Rivista Internazionale di Parodontologia & Odontoiatria Ricostruttiva

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Il carico immediato di impianti posizio-nati in mandibole edentule è ben do-cumentato in letteratura ed è una pro-cedura che assicura un’alta percentua-le di successo.1-8 Questo articolo de-scrive due casi clinici di carico imme-diato in mandibole edentule. Le pro-tesi mobili complete inferiori preesi-stenti dei pazienti furono adattate e ri-basate per essere posizionate (entro 24ore) mediante connessione conica su-gli impianti. Il posizionamento delle pro-tesi sugli impianti servì da splintaggiosecondario per stabilizzare in maniera ri-gida la posizione degli impianti stessi.La ritenzione delle protesi sugli impiantifu gestito attraverso un sistema di fri-zioni ad arco denominato AFS, in ac-cordo con la Tecnica Cagliari della Co-nometria Modificata.9

Questo articolo valuta se la nor-male osteointegrazione avvenga, nelcarico immediato, in seguito alla stabi-lizzazione secondaria mediante con-nessioni coniche. Nel primo caso clini-co furono inseriti quattro impianti in po-sizione interforamina, mentre, nel se-condo caso, furono inseriti quattro im-pianti distribuiti in un più ampio poli-gono di carico a quadrilatero.

L’osteointergrazione fu conferma-

Il carico immediato in protesiConometricaLa Tecnica Cagliari: due casi clinici

Gabriele Caruso, DMD* Alessandro Cattaneo**

Lo scopo di questo articolo è quello di valutare se avvenga una normaleosteointegrazione nel carico immediato di impianti secondariamente splintati,mediante l’utilizzo di cappe coniche, adattando le vecchie protesi mobili delpaziente.Vengono presentati due casi clinici di protesi implantare a carico immediato indue mandibole edentule. Le protesi mobili complete inferiori preesistenti furonoadattate e consegnate entro 24 ore dall’intervento implantare. Gli impiantivennero splintati secondariamente attraverso l’utilizzo di connessioni coniche.I pilastri erano fresati a 2 gradi e avvitati sugli impianti, mentre le cappesecondarie, dotate di frizioni ad arco Arch-Friction-Soft (AFS, Dental Konos®),vennero ricavate mediante la ribasatura delle protesi con resina acrilica.(Int J Periodontics Restorative Dent 2008;28: 29–35).

*Libero professionista, Cagliari, Italia. **Odontotecnico, Cagliari, Italia.

Indirizzo per la corrispondenza: Dr Gabriele Caruso, Corso Vittorio Emanuele 16, 1° piano,09124 Cagliari, Italia; fax: +390-70-663545; e-mail: gabrcaru@tin.it.

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ta da osservazioni cliniche e radiografi-che in entrambi i pazienti a 9 mesi dalcarico di otto impianti Straumann (In-stitut Straumann®).

Materiali e Metodi

La riabilitazione protesica a carico im-mediato dei due pazienti fu ottenutamediante l’utilizzo di protesi conome-triche rimovibili a totale carico im-plantare. Nel primo paziente, gli im-pianti furono posizionati interforaminae caricati mediante una protesi cono-metrica con un cantilever distale fuoriocclusione.

Nell’altro paziente, gli impianti fu-rono posizionati nella mandibola di-stribuiti in un più ampio poligono dicarico, a forma di quadrilatero. Ab-biamo pianificato di adattare le prote-si mobili complete inferiori preesistentimediante connessioni coniche a caricoimmediato.

L’accoppiamento conico secondola Tecnica Cagliari è rappresentato da

pilastri in titanio fresati a 2 gradi avvi-tati sugli impianti e da cappe secon-darie in resina acrilica ricavate nella ri-basatura delle protesi. Il dispositivo fri-zionante in plastica (AFS) è incorpora-to nella cappa secondaria in resina,realizzata dalla ribasatura della prote-si sul pilastro fresato.

Casi Clinici

I due pazienti (un maschio e una fem-mina), erano entrambi in buone con-dizioni di salute generale e desidera-vano una soluzione veloce esoddisfacente dei loro problemi allaluce di una spettanza di vita piuttostobreve.

L’anamnesi medica e dentale nonindicò alcuna controindicazione localee/o generale.

Primo PazienteIl paziente femmina (81 anni di età) eraportatrice di protesi totale superiore einferiore. Fu eseguita una OPT prima di

inserire gli impianti. La paziente rice-vette quattro impianti interforaminanella mandibola, dopo aver eseguitoun’osteoplastica della cresta alveola-re (Fig. 1a). Tre impianti (S12 RN Ø 4,1)Straumann SLA furono inseriti in posi-zione del canino (33 e 43) e in posi-zione del primo premolare destro (44),mentre un impianto (S 10 RN Ø 4,8)Straumann SLA fu posizionato a livel-lo del primo premolare sinistro (34).

La densità ossea dei siti implanta-ri oscillava tra D2 e D3.10 La stabilitàprimaria dei quattro impianti era sta-ta misurata mediante la chiave dina-mometrica della Straumann e non ri-sultava inferiore ai 35 Ncm.

Dopo 8 ore e 50 minuti, la prote-si conometrica provvisoria ricavata dal-l’adattamento della vecchia protesi del-la paziente (fig.1b) fu posizionata e gliimpianti furono caricati con un canti-lever distale fuori occlusione. Non funecessario somministrare ulteriore ane-stesia nell’avvitamento delle cappe co-niche sugli impianti.

Un’impronta definitiva in poliete-

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Fig. 1a (sinistra) Impianti interforamina.

Fig. 1b (destra) Protesi ConometricaProvvisoria Rimovibile Preesistente adatta-ta, dotata di tre dispositivi AFS.

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re (Permadyne, Espe) fu realizzata nelmomento in cui furono posizionati gliimpianti, a sutura ultimata, mediantequattro transfer ad avvitamento. Fu uti-lizzata la protesi della paziente, comeporta impronte individuale, forata incorrispondenza dei transfer.

I pilastri in titanio (Mesocilindri dafresatura per corona, SynOcta RN,Straumann) furono avvitati sui mon-coni SynOcta , che a loro volta, eranoavvitati sugli analoghi nel modello ingesso.

La dimensione dei pilastri fu valu-tata prima del fresaggio, considerando

te dopo l’inserimento degli impianti(Fig. da 1c a 1e) e nove mesi dopo(Fig. da 1f a 1j).

Alla paziente fu chiesto di esegui-re degli sciacqui con clorexidina allo0.2%, tre volte al giorno, per i primidieci giorni e fu sottoposta a igieneorale ambulatoriale ogni due settima-ne, rimuovendo la protesi in studio.

Le suture furono rimosse al quat-tordicesimo giorno.

Alla paziente, dopo sei settimane,fu chiesto di rimuovere la protesi ognigiorno, dopo i pasti.

lo spazio disponibile nella protesi pree-sistente. I pilastri furono allora fresaticon una fresa conica a 2 gradi. La fri-zione da duplicazione “ Dup-Friction.2

“ ( DF2, Dental Konos ) fu incollata sul-la superficie distale di ognuno dei pi-lastri fresati, a eccezione di quella inposizione del primo premolare sinistro(34), per mancanza di spazio.

Le protesi furono ribasate con at-tenzione e i dispositivi da duplicazioneDF2 furono rimpiazzati dai dispositivi fri-zionanti AFS.

Furono eseguite delle radiografieendorali di controllo, immediatamen-

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Fig. 1j Aspetto della mucosa a 9 mesidalla guarigione

Fig. da 1f a 1i Radiografie endorali di controllo a 9 mesi dall’inserimento degli impianti(da sinistra a destra) in 44 (f), in 43 (g), in 33 (h) e in 34 (i)

Fig. da 1c a 1e Radiografie endorali dicontrollo immediatamente dopol’inserimento degli impianti (da sinistra adestra) in 44,43 (c), in 33 (d) e in 34 (e).

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Fig. 2a Protesi Conometrica ProvvisoriaRimovibile preesistente adattata e dotata di4 dispositivi AFS

Fig 2b OPT di controllo immediatamente dopo l’inserimento degli impianti.

Fig. 2g Aspetto della mucosa a 9 mesidalla guarigione.

Fig. da 2c a 2f Radiografie endorali di controllo a 9 mesi dall’inserimento degli impianti (da sinistra a destra) in 44 (c), in 43 (d), in 33 (e) ein 34 (f).

Fig. 3 Nella prima fase di inserimento delle cappe sui pilastri,le superfici coniche non combaciano e il dispositivo AFS non ècompresso. Durante la seconda fase di accoppiamento le superficiconiche combaciano, comprimendo il dispositivo AFS.

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Secondo PazienteIl paziente maschio (84 anni di età) ave-va ancora molti denti naturali ed era por-tatore di una protesi fissa nel mascella-re superiore. Si trattava di un pontecon pilastri naturali in posizione 11, 21,22, 23, 24, 25. Nella mandibola, inve-ce aveva quattro elementi dentali de-vitalizzati, cariati sotto gengiva, giudi-cati non recuperabili. Dopo l’avulsio-ne degli elementi dentali dell’arcatainferiore, la formula dentaria era la se-guente: 17, 15, 13, 12, 11, 21, 22, 23,24, 25, 26, 27, 28. Il paziente ricevetteuna protesi completa inferiore.

A tre mesi dalle avulsioni, furonoinseriti quattro impianti Straumann, nel-la mandibola, in posizione canina eprimo molare bilateralmente.

In particolare furono scelti tre im-pianti S12 RN Ø 4,8 in posizione 46,43 e 33 e un impianto S10 RN Ø 4,8 inposizione 36. La densità ossea oscilla-va in tutti i siti tra i valori D2 e D3.10

Fu eseguita una OPT (Fig. 2b) im-mediatamente dopo la chirurgia, manon fu possibile eseguire delle radio-grafie endorali a causa della presenzadi edema sublinguale post-operatorio.

Il giorno seguente (22 ore dopola chirurgia), il paziente ricevette unaprotesi mobile completa inferiore aconnessione conica come risultato dell’adattamento della protesi preesisten-te ribasata sui pilastri. Non fu neces-sario praticare una seconda anestesianel momento in cui sono stati avvitatii pilastri sugli impianti.

Anche per questo paziente la pro-tesi completa inferiore fu utilizzata co-me portaimpronte individuale foratoin corrispondenza dei quattro impian-ti. La protesi fu ribasata e adattata alprofilo di emergenza degli impianti in

nata dall’inclinazione delle superfici dicontatto tra corone primarie e secon-darie.

Invece, nell’accoppiamento coni-co della Tecnica Cagliari, la stabilità, èdata dalla precisione ottenuta nella ri-basatura in resina della protesi sui pi-lastri fresati, mentre la ritenzione è ot-tenuta mediante il dispositivo AFS.9

Infatti all’inizio dell’inserimento dellacappa sul pilastro, come avviene nel-la conometria classica, le superfici re-ciproche non combaciano, e il dispo-sitivo AFS non è compresso. Durantela seconda fase dell’accoppiamento,invece, le superfici combaciano per-fettamente, e il dispositivo AFS è com-presso tra il pilastro e la cappa ed èquindi frizionante (Fig. 3).

Noi pensiamo che il successo cli-nico basato sul funzionamento del-l’accoppiamento delle corone doppie,descritto da altri autori12-16 è applica-bile alla Tecnica Cagliari. La differenzatra la Tecnica Cagliari e quella dellecorone coniche classiche è rappre-sentata dalla agevole gestione dellaritenzione offerta dal dispositivo AFS.

Un vantaggio di questa tecnica èla possibilità di modificare e calibrareil dispositivo in plastica a frizione e quin-di il livello di ritenzione, in base alleesigenze di ogni singolo caso clinico.Il dispositivo AFS è disponibile in seicolori diversi (bianco, blu, verde, gial-lo, rosso e viola) in base al progressivoaumento di durezza e quindi di forza ri-tentiva.

Abbiamo valutato i risultati dei te-st in laboratorio che abbiamo esegui-to sui dispositivi AFS per stabilire ladurata e il mantenimento della forzaritentiva nel tempo. Abbiamo testatodiversi campioni di corone doppie fre-

modo da permettere un miglior ac-cesso e controllo di igiene orale.

La dimensione verticale e la pre-senza di alcune faccette di usura de-gli antagonisti ci suggerirono di rinfor-zare la protesi così modificata mediantel’inserimento di alcuni rinforzi in cro-mo-cobalto.

Anche questo paziente fu istruito anon rimuovere la protesi per sei setti-mane e ad effettuare sciacqui con un col-lutorio a base di clorexidina (0.2%), trevolte al giorno, per i primi dieci giorni.

Il paziente fu sottoposto a una se-duta di igiene orale ogni due settima-ne, rimuovendo la protesi in studio.

Le suture e la protesi furono ri-mosse quattordici giorni dopo la chi-rurgia. Furono eseguiti dei controlli cli-nici e radiografie endorali di controlloa nove mesi dall’inserimento degli im-pianti. (Fig. da 2c a 2g). A sei settima-ne dalla chirurgia, il paziente fu istrui-to a rimuovere la protesi dopo ognipasto.

La Tecnica Cagliari nel CaricoImmediato

La tecnica Cagliari della ConometriaModificata qui descritta si basa sullavariazione del principio delle coroneconiche.9

Questa tecnica è caratterizzata dal-la realizzazione di pilastri primari fre-sati a 1 o 2 gradi e cappe secondarieprovviste di un dispositivo frizionantein plastica denominato AFS.

Come riportato da Korber,11 la sta-bilità di una protesi nell’accoppiamentoconico, è dovuto alla precisione tra co-rone primarie e secondarie, per un ef-fetto cuneo e la ritenzione è determi-

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sate a due gradi. Queste cappe era-no in metalloV-68 (Nobil Metal®), ca-ratterizzate da un’altezza media di 3,7mm e da un diametro di 4,2 mm e do-tate di un dispositivo AFS colore blu. Ivalori iniziali della forza di rimozioneerano in media di 350 g. L’inserimen-to e la rimozione furono ripetute 150volte nei primi tre giorni.

La forza di dislocamento fu misu-rata mediante un dinamometro e fu di250 g.

A 19 mesi dall’inizio del test e do-po 1.500 inserimenti e disinserimenti,la forza di dislocamento non subì va-riazioni, ed era sempre di 250 g.

A 30 mesi, dall’inizio del test, il va-lore di 250 g. scese a 200 g.

La nostra esperienza clinica ci hadimostrato che il dispositivo AFS ne-cessita di essere sostituito in un perio-do di tempo compreso tra i 16 e i 36mesi.

Prima di realizzare le protesi co-nometriche provvisorie a carico im-mediato, abbiamo fatto un test utiliz-zando dei pilastri in metallo fresati adue gradi accoppiati a cappe in resinaacrilica (altezza 3,8mm e circonferen-za 4,2mm) dotate di un dispositivo AFScolor viola (la ritenzione più forte).

La forza di dislocamento fu di 900g. all’inizio del test. Dopo 1.000 ripe-tizioni il valore di forza di dislocamen-to divenne 700 g.

Un’indicazione sul valore della for-za di dislocamento di una protesi su 4impianti può essere ottenuta moltipli-cando questo ultimo valore per i quat-tro accoppiamenti conici (700 � 4 =2.800g.).

Discussione

Diversi articoli pubblicati da altri auto-ri confermano il successo del caricoimmediato di impianti posizionati nel-la mandibola, splintati mediante l’uti-lizzo di overdenture con barra o pro-tesi fisse.

Langer16 e Meijer e colleghi17, 18

hanno confermato l’ipotesi che la rigi-dità dello splintaggio secondario ot-tenuto mediante la connessione del-le corone doppie trasmetta il caricomeglio dello splintaggio primario ot-tenuto con una barra.

Dato per assunto che la protesiconometrica rappresenti un tipo displintaggio secondario rigido,11-18 noipossiamo ipotizzare che i risultati cli-nici del carico immediato ottenuti me-diante una protesi fissa o rimovibile suuna barra, sono pressoché identici aquelli ottenuti con una protesi cono-metrica non rimossa dalla bocca delpaziente.

Perché la riabilitazione protesicaabbia successo, la protesi non deveessere rimossa dal paziente per sei set-timane. Tuttavia, i nostri pazienti sonostati richiamati per rimuovere le pro-tesi e per il controllo di placca ognidue settimane.

La protesi conometrica rimovibileè totalmente supportata dagli impianti,non ha quindi appoggio mucoso, ed èestremamente stabile.

Noi siamo convinti che il fattorechiave per il successo sia rappresen-tato dall’assoluta stabilità degli impiantiassicurata dallo splintaggio secondarioattraverso la connessione conica dellaprotesi.

Conclusioni

Il carico immediato degli impianti nel-la mandibola totalmente edentula rap-presenta una scelta terapeutica conuna alta percentuale di successo. 1-8Risultati incoraggianti riguardo lo splin-taggio primario di impianti mediantel’utilizzo di barre o di protesi fisse sonostati pubblicati da molti autori. L’utiliz-zo di protesi conometriche a carico im-mediato è supportato dalle seguenticonsiderazioni:

1. Lo splintaggio secondario in pro-tesi conometrica a carico imme-diato, per quanto riguarda i no-stri due pazienti, ha permesso lasopravvivenza di otto impianti.

2. La protesi conometrica provviso-ria mediante cappe in resina acri-lica è realizzata con una procedu-ra di laboratorio veloce (entro 24ore) ed economica. Infatti, i pilastriin titanio, fresati per la protesiprovvisoria, vengono riutilizzati eadattati per la protesi conometri-ca definitiva, riducendo i costi deltrattamento.

3. I pazienti riferiscono stabilità, buo-ne performance masticatorie ecomfort psicologico.

4. I pazienti riferiscono, inoltre, chel’igiene orale domiciliare era par-ticolarmente agevole.

Altri studi sono necessari per con-fermare i risultati positivi riportati inquesto articolo.

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Ringraziamenti

Gli autori ringraziano Mr. Barry Mark Wheatonper la traduzione del presente articolo.

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