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Roche Diagnostics S.p.A.Viale G.B. Stucchi, 11020052 Monza - Italywww.roche-diagnostics.it

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6001

633

R i v i s t a d i A t tua l i t a D iagnos t i che

Emogasanalisi nel POCT:diagnosi e monitoraggio

dei pazienti criticiTipo di campione: sangue intero, siero, plasma, liquido pleurico, soluzioni dializzate, materiale QC

Pannello analitico completo

47 parametri calcolati

Archivio con oltre 50.000 dati

Interpretazione risultati paziente

Diagramma acido base

Risultati entro 60 secondi

Modulare, disponibile in 6 versioni

Assenza di bombole

Flessibilità di campionamento

Operatività semplice e guidata

Controllo qualità automatico

Connessione IT in Host Query

Le massime performancenelle analisi critiche.

cobas b 221Emogasanalizzatore

Parametri misurati: pO2 pCO2 pH Na+ K+ iCa++ Cl- Glu Lac Urea

O2Hb HHb COHb MetHb tHb SO2 Hct Bilirubina


dei pazienti critici

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S ommario

Anno 11 - n. 30 - Aprile 2008EsaDia è un trimestrale di medicina di laboratorio edito da Roche Diagnostics S.p.A.Autorizzazione del Tribunale diMilano n. 257 del 18/4/1992

Direttore responsabile: Paolo ScalaRedattore capo:Roberto SilviArt Direction, Progetto grafico: Ruggero ManganiniImpaginazione e grafica:Simona Burla

Redazione:E. Fabrizi - C. Mosso - B. Pizzorno M. Ronzio - U. Sottotetti

Hanno collaborato:A. Arco - I. Barberi - S. Brenna E. Carlesso - D. De Leo - L. GattinoniM. Orrico - G. Pagano - C. Raisi M. Ragaiolo - C. Squarcia

Stampa:Litorama - Milano

Copyright: Roche S.p.A.

Nessuna parte di questa pubblicazione puòessere fotocopiata o riprodotta senza l’autorizzazione scritta dell’Editore.L’Editore è disponibile al riconoscimento deidiritti di copyright per qualsiasi immagineutilizzata e della quale non si sia riuscitiad ottenere l’autorizzazione alla riproduzione.

MONOGRAFIA

Acidi e basi: equilibri avanzati

Equilibrio acido-base e SID: cos’è, a cosa serve?

Bilirubina e monitoraggio dei test critici in neonatologia

Significato dell’analisi del pH nel liquido pleurico

nelle infezioni polmonari o pleuriche

I controlli nelle apparecchiature di Emogasanalisi in dialisi

Emogasanalisi: le implicazioni medico legali

ROCHE INFORMA

L’importanza della misurazione del Lattato nella sepsi

Aggiornamento del software 7.0

per l’emogasanalizzatore cobas b 221

La diagnosi di infezione da HPV nell’era vaccinale

Modular Analytics EVO: la forza dell’innovazione,

la certezza della qualità

“Sepsi e diagnosi precoce per l’ottimizzazione del trattamento”

Live Event

Risultati di qualità: Pubblicazioni sul Risk Management

4

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I ntroduzione

L’EMOGASANALISI: sicuramente un’analisi speciale. E per questo ESADIA le dedica un nume-ro tutto suo.Ma perché “speciale”?Speciale perché l’emogasanalizzatore effettua l’analisi dei gas ematici su sangue arterioso sia inlaboratorio ma anche in altre unità operative ospedaliere. Sono le cosiddette analisi “decentra-lizzate”, dove il test è eseguito vicino al paziente, in tempo reale o, per usare l’acronimo anglosas-sone entrato nel linguaggio comune, il POCT - Point of Care Testing.Scopriremo che gli emogasanalizzatori hanno ampliato il loro menù di test, sono diventati mul-tiparametrici, perciò, forse, dovremmo pensare a cambiare il loro nome. Sono strumenti che per-mettono di eseguire analisi che potremmo definire “salvavita” o “sentinella”, test per il monito-raggio dei pazienti critici e che, proprio per il loro cambiamento repentino nel tempo, permetto-no ai clinici di modificare le terapie o di renderle più appropriate alle esigenze di quel momento,per quel paziente.

In molto meno di mezzo metro cubo e con pochi microlitri di sangue intero, i recenti analizzato-ri eseguono un menù di test veramente invidiabile anche dai “bisonti” del laboratorio centraliz-zato. La modularità del sistema permette di adattarsi alle necessità specifiche dei reparti ospeda-lieri ottimizzandone la produttività. Le tecniche innovative miniaturizzate utilizzate per la rile-vazione dei parametri consentono di mantenere un’alta precisione ed accuratezza dei risultati(sovrapponibile a quella dei “bisonti”).

Avremo modo di leggere nei primi due articoli dedicati all’equilibrio acido-base, che i datinumerici, la loro coesistenza e i parametri calcolati dalle formule permettono un’interpretazioneclinica che ha fatto e continua a fare tendenza nell’evoluzione della pratica clinica. Un recenteesempio particolarmente valido è l’interesse sviluppato per il controllo dei valori di glicemia lega-to alla terapia insulinica.

Scopriremo che anche ridotte quantità di sangue prelevato possono generare un buon risulta-to, come accade ai piccolissimi pazienti di una terapia intensiva neonatale, dove un test come labilirubina è da monitorare a intervalli di due ore.

Sono tanti gli organi umani che vengono coinvolti nei test richiesti da eseguire su un emogasa-nalizzatore, uno fra tutti il rene, importante nell’equilibrio acido-base fisiologico. Il cambiamen-to di ioni forti o deboli diventa rilevante, ed un aiuto all’interpretazione del dato clinico viene dalmonitoraggio dei risultati, come ad esempio avviene in una U.O. di dialisi dove la lettura in vestegrafica è più efficace del solo dato numerico.

I ntroduzione


Solo sangue intero arterioso a volte non basta o non è necessario; analisi eseguite su sangue veno-so, capillare, liquido pleurico, ed altro materiale biologico ma anche liquido di dialisi, rendono l’emogasanalizzatore uno strumento duttile ed adatto alle realtà dipartimentali ospedaliere.

La fase preanalitica rappresenta un punto critico per tutti i test effettuati in laboratorio; in emo-gasanalisi si arriva a picchi che rappresentano il 75% degli errori totali. Nell’articolo riguardan-te le terapie intensive - e non solo - si parla di aspetti medico legali legati alla qualità del cam-pione ed all’influenza che può avere sul risultato nelle fasi pre, post ed analitica.

Il laboratorio ha assunto un ruolo maggiore nel controllo delle apparecchiature di POCT ed inparticolare degli emogasanalizzatori. L’ausilio di software in grado di collegare da remoto leapparecchiature, attraverso la rete ospedaliera, permette di eseguire dei controlli di qualitàintraospedalieri su più strumenti contemporaneamente, di suggerire correzioni o manutenzionial reparto riducendo fermi macchina, in mancanza di conoscenze approfondite.In tal modo viene riconosciuta ed accresciuta la responsabilità del laboratorio in merito ai meto-di di analisi e controllo utilizzati.

Infine, in coda agli articoli, troverete anche alcuni poster pubblicati durante i congressi SIMeLdel 2006 e SIBioC del 2007, ed un poster sulla fase preanalitica in emogasanalisi, nei quali ven-gono trattati esempi di riduzione degli errori e/o di risk management, come suggerito dal manua-le del Ministero della Sanità.

Ma sembra che ancora ci sia da scoprire qualcosa.In questi ultimi anni si è focalizzata l’attenzione su un test molto comune ma anche estrema-mente importante, la glicemia. Non è solo un test per diabetici, per valori di iperglicemia o ipo-glicemia, ma sempre più in letteratura ci si interessa alle iperglicemie da stress nei reparti più cri-tici, al controllo glicemico legato alla frequenza di analisi, alle variazioni legate ad una adegua-ta e controllata terapia insulinica. Ecco che ancora una volta i grafici di monitoraggio forniti dagliemogasanalizzatori permettono ai medici appropriati interventi terapeutici per la cura delpaziente.

Un numero speciale, dicevamo all’inizio, proprio perché l’emogasanalisi è speciale per il suppor-to efficiente fornito al professionista della salute e al paziente.

La redazione


simboleggiato come pH, cioè il negativo dell’indi-ce di potenza della concentrazione degli idroge-nioni.Nel 1917 K.A. Hasselbalch riscrisse l’equazione diHenderson in termini logaritmici e, applicandolaal sistema CO

2/HCO

3-, formulava l’espressione

universalmente conosciuta come equazione diHenderson-Hasselbalch:

pH = pKa + log ([HCO3

-]/[CO2])

Per le misure del pH si passò dall’elettrodo a idro-geno a quello a vetro mentre per la CO

2si ricorre-

va alla misura prima volumetrica e poi manome-trica della CO

2liberata dal sangue per aggiunta di

acido (tecnica di Van Slyke). Dalla misura del pHe della CO

2si calcolava, su appositi nomogrammi,

il valore del bicarbonato.

Mentre non ci sono mai stati dubbi sul valoredella pCO

2come parametro per calcolare la com-

ponente respiratoria dei disturbi acido-base, lacomponente metabolica è stata storicamente

Acidi e basi: equilibri avanzatiS. Brenna

Laboratorio Analisi Cliniche – Patologia ClinicaA. O. - Ospedale Niguarda – Cà Granda – Milano

4

Cento anni sono trascorsi da quando, agli alboridel secolo scorso, L.J. Henderson, affascinato dallastraordinaria abilità che aveva il sangue nel neu-tralizzare grandi quantità di acidi e di basi senzaperdere il suo carattere neutro, riscrisse la legge diazione di massa per la dissociazione di un acidodebole, in modo da applicarla ad una miscela diacido debole (AH) e del suo sale con una baseforte (A-), cioè a un tampone:

[H+] = K ● [HA]/[A-]

L’espressione, nota come equazione di Henderson(1907), metteva in evidenza che quando [HA] =[A-] per piccole variazioni di acido o di base laconcentrazione di ioni idrogeno non variava sen-sibilmente.A quel tempo erano già state individuate , comecoppie acido/base importanti nel mantenimentodella neutralità, le proteine, i fosfati e il sistemaacido carbonico/bicarbonato.Negli stessi anni (1909) S.P.L. Sörensen introduce-va la notazione “esponente dello ione idrogeno”,

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espressa con diversi parametri.Il Bicarbonato Attuale, così come il ContenutoTotale di CO

2, potevano essere considerati ade-

guati parametri metabolici solo nei pazienti conventilazione normale; infatti nella insufficienzaventilatoria l’aumento della PCO

2causava la pro-

duzione di acido carbonico e di conseguenza unaumento del bicarbonato: tale aumento rischiavadi essere interpretato come alcalosi metabolicaquando era invece l’acidosi respiratoria ad essernela causa.Un primo approccio correttivo fu l’introduzionenel 1957 ad opera di K.E. Jörgensen e P. Astrup delBicarbonato Standard, cioè il calcolo del bicarbo-nato dopo che il sangue intero, completamenteossigenato, era stato equilibrato con una PCO

2di

40 mmHg a 37°C: in tali condizioni le alterazionidel bicarbonato dovute alla componente nonrespiratoria sarebbero state annullate.Un altro problema aperto era che il bicarbonato (eanche il Bicarbonato Standard) non teneva contodel contributo che i tamponi non volatili (essen-zialmente albumina, emoglobina e fosfati) recava-no al tamponamento del pH: in altre parole lacomponente non respiratoria dei disordini acidobase era sottostimata.Nel 1948 A.B. Hastings e R.B. Singer proposerocome parametro per valutare la componentemetabolica la grandezza “basi tampone” (BufferBase o BB) del sangue intero, definita come lasomma del bicarbonato e degli ioni tampone nonvolatili (1).Una grandezza analoga al BB sarebbe stata propo-sta negli anni ’80 da Stewart nella forma di SID(Strong Ion Difference) cioè la differenza fra icationi e gli anioni forti: di essa si tratterà piùavanti.La epidemia di poliomielite che colpì laDanimarca nel 1952 e le paralisi respiratorie daessa provocate posero drammaticamente la neces-sità di disporre di un metodo per la gasanalisi chepotesse essere applicato ai laboratori clinici.P.Astrup sviluppò l’osservazione che equilibrandoil sangue a diverse tensioni di CO

2il pH cambiava

in funzione lineare del logaritmo della PCO2. Si

poteva quindi calcolare la PCO2

e il bicarbonatoincogniti di un campione dopo averlo equilibratoa diverse note PCO

2.

Il metodo rimase in uso per decenni con il nomedi tecnica di Astrup.Mentre sul versante tecnologico si arrivava allacostruzione dell’elettrodo per la PCO

2(Stow, 1952

e Severinghaus, 1958) e all’elettrodo di Clark per

la PO2

(1953) che furono assemblati, insiemeall’elettrodo del pH, nel primo emogasometro, nelcorso degli anni ’50 la scuola danese, che facevacapo a O. Siggaard-Andersen, elaborava ulterior-mente i parametri calcolati della emogasanalisibasandosi essenzialmente su esperimenti in vitrosul sangue intero o sul plasma. Vennero generatigrafici, tavole e relazioni matematiche tra pH,PCO

2, HCO

3-, furono proposti nuovi parametri

derivati che rimasero in uso per molto temponella interpretazione dei disturbi acido-base.Come misura più sensibile dello squilibrio meta-bolico Siggaard-Andersen e coll. alla fine deglianni ’50 proposero il Base Excess (BE) inteso comela quantità, espressa in mmol/L, di acido o di baseforte necessaria per riportare il pH a 7.40 in uncampione di sangue equilibrato con una PCO

2di

40 mmHg (2).Era evidente la relazione tra BE e BB in quanto BErappresentava la deviazione, in mmol/L, dal BBrispetto al valore fisiologico:

BE = BBattuale

– BBideale

Nel corso degli anni ’60 il BE venne modificatotenendo conto degli effetti che su di esso avevanole modificazioni respiratorie pure e della redistri-buzione del bicarbonato in tutto il liquido extra-cellulare, di cui il sangue è solo una parte.Fu quindi proposto il BE standard (SBE o BE

vivoo

BEecf

) che è indipendente dalle modificazioni dellaPCO

2.

5

Emogasanalisi nel POCT

Monografie

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6

In sintesi l’approccio tradizionale alla valutazionedell’equilibrio acido base si fonda sull’impiegodella equazione di Henderson-Hasselbalch e uti-lizza (fig. 1):

1. il pH come misura generale dello stato acido-base;

2. la PCO2

come misura indipendente della com-ponente respiratoria;

3. lo SBE come misura indipendente della compo-nente non respiratoria (metabolica).

Questo approccio è clinicamente valido e racco-

Figura 2Determinanti del pH (variabile dipendente) secondo ilmodello degli ioni forti (di Stewart). La PCO

2è la variabile indipendente per i disturbi respirato-

ri. Nei disturbi non respiratori (metabolici) la Strong IonDifference (SID), la temperatura e gli anioni totali (Atot)forniscono misure indipendenti della componente meta-bolica. Questo approccio è raccomandabile nelle situazio-ni cliniche in cui le concentrazioni plasmatiche di proteine,albumina e fosfati sono marcatamente anormali.

Figura 1L’approccio tradizionale alla valutazione dell’equilibrioacido base si fonda sulla equazione di HendersonHasselbalch e utilizza il pH come indice generale dellostato acido base, la PCO

2come misura indipendente della

componente respiratoria (adeguatezza della ventilazionealveolare), SBE come misura indipendente della compo-nente non respiratoria (metabolica).

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mandabile qualora le concentrazioni plasmatichedi proteine totali, albumina e fosfati siano inambito parafisiologico.

Sempre nel corso degli anni ’60 si era sviluppatanegli Stati Uniti, principalmente ad opera di W.B.Schwartz e A.S. Relman, una tendenza interpreta-tiva (la cosiddetta “scuola di Boston”) che critica-va profondamente gli assunti e le conclusioni dellascuola scandinava (3).La nuova logica di interpretazione si basavacomunque sui parametri classici pH, PCO

2e

HCO3

- e sulla convinzione che i disturbi primaridi tipo respiratorio inducono risposte metaboli-che compensatorie atte a riportare il rapportoPCO

2/HCO

3-, e di conseguenza il pH, alla norma-

lità mentre i disturbi primari di tipo metabolicoevocano una risposta respiratoria che tende a nor-malizzare il pH.Il merito di questa interpretazione è quello di averdefinito, su una cospicua basi di lavori clinici, lerisposte e il grado di compenso attesi, in terminidi intervalli fiduciali, nei disturbi primari sempli-ci; furono così stabilite delle bande di significati-vità per il compenso atteso nei vari disturbi.Il reperimento di dati che cadono fuori dagliintervalli di confidenza attesi per una data condi-zione primaria deve suggerire un disturbo acido-base di tipo misto (4,5,6).Una meta-analisi condotta sui dati raccolti neglistudi della scuola americana a partire dagli anni’60 ha riassunto le equazioni tradizionali che met-tono in relazione in vivo PCO

2con HCO

3- e la

concentrazione di H+ (o il pH) (7).Inoltre SBE è stato ricalcolato e riproposto comeparametro metabolico indipendente dalle varia-zioni acute della PCO

2.

Tutte le equazioni sono corredate degli intervallidi confidenza del 95% che definiscono l’ambito divariabilità atteso di una risposta compensatorianormale al disordine acido-base primario.Agli inizi degli anni ’80 il fisiologo americano P.A.Stewart propone un modello interpretativo secon-do il quale lo stato acido-base nei fluidi biologicipuò essere descritto in termini di variabili dipen-denti (principalmente pH e HCO

3-) e di variabili

indipendenti che sono PCO2, A

tot, SID (Strong Ion

Difference) (8).

Questa ultima grandezza è definita come la diffe-renza esistente, nel plasma come negli altri liquidibiologici, tra la somma dei cationi forti (cioè com-pletamente dissociati) e la somma degli anioni

7


Monografie

1. Singer RB, Hastings AB. An improved clinical

method for the estimation of disturbances of the

acid-base balance of human blood. Medicine

(Baltimore) 1948; 27:223-242.

2. Siggaard-Andersen O, Engel K, Jorgensen K, Astrup

P. A micro method for determination of pH, car-

bon dioxide tension, base excess and standard

bicarbonate in capillary blood. Scan J Clin Lab

Invest 1960; 12:172-176.

3. Schwart WB, Relman AS. A critique of the parame-

ters used in the evaluation of acid-base disorders.

“Whole-blood buffer base” and “Standard

Bicarbonate” compared with blood pH and bicar-

bonate concentration. NEJM 1963; 268:1382-88.

4. Brackett NC, Cohen JJ, Schwart WB. Carbon dioxi-

de titration curve of normal man. Effects of increa-

sing degrees of acute hypercapnia on acid-base

equilibrium. NEJM 1965; 272:6-12.

5. Alberts MS, Dell RB, Winter RW. Quantitative

displacement of acid-base equilibrium in metabolic

acidosis. Ann Int Med 1967; 66:312-22.

6. Prys-Roberts C, Kelman GR, Nunn JF.

Determination of in vivo carbon dioxide titration

curve of anaesthetized man. J Br Anaesth 1966,

38:500-509.

7. Schlichtig R, Grogono AW, Severinghaus JW.

Human PaCo2 and base excess compensation for

acid-base imbalance. Crit Care Med 1998; 26:1173-

79.

8. Stewart PA. Modern quantitative acid-base chemi-

stry. Can J Physiol Pharmacol 1983; 61:1444-61.

forti:

SID = Σ [Na+], [K+], [Ca2+], [Mg2+] – Σ [Cl-],[lattato-], [chetoacidi-], [SO

42-]

Questa differenza, che fisiologicamente è positiva,deve essere controbilanciata, per il rispetto dellaelettroneutralità, da un corrispondente eccesso dicariche negative: tale quantità, pari a 42 mEq/L incondizioni normali, è matematicamente uguale alBuffer Base (BB).La grandezza SID è considerata un determinantechiave per spiegare sia le conseguenze immediatenel caso dei disturbi metabolici sia i compensimetabolici nel caso dei disturbi respiratori (fig. 2).

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di massa alle speci carboniche per spiegare l’equi-librio acido-base nel sangue umano (equazione diHenderson)2, correlando la concentrazione diprotoni (H+), bicarbonati (HCO

3-) e anidride car-

bonica (CO2). In seguito, essa fu riscritta in termi-

ni di pH, pK e logaritmo del rapporto tra le con-centrazioni di bicarbonati e anidride carbonica ebattezzata equazione di Henderson-Hasselbach2:

pH = pK + log((HCO3

-/(SCO2*PCO

2))

Nell’equazione il denominatore dell’argomentodel logaritmo indica la concentrazione di CO

2

totale espressa in termini di pressione parziale diCO

2e coefficiente di solubilità (SCO

2).

Studi successivi hanno portato alla luce che anchei tamponi non carbonici intervengono nel mante-nimento dell’equilibrio3. Nel 1948 fu introdotto ilconcetto di “Buffer Base” come somma tra bicar-bonati e tamponi non carbonici ionizzati4.Siggaard-Andersen, infine, propose di valutare lostato acido-base dal Buffer Base attuale rispetto alBuffer Base normale, introducendo il concetto diBase Excess5-7.

Equilibrio acido-base e SID: cos’è, a cosa serve?

1,2L. Gattinoni MD FRCP - 2E. Carlesso MSc1Dipartimento di Anestesia, Rianimazione (Intensiva e Subintensiva) e Terapia del Dolore

Fondazione IRCCS – “Ospedale Maggiore Policlinico Mangiagalli Regina Elena” di Milano, Italy

2Istituto di Anestesiologia e Rianimazione - Fondazione IRCCS“Ospedale Maggiore Policlinico Mangiagalli Regina Elena” di Milano, Italy

Università degli Studi, Milano, Italy

8

StoriaLe misure di pH, PCO

2, bicarbonati e Base Excess

arteriosi costituiscono l’approccio tradizionaleall’analisi dell’equilibrio acido base. Scostamentidi PCO

2dal valore normale sono indicatori di aci-

dosi e alcalosi respiratoria, scostamenti che riguar-dano i bicarbonati di acidosi e alcalosi metabolica.Lo sviluppo di questo approccio risale alla fine del18001 dalla legge di azione di massa: la velocitàdelle reazioni chimiche è proporzionale alle con-centrazioni dei reagenti. Data una reazione

A+B ↔ C+D,la concentrazione dei reagenti varierà fino ad arri-vare ad una situazione di equilibrio che verifical’equazione:

K = [C][D]/[A][B]Dove K è la costante di equilibrio della reazione.Considerando un acido (AH) in soluzione si ha,quindi:

Ka = [H+][A-]/[AH]All’inizio del 1900 Henderson riscrisse l’equazio-ne precedente in termini di [H+] e applicò la legge

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Questo modello è ancora oggi lo standard per lavalutazione dell’equilibrio acido-base grazie allafacilità di utilizzo e alla relativa semplicità dimisura delle variabili coinvolte. Non sono manca-ti, tuttavia, dei detrattori di questo modello basa-to soprattutto sul fatto che le variabili carbonichesono coinvolte sia nell’acidosi metabolica che inquella respiratoria. Il modello, tuttavia, è utile elargamente usato da anni.Negli anni ‘80 Peter Stewart introdusse un nuovotipo di approccio8 basato sulla legge di conserva-zione della massa, l’elettroneutralità e su 3 varia-bili indipendenti: Strong Ion Difference (SID), ladifferenza tra la somma di tutti i cationi forti equella tra tutti gli anioni forti, pressione parzialedi anidride carbonica (PCO

2) e concentrazione

totale di acidi deboli (Atot). Il pH e il contenuto dibicarbonato, secondo l’approccio di Stewart, sonovariabili dipendenti.

BackgroundTutti gli elementi della tavola periodica hanno unaconfigurazione elettronica organizzata in livellisecondo una struttura predefinita e ad energiacrescente. Il guscio più esterno è quello che deter-mina gran parte delle proprietà dell’elemento e sidefinisce guscio di valenza. L’atomo di sodio, adesempio, ha 11 elettroni di cui 1 si trova nel orbi-tale più esterno; l’atomo di cloro ha 17 elettroni,di cui 7 nell’orbitale più esterno. Questi due ele-menti hanno una elevata differenza di elettrone-gatività che consente loro di formare un legameionico, quindi, obbedendo alla regola dell’ottetto,il sodio perde il suo elettrone più esterno, acqui-stando così, convenzionalmente, una carica positi-va e si trasforma in Na+. Il cloro, contemporanea-mente, cattura l’elettrone ceduto dal sodio com-pletando il suo ottetto e acquistando una caricanegativa (Cl-). E’ importante comprendere che insoluzione acquosa gli ioni sodio e cloro sono sem-pre presenti come tali, cioè con carica elettrica ecircondati da una nuvola di molecole d’acqua.Questi ioni, detti forti, in quanto sempre dissocia-ti in soluzione, non partecipano a nessuna reazio-ne chimica. Oltre a sodio e cloro gli ioni forti pre-senti in misura significativa nel plasma sonopotassio (K+), calcio (Ca2+), magnesio (Mg2+) e lat-tato (La-). Nel plasma normale gli ioni forti a cari-ca positiva eccedono gli ioni forti a carica negati-va di circa 38-42 mEq/L. Questa differenza di cari-ca, come precedentemente anticipato, viene chia-mata SID. Una SID di 42 mEq/L implica la pre-senza di 42 mEq/L di cariche negative (non dovu-

te a ioni forti) in soluzione perché questa sia elet-tricamente neutra. Queste cariche provengonodall’ acqua (OH-) e da particolari composti chimi-ci chiamati acidi deboli. Nel plasma normale que-sti sono proteine (soprattutto albumina), fosfati,CO

2(principalmente in forma disciolta in bicar-

bonati e carbonati). La concentrazione di OH-

dipende dall’equilibrio di dissociazione dell’acqua:[H+]*[OH-]=K’w.

K’w

è la costante di auto ionizzazione dell’acqua ecorrisponde al prodotto tra K

w(costante di disso-

ciazione dell’acqua) e [H2O] che è sostanzialmen-

te costante dal momento che la dissociazione del-l’acqua è minima. Gli altri acidi deboli sono clas-sificati in Atot (somma di proteine e fosfati) e CO

2

totale. I due sistemi vengono distinti in quanto laCO

2è fisiologicamente regolata dal respiro (acido

volatile). Gli acidi deboli possono essere presentisia in forma dissociata che indissociata.Quest’ultima è indicata come AH ed è elettrica-mente neutra. Quando il composto si dissocia l’a-tomo di idrogeno viene ceduto (H+ carico positi-vamente) e il composto residuo acquista caricanegativa, cioè un elettrone (A-). Questi compostirispettano la legge di equilibrio di dissociazione:

[H+]*[A-] = Ka *[AH]e il principio di conservazione di massa:

[Atot] = [A-] + [AH]La CO

2può essere considerata una forma partico-

lare di acido debole, infatti la CO2

disciolta vieneimmediatamente idratata ad H

2CO

3(concettual-

mente simile ad AH) che si dissocia in HCO3

- e H+

(concettualmente simili ad A- e H+) secondo l’e-quazione:

[H+] + [HCO3

-] = K’1*SCO

2*PCO

2

dove K’1

è la costante di dissociazione apparenteper l’equazione di Henderson-Hasselbach.. A suavolta il bicarbonato si dissocia in CO

32- e H+ secon-

do l’equazione:[H+] + [CO

32-] = K

3*[HCO

3-]

dove K3

è la costante di dissociazione del bicarbo-nato. La differenza fondamentale fra questi acidideboli e gli ioni forti è che, mentre questi ultimisono sempre elettricamente carichi in soluzione,cioè dissociati, gli acidi deboli possono essere pre-senti sia elettricamente carichi (A-) che elettrica-mente neutri (AH).Possiamo ora considerare la composizione delplasma normale (figura 1). La differenza tra gliioni forti (SID) determina il grado di dissociazio-ne degli acidi deboli in base all’equazione di elet-troneutralità:[SID] + [H+] = [HCO

3-] + [A-] + [CO

32-] +[OH-]

9


Monografie

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Figura 1: Gamblogrammi. La figura mostra la distribuzione dellecariche positive e negative all’interno del plasma umano.Pannello A: In condizioni ideali la differenza tra le cariche dovuteagli ioni forti positivi (prima colonna) e negativi (seconda colon-na) è pari a 38-42 mEq/l (SID). Per la legge dell’elettroneutralitàquesto valore deve essere equivalente al buffer base (BB, i.e. lasomma tra HCO

3- e A-, riquadro nero). Aggiungendo 10 mEq/L

di lattato SID/Buffer Base diminuiscono della stessa quantità(terza colonna). Diminuendo la concentrazione di Cl- di 10mEq/L SID/Buffer Base aumentano della stessa quantità (quartacolonna). Pannello B: Un aumento di CO

2non modifica

SID/Buffer Base ma ne modifica la composizione. Aumenta laconcentrazione di HCO

3- e diminuisce in ugual misura quella di

A- (terza colonna). Una di minuzione di CO2provoca il processo

opposto (quarta colonna). Pannello C: una riduzione di Atot nonmodifica SID/Buffer Base ma ne modifica la composizion.Diminuisce la concentrazione di HCO

3- e aumenta in ugual misu-

ra quella di A- (terza colonna). Un aumento di Atot provoca ilprocesso opposto (quarta colonna).

10

Quantitativamente, nel plasma umano, l’unità dimisura di [SID], [HCO

3-] [A-] sono i mEq/L, men-

tre le altre sostanze sono presenti in µEq/L. Se siignora il contributo di queste ultime la SID diven-ta quantitativamente uguale alla somma di A- +HCO

3- (da non confondersi con Atot o CO

2tota-

le). Considerando la figura 1 il modello di Stewartrisulta chiaro.Immaginiamo che la SID diminuisca per l’aggiun-ta di uno ione forte negativo, ad esempio il Lattato(figura 1 pannello A). E’ ovvio che la somma di A-

e HCO3

- (Buffer Base) debba diminuire rispetto alsuo valore ideale 38-42 meq/L) in misura ugualeall’aumento di Lattato. Come anticipato la diffe-renza tra Buffer Base attuale e Buffer Base ideale èchiamata Base Excess. E’ quindi chiaro che unaumento di 10 mEq/L di Lattato condurrà ad unadiminuzione della SID attuale di 10 mEq/L, ilBuffer Base attuale diminuirà di 10 mEq/L ed ilBase Excess sarà uguale a -10 mEq/L. E’ da notareche in un sistema chiuso come il sangue venoso,quando viene aggiunto uno ione forte negativo,HCO

3- ed A- diminuiscono in misura corrispon-

dente trasformandosi nelle loro forme indissocia-te (CO

2e AH). In caso di aumento di SID, ad

esempio per diminuzione dello ione cloro di 10mEq/L, la somma di A- e di HCO

3- aumenterà di

10 mEq/L, il Buffer Base attuale sarà superiore aquello ideale e il Base Excess sarà pari a +10mEq/L. Quindi rispetto all’ideale ∆SID = ∆BufferBase = Base Excess.Consideriamo ora la seconda variabile indipen-dente, la CO

2(figura 1 pannello B).

Un aumento di CO2

di necessità, comporta unaumento di HCO

3-, che altro non è che CO

2idra-

tata che ha perso un protone. Se la SID rimaneimmodificata è ovvio che la somma di A- + HCO

3-

rimane immutata, essendo uguale alla SID. OgnimEq/L in più di HCO

3- dovuto ad un aumento di

CO2corrisponde necessariamente ad una diminu-

zione di 1 mEq/L di A-. E’ da notare che la CO2

totale risulta aumentata, così come la quantità diHCO

3-, ma che la quantità totale di Buffer Base

rimane immodificata.La terza variabile indipendente è la quantità diAtot (figura 1 pannello C). Una diminuzione diAtot, legata ad esempio ad ipoalbuminemia, portaad una diminuzione di A-. Se la SID non vienemodificata la somma A- + HCO

3- rimane invaria-

ta, conseguentemente ogni mEq/L di riduzione diA- corrisponde ad un aumento di HCO

3- della

medesima entità. Un aumento di Atot conduceovviamente ad un processo inverso.

020406080

100120140160

cariche positive cariche negative cariche negativecon aggiunta di 10 mEq/Ldi Lattato

cariche negativecon diminuzione

di 10 mEq/Ldi Cl-

BufferBase

BufferBase

BufferBase

AmEq/L

020406080

100120140160

cariche positive cariche negative cariche negativecon aumento

di CO2

cariche negativecon riduzione

di CO2

mEq/L

BufferBase

BufferBase

BufferBase

BmEq/L

020406080

100120140160

cariche positive cariche negative cariche negativecon riduzione di 10 mEq/L

di Atot

cariche negativecon aumentodi 10 mEq/L

di Atot

mEq/L

BufferBase

BufferBase

BufferBase

C

Na+

K+

Ca++

Cl-Lattato-

A-

HCO3-

Na+

K+

Ca++

Cl-Lattato-

A-

HCO3-

Na+

K+

Ca++

Cl-Lattato-

A-

HCO3-

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Considerando il quadro globale la cornice totale èfornita dalla SID. Una variazione di SID corri-sponde ad una acidosi metabolica (diminuzionedi SID) o alcalosi metabolica (aumento di SID).La SID è uguale al Buffer Base.Un aumento di uno dei due composti da cui ilBuffer Base dipende (CO

2o Atot) provoca un riar-

rangiamento delle quote dissociate delle due com-ponenti, mantenendo, tuttavia, costante la lorosomma. Un aumento di CO

2(acidosi respiratoria)

conduce quindi ad un aumento di HCO3

- e ad unacorrispondente diminuzione di A-.Una diminuzione di CO

2(alcalosi respiratoria) al

processo inverso. Analogo ragionamento vale perle variazioni di Atot. Un aumento di Atot conducead acidosi con aumento di A- e corrispondentediminuzione di HCO

3- (Buffer Base immodifica-

to). Una diminuzione di Atot conduce al processoinverso.

Meccanismi fisiologiciI due sistemi che si occupano principalmente dellaregolazione dell’equilibrio acido-base sono i pol-moni e i reni9. I polmoni si occupano dell’elimina-zione dell’anidride carbonica tramite la ventilazio-ne, circa 12000-13000 mmol/die. E’ chiaro che unariduzione di ventilazione causa aumento di PCO

2e

quindi acidosi respiratoria. Al contrario un’au-mento di ventilazione causa alcalosi respiratoria.Il controllo renale si occupa di due meccanismi:1. riassorbimento e rigenerazione del bicarbona-

to filtrato2. secrezione di acidi fissi (anioni forti e H+

associati).Il riassorbimento del bicarbonato avviene neitubuli prossimali. H

2O si dissocia in H+ e OH-

sotto l’azione dell’enzima anidrasi carbonica; l’H+

viene secreto nel lumen, si combina con il bicar-bonato filtrato formando CO

2e H

2O. La CO

2

torna nelle cellule tubulari, si combina con OH-

derivato dalla dissociazione dell’acqua e riformabicarbonato.Questi torna in circolazione attraverso i capillariperitubulari. La formazione di bicarbonato exnovo (acidità titolabile) avviene quando il bicar-bonato filtrato è stato riassorbito. L’H+ secreto neisegmenti distali si combina con HPO

42- mentre

OH- che deriva dalla dissociazione dell’acqua sicombina con la CO

2generando nuovo bicarbona-

to. I protoni secreti nel segmento distale possonoanche combinarsi con NH

3e formare ioni ammo-

nio che restano nel lumen. OH- si combina con laCO

2per formare bicarbonato che viene immesso

nella circolazione.I reni sono responsabili della secrezione di acidiforti nelle urine, anche se solo in piccole quantitàal minuto (70-100 mmol/die), perciò occorronoda svariati minuti a ore per modificare significati-vamente la SID.

SID urinariaIl controllo renale è, quindi, fondamentale per ilmantenimento dell’equilibrio acido-base in quan-to il rene è deputato al controllo delle variazioni diSID10. Per avere una prospettiva completa dell’in-tero fenomeno è necessario tenere presente tutti ifattori che lo influenzano:1. Infusione di soluzioni2. Produzione endogena di elettroliti3. Secrezione di urineTutti questi elementi agiscono sulla SID plasmati-ca: la carica netta dovuta agli ioni forti in undeterminato momento è pari alla carica presenteal “tempo zero” a cui vanno aggiunte le carichepresenti nel volume di infusione e della produzio-ne endogena e tolte le cariche dovute alla forma-zione delle urine. E’ chiaro, che il mantenimentodell’equilibrio prevede che la SID “in entrata” siapari alla SID “in uscita” dal sistema e che il volu-me di distribuzione resti costante. Questa visioned’insieme consente di comprendere alcuni deimeccanismi che provocano determinati risultaticlinici. E’ noto, ad esempio, che l’infusione rapidadi salina conduce ad acidosi metabolica.Questo fenomeno viene generalmente attribuito aipercloremia11. Considerando il fenomeno dalpunto di vista della SID, invece, essa è pari a zeronella soluzione salina (la concentrazione di cari-che negative è pari a quella delle positive).Un’infusione di salina corrisponde, quindi, ad unadiluizione (se le altre determinanti dell’equilibriorestano invariate) con conseguente diminuzionedella SID plasmatica e acidosi. Valutare la SID uri-naria non è un procedimento semplice e nonviene utilizzato nella pratica clinica.Anche il calcolo tramite le cariche dovute ad acidideboli (sfruttando l’elettroneutralità) non è sem-plice dal momento che le quantità sono moltoinferiori rispetto a quelle plasmatiche. Si può, tut-tavia ristabilire una visione generale considerandosolo gli elettroliti urinari che influenzano la SIDplasmatica (Na+, K+ e Cl-) e chiamando gli altrielettroliti “ioni positivi non misurati” e “ioninegativi non misurati”10;12.Scrivendo l’equazione di elettroneutralità la diffe-renza tra le cariche “ignote” urinarie negative e

11


Monografie

MON4-31.qxd 21-04-2008 16:21 Pagina 11

12

positive (Un- - Un+) deve eguagliare Na+ + K+ - Cl-:Na+ + K+ - Cl- = Un- - Un+

Dal momento che il sistema è in equilibrio con ilplasma in condizioni normali la differenza tra lecariche ignote urinarie è di circa 38-42 mEq/L.Le maggiori componenti delle cariche non misu-rate sono i solfati (SO

4-) per quanto riguarda le

cariche negative e NH4

+ per quanto riguarda lepositive.Perciò nel momento in cui un acido come il latta-to viene aggiunto al liquido extracellulare l’orga-nismo tende a diminuire la SID agendo sul clorosecreto nelle urine.Tale secrezione va a ridurre la SID urinaria, perciòper mantenere l’equilibrio deve diminuire la diffe-renza tra le cariche negative e positive urinarieignote. Per questo la secrezione di cloro è accom-pagnata da secrezione di NH

4+, in questo modo si

aumenta la secrezione di cloro senza modificare laconcentrazione di sodio o potassio13;14.

FisiopatologiaAcidosi RespiratoriaCome già discusso l’acidosi respiratoria è rappre-sentata da un aumento di CO

2totale dovuto a

ridotto rapporto ventilazione perfusione del pol-mone. Conseguentemente il polmone non riescead espellere adeguatamente la CO

2, che si accu-

mula nei tessuti e aumenta in contenuto e pressio-ne parziale, una delle variabili indipendenti delmodello di Stewart.A questo corrisponde un aumento di HCO

3- ed

una diminuzione di A-.Avendo aumentato la quota di acido ritenuto ilpH dell’organismo diminuisce. Per conservare l’o-meostasi generale vengono messi in opera mecca-nismi di “compenso”. E’ ovvio che per aumentareil pH esistono due sole possibilità: diminuire laCO

2totale aumentando la ventilazione o, quando

questo non sia possibile, aumentando la SID.I medici cercano di raggiungere questo obiettivomediante infusione di bicarbonato di sodio15.Sfortunatamente in questo modo si aumenta nonsolo la SID (effetto desiderato) ma anche la quan-tità totale di CO

2(effetto indesiderato).

Se la ventilazione non aumenta eliminando l’ex-tra-CO

2infuso come HCO

3- il pH rimane sostan-

78

80

82

84

86

88

90

92

pCO

2 (m

mH

g)

NaHCO3 infuso (mmol/L)0 1 2 3 4 5 6

A

29

30

31

32

33

34

35

36

tCO

2 (m

mol

/L)

NaHCO3 infuso (mmol/L)

SID (mmol/L)

0 1 2 3 4 5 6

42 43 44 45 46 47 48SID (mmol/L)

42 43 44 45 46 47 48

C

7.12

7.14

7.16

7.18

7.20

7.22

7.24

pH


D

26

27

28

29

30

31

32

33

HC

O3

(mm

ol/L

)


BSistema chiusoSistema aperto

Sistema chiusoSistema aperto

Figura 2: Modello matematico rappresentante i differentieffetti dell’infusione di NaHCO

3in un sistema chiuso

(cerchi rossi) o aperto (cerchi blu) su pCO2(pannello A),

HCO3- (pannello B), CO

2totale (pannello C) e pH (pan-

nello D). In un sistema chiuso l’infusione di NaHCO3

provoca un aumento di PCO2, aumento di HCO

3-,

aumento di CO2totale ma ha deboli effetti sul pH.

In un sistema aperto la PCO2resta costante, HCO

3- e CO

2

totale aumentano, il pH aumenta.

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zialmente invariato, in quanto l’effettodell’NaHCO

3sulla SID è cancellato da quello

dell’HCO3

- sulla CO2

totale (figura 2).In effetti per compensare l’acidosi respiratoria lanatura predilige un altro processo: aumentare laSID agendo sullo ione cloro. Infatti la secrezionedi cloro e di ammonio aumenta e il pH plasmati-co aumenta associato ad una ipocloremia tantopiù marcata quanto più marcata è l’acidosi respi-ratoria.

Acidosi MetabolicaL’acidosi metabolica è generalmente dovuta ad unaumento di ioni forti a carica negativa nel plasma,sia di origine endogena (chetoacidi nella crisi dia-betica, lattato nella crisi ipossica-ischemica, acidosolforico-fosforico nell’insufficienza renale) oesogena (ingestione).In queste condizioni, come già discusso, A- edHCO

3- diminuiscono, altrettanto diminuisce la

concentrazione di OH- e, conseguentemente,aumenta la concentrazione di H+ con acidosi.I meccanismi possibili per la correzione del pHriguardano o la normalizzazione della SID o l’eli-minazione di un acido debole, quale la CO

2,

mediante iperventilazione.Il secondo meccanismo è invariabilmente presen-te e permette il mantenimento del pH compatibi-le con la vita a prezzo di livelli di CO

2nel plasma

estremamente ridotti. L’infusione di NaHCO3

ègeneralmente efficace in queste condizioni perquanto concerne la correzione del pH plasmatico15

(figura 2).La quota di CO

2extra fornita come HCO

3- è, infat-

ti, rapidamente eliminata dalla iperventilazione,mentre Na+ permette l’aumento della SID.Rimane , tuttavia, vero e indiscutibile che la realecura dell’acidosi metabolica, come di qualsiasialtra causa dell’equilibrio acido-base rimane lacura delle cause primitive che hanno condotto allaacidosi/alcalosi.

ConclusioniL’approccio di Stewart e quello più classico diSiggaard-Andersen sono due modi diversi perosservare la medesima realtà. La SID rappresentail vuoto fra le colonne di ioni positivi e quelle diioni negativi.Questo vuoto nel modello di Siggaard-Andersen èriempito dalle forme dissociate degli acidi deboli,chiamate Buffer Base.L’approccio di Stewart non è certo utile per potermisurare il pH, crediamo, tuttavia, che sia il modo

più corretto per comprendere alcuni fenomeniquali l’acidosi da diluizione o l’alcalosi da diureti-ci, in quanto permette di legare insieme e di con-siderare sotto un’unica ottica sia l’equilibrioacido-base che quello idroelettrolitico.

13


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spesso non adeguatamente testata su questa popo-lazione, necessita di un monitoraggio dei parame-tri vitali e di laboratorio molto accurato.Nella gestione diagnostico-terapeutica del neona-to critico gli esami di laboratorio diventano unostrumento indispensabile. I principali parametrivalutati sono:

Equilibrio elettroliticoIl neonato critico, sia per l’immaturità parafisiolo-gica delle proteine di membrana delle celluletubulari del rene compatibile con l’età del piccolopaziente, sia come conseguenza secondaria dellapatologia che l’ha portato al ricovero in TIN (esinsufficienza renale, crisi adrenogenitale ecc), siaper la necessità di effettuare una alimentazioneparenterale totale, presenta una certa instabilitàdell’equilibrio elettrolitico che può comportareconseguenze anche gravi.Infatti, le variazioni di concentrazione in eccesso oin difetto del sodio sono responsabili di incre-mento di morbilità e mortalità in questa categoriadi bambini.

Bilirubina e monitoraggio dei test critici in neonatologia

A. Arco - G. Pagano - I. BarberiU.O.C. Patologia neonatale e TIN – Dipartimento di Scienze Pediatriche Mediche e Chirurgiche

Università di Messina

14

Il ricovero di un neonato a rischio di vita è sempreun momento di forte impatto emotivo anche peril medico che si trova, infatti, di fronte alla neces-sità di gestire la rianimazione e la stabilizzazionedi questo piccolo paziente.Questo perché il neonato non è un adulto “didimensioni ridotte”, ma un individuo con propriepeculiarità per anatomia, fisiologia, fisiopatologia,patologia specifica.Le conseguenze di un intervento non tempestivo emirato, su un neonato a rischio, possono esseredisastrose, in virtù del danno anossico cerebrale,non solo dal punto di vista umano ed etico, maanche da quello sociale ed economico, per l'enor-me impegno assistenziale e riabilitativo che per unbambino, data l'alta aspettativa di vita, può pro-trarsi per molto tempo.Non deve essere sottovalutata, la rapidità di evolu-zione del quadro clinico, sia in termini di miglio-ramento che di peggioramento.Pertanto questo particolare paziente che già fisio-logicamente è diverso dall’adulto, non solo per ilpercorso diagnostico, ma anche per la terapia,

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Ci spieghiamo, pertanto, la necessità di una dia-gnosi rapida ed una correzione opportuna in casodi deficit o eccesso. Tale correzione è dipendentedal grado di deficit o eccesso e segue schemi pre-cisi che necessitano di monitoraggio continuo perevitare che la correzione stessa sia causa di danno.Sodio (Na+) e potassio (K+) sono gli ioni chehanno un ruolo principale in questo equilibrio.Il potassio è il catione intracellulare più impor-tante, dal suo gradiente intra-extracellulare dipen-dono le proprietà bioelettriche dei tessuti.Variazioni del rapporto K-intra ed extracellularecomportano nei tessuti alterazioni della ripolariz-zazione con blocco della trasmissione dell’impul-so la cui più grave espressione clinica è il bloccoatrio-ventricolare completo. L’iperpotassiemia ètra le disionemie più temute in un neonato criti-co. Tale condizione va prontamente rilevata e cor-retta secondo protocolli che prevedono il monito-raggio intensivo (anche ogni due ore) della potas-siemia.

Il sodio è, invece, il principale ione extracellulareda cui dipende, anche, l’osmolarità e di conse-guenza l’espansione del compartimento extracel-lulare. Un apporto incongruo, in difetto o un’ec-cessiva perdita o anche un’eccessiva idratazione,possono portare ad iponatriemia con valori < di125 mEq/l che se insorta in modo acuto (< 24 h)può determinare rigidità muscolare, convulsioni,coma con una mortalità del 50%.Il trattamento, oltre che eziologico laddove siapossibile chiarire la causa, prevede la sommini-strazione di Na.Ancora più attenta deve essere la correzione dell’i-pernatriemia dove è imperativa la gradualità(almeno 48 ore) ed un calo della concentrazionedi sodio non superiore a 1 mEq/l/h tale da ridur-re al minimo il rischio di edema cerebrale.

Equilibrio acido-basepH, PO

2, PCO

2, HCO

3sono i principali parametri

che ci permettono di valutare lo stato dell’equili-brio acido-base, fine processo responsabile dellaregolazione della concentrazione idrogenionica,che si avvale del lavoro combinato di rene e pol-mone. In condizioni di normalità, alla nascita, ilpH sarà compreso tra 7,32 +/- 0,04, PCO

237+/- 8;

HCO3- 20 +/- 2; EB -5+/- 2.

Variazioni della concentrazione idrogenionica insenso positivo (acidosi) o negativo (alcalosi) sonoespressioni di patologie che se non prontamente rile-vate e corrette mettono il paziente in pericolo di vita.In particolare il management dello stato di acido-si grave si avvale di esecuzioni seriate di emogasa-nalisi che permettono non solo la definizione dia-gnostica (acidosi respiratoria, metabolica, mista)ma anche la scelta della migliore strategia terapeu-tica e la valutazione dell’efficacia della stessa, siaessa farmacologica o ventilatoria.Una delle patologie più temibili nel prematuro è l’i-pertesione polmonare, condizione patologica carat-terizzata dalla persistenza delle resistenze vascolaripolmonari elevate, tali da determinare pressioniarteriose polmonari più alte di quelle sistemiche taliper cui si verificherebbe uno shunt dx-sn attraver-so il dotto arterioso pervio e/o il forame ovale conconseguente ipossiemia e cianosi grave.Tale patologia può comparire alla nascita, risulta-to di mancata caduta delle resistenze polmonaricome nel caso di ipossia cronica intrauterina (esinsufficienza placentare), o di cardiopatia conge-nita (ritorno venoso anomalo polmonare), omaladattamento alla vita extrauterina, oppurepuò essere secondaria a patologia respiratoria.In tale patologia, se è vero che il monitoraggiotranscutaneo continuo ci permette di rilevare ilgrado di ossigenazione tissutale e della concentra-zione di CO

2è anche vero che la determinazione

emogasanalitica seriata ci consente di verificarel’efficacia dell’intervento terapeutico effettuato(ventilazione meccanica, ossigeno-terapia, terapiacon NO, terapia con vasodilatatori) e provvedereagli eventuali interventi terapeutici, qualora fosse-ro necessari.

Equilibrio metabolicoIl glucosio e il più importante substrato energeti-co dell’organismo ed in particolare del SNC.Disturbi del metabolismo del glucosio riguardanonon solo pazienti con diabete ma anche pazienticritici come in caso di deficit multiorgano, sepsi eshock settico, ustioni, emorragia cerebrale ed

15


Monografie

Età Potassiemia (mEq/L)

30-32 sett > 7

33-35 sett > 6,5

36-38 sett > 6

39-41 sett > 6

1-2 mesi > 6

1-22 anni > 6

> 22 anni > 5,5

Figura 1I valori diagnostici per iperpotassiemia severa variano aseconda dell’età gestazionale e post-natale

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16

interventi chirurgici, nutrizione parenterale tota-le, somministrazione iatrogena di steroidi. Ilmanagement dei pazienti critici, quindi, necessitadi un monitoraggio glicemico tale da correggereeventuali squilibri in eccesso o in difetto e garan-tire il mantenimento della glicemia entro range disicurezza. Indice indiretto di impegno catabolicoè, invece, l’incremento dei lattati.

Crisi ematica La comparsa di condizioni patologiche che com-portano squilibri di uno o più parametri ematolo-gici, emocromo e coagulazione, è evento piuttostofrequente nella gestione del neonato critico.Alcune patologie come la coagulazione intrava-scolare disseminata (CID) e l’anemia del neonatorichiedono di frequente la somministrazione diemoderivati:- plasma fresco congelato come in caso di CID

grave patologia dell’emostasi che può complica-re quadri già gravi ad esempio di sepsi;

- globuli rossi concentrati come in caso di anemianon solo patologica ma anche “nosocomiale”.

Infatti, se da una parte è la patologia stessa chedetermina l’anemizzazione, come nel caso di san-guinamento acuto, dall’altra è la necessità di prelie-vi seriati per il monitoraggio laboratoristico daconsiderare come maggiore causa di anemizzazio-ne del neonato. Si comprende bene, pertanto, lanecessità di avere metodi di indagine che garantisca-

no controlli contemporanei di diversi parametri conla minore quantità di materiale biologico possibile.

BilirubinaL’ittero è un segno clinico di estrema importanzasoprattutto in epoca neonatale in quanto, puressendo una condizione benigna nella maggiorparte dei casi, rappresenta uno dei problemi cui ilpediatra deve prestare particolare attenzione, perla necessità di stabilire se si tratta di una condizio-ne fisiologica o di un ittero patologico che richie-de una rapida diagnosi e un’altrettanto rapidaterapia. Esso è l’espressione di iperbilirubinemiasia essa coniugata e non coniugata a seconda chesia, già o meno ,avvenuto il processo di glicurona-zione epatica.Il rischio degli itteri patologici consiste, per quelli dabilirubina non coniugata nella possibilità di danni alSNC, per quelli da bilirubina coniugata nella possi-bilità di danno al fegato ed alle vie biliari.In epoca neonatale l’iperbilirubinemia è dovutaad un aumentato turnover dell’emoglobina ed adun’immaturità degli enzimi di glucuronazioneepatici.L’ittero neonatale è considerato benigno e gene-ralmente l’iperbilirubinemia si risolve spontanea-mente nella prima settimana di vita. Tuttavia inrari casi, quando vi sono alte concentrazioni dibilirubina, queste possono attraversare la barrieraematoencefalica e causare kernittero, a questa

Legenda: Normogramma calcolato su 2.840 neonati di età gestazionale ≥ 36 settimane e con peso alla nascita ≥ 2.000 g basatosui livelli di bilirubina sierica e líetà postn atale espressa in ore.Fonte: American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline, subcommittee on hyperbilirubinemia. Mangement of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316.

0

Zona di basso rischioZona di basso rischio

Zona di alto rischioZona di alto rischio95° p.le95° p.le

Zona intermedia ad alto rischio


Zona intermedia a basso rischio


Zona di basso rischio

Zona di alto rischio95° p.le



0

Bili

rubi

na s

ieric

a (m

g/dL

)

µmol

/L

Età (ore dopo la nascita)

Normogramma per la designazione del rischio

5

10

15

20

25

0

85

171

257

342

428

12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144

Fig 1

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condizione patologica possono contribuire: l’im-maturità della barriera ematoencefalica e la scarsaconcentrazione di albumina plasmatica.I tre fattori implicati nello sviluppo di encefalopa-tia bilirubinica sono:- quota libera di bilirubina che può essere calcola-

ta, se non misurata direttamente dal laboratorio,attraverso il rapporto tra bilirubina totale(espressa in mg/dL) e albuminemia;

- livelli sierici totali di bilirubina e tempi di espo-sizione a tali livelli;

- suscettibilità individuale e pertanto non prevedi-bile né quantificabile del sistema nervoso all’ef-fetto tossico della bilirubina.

La capacità legante dell’albumina aumenta conl’aumentare dell’età gestazionale e dell’età postnata-le. Le più recenti indicazioni suggeriscono unapproccio in base all’età gestazionale oppure in baseal peso alla nascita. Per intraprendere un’adeguatadecisione terapeutica è fondamentale il monitorag-gio della concentrazione di bilirubina plasmatica.Generalmente, in bambini con iperbilirubinemia,i livelli di bilirubina plasmatici vengono monito-rizzati ogni due giorni, ma esistono condizioni cli-niche particolari che possono richiedere un moni-toraggio anche ogni due ore. La misurazione dellabilirubina plasmatica non è solo il più cruciale,ma anche il più frequente dei test di laboratoriorichiesti in epoca neonatale, per tale motivo, l’uso(dei POCT) di metodiche microinvasive per la

valutazione di tale parametro permette di ottene-re risultati in modo rapido, preciso e soprattuttoutilizzando volumi ematici veramente esigui. Incaso di ittero i possibili approcci terapeuticidipendo dall’età del paziente e dai livelli ematici dibilirubina, alla luce di questi, si può decidere diintervenire con: la fototerapia o con l’exanguino-trasfusione per ridurre la concentrazione di bili-rubina plasmatica.Esistono tabelle terapeutiche che correlano i livel-li di bilirubine e l’indicazione terapeutica, ma ènecessario ricordare che i neonati malati, consepsi, distress respiratorio, acidosi, ipoalbumine-mia o con una malattia emolitica, andranno trat-tati anche per livelli più bassi di bilirubinemiarispetto a quelli riportati. Il range di interventoquindi può variare in considerazione delle condi-zioni cliniche e dello specifico caso.Un altro possibile approccio è la valutazione delrapporto tra bilirubinemia ed albuminemia (B/Aratio): esistono indicazioni basate su tale rappor-to, i livelli totali di bilirubina e il peso alla nascita.I neonati ad alto rischio sono quelli con:- indice di Apgar < 3 al primo minuto;- paO2 < 40 mmHg per ≥ 2 ore;- pH inferiore a 7,15 per ≥ 1 ora;- peso alla nascita < 1.000 g;- presenza di emolisi;- segni di sofferenza neurologica;- proteine totali < 4 g/dL o albumina< 2,5 g/dL.

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Monografie

Fig 2. Normogramma di rischio exanguinotrasfusione per iperbilirubinemia (Pediatrics 2004;114;297-316)

Legenda: Si distinguono neonati a basso rischio quelli con EG ≥ 38 settimane e in buone condizioni di salute (in verde); neonati a rischio intermedio quelli con EG ≥ 38 settimane con associati fattori di rischio tra quelli suddetti (in rosso), oppure con EG compresa tra 35 e 37 settimane e in buona salute (in giallo). I neonati ad alto rischio sono queli con EG compresa tra 35 e 37 settimane con fattori di rischio associati.Fonte: American Academy of Pediatrics. Clinical Practice guideline, subcommittee on hyperbilirubinemia. Mangement of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316.

0 24h 48h 72hEtà

96h 5 giorni 6 giorni 7 giorni0

Bili

rubi

na s

ieric

a (m

g/dL

)

µmol

/L

Linee guida per la fototerapia in neonati con età gestazionale (EG) ≥ 35 settimane

5

10

15

20

25

0

85

171

257

342

428

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In tal caso potrà rendersi necessaria l’exsanguino-trasfusione.Qualora sussistano le indicazioni alla fototerapiain base ai livelli totali di bilirubina, si deve proce-dere al trattamento dell’ittero senza sottrarre dal totale la quota di bilirubina diretta, e la presenzadi iperbilirubinemia diretta non deve costituirecomunque una controindicazione alla fototerapia,in particolar modo in un neonato malato.La exsanguinotrasfusione si è rivelata, invece,piuttosto inefficiente rispetto alla fototerapia nelridurre stabilmente i livelli ematici di bilirubinanei casi di ittero non emolitico.Inoltre, la trasfusione espone più frequentementequesti pazienti a complicanze gravi quali aritmie,trombosi, trombocitopenia, enterocolite necrotiz-zante, infezioni, morte durante o subito dopo la procedura che pertanto, trova indicazioni limitate.

ConclusioneNella gestione della delicata condizione del neona-to a rischio la determinazione di parametri qualiglicemia, Hct, bilirubina totale, gas ematici, elettro-liti sierici e lattato, è essenziale per ottimizzare gliinterventi terapeutici. Esistono dispositivi, i Point-of-Care analyzers (POCT) cioè strumenti presentiin reparto che permettono una rapida misurazionedei test elencati, quest’ultimi testabili contempo-raneamente dal emogasanalizzatore Roche.

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Per la fototerapia, soprattutto nei neonati preter-mine, o di basso peso alla nascita, è importante lascelta di dispositivi più efficaci rispetto a quelliutilizzati in fototerapia convenzionale.L’attenzione si è concentrata sulle lampade specialblue tubes che emanano una luce con una lun-ghezza d’onda prevalente nella banda dello spet-tro del blu-verde.In questo modo si ottiene un tipo di luce con unpicco compreso fra 450-475 nm, che corrispondeal picco di massimo assorbimento della bilirubina(appunto 460 nm): tutto ciò permette la degrada-zione della bilirubina in tempi notevolmente piùrapidi rispetto alla fototerapia convenzionale e afibre ottiche, con notevoli vantaggi.La fototerapia può essere interrotta per brevipause durante le visite dei genitori e il pasto.L’introito di liquidi deve essere ben controllatoperché la fototerapia potrebbe aumentare le per-dite idriche, ma anche perché è necessario man-tenere una buona diuresi al fine di permetterel’eliminazione dei prodotti di degradazione dellabilirubina (lumirubina, eliminata tramite bile eurina).L’unico vero effetto collaterale della fototerapia èla Bronze baby sindrome, nel caso di un ittero cole-statico o comunque con eccesso di bilirubinadiretta, come può accadere in seguito a nutrizioneparenterale protratta.

Legenda: Si distinguono neonati a basso rischio quelli con EG ≥ 38 settimane e in buone condizioni di salute (in blu); neonati a rischio intermedio quelli con EG ≥ 38 settimane con associati fattori di rischio tra quelli suddetti (in arancio), oppure con EG compresa tra 35 e 37 settimane e in buona salute (in rosa). I neonati ad alto rischio sono queli con EG compresa tra 35 e 37 settimane con fattori di rischio associati.Fonte: American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline, subcommittee on hyperbilirubinemia. Mangement of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316.newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316.

0 24h 48h 72hEtà

96h 5 giorni 6 giorni 7 giorni10

Bili

rubi

na s

ieric

a (m

g/dL

)

µmol

/L

Linee guida per la exsanguinotrasfusione in neonati con età gestazionale (EG) ≥ 35 settimane

15

25

20

30

0

85

171

257

342

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Fig 3. Linee Guida fototerapia pretermine > 35 sett. di gest. (Pediatrics 2004;114;297-316).

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Le ridotte quantità di sangue richiesto presentanoun notevole vantaggio, che si traduce in riduzio-ne del rischio biologico ed è correlato alle emo-trasfusioni. Non meno importante sono le dimi-nuite manipolazioni e traumatismi per il neona-to. Si mantengono le caratteristiche di affidabilitàe rapidità di accesso che consentono un’ottimalee tempestiva gestione diagnostico-terapeutica delpaziente (infusione di fluidi, avvio della fototera-pia, modifiche dei parametri ventilatori, correzio-ni di squilibri elettrolitici).Altro elemento importante da tenere in conside-razione è l’abbattimento dell’errore preanaliticolegato al trasporto del campione al laboratorio,quindi l’opportunità di avere risultati maggior-mente affidabili, nonché la riduzione dei costinella struttura che li adotta. Infatti considerandola spesa che deve sostenere la struttura per ese-guire le indagini standard e cioè spese relative a:materiale di consumo, costo dei kit di analisi, per-sonale dedicato all’esecuzione dell’indagine stessanonché eventuale personale dedicato al trasportodei campioni ed al ritiro dei referti, carta per lastampa degli stessi ed altro, sicuramente l’utilizzodei POCT consente di ottenere una buon rispar-

mio anche in termini economici permettendol’utilizzo delle risorse per altre strumentazionicapaci di migliorare l’entità e la qualità dell’assi-stenza ai piccoli pazienti.

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Monografie

- Przegl Lek. 2006; 63(9): 792-6 “Diagnostic Aspects And

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“Early Recognition Of Neonatal

Hyperbilirubinemia And Its Emergent Management”

USO DI FOTOTERAPIA ED EXSANGUINOTRASFUSIONE IN NEONATI PREMATURI IN BASE ALL’ETÀ GESTAZIONALE

Età gestazionale Livelli di bilirubina (mg/dl) Livelli di bilirubina (mg/dl)(settimane) per cui è indicata la fototerapia per cui è indicata l’exanguinotrasfusione

36 14,6 malati:17,5 sani: 20,5

32 8,8 malati: 14,6 sani: 17,5

28 5,8 malati: 11,7 sani: 14,6

24 4,7 malati: 8,8 sani: 11,7

USO DI FOTOTERAPIA ED EXSANGUINOTRASFUSIONEIN NEONATI DI BASSO PESO ALLA NASCITA IN BASE AL PESO

Peso alla nascita Livelli di bilirubina (mg/dl) Livelli di bilirubina (mg/dl)in grammi per cui è indicata la fototerapia per cui è indicata l’exanguinotrasfusione

1.500 5-8 13-16

1.500-1.999 8-12 16-18

2.000-2.499 11-14 18-20

LINEE GUIDA PER L’APPROCCIO ALL’IPERBILIRUBINEMIA IN NEONATI A TERMINE

Ore di vita Livelli di bilirubina (mg/dl) Livelli di bilirubina (mg/dl) per cuiper cui è indicata la fototerapia è indicata l’exanguinotrasfusione

≤ 24 10-12 (7-10) 20 (18)

25-48 12-15 (10-12) 20-2549-72 15-18 (12-15) 25-35

> 72 18-20 (12-15) 25-30

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soluzioni dializzate (acetato/bicarbonato) solu-zioni acquose, liquor, ed urine, possono nor-malmente essere analizzati da Roche cobas b221.

Significato dell’analisi del pH nel liquido pleurico nelle infezioni polmonari o pleuriche

C. Raisi U.O. Pneumologia - Legnago VR

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La determinazione del pH nel liquido pleuricoaffianca i più comuni tipi di campione esegui-bili con un emogasanalizzatore. Campioni disangue intero (venoso/arterioso), siero, plasma,

Figura 1

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Il liquido pleurico contiene principalmente pro-teine, fluido interstiziale, cellule (fig. 1).E’ presente in normali condizioni in pochi mL trala pleura viscerale e la pleura parietale (fig. 2).Volumi maggiori di liquido pleurico si osservanoin relazione a patologie quali effusione pleurale edempiema (causa di mortalità di circa il 20% deicasi).Ci sono circa 1 milione di casi all’anno di versa-menti pleurici. Occorre distinguere nel caso dieffusione pleurale la tipologia del liquido pleurico,il trasudato (movimento del fluido nello spaziopleurico dovuto a pressioni idrostatiche ed onco-tiche) o l’ essudato (causato da infiammazione deipolmoni o della pleura) (tabella 1).

Analisi del liquido pleuricoL'analisi del liquido pleurico è fondamentale nelladiagnosi dell'empiema polmonare. E' pertantofondamentale effettuare una toracentesi (aspira-zione del liquido con ago) a fianco del letto del-l'ammalato o una toracentesi eco-guidata (soprat-tutto nel caso di versamenti incapsulati multipli o

loculazioni). Generalmente è possibile porre unadiagnosi in base all'aspetto caratteristico e all'odo-re nauseabondo del liquido prelevato, il riscontrodi neutrofili e l'analisi biochimica permette diescludere dalla diagnosi altre forme di versamentocome il chilotorace. Nel versamento parapneumo-nico invece il versamento può avere un aspettotorbido, ma spesso si manifesta limpido.Così come l'empiema, i versamenti parapneumo-nici sono solitamente degli essudati. Secondostudi effettuati recentemente sembra che il migliorcriterio distintivo tra versamento parapneumoni-co ed empiema sia il pH con un cut-off pari a 7,0.I più comuni standard della pratica medica indi-cano in aggiunta al pH altri test diagnostici comeLDH, Proteine, Glucosio, Amilasi, Conta GlobuliBianchi, reperti citologi e colture batteriche. Intabella 2, sono elencati i criteri distintivi tra versa-mento indeterminato, versamento parapneumo-nico ed empiema.

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Monografie

Trasudati Essudati

Tumori Scompenso cardiaco

Infezioni Cirrosi

Malattie gastrointestinali Embolia polmonare

Connettiviti Sindrome nefrosica

Esiti di bypass coronarico Dialisi peritoneale

Asbestosi Ostruzione vena cava

Sarcoidosi Mixedema

Uremia Urinotorace

Pleurite da farmaci

Altro

Tabella 1Diagnosi differenziale dei versamenti pleurici

Diagnosi differenziale tra versamento/versamento parapneumonico/empiema

Versamento di ndd Versamento parapneumonico Empiema

versamento sieroso o limpido versamento torbido empiema franco

coltura batterica negativa coltura batterica positiva coltura batterica positiva

grande quantità di liquido (> 1500 ml), quantità di liquido ridotta presenza di loculazioni

assenza di loculazioni (< 1500 ml) assenza di loculazioni

Glucosio 40-60 mg/dl Glucosio > 60 mg/dl Glucosio < 40 mg/dl

LDH < 1000 UI/L LDH < 1000 UI/L LDH >1000 UI/L

pH 7-7.2 pH > 7.3 pH < 7

WBC 10-15/ml WBC < 10/nl WBC > 10/nl

Tabella 2

Figura 2

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Nella figura 3 sono individuati altri criteri diapproccio alla differenziazione tra Trasudato edEssudato legati all’analisi delle proteine, alla rea-zione di Rivalta ed ai criteri di Light legati ai rap-porti tra liquido pleurico e plasma.

Dosaggio del glucosioAnche il glucosio ha importanza rilevante nell’a-nalisi del liquido pleurico.In condizioni normali il glucosio è presente nelsangue nella stessa quantità che nel liquido pleu-rico e viene in parte consumato dall’attività meta-bolica degli elementi cellulari.Scende pertanto a valori inferiori a quelli ematici,nei versamenti con ricca popolazione cellulare(neoplastici,tubercolari). Tassi bassissimi sonostati rilevati in corso di versamenti secondari,empiema, artrite reumatoide e Lupus.Le modalità di prelievo risultano però indaginoseessendo necessario porre il campione prelevato inuna provetta contenente floruro di sodio per evi-tare glicolisi in vitro e conseguente false ridotteconcentrazioni di glucosio.

Risultato del pHIn condizioni normali il liquido pleurico èsostanzialmente alcalino con pH di 7.60.Quando risulta acido (valori di pH inferiori a7.30), in assenza di acidosi sistematica, è fonda-to pensare a uno stato infiammatorio, oppuread una infiltrazione della pleura (tubercolosi,empieva, infiltrazione neoplastica, collagenopa-tia vascolare etc).Altri autori indicano altre diagnosi legate all'ana-

lisi del pH nel liquido pleurico, come discrimi-nante per interventi terapeutici.● Versamenti parapneumonici : pH < 7.1-7.2 e

drenaggio; per pH > 7.3 indicazione per terapiaantibiotica

● Versamenti neoplastici : pH < 7.3 indice di loca-lizzazione pleurica della neoplasia

Ai fini clinici è inoltre importante stabilire lanatura del liquido Pleurico (trasudato o essudato)In presenza di valori di pH inferiori a 7.20 si èquasi certi che il paziente stia virando verso unostato di empiematizzazione (presenza di un versa-mento infetto o purulento nel cavo pleurico);come conseguenza è richiesto un intervento inva-sivo di pulizia e rimozione dei corpi estranei.

L’American College Chest Physicians (ACCP) e laBritish Thoracic Society suggeriscono che valori<7.20 sono da considerare come infezione pleuri-tica parapneumonica e richiede un immediatodrenaggio.Il 20-25% di questi casi viene risolto con terapiaantibiotica aggressiva. Un pH inferiore a 7.28associato ad un processo pneumotico malignoporta ad una mortalità elevata del 39% in 3 mesi.

Modalità di prelievoIl prelievo viene effettuato durante la toracentesi easpirato anaerobicamente utilizzando una siringada emogas eparinata.Il carattere invasivo dell’intervento, determinamolto spesso un campione emorragico e di conse-guenza si rende necessario evitare la formazionedi coaguli.Per escludere significative alterazioni del pH, il cam-pionamento deve avvenire immediatamente dopo ilprelievo e per questa ragione è particolarmente utilela presenza di un emogasanalizzatore in reparto.Eseguire il prelievo del liquido pleurico per ladeterminazione del pH con le stesse precauzionidel prelievo da sangue arterioso, siringa eparinata,e preferibilmente eseguirlo con l’emogasanalizza-tore cobas b221 , in modalità sangue arterioso.Se il prelievo non dovesse essere eseguito imme-diatamente, mantenere la siringa di campione etemperatura di 4°C, esaminarlo entro 2 ore.Se il campione non fosse mantenuto a bassa tem-peratura il rischio di glicolisi produrrebbe valorifalsamente bassi di pH. Se il campione è espostoall’aria si va incontro a falsi valori alti di pH dovu-ti all’equilibrio gassoso.Prima dell’analisi sull’emogasanalizzatore è sug-

Figura 3

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gerito l’uso di trappole per coaguli da porre sullasiringa, per evitare l’interferenza di corpuscolipresenti nel liquido pleurico.

In definitiva il valore del pH sul liquido pleuricoeseguita in tempi ristretti sull’emogasanalizzatore,permette di ottenere un valore diagnosticoaggiuntivo alle decisioni terapeutiche per la curadel paziente.Il cobas b221, con la certificazione FDA 510K rela-tiva al Ph sul liquido pleurico, è in grado di effet-tuare i test richiesti ma anche di dare un aiuto intermini finanziari per il rapido percorso decisio-nale.

Studio di un caso clinicoIl soggetto si presenta in ospedale affetto ormai dadiversi giorni da febbre persistente.Viene accertato che nelle precedenti settimanenonostante abbia modificato la terapia antibioti-ca, non si è evidenziato alcun miglioramento.Viene pertanto deciso il suo trasferimento inreparto.Dopo la valutazione di diverse ipotesi si decidedi eseguire l’analisi del pH con l’emogasanaliz-

zatore Cobas b221 che fornisce un valore di7.116.Il medico decide quindi di intervenire in manierainvasiva procedendo all’esplorazione della cavitàpleurica del paziente per accertarne lo stato dipulizia.Ciò che si evidenzia lo lascia sconcertato; la cavitàpleurica e le diverse zone circostanti risultano“invase” da calcificazioni, frammenti di tessutiecc. e si procede quindi all’immediato lavaggioinvasivo con urochinasi ed altre azioni meccani-che di pulizia.Terminate le operazioni il paziente ha un decorsoa favorevole soluzione e nel giro di un paio digiorni si presenta sfebbrato e senza sintomi; puòquindi essere dimesso.L’ aspetto più importante, riguarda il risultati otte-nuti sullo stesso campione inviato in laboratorio.Dopo un paio di ore il referto attesta per il pH unvalore di circa 7.50.Se la decisione da parte del medico si fosse basatasu quest’ultimo valore, certamente il pazientesarebbe andato incontro ad un generale peggiora-mento con conseguenze estremamente gravi qualil’intervento chirurgico, setticemia fino a morte.

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Monografie

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Inoltre l‘utilizzo di eparina non bilanciata, legan-do tutti i tipi di ioni positivi del sangue, evita laloro misura attraverso gli elettrodi ionoselettiviportando così ad una sottostima della letture, fraquesti il Ca+ è l’elettrolita che più ne risente conerrori sino al 50%.Un lavaggio insufficiente delle soluzioni introdot-te nei cateteri artero/venosi prima del prelievopuò portare a grandi errori di lettura.Per questo motivo è opportuno aspirare un volu-me da tre a sei volte il volume di riempimento delcatetere. Eventuali bolle d’aria devono essereespulse subito dopo aver aspirato il campione,prima che l’eparina si mescoli con esso e prima direfrigerare il campione. A causa della volatilità deigas e del metabolismo del sangue, il tempo di con-servazione deve essere ridotto al minimo; a tempe-ratura ambiente deve essere inferiore a 10 minuti.Per tempi di conservazione superiori a 20 minutiil campione deve essere refrigerato a circa 2°C perrallentarne il metabolismo che altrimenti conti-

I controlli nelle apparecchiature di Emogasanalisi in dialisi

C. Squarcia Vice Presidente ANTE - Tecnico di Dialisi - Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi

Direttore Dr Mauro Ragaiolo - Servizio di Emodialisi - Ascoli Piceno

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Fase preanaliticaL’esecuzione di una corretta fase preanalitica ciporta senz’altro a dei risultati ottimali. Nello stes-so tempo costituisce il primo anello debole dellacatena, spesso sottovalutato, fonte di errori nelprocesso. Il risultato di un esame di emogasanalisipuò essere inficiato da errori causati dall’instabi-lità dei gas e dai metaboliti che andiamo a misura-re. La non corretta manipolazione del campionepuò pregiudicare la diagnosi e quindi il tratta-mento del paziente.Se si impiega eparina liquida, oggi poco usata, qualeanticoagulante o un campione diluito, si verificauna alterazione del campione stesso. Ciò varieràsignificativamente i valori misurati. Una diluizionedel campione di sangue comporterà una diluizionedella componente plasmatica avremo quindi, unadiluizione della pCO

2, degli elettroliti, del glucosio e

dell’Hb. I valori di pH e pO2

non vengono influen-zati in modo significativo dalla diluizione perchèsono contenuti anche nella parte corpuscolata.

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nuerà a consumare ossigeno aumentando la pro-duzione di anidride carbonica. Conseguentementeaumenterà il pH, poiché la variazione del pHinfluenza il legame tra Ca2+ e proteine, il Ca2+ dimi-nuirà. Sempre per il metabolismo di alcune cellu-le ci sarà una diminuzione della pO

2e della pCO

2.

Per rallentare queste reazioni è opportuno conser-vare il campione a temperatura inferiore (tra 0 e 4°C). E’ opportuno refrigerare i campioni in unamiscela di acqua e ghiaccio e non direttamente sulghiaccio. Infatti la refrigerazione dei campioni aldi sotto di 0°C, similmente al contatto direttodella siringa col ghiaccio, può causare l’emolisidelle cellule ematiche. Questo varierà la misura dimolti parametri, in particolare del K+.Ad esempio, una prolungata conservazione tra 0e 4°C porterà ad un passaggio del K+ dall’internoall’esterno delle cellule ematiche. Per i pazientisotto ossigeno terapia, quindi con valori di ossige-no alti, la lettura del campione va fatta immedia-tamente dopo il prelievo.Un campione completamente sedimentato puòrichiedere molti minuti di miscelazione e primadell’inserimento occorre miscelare il campionemanualmente con molta cautela.Questa operazione se eseguita impropriamentepuò condurre a misure incoerenti dell’emoglobi-na. Altra operazione importante da eseguireprima del prelievo è quella di espellere alcunegocce di sangue dalla punta della siringa per eli-minare potenziali coaguli.

Controlli di qualità (QC)Nelle strumentazioni la sola calibrazione, i testelettrici sugli elettrodi, quelli su tutte le parti dellostrumento con soluzioni interne non sono suffi-cienti a garantire l’attendibilità del risultato.E’ assolutamente necessario eseguire dei controllidi qualità con fiale esterne a titolo noto.Questi non solo devono fornire un indicazionesullo stato del parametro ma è importante chesegnalino anche il valore misurato effettivamente.Più il valore si avvicina al valore medio dell’inter-vallo indicato per quel tipo di soluzione, più ildato può essere considerato qualitativamente vali-do. Viceversa più si avvicina al valore alto/bassopiù lo strumento avrà tenderà a sovra/sottostima-re la lettura del campione. I QC sono effettuati,per maggiore copertura, su 3 livelli:● liv.1 controllo con parametri al di fuori della

normalità in difetto● liv.2 controllo con parametri all’interno della

normalità

● liv.3 controllo con parametri al di fuori dellanormalità in eccesso

Per avere un QC sempre disponibile senza “pesa-re” sulle altre attività di reparto, è necessario:● Scegliere strumenti che prevedano il QC dei 3

livelli in automatico● Scegliere strumenti con diverse possibilità di

avvisi/allarmi/blocchi dei parametri in caso dinon superamento dei QC. Se possibile preferirequelli che offrono una maggior capienza/ auto-nomia/quantità di controlli

Consultazione dei datiNella nostra attività è importante poter monitora-re costantemente l’andamento, durante il ciclo didialisi, di alcuni parametri quali ad esempio ilsodio (Na+).Esistono oggi moderni sistemi che annoverano trale altre caratteristiche quella di generare grafici cherappresentano l’andamento dei parametri prescel-ti in un arco di tempo determinato: “Grafici diTrend/paziente”.Questi grafici offrono notevoli vantaggi in terminidi tempo e precisione.Con essi durante il ciclo dialitico si può in qual-siasi momento valutare e monitorare l’andamentodei parametri che interessano.Inoltre non si viene mai esposti a rischi di lettureerrate o scambi di codice e/o identificativo paziente.Un esempio è dato dalla figura seguente:Si selezionano i parametri ed i tempi di monito-raggio; essendoci la possibilità di selezione anchedegli orari è possibile monitorare la seduta oltreche lo storico.

Si ottiene così un grafico che riporta tutte le infor-mazioni utili dando visione immediata di come il

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Monografie

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ciclo dialitico debba essere continuato o eventual-mente modificato.Altra componente di un buon emogasanalizzato-re è la possibilità di poter campionare i liquidi nonorganici e in special modo soluzioni dializzanti abase di acetato e/o bicarbonato, in modo pratico e

semplice con determinazioni precise sovrapponi-bili a quelle di sistemi più complessi.Controlli analitici riportati sui grafici di monito-raggio sono stati eseguiti su liquido di dialisi in trediverse situazioni.Nella figura 1è riportato il diagramma sull’anda-mento degli elettroliti sul liquido di dialisi all’in-gresso del dializzatorein una dialisi bicarbonato.Si noteranno delle piccole variazioni:● Ca valore teorico del liquido di dialisi uguale a

1,5 mmol/L, variazione massima per difetto0,077 mmol/L

● Cl valore teorico del liquido di dialisi uguale a112,5 mmol/L variazione massima per difetto

0,6 mmol/L, per eccesso 0,2 mmol/L● K valore teorico del liquido di dialisi uguale a 2

mmol/L, variazione massima per eccesso 0,19mmol/L

● Na valore teorico del liquido di dialisi uguale a140 mmol/L variazione massima per difetto 1,5mmol/L per eccesso, 1 mmol/L

Nella figura 2 il diagramma è focalizzato sul liqui-do di dialisi con Potassio variabile rispetto allaconcentrazione costante del Sodio, nelle quattroore di dialisi.Il diagramma di variazione del Potassio nel liqui-do di dialisi prevedeva un valore di partenza diK=5,35 mmol/L e un K finale di 3 mmol/L e unSodio stabile di 15,2 mS/mm (metodica dialiticaAFB). Si può notare un andamento del sodio sulliquido di dialisi stabile rispetto alle variazioni delpotassio con piccole variazioni di +/- 0,075mmol/l dai valori teorici.Nella figura 3 è visualizzabile il diagramma delcontrollo sull’andamento dell’urea filtrata in usci-ta dal dializzatore (test non ancora validato sulliquido di dialisi dalla ditta Roche produttricedello strumento emogasanalizzatore Cobas b221,utilizzato in questo studio).I valori misurati derivano da una seduta dialiticain bicarbonato, con durata 3,30 ore, flusso sanguedi 230 ml/min, dializzatore di 1,4 m2, ultrafiltra-zione di 500ml/min.La prima rilevazione è stata eseguita al 1° min dal-l’avvio della dialisi, il valore istantaneo è di urea era di 6,6 mmol/L, l’ultima dopo 220 minuti convalore istantaneo di 2,6 mmol/L.Questa metodologia, ancora da validare, può dare un buon indice di depurazione istantanea senzaeseguire prelievi ematici al paziente.

Diagram

ma trend paziente

28.2.2008 15:46N

° di serie: 5381ID

strumento: 8

40329055

ID paz.: A

UTO

00000816C

ognome: C

ontrollo Na

Nom

eCa

Cl

K+

Na

+

Legenda

28.2.2008 15:14 28.2.2008 15:44

0.0%

-1.0%

-2.0%

-3.0%

-4.0%

Figura 1 - Grafico di controllo sull’andamento lineare degli elettroliti in una dialisi bicarbonato

MON4-31.qxd 21-04-2008 16:21 Pagina 26

ConclusioniI dati tecnici raccolti necessitano, per avere signi-ficatività statistica, di una più ampia rilevazione sumodelli di monitor di dialisi diversi e mediantel’uso di varie metodiche dialitiche con determi-

nazione delle Deviazioni Standard e confrontocon modelli matematici. Ciò non toglie la mag-gior praticità nell’espletamento dei controlliintradialitici evitando prelievi aggiuntivi e avendouna immediata disponibilità di risultati.

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Monografie

0%

-10%

-20%

-30%

24.1.2008 17:2324.1.2008 16:55

K+

Na

+Legenda

ID paz.: A

UTO

00000750C

ognome: A

FBK

Nom

e

Diagram

ma trend paziente

01.3.2008 12:12N

di serie: 5361ID

strumento: 8

40329055

07.3.2008 11:4207.3.2008 08:33

BU

NU

reaB

UN

Legenda

ID paz.: A

UTO

00000822C

ognome: C

ontrollo Urea

Nom

e

Diagram

ma trend paziente

07.3.2008 16:16N

° di serie: 5361ID

strumento: 8

40329055

Figura 2 - Grafico di controllo degli elettroliti sul liquido di dialisi all’ingresso del dializzatore con andamento decrescente delloione potassio e lineare del sodio

Figura 3 - Controllo sull’andamento dell’urea filtrata in uscita dal dializzatore

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MON4-31.qxd 21-04-2008 16:21 Pagina 27

sempre ben presente che la verità processuale nonsempre corrisponde alla verità fattuale.L’esito assolutorio o di condanna (in sede penale oin sede civile), infatti, non dipende soltanto daquello che è effettivamente verificato nel caso con-creto, ma è in relazione soprattutto a quello che èpossibile dimostrare di fronte al giudicante.Il rispetto delle regole probatorie, pertanto, rap-presenta un momento fondamentale che condi-ziona inevitabilmente l’esito del giudizio. In que-sto senso, il differente approccio in ambito civilerispetto a quello penale conduce il più delle voltead una assoluzione in ambito penale e ad una con-danna in sede civile.Le differenze sono, infatti, profonde sia per quan-to riguarda la valutazione del rapporto di causalitàmateriale tra condotta del professionista (attivaod omissiva) ed evento verificatosi a pregiudiziodel paziente, sia per quanto riguarda la valutazio-ne dei profili di colpa professionale.È importante sottolineare che, per potere ricono-

Emogasanalisi: le implicazioni medico legaliD. De Leo, M. Orrico

Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica - Sezione di Medicina Legale, Università degli Studi di Verona - Verona

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La discussione in merito alle implicazioni medicolegali nelle procedure di emogasanalisi rappresen-ta un esempio peculiare delle problematichemedico legali che interessano la responsabilitàprofessione in ambito di équipe.Occorre preliminarmente ricordare che la meto-dologia medico legale applicata allo studio dellaresponsabilità medica non può prescindere daidue principi fondamentali rappresentati da unassoluto rigorismo obiettivo e dalla conoscenzadel rapporto giuridico a cui il fatto si riferisce.In particolare, la conoscenza del rapporto giuridi-co a cui il fatto si riferisce rappresenta, oggi, unrequisito indispensabile per poter procedere aduna valutazione tecnica che possa essere fruibiledal giurista, in quanto il metro di valutazione èdifferente se il caso clinico è letto attraverso le normedel codice penale rispetto a quelle civilistiche.La medesima situazione clinica può infatti daluogo ad esiti di segno opposto in ambito penalerispetto a quello civile, in quanto occorre avere

MON4-31.qxd 21-04-2008 16:21 Pagina 28

scere una responsabilità in capo al professionista,non solo deve sussistere una condotta colposa, maanche deve essere provato che questa abbia deter-minato un pregiudizio a carico del paziente (nessodi causalità giuridico materiale).In ambito penale è richiesto un estremo rigorenella prova del rapporto causale tra azione/omis-sione ed evento, in modo tale che "risulti giustifi-cata e processualmente certa la conclusione che lacondotta omissiva del medico è stata condizionenecessaria dell’evento lesivo con “alto o elevatogrado di credibilità razionale” o “probabilità logi-ca”, dal momento che “l’insufficienza, la contrad-dittorietà e l’incertezza del riscontro probatoriosulla ricostruzione del nesso causale, quindi ilragionevole dubbio,… comportano la neutraliz-zazione dell’ipotesi prospettata dall’accusa e l’esi-to assolutorio del giudizio” (Corte di Cassazione,Sezioni Unite Penali, sentenza 30328 dell’11 set-tembre 2002).In sede civile invece non solo prevale la tesi cherisulta essere maggiormente plausibile, ma anchevengono valorizzate anche le poche chance diesito positivo delle quali è stato privato il paziente(Sentenza n. 4400 del 04/03/2004 della III SezioneCivile della Corte di Cassazione).In buona sostanza non solo è possibile procedereal risarcimento del danno subito, quando la tesidel danneggiato sia più probabile di quella contra-ria, ma è anche possibile procedere al risarcimen-to, non del danno, ma delle “opportunità” di cui ildanneggiato avrebbe potuto beneficiare, qualora ildanneggiante avesse posto in essere un comporta-mento conforme alle regole dell’arte: in tal modo,la possibilità per il professionista di essere chiama-to a rispondere il sede civile è notevolmenteaumentata.Anche per quanto riguarda la valutazione dei pro-fili della colpa professionale le differenze sononotevoli, dato che il sede penale è necessario che siprocede con assoluto rigore alla ricostruzione deimomenti lesivi e dei relativi profili di imperizia,imprudenza o di negligenza a carico del professio-nista.In sede civile, invece, il rapporto medico-pazienteè letto ed analizzato attraverso la logica dellaresponsabilità contrattuale, dove il medico si trovaad essere obbligato a fornire una determinata pre-stazione (assumendo quindi la veste di “debitore”)nei confronti del paziente, che diventa colui che hail diritto di ricevere la prestazione (dietro corre-sponsione di una somma di denaro), ovvero il“creditore”. In sede di responsabilità contrattuale

vi è una presunzione di colpa a carico del debito-re "ogni volta che venga accertato un risultatopeggiorativo delle condizioni del paziente"(Cassazione civile n. 08470 del 18/10/1994), percui il medico, per poter non essere tenuto al risar-cimento del danno, deve "fornire la prova che laprestazione professionale è stata fornita in modoidoneo e che gli esiti peggiorativi sono stati deter-minati da un evento imprevisto e imprevedibile,eventualmente in dipendenza di una particolarecondizione fisica del paziente non accertabile enon evitabile con l’ordinaria diligenza professio-nale" (Cassazione civile n. 364 del 30 aprile 1996 -15 gennaio 1997).Quando si tratta di discutere di responsabilitàmedica nei trattamenti di équipe, occorre ricorda-re che se per il Codice Penale la responsabilità èpersonale, nel Codice Civile (Articolo 2055 c.c. -Responsabilità solidale), "se il fatto dannoso èimputabile a più persone, tutte sono obbligate insolido al risarcimento del danno. Colui che harisarcito il danno ha regresso contro ciascunodegli altri, nella misura determinata dalla gravitàdella rispettiva colpa e dall’entità delle conseguen-ze che ne sono derivate. Nel dubbio, le singolecolpe si presumono uguali".In ambito sanitario tali problematiche sono disempre più frequente riscontro, in quanto, oggi,l’attività medica ha perso quel carattere di indivi-dualità che sino a pochi anni or sono l’ha caratte-rizzata. In particolare, nell’ambito dell’emogasa-nalisi vi è una necessaria interazioni tra le diffe-renti figure professionali che partecipano all’assi-stenza del paziente: il clinico che prescrive l’esame,l’operatore che procede alla sua esecuzione, l’ope-ratore a cui è demandato il compito di inviare ilcampione al laboratorio di analisi, il personale dellaboratorio di analisi che effettua l’analisi emato-chimica ed invia il referto al clinico, il clinico stes-so che interpreta il dato di laboratorio.In questo contesto assume rilievo sul piano giuri-dico il cosiddetto “principio dell’affidamento”. Insostanza, quando l’équipe è formata da professio-nisti di pari esperienza e qualificazione, ma condiverse competenze, ciascuno dovrà eseguire ilcompito ex lege artis con riferimento alla autono-mia operativa, alla responsabilità per il propriooperato ed alla responsabilità anche per l’operatodei colleghi, nel caso in cui un sanitario nonrichiami l’attenzione del collega che sta commet-tendo un errore, che è dal sanitario percepibile.È importante precisare che il principio dell’affida-mento non legittima a trasferire su altri l’onere dei

29


Monografie

MON4-31.qxd 21-04-2008 16:22 Pagina 29

30

propri errori (cfr. Cass. pen. Sez. IV, 26 -01-1999,n. 8006; Cass. pen. Sez. IV, 26-01-2005, n. 18568),per cui il principio dell’affidamento "non puòessere invocato quando colui che si "affida" sia incolpa, per avere violato determinate norme pre-cauzionali o per avere omesso determinate con-dotte e, ciò nonostante, confidi che altri, che even-tualmente gli succede nella stessa posizione digaranzia, elimini quella violazione o ponga rime-dio a quella omissione".Nel corso dell’attività di emogasanalisi in terapia

intensiva vi possono essere numerosi momenticritici nei quali si può verificare l’errore e che pos-sono condurre ad un pregiudizio per la salute del-l’assistito: alcuni di essi sono errori grossolani,evitabili attuando misure precauzionali, mentrealtri sono errori correlati alla conoscenza clinicaed alla interpretazione del dato laboratoristico.

Ad esempio, l’esatta scelta della provetta oveconservare il sangue, la corretta etichettatura delcampione, corrispondente quindi al soggetto inesame, nonché un appropriato coordinamentoall’interno dell’équipe, in modo da effettuaretempestivamente l’esame di laboratorio, rappre-sentano classici errori nella “catena operativa”,che possono e devono essere prevenuti: è tutta-via importante precisare che tale tipologia dierrore diventa eccezionale in considerazione delfatto che quasi sempre il reparto di terapiaintensiva ha a disposizione la strumentazioneper poter svolgere direttamente l’esame emato-chimico, rendendo quindi virtuale la possibilitàche vi siano scambi di campioni, errori nellacatena di custodia, ecc.È comunque importante sottolineare che inquest’ambito, come in qualunque attività diéquipe, è necessario costruire una cultura dellasicurezza per promuovere la qualità delle cure,adottando il “modello del risk management”, inquanto tutti gli esercenti le professioni medichee paramediche devono essere in grado di “impa-rare dagli errori”, ricercandone le cause non sol-tanto sul fatto immediato, ma nelle causeprofonde e remote, come ad esempio proprionell’organizzazione dell’attività lavorativa.Circa la genesi degli errori nel corso dell’attività diterapia intensiva ricordiamo che l’errore può piùspesso verificarsi in quanto dipende da una caren-za sul piano cognitivo o tecnico dell’operatore: sipensi, ad esempio, alla mancata esecuzione dell’e-same emogasanalitico, a causa di una sottostimada parte del curante del quadro clinico, con con-seguente impossibilità di correggere tempestiva-mente squilibri acido-base.Si pensi ancora alla errata interpretazione deldato laboratoristico da parte del clinico o allascarsa capacità di integrazione con i restati dati(anamnestici, obiettivi, strumentali): ad esem-pio si consideri un mancato ricovero in terapiaintensiva respiratoria con aggravamento di unapatologia polmonare cronica riacutizzata aseguito di errata valutazione della severità del-l’acidosi respiratoria unitamente alla valutazio-

MON4-31.qxd 21-04-2008 16:22 Pagina 30

ne dello stato emodinamico e neurologico delpaziente. L’errore può poi avvenire nel corsodella manovra necessaria al prelievo del cam-pione ematico, con conseguente lesione distrutture nervose e pregiudizio, permanente otemporaneo, di differente gravità oppure nelprelievo di sangue venoso anziché arterioso,con conseguente lettura anomala del risultato.Si possono altresì verificarsi errori connessi allaanalisi ematochimica propriamente detta, qualiquelli dovuti alla presenza di strumenti pocoefficienti o di difficile uso o non sottoposti adadeguati controlli di qualità, reattivi contami-nati o scaduti, letture strumentali imprecise,scarsa correttezza nell’esecuzione, inadeguatez-za ambientale (polveri, temperatura, illumina-zione), instabilità nell’alimentazione elettrica.È ben noto che in ambito di analitica clinicaoccorre essere in grado di conoscere e di con-trollare la presenza di “errori casuali” e di“errori sistematici”.I primi sono dovuti a variazioni accidentali, inpiù o in meno, dei risultati analitici rispettoalla media: tale tipologia di errore è una carat-teristica intrinseca del procedimento analiticoe non può essere eliminato, ma solo contenutoentro limiti accettabili.Tuttavia, l’errore casuale può assumere dimen-sioni eccessive per il concorso dei seguenti fat-tori: strumenti scarsamente efficienti, reattivicontaminati, letture strumentali imprecise,inadeguatezze ambientali, instabilità nella lineadi alimentazione elettrica, ecc.L’errore sistematico è invece rappresentato dauna deviazione in una sola direzione (in più oin meno) di tutti i risultati analitici rispetto alvalore reale. È dovuto essenzialmente ad undifetto dello strumento che può essere evitatoeffettuando una adeguata taratura dello stru-mento prima dell’esecuzione dell’analisi, percui si tratta di un errore che è teoricamente evi-tabile.È interessante ricordare che sul Responsabiledel Laboratorio ricadono precisi compiti eresponsabilità (cfr parere del ConsiglioSuperiore di Sanità n.7/1982 del 17/2/1982)non solo in merito alla idoneità delle struttureutilizzate, ma anche riguardo alla messa inopera di validi metodi di analisi, che possanopermettere di conseguire risultati attendibili eche la refertazione degli stessi sia effettuata.In tal senso emerge la necessità di provvedere adorganizzare controlli in tema di qualità, in

modo da poter ottemperare anche alle direttiveimposte dalle Amministrazioni locali (ad esem-pio le ASL).

In sintesi quindi troppo spesso ancora oggi lavalutazione dell’errore e la ricerca delle suecause sono vissute dal professionista come una“ricerca del colpevole” e non come un momen-to formativo indispensabile per consentire ilraggiungimento di una qualità assistenzialesoddisfacente.È dunque necessario che si sviluppi una cultu-ra dell’assistenza e della formazione allaresponsabilità di tutti verso la sicurezza edall’impegno per favorire l’integrazione multi-professionale.

31


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MON4-31.qxd 21-04-2008 16:22 Pagina 31

le alle singole realtà dipartimentali, nei protocollioperativi ospedalieri.(Ndr: Un aggiornamento della SSC è stato effet-tuato a inizio 2008, informazioni possono esserereperite nel sito web: www.survivingsepsis.org).

La SSC propone una guida per la misura delLattato, così come descritto in alcuni “bundle”.Un’elevata concentrazione di Lattato (iperlatte-mia) è normalmente rilevata nei pazienti consepsi severa o shock settico e può essere seconda-ria ad un metabolismo anaerobico dovuto a ipo-perfusione.Il valore diagnostico di elevati livelli di Lattato èstato verificato nei pazienti con shock settico1, inparticolare in quei soggetti con iperlattemia persi-stente2,3. Inoltre alti livelli di lattato hanno dimo-strato di avere un valore prognostico maggiorerispetto a variabili derivanti dall’ossigeno4.E’ essenziale misurare i valori di Lattato per iden-

L’importanza della misurazione del Lattato nella sepsi

32

La Surviving Sepsis Campaign (SSC) è un’iniziati-va della European Society of Intensive CareMedicine insieme con l’International SepsisForum e la Society of Critical Care Medicine.La SSC è stata organizzata per apportare migliora-menti nella gestione, diagnosi, e trattamento dellasepsi.La SSC si propone di ridurre la mortalità da sepsiattraverso delle strategie multifunzionali, alcunedelle quali sono: ridurre i tempi di intervento, ren-dere la diagnosi più informativa, monitorare iparametri di interesse.E’ in questo contesto che Roche Diagnostics offrealcuni test ed apparecchiature in grado di soddi-sfare le esigenze che emergono nei momenti dicriticità.

Informazioni pratiche e specifiche, indicate dallaSSC come “bundle”, sono contenute nelle lineeguida che dovrebbero essere inglobate, adattando-

RINFOR32-48.qxd 23-04-2008 11:58 Pagina 32

tificare l’ipoperfusione tissutale in pazienti nonancora ipotesi, ma a rischio di shock settico.Tuttavia nei pazienti settici non sempre l’interpre-tazione dei valori di Lattato nel sangue è facile.Ci sono studi che suggeriscono che elevate con-centrazioni di Lattato possono risultare nella sepsida danno metabolico cellulare invece che da un’i-poperfusione globale. Elevati valori di Lattatopossono risultare da diminuite attività del fegato ein caso di gravi epatopatie.

Tutti i pazienti che hanno un indice di rischio dashock settico elevato e con un valore di lattato >4mmol/L (36 mg/dL), rientrano in una delle lineeguida relativa al Severe Sepsis ResuscitationBundle.Questo approccio è in accordo con il rapido trat-tamento nella sepsi severa o dello shock settico5.Nel grafico di Fig. 1 si nota come i pazienti con

valore di lattato alto abbiano un indice di morta-lità elevato.Per trattare efficacemente pazienti settici, in ognistruttura ospedaliera deve essere disponibile il testdel Lattato in brevissimo tempo, pochi minuti.È auspicabile inoltre avere un emogasanalizzatorein grado di leggere sangue arterioso nei laboratoridi urgenza e/o nei reparti critici per ridurre itempi di risposta ed essere in linea agli standard dicura dei pazienti settici.Articolo adattato da: Vincent JL, Gerlach H. Fluidresuscitation in severe sepsis and septic shock: Anevidence-based review. Critical Care Medicine.2004;32(11):(Suppl.) S451-S454.Riadattato e tradotto da: Measuring Serum Lactate.Respiratory Therapy Special Supplement. 2007;5.

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Roche INFORMA

Emogasanalisi

Figura 1

Figura 2

Predizione di rischio

Lattato in mmol/L

Mor

talit

y R

ate

30.0 %

25.0 %

20.0 %

15.0 %

10.0 %

5.0 %

0.0 %4.9 %

1.5 %

9.0 %

4.5 %

28.4 %

22.4 %28d in hospital Mortality

Death within 3d

0-2.4 2.5-3.9 > 4.0

Metabolismo del Lattato

Glucose

Acetyl CoA + CO2 + NADH + H+

Aerobic glycolysis

Lactate + NAD+

Anaerobic glycolysis

Pyruvate

AT

+ NAD ++

+ NADNAD ++ NADH +


34

Il lattato sui cobas b 221Gli emogasanalizzatori della serie OMNI-S ecobas b 221 nei modelli <5> e <6> hanno la pos-sibilità di selezionare il Lattato o acido lattico tra itest eseguibili. Altri modelli esclusi quelli prece-dentemente indicati, possono essere aggiornaticon il modulo per metaboliti in grado di eseguireanche i test di Lattato, Glucosio ed Urea.La misura del Lattato avviene per mezzo di un bio-sensore ad enzimi che, attraverso una reazione elet-trochimica determina, con rilevamento ampero-metrico, la concentrazione del liquido fisiologico.I valori normali nel sangue intero venoso ed arte-rioso in condizioni basali variano, in quanto ilsangue arterioso è nettamente più povero di acidolattico, in conseguenza al suo impiego a livelloepatico.Il fegato trasforma l’acido lattico in glicogeno equindi in glucosio (fig. 2).Valori elevati di Lattato o iperlattemia sono suddi-visi in due gruppi (fig. 3).Nella tabella sotto riportata, sono elencate leperformance del Lattato negli emogasanalizzzato-ri cobas b 221-6.

TIPO A TIPO B

Evidenza di ipoperfusione dei tessuti L’ipossia dei tessuti è assente o non evidente

Insufficienza ventricolare sinistra SepsiAsfissia Insufficienza EpaticaIpossiemia Insufficienza RenaleEmbolismo circolatorio FarmaciAnemia Diabete

1 Weil MH, Afifi AA. Experimental and clinical

studies on lactate and pyruvate as indicators of

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2001;345:1368-1377.

LINEARITÀ. - range di misura 0,2-20 mmmol/L

1,8-180 mg/dL

CV% NELLA SERIE. - Materiale: Autotrol Plus B - Valore del 1° liv. 9.2 CV% 0.89- Unità di misura: mmol/L - Valore del 2° liv. 1.9 CV% 0.70

- Valore del 3° liv. 0.8 CV% 1.29

CV% TRA GIORNI. - Materiale: Autotrol Plus B - Valore del 1° liv. 9.2 CV% 4.92- Unità di misura: mmol/L - Valore del 2° liv. 1.9 CV% 4.12

- Valore del 3° liv. 0.8 CV% 7.02

CV% NELLA SERIE. - Material: pool di sangue tonometrato - Valore del 1° liv. 8.7 CV% 2.33- Unità di misura: mmol/L - Valore del 2° liv. 11.5 CV% 1.54

Figura 3


35

Roche INFORMA

Aggiornamento del software 7.0per l’emogasanalizzatore cobas b 221

Emogasanalisi

Ad aprile 2008 Roche Diagnostics ha annunciato illancio a livello mondiale della versione aggiornata(Versione 7.0) del software per l’emogasanalizza-tore cobas b 221, sistema concepito per i reparticritici e di medicina d’urgenza, che permette l’ef-fettuazione dell’emogasanalisi, la misurazione deipiù importanti elettroliti, così come il glucosio, illattato, l’urea, la bilirubina e i derivati dell’emo-globina.Questa nuova versione del software è una partedella nostra risposta alle richieste per una diagno-stica che possa integrare e migliorare i percorsiterapeutici dei pazienti. Il nuovo software è statosviluppato con modalità innovative per migliora-re il valore della diagnostica nell’ambito dellagestione del paziente critico.L’aggiornamento è pensato per rispondere alle esi-genze di medici, di infermieri e dei coordinatori diPOCT, fornisce dati sull’andamento dei singoliparametri e l’opzione per definire specifici pan-nelli di parametri. Andiamo a conoscere nei detta-

gli alcune delle caratteristiche più importantiinserite nel cambiamento di software.

Informazioni GraficheNelle situazioni di emergenza, tutti gli ospedali siaffidano sempre più alle tecnologie informaticheper risparmiare tempo e poter prendere rapidedecisioni terapeutiche. In questo contesto, il pas-saggio dai dati numerici ad un’informazione chepossa tradursi in azione, necessita della possibilitàdi disporre di una visione d’insieme dell’anda-mento dello stato del paziente: la nuova versionedel software consente di avere delle rappresenta-zioni grafiche del monitoraggio parametri misu-rabili direttamente sul cobas b 221, oltre ad ungrafico del trend Acido-Base di pH e PCO

2. Sono

mezzi per differenziare le condizioni del pazientetra acuto e cronico nei reparti più critici. I graficipermettono una rapida identificazione dei distur-bi respiratori, metabolici o misti dell’equilibrioacido-base. Un efficiente monitoraggio attraverso

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chiaro e dopo un errore QC il tempo di ritorno al“pronto” si è ridotto. La funzione “Info QC” per-mette l’accesso rapido alle informazioni riguardan-ti i parametri bloccati da QC. Premendo il pulsan-te del parametro, verranno visualizzate le informa-zioni relative al lotto di materiale ed al livello utiliz-zato; inoltre l’impostazione del Controllo Qualità èsupportato) da una guida dettagliata che diminui-sce la necessità di corsi d’istruzione. La misura QCpuò essere nuovamente eseguita in modo veloceper mezzo della funzione “QC per pronto”.

Nuova procedura di LoginUn nuovo concetto di sicurezza permette l’acces-so con l'identificazione dell'operatore e passworddi accesso. In alternativa il sistema di sicurezzapuò essere usato in modo “semi sicuro” usandosoltanto l'identificazione dell'operatore.Un interruttore nascosto (impostazioni protette)permette di selezionare questa funzionalità in fasedi impostazione dello strumnetoNella versione di software 7.00 la lunghezza mas-sima di identificazione dell'operatore è estesa a 16caratteri e la password di accesso a 20 caratteri

Revisione della finestra di Stop SistemaMiglioramento della visualizzazione dei messaggicon l’introduzione dei codici colore in figura 2:Arresto del sistema (rosso)Allarmi di sistema (giallo)Informazioni di sistema (bianco) Stato OK (verde)

il monitor o con referto stampato, permette un’ef-ficace scelta o proseguo della terapia (es. control-lo glicemico).La nuova versione consente di tracciare l’evolu-zione dei dati nel tempo fino a 4 parametri, nonsolo in percentuale di variazione, ma anche invalori di concentrazione. I valori di soglia criticipossono essere definiti dall’utilizzatore. Questerappresentazioni grafiche possono essere utilizza-te per monitorare l’evoluzione della patologia e lecondizioni dei propri pazienti durante la terapia.

Pannelli definiti dagli utilizzatori Per consentire agli utilizzatori di scegliere i test inbase alle necessità che possono manifestarsi in unPOCT, il nuovo software è dotato di profili di testmodificabili da utilizzatori autorizzati. E’ possibi-le definire fino a quattro diversi pannelli, incre-mentando così non solo la duttilità del cobas b221, e consentendo il controllo dei parametri cer-tificabili dall’ospedale. La nuova funzionalità faci-literà l’uso dell’analizzatore agli utenti che scelgo-no un profilo parziale dei parametri e del tipo distampa da eseguire.

Innovativo controllo della qualitàIl software introduce anche miglioramenti in ter-mini di controllo della qualità (QC). L’utilizzatoreotterrà le informazioni sulla performance del con-trollo qualità in minor tempo, l’accesso ai datirelativi al controllo qualità è più semplice e guida-to; l’informazione stessa è presentata in modo più

Figura 1 Per fornire un aiuto alla decisione clinica di trattamentodel paziente la nuova revisione di software del cobasb221 permette di eseguire il monitoraggio dei parametriprescelti.

Figura 2


bile POCT entra nel sistema oppure in caso di col-legamento dell’assistenza tecnica da remoto. Nelcentro della schermata apparirà un scritta perl’autorizzazione ad entrare nel software premendo“OK”. La combinazione del software versione 7.00e cobas bge link versione 3.6 permette di memo-rizzare nel sistema fino a 3000 utenti. Con la ver-sione Software 7.0 il campo ID Operatore è estesoad una lunghezza massima di 16 caratteri, ed unalunghezza massima di 20 caratteri per il campopassword.

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Emogasanalisi

Completo Backup dell’analizzatoreLa versione di software 7.00 fornisce la funziona-lità di backup completo del sistema, che consentedi memorizzare attraverso la porta USB, tutti idati riferiti allo strumento (intera configurazione,database, archivi).Risulta particolarmente utile in caso di sostituzio-ne del disco rigido, o dell’intera unità di TS/PC.Nota: I dati memorizzati possono essere reimpor-tati solamente sullo stesso strumento di riferi-mento; inoltre questa caratteristica è limitata aglistrumenti con la funzione del USB attiva.

Miglioramento del software di gestione deiMetaboliti La polarizzazione del sensore MSS consiste nell’ attivazione degli enzimi del sensore stesso.Con la versione di Software 7.0, l’ intervallo dicalibrazione durante il processo di attivazionedell’ MSS. è migliorato.Un’ ulteriore calibrazione ad 1 punto viene effet-tuata dopo le prime nove misure allo scopo diottimizzare le prestazioni del sensore.

Variazione del calcolo del calcio standardizzatoIl calcio standardizzato è un parametro calcolatoche subisce una variazione nella versione disoftware 7.0.Il parametro è calcolato con la seguente equazione

nCa2+ = Ca2+ *10F5(pH-7.4)

il valore del pH è necessario per eseguire il calcolo.Il calcolo di nCa2+ è limitato ad un pH compresofra 7.2 e 7.6.Nella versione precedente se il pH non era misu-rato, nCa2+ era calcolato con un valore fisso di pHa 7.4. Con la versione di software 7.0 l’informa-zione "parametro mancante" è visualizzata qualo-ra il valore di pH non fosse misurato.

Intervallo pulizia canale ISEUn miglioramento per gli utilizzatori deriva dallaimpostazione dell’intervallo di pulizia del canaleISE ogni 200 campioni.

Funzione Schermo Condiviso attraverso cobasbge linkLa versione Software 7.0 consente la funzioneschermo condiviso attraverso il sistema di gestio-ne cobas bge link.La sezione “controllo remoto” in cobas bge linkpermette di accedere direttamente alla schermata di qualunque cobas b 221 connesso.Le avvertenze appaiono solo quando il responsa-

Figura 3 si nota negli ovali:A) L’icona “Schermo Condiviso” formata da due monitor

sovrappostiB) In alto il messaggio “Schermo Condiviso” (Screen

sharing active) quando attivato lampeggerà


Risultati di qualità-Il contributo dellafdfdfdfffdsafsadffdasjfldldslkdfjadlkjfldfalk

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I vaccini anti-HPV: opportunità e limitiA partire dal 2006 sono stati immessi sul mercatodue vaccini polivalenti, Gardasil® (Sanofi) eCervarix® (GSK), in grado di indurre coperturaimmunologica nei confronti di HPV-16 e 18, i duegenotipi ad alto rischio oncogenico più diffusi;Gardasil è inoltre efficace nei confronti dei geno-tipi 6 e 11, a basso rischio oncogenico, responsabi-li di circa il 90% dei condilomi cervicali benigni.Nel 2007 molti Paesi europei, primo fra tuttil’Italia, hanno introdotto questi vaccini nei pianinazionali di prevenzione oncologica e, a partiredallo stesso anno, diverse Regioni hanno iniziatoad organizzare i primi piani vaccinali gratuiti perle bambine al compimento del 12° anno di età.

La diagnosi di infezione da HPV nell’era vaccinale

Da diversi anni il papilloma virus umano (HPV),un virus molto diffuso a trasmissione sessuale, èstato identificato come l’agente causale del carci-noma della cervice uterina.Generalmente causa un’infezione a regressionespontanea e solo la persistenza di alcuni genotipiad alto rischio oncogenico è un fattore predispo-nente la progressione del carcinoma.Il recente sviluppo di tecniche molecolari applica-te alla rivelazione di HPV-DNA ha permesso diindividuare l’infezione in modo sempre più sensi-bile e specifico e di raccogliere dati epidemiologi-ci sulla diffusione dei diversi genotipi che hannoconsentito di attuare nuove strategie di prevenzione,culminate nell’introduzione di vaccini anti-HPV.


- “Anche le donne vaccinate dovrannoessere sottoposte a screening“

- “Per tutte le donne dai 27anni in su l’unica prevenzio-

ne possibile è lo screening“

I test di rivelazione diHPV nell’era dei vacciniGrazie all’introduzione deivaccini la diagnostica delpapilloma virus si è modifi-

cata profondamente ren-dendo indispensabile, oltre

alla rivelazione della presenza diHPV nei campioni cervicali, anche

l’identificazione specifica del genoti-po.

Non solo è importante identificare le pazienti arischio di carcinoma, per le quali intensificare loscreening periodico, ma è sempre più importantericonoscere la presenza di infezioni multiple e lapersistenza dei genotipi più aggressivi, in modo darendere più efficace il triage delle categorie arischio.In questo scenario si inseriscono a pieno diritto itest Roche Amplicor HPV, per la rivelazione qua-litativa di HPV ad alto rischio, e LINEAR ARRAYHPV Genotyping, per la rivelazione ed identifica-zione con elevata sensibilità e specificità dei 37principali genotipi ano-genitali.LINEAR ARRAY HPV Genotyping, introdotto sulmercato a metà del 2005, è un test dalle caratteri-stiche uniche che può vantare già numerose pub-blicazioni che ne evidenziano l’affidabilità e l’effi-cacia nell’applicazione diagnostica di routine, nel-l’indagine epidemiologica, nell’identificazione diinfezioni multiple, nella stratificazione del rischiooncogenico dei diversi genotipi e nel follow-up dipazienti trattate.LINEAR ARRAY HPV Genotyping rappresenta ilpresente ed il futuro della diagnostica di HPV-DNA.

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Virologia

I diversi enti nazionali europei hannoperò sottolineato che i piani di pre-venzione basati sulle tecniche discreening tradizionale, PAPtest e rivelazione di HPV-DNA, non debbano essereinterrotti, nè per le pazien-ti di età superiore ai 12anni nè per quelle vaccina-te, che dovranno comun-que sottoporsi a controlloperiodico per l’eventualeinfezione con gli altri genoti-pi oncogenici.Infatti i due vaccini, sebbenecostituiscano un efficace metododi prevenzione, non garantisconouna protezione totale contro il rischiodi sviluppo del carcinoma cervicale poiché igenotipi ad alto rischio non coperti dall’immuniz-zazione sono responsabili di oltre il 30% delleinfezioni ad evoluzione grave.Inoltre l’efficacia della protezione a lungo terminenon è ancora nota in quanto gli studi prospettici,durati 5 anni, hanno permesso di valutare la pro-tezione nei confronti di neoplasia cervicale digrado moderato-grave (CIN-2, CIN-3) ma nondel carcinoma invasivo. Anche l’applicazione tera-peutica non ha finora mostrato risultati confor-tanti in quanto in pazienti con infezione attiva opregressa non è stato evidenziato alcun beneficioin seguito alla somministrazione del vaccino.

Vaccinazione e screening: le indicazioni delMinistero della SaluteIl Ministero della Salute, sul sito www.ministerosa-lute.it, chiarisce alcuni punti chiave nella strategiadi prevenzione del cervicocarcinoma nell’era vac-cinale:

- “Il vaccino copre solo due ceppi, responsabili del70% dei cancri invasivi, mentre lo screening trien-nale offre una protezione di più dell’80%. Dunquefare solo il vaccino e non fare lo screening compor-terebbe un aumento del rischio residuo di cancroinvasivo, una vera sconfitta per la sanità pubblica”

- “Per poter valutare se c’è un'infezione in attodovuta ai virus HPV 16 o HPV 18 bisogna effet-tuare un test molecolare in grado di identificare inmodo specifico il/i tipo/i presente/i”


munochimica e compiutosi pienamente nel 2002con il lancio di Modular SWA per il consolida-mento delle analisi di chimica clinica e immuno-chimica, ha portato nel laboratorio una nuovafilosofia di lavoro con un forte impatto sull’orga-nizzazione, oggi Modular Analytics EVO introdu-ce una nuova era di servizi che costituiranno unasvolta importante nel modo di lavorare in labora-torio.

EVO, sta per evoluzione ma può essere l’acronimodelle novità che Modular EVO introduce:E, come E-services, ovvero servizi on-line per una

più efficiente gestione del sistemaV, come Velocità ed efficienza ulteriore nella rou-

tine e nell’urgenzaO, come Organizzazione del laboratorio, ancora

più efficiente

E-services Il nuovo cobas Link connette Modular AnalyticsEVO alla rete Teleservice di Roche Diagnostics,offrendo al laboratorio servizi on line altamenteinnovativi.

Modular Analytics EVO: la forza dell’innovazione, la certezza della qualità

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Le sfide che il laboratorio analisi si trova oggi adaffrontare non sono facili.I progressi nella ricerca introducono nella diagno-stica di laboratorio nuovi settori di analisi, cherichiedono nuove competenze ed investimenti,riducendo le già scarse risorse destinate ai settoridi routine.Il consolidamento delle strutture sanitarie ha ine-vitabili ripercussioni sull’assetto strutturale dellaboratorio analisi, che deve affrontare sempre piùspesso modifiche organizzative per far fronte anuove esigenze e mutati carichi di lavoro.Si assiste ad una richiesta di standard qualitativisempre più elevati, a garanzia dell’affidabilità delrisultato, nonostante la progressiva riduzionedelle risorse economiche ed umane a disposizionedel laboratorio.E’ per rispondere a queste esigenze che, dall’espe-rienza Modular Analytics, testimoniata da 4.000utilizzatori nel mondo e 300 in Italia, è natoModular Analytics EVO.Se il progetto Modular, nato nel 1999 con i sistemimodulari di chimica clinica, Modular P/D, arri-chitosi nel 2001 con i sistemi Modular E per l’im-


- e-library: è una biblioteca elettronica attraversocui Roche Diagnostics invia a cobas Link intempo reale e con la massima sicurezza le infor-mazioni per aggiornare il sistema: metodicheapplicative, valori target di calibratori e controlli,bollettini informativi, documentazione tecnica.

- e-support: per un’assistenza più veloce e tempe-stiva, attraverso un collegamento remoto delsistema in tempo reale con gli specialisti Roche eove necessario la predisposizione più mirata diun eventuale intervento tecnico. Lo screen-sha-ring permette inoltre di effettuare dei trainingon line con gli operatori su operazioni specifiche

- e-Lab Performance: è un’applicazione web checonsente di avere la tracciabilità completa deipropri risultati e di tenere la qualità sempre sottocontrollo. E’ sufficiente selezionare il test e ilperiodo per avere a portata di “mouse”:

● QC inter-lab: confronto dei risultati del con-trollo di qualità interno con quelli degli altrilaboratori partecipanti, italiani ed europei

● statistiche dei valori di QC

● storico degli eventi di calibrazione

● statistiche dei più frequenti allarmi

● storico dei lotti di reagenti, calibratori e controlli

● storico degli interventi in remoto

Velocità ed efficienzaLa nuova funzione Super STAT garantisce prioritàassoluta alle urgenze, che impiegano meno di unminuto dal posizionamento al campionamento.Il profilo cardiaco completo - Troponina, CK-MBmassa, Mioglobina, Proteina C reattiva ultra-sen-sibile, Digossina, D-Dimero, NT-proBNP - con-sente di consolidare in modo efficiente urgenze e

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Chimica Clinica


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routine su Modular EVO.Modular EVO consente di avere risultati ancorapiù veloci, grazie a:

- Intelligent Process Management di ultima gene-razione, che consente il bilanciamento del caricodi lavoro fra i moduli e un TAT ottimale

- rerun più veloci, grazie all’attivazione della ripe-tizione non appena disponibili i risultati diChimica clinica

- trasferimento immediato dei risultati al LIS, persingolo test e per raggruppamenti personalizza-bili, non appena pronti

- esclusivo sistema di trasporto campioni ad ele-vata velocità e robustezza

Con Modular EVO l’operatività è ancora più faci-le ed efficiente: il nuovo software propone nume-rose novità per rispondere alle richieste degli uti-lizzatori, fra cui una più efficiente gestione dellecalibrazioni e dei controlli una nuova carta gene-rale dei controlli che presenta, in un’unica videa-ta, gli ultimi 500 controlli, un nuovo inventarioreagenti e operazioni di manutenzione facilitate.

Organizzazione del laboratorioModular EVO offre tutti i vantaggi organizzatividerivanti dal consolidamento del 90% della routi-ne su un solo sistema - semplificazione dei proces-si, riduzione dei costi totali di gestione, oltre chepiù spazio per attività professionali qualificate.Con una modularità che consente fino a 38 diver-se configurazioni ed un’espandidibilità - unica sulmercato - che consente di aggiungere modulidirettamente in laboratorio, Modular EVO forni-sce soluzioni specifiche per le necessità delmomento e nel contempo è in grado di risponde-re velocemente alle esigenze di domani.

Inoltre, grazie al software “consulente” MLASEVO, è possibile individuare la configurazionestrumentale più idonea al proprio lavoro e con-trollarne le prestazioni analitiche, attraverso l’ana-lisi dei TAT.La connessione diretta con il nuovo ModularPre-Analytics EVO consente l’automazione dalprelievo al referto, meno operazioni manuali emaggior controllo, più sicurezza nelle fasi preana-litiche, oltre che TAT costanti e garantiti

Modular EVO: la forza dell’innovazione,la certezza della qualità


Modular EVO, con queste nuove funzionalità,altamente innovative e uniche sul mercato, incor-pora tutti i vantaggi dell’innovazione e nel con-tempo la certezza della qualità:

- la qualità comprovata da un sistema scelto da4.000 clienti nel mondo!

- la qualità certificata dalle Valutazioni Esterne diQualità, che confermano l’affidabilità dei risul-tati prodotti ogni giorno dai laboratori che uti-lizzano Modular Analytics.

- la qualità conveniente: oltre ad essere caratteriz-zati da tecnologie standardizzate e tracciabilità aimetodi di riferimento, i reagenti sono prontiall’uso (meno operazioni manuali), hanno un’e-levata stabilità a bordo (meno calibrazioni econtrolli) e un ampio range di misura (menoripetizioni).

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Chimica Clinica

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Si è svolto lo scorso 2 Aprile il Live Event promos-so da Icuproject, che ha visto come tema la sepsi el’importanza di una diagnosi precoce.Il meeting ha avuto luogo in sei diverse sedi con-temporaneamente (Torino, Monza, Padova,Roma, Lecce e Palermo) che, grazie all’utilizzodelle moderne tecnologie multimediali, hannotrovato un punto d’incontro online.L’evento ha avuto una grande adesione in quantoha visto la partecipazione di circa 150 fra clinici elaboratoristi nelle sedi, e di alcune centinaia dipersone da tutto il territorio nazionale hannopotuto seguire la discussione tramite collegamen-to web.Prima nel suo genere, questa iniziativa d’avanguar-dia, deve senz’altro il suo successo al nuovoapproccio divulgativo che ha visto l’interazione edil confronto dei maggiori esperti italiani del settore.L’aula virtuale presso la sede centrale di Torino havisto come coordinatore nella gestione contempo-ranea dei moderatori delle sei sedi il Prof. V.Marco Ranieri dell’Istituto Anestesiologia eRianimazione dell’Ospedale San GiovanniBattista di Torino.Dopo una breve introduzione dell’evento, il Prof.Ranieri ha passato la parola al Prof. Roberto

"Sepsi e diagnosi precoce per l'ottimizzazione del trattamento" - Live Event

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Fumagalli, direttore dell’unità operativa diAnestesia e Rianimazione dell’azienda ospedalieraSan Gerardo di Monza per la lettura magistraledal titolo “La diagnosi precoce per il trattamentoottimale”.Il Prof. Fumagalli ha sottolineato come un’appro-priata terapia antimicrobica debba necessaria-mente essere mirata ed essere tempestiva per sal-vare i pazienti con sepsi.In questo ambito protocolli e procedure operativestandardizzate non solo faciliterebbero le nuovestrategie terapeutiche ma aumenterebbero anchegli standard di cura anticipando il tempo d’iniziodella terapia.In seguito alla lettura magistrale, le sedi periferi-che hanno avuto un momento di discussioneautonoma sulle esperienze locali.Ogni sede ha visto tra i relatori ed i moderatori imaggiori esperti del settore.Degno di nota è stato l’intervento della dottoressaValeria Ghisetti del Laboratorio di Virologia del-l’ospedale Amedeo di Savoia di Torino che hamesso in luce i vantaggi di un approccio basatosulla biologia molecolare.Un test come SeptiFast, affiancandosi all’emocol-tura tradizionale, può offrire notevoli vantaggi tracui una più rapida identificazione del patogeno,una maggiore sensibilità non influenzata dallaterapia in corso.Tra le interessanti esperienze presentate dai centriche utilizzano il test SeptiFast, importante quelladell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Romache ha introdotto il test dallo scorso anno.L’esperienza di questo centro è stata molto positi-va e il Dr. Menichella si è detto convinto che l’in-

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Biologia Molecolare

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troduzione di questa metodica di diagnosi rapidadi sepsi possa portare ad un decremento dellamortalità, ad una scelta terapeutica più accurata etempestiva verosimilmente ad una diminuzionedei costi legati alla gestione globale della patologia.E’ stato quindi ripristinato il collegamento conl’aula virtuale dalla sede di Torino per dare spazioalla presentazione di un caso clinico da parte delDr. Terragni e del Dr. Urbino.

La discussione finale è stata un vero e propriomomento di confronto tra gli esperti delle sedilocali, caratterizzato da un approccio multidisci-plinare del problema sepsi con il coinvolgimentodi infettivologi, anestesisti rianimatori, oncologi emicrobiologi.I molti spunti di riflessione al termine della gior-nata hanno consentito che la discussione nellesedi locali si protraesse anche oltre la fine del col-legamento.

L’incontro organizzato con questa modalità viaweb è stata da tutti molto apprezzata, poiché haconsentito una reale condivisione di esperienze eun importante scambio di opinioni, con l’obietti-vo di individuare nuovi algoritmi diagnostici perridurre la mortalità dei pazienti con sepsi.In questo ambito certamente un parametro discreening come il lattato, effettuato sull’emogasa-nalizzatore cobas b 221, ed un test diagnosticomolecolare come SeptiFast possono portare ungrande vantaggio, anticipando di molte ore l’indi-viduazione di Sepsi e dei microrganismi presentinel circolo sanguigno e le conseguenti decisioniterapeutiche per i pazienti.


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Risultati di qualità: pubblicazioni sul Risk Management

Emogasanalisi

Il primo poster è stato presentato al congressoSIMeL del 2006 vicino Palermo ed è stato esegui-to dal laboratorio analisi dell’Ospedale SanGerardo di Monza.Si tratta della rilevazione e diminuzione deglierrori di identificazione dei campioni negli emo-gasanalizzatori con l’implementazione della lettu-ra del codice a barre per il riconoscimento delpaziente collegato ad un sistema informatizzato.

Il secondo poster è stato presentato al congressoSIBioC del 2007 svoltosi a Rimini eseguito dallaboratorio analisi dell’Ospedale Villa Scassi diGenova.Ci sono degli spunti interessanti sulla fattibilità diintegrazione nel laboratorio centrale degli esamidi emogasanalisi effettuati nei reparti e controllatida remoto.

Sono disponibili a richiesta tramite il sito web www.roche-diagnostics.it, i seguenti tre poster relativi allagestione degli errori nelle fasi preanalitica e postanalitica.


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Il terzo poster, realizzato da Roche Diagnostics è in consegna nei reparti a cura del personale di field.Può inoltre essere richiesto tramite posta elettronica alla cortese attenzione della Sig.ra Sara Danesi con il codice00056001469. E’ un utile documento da appendere vicino al emogasanalizzatore, soprattutto quando vengonoeffettuati test con siringhe provenienti da altri reparti.


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Roche Diagnostics S.p.A.Viale G.B. Stucchi, 11020052 Monza - Italywww.roche-diagnostics.it

0005

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R i v i s t a d i A t tua l i t a D iagnos t i che


dei pazienti criticiTipo di campione: sangue intero, siero, plasma, liquido pleurico, soluzioni dializzate, materiale QC

Pannello analitico completo

47 parametri calcolati

Archivio con oltre 50.000 dati

Interpretazione risultati paziente

Diagramma acido base

Risultati entro 60 secondi

Modulare, disponibile in 6 versioni

Assenza di bombole

Flessibilità di campionamento

Operatività semplice e guidata

Controllo qualità automatico

Connessione IT in Host Query

Le massime performancenelle analisi critiche.

cobas b 221Emogasanalizzatore

Parametri misurati: pO2 pCO2 pH Na+ K+ iCa++ Cl- Glu Lac Urea

O2Hb HHb COHb MetHb tHb SO2 Hct Bilirubina


dei pazienti critici

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Rivista di Attualita Diagnostiche - Area-c54.it nel poct. diagnosi e monitoraggio... · Non è solo...

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