Ru486 L'Esperienza del nostro reparto

RU486

dott. Antonio Belpiededirettore U.O. Ginecologia e Ostetricia

Canosa di Puglia ASL BT

Parole chiave

• Solo gli angeli e gli animali non devono scegliere• Quasi mai è una scelta tra giusto e sbagliato, ma

quasi sempre un conflitto tra due obblighi(BIOETICA-Danforth)

• E' più utile, per comprendere, un atteggiamentocaritatevole più che pre-giudiziale o ideologico

scelta drammatica+ nel campo della necessità che della libertàvita difficilepresente fragilefuturo incerto

pro-choice• I am pro-choice because abortion rates are no higher in countries where abortion is legal

than in countries where it is outlawed —

• perchè il tasso di aborti nei paesi dove è legalenon è più alto di quello dove l'aborto è illegale

• I am pro-choice because illegal abortion is the cause of 25% of all maternal deaths in LatinAmerica, 12% in Asia, and 13% in sub-Saharan Africa ...

• poiché l'aborto illegale è causa del 25% di tutte lemorti materne in America Latina, del 12% in Asia edel 13% nell'Africa sub-Sahariana

• Le IVG diminuiscono dai 118.579 del 2009 (dati definitivi) ai

115.372 del 2010.(dati preliminari)• I nati calano dai 564.573 del 2009 ai 556.805 del 2010.• Il nostro Paese è agli ultimissimi posti per

l'uso della pillola contraccettiva e delpreservativo.

• 2011 2,5 milioni le donne italiane che utilizzano lapillola anticoncezionale,(16,2%) della popolazionefemminile in età riproduttiva.

• in Francia 40% delle donne, in Olanda il 50%, inInghilterra il 30%.

• Peggio di noi solo Slovacchia, Polonia e Grecia(3,5%)

• Sardegna 30% , Valle d’Aosta (23%) e Liguria (20%)Sicilia 11% Puglia (9,1%), Molise (8,7%), Calabria(8,6%), Basilicata (7,4%) e Campania(7,2%)

• Coito interrotto? O Astinenza?

Il contesto Italiano

Aborto oggi

• Nel 2009 sono state effettuate 116˙933 IVG (dato provvisorio),• decremento del 3.6% rispetto al dato definitivo del 2008

(121˙301 casi) e un• decremento del 50.2% rispetto al 1982, anno in cui si è

registrato il più alto ricorso all’IVG (234˙801 casi).

Relazione 2010 del Ministro della Sanità al Parlamento sulla Legge 194/78

costante diminuzione dell’IVG nel nostro Paese

– Nel 2009 sono state effettuate 116˙933 IVG (datoprovvisorio),

– decremento del 3.6% rispetto al dato definitivo del2008 (121˙301 casi) e un

– decremento del 50.2% rispetto al 1982, anno in cuisi è registrato il più alto ricorso all’IVG (234˙801casi).

Aborto oggi


tasso di abortività in Italia(numero delle IVG per 1˙000 donne in età feconda tra 15-49 anni)

–è l’indicatore più accurato per una corretta valutazione della tendenza alricorso all’IVG,

–nel 2009 è risultato pari a 8.3 per 1˙000–decremento del 3.9% rispetto al 2008 (8.7 per 1˙000)–decremento del 51.7% rispetto al 1982 (17.2 per 1˙000), con valori,quindi, tra i più bassi di quanto è possibile osservare nel confronto con glialtri paesi industrializzati.–Dal 1983 i tassi di abortività sono diminuiti in tutti i gruppi di età, piùmarcatamente in quelli centrali.

–Per le minorenni, il tasso di abortività nel 2008 è risultato paria 4.8 per 1˙000 (4.8 per 1˙000 nel 2007), con valori più elevati nell’Italiasettentrionale e centrale.

Aborto oggi


minore ricorso all’aborto tra le giovani inItalia rispetto a quanto registrato negli altri Paesi

dell’Europa Occidentale

tasso di abortività in donne con meno di venti anni

– Italia (2008) tasso di abortività del 7.2 per mille;– Inghilterra e Galles, (2008) tasso del 24.0 per millle– Svezia (2008) tasso del 24.4 per mille– Spagna, (2008) tasso del 13.5 per mille– Francia, (2007) tasso del 15.6 per mille– Usa, (2004) tasso del 20.5 per mille– Germania, (2008) tasso del 5.0 per mille

Aborto oggi


donne con cittadinanza estera,nel 2008 il 33.0% del totale

delle IVGnel 1998, tale percentuale era

del 10.1%la popolazione straniera residente al gennaio

2009 costituisce solo il 6,5 dell'intera popolazioneresidente in Italia.

Aborto oggi


Aborti clandestini

2005 15˙000 aborti clandestini,la maggior parte dei quali si riferiscono all’Italia Meridionale,

Si ricorda che questo dato riguarda solo le donne italiane, inquanto non si dispone di stime affidabili degli indiciriproduttivi per le donne straniere.tra le donne italiane (quest’ultima era stata stimata pari a 100.000 casi nel1983).

SELF ABORTION TRA LE STRANIERE

Nel 2009, la percentuale di stranieri sul totale delle persone iscritte sul registro degliindagati per reati inerenti la normativa sull'aborto è stata del 34,4 per cento

Aborto oggi


Obiezione di coscienza2008

ginecologi dal 58.7% del 2005, al 69.2% del 2006, al 70.5% del2007 e al 71.5% del 2008;

anestesisti dal 45.7% al 52.6%; personale non medico, dal 38.6%al 43.3%.......... il livello dell’obiezione di coscienza non ha una diretta incidenza nel ricorsoall’IVG.

il 40% deve aspettare almeno due settimane dopo avere ottenutola certificazione e solo il 40% delle donne riesce ad ottenere l'aborto entro le 9 settimane''.Il ricorso al Consultorio Familiare per la documentazione/certif icazione per il 2008 èrisultato 31.3% tra le donne italiane rispetto al 52.4% per le cittadine straniere chericorrono al Consultorio Familiare,

La percentuale dei ginecologi obiettori rimanedel 70% in Italia, con l’intero SUD, dal Lazio ingiù sull’80%

Aborto oggi

L’aumento del numero degli obiettori è direttamenteproporzionale al “disinteresse” delle istituzioni per la problematica


Il Mifepristone è regolarmente in commercio inItalia dal dicembre 2009 ma è disponibile dal 6Aprile 2010Gli elementi a disposizione indicano comunque già alcune possibili criticità della procedurafarmacologica: la diff icoltà nel registrare gli effetti collaterali, gli eventi avversi e adindividuare la fase dell’espulsione in caso di ricovero non ordinario, o di dimissioni anticipatecontro il parere medico; la perdita di dati sulla visita di follow up del 14° giorno.

Nei primi 6 mesi del 2011 le pillole acquistate dagliospedali italiani hanno raggiunto il numero di quelle del2010, oltre 4500. Secondo la Nordic Pharma nelperiodo aprile 2010-marzo 2011 sono stati effettuati6.600 aborti farmacologici su un totale di circa 121 mila

Aborto oggi

La Ru486 è commerciabile in Francia dal 1988.

Nel 1990 fu autorizzata in Gran Bretagna, e un anno dopo inSvezia.

Dal 1999 la pillola viene ufficialmente commercializzata inGermania, Austria, Belgio, Danimarca, Finlandia, Grecia e Paesi

Bassi, Svizzera, Israele, Lussemburgo, Norvegia, Tunisia,Sudafrica, Taiwan, Nuova Zelanda e Federazione russa.

Nel 2005 il mifepristone è stato aggiunto alla lista dei farmacidall’Organizzazione mondiale della sanità, che ha anche definito

delle linee guida.In Italia è disponibile dal 6 Aprile 2010

Aborto oggi

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• Le linee guida del Royal College of Obstetricians andGynecologists lo indicano come il metodo di elezioneper gli aborti fino alla 7° settimana (<49 gg),

• come un metodo appropriato per gli aborti tra la 7° ela 9° settimana,

• e non escludono di poterlo proporre fino alla 12°settimana, anche se aumentando l’epocagestazionale aumentano l’incidenza degli abortiincompleti, gli effetti collaterali e le complicazioni (2).

Linee guida del Royal College ofObstetric and Gynecologist 2004

RCOG• RECOMMENDATION 39 Medical abortion using mifepristone

plus prostaglandin is the most effective method of abortion atgestations of less than 7 weeks.

• RECOMMENDATION 40 Medical abortion using mifepristoneplus prostaglandin continues to be an appropriate method forwomen in the 7-9 week gestation band.

• RECOMMENDATION 41 For early medical abortion a dose of200mg of mifepristone in combination with a prostaglandin isappropriate.

• RECOMMENDATION 42 Misoprostol (a prostaglandin E1analogue) is a cost-effective alternative for all abortionprocedures for which the E1 analogue gemeprost isconventionally used (that is, early medical abortion, cervicalpriming, mid-trimester medical abortion).

• L’aborto medico (farmacologico) è consideratodall’Organizzazione Mondiale della Sanità un metodopiù sicuro di quello chirurgico(Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems-2003); l’abortomedico è raccomandato nelle linee guida del Royal College of Obstetricians andGynaecologist (RCOG), dell’American College of Obstetrician e Gynecolocist(ACOG),dell’Agence National d’Accrèditation et d’Evaluation en Santè (ANAES) e dialtre società scientifiche dei paesi europei ed occidentali; la FederazioneInternazionale di Ostetricia e Ginecologia (FIGO) in un documento ha affermato chealle donne occorre offrire sia le opzioni chirurgiche che quelle mediche (Committeefor Ethical Aspect of Human Reproduction and Women’s Health. Ethicalguidelinesregarding induced abortion for non-medical resons-Cairo, March 1998); la SocietàItaliana di Ginecologia ed Ostetricia (SIGO), la Associazione Ospedaliera deiGinecologi Ostetrici Italiani (AOGOI) e la Associazione dei Ginecologi UniversitariItaliani (AGUI) hanno assunto una posizione comune a favore dell’introduzionedell’aborto medico

Aborto oggi

• The earlier in pregnancy an abortion is performed, the lower the risk ofcomplications.

• Services should therefore offer arrangements that minimise delay (for example, atelephone referral system and a formal care pathway with arrangements foraccess from a wide range of referral sources, not just general practitioners).

• Quanto prima in gravidanza l'aborto viene eseguito, minore è il rischio dicomplicanze.

• I servizi dovrebbero quindi offrire soluzioni per minimizzare il ritardo (adesempio, un sistema di riferimento telefonico e un percorso di presa incarico formale con modalità di accesso da una vasta gamma di riferimenti,non solo i medici di medicina generale)

RCOG

Linee guida del RoyalCollege of Obstetric and

Gynecologist 20041)L’Aborto è un indicatore della accessibilità e

della responsività dei servizi2) Esiste una Responsabilità delle autorità sanitarie

(politiche ed amministrative!) per gli abortinecessari delle donne residenti nei loro distretti(RCOG)

3) Il dato sull'uso della Ru486 e' particolarmenteimportante se si considera il fatto che la si deveutilizzare entro le sette settimane, perche' dimostracome non si tratti più di un problema legislativo, madi cattiva organizzazione. ACCOGLIENZAhttp://tg24.sky.it/tg24/cronaca/2011/03/31/aborto_ru486_primo_anno_diffusione_pillola_abortiva.html

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• Nel 2010 4317 le confezioni di pillola abortiva Ru486• Piemonte con 1203 confezioni, Toscana (563),

Lombardia (523), Liguria (500), Veneto (205), EmiliaRomagna (189), Friuli Venezia Giulia (70), Trentino(66), Val d'Aosta (55) Puglia (340), davanti a Sicilia(147), Basilicata (122), Campania (110) e Molise(90),Calabria (10). Sardegna (57), Lazio (30), Umbria(17) e Abruzzo (15). Marche (5)

• Nei primi 6 mesi del 2011 le pillole acquistate dagliospedali italiani hanno raggiunto il numero di quelledel 2010, oltre 4500.

Aborto oggi

• La legge 194/78, che disciplina leinterruzioni volontarie di gravidanza (IVG),non distingue né discrimina in alcunmodo i metodi chirurgici da quelli medici,o farmacologici, poiché non prescrivealcuna modalità privilegiata per procedereall’interruzione volontaria della gravidanza,ma impegna i medici ad utilizzare letecniche più sicure e meno traumatiche.

Aborto oggi

LA NOSTRAESPERIENZA

• Nell’arco di un anno (15/10/2010 15/10/2011)• N° 208 di IVG farmacologiche su un totale di 293 IVG (dal 15 Ottobre

2010) (71%)• 119 donne erano alla 1° IVG e 99 alla 2°

Sono state incluse nello studio tutte le donne con diagnosi di gravidanza intrauterina ≤ a 7settimane (≤ 49 gg) di amenorrea ( ecografiche) al momento del reclutamento, con richiestadi IVG come prevista dalla legge 194, 22 maggio 1978, e in grado di poter garantire icontrolli (Giorno 1, 3, 14 ed eventuali ulteriori altri controlli).

21733513342291

nonnoto

>4540-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

<15

21129 (15%)175

non notoOceaniaAsiaSud-CentroAmerica

NordAmerica

AfricaAltri paesieuropei

Europa estItaliana

12196

nonnoto

EsteroaltraRegione

stessaRegione

fascia d’età residenza

67410424

nonnoto

Laurea oaltro

Lic.Mediasuper.

Lic.Mediainfer.

Nessuna/Lic.Elem.

dati socio demografici n°208

stato civile

0711289(42,7%)

nonnoto

VedoveSeparateDivorziate

ConiugateNubili

titolo di studio

cittadinanza

dati clinici28180

non notonosi

urgenza epoca gestazionale

7011127

nonnoto

>4946-4941-4535-40

20859208

N° dimissioni controparere

nonnoto

N° espulsioni prodotto abortivo in ricoverodopo Mifepristone

N° somministrazioniRU-Mifepristone

0208


nonnoto

N° espulsioni prodotto abortivo inricovero dopo 1° prostaglandina

N° somministrazioniprima prostaglandina

0185198


nonnoto

N° espulsioni prodotto abortivo inricovero dopo 2° prostaglandina

N° somministrazioniseconda prostaglandina

416

NR54321

13 (6,25%)

non notoN° Isterosuzioni-Karman/RCU

nono

non valutarealtroInfezioneEmorragia

?69 (33%)74 (36%)

Non effettuataIn altrastruttura

Nella stessastruttura

413

NRAltroNuovoricovero

InfezioneEmorragiaAbortoincompleto

N° giornidi ricovero

Complicanze e controlli post-dimissione N° controlli post-dimissioneComplicanze immediate

Complicanze riscontrate al controllo post-dimissione

1

Procedura• Le donne si ricoverano in regime ordinario secondo il protocollo nazionale• Anamnesi accurata con evidenza dei fattori di rischio• Esami ematochimici (Emocromo dopo 2 minuti, Emogruppo dopo 2 gg)• Le donne sono informate su tutti gli aspetti della procedura, firmano il consenso informato.• Assumono 3 cpr di Myfegine alla presenza del medico.• Di solito aspettano mezz'ora e tutte richiedono di firmare la dimmissione volontaria contro il

parere dei sanitari.• Ricevono comunque le informazioni necessarie e i riferimenti telefonici per gestire qualsiasi

urgenza.• Tornano dopo 2 giorni (nuovo ricovero in regime ordinario) max alla 7,30• Dopo l‘assunzione del misoprostolo (2 cpr sublinguali ripetute dopo 3 ore), le donne sono

monitorate (perdite ematiche, dolore, polso, pressione) soggettivamente ogni 2 ore.• dopo circa 6 ore dalla somministrazione di misoprostolo viene ripetuta una ecografia

transvaginale per accertare l’avvenuta espulsione e si procede alla dimissione• Alle pazienti che non hanno espulso viene proposta Isterosuzione in anestesia locale

(paracervicale) e la dimissione avviene dopo circa mezz'ora.

Complicanze

• I sintomi più frequenti sono stati• soprattutto dolore addominale, meno frequentemente

nausea e diarrea,• il 20% circa delle donne hanno necessitato di una

terapia, antidolorifica o/e antiemetica, per os o im.• La durata delle perdite ematiche nelle donne era in

media di 10 giorni (min 7 max 16).• Un unico caso di metrorragia imponente in 14° giornata

con calo di 5 punti di emoglobina

Conclusioni

• nelle donne con pregresso taglio cesareo nonabbiamo notato una riduzione della percentuale disuccesso

• Il metodo è ottimale nelle giovani adolescenti, chepossono così evitare i possibili danni da procedurachirurgica.

• Le complicazioni sono state poche..• Molto buono il gradimento della procedura da un

punto di vista psicologico ed organizzativo.• Dal punto di vista della struttura, dopo l'esperienza

delle IVG chirurgiche in anestesia locale, si èassistito ad un salto di qualità delle capacitàassistenziali

………….molto di più si può fare per laprevenzione dell’aborto

• PREVENZIONE PRIMARIA DELLE GRAVIDANZEINDESIDERATE VUOL DIRE NON ASPETTARE CHEL’UTENTE SI RIVOLGA AL CONSULTORIO IN STATO DINECESSITA’

• agli Aumento del numero dei consultori• Intensificazione dei rapporti con le scuole e con

il territorio• Informazione adolescenti sulle problematiche

sessuali e sui rischi del sesso• Utilizzo dei nuovi mezzi di comunicazione per

avvicinare ed informare le utenti sui metodicontraccettivi (OFFERTA ATTIVA)

“Prevenzione

dell’interruzione volontaria di gravidanza nelle donne straniere”L’obiettivo generale del progetto è quello di ridurre i tassi di ricorso all’interruzione volontaria

di gravidanza tra le donne straniere attraverso una maggiore conoscenza dei metodi per la

procreazione responsabile, dei Servizi socio-sanitari, come i consultori, delle norme a sostegno

della maternità, della diffusione delle informazioni delle misure a sostegno della maternità e

contro l’abbandono dei neonati.

L’obiettivo generale viene perseguito attraverso obiettivi specifici che sono rappresentati dai

seguenti tre capisaldi:

1. La formazione degli operatori, mettendo a fuoco l’individuazione di punti di forza e di aree

critiche nella relazione tra operatore sanitario e donne immigrate; realizzando e implementando

a livello regionale pacchetti formativi partendo dalle “best practices” già sperimentate sul

territorio.

2. L’accesso e fruibilità dei servizi, attraverso l’implementazione a livello regionale, con

particolare attenzione ai servizi consultoriali, di metodologie risultate efficaci e di modelli

organizzativi già sperimentati all’interno di strutture del SSN e del privato sociale che facilitino

la presa in carico e l’individuazione di percorsi assistenziali appropriati.

3. L’informazione, mediante l’individuazione ed implementazione di modalità di offerta attiva

di strumenti di educazione sanitaria adeguati ai diversi sottogruppi di popolazioni target con il

coinvolgimento delle comunità straniere e delle organizzazioni non governative; informazione

rivolta agli operatori sanitari e amministrativi. E’ prevista inoltre la produzione e

diffusione/promozione nelle diverse Regioni di materiale informativo adeguato alle realtà locali

ed al proprio bacino d’utenza.

• Two randomised trials haveassessed the effects ofcombined oral contraceptioncommenced immediatelyafter early medical abortion.

• Both studies concluded that itis safe to offer combined oralcontraception immediatelyafter medical abortion, as itdoes not affect duration oramount of vaginal bleeding orthe complete abortion rate.

gRAZIEGRAZIE

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