Sara!10 anni, dalla mattina vomito incoercibile (>15 episodi)!

bile e sangue!

Disidratazione ed Anemizzazione !(Perdita di 3 grammi di emoglobina /dl).!

Sara!10 anni, dalla mattina vomito incoercibile (>15 episodi)!

bile e sangue!Disidratazione ed Anemizzazione !(Perdita di 3 grammi di emoglobina /dl).!

Apiressia, dolore addominale da 1 settimana prevalentemente lontano dai pasti con attenuazione dopo il

pasto.!In famiglia nonno e padre con infezione da Helicobacter

Pylori!

Gastrite cronica attiva antrale,!ulcera nella prima porzione duodenale (HP+)!

Infrequente!

Lorenzo!

12 anni, vomito mattutino da 3 giorni!Cefalea lieve-moderata da 7 giorni in terapia!

La madre lo descrive stanco, inappetente !“ha perso un po’ di peso” !

e più sbadato negli ultimi 15 giorni!

Lorenzo!

12 anni, vomito mattutino da 3 giorni!Cefalea lieve-moderata da 7 giorni in terapia!

La madre lo descrive stanco, inappetente “ha perso un po’ di peso” e più sbadato negli ultimi 15 giorni!

Ipoidratato, ricovero.!Fundus oculi: Papilla da stasi!

TC diretta : espanso fossa cranica posteriore!

RMN: Medulloblastoma!raro!

Elena!

2 mesi, allattata artificialmente !Pianto, vomito da 12 ore!

Pallida, !

Febbre 39°C da un’ ora !

Elena!

2 mesi, allattata artificialmente !Pianto e vomito da 12 ore!

Pallida, !Febbre 39°C da un’ ora !

Esame urine: Leucociti 4+ Nitriti + Sangue 3+ Proteine 2+!Ecografia addome: Rene sx ingrandito con rinforzo degli echi a livello pielico «doppio binario» dilatazione della pelvi e del primo tratto uretere, vescica a pareti ispessite e contenuto

ipoecogeno con sedimento.!Disidratazione in Infezione vie urinarie!

frequente!

Altin!

10 mesi, Trattato per infezione basse vie respiratorie con due cicli di antibiotici (uno orale ed uno parenterale) !

per 15 giorni !

da tre giorni comparsa di diarrea acquosa (8-10 scariche) !e pianti (coliche) in apiressia!

Altin!

10 mesi, Trattato per infezione basse vie respiratorie con due cicli di antibiotici (uno orale ed uno parenterale) per 15 giorni !

da tre giorni comparsa di diarrea acquosa (8-10 scariche) !e pianti (coliche) in apiressia!

Disidratazione in enterite da Clostridium difficile!

(ricerca tossina nelle feci +)!

Non raro!

Nabila!

12 mesi, allattata artificialmente con latte vaccino !da due giorni diarrea !

(più di 8 scariche abbondanti al giorno)!

Con contrazione della diuresi (1 pannolino bagnato al di)!

La madre ha offerto qualche biscotto e latte vaccino assunto dalla bimba voracemente!

Nabila!12 mesi, allattata artificialmente con latte vaccino !

ha da due giorni diarrea (più di 8 scariche abbondanti al giorno)!Con contrazione della diuresi (1 al di)!

La madre ha offerto qualche biscotto e latte vaccino assunto dalla bimba voracemente!

ricoverata per disidratazione moderata (7% calo del peso) e grave ipersodiemia (Na 161 mEq/l)!

disidratazione ipertonica in enterite acuta virale!

Terapia reidratazione lenta 72 ore!frequente!

Vomito!

Emissione forzata, sempre sgradevole, dalla bocca (e talvolta anche dal naso) del contenuto gastrico, per contrazione violenta del diaframma e dei muscoli addominali, con rilasciamento del cardias. !Spesso preceduta da nausea e da intensa salivazione!

G. Bartolozzi!

Vomito NON BILIARE!

Cause!Infettive (Gastroenterite la più frequente)!Metaboliche !Endocrinologiche!Neurologiche!Psichiatriche!

G. Bartolozzi!

Diarrea definizione!Scientifica: Volume di feci > 10 ml/Kg/die!Aumento del numero di evacuazioni e/o diminuzione della consistenza!

Pratica: Più di 3 evacuazioni di feci di consistenza molle o semiliquida al giorno!

Acuta: durata < 14 giorni!Cronica: durata > 14 giorni!

Disidratazione in corso di vomito e diarrea!

Fonti bibliografiche!Sintomi e Segni!

Quando far visitare!Perché e quale terapia!

Quando e come rialimentare!

risposte!

Antiemetici (metoclopramide)!

Sol reidratanti !

Lo zenzero ed altro!

Fitoterapia, zenzero, ansiolitici, generica indicazione alla disidratazione!

Correggere disidratazione!con acqua zuccherata!

Mix di tisane, miele, zenzero, menta!Alimentazione il giorno successivo!

Vomito e diarrea!Linee guida al trattamento:!

NICE 2008 !http://www.nice.org.uk !!National Institut of Clinical Excellence!

ESPGHAN 2014 ! !JPGN 59, 1, 2014 !

ESPGHAN 2014!

I migliori tre segni clinici per stabilire la disidratazione sono:!

- Anormalità del turgore cutaneo !- Refill capillare oltre i 2 secondi!- Anormalità del respiro (tachipnea > 40/min sopra 1 anno) !

Le migliori misurazioni della disidratazione sono: !

- Riduzione della diuresi!- Percentuale di perdita di peso corporeo!

Consigli su Farmacoecura!

“Sintomi” di disidratazione sono:!

Perdita di elasticità della pelle (plica cutanea non elastica)!Urine scarse o di colore giallo scuro!Aumento della sete !Bocca secca!Occhi infossati!Assenza di lacrime!

di perdita peso!

! !Bambino!

! !<3%!

(3-8%) !5%!

! !>8%!

Percentuale!

Lattante!!

Disidratazione!Lieve ! ! !<5%!

Moderata !(5-10%) 7%

Grave! ! !>10%!

ESPGHAN 2014!

Un triage telefonico può essere appropriato per valutare la

necessità di visita medica!

Visita medica necessaria:!

- Vomito persistente (incoercibile, ripetuto)!

- Riferiti segni di disidratazione dai familiari (urine/24 ore < 5-6 pannolini od < 3 urine nel bambino; alterazione comportamento)!

- Età < 2-3 mesi (NICE < 6 mesi , attenzione <2 anni ) !(<12 m se assume latte artificiale)!

Consigli su Farmacoecura!

Visita medico se:!

Vomito da oltre 24 ore!Vomito con sangue o bile!Vomito ricorrente !Con segni di disidratazione!Urine scarse !Neonato bambino letargico/irritabile!Neonato vomita di continuo!

ESPGHAN 2014!Visita medica necessaria:!

- Alto numero scariche diarroiche (> di 8 episodi al dì)!- Riferiti segni di disidratazione dai familiari!

NICE 2008!- Bambini che non tollerano assunzione di soluzioni reidratanti (50ml/Kg in 4 ore a piccole dosi ripetute 2-4 minuti) o lattanti che vomitano latte materno!- Storia di nascita pretermine!- Disagio socioeconomico!

Consigli su Farmacoecura!

Visita medica se:!

Bambino non trattiene liquidi da 8 ore!Adulto non trattiene liquidi da 12 ore!Nausea continua!Mal di pancia forte !Mal di testa o collo rigido!

Quali bambini far visitare rapidamente ?!- Piccoli lattanti (<3-6 mesi) o lattanti <12 mesi alimentati artificialmente.!- Bambini malnutriti o con malattie croniche (insufficienza renale, diabete, tumori in terapia, disturbi comportamento alimentare, in terapie immunosoppressive) o nati pretermine.!- Con vomito persistente od incoercibile , al tentativo idratazione con soluzioni reidratanti nelle 4 ore.!- Con diarrea profusa (>8 scariche al dì)!- Con segnalazione e sospetto di disidratazione moderata -grave (pallore, tachicardia-tachipnea, ridotto turgore cutaneo, meno di 5-6 pannolini bagnati o 3 urine nelle 24 ore, alterato stato coscienza)!- Condizioni socioeconomiche disagiate!

Walter Cannon Omeostasi

Dal concetto di omeostasi a quello di omeodinamica

Claude Bernard

In ordine di importanza Volemia Ossigeno

Osmolalità PH

Elettroliti

Acqua corporea nel lattante (<12 mesi) !

rappresenta il 78-80% del peso ! (nell’adulto 60-65%)!Il ricambio idrico giornaliero rappresenta !il 50% acqua extracellulare ! !(nell’adulto 14%)!

Prevalenza di acqua extracellulare!

Fabbisogno 1,5 ml/Kcal ! ! !(nell’adulto 1 ml/Kcal)!

Necessità media di 100 ml acqua pro Kg di peso che può raddoppiare od oltre in corso di disidratazione!

o iposodiemica !(Na < 135 Meq/l)!

Frequente, correlata a perdita di molto sodio con acqua!

ipersodiemica !(Na < 150 Meq/l),!

correlata spesso !a reidratazione !

con soluzioni !Iperosmolari e !

necessita di !correzione lenta !

(48-72 ore)!

QUALE TERAPIA?!

- Soluzione reidratante in Europa!diversa da quella OMS (90 MEq/l sodio)!

- Il latte materno rimane comunque la soluzione ideale nell’allattato al seno!

Farmaco salvavita!Dovrebbe essere presente in ogni casa!!

Soluzione reidratante (ORS) a bassa osmolarità (234-271 Mmol/l) !composizione Sodio 50-60 MEq/l, glucosio 74-110 mmol/L, potassio 20 MEq/l, Cloro 25-60MEq/l, HCO3 20 MEq/l, citrato.!Tipo Dicodral 60, idravita, sodioral, reuterin idro ed altre!(Circa 10 EURO)!

evitare bevande iperosmolari: Coca cola (750 Mmol/l)!Succo frutta (660-850 Mmol/l), Fanta (658 Mmol/l)!

Posologia soluzione reidratante orale!

! ! ! ! !Dosaggio in 4 ore!Disidratazione lieve ! !50 ml/Kg !Disidratazione moderata: !100 ml/Kg !

In piccole quantità frazionate!

Esempio pratico: 1 cucchiaio da cucina (8ml) di soluzione fredda ogni 2-4 minuti per 4 ore, !In un lattante di 10 Kg!

Altra terapia?!Antibioticoterapia: solo casi selezionati (SSCCC)!

Possono essere utilizzati in casi selezionati:!Ondansetron: efficace, attenzione Qt lungo.!Probiotici: evidenza per L rhamnosus GG, S Boulardi, meno per Reuteri ed acidophilus.!Adsorbenti: Diosmectite!Antisecretivo: Racecadotril Number to treat=4,!Riduce in 1 su 4 trattati, il tempo della diarrea (<1 gg) ed il n° scariche.!Zinco : nei soggetti con carenza (paesi in via di sviluppo)!Controindicati Loperamide e Metoclopramide!Non raccomandati domperidone, caolina-pectina carbone attivato, gelatina tannato, sali bismuto !

Rischi nell’associare altri farmaci alla reidratazione con soluzioni orale !

1)  Incremento di effetti collaterali in politerapia, (errori di prescrizione, posologia, modalità assunzione) !

2)  presenza della disidratazione e modificazione della farmacocinetica.!

3)  Confusione del paziente sulla priorità tra le prescrizioni ricevute.!

Ruolo importante del farmacista sulla aderenza alla prescrizione e recall al paziente in politerapia !

RCT BMJ 2006; 333:522-527

Alimentazione abituale dopo la reidratazione orale di 4 ore!

1)  Non ci sono evidenze scientifiche per consigliare latti speciali, o poveri di lattosio.!

2)  La presenza di alimentazione abituale con adeguato apporto di fibre e grassi sostiene il trofismo della mucosa intestinale e riduce la probabilità di diarrea cronica post-enteritica.!

3)  Qualche evidenza per non assumere bevande fortemente zuccherate (ed succhi frutta) o dolci con zuccheri ad alta osmolarità.!

Conclusioni!Lattante con diarrea acuta disidratazione di grado lieve moderato:!Quale terapia?Soluzioni reidratanti-60 mEq/L Na !Quando rialimentare? ! !Entro 4 ore !Come rialimentare? ! !cibi abituali !

Quando trattare con antibiotici?!raramente !

Trattare con altri farmaci? !Possibile, ma da valutare caso per caso!!Probiotici (alcuni), Ondansetron, Diosmectite, Racecadotril!