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17 - RischioSanità - 17

IntroduzioneDimissioni contro parere medico e allon-tanamento di pazienti – ricoverati e non – dal luogo di cura costituiscono eventi pressoché ubiquitari e di consistenza non trascurabile.L’analisi pubblicata dalla JCAHO americana(1), relativa al decennio 1995-2004, evidenzia un trend in crescita e, quali fattori determinanti più frequenti:- condizioni cliniche del paziente e sua

compliance;- addestramento degli operatori e pianifica-

zione degli interventi assistenziali;- problemi di comunicazione.

Numerosi studi in materia hanno riguardato l’ambito psichiatrico e, in minor misura, altri settori ospedalieri, a cominciare dal diparti-mento di emergenza.Incluso dalla JCAHO tra gli eventi passibili di segnalazione e monitoraggio, non sembra che nel nostro Paese sia stata a tutt’oggi ri-servata a questo fenomeno l’attenzione che meriterebbe.Nel seguito si cercherà di inquadrare il pro-blema nel contesto della nostra realtà ospe-daliera, proponendo indicazioni operative per la gestione di tipologie di casi.

di Gabriella Negrini*

Allontanamentoda ospedale di paziente senza autorizzazione sanitaria

Risk Management

DiscussionePer utilità di trattazione, distingueremo:A) dimissione contro parere medico;B) allontanamento senza autorizzazione

sanitaria.

Sia per A) sia per B) si renderà necessario differenziare le situazioni in rapporto a:- capacità di agire del paziente (maggiore

età e capacità di intendere e volere): pre-sente -1- o assente -2- e, successivamente, in base a:

- grado di libertà del paziente, pervenen-do alle seguenti situazioni tipo:1.1.1 paziente capace, libero, in ricovero

volontario; 1.1.2 paziente capace, libero, in ricovero-

TSO;1.1.3 paziente capace, in restrizione di

libertà, in ricovero volontario;1.1.4 paziente capace, in restrizione di

libertà, in ricovero-TSO;1.2.1 paziente incapace, libero, in ricovero

non coatto;

(1) www.jcaho.org/accredited+organizations/ambulatory+care/sentinel+events/rc_elope-ment_events.htm.

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1.2.2 paziente incapace, libero, in ricove-ro-TSO;

1.2.3 paziente incapace, in restrizione di libertà, in ricovero non coatto;

1.2.4 paziente incapace, in restrizione di libertà, in ricovero-TSO.

In premessa alla discussione del tema in oggetto, va ricordato che la libertà perso-nale e l’autodeterminazione in ordine alla propria salute costituiscono diritti personali provvisti di garanzia di rango costituzionale: art. 3 e art. 32. L’ospedale costituisce di norma un domi-cilio volontario – ancorché necessitato –, temporaneo, per ragioni di salute; in questo luogo, fermo il rispetto delle regole igieni-che e organizzative in esso vigenti, e con le limitazioni eventualmente imposte dallo stato di malattia, la persona ricoverata gode pur sempre della propria libertà personale(2).Ne consegue che, con esclusione dei pazienti in stato di restrizione della libertà personale e di quelli sottoposti a trattamento sanitario obbligatorio in regime di ricovero, non pos-sono essere poste limitazioni alla libertà di:- persona capace di agire, in assenza di suo

valido consenso, e di- persona incapace, in carenza di valido

consenso del legale rappresentante.Eccezioni possono intervenire in situazioni per le quali sia configurabile la scriminante dello stato di necessità, come previsto dal-l’art. 54 c.p.(3).Deriva da quanto sopra il principio generale secondo cui una persona ricoverata – capace di agire – è libera di rifiutare un trattamento e quindi di autodimettersi o di allontanarsi senza alcuna autorizzazione.Occorre, peraltro, avere riguardo alle effet-tive condizioni di salute del paziente che, seppur non tali da far venir meno la capacità di intendere o volere, possono tuttavia essere compromesse al punto da non consentirgli di apprezzare adeguatamente la propria situazione.

L’approccio proattivo al tema che ci occupa richiede che per ogni ricoverato, in occa-sione della valutazione di ingresso e delle

successive, l’équipe clinico-assistenziale non trascuri la ricerca di elementi predittivi di unilaterale decisione di allontanamento dal luogo di cura.L’identificazione di siffatto rischio e la stima della sua entità permetteranno di program-mare gli accorgimenti attuabili, da annotare puntualmente in documentazione sanitaria.Per molte situazioni, la presenza accanto al paziente di una persona di fiducia può essere risolutiva; in alcuni casi, per contro – specie per pazienti in età pediatrica – po-trebbe essere proprio il familiare a rivelarsi problematico.In presenza di reale pericolo per il paziente o per terzi, il medico, valutata ogni alterna-tiva, potrà pervenire – in via di eccezione – anche alla prescrizione di misure di con-tenzione, dopo aver debitamente soppesato la pericolosità degli stessi mezzi contentivi ed aver disposto un’accurata sorveglianza del paziente per tutta la durata stabilita della contenzione(4, 5, 6, 7).L’esercizio di un’intensa sorveglianza del paziente può incontrare talora gravi difficoltà a motivo di limitatezza delle risorse umane disponibili o del loro impegno su numerosi altri fronti assistenziali.Il Comitato di bioetica dell’Azienda USL di Bologna, in parere espresso nel dicembre 1998, ha affermato che il sacrificio dell’auto-nomia del paziente è eticamente accettabile, quale scelta residuale, solo se controbilan-

(2) Negrini G., Del permesso o della sospensione di ri-covero: discussione intorno a un’esistenza negata. Ospedali della Vita; 1999, 3-4.

(3) Art. 54 c.p. – Stato di necessità: “Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.”

(4) Dichiarazione di Helsinki per la protezione delle persone affette da malattia mentale, promossa dall’ONU – Commissione per i diritti dell’uomo- nel 1990, principio 11, paragrafo 11.

(5) Codice deontologico infermiere MAG 1999, art. 4.10.

(6) OMNIBUS BUDGET RECONCILIATION ACT (OBRA) – rapporto al Congresso USA- 1987.

(7) Linee guida per la contenzione in Nursing Oggi 2001; 4:62-66.



ciato da una concreta beneficialità diretta al paziente medesimo oppure rivolta ad altri assistiti.L’evoluzione tecnologica rende oggi disponi-bili dispositivi miniaturizzati che consentono di mantenere il controllo della localizzazione di un paziente, facilitando quindi l’intervento tempestivo del personale di assistenza.I chip Rfid(8) per la geolocalizzazione dei pazienti hanno già fatto il loro ingresso nei nostri ospedali, in forma etichette apposte su braccialetti che, mediante sensori posizionati negli ambienti di interesse, ricevono e tra-smettono alla centrale di controllo una serie di informazioni, inclusive di parametri biolo-gici degli assistiti (temperatura, polso...).L’introduzione di questi ritrovati pone, pe-raltro, di fronte a problemi corposi, attinenti alla tutela della sfera di riservatezza delle persone.Al riguardo, il Garante per la protezione dei dati personali, con provvedimento del 9/3/2005, ha tracciato i confini per il corretto utilizzo delle cosiddette etichette intelligen-ti(9), richiamando i principi di cui deve essere garantito il rigoroso rispetto:- necessità;- liceità;- finalità e qualità dei dati;- proporzionalità;- informativa dell’interessato;- consenso dell’interessato;- agevolazione dell’esercizio dei diritti del-

l’interessato;e prevedendo la notifica obbligatoria al Ga-rante di ogni trattamento con tali dispositivi, nonché l’ipotesi di disattivazione o rimozione degli stessi.

Quando il paziente che si è chiamati ad assi-stere è persona che, per effetto di infermità ovvero di menomazione fisica o psichica, si trovi nella impossibilità, anche parziale o temporanea, di provvedere ai propri inte-ressi, appare doveroso valutare se sussista l’indicazione alla richiesta di amministratore di sostegno. La legge 9/1/2004, n. 6, istitutiva della figura dell’amministratore di sostegno, all’art.3, di-spone che i responsabili dei servizi sanitari

direttamente impegnati in cura ed assistenza della persona, ove a conoscenza di fatti tali da rendere opportuna l’apertura del proce-dimento di amministrazione di sostegno, sono tenuti a proporla al giudice tutelare la richiesta oppure a darne notizia al pubblico ministero.La richiesta di nomina può essere proposta altresì:• dallo stesso soggetto beneficiario, anche

se minore, interdetto o inabilitato;• dal coniuge, dalla persona stabilmente

convivente;• da parenti entro il 4° grado, da affini entro

il 2° grado, dal tutore o curatore oppure dal pubblico ministero.

Se lo stato di salute del paziente assume un rilievo primario, viene in risalto altresì la re-lazione che si instaura con l’équipe sanitaria, poiché essa può influenzare significativa-mente la compliance dell’assistito.Un’interazione percepita come insoddisfa-cente non può non favorire una decisione di “fuga”.Con riferimento alla dimissione contro parere medico, l’unico disposto normativo che disci-plinava la materia era l’art. 14, comma 12 del DPR 128/69: “Se l’infermo o il suo legale rap-presentante, nonostante il motivato parere contrario del sanitario responsabile, chiede la dimissione, la stessa avviene previo rilascio di dichiarazione scritta del richiedente, in cui deve farsi menzione del parere predetto; tale dichiarazione deve essere conservata agli atti dell’ospedale”.L’intervenuta abrogazione del DPR 128/69, laddove non abbiano supplito diverse di-sposizioni regionali, ha lasciato un vuoto regolamentare; nulla impedisce, peraltro, di continuare ad attenersi a quelle indicazioni.

A seguito di irriducibile volontà di uscita del paziente contro parere medico o di allonta-namento del paziente senza autorizzazione sanitaria, si richiedono azioni differenziate

(8) Chip Rfid: chip per radio frequency identifica-tion.

(9) Provvedimento del Garante per la protezione dei dati personali 9/3/2005: “Etichette intelligenti” (Rfid). www.garanteprivacy.it.



in rapporto alle specifiche evenienze, come descritto nei quadri che seguiranno.Alcuni adempimenti accomunano le di-verse occorrenze; tra queste, preme sot-tolineare l’importanza di curare un flusso informativo, da ricondurre alla gestione del rischio clinico.Ogni evento di questo tipo dovrebbe esse-re oggetto di accurata disamina, non tanto alla ricerca di responsabilità degli uni o degli altri, quanto per individuare even-tuali lacune organizzative e, se possibile, porvi rimedio.Un’istruttoria tempestiva e accurata deve far seguito a ogni evento, per conoscerne dinamica, causalità, ripercussioni, poten-ziale rischio di reiterazione; per situazioni particolari, potrà essere impostata altresì un’indagine approfondita, del tipo root cause analysis. La prima riflessione dovrebbe avvenire all’interno dell’articolazione organizzativa interessata, da parte di chi dispone di più elementi di conoscenza e ha la facoltà di rivedere il proprio modus operandi.Laddove esista un settore che si occupa di rischio clinico per l’intera struttura ospedalie-ra, è importante che ad esso siano trasmesse le segnalazioni di questi episodi, poiché il loro monitoraggio su ampia scala potrebbe disvelare criticità organizzative diffuse e richiedere correttivi e interventi di migliora-mento che esulano dalla potestà della singola unità operativa.

il medico:- informa il paziente sulle ragioni che in-

ducono a non consentire alla dimissione, rappresentando accuratamente eventuali pericoli connessi;

- attesta in documentazione sanitaria (di-rettamente in cartella clinica o mediante allegazione di modulo) proprio motivato parere contrario;

- acquisisce dichiarazione scritta del pazien-te riguardo a sua volontà di dimissione o, in caso di rifiuto di firma, assume un collaboratore a testimone dell’informativa fornita, registrandone le generalità ed ac-quisendo sua firma.

A questi adempimenti, in rapporto alla situa-zione, si aggiungono i seguenti:

A.1.1.1 = dimissione contro parere me-dico di paziente capace di agire, libero, in ricovero volontario.

Il medico:- registra causale di uscita contro parere in

SDO.

A.1.1.2 = dimissione contro parere medi-co richiesta da paziente capace di agire, libero, in TSO.

Il medico:- si adopera affinché il paziente non si al-

lontani dall’ospedale.

A.1.1.3 = dimissione contro parere me-dico richiesta da paziente capace di agi-re, in restrizione di libertà, in ricovero volontario.

Il medico:- avverte tempestivamente Polizia di volontà

espressa dal paziente;- si adopera affinché non abbia luogo l’al-

lontanamento del paziente.

A.1.1.4 = dimissione contro parere medico di paziente capace di agire, in restrizione di libertà, in TSO.

Il medico:- si adopera affinché non abbia luogo l’al-


A.1 Per ogni dimissione contro pare-re medico di paziente capace di agire

(attenzione: per paziente capace di agire, nessuna decisione può essere assunta da terze persone, senza il suo valido consenso):



Il medico:- informa esaurientemente il legale rappre-

sentante sulle ragioni che inducono a non consentire alla dimissione, rappresen-tando accuratamente eventuali pericoli connessi;

- attesta in documentazione sanitaria (di-rettamente in cartella clinica o mediante allegazione di modulo) proprio parere contrario;

- acquisisce dichiarazione scritta del legale rappresentante riguardo a richiesta di di-missione del rappresentato o, in caso di rifiuto di firma, assume un collaboratore a testimone dell’informativa fornita, regi-strandone le generalità ed acquisendo sua firma.


A.1.2.1 = dimissione contro parere medico di paziente incapace, libero, in ricovero non coatto, richiesta da legale rappresentante.

Il medico:- registra causale di uscita contro parere in

SDO.- Qualora ritenga che la dimissione com-

porti grave pregiudizio per la salute del paziente incapace, si adopera affinché il paziente sia trattenuto in ospedale e infor-ma tempestivamente:- Procura della Repubblica c/o Tribunale

dei minorenni, se si tratta di paziente di minore età;

- Giudice Tutelare (o, in caso di non reperibilità di questi, Procuratore della Repubblica c/o Tribunale) se si tratta di paziente maggiorenne.

A.1.2.2 = dimissione contro parere me-dico di paziente incapace, libero, in TSO, richiesta da legale rappresentante.



A.1.2.3 = dimissione contro parere medi-co di paziente incapace, in restrizione di libertà, in ricovero non coatto, richiesta da legale rappresentante.

Il medico:- avverte tempestivamente Polizia di volontà

espressa dal legale rappresentante;- si adopera affinché non abbia luogo l’al-


A.1.2.4 = dimissione contro parere me-dico di paziente incapace, in restrizione di libertà, in TSO, richiesta da legale rappresentante.



A seguito di comunicazione di allontanamen-to di persona ricoverata dall’area di degenza o di diretta constatazione dell’assenza, il personale di assistenza provvede a:- avviare immediate ricerche all’interno

dell’unità di degenza e in aree attigue;- avvertire il medico responsabile;- richiedere eventuale collaborazione nella

ricerca di operatore della vigilanza interna;- in presenza di situazione di reale pericolo

per la salute del paziente o di terze perso-ne, su indicazione del medico, informare la Polizia;

- registrare in documentazione sanitaria l’evento, annotando gli elementi circostan-ziali relativi all’apprendimento della assen-za del paziente (tempo, fonte informativa, operatore ricevente); le azioni poste in essere.

A.2 Per ogni dimissione contro parere medico di paziente incapace

B.1 Per ogni allontanamento senza autorizzazione di paziente capace di agire



Il medico segnala l’evento indesiderato al Settore Risk Management dell’ospedale, specificando se sussistevano prescrizioni di particolare vigilanza da esercitare sul pazien-te e se le stesse siano state osservate, nonché l’eventuale rientro del paziente.


B.1.1.1 = allontanamento di paziente capace di agire, libero, in ricovero vo-lontario.

Il medico, esperite vanamente le ricerche:- dimette il paziente con annotazione dei

fatti in documentazione sanitaria e idonea causale in SDO.

Se il paziente rientra, spontaneamente o accompagnato:- se il ricovero è ancora aperto, il medico

provvede a:- registrare ritorno;- valutare occorrenza di sorveglianza

particolare.- se il ricovero è già stato chiuso, il

medico valuta occorrenza di prosieguo di ricovero e, in caso positivo, procede a riammissione.

Il personale di assistenza avverte di rien-tro, se precedentemente coinvolti:- operatore di vigilanza interna e- Polizia.

B.1.1.2 = allontanamento di paziente capace di agire, libero, in TSO.

Il medico, esperite vanamente le ricerche:- avverte l’Autorità che ha disposto il TSO.Se il paziente rientra, spontaneamente o accompagnato:- se il ricovero è ancora aperto, il medico


particolare;- informare l’Autorità che ha disposto il

TSO.- se il ricovero è già stato chiuso, il me-

dico procede a riammissione.Il personale di assistenza avverte di rien-

tro, se precedentemente coinvolti:- operatore di vigilanza interna e- Polizia.

B.1.1.3 = allontanamento di paziente capace di agire, in restrizione di libertà, in ricovero volontario.

Il medico, esperite vanamente le ricerche:- inoltra denuncia a Polizia o Autorità Giu-

diziaria;- dimette il paziente con annotazione dei




particolare;- informare l’Autorità Giudiziaria;

- se il ricovero è già stato chiuso, il medico valuta occorrenza di prosieguo di ricovero e, in caso positivo, procede a riammissione.


B.1.1.4 = allontanamento di paziente capace di agire, in restrizione di libertà, in TSO.

Il medico, esperite vanamente le ricerche:- inoltra denuncia a Polizia o Autorità Giu-

diziaria;- avverte l’Autorità che ha disposto il TSO;- dimette il paziente con annotazione dei




particolare;- informare l’Autorità Giudiziaria e quella

che ha disposto il TSO;



- se il ricovero è già stato chiuso, il me-dico procede a riammissione.

Il personale di assistenza avverte di rien-tro, se precedentemente coinvolti: - operatore di vigilanza interna e - Polizia.

In analogia a quanto indicato per il paziente ricoverato e compatibilmente con le speci-ficità dell’ambito interessato, si procederà quando un assistito non ricoverato intenda interrompere un trattamento in corso.In ogni caso, occorre lasciare traccia del-l’accaduto nella documentazione sanitaria pertinente e procedere con segnalazione di eventi indesiderato.

A seguito di comunicazione di allontanamen-to di persona ricoverata dall’area di degenza o di diretta constatazione dell’assenza, il personale di assistenza provvede a:- avviare immediate ricerche all’interno

dell’unità di degenza e in aree attigue;- avvertire il medico responsabile;- richiedere eventuale collaborazione nella ri-

cerca di operatore della vigilanza interna;- in presenza di situazione di reale peri-

colo per la salute del paziente o di terzi, su indicazione del medico, informare la Polizia;

- registrare in documentazione sanitaria l’evento, annotando gli elementi circo-stanziali relativi all’apprendimento della assenza del paziente (tempo, fonte infor-mativa, operatore ricevente, persone che accudivano il paziente); le azioni poste in essere.

Il medico segnala l’evento indesiderato al settore di Risk Management dell’ospedale, specificando se sussistevano prescrizioni di particolare vigilanza da esercitare sul pazien-te e se le stesse siano state osservate, nonché l’eventuale rientro del paziente.


B.1.2.1 = allontanamento di paziente in-capace, libero, in ricovero non coatto.


fatti in documentazione sanitaria e idonea causale in SDO;

- quando sussista pericolo per la salute del paziente o di terzi, informa l’Autorità Giudiziaria di tutela ( per i minori: Tribu-nale per i Minorenni; per i maggiorenni: Giudice tutelare. In caso di loro irrepe-ribilità, avvisa rispettivamente: il Procu-ratore della Repubblica c/o il Tribunale per i minorenni o il Procuratore della Repubblica c/o il Tribunale) avvisandola altresì in caso di rientro del paziente.


provvede a:- registrare ritorno;- valutare occorrenza di sorveglianza parti-

colare.- se il ricovero è già stato chiuso, il


Il personale di assistenza avverte di rien-tro, se precedentemente coinvolti:- operatore di vigilanza interna e- Polizia. B.1.2.2 = allontanamento di paziente incapace, libero, in TSO.



- informa l’Autorità che ha disposto il TSO, notificando altresì eventuale rientro;

- quando sussista pericolo per la salute del paziente o di terzi, informa l’Autorità Giu-diziaria di tutela (per i minori: Tribunale per i Minorenni; per i maggiorenni: Giu-dice tutelare. In caso di loro irreperibilità, avvisa rispettivamente: il Procuratore della

B.2 Per ogni allontanamento di paziente incapace



Repubblica c/o il Tribunale per i minoren-ni o il Procuratore della Repubblica c/o il Tribunale) notificando altresì l’eventuale rientro del paziente.



particolare.- se il ricovero è già stato chiuso, il me-

dico procede a riammissione.Il personale di assistenza avverte di rien-tro, se precedentemente coinvolti:- operatore di vigilanza interna e- Polizia.

B.1.2.3 = allontanamento di paziente incapace, in restrizione di libertà, in ricovero non coatto.



- inoltra denuncia a Polizia o Autorità Giu-diziaria.



particolare.- se il ricovero è già stato chiuso, il



B.1.2.4 = allontanamento di paziente inca-pace, in restrizione di libertà, in TSO.



- informa l’Autorità che ha disposto il TSO, notificando altresì eventuale rientro;

- inoltra denuncia a Polizia o Autorità Giu-diziaria.



particolare.- se il ricovero è già stato chiuso, il me-

dico procede a riammissione.Il personale di assistenza avverte di rien-tro, se precedentemente coinvolti:- operatore di vigilanza interna e- Polizia.

In analogia a quanto indicato per il paziente ricoverato e compatibilmente con le specifi-cità dell’ambito interessato, si procederà in caso di allontanamento di persona che già abbia avuto contatto con un sanitario.Esempi:- PS: post triage o post inizio di visita me-

dica;- indagine diagnostica o trattamento tera-

peutico sviluppantesi in più tempi.In ogni caso, occorre lasciare traccia dell’ac-caduto nella pertinente documentazione sa-nitaria e procedere a segnalazione di evento indesiderato.

Profili di responsabilitàIl solo fatto dell’allontanamento di un pazien-te dal luogo di trattamento, senza consenso sanitario, ingenera responsabilità?Quid iuris poi se il paziente, autodimessosi o allontanatosi senza autorizzazione, va incon-tro ad aggravamento della propria malattia o a morte?I canoni della prudenza e della diligenza non possono difettare anche quando i sanitari si trovino a gestire le situazioni sopra rappre-sentate, con particolare riguardo all’apprez-zamento di condizioni indicanti pericolo e alla conseguente condotta.Di fronte a persona capace di agire e che esprime la volontà di lasciare l’ospedale, dal medico è esigibile un’accurata valutazione



clinica; in esito a questa, se il professionista è convinto che l’uscita esporrebbe il paziente a grave rischio, è chiamato a compiere ogni sforzo per persuadere l’altro a proseguire le cure.Il perseverare del paziente nel suo proposi-to impone comunque al medico di fornire dettagliata illustrazione delle ripercussioni prevedibili.La documentazione di tutto questo si pone a salvaguardia del suo operato; la dimostrazione di aver fatto il possibile per contrastare la decisione del paziente lo porrà al riparo da addebiti nell’ipotesi di eventi negativi interessanti la salute dell’assistito.Quando il paziente non acconsenta a firmare la dichiarazione di assunzione di responsabi-lità per l’uscita contro parere medico, è con-sigliabile il ricorso a testimone che convalidi quanto il professionista ha spiegato.Condotta possibilmente ancor più cauta si impone allorché il paziente sia incapace, poiché la volontà del legale rappresen-tante potrebbe essere dal medico ritenuta confliggente con l’interesse del rappre-sentato.Nessuna esitazione quindi a interessare della questione l’Autorità tutoria.Indipendentemente dal prodursi di peggio-ramento delle condizioni del paziente, un quesito che si pone in merito all’uscita del paziente riguarda la configurabilità della fattispecie sanzionata dall’art. 591 c.p. – Ab-bandono di persone minori o incapaci(10).Quand’anche l’elemento oggettivo potesse ravvisarsi, ad integrare il reato è richiesto il dolo dell’agente; nelle ordinarie circo-stanze qui esaminate l’elemento soggettivo dei sanitari è ben altrimenti connotato, sicché si esclude l’applicabilità della norma penale citata.L’interrogativo a seguire è se, in presenza di sfavorevoli sequele, ci si possa imbattere negli articoli 590 c.p. – lesioni personali colpose – o 589 c.p. – omicidio colposo –, alla luce della generale previsione dell’art. 40 c.p., comma 2: “Non impedire un evento, che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo”.

Se il comportamento del medico non è esen-te da rilievi, è verosimile attendersi addebiti siffatti.Nel caso di dimissione contro parere, al medico potrebbe muoversi il rimprovero di non essersi sufficientemente prodigato per impedire il fatto, gravando su di lui un’obbligazione di garanzia della sicurezza dell’assistito.Sovviene, in proposito, quanto affermato dai giudici relativamente alla condotta attesa da un medico allorché un malato grave rifiuti il ricovero(11-12): non limitarsi a registrare la volontà negativa del paziente ma insistere, con il dovuto garbo, in consigli volti al bene del paziente stesso, con tanto maggior im-pegno quanto maggiore è il rischio che il paziente corre non accettando la proposta terapeutica.Nel caso di allontanamento senza autorizza-zione, la condotta dei professionisti dovrà essere esaminata con riferimento al preciso contesto in cui l’episodio si è calato: vi è stata possibilità di comunicazione con il paziente; sussistevano elementi che deponessero per una fuga; sono stati attuati i provvedimenti possibili...?Per gli operatori di assistenza valgono consi-derazioni analoghe; il comportamento che da essi è da attendersi deve ugualmente essere improntato alle leges artis, a scrupolosità e cautela.Il mancato rilievo – per colpa – di elementi di pericolo, suscettibili di rilevazione da parte di tali professionisti o l’inadempimento – per negligenza – di indicazioni mediche tese a

(10) Art. 591 c.p.: “Chiunque abbandona una persona minore degli anni quattordici, ovvero una persona incapace, per malattia di mente o di corpo, per vecchiaia, o per altra causa, di provvedere a se stessa, e della quale abbia la custodia o debba avere cura, è punito con la reclusione da sei mesi a cinque anni...

La pena è della reclusione da uno a sei anni se dal fatto deriva una lesione personale ed è da tre a otto anni se ne deriva la morte...

(11) Iadecola G. Se un malato grave rifiuta di ricoverarsi il camice bianco ha l’obbligo di insistere. Sole 24 ore Sanità; 12-18 aprile 2005:23

(12) Sentenza Corte d’Appello di Venezia: udienza del 16/9/2004 e deposito a NOV 2004.



scongiurare rischi all’assistito, può esporre agli strali dei riportati precetti penali.

Quando si tratti di paziente in restrizione di libertà e temporaneamente affidato alla custodia del responsabile di un’unità ospe-daliera, qualche preoccupazione potrebbe altresì destare l’art. 387 c.p. – Colpa del custode(13) –, per il caso di evasione non conseguente a subdoli e imprevedibili ac-corgimenti dell’evaso.Proseguendo nella rassegna delle disav-venture giuridiche, meritano menzione i seguenti precetti:- art. 716 c.p.: omesso avviso all’Autorità

dell’evasione o fuga di minori(14); - art. 361 e art. 362 c.p.: omessa denuncia

di reato da parte del pubblico ufficiale o dell’incaricato di pubblico servizio, per reati perseguibili d’ufficio (tale è l’evasione – art. 385 c.p.).

- art. 328 c.p. – omissione di atti d’ufficio, richiamato dall’art. 35, comma 5(15).

ConclusioniL’evento fin qui trattato, a dispetto della fre-quenza di manifestazione, non sembra molto valorizzato nella routine ospedaliera.La sottovalutazione può recare spiacevoli accadimenti, forieri di responsabilità.Pur riconoscendo al paziente il diritto di decidere liberamente se aderire o meno a una proposta diagnostica o terapeutica, non si nasconde che il fenomeno in oggetto può essere spia di difficoltà relazionali che il paziente ha percepito nell’interazione con

(13) Art. 387 c.p. – Colpa del custode: “Chiunque, preposto per ragione del suo ufficio alla custodia, anche temporanea, di una persona arrestata o detenuta per un reato, ne cagiona, per colpa, la evasione, è punito con la reclusione fino a tre anni...”

(14) Art. 716 c.p.: “Il pubblico ufficiale o l’addetto a uno stabilimento destinato alla esecuzione di pene o di misure di sicurezza, ovvero ad un riformatorio pubblico, che omette di dare immediato avviso al-l’Autorità dell’evasione o della fuga di persona ivi detenuta o ricoverata, è punito con l’ammenda...

La stessa disposizione si applica a chi per legge o per provvedimento dell’Autorità è stata affidata una persona a scopo di custodia o di vigilanza”.

(15) L. 833/78, art. 35, comma 5: “La omissione delle co-municazioni di cui al ... quinto comma del presen-te articolo (Il sanitario ... è tenuto a comunicare al sindaco, sia in caso di dimissione del ricoverato... la cessazione delle condizioni che richiedono l’ob-bligo del trattamento sanitario; comunica altresì la eventuale sopravvenuta impossibilità a proseguire il trattamento stesso...) determina la cessazione di ogni effetto del provvedimento e configura, salvo che non sussistano gli estremi di un delitto più grave, il reato di omissione di atti di ufficio.

i sanitari oppure di suo disagio personale, degno di considerazione.Solo da un sistematico, attento studio degli eventi – pur nel loro mutevole dispiegarsi – potranno trarsi le conoscenze utili a ten-tare di limitarne l’incidenza e l’entità delle conseguenze.

*Direttore medico Ospedale Maggiore – AUSL Bologna


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