SALUTE, MIGRAZIONI E POVERTA'Il punto di osservazione dell'INMP

Antonio Fortino

Direttore sanitario INMP

ISS - Roma, 17 febbraio 2015

XIII Convegno Italian National Focal Point

le nostre paure

Migranti e Poveri

La società del benessere ha rimosso la condizione del povero o l'ha confinata a gruppi marginali e “anomali”

Oggi migrazioni e povertà sono riemergenti, cioè diventate “strutturali” anche all’interno dei Paesi sviluppati per effetto della globalizzazione, della «3.a guerra mondiale» endemica e della più grave crisi economica dopo il grande crollo degli anni ‘20

immigrazione e salute

Diffusione della povertà in Italia

epidemia di povertà

una famiglia su 5 è in povertà

9,9% popolazione in povertà “assoluta” (6 milioni)

cresce la povertà infantile

Povertà «estreme»:

Persone Senza Dimora: 47.000 (stime), di cui 6/10 straniere

Stranieri irregolari: 330.000 (stime)

●

Soglia Istat

Rapporto OMS Europa M. Marmot, 2013

L’aspettativa di vita differisce tra i vari

Paesi di 17 anni per i maschi e di 12

per le femmine

TUTTI I PAZIENTI STRANIERI %STRANIERI

Anno accessi pazientimedia

accessiaccessi pazienti

media accessi

accessi pazienti

2008 19.505 8.166 2,4 18.611 7.557 2,5 95,4 92,5

2009 23.577 9.971 2,4 21.567 8.591 2,5 91,5 86,2

2010 37.636 14.123 2,7 32.788 10.961 3,0 87,1 77,6

2011 41.382 16.491 2,5 34.229 11.895 2,9 82,7 72,1

2012 43.521 17.170 2,5 32.984 11.077 3,0 75,8 64,5

2013 44.007 18.302 2,4 31.141 11.109 2,8 70,8 60,7

2014* 34.064 14.447 2,4 23.666 8.634 2,7 69,5 59,8

Totale 243692 194986 80,0

Assistenza sanitaria INMP: sempre più italiani

*gennaio-luglio 2014

sempre più italiani

«Tra il 2008 e il 2011 le diseguaglianze di reddito sono aumentate del 10%». Rapporto Caritas 2014

«In Italia si osservano diseguaglianze sociali nella salute a sfavore dei più svantaggiati che riguardano tutte le dimensioni di salute:

l’incidenza, la prevalenza, la letalità

e tutte le dimensioni della posizione sociale… risorse disponibili (classe sociale e credenziali educative) e caratteri distributivi, come reddito e beni posseduti».

G. Costa, L’equità della salute in Italia, 2014. Libro bianco sulle

diseguaglianze sociali in sanità.

diseguaglianze ovunque

Potenziale riduzione della mortalità se la popolazione acquisisse i tassi di mortalità dei gruppi più istruiti in 21 popolazioni europee. Fonte: EuroGBS-SE

Quanto le diseguaglianze sociali incidono nella salute?

come i più avvantaggiati?

5 anni di svantaggio nella speranza di vita tra operaio non qualificato e dirigente. Fonte: G. Costa

«Se da un lato vi è una grande eterogeneità all’interno di questi gruppi, dall’altro includono persone che vivono in paesi con difficoltà di accesso generale o in aree remote; quelle con bassa alfabetizzazione in materia di salute, poca istruzione e basso reddito; le persone con maggiori necessità in materia di salute in generale (come ad esempio le persone con disabilità, gli anziani e le persone con malattie croniche); o coloro che appartengono a una specifica minoranza etnica svantaggiata (ad esempio i Rom), nonché le persone senza fissa dimora e i migranti.

La crisi ha portato alla nascita di nuovi gruppi, che non erano considerati vulnerabili in precedenza, a causa dell’aumento della disoccupazione, soprattutto tra i giovani, e dell’aumento dei problemi di indebitamento delle famiglie, in particolare per le giovani coppie che si trovano ad affrontare una precarietà in materia di alloggi e lavoro.

zona d’ombra: coloro che si trovano marginalmente oltre la soglia al di sotto della quale si applicano le misure di sostegno sociale»

Fondazione europea per il miglioramento delle condizioni di vita e di lavoro

effetti della crisi in Europa

● A Tor Sapienza (Roma),

la notte del 10

novembre, 150 persone

scendono in strada e

assaltano un centro di

accoglienza per

migranti…

Crisi, fragilità e conflitto sociale

Centro Morandi, Tor Sapienza (Roma)

accoglienza a rischio

universalismo a rischio

«Un denominatore comune di molte politiche a

favore della globalizzazione e della liberalizzazione è il

contenimento della spesa sociale e la promozione dei

consumi privati anche in sanità: mercificazione

(commodification) dei bisogni essenziali.

A questo si accompagna uno spostamento dell’enfasi

dalla responsabilità collettiva( e della promozione

della salute di tutti) alle responsabilità individuali»

Vineis, 2014

mig

liaia

Presenza straniera (1986-2013)Effetto della crisi

• 2010: 4.900.000• 2011: 4.950.000• 2012: 5.011.000• 2013: 5.186.000

Gli irregolari sono scesi dal 21,7% nel 2003 al 6% nel 2013

Fonte: Immigrazione Dossier Statistico UNAR/IDOS, 2013

stranieri

Stranieri presenti al 1° gennaio 2013: area geografica di provenienza

Fonte: Immigrazione Dossier Statistico UNAR/IDOS, 2013

27% UE (Romania oltre 1 milione)

23% Europa non comunitaria (Albania 498mila)

22% Africa (Marocco 513mila)

19% Asia (Cina 305mila)

8% America (Perù 109mila)

0,1% Oceania

stranieri

Lombardia (1.216.000)

Emilia Romagna (577.000)

Veneto (575.000)

Lazio (564.000)

Piemonte (455.000)

Toscana (415.000)

Altri

Centro 24,2%

Nord61,8%

Sud e Isole14,0%

Stranieri presenti al 1° gennaio 2013: distribuzione sul territorio nazionale

Fonte: Immigrazione Dossier Statistico UNAR/IDOS, 2013

Prime Regioni

Totale: 5.186.0008,6% della popolazione

8,6% della popolazione

● 54,3% soggiornanti di lungo periodo

● 65 mila acquisizioni di cittadinanza italiana solo nel 2012 e

385.000 nel periodo 2001-2011

● 18 mila matrimoni misti

● 79.894 nati da coppie straniere nel 2012 (14,9% rispetto a 8,6%

nel 2004)

● circa 1 milione di minori

L’immigrazione in Italia: un fenomeno strutturale

tendenza alla stabilità

in Europa

The increasing diversity of populations in Europe creates new challengesfor health systems, which have to adapt in order to remain responsive.The overall political climate in a country is an important factorthat can help or hinder health systems in becoming more responsive to theneeds of migrants

Legge 8 novembre 2012, n. 189

INMP

L’INMP è ente con personalità giuridica di diritto pubblico, dotato di autonomia organizzativa, amministrativa e contabile, vigilato dal Ministero della salute, con il compito di promuovere attività di assistenza, ricerca e formazione per la salute delle popolazioni migranti e di contrastare le malattie della povertà.L’Istituto è altresì centro di riferimento della rete nazionale per le problematiche di assistenza in campo socio-sanitario legate alle popolazioni migranti e alla povertà, nonché Centro nazionale per la mediazione transculturale in campo sanitario.

l’impegno dell’INMP

Linee di attività

OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO nazionale sull’immigrazione e l’impatto della povertà sulla salute della popolazione (OENIP)

MEDIAZIONE TRANSCULTURALE in ambito sanitario

FORMAZIONE professionale ed ECM, educazione e comunicazione sanitaria

RETE per la promozione della salute delle popolazioni migranti e il contrasto alle malattie della povertà

L’Osservatorio epidemiologico nazionale

Cosa farà

Attiverà un sistema di monitoraggio dello stato di salute della

popolazione migrante, delle diseguaglianze socioeconomiche nella

salute e nell’assistenza sanitaria

OENIP

Come opera

In modo cooperativo con i centri di riferimento regionali, svilupperà

la definizione e condivisione di un set di indicatori per il

monitoraggio dello stato di salute della popolazione migrante

Attiverà linee di osservazione specifica per mettere a sistema

esperienze già presenti in modo frammentato sul territorio o per

contribuire alla conoscenza di fenomeni al momento non studiati

L’Osservatorio epidemiologico nazionale

OENIP

Come opera

In collaborazione con ISTAT parteciperà alla realizzazione di indagini

campionarie ad hoc sulle diseguaglianze sociali e la salute degli

immigrati

Svilupperà un sistema informativo per potenziare la capacità

analitica di osservazione

L’Osservatorio epidemiologico nazionale

OENIP

Cosa sta già facendo

La revisione critica e partecipata degli indicatori di salute e assistenza

alla popolazione immigrata

Analisi epidemiologica con la rete degli Studi Longitudinali

Metropolitani per l’analisi delle diseguaglianze di salute (Programma

Statistico Nazionale 2014-2016)

L’Osservatorio epidemiologico nazionale

OENIP

Torino maschi femmine

Cittadinanza deceduti (N) IRR* IC 95% deceduti (N) IRR* IC 95%

ITALIA 9098 1 5219 1

Altro PSA 19 0.44 0.20-0.97 11 0.51 0.28-0.92

PFPM 419 0.75 0.63-0.90 241 0.77 0.67-0.87

di cui**: EU-CENTRO ORIENTALE 201 0.80 0.70-0.93 113 0.68 0.57-0.83

AFRICA SETTENTRIONALE 107 0.77 0.64-0.93 43 1.00 0.74-1.35

AFRICA SUB-SAHARIANA 48 1.06 0.80-1.41 34 2.03 1.45-2.85

AMERICA CM 29 0.54 0.37-0.77 23 0.44 0.29-0.66

ASIA 34 0.54 0.39-0.76 27 0.78 0.53-1.14

APOLIDE+ND 0 - - 1 - -

Reggio Emilia maschi femmine

Cittadinanza deceduti (N) IRR* IC 95% deceduti (N) IRR* IC 95%

ITALIA 1243 1 - 705 1

Altro PSA 0 - - 3 1.20 0.39-3.74

PFPM 99 0.83 0.67-1.03 36 0.52 0.37-0.72

di cui**: EU-CENTRO ORIENTALE 31 0.91 0.63-1.30 16 0.42 0.26-0.7

AFRICA SETTENTRIONALE 22 0.56 0.37-0.86 6 0.61 0.27-1.37

AFRICA SUB-SAHARIANA 29 1.42 0.98-2.06 5 0.81 0.34-1.97

AMERICA CM 3 0.93 0.30-2.89 4 0.93 0.35-2.48

ASIA 14 0.64 0.38-1.09 5 0.42 0.18-1.02

APOLIDE+ND 0 - - 3 1.26 0.40-3.91

•Modello di Poisson, IRR aggiustati per età (classi quinquennali) e anno di calendario

•** stime ottenute da un modello indipendente

…minore mortalità, ma non per tutti

SLM

La rete nazionale

fare Rete

Cosa fa

Promuove la salute e le buone pratiche di assistenza socio-sanitaria per migranti e altri gruppi fragili della popolazione

Come opera

in stretto raccordo con le Regioni, attraverso i propri referenti, per la definizione condivisa delle priorità e la restituzione delle conoscenze e delle esperienze ai servizi territoriali

in collaborazione con network scientifici e comunità di pratica già operanti sul territorio nazionale

La rete nazionale

Rete

Monitoraggio della normativa sul diritto alla salute e l’accesso ai servizi

•predisposizione e aggiornamento di un archivio multi-mediale, consultabile on line

•valutazione dello stato di attuazione delle norme (uniformità nel garantire i LEA) e dell’impatto sulla salute (HIA)

Linee principali di attività

Produzione di linee guida e documenti di indirizzo

• rivolti ai decisori, a supporto della programmazione sanitaria

•e agli operatori sociosanitari, sotto forma di indicazioni di buona pratica

Linee guida

prospettiva della sanità pubblica: universalità,

eguaglianza, emancipazione dal bisogno, “fare

sistema” a beneficio di tutti

assumere lo stile della cooperazione anziché della

competizione, accettare l’interdipendenza e la

molteplicità dei punti di vista

condividere strumenti e risorse

costruire buone reti

45.000 accessi, 19.000 pazienti ogni anno

L’attività assistenziale assume una valenza più ampia e non territorialmente confinata, in quanto momento privilegiato di relazione con le popolazioni target e di comprensione degli scenari in evoluzione

Rende possibile la ricerca clinica e la sperimentazione di modelli operativi replicabili in diversi ambiti e contesti

Modello della medicina transculturale, che richiede la comprensione di linguaggi, storie, segni e simboli socio-culturali attraverso cui altre popolazioni si rappresentano e costruiscono il proprio mondo e il proprio senso

L’assistenza sociosanitaria

medicus amicus

Programma assistenza stranieri in transitoProtocollo di intesa con ASL Roma B (Palazzo Selam e altri): 3.870 visite registrateConvegno finale di presentazione il 25 febbraio 2015Collaborazione con la Regione Lazio: Circolare regionale

0

80

160

240

320

400

nu

me

rovi

site

eff

ett

uat

e

Collatina Messi d'Oro (Ponte Mammolo) Selam Palace Totale

Medicina di prossimità

III Programma di azione dell’Unione europea in materia di salute (2014-2020), finalizzato anche a «combattere le disuguaglianze e promuovere l’equità e la solidarietà».

Fondo europeo Asilo, migrazione e integrazione (2014-2020).

La sfida nel quadro europeo

network europeo

● Il contesto sociale attuale è caratterizzato dall’emergenza di

nuove e diffuse fragilità, che si accompagnano a un

crescente senso di sfiducia e a un innalzamento del livello

di conflittualità sociale

● l’eterogeneità etnica, se non governata attraverso adeguate

politiche pubbliche, rischia di innescare pericolose derive di

disgregazione (Putnam, 2007). Ciò può avvenire anche per la

contemporanea diffusione di povertà e esclusione sociale:

«guerra tra poveri»

Crisi, fragilità e conflitto sociale

qualche riflessione

The most effective actions to achieve greater health equity at

societal level are those that create or reassert societal

cohesion and mutual responsibility

WHO:Report of social determinants and

health divide

“La distribuzione naturale non è né giusta né ingiusta.

Ciò che giusto o ingiusto è il modo in cui le istituzioni trattano

questi fatti” Rawls, 1971

Universalismo, accessibilità, azioni di prossimità: hard to

reach.

coesione e prossimità

Changing perspective

Changing systems

Changing education

close the gap

● Due fenomeni, in parte sovrapposti, che riemergono e

pongono sfide all’universalismo e alla coesione sociale

● La sfida chiave è che i più svantaggiati e marginalizzati

sono spesso gli ultimi nella società a ricercare l’aiuto

medico (Maciocco, 2014)

● Approcci basati sulla multidisciplinarietà, sulla

valorizzazione delle differenze e delle cultura,

sull’integrazione col sociale, sull’alleanza e rete con le

comunità e tra pubblico e privato sociale, sull’advocacy

verso i determinanti sociali

Povertà e Migrazione

nuovi paradigmi

● Nel campo della salute, si fa strada una nuova visione di

«sanità pubblica ecologica» (Lang T, Rayner G, BMJ 2012), attenta

al contesto e al ruolo dei determinanti sociali, economici

e ambientali

● La tutela della salute implica l’adozione di un approccio

globale, multisettoriale e multilivello, capace di cogliere

la peculiarità dei bisogni emergenti nel contesto delle

dinamiche complesse di intersettorialità (salute, lavoro,

politiche abitative, istruzione ecc.).

La sanità pubblica ecologica

nuovi paradigmi

accettare e valorizzare le differenze

dare opportunità di vita buona

superare i pregiudizi

sostenere i cambiamenti

Non è buonismo, è civiltà, sono diritti

Unire, cooperare, cercare l'interesse generale

Neglectis rejectisque ab omnibus

anno 1725

fortino@inmp.it

GRAZIE