SALUSCOLLANA DI SCIENZE DELLA SALUTE

Direttore

Rossana AUniversità Campus Bio–Medico di Roma

Comitato scientifico

Paola BUniversità Campus Bio–Medico di Roma

Laura D GUniversità Campus Bio–Medico di Roma

Caterina GUniversità Cattolica del Sacro Cuore di Roma

Simonetta FUniversità degli Studi Verona

Alessandra L MUniversità degli Studi di Palermo

Paolo PUniversità Campus Bio–Medico di Roma

Daniela TUniversità Campus Bio–Medico di Roma

SALUSCOLLANA DI SCIENZE DELLA SALUTE

Questa collana è dedicata a quanti coltivano le Scienze della salute, siacome docenti e studenti dei diversi corsi di laurea sia come operatorinell’ambito delle professioni mediche e sanitarie.

Caratteristiche comuni a tutti testi della collana sono la semplicitàe la concretezza dell’esposizione e l’aggiornamento dei contenutisecondo le più recenti acquisizioni della ricerca scientifica, insiemead una particolare attenzione agli aspetti umanistici e sociali. Per lanatura stessa di questo ambito scientifico e professionale, coesistononella collana testi dedicati alla didattica e alle relazioni interpersonali,al management e all’approfondimento di aspetti tecnici e tecnologici,in una prospettiva che vuole sottolineare la centralità della personaumana.

Giuseppe ModicaCarmelo Sciumè, Massimo Cajozzo

Girolamo Geraci, Antonio Sciuto, Chiara Lo Nigro

Il drenaggio pleurico

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I edizione: luglio

Indice

Prefazione

Introduzione

Capitolo ICenni di fisiologia del cavo pleurico

Capitolo IIScopo e definizione del drenaggio toracico

Capitolo IIILa toracentesi

.. Materiale occorrente per la toracentesi, – .. Descrizione dellaprocedura, – .. Toracentesi mediante tecnica di Seldinger, –.. Cause di insuccesso della toracentesi, – .. Complicanze dellatoracentesi, – .. Cenni di valutazione diagnostica di un versamentopleurico, .

Capitolo IVLa toracostomia

.. Tubi di drenaggio, – .. Sistemi di drenaggio, – ... Sistemadella bottiglia irreversibile o drenaggio a valvola ad acqua, – ... Valvoladi Heimlich, – .. Indicazioni e controindicazioni, – .. Scelta deltubo di drenaggio, – .. Tecniche per l’esecuzione della toracosto-mia, – .. Preparazione del paziente, – .. Materiale occorrenteper la toracostomia, – .. Descrizione della procedura, – .. Tora-costomia mediante ago, – .. Cause di insuccesso della toracosto-mia, – .. Complicanze della toracostomia, – .. Gestione deldrenaggio, – .. Rimozione del drenaggio, .

Capitolo VConsenso informato

Indice

Capitolo VIAssistenza infermieristica

.. Approccio e valutazione del paziente, – .. Assistenza durante ilposizionamento del drenaggio, – .. Sorveglianza del paziente e deldrenaggio, – .. Assistenza durante la rimozione del drenaggio, .

Bibliografia

Elenco degli autori

Prefazione

Conosco Girolamo, Chiara e Antonio fin dall’inizio della loro storiaprofessionale, da più di anni. Ho condiviso con loro innumerevoligioie professionali e personali. Negli anni ho seguito la loro carriera evissuto la loro passione per lo studio della chirurgia. Quando hannosottoposto alla mia attenzione la prima bozza del loro manoscritto,mi è sembrato di tornare indietro di parecchi decenni, quando, dagiovane, proposi un analogo testo al mio Direttore di allora, il Prof.Pietro Bazan, che con entusiasmo avallò la proposta e mi spinse amigliorarlo in alcune sezioni.

E oggi come allora, con il tumultuoso progredire delle tecnichee con l’avvento delle superspecializzazioni, i miei allievi hanno sen-tito il bisogno di codificare quanto nel tempo abbiamo imparato suldrenaggio toracico.

I colleghi, che insieme a me hanno scritto questo manuale conla passione e la competenza che derivano dal lungo tempo passatonello studio della fisiopatologia, della clinica e del trattamento deiversamenti pleurici, meritano dunque il mio plauso e l’augurio di unadiffusione ampia della Loro opera intelligente e utile.

Prof. Giuseppe ModicaOrdinario di Chirurgia Generale

Direttore della U.O.C. di Chirurgia Generale e ToracicaUniversità degli Studi di Palermo

Introduzione

Per definizione, il drenaggio è un presidio atto ad eliminare liquidigeneralmente patologici da cavità naturali o neoformate. Il drenaggiodi raccolte addominali non presenta particolari difficoltà poiché èsufficiente che il tubo di drenaggio sia ben posizionato, pervio, declivee di calibro proporzionato alla quantità e alla qualità del materialeda drenare. La sua assenza, anche se potrà ritardare o complicarenotevolmente il processo di guarigione di una malattia, difficilmentecomprometterà la vita del soggetto in maniera acuta e drammatica.Assai diverso è il drenaggio di raccolte intratoraciche, non soltantoper la assoluta necessità del suo impiego, ma anche per le modalitàtecniche e i principi fisici di funzionamento, per molti versi unici estrettamente legati alla fisiologia del sistema toraco–polmonare.

Per tale motivo, abbiamo deciso di riassumere quanto negli annicon il mio Maestro, Prof. Giuseppe Modica, abbiamo visto, studiatoed affrontato, mettendolo a disposizione di quanti lo vorranno.

L’obiettivo di questo volume è quindi quello di fornire informa-zioni riguardo ai principi di funzionamento del drenaggio toracico,descrivere la tecnica di posizionamento, proporre delle linee guida digestione del drenaggio stesso, nonché indicare gli errori più comuniconnessi al suo impiego, basandoci più sull’esperienza di scuola chesul mero rigore scientifico.

Dott. Girolamo GeraciRicercatore Universitario

U.O.C. di Chirurgia Generale e ToracicaUniversità degli Studi di Palermo

Autore corrispondenteVia Liborio Giuffrè,

— PalermoE–Mail: girolamo.geraci@unipa.it

Capitolo I

Cenni di fisiologia del cavo pleurico

In condizioni fisiologiche il cavo pleurico, ovvero lo spazio compre-so tra la pleura viscerale e quella parietale (costale, mediastinica ediaframmatica), è uno spazio virtuale, contenente un sottile film diliquido sieroso (circa – ml), che favorisce l’adesione e lo scorri-mento reciproco dei due foglietti pleurici. Nello spazio pleurico sonoinoltre presenti dei recessi, costo–mediastinico e costo–frenico, chepermettono un’ulteriore espansione dei polmoni nel corso dell’inspi-razione profonda. All’interno del cavo pleurico vige una pressione“negativa”, cioè inferiore a quella atmosferica, che è il risultato di dueforze contrapposte: quella di espansione della gabbia toracica, cheagisce sulla pleura parietale, e quella di retrazione elastica del polmo-ne, che agisce sulla pleura viscerale. Grazie alla pressione negativaendopleurica e alla presenza del sottile film liquido, i due fogliettipleurici rimangono adesi tra loro e in tal modo i polmoni seguono levariazioni di volume della gabbia toracica durante le fasi respiratorie.La forza di retrazione elastica polmonare aumenta all’aumentare delvolume della gabbia toracica; per tale motivo la pressione pleurica va-ria nel corso dell’atto respiratorio: nell’inspirazione oscilla tra – e –cm HO, fino a raggiungere i – cm HO nell’inspirazione profonda;durante l’espirazione la pressione intrapleurica varia tra – e + cmHO, fino a potere raggiungere i – cm HO durante l’espirazioneforzata e i cm HO nello starnuto. Esiste inoltre un gradiente pres-sorio verticale (circa . cm HO per centimetro di altezza), dovutoalla forza di gravità, per cui a livello dell’apice polmonare la pressioneè più negativa (circa – cm HO) che alla base (variabile tra – e cmHO). Tale gradiente determina una diversa distribuzione dei fluidipatologici all’interno del cavo pleurico: l’aria nelle regioni superiori,mentre i liquidi in quelle inferiori.

Capitolo II

Scopo e definizione del drenaggio toracico

L’accumulo patologico di aria, sangue o liquidi di altra natura all’in-terno dello spazio pleurico ha delle importanti conseguenze fisiopato-logiche. Esso determina infatti il collasso di zone più o meno estesedel polmone, con ipoventilazione alveolare, ipossiemia e possibiledislocazione del mediastino.

Il drenaggio toracico è un presidio atto a eliminare qualsiasi even-tuale raccolta di aria o liquidi all’interno dello spazio pleurico (Fig..), in modo da ripristinare la fisiologica pressione negativa e ottenerela riespansione polmonare. Esso consente pertanto di ristabilire la

a

b

Figura .. Drenaggio di uno pneumotorace (a) e di un versamento pleurico (b).

Il drenaggio pleurico

regolare meccanica respiratoria e gli scambi gassosi; permette inoltredi valutare le perdite aeree e/o liquide.

In considerazione delle caratteristiche peculiari dello spazio pleuri-co, ogni drenaggio toracico deve favorire il deflusso di aria e liquidiverso l’esterno e al tempo stesso impedirne l’ingresso.

Le procedure che consentono il drenaggio di una raccolta pleuricasono la toracentesi e la toracostomia.

Capitolo III

La toracentesi

La toracentesi è una procedura percutanea per il prelievo di liquidoattraverso un ago temporaneamente inserito nello spazio pleurico.Essa può essere indicata sia a scopo diagnostico (prelievo di unapiccola quantità per esame chimico–fisico, microbiologico e cito-logico) che terapeutico (evacuazione di versamenti cospicui per larisoluzione della dispnea). Costituisce la più semplice modalità didrenaggio di un versamento pleurico ed è facilmente eseguibile aletto del malato.

Non esistono controindicazioni assolute alla toracentesi; controin-dicazioni relative includono: terapia anticoagulante o coagulopatia (PTo PTT maggiore di due volte il valore medio del range di normalità,conta piastrinica inferiore a /mm, creatinina sierica maggiore di mg/dl), versamento pleurico di piccola entità (falda fluida minore di cm alla radiografia), ventilazione meccanica con pressione positivadi fine espirazione (rischio maggiore di meccanismo a valvola o diperdita aerea persistente se la toracentesi è complicata da uno pneu-motorace), infezione cutanea attiva nella possibile sede di puntura,paziente non collaborante.

Le procedure preliminari per la corretta esecuzione di una tora-centesi sono riportate nella Tab. .. La scelta della sede della punturaè guidata dall’esame obiettivo (percussione e ascoltazione del tora-ce) e dalle indagini strumentali (radiografia del torace in dupliceproiezione).

Un ruolo sempre crescente è stato acquisito dall’ecografia del to-race, sia per selezionare il sito appropriato per la toracentesi, cheper guidare la puntura stessa. L’uso della guida ecografica consentedi ridurre il trauma per il paziente, i tassi di fallimento e le compli-canze (pneumotorace, puntura viscerale); pertanto, sta divenendo lostandard per l’esecuzione della procedura.

Il drenaggio pleurico

L’ecografia toracica è particolarmente indicata se il versamentopleurico è saccato o di piccola entità, la procedura è eseguita con ilpaziente in decubito laterale o dopo fallimento di una puntura diretta.

Tabella .. Procedure preliminari alla toracentesiAnamnesi ed esame obiettivoRX torace (PA e LL)Esami ematochimici di routine (esame emocromocitometrico con formula e conta piastrinica; PT, aPTT, INR, fibrinogeno)Determinazione emogruppoPrelievo arterioso per EAB + EGAECGSospensione di farmaci anticoagulanti (warfarin, ticlopidina) o somministrazione di antidoti se la procedura non puòessere ritardataSottoscrizione del consenso informato

.. Materiale occorrente per la toracentesi

Esistono in commercio diversi kit sterili per il prelievo e la raccolta delliquido pleurico (Fig. .), ma in generale il materiale disponibile deveessere il seguente:

— Guanti, garze e teli sterili;— Soluzione disinfettante (iodio povidone % o clorexidina .%);— Anestetico locale (lidocaina o %);— Bisturi a punta (n. );— Aghi ( e G) e siringhe ( ml) per anestesia;— Aghi da toracentesi (diametri , , , e G, lunghezza

e mm) o ago di Veress con punta retrattile atraumatica;— Siringa luer–lock ( ml) con rubinetto a tre vie;— Raccordi e sacca di raccolta;— Medicazioni pronte all’uso impermeabili.

In assenza di kit, è possibile eseguire la procedura con una siringada ml con attacco luer–lock collegata all’ago mediante un rubinettoa tre vie o un raccordo di gomma, che viene clampato quando lasiringa deve essere svuotata (Fig. .).

. La toracentesi

Figura .. Kit da toracentesi: (a) siringa da ml con attacco luer–lock e raccordoa tre vie; (b) aghi con punta retrattile; (c) siringa, aghi, raccordi e sacca di raccolta;(d) aghi da toracentesi; (e) ago di Veress.

Figura .. Uso del rubinetto a tre vie (a) o di un raccordo di gomma (b) percollegare la siringa all’ago da toracentesi.