CHETOACIDOSI DIABETICA

UOC Pediatria d’urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica

Policlinico Umberto I

Dott.ssa Elena Caresta

Chetoacidosi diabetica

Definizione:

Iperglicemia (glicemia > 200 mg/dl)

Evidenza di chetosi (stick urinario, idrossibutirrato)

Acidosi (pH<7,3; bicarbonati<15 mEq/l) Lieve pH 7,2-7,3

Moderata pH 7,1-7,2

Grave pH < 7,1

Incidenza: 15-70% dei nuovi casi di diabete

Fattori di rischio

Età < 5 aa o adolescenza

Basso livello socioeconomico

Disordini psichiatrici (stress)

Infezioni intercorrenti

ESPE/LWPES consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Dunger DB et al. Arch Dis Child

2004;89:188-194

Patogenesi

Deficit di insulina Impossibilità da parte del muscolo, cellula

adiposa e fegato di utilizzare il glucosio

Iperglicemia, diuresi osmotica (diselettrolitemia)

↑Ormoni controregolatori (glucagone, GH, catecolamine) che attivano:

gluconeogenesi e glicogenolisi che determinano un peggioramento dell’iperglicemia

lipolisi che determina la formazione di corpi chetonici (acidosi metabolica)

Clinica

Segni

Disidratazione

Tachicardia

Ipo/ipertensione

Respiro di Kussmaul

Alito acetonemico

Coma

Sintomi Poliuria

Polidipsia

Nausea

Vomito

Astenia

Calo ponderale

Dolore addominale

Crampi

Monitoraggi

Clinica

FC, FR, PA Orario

ECG Continuo

GCS Orario

Bilancio idrico Orario

Laboratorio

Glicemia Dex ogni ora; in laboratorio vedi elettroliti

Potassio Ogni ora se anormale (<3 o >6 mEq/l)

Na, K, pH, CO2, HCO3, osmolarità All’ingresso e ogni 2-4 ore

BUN All’ingresso, 12-24 ore

Chetonuria All’ingresso e dopo 4 ore

Ca, P All’ingresso, 12-24 ore

Trattamento

A. Liquidi

B. Insulina

C. Trattamento diselettrolitemia

D. Correzione acidosi (controverso)

Liquidi

Effetti:

Ripristino della volemia

Riduzione della glicemia

Effetto diluizionale

Escrezione renale di glucosio

Talvolta peggioramento dell’acidosi metabolica

ipercloremica

Liquidi di mantenimemto

Liquidi mantenimento + deficit

Liquidi di mantenimento (> 3 mesi)

e

Esempio: paziente di 24 kg (10+10+4):

1000ml+500ml+80ml= 1580 ml

Regola di Holliday

Peso ml/die ml/h

0-10 kg 100ml x kg 4xpeso

10-20 kg 50ml x kg 40+2xkg >10

> 20 kg 20ml x kg 60+1xkg >20

Calcolo del deficit

Calcolo del deficit

È sufficiente moltiplicare il peso per la percentuale di

disidratazione per ottenere il deficit da somministare

Esempio: bambino di 12 kg con disidratazione del 10%

Deficit: 10% x 12 kg = 1200 g pari a 1200 ml

Mantenimento per 12 kg = 1100 ml

Grado di disidratazione (deficit)

• 5% mucose asciutte, cute sollevabile in pliche

• 10% refill capillare 3 sec o più, occhi alonati

• 15% shock, ridotte pulsazioni periferiche

Liquidi

1°- 2° ora SF 10 ml/kg/h

(20 ml/kg in caso di shock)

Ore successive

Glicemia > 250 mg/dl

SF

mantenimento + deficit (in 48 ore)

Ore successive

Glicemia < 250 mg/dl

Emifisiologica o SG 5-7.5-10%

mantenimento + deficit (in 48 ore)

ATTENZIONE: non superare i 4 l/m2/24 h

Insulina

Effetti

Normalizza la glicemia

Sopprime la lipolisi e la chetogenesi

Corregge l’acidosi

Riduce potassiemia

Insulina

Infusione 0,1 U/Kg/h ev dopo la prima ora

In via dedicata

Ridurre la glicemia di 50-100 mg/dl/h altrimenti ridurre l’infusione a 0,05 U/Kg/h o aumentare l’apporto di glucosio (in caso di grave acidosi)

Mantenere l’infusione di insulina fino a risoluzione dell’acidosi e normalizzazione della glicemia

Attenzione all’ipopotassiemia

Potassio

La supplementazione di K è sempre indicata

Va iniziata in concomitanza dell’insulina Se K < 3 aggiungere potassio subito!

Se iperkaliemia aggiungere K quando K < 5,5

Utilizzare K fosfato iniziando 40mEq/l (10 ml ogni 500 ml di SF) Attenzione all’ipocalcemia (K fosfato + KCl 1:1)

Se non è sufficiente correggere secondo la formula:

K ideale(4 mEq/l)- K attuale x peso in kg x 0,6

Sodio

Generalmente DKA si associa ad iponatremia

Natriuresi

Perdita attraverso vomito

I valori di natremia non riflettono il deficit reale

Iponatremia da diluizione per effetto dell’iperglicemia

Aggiungere 2,75 mEq di sodio ogni 100 mg/dl di

glucosio sopra il valore base (100 mg/dl)

Esempio: se la glicemia è 500 ed il sodio è 130 la sodiemia

reale sarà 4 x 2,75 + 130 = 141

Correzione acidosi

Avviene più lentamente rispetto alla glicemia (14±8 h)

Va corretta in casi estremi:

pH <6,9 resistente al trattamento con insulina

Iperkaliemia grave

I bicarbonati favoriscono l’edema cerebrale:

acidosi paradossa a carico del SNC

vasocostrizione ed ipossia cerebrale

NaHCO3: 1-2 mEq/Kg in 2h diluiti 1:1 in H2O distillata

THAM (tris-idrossimetil aminometano) sistema tampone che

agisce senza aumentare Na e CO2: EB x peso x 0.3

Complicanze DKA

Precoci (entro 1° ora)

Collasso cardiovascolare

Trombosi, embolia polmonare

Insufficienza renale

Tardive (dopo 8-24 ore)

Edema cerebrale

Edema cerebrale

Segni e sintomi

Cefalea grave

Alterazione del sensorio (GCS)

Segni di ipertensione endocranica

Convulsioni

Fattori di rischio

Ipocapnia grave alla presentazione

BUN elevato

Trattamento con bicarbonato

Lenta risalita del sodio durante il trattamento

Eccessiva somministrazione di liquidi

ESPE/LWPES consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Dunger DB et al.

Arch Dis Child 2004;89:188-194

Edema cerebrale

Trattamento

Mannitolo 0,5-1 gr/kg ev ogni 4 h

Restrizione idrica

Supporto funzioni vitali

Trattamento iposodiemia (se presente)

Osmolarità

Una caduta dell’osmolarità plasmatica nelle prime 8 ore di trattamento si associa allo sviluppo di edema cerebrale

Livelli maggiori di sodio o una più lenta discesa della glicemia sembrano prevenire lo sviluppo di edema cerebrale

Caso clinico

Bambino di 2 anni e 7/12, da circa 1 mese presenta enuresi, da 2 settimane difficoltà respiratoria ed astenia. Giunge in PS per peggioramento respiratorio accompagnato a stato soporoso.

EO toracico auscultazione negativa, respiro di Kussmaul, disidratazione 10% Esami ematochimici, EGA, DEX

pH=6,91

pCO2=12 mmHg

EB= - 25 mEq/l

HCO3=2.5 mEq/l

DEX=574

Chetoni urine=+++

Caso clinico

Peso del paziente11.500 gr

Prima ora:

SF 10 ml/kg = 110 ml

Dalla seconda ora somministrazione del

mantenimento secondo Holliday + deficit (50%) +

insulina

Deficit 1150 ml (50% in 24 ore pari a 575 ml) + mantenimento

1050 ml = 1625 ml pari a 70 ml/h

SF 500 ml + KCl 5 ml + KPO4 5 ml (40 mEq/l di potassio)

Insulina 0,1 U/Kg/h

Caso clinico

insulina

Emifisiologica (glucosio 2,5%)

SG 3,3%

SF

http://www.flickr.com/photos/nj_dodge/187190601/

Disidratazione

Ipernatremica (25%)

Na > 150 mEq/l

Perdita maggiore di acqua rispetto agli elettroliti

Iponatremica (10%)

Na < 130 mEq/l

Perdita maggiore di elettroliti rispetto all’acqua

Isonatremica (65%)

Na 130-150 mEq/l

Perdita proporzionata di liquidi ed elettroliti

Disidratazione iponatremica

Deficit di Na (infusione separata)

mEqNa da somministrare: Na ideale (140) – Na attuale x peso in kg x 0.6

mEq ottenuti/2 = ml da somministrare

Somministrare metà nelle prime 8 ore il resto nelle successive 16

Correggere lentamente per per evitare la mielinolisi pontina (0,5-1

mEq/h)

Pz sintomatico e natremia < 120: correzione rapida fino a 125 mEq/l

NaCl 3% infondere 1-2 ml/kg in 20-30 minuti. Velocità massima di 1

ml/min

Pz asintomatico e natremia < 120: correzione lenta del deficit

utilizzando la formula precedente

Cause iponatremia

Iponatriemia con ipovolemia Perdite extrarenali

GI: vomito, diarrea

Perdite dal terzo compartimento: sepsi, pancreatite, peritonite, ostruzione dell'intestino tenue, rabdomiolisi, ustioni

Perdite renali: Cerebral salt wasting syndrome

Diuretici tiazidici e diuretici osmotici

Deficit di mineralcorticodi

Nefropatie con perdite elettrolitiche

Iponatriemia con euvolemia SIADH

Deficit di glucocorticoidi

Ipotiroidismo

Polidipsia primitiva

Iponatriemia con ipervolemia Scompenso cardiaco congestizio

Cirrosi epatica

Malattie renali

Diagnosi differenziale

Cause renali

Na urinario > 20 mEq/l

Cause extrarenali

Na urinario < 20 mEq/l

Disidratazione ipernatremica

Liquidi di mantenimento + deficit di acqua

Calcolo del deficit di acqua:

(Na attuale /145 - 1) X 0.6 X peso (in kg)

Esempio: bambino di 10 kg con Na plasmatico 180 mEq/l

deficit acqua (in L)=(180/145 - 1) X 0.6 X 10 kg = 1.44 L

Calcolo del volume di fluidi da infondere in base alla

concentrazione di Na del fluido scelto

Deficit di acqua X 1/ 1-(Na fluido scelto/154)

Esempio: il deficit di acqua è 1.44 L, il fluido di reintegro è ¾ SG5% e ¼ SF

(38 mEq/l di Na)

Il volume da reintegrare (in L) = 1.44 X 1/ 1-(38/154) = 1.89 L.

Questo volume va somministrato molto lentamente in 48-72h

630 cc (1/3 deficit) + 1000 cc (mantenimento) = 1630 cc al giorno.

Cause ipernatremia

Basso sodio corporeo

Perdite extrarenali

Vomito, diarrea

Sudorazione

Sorbitolo 70%

Perdite renali

Diuretici osmotici

Normale sodio corporeo

Perdite extrarenali

Perdite respiratorie insensibili

Perdite cutanee insensibili (febbre, ustioni, fototerapia)

Perdite renali

Diabete insipido

Aumentato sodio corporeo

Somministrazione ed ingestione di sodio

Formula mal diluita

Semi annegamento (acqua di mare)

Disidratazione ipernatremica

Riduzioni rapide della natremia sono responsabili di

edema cerebrale, convulsioni, danno cerebrale

permanente

Il trattamento impone:

riduzione lenta della natremia di 0,5 mEq/h

Dosi Inizio

azione

Durata Osservazioni

Ca gluconato 10% 0,5-1 ml/kg in10 min immediato 30-60 min Monitoraggio ECG

Glucosio+insulina SG 10% 2,5-5ml/kg +

insulina 0,1U/kg

30 min 2-4 ore Controllo glicemia

Salbutamolo

nebulizzato

< 25 kg 10 gtt

> 25 kg 10-20 gtt

30 min 2 ore

Salbutamolo ev 5mcg/kg in 15 min 30 min 2 ore FC e aritmie

Bicarbonato 1-2 mEq/kg in 20 min 20 min 1-4 ore Controllo calcemia

Furosemide 1 mg/kg 20 min 4 ore

Resine a scambio

ionico

1 g/kg ogni 4-6 ore 1 ora 4-6 ore

Dialisi immediato

Iperpotassiemia (K>5,5)

Ipopotassiemia (k< 3,5)

Il deficit calcolato con la seguente formula:

mEq di k da infondere: K ideale(4 mEq/l)- K attuale x peso in kg x 0,6

l’infusione non deve superare la velocità di 1 mEq/Kg/h con

monitorizzazione ECG

Ipopotassiemia severa (k<2,5):

bolo di 0,3 mEq/kg in 1-2 h con monitoraggio ECG

Ipocalcemia

Calcemia < 7mg/dl o calcio ione < 0,9 mmol/l

Trattamento nel neonato: Attacco 2 ml/kg ev in 10 min di Ca gluconato 10%

Mantenimento 6 ml/kg/die di Ca gluconato 10%

Trattamento nel bambino: 0,5 -1 ml/kg in 15-30 min (max 2 fiale)

mantenimento 5 ml/kg/die

Controllare la magnesemia (l’ipomagnesemia favorisce la persistenza dell’ipocalcemia)

Ipomagnesemia: 0,2-0,5 ml/kg x 2 somministrazioni die in infusione lenta Mg solfato 10%