08. La Gestione Domiciliare del Paziente.pdf

LA gEStiOnE DOMiCiLiARE DEL PAZiEntE COn PAtOLOgiA POLMOnARE CROniCA

a cura di Sandro Amaducci (Milano), Carlo Sturani (Mantova)

con la collaborazione di Elvia Battaglia (Milano), Vanni galavotti (Mantova),

Antonio iuliano (Milano)

1. Realtà e prospettive per il paziente respiratorio cronico in assistenza domiciliare Carlo Sturani, Sandro Amaducci ................................................................ pag. 5

2. Programmi di cure domiciliari per l’insufficienza respiratoria. Pazienti trattati con ossigenoterapia a lungo termine Elvia Battaglia ............................................................................................ » 15

3. telemedicina Vanni Galavotti, Antonio Iuliano ................................................................ » 23

Indice

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L’assistenza respiratoria domiciliare può in-tervenire in ambiti clinici fortemente preva-lenti con intensità assistenziale non elevata (assistenza domiciliare respiratoria a bassa intensità per garantire dimissioni protette di pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e/o asma con rischio eleva-to di ospedalizzazione e/o di complicanze) o in ambiti più complessi con intensità assisten-ziale elevata (insufficienza respiratoria) 1 2. L’assistenza respiratoria domiciliare per i pazienti con grave insufficienza respiratoria trattati con la ventilazione meccanica a lungo termine rappresenta un test importante per i sistemi sanitari nel mondo(assistenza domi-ciliare respiratoria ad alta intensità/ospeda-lizzazione domiciliare respiratoria). in tutti questi livelli l’integrazione stretta (cure integrate) fra centri ospedalieri specia-lizzati di riferimento e team di cure domicilia-ri (medico di medicina generale e caregiver) è il presupposto per costruire la continuità assistenziale ospedale-territorio, indispensa-bile in questi pazienti per garantire la qualità di vita e gli esiti clinici migliori.nel millennio della tecnologia avanzata ma anche delle risorse limitate e dei black out protratti, una popolazione eterogenea e mol-to vulnerabile di pazienti anziani con pato-logie respiratorie croniche ed insufficienza respiratoria (cronicamente critici) chiede una risposta soddisfacente ai clinici ed alle

politiche sanitarie (programmazione, piani e sistemi sanitari) nei seguenti ambiti: 1. Come assicurare la qualità e la sicurezza

sia in ospedale sia a domicilio e quali sono le responsabilità dei clinici che se-guono il paziente in ospedale e a domi-cilio.

2. Come possono essere ottimizzati i bene-fici e minimizzati i rischi?

3. Quali interventi e quali modelli e pro-grammi sono costo-efficaci e con quali livelli di evidenza .

4. Quale è l’impatto etico ed economico per l’individuo e la società.

5. Se sostenibilità, equità distributiva, ri-sorse umane e nuove tecnologie sono compatibili con l’esplosione epidemio-logica dell’insufficienza respiratoria e della BPCO.

L’aumento delle patologie respiratorie croni-che associato all’invecchiamento della popo-lazione ha determinato un crescente bisogno di assistenza domiciliare per i pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica. La ventilazione meccanica a lungo termine da circa 30 anni ha dimostrato di essere in grado di garantire la sopravvivenza di pa-zienti affetti da grave insufficienza respira-toria e malattie neuromuscolari (spesso di bambini) anche in ambito domiciliare, in presenza di programmi di assistenza sanita-ria domiciliare capaci di integrare le com-

1 ReALTà e PROsPeTTIVe PeR IL PAZIeNTe ResPIRATORIO CRONICO IN AssIsTeNZA dOmICILIARe

Carlo Sturani, Sandro Amaducci*

S.C. di Pneumologia e UTIR, A.O. C. Poma, Mantova; * S.C. di Pneumologia , A.O. S. Carlo Borromeo, Milano


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petenze multidisciplinari dell’ospedale e del territorio 3.Da circa 20 anni programmi di cure domi-ciliari dedicati ai pazienti con insufficienza respiratoria grave hanno dimostrato in vari paesi europei (in particolare in Francia ed in italia) la capacità di cogliere gli obiettivi del-l’assistenza domiciliare nel paziente respira-torio cronico (tab. i) .Questi obiettivi generali condivisi da re-centi conferenze di consenso 4 rappresen-tano il risultato delle esperienze di assi-stenza domiciliare maturate nelle ultimi due decadi e dovrebbero essere presenti nei Programmi di Assistenza Domiciliare Respiratoria per assicurare la possibilità di rispondere alle necessità dei pazienti e delle loro famiglie e alla necessità di per-sonalizzare le cure. il perseguimento di questi obiettivi pre-vede la partecipazione e la collaborazione del paziente e della famiglia, del medico specialista , del medico di famiglia e di tutti gli altri provider di cura nell’ambito dei Programmi di Assistenza Respiratoria Domiciliare.

Organizzazione dell’assistenza respiratoria domiciliare in Italia e in Europa

i primi tentativi di programmare l’assistenza domiciliare furono realizzati per i pazienti affetti da poliomielite in molti paesi Europei e negli USA. in Francia nel 1959 fu creata la prima organizzazione non-profit regionale a Lione per assistere individui con iRC. negli ultimi 30 anni l’epidemiologia della ventilazione meccanica a lungo termine è mutata profondamente ed ha determinato una forte influenza sull’evoluzione dei program-mi di Assistenza Domiciliare in Europa. Le differenze esistenti fra i vari paesi per quel che riguarda la prevalenza della venti-lazione meccanica a domicilio dipendono da una serie di fattori 3 che interagiscono in ma-niera complessa a loro volta sulle capacità di garantire un’adeguata risposta ai bisogni reali della popolazione da parte dei rispettivi sistemi sanitari (tab. ii).Molti dei pazienti ospedalizzati e dipendenti dalla Ventilazione meccanica a lungo termi-

Tabella I. Obiettivi generali dell’assistenza domiciliare per gli individui con insufficienza respiratoria.

1. Migliorare la sopravvivenza

2. Diminuire la morbilità ospedalizzazioneemergenzeriacutizzazione

3. Migliorare la funzione fisicapsicologica

4. Migliorare la qualità di vita scelte del paziente/famigliamantenimento dell’integrità della famigliaruoli sociali

5. Promuovere crescita e sviluppo ottimali

6. Aumentare il livello di indipendenza o di autogestione funzione/attività della vita quotidiana terapiaadesione

7. Promuovere comportamenti sanitari positivi

8. Realizzare un programma di assistenza costo-efficace

�

REALtà E PROSPEttiVE PER iL PAZiEntE RESPiRAtORiO CROniCO in ASSiStEnZA DOMiCiLiARE

Tabella II. Fattori che influenzano la prevalenza della ventilazione meccanica domiciliare (VMD) 1.

1. Definizione di assistenza con ventilazione meccanica a lungo termine

2. Prevalenza dell’Insufficienza respiratoria cronica con indicazione alla ventilazione meccanica domiciliare a lungo termine

malattie neuromuscolariesiti di TBmalattie della gabbia toracicamalattie ostruttive(Fibrosi Cistica, Bronchiectasie, BPCO)

3. Fattori relativi alla competenza dei medici specialisti

conoscenza ed esperienza con la ventilazione a lungo termine numero e distribuzione dei medici con adeguata esperienza nell’ambito dell’assistenza domiciliare dei pazienti dipendenti dalla VM

criteri di selezione dei pazienti

opinioni/pregiudizi dei medici sulla ventilazione a lungo termine sull’inizio della VMsulla continuazione della VM

4. Scelte e volontà del paziente inizio della VM

continuazione/sospensione della VM a lungo termine

5. Programmi per gli individui assistiti con la VM a lungo termine

presenza di centri ospedalieri specializzati, di riferimento(UTIR, U.O.di Pneumologia)

numero e disponibilità di personale sanitario esperto nell’ assistenza dei pazienti con VMD

caratteristiche della popolazione (densità, invecchiamento, socioeconomiche, territoriale)

6. Assistenza domiciliare presenza di un sistema organizzato di assistenza domiciliare

presenza di risorse adeguate per l’assistenza domiciliaredisponibilità e tipologia di personale sanitariodisponibilità di caregiver a domicilio

7. tipo di Sistema Sanitario nazionalefederato/regionalesistema di finanziamento-rimborso


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ne (per più di tre settimane) non possono es-sere dimessi a domicilio per la mancanza di programmi di assistenza respiratoria domi-ciliare. Questa evenienza è meno frequente in Europa per la presenza di sistemi sanita-ri maggiormente integrati ed influenzati da motivazioni sociali 3 5.La difficoltà a dimettere i pazienti assistiti con ventilazione meccanica a domicilio per l’insufficienza di risorse nel territorio com-porta spesso costosi e dolorosi ritardi nella dimissione dalle unità di terapia intensiva 6. Un recente audit inglese segnala ritardi medi dell’ordine di mesi �.Lo sviluppo di una rete a livello europeo ed italiano di terapie intensive intermedie re-spiratorie (UtiR, RHDU), documentato dai censimenti e dagli audit dell’ultima decade 8 9 evidenzia la crescita di un network spe-cialistico di riferimento che rappresenta uno dei requisiti indispensabili per la transizio-ne dall’ospedale all’assistenza domiciliare mantenendo standard adeguati dal punto di vista della sicurezza e della qualità di vita dei pazienti. in questo ambito le esperienze degli ultimi anni hanno dimostrato l’importanza delle terapie intensive respiratorie per il training del personale sanitario e dei caregivers e per l’adeguamento a standards assistenziali e tecnologici idonei per i livelli assistenziali ad alta intensità di cure propri di questa tipo-logia di pazienti 4.La struttura organizzativa dell’assistenza dei pazienti con grave insufficienza respiratoria assistiti con VM a lungo termine influenza

fortemente la capacità di dimettere i pazienti a domicilio e conseguentemente la prevalen-za della VMD. in Francia la presenza di programmi regio-nali integrati e ben strutturati (in rete con le unità specialistiche di riferimento e con le associazioni di volontariato) ha permesso lo sviluppo fin dagli anni 80 di un network assistenziale domiciliare diffuso, sicuro e costo-efficace dedicato prevalentemente ai pazienti trattati con ossigenoterapia e/o con VMD 3 10. La presenza di questo network in grado di promuovere ed estendere le cure a domicilio e di assicurare un data-base pazienti affida-bile è alla base della maggior prevalenza di VMD in Francia. i dati di prevalenza della Francia per questi motivi sono i più verosi-mili in ambito europeo 3. negli altri paesi europei la dispersione dei programmi e dei centri (forte disomogenei-tà) ha permesso di generare dati di prevalen-za solo sulla base di questionari. i questionari risultano meno affidabili (bassa percentuale di risposte e struttura degli items) per la definizione della reale prevalenza.Dal 1995 si è passati in Francia da una preva-lenza di VMD pari a 16/100.000 a 28/100.000 (dati AntADiR 2001) (tab. iii). in base a questionari in italia si è passati da una prevalenza nel 1995 pari a 3.2/100.000 a 3.9/100.000 nel 2001 11 12. Se invece si tiene conto dei dati emersi dal primo registro italiano attivato in Lombardia nel 2001, i dati di prevalenza risultano molto vicini a quelli francesi (25/100.000).

Tabella III. Dati ANTADIR.

Anni Pazienti IRC Pazienti LTOT Pazienti VMNI

Pazienti VMI Pazienti OSAS

1991 12.000 10.000 1.500 1.600 1.800

1994 17.000 10.800 2.500 1.650 6.500

1997 19.000 11.200 3.000 1.600 12.000

2001 22.000 12.000 4.500 1.700 24.500

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in Lombardia il secondo registro sull’ossi-genoterapia a lungo termine attivo in Europa (dopo quello svedese), nel 1995 dimostrava la presenza di 418� pazienti con insufficien-za respiratoria trattati con ossigenoterapia a lungo termine su 9 milioni di abitanti (con una prevalenza di LtOt pari a 52/100.000 abitanti vs �0/100.000 in Francia nel 1996 e 280 negli USA nel 1995). Per 800/418� pazienti in LtOt veniva po-sta l’indicazione all’assistenza respiratoria domiciliare e per 398/418� anche l’indica-zione alla ventilazione meccanica a lungo termine.i dati italiani più recenti si basano sulle ri-sposte ad un questionario inviato a tutte le U.O. di Pneumologia, diretto a verificare il coinvolgimento nei programmi di VMD e la disponibilità a prendere parte all’indagine 12. S u �0 centri solo 46 si dichiaravano disponi-bili (63%). L’analisi riguardava i dati relativi a 1928 pazienti (una media di 44 pazienti se-guiti per centro). il �5% dei centri si riferiva ad un bacino di utenza di 100-500.00 abitanti, il �% ad un bacino di 500-1 milione di abitanti.il ��% dei centri ospedalieri era pubblico; solo il 14% privato. Solo il 9% dei pazienti era seguito da centri territoriali non ospeda-lieri o da DH riabilitativi.La durata della ventilazione meccanica risul-tava compresa fra 1 e 5 anni nel 56% dei casi, superiore a 5 anni nel 19% dei casi. L’inizio dell’attività dei centri risaliva mediamente al 1993. il 54% dei pazienti trattati con VMD era rap-presentato da patologie ostruttive (in gran parte BPCO), il 23% da malattie della gab-bia toracica, il 23% da malattie neuromu-scolari. La ventilazione meccanica invasiva (tracheotomia) risultava impiegata nel 18% dei pazienti con patologia ostruttiva, nel 26% dei pazienti con malattie neuromusco-lari, nel 35% dei pazienti con malattie della gabbia toracica.

nel complesso i dati confermavano una pre-valenza di VMD compatibile con la media europea ed una percentuale di pazienti an-ziani e di pazienti affetti da patologia respi-ratoria ostruttiva molto elevata. Anche nella casistica francese dell’An-tADiR (23.260 pazienti con insufficienza respiratoria cronica grave) prevalgono i pa-zienti con patologia ostruttiva (53%) 10.Questi dati confermano quelli relativi ai censimenti sull’attività delle unità di tera-pia intensiva respiratoria italiane pubblicati dal 1998 in poi sulla Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio e su Thorax nel 2001 8 9.Le unità di terapia intensiva respiratoria atti-ve in italia dimettono il 20% dei pazienti con insufficienza respiratoria con programmi di VMD favorendo la transizione ed il manteni-mento di questi pazienti a domicilio.in queste unità l’efficacia dei programmi di ventilazione meccanica e di svezzamento è stata recentemente confermata da una mor-talità molto bassa rispetto a quella rilevata per pazienti di pari gravità in altri setting intensivi e da percentuali di successo nello svezzamento e nell’ impiego della VMni eccellenti 12.i dati epidemiologici confermano l’aumento progressivo dei casi trattati con ventilazio-ne meccanica noninvasiva a lungo termine, la persistenza di una quota significativa di pazienti trattati con ventilazione meccanica invasiva (tracheostomie) risultante dai falli-menti della ventilazione meccanica non in-vasiva e dall’ aggravamento nel tempo del-l’insufficienza respiratoria 3 10. nel complesso i programmi di transizione dalle terapie intensive respiratorie al domi-cilio o in siti step-down alternativi dovranno prendere in carico un numero sempre mag-giore di pazienti 3. infatti, il plateau degli effetti dell’epide-mia di insufficienza respiratoria secondaria a BPCO (fumo) potrebbe essere raggiunto solo fra 2 decadi, quando la BPCO da sola


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dovrebbe risultare la terza causa di morte (per insufficienza respiratoria) 13. Questi dati devono far prendere in seria con-siderazione i progetti capaci di dare risposte integrate (ospedale-territorio) e costo- effi-caci per la gestione dell’insufficienza respi-ratoria 1-5.

Struttura organizzativa dell’assistenza

Esistono 3 differenti tipi di modello organiz-zativo e di finanziamento 14:1. L’ospedale che dimette fornisce il pro-

gramma di assistenza in blocco, com-prensivo delle protesi ventilatorie ed ac-cessori della ventilazione (prevalente in Scandinavia, gran Bretagna, Austria).

2. il settore privato gestisce l’assistenza domiciliare degli individui assistiti con ventilazione domiciliare a lungo termine (Prevalente in Svizzera, USA, germa-nia, Spagna).

3. Organizzazioni specializzate con ambi-ti territoriali gestiscono la ventilazione meccanica domiciliare (Francia con An-tadir non profit, Canada con compagnie private).

Con la sua storia poco più che trentennale l’assistenza respiratoria per i pazienti con insufficienza respiratoria trattati con venti-lazione meccanica rappresenta un fenomeno moderno.Ai goldberg in questi trenta anni ci ha inse-gnato a progettare programmi di assistenza domiciliare fondati sull’integrazione della gestione e sul coinvolgimento di tutti gli stakeholders e della comunità 3 10. La realtà del recente passato e le prospettive auspicabili per il futuro degli individui con insufficienza respiratoria possono essere comprese solo nel contesto più ampio delle reti integrate dei sistemi sanitari. Queste reti sono in buona parte informali ed evolvono spontaneamente per rispondere ai

bisogni sanitari e sociali con il contributo di soluzioni percepite da attori multipli in dif-ferenti settori delle comunità locali. nella forma di veri e propri esperimenti locali in tutto il mondo occidentale hanno fino ad ora permesso l’impiego della ventilazione mec-canica a lungo termine a domicilio rimanen-do sensibili alle prospettive etiche ed alle ca-ratteristiche culturali di tutti i partecipanti. Queste reti si sono sviluppate per compensa-re l’assenza di una politica sanitaria pubbli-ca in grado di soddisfare i bisogni di questi pazienti, delle loro famiglie e delle loro co-munità e continueranno ad essere efficaci se sapranno coinvolgere tutti i partecipanti e le associazioni di volontariato in tutti gli stadi del loro sviluppo. Saranno in grado di produrre molteplici be-nefici utilizzando risorse limitate e la siner-gia di punti di vista diversi adattandosi al cambiamento con la progettazione del futu-ro basata sull’analisi dei trend epidemiologi-ci e sulla determinazione degli scenari con un’azione capace di vision.La possibilità attuale di disegnare sistemi meno frammentati, più flessibili ed adat-tabili alle necessità individuali, in grado di utilizzare le informazioni disponibili e le te-lecomunicazioni più avanzate così da esten-dere la partecipazione e l’autogestione del paziente e della famiglia, dovrà confrontarsi con la limitazione delle risorse 4 15.Se sapremo rappresentare in maniera ade-guata i bisogni, valutare i trend epidemiolo-gici, progettare a livello di comunità con la partecipazione di tutti gli stakeholders pub-blici e privati reti assistenziali con scelte e costi sostenibili dopo un’adeguata selezione dei pazienti (diversa gravità e diversa fascia di costo e di impegno assistenziale), la visi-bilità sanitaria dei problemi potrà tradursi in piani di assistenza domiciliare globali, inte-grati, disegnati ed operativi a livello locale, in grado di assicurare insieme il continuo miglioramento della qualità ed il conteni-mento dei costi 6 16-19.

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in italia i piani sanitari più recenti hanno en-fatizzato il crescente ruolo delle cure domi-ciliari e delle dimissioni protette nell’ambito del sistema sanitario. L’assistenza domicilia-re integrata e l’ospedalizzazione domiciliare sono state identificate da piani sanitari re-gionali (Lombardia, Veneto, toscana) quali strumenti utili per garantire la permanenza a domicilio dei pazienti con grave insufficien-za respiratoria 20. Le raccomandazioni e linee guida sostenute dalle società scientifiche (AiPO, ERS) e dal-le associazioni di volontariato (ALiR) e re-cepite a livello regionale rappresentano uno dei momenti essenziali del lungo percorso necessario a garantire gli standard ed un pro-cesso di accreditamento in grado di tutelare i cittadini.

Cosa bolle in pentola?

1. Etica ed equità distributiva (razionamen-to e costi).

2. gestione del rischio.3. Continuità assistenziale (cure integrate). 4. telemedicina ed informatica (evidenze

e progettualità).

Lo studio Eurovent 21 ha alzato il coperchio: un audit postale su 21.500 pazienti che rap-presenterebbero il 20-30% dell’esistente po-polazione europea di pazienti assistiti con la ventilazione meccanica a lungo termine a do-micilio (circa 100.000 pazienti in Europa).Mediamente in Europa un terzo dei pazienti assistiti con ventilazione meccanica a lungo termine è affetto da malattie neuromuscola-ri (SLA, miopatie, tetraplegia), un terzo da BPCO, un terzo da malattie della gabbia to-racica (scoliosi, toracoplastica e soprattutto sindrome obesità ipoventilazione). il 10% dei pazienti è in età pediatrica.il 13% sono tracheostomizzati (Ventilazione meccanica invasiva). Più dell’80% sono trat-tati con ventilazione meccanica non invasiva

che presenta da più di una decade un trend in forte ascesa.nonostante significative differenze di pre-valenza fra nazioni e regioni, l’aumento dei casi con insufficienza respiratoria avanzata determina in tutte le regioni un incremento progressivo dei casi trattati con ossigenote-rapia e/o con ventilazione meccanica a lungo termine.nella maggior parte dei sistemi sanitari mancano ancora database locali, regionali e centrali e sistemi di controllo della qualità e di gestione del rischio. Solo 1 centro su 4 riporta gli eventi avversi e 1 centro su 2 ha un programma di auto-gestione domiciliare per il paziente e per i caregiver (educazione, formazione, verifica, presa in carico).nella maggior parte dei casi provider esterni che forniscono i ventilatori prestano limitati interventi tecnici senza possibilità di colle-gamento e continuità assistenziale (cure di-sintegrate) in un ambito assistenziale ad alto rischio e costo.i finanziamenti e la programmazione in que-sto ambito sono un enorme problema in mol-ti paesi europei 21. Solo Francia e Danimarca hanno programmi e standard a livello nazio-nale. gli infermieri specializzati respiratori, con il ruolo di case manager e di program manager nell’ambito dei processi di transi-zione dalla terapia intensiva al domicilio e di follow-up dei pazienti cronicamente critici sono le figure professionali chiave dei mo-delli di dimissione protetta di questi pazienti in Spagna (Barcellona), in Francia ed in in-ghilterra 2-21. in italia dopo l’edizione delle linee guida per la ventilazione domiciliare adottate dal-la regione Lombardia, ha preso vita un forte intervento da parte delle società scientifiche pneumologiche e delle associazioni dei pa-zienti per assicurare programmi e standard adeguati ad una popolazione di pazienti mol-to vasta 22 23, ma assistita in maniera estrema-mente disomogenea.


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in questo ambito, programmi di assistenza domiciliare ad alta intensità (hospital based) sono stati sviluppati nell’ultima decade in varie regioni come la Lombardia (Brescia, Lecco, Mantova), il Veneto (Padova, Citta-della, Bussolengo, Bassano), l’ Umbria (Pe-rugia), la toscana (Arezzo, Firenze).il ruolo delle terapie intensive respiratorie (UtiR) e degli specialisti pneumologi che vi lavorano nell’implementazione delle tec-niche di ventilazione non invasiva e nella costruzione di una rete di riferimento è stato recentemente sottolineato 24.Se i ventilatori raramente presentano pro-blemi tecnici 25 26, l’interazione dei pazienti e dei caregivers con i ventilatori rappresenta il punto chiave dei programmi di assistenza domiciliare respiratoria . Questi programmi dovrebbero avere la capacità di educare e formare il paziente, la famiglia ed i caregi-vers perché possano impiegare il ventilatore in maniera efficace e sicura a domicilio.in questo ambito una gestione del rischio adeguata deve prevedere piani di azione per i diversi problemi che possono insorgere (black out elettrico, cattivo funzionamento del ventilatore, deconnessione accidentale, ostruzione del circuito, blocco della tracheo-stomia, decannulazione, riacutizzazioni e problemi clinici generali).Un piano di dimissione strutturato e indi-viduale, un training certificato di paziente e caregivers, l’identificazione dei problemi e delle soluzioni più semplici e sicure, un follow-up ed una supervisione in grado di affrontare i problemi legati all’evoluzione clinica sono gli elementi fondamentali di un programma di assistenza domiciliare respi-ratoria ad alta intensità. La possibilità di accesso (linea telefoni-ca diretta 24 ore) ai membri del team ed al centro di riferimento ospedaliero rappresen-ta un elemento essenziale per la sicurezza a lungo termine del paziente. Per pazienti totalmente dipendenti dalla ventilazione, in particolare pediatrici e cronicamente critici

il monitoraggio con videofono o la trasmis-sione via modem della saturazione o di altri parametri funzionali sono stati impiegati in alcuni centri 2�. L’impiego di tecnologie di telemedicina in grado di monitorare in ma-niera continua i pazienti non è ancora diffuso per l’assenza di evidenze in letteratura, per i costi, e soprattutto per la difficoltà di co-struzione di un network intelligente (finestra adeguata di intervento in relazione alla gra-vità del problema) 28.in pratica, un monitoraggio dettagliato e continuo ha senso solo se è in grado di de-terminare interventi tempestivi ed adeguati. Questo livello di monitoraggio è usualmente richiesto per pazienti fortemente instabili, in terapia intensiva, ed è noto come anche in questo setting buona parte dei segnali non sia raccolto per la difficoltà di distinguere gli accidenti (noise) e filtrare gli incidenti reali. La telemedicina deve essere oggetto di studi in grado di utilizzare il potenziale delle nuo-ve tecnologie nell’ambito della gestione del rischio a domicilio, della continuità assisten-ziale e della formazione dei pazienti e dei ca-regivers per raggiungere livelli di evidenza scientifica,per ora non toccati 22 23. i centri specializzati che dimettono a domi-cilio pazienti assistiti con ventilazione mec-canica hanno la responsabilità del paziente e degli eventi avversi in maniera estensiva se l’assistenza non viene formalmente e so-stanzialmente delegata ad un team di cura domiciliare certificato, esperto ed integrato. il trasferimento puro e semplice a team do-miciliari locali non esperti è assolutamente inappropriato. Linee guida e protocolli sono indispensabili per garantire l’individuazione ed il mantenimento di standard assistenziali adeguati nell’ambito dell’assistenza domici-liare respiratoria 28.il capitolo più importante per pazienti e fa-miglie molto vulnerabili dal punto di vista clinico e socioeconomico che si apprestino a continuare la ventilazione meccanica a do-micilio è rappresentato dal processo decisio-

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nale. il processo decisionale dovrebbe essere condiviso in modo da rispettare le scelte del paziente, tenere conto della qualità di vita del paziente e dei familiari, dell’evoluzione nel tempo delle condizioni cliniche psicosociali ed economiche 1 28. tutto questo prevede il mantenimento di livelli di coinvolgimento professionale ed etico da parte dei clinici e di tutti gli attori dei team di cura molto alto.

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14

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2� Myasaka K, Suzuki Y, Sakai H. Interactive communication in high-technology home care: videophones for pediatric ventilatory care. Pediatrics 199�;99:E1.

28 Simonds AK. Risk management of the home ventilator patient. thorax 2006;61:381-4.

15

2 PROgRAmmI dI CURe dOmICILIARI PeR L’INsUffICIeNZA ResPIRATORIA. PAZIeNTI TRATTATI CON OssIgeNOTeRAPIA A LUNgO TeRmINe

Elvia BattagliaU.O. di Pneumologia, Ospedale San Carlo Borromeo, Milano

i favorevoli effetti prodotti dalla sommini-strazione continuativa di ossigeno a lungo termine sono stati documentati per la pri-ma volta nella seconda metà degli anni ’�0, quando sono stati effettuati due studi clinici randomizzati controllati, il Nocturnal Oxy-gen Therapy Trial (nOtt) 1 e il Medical Research Council Working Party (MRC) 2, che hanno dimostrato come l’ossigeno fosse effettivamente l’unico farmaco in grado di modificare in modo significativo la soprav-vivenza dei pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica secondaria a broncop-neumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e caratterizzata da una PaO

2 < 55 mmHg, a

riposo e in aria ambiente (Fig. 1). i risultati di entrambi gli studi hanno inoltre attesta-to la presenza di una stretta relazione tra la sopravvivenza e la durata media giornaliera dell’impiego di ossigeno; infatti hanno di-mostrato come un impiego di ossigeno pari ad almeno 18 ore/die comporti un raddoppio della sopravvivenza, rispetto al gruppo non trattato.Più in particolare sono stati messi in eviden-za altri aspetti benefici derivanti dalla som-ministrazione di ossigeno a lungo termine, quali una riduzione dei valori di pressione in arteria polmonare, dei valori di poliglobulia e del lavoro cardiaco. in realtà questi studi si sono rivelati, in seguito, sottodimensionati (arruolati circa 290 pazienti), anche se sono

da considerarsi pietre miliari nella storia della Long Term Oxygen Therapy (LtOt), poiché i risultati da essi conseguiti sono a riprova del fatto che probabilmente i bene-fici derivanti da una ossigenoterapia a lungo termine non sono confinati ai semplici effetti metabolici, ma implicano modifiche sul ri-modellamento e sulla riparazione del tessuto polmonare.nel corso degli anni sono stati condotti anche altri trials clinici (ad es. gli studi di gorecka et al. e di Chaouat et al. 3 4, nel corso dei quali sono stati arruolati, in realtà, soggetti affetti da ipossiemia moderata, piuttosto che severa (PaO

2 a riposo compresa tra 56-60 e 65-69

mmHg), i cui risultati si sono posti in con-trasto con i due studi precedenti, non avendo confermato i benefici sulla sopravvivenza.Sulla scorta di quanto sin qui detto, è evi-dente come i criteri prescrittivi assumano un ruolo di primaria importanza, alla luce anche del fatto che negli ultimi anni si è assistito ad una sorta di esplosione epidemiologica della BPCO e dell’insufficienza respiratoria; si sti-ma che nel 2020 la BPCO diventerà la terza causa di morte 5 e che si verificherà un incre-mento medio annuo del 12-13% della spesa farmaceutica, relativa a questa patologia 6. Proprio per questo motivo, già da diversi anni, sono stati creati dei registri inerenti l’ossigenoterapia a lungo termine, in italia ed in Europa, con la funzione di “osservato-

16


ri” epidemiologici e prescrittivi; in particolar modo in regione Lombardia, nel 1995, è stato creato un registro, secondo in Europa dopo quello attivato in Svezia nel 198�-1988 �, che dimostrava la presenza di circa 4200 pazien-ti affetti da insufficienza respiratoria cronica trattata con ossigenoterapia domiciliare su 9 milioni di abitanti, con una prevalenza di pazienti pari a 52/100.000 abitanti versus �0/100.000 in Francia nel 1996 e 280 negli Stati Uniti nel 1995 8.Rispetto al registro svedese, quello lombardo ha evidenziato da subito delle criticità ineren-ti in particolar modo il numero di pazienti in LtOt, nettamente maggiore in Lombardia, e l’impiego prevalente di differenti sorgenti di somministrazione dell’ossigeno stesso (in Lombardia viene prescritto quasi solo ossige-no liquido, mentre in Svezia vi è una maggior prescrizione di concentratori); il registro sve-dese ha consentito di documentare che il �0% dei pazienti in LtOt è affetto da BPCO �.Comunque a seguito degli studi nOtt ed MRC, l’ossigenoterapia domiciliare a lun-

go termine ha trovato un sempre più largo impiego, sulla base di indicazioni stabilite differentemente dalle diverse organizzazioni sanitarie locali; in Francia già nel 19�5 era stato studiato un campione di 500 pazienti, che ha permesso di rivisitare in modo un po’ più organico i risultati prodotti dai due stu-di pionieristici nOtt ed MRC 9. in questo paese la gestione dei pazienti affetti da in-sufficienza respiratoria è stata monitorizzata da una associazione nazionale, l’Association Nazionale pour le Traitment a Domicile de l’Insuffisance Respiratoire Chronique (An-tADiR), e da numerose sottoassociazioni facenti capo ad essa. in questo modo nel-l’arco di pochi anni si è reso disponibile un bagaglio di informazioni sui reali outcomes raggiunti dall’ossigenoterapia, data l’impo-nenza del numero dei pazienti monitorizzati (circa 8000) 9.in giappone il registro dei pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica è sta-to istituito nel 1986 e, a distanza di soli � anni dall’attivazione, nel 1993, risultavano

Figura 1. Sopravvivenza dei pazienti in O2 negli studi NOTT e MRC (da Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group, 1980 1 e Medical Research Council Working Party, 1981 2, mod.).

1�

PROgRAMMi Di CURE DOMiCiLiARi PER L’inSUFFiCiEnZA RESPiRAtORiA

inclusi più di 32.000 pazienti; i dati forniti dal registro, in termini di sopravvivenza, si sono rivelati strettamente correlati alle ca-ratteristiche dei pazienti, piuttosto che non alla patologia condizionante l’insufficienza respiratoria 10.negli Stati Uniti il problema è stato invece affrontato in maniera differente; non esiste a tutt’oggi alcun meccanismo che sovrintenda e verifichi la correttezza prescrittiva, l’ade-renza del paziente alla terapia, l’intervento educazionale ed informativo, la sicurezza del paziente ed un eventuale contenimento dei costi.infine nel Regno Unito l’incidenza della LtOt si presentava di 16 pazienti/100.000 nel 1991 11 e, da allora, sono state scritte e pe-riodicamente aggiornate linee guida prescrit-tive. Attualmente la British Thoracic Society (BtS) sta stendendo nuove indicazioni per la prescrizione dell’ossigeno a lungo termine, sulla scorta dei risultati sin qui ottenuti, che dimostrano come circa il 55% delle prescri-zioni sono in realtà inappropriate 12. A questo proposito, un recente report del National Heart Lung and Blood Institute (nHLBi) 6 ha permesso di mettere in luce le principali criticità prescrittive e gestiona-li della LtOt; infatti le ricerche scientifiche sin qui condotte non hanno fornito dei criteri univocamente definiti circa quali pazienti si possano in realtà beneficiare di una LtOt ed in che modo quest’ultima debba essere som-ministrata. Attualmente persistono numero-se deficienze conoscitive e nel campo della ricerca, relative ad un corretto management della BPCO e dei costi ad essa correlati. Per tale motivo il nHLBi, in collaborazione con i Centri per i Servizi domiciliari americani, ha istituito un gruppo di lavoro per discute-re le problematiche attuali ed identificare i campi di ricerca nell’ambito della LtOt. tra questi sono stati indicati, come di primaria importanza, i seguenti argomenti 6:1. efficacia dell’ossigenoterapia nei pa-

zienti affetti da insufficienza respira-

toria cronica durante attività fisica, ma non a riposo. La percezione della di-spnea limita l’attività fisica e la vita di relazione dei pazienti; sino ad ora gli studi effettuati si sono limitati a dimo-strare un incremento della funzione ven-tilatoria e dell’endurance 13, ma non gli effettivi benefici derivanti dalla sommi-nistrazione di ossigeno. Probabilmente la prescrizione trova un esatto campo di applicazione nei soggetti affetti da BPCO severa condizionante una desatu-razione per sforzi assai limitati (parlare, mangiare, etc.) e va verificata l’ipotesi che i risultati clinici si rivelano più sod-disfacenti nei pazienti che ricevono una supplementazione di ossigeno durante attività fisica rispetto a quelli che resta-no in aria ambiente. i dati attualmente disponibili sono molto deficitari 14;

2. efficacia della LtOt nei pazienti affetti da BPCO di grado severo con ipossie-mia moderata. Lo studio di gorecka et al. 3, che non ha evidenziato effetti sulla sopravvivenza, prevedeva un impiego di ossigeno di sole 13,5 ore/die; tale prescri-zione potrebbe rivelarsi inadeguata, poi-ché i pazienti potrebbero sviluppare delle potenziali risposte patologiche al passag-gio dall’ossigeno all’aria ambiente, quali ad es. un incremento delle resistenze va-scolari polmonari 15. inoltre è necessario verificare se l’LtOt può produrre in que-sti pazienti degli effetti terapeutici o si li-mita ad un aumento della sopravvivenza e ad un miglioramento della qualità di vita. nonoyama et al. 16, in uno studio volto alla verifica degli effetti dell’ossi-genoterapia nei pazienti affetti da BPCO ed insufficienza respiratoria cronica mo-derata a riposo e severa da sforzo, hanno concluso che solo una piccola percentua-le di pazienti trae un importante beneficio dall’ossigeno domiciliare;

3. efficacia dell’ossigenoterapia notturna in soggetti che presentano desaturazio-

18


ni durante il riposo, non attribuibili a OSAS. Dai dati disponibili in lettera-tura la supplementazione di ossigeno durante il riposo notturno può avere effetti positivi sulla sopravvivenza 1� e, probabilmente, porta ad una riduzione significativa di tutte le cause di mor-te, diminuendo gli stress fisiologici di un’ipossiemia ripetuta in pazienti seria-mente compromessi; tale ipotesi va veri-ficata su larga scala;

4. utilità di una prescrizione di ossigeno basata su test effettuati a riposo, durante esercizio fisico ed anche durante il son-no. L’ipotesi da verificare è se i risultati conseguiti possono essere migliori se i pazienti vengono periodicamente sotto-posti a rivalutazione con test eseguiti a riposo, sotto sforzo e di notte e successi-vo adeguamento dei flussi di O

2.

Pertanto, fermo restando che l’ossigenotera-pia a lungo termine riduce significativamen-te la mortalità dei pazienti affetti da BPCO e severa ipossiemia arteriosa a riposo, si rendono attualmente necessari ulteriori pro-

tocolli, che consentano di acquisire infor-mazioni più dettagliate circa i meccanismi di azione, le indicazioni prescrittive (ad es. l’LtOt è efficace nei pazienti che persistono nell’abitudine tabagica?) 6, gli outcomes sui pazienti ed il ruolo effettivo di un program-ma di cure domiciliari, nel contenimento della spesa (Fig. 2) 18 e nel miglioramento della qualità di vita dei pazienti.Al recente ERS di Stoccolma sono stati pre-sentati i risultati di numerose audit volte alla verifica degli outcomes prodotti dall’ossi-genoterapia a lungo termine, alla luce degli standard prescrittivi, che hanno evidenzia-to come nel 32% dei casi l’ossigeno venga usualmente prescritto senza il supporto di valori emogasanalitici e che nel 55% del re-stante 68% l’ossigeno viene prescritto inap-propriatamente 19 20, per non parlare poi della limitata aderenza del paziente all’ossigeno-terapia. Quest’ultima sembra variare tra il 45 ed il �0%, come evidenziato da una recente review di Cullen, pubblicata su Chronic Re-spiratory Disease, nella quale sono stati pre-si in considerazione i dati disponibili in let-

Figura 2. Distribuzione dei costi in rapporto alla gravità della malattia (da Koleva et al. 2007 18, mod.).

19


teratura circa l’aderenza del paziente affetto da BPCO all’ossigenoterapia domiciliare a lungo termine, nel contesto del management delle patologie croniche 21. Sulla scorta di questi dati allarmanti (solo il 13% delle prescrizioni totali appare appropria-to) 19, si impone l’esecuzione di studi clinici controllati, volti all’identificazione di linee gui-da prescrittive condivise (la presenza di linee guida consente un incremento statisticamente significativo dell’appropriatezza prescrittiva, come evidenziato dai dati del registro danese) 22, al contenimento della spesa sanitaria ed al monitoraggio del paziente al domicilio.A tal proposito risulta vincente l’integra-zione stretta ospedale-territorio, con il coin-volgimento in particolare del Medico di Medicina generale (MMg) e del caregiver domiciliare, ai fini della costruzione di una continuità assistenziale, indispensabile a ga-rantire la qualità di vita ed i risultati clinici migliori in questi pazienti.Vi sono in quest’ambito numerosi problemi aperti, tra i quali i prioritari sono rappresen-tati da 8:• le risorse disponibili sono sufficienti ed

equamente distribuite?• come è possibile fornire al paziente sicu-

rezza e protezione al domicilio?• come è possibile sfruttare al meglio le ri-

sorse?• è possibile ottimizzare gli standard quali-

tativi dell’assistenza domiciliare rispetto a quella prestata in regime di ricovero ospe-daliero? Spesso la difficoltà di dimettere al domicilio i pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica, a causa di insufficien-ti risorse territoriali, comporta ritardi nel-la dimissione dalle UtiR e dai reparti di degenza con impiego di risorse aggiuntive (una audit inglese del 1998 segnalava ri-tardi di mesi);

• quali percorsi sono costo-efficaci ed evi-dence-based?

• come aumentare il livello di indipendenza o di autogestione da parte del paziente?

Da svariati anni ormai in Europa sono attivi numerosi programmi di cure domiciliari (ad es. l’AntADiR in Francia), che consentono di rispondere alle esigenze dei pazienti e dei loro familiari (caregiver), di personalizzare le cure, nonché di effettuare dimissioni pro-tette e percorsi di cura ad elevata intensità assistenziale.tali reti assistenziali si sono sviluppate per compensare la carenza di una politica sanita-ria pubblica, con l’intento di soddisfare i bi-sogni di questi pazienti e dei loro famigliari, coinvolgendo anche numerose associazioni di volontariato (ad es. l’ALiR in italia). il loro intervento si rivelerà efficace se sa-pranno identificare e quantificare adeguata-mente i bisogni, valutare i dati epidemiologi-ci (il trend epidemiologico della BPCO è in costante aumento), dar vita a network di as-sistenza domiciliare, che effettivamente pos-sano rispecchiare le esigenze dei pazienti e dei caregiver e contenere la spesa farmaceu-tica, selezionare i pazienti e mantenere degli elevati standard qualitativi assistenziali.Le linee guida e le raccomandazioni at-tualmente disponibili e recepite a livello regionale permettono un processo di accre-ditamento serio, indispensabile per la tutela degli utenti.Purtroppo oggigiorno, nonostante siano stati effettuati passi da gigante negli ultimi anni, gli iter da seguire risultano ancora assai de-ficitari e non sufficienti per rispondere alle reali esigenze.nella maggior parte delle regioni mancano database locali, registri e quant’altro serve all’effettuazione di un costante controllo della qualità dei servizi erogati, dell’appro-priatezza prescrittiva, della gestione del ri-schio al domicilio ed infine dell’intervento educazionale, della formazione e della presa in carico del paziente critico. numerosi piani sanitari regionali (ad es. Lombardia, Veneto, toscana) hanno identi-ficato i piani di assistenza domiciliare inte-grata come strumenti utili a garantire la per-

20


manenza a domicilio dei pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica e le dimis-sioni protette; infatti nell’ultimo decennio hanno preso vita numerosi programmi di as-sistenza domiciliare ad elevata intensità, ba-sati sul telemonitoraggio del paziente, quali quelli sviluppati in Veneto (ad es. Bussolen-go e Cittadella), Lombardia (Casatenovo e Mantova) ed altre regioni italiane, dedicati al follow up di una popolazione di pazienti molto vasta ed assistita in maniera estrema-mente disomogenea. tali programmi di monitoraggio si sono dimostrati determinanti soprattutto nel mi-glioramento della qualità di vita offerta al paziente e nella riduzione dell’ospedalizza-zione.A tal proposito, uno studio effettuato da Di Re et al. presso la ASL di teramo 23, aven-te come riferimento comparativo uno stu-dio effettuato in Danimarca 24 nel quale era stato evidenziato come i pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica secondaria a BPCO, osservati per 10 mesi dopo l’atti-vazione dell’ossigenoterapia domiciliare, hanno fatto registrare una diminuzione sta-tisticamente significativa della frequenza e della durata dei ricoveri ospedalieri rispetto allo stesso campione di pazienti osservato per un corrispondente periodo precedente al-l’attivazione della LtOt, ha fornito risultati interessanti; infatti sono stati raccolti dati da un campione di 242 pazienti affetti da BPCO ed insufficienza respiratoria cronica in ossi-genoterapia domiciliare, per un periodo di 15 mesi, mediante un Servizio ad elevato grado di complessità; quest’ultimo prevede-va un’assistenza tecnica attiva 24/24 ore, un servizio infermieristico che garantiva acces-si domiciliari programmati ed un servizio di telemedicina (installazione al domicilio del paziente di un registratore poliparametrico, in grado di raccogliere dati sul consumo di ossigeno, pulsossimetria, capnometria e pa-rametri vitali).Al termine dei 15 mesi di monitoraggio,

la frequenza dei ricoveri ospedalieri regi-strava una media di 0,23 accessi/paziente contro l’1,6 del campione di riferimento; la percentuale di pazienti ricoverati nel perio-do di osservazione è risultata pari al 14,5% contro il 63,8% del campione di riferimen-to e, infine, la degenza media per paziente si è attestata su 2,9 giorni, contro i 13,4 del campione, dimostrando che un programma di follow up domiciliare integrato consente notevoli risparmi di spesa all’Ente Sanitario erogatore e migliora la qualità di vita dei pa-zienti, riducendone la frequenza dei ricoveri ospedalieri.Un programma di dimissione strutturato ed individuale, un approfondito e dettagliato intervento educazionale del paziente e del caregiver 25 26, l’identificazione dei problemi e delle soluzioni più semplici e sicure, un follow up ed una supervisione, in grado di affrontare e risolvere sul nascere eventuali problemi legati ad una evoluzione clinica acuta o cronica, costituiscono gli elementi cardine di un buon programma di assisten-za domiciliare respiratoria, finalizzato ad un contenimento della spesa sanitaria e ad una ottimizzazione gestionale del paziente.Solo tramite percorsi di cura chiari, semplici e condivisi si potrà raggiungere l’obiettivo, assicurando costantemente il mantenimento di standard assistenziali adeguati nell’ambi-to dell’assistenza domiciliare respiratoria.tali percorsi, infine, dovrebbero altresì ri-spettare il volere del paziente e tener conto della qualità di vita offerta al soggetto ed ai familiari, dell’evoluzione nel tempo della patologia di base e di eventuali condizioni economiche, sociali e psichiche. Vi è l’evidenza che un programma di tele-monitoraggio e di home care rappresenti una valida alternativa all’ospedalizzazione, con impiego ottimale delle risorse mediche, così come evidenziato da numerosi studi, quali quello di Clini et al. 2�, di gravil et al. 28 o ancor meglio di Cummings et al. 29, che for-nisce anche una dettagliata analisi dei costi.

21


Lo studio condotto da Farrero et al. 30 su 122 pazienti affetti da BPCO in ossigeno-terapia domiciliare, sottoposti ad un follow up di un anno mediante un programma di home care, ha registrato una diminuzione altamente significativa, dal punto di vista statistico, del numero degli accessi in pron-to soccorso, del numero dei ricoveri ospeda-lieri e dei giorni di degenza media. L’analisi dei costi ha evidenziato un risparmio tota-le di 8.1 millioni di pesetas ($ 46.823) nel gruppo monitorizzato, principalmente do-

vuto ad un diminuito impiego delle risorse ospedaliere.Pertanto, in conclusione, possiamo affer-mare che un programma di cure domiciliari per l’insufficienza respiratoria (Fig. 3) rap-presenta un’alternativa seria ed effettiva al ricovero ospedaliero, consentendo una più precoce identificazione delle riacutizzazioni, una diminuzione degli accessi in pronto soc-corso, del numero delle visite ambulatoriali e dell’impiego delle risorse sanitarie e dei costi della salute.

Figura 3. Programma di monitoraggio domiciliare della patologia respiratoria.

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3 TeLemedICINA

Vanni Galavotti, Antonio Iuliano*

S.C. di Pneumologia e UTIR A.O. C. Poma, Mantova; * U.O. di Pneumologia A.O. Ospedale San Carlo B., Milano

il termine telemedicina (tm) è un neologi-smo che si riferisce all’uso delle telecomuni-cazioni e dell’informatica applicate alla me-dicina quando la distanza e/o il tempo separa i pazienti dal personale medico. Secondo la definizione approvata a livello comunitario, la telemedicina è “l’integrazione, monito-raggio e gestione dei pazienti, nonché l’edu-cazione dei pazienti e del personale, usando sistemi che consentano un pronto accesso alla consulenza di esperti ed alle informazio-ni del paziente, indipendentemente da dove il paziente o le informazioni risiedano” 1.Alcuni utilizzano il termine più ampio di te-lesalute (telehealth) per indicare l’erogazio-ne dell’assistenza sanitaria in senso lato, non solo quella strettamente medica 2.Un programma di telemedicina viene defini-to come l’insieme di servizi diagnostici, mo-nitoraggio ed assistenziali a distanza, pro-gettate appositamente da parte di istituzioni, pubbliche e private presenti sul territorio, al fine di migliorare l’accesso alle cure da parte dei pazienti 3 4.

Il razionale e gli obiettivi della Telemedicina

L’accesso alle cure, cioè la possibilità di usufruire in tempo utile dei servizi medico assistenziali, e l’efficacia di esse, sono aspet-

ti importanti di un sistema sanitario, soprat-tutto oggi in quanto l’aumento dell’età, delle malattie croniche ed invalidanti e la politica di contenimento dei costi mette in serio peri-colo questi principi fondamentali 5.Da questo punto di vista, la telemedicina può comportare numerosi vantaggi per gli organismi sanitari, per i pazienti e per gli operatori del settore, medici ed infermieri, soprattutto. Per quanto concerne i primi, l’adozione del-la telemedicina può portare ad una maggiore efficacia in termini di accesso alle cure per zone disagiate, un miglioramento generale dei servizi, e una maggiore facilitazione nel-la cooperazione tra centri di cura specializ-zati e centri di salute primaria, specialmente nei casi di emergenza, oltre che ad una dimi-nuzione dei costi diretti e indiretti 6. Per i medici ed il personale sanitario in ge-nere, l’utilizzo della telemedicina può com-portare un incentivo al miglioramento della professionalità tramite sistemi come il tele-consulto, la possibilità di inviare immagini e dati, il monitoraggio in tempo reale che aumentano la qualità e la sicurezza delle decisioni del medico mettendo a sua dispo-sizione, in modo semplice e veloce, le infor-mazioni relative al paziente e l’opinione di altri esperti.tutti questi vantaggi si risolvono anche e so-prattutto in un possibile miglioramento del-


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la qualità dell’assistenza sanitaria per i pa-zienti, soprattutto se anziani e con malattie croniche o disabili, in termini di accesso alle prestazioni e soprattutto nella disponibilità di servizi medici specialistici anche quando la distanza o il raggiungimento di particolare zone può rappresentare un problema (zone rurali, comunità montane) �.negli USA, secondo l’Association of Tele-medicine Service Providers (AtPS), più di 10000 medici utilizzano qualche forma di telemedicina 8. La tele-radiologia è l’applicazione più co-mune (> 30%); altre specialità cliniche che utilizzano maggiormente programmi di telemedicina sono la psichiatria (22%), la dermatologia (18%), la cardiologia (1�%), l’oculistica (10%) e l’ortopedia (6%), men-tre poco rappresentata è la pneumologia (< 1%) 4.A livello della Comunità Europea sono sta-ti condotti importanti programmi di ricerca, come il progetto AiM (Advanced Informa-tics in Medicine) ed il progetto telemed in ambito RACE (Research and development in Advanced Comunication in Europe) che si è proposto di realizzare, in concerto con esperti del campo diagnostico e terapeuti-co, sistemi di telemedicina da immettere nel commercio �.Una recente revisione sull’utilizzo della tm in Europa (Telemedicine in European Countries, 2002) ha mostrato come anche nella Comunità Europea la trasmissione di immagini a distanza rappresenta il campo di applicazione più frequente, mentre la tele-sorveglianza e i call-center sono presenti come parte di programmi di sviluppo della tm solo in alcuni paesi 9.Le specialità mediche che utilizzano mag-giormente i servizi di tm sono, ancora, la radiologia, la cardiologia, i reparti di emer-genza-urgenza e i servizi di anatomia patolo-gica, con programmi presenti in tutti o quasi i paesi d’ Europa. Programmi di tm per l’as-sistenza domiciliare sono presenti in Spagna

e nel Regno Unito, mentre programmi speci-fici di tele-pneumologia solo in Spagna.Recentemente, la maggior diffusione di in-ternet, delle tecnologia web-based e dei si-stemi di protezione dei dati stanno favorendo un maggiore sviluppo della telemedicina in Europa (italia compresa) con progetti, per la maggior parte, sperimentali e su base regio-nale 10.

Applicazioni della Telemedicina ed evidenze cliniche di efficacia

Diverse modalità vengono utilizzate e rag-gruppate sotto il temine di telemedicina. nel caso più comune le informazioni re-lative al paziente (dati clinici, immagini, video,segnali biologici, etc.) vengono me-morizzate e successivamente inviate, in modo asincrono e non interattivo, ad un se-condo centro specialistico per essere poi in-terpretate (Servizi store-and-forward) (SF).Di particolare interesse, per il possibile svi-luppo futuro, sono le applicazioni di tm che, utilizzando telefoni a banda larga, personal computer, sistemi video, audio ed internet, hanno reso possibile il monitoraggio o il controllo di parametri fisiologici o segnali biologici a domicilio del paziente oppu-re servizi in tempo reale che permettono e prevedono l’interazione “faccia a faccia” del medico con il paziente. Esempi di questi tipi sono i servizi di tele-assistenza o tele-con-sulto domiciliare (home based – HB) oppure la possibilità di eseguire mediante teleme-dicina visite ambulatoriali, ospedaliere o consulti, così come una grande varietà di va-lutazioni e procedure (office/hospital-based – OHB) 1 11.Studi sull’utilizzo della tm nelle diverse applicazioni riguardano praticamente tutte le specialità mediche e diversi setting di in-tervento.gli studi sui modi SF hanno valutato, pre-valentemente, aspetti diagnostici, di accesso

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alle cure, decision-making, ma non gli ou-tcome clinici.il numero maggiore di studi proviene dalla dermatologia e dalla oculistica con valuta-zione degli aspetti di concordanza interos-servatore e di accuratezza diagnostica 12 13.Per quanto riguarda l’accesso alle cure, che forniscono dati come la tM sia utilizzata nel mondo reale e quindi l’impatto reale che tale tecnica ha rispetto alle cure tradizionali, al-cuni studi sembrano dimostrare che tale ap-plicazione sia efficace, per lo meno in campo dermatologico, anche se solo uno studio era randomizzato e controllato 14 15.Sistemi di tm di tipo HB o interattivi (OHB) sono stati utilizzati per il monitoraggio della pressione arteriosa e il controllo della glice-mia a domicilio 16 1�, lo scompenso cardiaco cronico 18, il follow-up delle aritmie cardia-che e il monitoraggio 18 della terapia anticoa-gulante 18 ed, infine, per valutare trattamenti preventivi da instaurare prima che la patolo-gia diventi così severa da richiedere l’ospe-dalizzazione o l’intervento di un medico 19 20. in ambito respiratorio sono stati eseguiti studi principalmente di tele-assitenza o tele-consulto (HB) o interattivi (OHB) che han-no riguardato il monitoraggio dell’asma, le riacutizzazioni della BPCO e l’insufficienza respiratoria (iR), compresi pazienti in ossi-genoterapia (OtLt) o in ventilazione mec-canica domiciliare (VMD).Per quanto riguarda l’asma, la telemedicina è stata valutata in pochi studi, sia in pazienti pediatrici che adulti, ma con risultati contra-stanti.in 31 asmatici Finkelstein et al. ha dimo-strato come l’esecuzione della spirometria, con tecniche telemetriche durante tele-mo-nitoraggio, dia risultati sovrapponibile a quelli eseguiti da personale esperto anche in pazienti con nessuna esperienza in fatto di computer 21.Chan et al, in uno studio controllato e ran-domizzato, ha dimostrato che la valutazione telematica attraverso video in 10 asmatici

appare efficace in termini compliance alla terapia, esecuzione del Pef, qualità della vita e soddisfazione del paziente 22.infine, Steel et al su 84 pazienti ha dimo-strato, in uno studio di fattibilità, come sia possibile monitorare con successo pazienti asmatici dimessi a domicilio dopo un episo-dio acuto 23.Per contro, Pinnock et al., nell’unico studio randomizzato e controllato in 60 pazienti asmatici, ha mostrato che non c’erano mi-glioramenti in termini di aumento della qua-lità della vita, riduzione delle riacutizzazioni ed accesso fra il monitoraggio telefonico ed il regime di controlli abituali 24. La BPCO è uno delle più frequenti malattie croniche nella popolazione adulta, in conti-nuo aumento e responsabile del 13% delle ospedalizzazioni per le frequenti riacutizza-zioni 25.Una volta dimessi questi pazienti, particolar-mente se in fase di insufficienza respiratoria , vengono seguiti con programmi domiciliari intergrati che comprendono percorsi riabi-litativi, educazionali e, nella fase di insuf-ficienza respiratoria, l’ossigenoterapia e la ventilazione meccanica.tali programmi coinvolgono il paziente stesso, lo specialista e il medico di medici-na generale al fine di ridurre, monitorare e prevenire le riacutizzazioni, causa principale della morte di questi pazienti 25 con ricadute positive in termini di rapporto costo-effica-cia 26.Sebbene l’impatto della telemedicina nella gestione della BPCO non sia ancora sta-ta valutata in modo adeguato, alcuni studi sembrano dimostrare che l’utilizzo della tm aumenti l’aderenza al trattamento 2� 28, dimi-nuisca i costi per la riduzione delle visite di emergenza 29, riduca la mortalità, la morbili-tà, gli indici di disabilità 30 e la necessità di accessi domiciliari da parte di infermieri 31.Recentemente 155 pazienti affetti da BPCO e dimessi dopo una riacutizzazione sono stati assegnati in modo casuale o ad un pro-


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gramma di cure integrate compresa la pos-sibilità di accedere via web ad un call-cen-ter con un infermiere specializzato, oppure alle cure usuali. il primo gruppo ha mostrato una diminuzione delle ospedalizzazioni per riacutizzazioni, anche se è difficile valutare se l’esito sia dovuto all’utilizzo di sistemi di telemedicina o piuttosto alla maggiore inten-sità di cure 32.Un programma di telemedicina respiratoria della durata di un anno, eseguito presso il Mi-lwauKee and Iron Mountain Veterans Affair Medical Center, ha mostrato come l’utilizzo di sistemi di telemedicina (teleconsulto) sia risultato vantaggioso costo-efficacia rispetto alle cure tradizionali e rispetto alle cure in regime ospedaliero 33. The Kaiser Permanente Organization ha recentemente riportato i risultati del primo trial randomizzato di video-telemedicina do-miciliare in pazienti con malattie croniche, compresa la BPCO .in questo trial i pazienti con nuova diagnosi di malattia cronica venivano seguiti a do-micilio da infermieri nel modo tradizionale (gruppo di controllo); oppure i pazienti erano forniti a domicilio di video telefono, steto-scopio elettronico e monitoraggio pressione arteriosa digitale (gruppo di intervento). A distanza di 18 mesi, quest’ultimo gruppo ha ricevuto il 1�% in meno di visite domiciliari da parte delgli infermieri rispetto al gruppo di controllo, con un risparmio del 2�%. Le valutazioni di efficacia e soddisfazione erano sovrapponibili nei due gruppi 34.Sebbene l’impatto della telemedicina nella gestione della BPCO sia stata valutata con studi numerosi, la maggior parte di questi hanno importanti limitazioni metodologiche (piccoli numeri di pazienti trattati, studi per la maggior parte non controllati e/o rando-mizzati, oppure monocentrici).A tal proposito, Parè et al. in una review del-la letteratura sull’utilizzo del telemonitorag-gio domiciliare in pazienti con malattie cro-niche, conclude che tale approccio in base

alle evidenze disponibili sia promettente, che possa produrre dati consistenti e poten-zialmente migliorare le condizioni cliniche dei pazienti, ma che sono necessari ulteriori studi controllati per valutare gli effetti cli-nici, gli aspetti di costo-efficacia, l’ impatto sull’utilizzo dei servizi e l’accoglienza da parte del personale addetto 35.La scopo principale della telemedicina è migliorare l’accesso alle cure, soprattutto nei pazienti più severi o con limitazioni fun-zionali, come quelli inseriti nei programmi di assistenza domiciliare. Fra i diversi pro-grammi esistenti, la ventilazione meccanica domiciliare per insufficienza respiratoria da diverse cause rappresenta un modello fre-quente in Europa 36.Questi pazienti, rappresentano un carico assi-stenziale notevole sia per le famiglie che per i servizi sanitari, anche se non abbiamo dati precisi 3�, in quanto sono necessari program-mi che prevedano un follow-up stretto da par-te di infermieri con funzioni di case-manager e program- manager adeguatamente formati 38. tali programmi possono essere limitati da problemi di costi, da un numero minore di prese in carico, dalla distanza, e quindi dal-la necessità di razionalizzazione delle scelte. Uno studio recente ha affrontato questo pro-blema, mostrando come la patologia di base, il livello di dipendenza, il numero delle ore di ventilazione meccanica, la presenza di tracheotomia e la distanza dal centro di rife-rimento sono la causa del maggior carico as-sistenziale di questi pazienti e quindi di come sia necessario indirizzare preferenzialmente su di essi le risorse disponibili 39. Per rispondere a queste necessità, l’utilizzo delle moderne tecnologie telematiche per il controllo a distanza dei parametri fisiologi-ci e delle variabili della ventilazione, può facilitare lo scambio di informazioni fra i differenti professionisti e rappresentare un vantaggio per il paziente. Recentemente Vitacca et al. ha riportato i dati relativi ad uno studio di fattibilità di un

2�

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programma di telemedicina in 45 pazienti con iRC severa a VM domiciliare (monito-raggio SpO

2 per regolare FiO

2, settaggio VM

e gestione delle recidive), dimostrando una ottima interazione fra infermiere, medici, e famiglia, ma difficoltà e consumo di tempo per utilizzo di dispositivi di telemedicina da parte del paziente e del care giver 40.Maoilo et al, in uno studio randomizzato e controllato, ha monitorato 23 pazienti affetti da iRC da diverse cause con tele-saturime-tria (2 volte la settimana) per 12 mesi , dimo-strando un riduzione del numero dei ricoveri del 50% e delle riacutizzazioni domiciliari del 55% 41; mentre Miyasaka et al., utiliz-zando un programma di videoconferenza, ha dimostrato un miglioramento nella qualità assistenziale in un gruppo di bambini in ven-tilazione domiciliare 42.Le opportunità offerte dalla telemedici-na possono diventare realtà solo se si ci sarà evidenza della reale efficacia in termi-ni di accesso alle cure, scelta dei pazienti, outcome a lungo termine, sicurezza e se i programmi dimostreranno essere costo-effi-cacia e costo-beneficio, e non rappresentare solo uno spostamento di costi dall’ospedale al territorio 43 44. il problema non è che ci siano evidenze for-ti a favore o contro l’efficacia della tM, ma piuttosto che, spesso, la metodologia usata dagli studi, preclude posizioni definitive.in effetti, c’è una sproporzione fra il nume-ro di programmi di tM, sempre maggiori, e studi che ne validano l’efficacia.nella revisione della letteratura, particolar-mente per quanto riguarda la pneumologia, troviamo una preponderanza di studi osser-vazionali o di fattibilità. Molti studi, inoltre, comprendono campioni con piccoli numeri di pazienti, che limitano il potere statistico, oppure non sono controllati e randomizzati. Altri studi, infine, eseguiti in setting partico-lari che non rappresentano la realtà clinica o includono campioni di pazienti selezionati piuttosto che popolazioni di riferimento che

possono beneficiare molto di più in termini di accesso, come per esempio coloro che hanno malattie croniche complesse.in effetti, solo ????? di questi studi di tM sono randomizzati e controllati 4, alcuni di questi con problemi statistici in relazione alla inadeguata descrizione dei dettagli dello studio come gli aspetti della randomizzazio-ne 18 19. Currel, in una Cochrane del 2000, ha evi-denziato come siano scarse e disomogenee le evidenze in tM; in particolare come gli studi siano prevalentemente osservazionali, non a lungo termine e senza una adeguata valutazione costo-beneficio o degli aspetti etici e legali 45.Whitten et al. in una review sul rapporto co-sto-beneficio della tM, ha notato che di 612 studi censiti solo 55 riportavano dati sui co-sti e di questi solo 24 rispondevano a criteri di analisi ben precisi. Molti di questi studi infatti, erano piccoli per numero, a breve te-mine o di fattibilità, che aggiungevano poco alla conoscenza sia dei costi che dei benefici come ci si aspetterebbe circa l’introduzio-ne di nuovi servizi nella pratica quotidiana, concludendo che non ci sono forti evidenze come modo costo-efficacia di somministra-zione di cure 46.Anche la revisione dei dati sulla soddisfazio-ne dei pazienti ha mostrato deficienze meto-dologiche che vanificano la validità dei dati ottenuti 4�. nell’interpretare i risultati bisogna tener presente la possibilità di bias nelle pubbli-cazioni, in quanto studi con risultati negativi vengono più difficilmente pubblicati 48.A parte la validazione scientifica, esisto-no numerose barriere all’utilizzo della tM, come le difficoltà di integrazione tra servizi di telemedicina e i servizi tradizionali di as-sistenza medica, aspetti locali legati al tipo di sistema sanitario, la mancanza di fondi a lun-go termine, la mancanza di sistemi di rimbor-si ben codificati e, non ultimo, aspetti legali relativi alla sicurezza ed alla privacy 48-50.


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Conclusioni

in generale, in base ai dati oggi disponibili, il ruolo della telemedicina può dimostrare qualche valore come sistema aggiuntivo alle forme tradizionali di cura ed assistenza (te-lemedicina non come fine ma come mezzo nell’home care). in molte occasioni l’assistenza domiciliare richiede ancora la valutazione diretta del pa-ziente, sia per quanto riguarda la diagnosi sia nella gestione clinica. Verosimilmente la te-lemedicina può giocare un ruolo importante nella gestione della popolazione di anziani con malattie croniche ed invalidanti e con problemi di mobilità. Anche in questo caso vista come risorsa aggiuntiva alle cure della persona.i pazienti in ventilazione meccanica domi-ciliare, che spesso hanno una ridotta mo-bilità, una aumentata fragilità clinica e una necessità di frequente monitoraggio, rappre-sentano i soggetti che più di altri potrebbero beneficiare di un servizio di telemedicina; la tecnologia è attualmente in grado di trasmet-tere a distanza, oltre ai parametri vitali, an-che dati relativi ai parametri di ventilazione rendendoli evidenti al personale sanitario in tempo reale. Le maggiori difficoltà tecniche in merito riguardano lo sviluppo di sistemi di trasmissione dati differenti per i diversi tipi di ventilatore, rendendo praticamente impossibile da parte di un servizio assisten-ziale (domiciliare o ospedaliero) di poter seguire pazienti che usino diversi tipi di ven-tilatore. infatti le diverse case produttrici di ventilatori non sono disponibili a rilasciare le specifiche tecniche della propria macchi-na, necessarie per sviluppare i software per la processazione e trasmissione dei dati ri-levati.Per superare tale empasse è attualmente pos-sibile rilevare e trasmettere i dati della ven-tilazione registrati, invece che direttamente dalla macchina, da sensori posti sul circuito. Ciò consente di poter monitorare pazienti

con diversi tipi di ventilatore, anche se i dati ottenuti sono meno ricchi e precisi rispetto a quelli che si potrebbero ottenere direttamen-te dal ventilatore. L’esperienza con la telemedicina ha delle similitudini con altri tentativi di applicare la tecnologia informatica all’ambiente clinico. tali tecnologie diventano applicative dopo un lungo periodo di valutazioni cliniche e sperimentazioni a piccoli gruppi. Spesso i sistemi designati per implementare (o an-che soppiantare ) il giudizio clinico si sono dimostrati più utili a favorire il confronto ed accelerare i processi clinico-decisiona-li, che a sostituire il giudizio e l’esperienza clinica 51 52.naturalmente ci possono essere situazioni in cui la tm è necessaria anche se le evidenze sono scarse. infatti, ci possono essere situazioni in cui l’assistenza risulterebbe in altro modo im-possibile da erogare se non attraverso la tm, come per esempio nelle aree rurali, quando l’assistenza medica non è disponibile local-mente oppure per certi servizi di emergenza.in conclusione, i maggiori ostacoli allo svi-luppo della tm sono dovuti al fatto che: 1. manca una regolamentazione specifica.

Le leggi ed i regolamenti generali che ri-guardano la sanità sono applicati anche alla tm non tenendo conto della specifi-cità di essa in relazione a problemi come la riservatezza, la sicurezza delle infor-mazioni e ai problemi di responsabilità legale per chi ha in carico il paziente;

2. c’è un’inerzia ed una resistenza da parte degli organismi deputati alla tutela della salute e dei professionisti;

3. mancano gli standards di riferimento, in-vestimenti certi e duraturi, la definizione dei sistemi di rimborso, l’educazione ed il training;

4. manca la definizione della natura dei dati da trasmettere, la quantità dei dati da trasmettere, la complessità dello stru-mento tecnologico di trasmissione;

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5. soprattutto mancano evidenze cliniche forti di un favorevole rapporto costo/be-neficio e costo/efficacia rispetto al modo convenzionale nelle maggior parte delle aree di interesse della tm per disomoge-neità dei dati, degli studi e delle specia-lità coinvolte.

Occorre comunque rammentare che lo svi-luppo di sistemi di telemedicina fa parte de-gli obbiettivi dei programmi sanitari regio-nali.Si tratta di una realtà tecnologica di grande interesse per le prospettive che apre, specie nell’assistenza ai pazienti affetti da patolo-gie croniche.Si deve considerare che tale sistema ha la potenzialità di aumentare i dati e le informa-zioni relative allo stato del paziente fornite al curante; rimane invariata ed insostituibile l’importanza del rapporto medico-paziente e pertanto la telemedicina deve essere intesa come nuovo sistema di valutazione che va ad aggiungersi e non a sostituire gli altri.

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