and recurrence

rates as compared to open incisional hernia repair.

Hernia 2006


STUDIO PREOPERATORIO Valutazione preoperatoria del difetto:

Esame clinico Ecografia Tac o RMN

Esame clinico + eventualmente ecografia Tac in casi selezionati: Pz.obesi Laparoceli complicati o recidivi Difetti mutipli Patologie associateRaccomandazioni Consensus Conference Napoli 2010


Indicazioni - Raccomandazioni Il trattamento laparoscopico accettato per laparoceli > 3 cm Il limite massimo non stabilito in letteratura , non esiste valore

assoluto, ma legato al soma del paziente, generalmente non > 10 cm Non vi controindicazione al trattamento dei laparoceli di confine

Consensus conference Napoli 2010

Raccomandazioni Consensus Conference Napoli 2010


Indicazioni - Raccomandazioni Let avanzata non costituisce una controindicazione Lobesit non costituisce una controindicazione La cirrosi epatica non scompensata non costituisce una

controindicazione assoluta Non esistono dati in letteratura per raccomandare lutilizzo della

tecnica laparoscopica nelle donne in et fertile e in gravidanza

Consensus conference Napoli 2010

Raccomandazioni Consensus Conference Napoli 2010


Indicazioni - Raccomandazioni Il trattamento del laparocele in urgenza per via

laparoscopica presenta una morbilit e risultati sovrapponibili a quello in elezione

E raccomandato il trattamento laparoscopico in urgenza solo in presenza di chirurgo con documentata esperienza sia nella chirurgia durgenza che nel trattamento laparoscopico del laparocele in elezione

Consensus conference NN NAPOLI 2010

Trattamento laparoscopico del laparoceleTECNICA CHIRURGICA: KEY POINTS

1. Strumentario e posizione del paziente2. Induzione pneumoperitoneo e posizionamento trocar3. Adesiolisi con riduzione del contenuto del laparocele4. Dimensione overlap5. Fissaggio della protesi

TECNICA CHIRURGICA

ottica angolata a 30 pinze da presa e da dissezione forbici ( Molto utile il COMBI-Aesculap) elettrocoagulazione mono e bipolare dissettore a ultrasuoni da 5 mm o da 10 mm ? Ago di Verres; 3 trocar (4 trocar raramente utile) : Un trocar da 10 mm (Hasson o trocar ottico), un trocar da 12 mm, uno da 5 mmRetiAgo di ReverdinEndostaplerPunti di fissaggio transfasciale o sospensione (prolene 0)

1) Strumentario

Monitor Ferrista

OperatoreAiuto

Anestesista

braccio abdotto omolaterale ai chirurghi

paziente sul bordo omolaterale del letto operatorio

profilassi antibiotica

profilassi antitrombotica

sondino naso-gastrico

catetere vescicale

letto inclinato di 30 verso il monitor

Trattamento laparoscopico del laparoceleTECNICA CHIRURGICA: 2) Posizionamento dei Il pneumoperitoneo deve essere eseguito a distanza

dalle cicatrici chirurgiche Il primo trocar pu essere posizionato con tecnica: VERESS Drop Test; Trocar otticoHeniford BT, Cont Surg, 2002; Asensio M, Surg Endosc 2001 Roth Js, Hernia, 1999; Park A, J Am Coll Surg 2000 OPEN LAPAROSCOPYCostanza MJ, Am Surg 1998; Sanders LM; Am J Surg 1999Koehler RH, JSLS 1999; De Maria EJ, Surg Endosc 2000

Neither technique has been proven to be better or safer than the other..

Gagner M; Heniford BT

carbajo

Vantaggio del Veress che permette al chirurgo di scegliere il sito migliore per posizionare il primo trocar

INDUZIONE PNEUMOPERITONEO

Tecnica Chirurgica: Posizione trocar

La posizione dei trocar dipende dalla morfologia del pz. e dal difetto erniarioLa sede + frequente di introduzione del I trocar ipocondrio sin o dx

Troppo vicini !!

Trattamento laparoscopico del laparoceleTECNICA CHIRURGICA: 3) - ADESIOLISI

In base a dati autoptici, dopo una pregressa laparatomia, dobbiamo aspettarci una sindrome aderenziale nel 67% dei casi

In base a dati clinici nel 93 % dei casi

Menzies D,Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions- how big is the problem?

Ann R Coll Surg Engl1990;72:60-63

Trattamento laparoscopico del laparoceleTECNICA CHIRURGICA: 3) - ADESIOLISI

Ladesiolisi deve essere eseguita in modo da esporre lintera area della pregressa incisione per evidenziare eventuali difetti misconosciuti

In prossimit dei visceri ladesiolisi deve essere eseguita con lama fredda

TECNICA LAPAROSCOPICA Tipo di aderenze

91 pazienti

Omento 44ileo + omento 28ileo 4colon + omento 3colon 1fegato + omento 1nessuna 10

Morales-Conde S et al. International Surgical Week, Brussels, 2001

Tecnica chirurgica Adesiolisi

Rappresenta spesso il tempo pi difficile e lungo dellintervento

SEVERITASEVERITA ESTENSIONEESTENSIONE

Nessuna aderenza

0 Nessuna aderenza 0

lasse, avascolari 1 0-25 % 1

vascolarizzate 2 25-50 % 2

tenaci 3 > 50 % 3

SCORE ADERENZE

The Adhesion Scoring Group, Fertil Steril 62(5):984-8; 1994

TECNICA LAPAROSCOPICA

forbice a lama fredda (da preferire)

elettrocoagulazione monopolare : T > 150, uso cauto e limitato

elettrocoagulazione bipolare (uso limitato)

dissettore a ultrasuoni (pericoloso !)

ADESIOLISI

EVITARE LE ALTE ENERGIE !

LISI DI ADERENZE

Adesiolisi delle anse intestinaliKEY POINTS

Uso di strumenti atraumatici Evitare le trazioni effettuandole, quando

strettamente necessarie, con la massima delicatezzaManeggiare lansa da differenti angolature in modo

da affrontare la mobilizzazione dal lato pi facile Visualizzare il piano di dissezione adeguatamente,

particolarmente in caso di adesioni sacculari, utilizzando la contropressione dallesterno e la visione laterale con ottica a 30 per esporre le adesioni

In caso di lisi smussa evitare forza eccessiva

Utilizzare una dissezione fine con le forbici a freddo, rivolgendo la parte curva verso la parete in modo da controllare adeguatamente il taglio

In caso di aderenze particolarmente tenaci, mantenere una porzione di peritoneo adesa allintestino

Evitare di coagulare tra intestino e parete per evitare di causare lesioni termiche, coagulando eventualmente foci emorragici sulla parete, una volta distaccata lansa

Alla fine della dissezione controllare accuratamente le anse intestinali mobilizzate per identificare eventuali lesioni

INSIDIA ESCARA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Adesiolisi delle anse intestinalicasi particolari

COLO

N INC

ARCE

RATO

LAPA

ROCE

LE IN

CARC

ERAT

O

Mortalit complessiva 0,05%

In caso di enterotomia accidentale 2,8%

1,7% 7,7%

Riconosciuta Misconosciuta(18%)

Trattamento laparoscopico del laparoceleTECNICA CHIRURGICA: 4) - OVERLAP

Disegno del difetto erniario sulla cute (negli obesi aghi da spinale), in modo da sceglierela misura adeguata della protesi (utile desufflare lo pneumoperitoneo)

Overlap 3 5 cm Fissaggio rete double Crown) con riduzione

pneumoperitoneo a 9 mm Hg

Trattamento laparoscopico del laparoceleTECNICA CHIRURGICA: 4) - OVERLAP

Loverlap deve essere compreso tra un minimo di 3 cm ed un ottimale di 5 cm

la variabilit delloverlap pu essere rapportata alle dimensioni del difetto, ovvero tanto maggiore quanto pi ampio il difetto stesso.

ePTFE (politetrafluoroetilene)

Gore-Tex

ePTFE + polipropileneComposix

Poliestere + film idrofiloParietex

Polipropilene + ORCProceed

Poliestere/PoiluretanoHi-Tex

REQUISITO FONDAMENTALE DI UNA BUONA PROTESI E CHE DETERMINI UNA RICRESCITA RAPIDA E COMPLETA DEI TESSUTI CON UNA COMPLETA INTEGRAZIONE TISSUTALE IL MATERIALE PROTESICO DEVE ESSERE INGLOBATO RAPIDAMENTE DAI FIBROBLASTI MORBIDA, DOPPIA SUPERFICIE ANTIADERENTE VERSO I VISCERI, MACROPOROSA, MEMORIA

PROTESI

Trattamento Laparoscopico del laparoceleTECNICA CHIRURGICA: 4) Preparazione della rete

si applicano 4 - 6 punti per il fissaggio transfasciale della rete ai 4 punti cardinali e intermedi, premarcati con dermografica si introduce la rete attraverso il trocar da 12 mm, dopo averla arrotolata con la superficie antiadesiva e i fili verso linterno

Trattamento Laparoscopico del laparoceleTECNICA CHIRURGICA: 4)Trattamento intra-addominale della rete

viene srotolata e orientata con la superficie non adesiva verso i visceri

si riduce lo pneumoperitoneo a 8 mm Hg

introduzione percutanea dellago di Reverdin per estrinsecare i fili dei 4 6 punti transfasciali che sono legati allesterno, il nodo affondato nel sottocute

si applicano con endostapler i punti metallici a doppia corona esercitando una contropressione dallesterno

Trattamento Laparoscopico del laparoceleTECNICA CHIRURGICA: 4) Preparazione della rete

Trattamento laparoscopico del laparoceleTECNICA CHIRURGICA: 5) - METODI di FISSAGGIO

I metodi di fissaggio pi utilizzati sono le spirali metalliche, disposte a doppia corona, associate o meno a punti trasfissi. Lassociazione di punti transfissi non aumenta il rischio di infezione e dolore . Luso della sola colla di fibrina o dei soli mezzi di fissaggio riassorbibili ancora da validare, mancando adeguati studi di follow-up.

COME FISSARE LA PROTESI ? Sutura continua in materiale non-assorbibile

Punti con annodamento nel sottocute

Endo-Hernia/EMS

Tack e punti (per evitare migrazione e dislocamento protesi; punti a 3 5 cm);

maggior numero incisioni; 4.8 % infezione protesi; maggior dolore post-operatorioDouble crown (Morales) 1 - 2 cm luno dallaltro, 1 cm dal margine del difetto

Carbajo MA, Surg Endosc 1999; Ramshaw BJ, Am Surg 1999; De Maria EJ, Surg Endosc 2000Park A, Surgery 1998; Toy FK, Surg Endosc 1998; Heniford BT, Surg Endosc 2000

Le Blanc: 13 % solo tack ; 3 % tack e filiHeniford: 1.4 % solo tack; 1.9 tack e filiMorales-Conde: 3 % solo tack double crownCarbajo: 2 % solo tack double crown

Pro-Tack

Adesioni ai tacks elicoidali

Trattamento laparoscopico del laparoceleTECNICA CHIRURGICA: 5) - METODI di FISSAGGIO

FISSAGGIO RETE CON COLLA

LAPAROCELE INCARCERATO

N pazienti Fw up (mesi) Recidive % Autore

LAPAROCELE LAPAROSCOPICO. RETE FISSATA SOLO CON TACKS

Chowbey 2000

202 39 2.0 Bageacu 2002

159 49 15.7 Kirshtein 2002

103 26 4.0 Gillian 2002

100 27 1.0 Rosen 2003

114 30 17.0 Carbajo 2003

270 44 4.4 Frantzides 2004

208 24 1.4

Total 1.156 34 4.4

Berger 2002

150 15 2.7 Ben-Hiam 2002

100 19 2.0 Heniford 2003

850 22 4.7 LeBlanc 2003

200 36 6.5 Rosen 2003

114 30 20.0 Chelala 2003

120 10 0.8 Franklin 2004

384 47 2.9 Ujiki 2004

100 3 6.0 Bower 2004

100 6.5 2.0 Perrone 2005

116 22 9.3

Total 2.234 21 4.5

N pazienti Fw up (mesi) Recidive % AutoreLaparocele laparoscopico. Rete fissata con punti transfasciali.

Solo tacks Tacks e suture Variabile

RISULTATI CON DIVERSE TECNICHE LAPAROSCOPICHE DI FISSAGGIO DELLA RETE

Tempo operatorio (min)

90 106

Degenza (giorni) 2.2 3.2

Conversione (%) 3.7 4Lesione viscerale (%)

2.1 2Totale complicanze (%)

14.3 16Recidive (%) 4.4 4.5

Rudmik et al. Laparoscopic incisional hernia repair: a review of the literature

Hernia 10: 110-119, 2006.

Review Article

Surg Endosc (2007) 21: 508-513

Laparoscopic incisional hernia repair: are transfascial sutures necessary? A review of the literatureK. A. LeBlanc

23 series

12 comparative studies

mesh fixed without sutures in 545 pts. mesh fixed with transfascial sutures in some fashion in 2984 pts.


0.8 % 120 pts. sole use of sutures

1.8 % 545 pts. sole use of tacks

4.0 % 2984 pts. transfascial sutures + another fixation device

RATE OF RECURRENCE

Short follow-up !


tremendous variation in the fixation methods

extreme differences in the n, location and even in the use of absorbable sutures

36 months of fw-up required to establish true recurrence rate

no conclusion to be drawn for the limited experience with no suture fixation and the lack of standardization of reports

4-5 cm minimum overlap by the mesh without sutures

CONCLUSION

RETE FISSATA SOLO CON TACKS

RETE FISSATA CON PUNTI TRANSFASCIALI

Chirurgia Magenta

Chirurgia laparoscopica del laparocele

La Corretta Tecnica: Conclusioni Procedura difficile Fondamentale standardizzazione della

tecnica per confronto risultati e riduzione morbilit

Problemi aperti

FISSAGGIO PROTESI

Chirurgia Magenta

CSLEEVE GASTRECTOMY LAPAROSCOPICA

Dr. G. SarroAosta 28 29 gennaio

U.O. di Chirurgia GeneraleCentro Chirurgia dellObesit

Ospedale G. Fornaroli - MagentaDirettore: Dr. M. Bertoncini

GRAZIE PER LATTENZIONE

Sarro

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