RISCHIO INFETTIVO E RESISTENZA AGLI...

Dip. Sc.Radiologiche- Med.Laboratorio

UOC Microbiologia e Virologia

SORVEGLIANZA RISCHIO

INFETTIVO E RESISTENZA

AGLI ANTI-MICROBICI Elaborazioni e report a cura di

Marcello Meledandri [email protected]

REPORT

2° SEMESTRE 2013

Data: 31/01/2014

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RISCHIO INFETTIVO E RESISTENZA AGLI ANTI-MICROBICI

RREEPPOORRTT SSOORRVVEEGGLLIIAANNZZAA DDII LLAABBOORRAATTOORRIIOO

2° semestre 2013

RISULTATI .............................................................................................................................................. 2

EVENTI INFETTIVI COLLEGATI ALL’ASSISTENZA (HCAI) PER AREA ................................................... 2

EVENTI INFETTIVI COLLEGATI ALL’ASSISTENZA NELL’INTERO OSPEDALE .......................................... 8

FLORA MICROBICA OSPEDALIERA: ANNO 2013.....................................................................................11

RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI (% CEPPI R/I PER SEMESTRE): 2002-2013..................................12

“ALERT ORGANISM-MDR” NELLE PRINCIPALI INFEZIONI: AREA INTENSIVA E SUB.I. - 2013 ....19

“ALERT ORGANISM-MDR” NELLE PRINCIPALI INFEZIONI: AREA CHIRURGICA- 2013 .....................20

“ALERT ORGANISM-MDR” NELLE PRINCIPALI INFEZIONI: AREA MEDICA/RIABILITATIVA- 2013 21

“ALERT ORGANISM-MDR” NELLE PRINCIPALI INFEZIONI: GLOBALE OSPEDALE- 2013 ............22

“ALERT-MDR”: “CURVE EPIDEMICHE” OSPEDALE & SORVEGLIANZA CRE/CPE ................................23

BATTERIEMIE DA MRSA (STORICO/ANNI) ...........................................................................................29

SORVEGLIANZA ATTIVA DELLA COLONIZZAZIONE DA STAPH.AUREUS ...............................................30

INFEZIONI DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOSSIGENICO (STORICO/ANNI) ........................................32

BATTERIEMIE ASSOCIATE A LINEA CENTRALE ......................................................................................34

INFEZIONI MICETICHE SISTEMICHE (STORICO/ANNI)........................................................................36

DISCUSSIONE ......................................................................................................................................38

APPENDICE: UNA STIMA SINTETICA DELLE HCAI AL S. FILIPPO NERI ..................................41

mailto:[email protected]







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2° SEMESTRE 2013

Data: 31/01/2014

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METODI1

RISULTATI

Eventi infettivi collegati all’assistenza (HCAI2) per area

Area intensiva e sub-intensiva: n° assoluto eventi registrati: risultati e grafico.

Basse vie

respiratorie

Batteriemie Ferite Infezioni

urinarie totale int

01 2nd half 87 29 8 64 188

02 1st half 97 49 6 12 164

02 2nd half 126 51 17 27 221

03 1st half 89 50 14 45 198

03 2nd half 93 52 15 34 194

04 1st half 114 66 10 29 219

04 2nd half 93 48 14 35 190

05 1st half 89 49 15 39 192

05 2nd half 89 41 10 44 184

06 1st half 62 37 15 43 157

06 2nd half 60 32 18 19 129

07 1st half 68 26 17 36 147

07 2nd half 65 25 15 26 131

08 1st half 60 34 18 27 139

08 2nd half 56 39 27 26 148

09 1st half 73 30 21 27 151

09 2nd half 78 29 15 37 159

10 1st half 79 27 15 50 171

10 2nd half 76 24 16 41 157

11 1st half 78 31 18 50 177

11 2nd half 57 25 12 53 147

12 1st half 64 33 12 61 170

12 2nd half 64 22 19 45 150

13 1st half 67 24 11 61 163

13 2nd half 63 35 22 58 178

Area intensiva e sub-intensiva

presunti eventi infettivi HCAI

1 Per conoscere la metodologia usata si prega di far riferimento ai report semestrali 2001-2008. Si ricorda che i criteri

di classificazione delle infezioni correlate all’assistenza sono presuntivi (solo laboratoristici). 2 HCAI = Healthcare Associated Infections (ovvero infezioni collegate alle pratiche assistenziali)








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2° SEMESTRE 2013

Data: 31/01/2014

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Note.

Non significativo aumento degli eventi infettivi rispetto al semestre precedente;

situazione sostanzialmente stabile dal 2009 ad oggi.

L’osservazione dell’intero periodo di sorveglianza (2001-13) mostra una diminuzione

delle infezioni respiratorie e delle batteriemie correlate a linea centrale (CLABSI)3; al

contrario, si osserva un significativo aumento delle infezioni urinarie correlate al

catetere vescicale.

3 Central line Associated Blood Stream Bacteremia, precedentemente indicate come batteriemie CVC correlate.








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Data: 31/01/2014

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Area chirurgica: n° assoluto eventi registrati: risultati e grafico.

Basse vie

respiratorie


urinarie totale chg

01 2nd half 11 2 81 11 105

02 1st half 4 1 71 1 77

02 2nd half 5 2 90 1 98

03 1st half 6 1 84 5 96

03 2nd half 8 9 83 9 109

04 1st half 3 1 90 2 96

04 2nd half 1 7 85 4 97

05 1st half 2 4 86 1 93

05 2nd half 2 7 77 7 93

06 1st half 0 3 92 13 108

06 2nd half 2 3 131 11 147

07 1st half 4 7 105 9 125

07 2nd half 2 8 96 11 117

08 1st half 2 11 94 13 120

08 2nd half 1 14 111 10 136

09 1st half 5 10 79 18 112

09 2nd half 3 10 119 12 144

10 1st half 6 9 103 8 126

10 2nd half 1 9 107 17 134

11 1st half 3 4 83 23 113

11 2nd half 3 7 85 18 113

12 1st half 5 10 92 14 121

12 2nd half 1 13 104 14 132

13 1st half 2 6 87 20 115

13 2nd half 5 4 119 18 146

Area chirurgica









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2° SEMESTRE 2013

Data: 31/01/2014

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Note.

Non significativo aumento degli eventi infettivi rispetto al semestre precedente;

situazione sostanzialmente stabile dal 2009 ad oggi.

Nell’ultimo semestre si evidenzia un discreto incremento dei possibili episodi infettivi

su sito chirurgico, una sostanziale stabilità delle infezioni urinarie correlate al

catetere vescicale e una trascurabile occorrenza di batteriemie (vedi anche grafico

di dettaglio a seguire).








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Data: 31/01/2014

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Area medica e riabilitativa: n° assoluto eventi registrati: risultati e grafico.

Basse vie

respiratorie


urinarie totale med

01 2nd half 28 7 48 25 108

02 1st half 28 6 34 12 80

02 2nd half 55 11 46 16 128

03 1st half 39 2 42 8 91

03 2nd half 31 7 53 14 105

04 1st half 26 6 56 19 107

04 2nd half 24 9 62 27 122

05 1st half 21 3 55 22 101

05 2nd half 25 9 60 29 123

06 1st half 30 5 67 26 128

06 2nd half 34 8 61 26 129

07 1st half 19 7 78 28 132

07 2nd half 20 8 98 34 160

08 1st half 17 9 53 30 109

08 2nd half 19 9 58 44 130

09 1st half 26 11 43 39 119

09 2nd half 23 7 32 49 111

10 1st half 19 9 56 60 144

10 2nd half 17 10 44 99 170

11 1st half 19 12 46 81 158

11 2nd half 19 12 36 116 183

12 1st half 17 8 20 105 150

12 2nd half 13 10 36 90 149

13 1st half 14 15 21 111 161

13 2nd half 11 8 32 131 182

Area medica e riabilitativa









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2° SEMESTRE 2013

Data: 31/01/2014

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Note.

Numero degli eventi infettivi in aumento, sia rispetto ai due semestri precedenti, sia

come trend storico 2001-2103 .

Aumento degli episodi infettivi riconducibile largamente alle infezioni urinarie

correlate al catetere vescicale (al contrario, appaiono in costante diminuzione le

infezioni delle basse vie respiratorie).








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2° SEMESTRE 2013

Data: 31/01/2014

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Eventi infettivi collegati all’assistenza nell’intero ospedale4

Basse vie

respiratorie


urinarie totale 3 aree01 2nd half 126 38 137 100 40102 1st half 129 56 111 25 32102 2nd half 186 64 153 44 44703 1st half 134 53 140 58 38503 2nd half 132 68 151 57 40804 1st half 143 73 156 50 422

04 2nd half 118 64 161 66 409

05 1st half 112 56 156 62 386

05 2nd half 116 57 147 80 400

06 1st half 92 45 174 82 393

06 2nd half 96 43 210 56 405

07 1st half 91 40 200 73 404

07 2nd half 87 41 209 71 408

08 1st half 79 54 165 70 368

08 2nd half 76 62 196 80 414

09 1st half 104 51 143 84 382

09 2nd half 104 46 166 98 414

10 1st half 104 45 174 118 441

10 2nd half 94 43 167 157 461

11 1st half 100 47 147 154 448

11 2nd half 79 44 133 187 443

12 1st half 86 51 124 180 441

12 2nd half 78 45 159 149 431

13 1st half 83 45 119 192 439

13 2nd half 79 47 173 207 506

Globale 3 AREE


4 Somma delle precedenti tre tabelle.








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2° SEMESTRE 2013

Data: 31/01/2014

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Note.

L’osservazione dell’intero periodo (2001-13) mostra un trend di aumento degli

episodi infettivi a partire dal 2009; l’aumento è riconducibile alle infezioni urinarie

correlate al catetere vescicale e alle infezioni su ferita. Al contrario, appaiono

sostanzialmente controllate le infezioni delle basse vie respiratorie. Non si

osservano variazioni significative delle batteriemie correlate a linea centrale.

I principali eventi HCAI (4 tipi), rilevati dal laboratorio nel trascorso semestre,

sono stati 506, in significativo aumento rispetto al semestre precedente. I quattro

principali tipi di infezione si sono ripartiti, anche nel trascorso semestre, in modo

piuttosto omogeneo nelle aree cliniche e, in particolare, nelle aree medica intensiva. Il

fenomeno è osservabile, in modo costante, dal 2006 (vedi grafico a seguire).








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2° SEMESTRE 2013

Data: 31/01/2014

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Anche nel 2° semestre 2013, le infezioni urinarie hanno avuto il peso percentuale

maggiore nell’ambito degli episodi globali rilevati. Le infezioni da catetere

vescicale, infatti, hanno influito per il 41% sul totale, seguite dalle infezioni della

ferita (34% rispetto al totale; in aumento rispetto al semestre precedente). Il

grafico seguente mostra la ripartizione dei 4 principali tipi di infezione nel 2°

semestre 2013.

La distribuzione attuale delle infezioni è significativamente diversa da quella

storica dell’ospedale (distribuzione cumulativa 2001-13: vedi grafico a seguire),

con un evidente “raddoppio” della quota di infezioni urinarie nel presente.








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2° SEMESTRE 2013

Data: 31/01/2014

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Flora microbica ospedaliera: anno 20135

Nel 2° semestre 2013 è stata osservata la seguente ripartizione delle specie microbiche

implicate nei possibili episodi infettivi (vedi anche grafico a seguire):

Gram positivi 28%

Gram negativi 59%

Miceti 13%.

Si accentua, con i dati del trascorso semestre, lo spostamento dell’ecologia microbica

ospedaliera verso i microrganismi Gram negativi. In oltre dodici anni di sorveglianza,

il rapporto tra Gram negativi e Gram positivi è raddoppiato (vedi grafico a seguire).

5 In tutti gli eventi infettivi (correlati all’assistenza e non)








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2° SEMESTRE 2013

Data: 31/01/2014

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Resistenza agli antibiotici6 (% ceppi R/I7 per semestre): 2002-2013

Frequenza MRSA (%)8

med chg int

13 2nd half 41,9% 42,7% 58,1%

Trend storico MRSA (%)

Note.

Significativo incremento della frequenza in area critica e in chirurgia. I dati del

trascorso semestre configurano un evidente rebound del fenomeno MRSA.

Anche l’area medica continua a presentare, da due anni, valori superiori al 40%.

6 In tutti gli eventi infettivi (HCAI e non) 7 Resistenti o Intermedi, in accordo al metodo di interpretazione usato che – si ricorda – è EUCAST dall’inizio

del 2011 (negli anni precedenti era CLSI). 8 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Staphylococcus.aureus isolati.








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2° SEMESTRE 2013

Data: 31/01/2014

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Frequenza VRE.faecalis (%)9

Note.

Non presentato, nel corrente report, calcolo e grafico della frequenza (%).

Circolazione marginale di VRE.faecalis. Riferirsi alla sezione “alert organism MDR”

per visualizzare i casi in numero assoluto

Frequenza VRE.faecium (%)10

Note.

Non presentato, nel corrente report, calcolo e grafico della frequenza (%).

Circolazione marginale di VRE.faecium. Riferirsi alla sezione “alert organism MDR”

per visualizzare i casi in numero assoluto

9 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Enterococcus faecalis isolati. 10 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Enterococcus faecium isolati.








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2° SEMESTRE 2013

Data: 31/01/2014

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Frequenza CEF.3 R11 E.coli (%)12

med chg int

13 2nd half 23,7% 33,4% 43,6%

Trend storico CEF.3 R E.coli (%)

Note.

Endemia di E. coli ESBL: circa il 30% degli isolati presenta questo fenotipo. Si tratta di

un dato pressoché costante dal 2010.

11 Ceppi non suscettibili al ceftazidime e/o al cefotaxime; si ricorda che da gennaio 2011 la classificazione dei ceppi è

in accordo ai criteri EUCAST. 12 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Escherichia coli isolati; si tratta di ceppi presuntivamente ESBL.








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2° SEMESTRE 2013

Data: 31/01/2014

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Frequenza Ciprofloxacina-R E.coli (%)13

med chg int

13 2nd half 48,1% 48,3% 69,2%

Trend storico Ciprofloxacina-R E.coli (%)

Note.

Endemia di E.coli “cipro-resistente14” nell’intero ospedale (da 50% a 70% dei ceppi

presentano questo antibiotipo). Si tratta di un dato osservato dal 2010, collegato sia alla

grande circolazione di ESBL (vedi sezione precedente), sia all’ingresso di casi comunitari

frequentemente resistenti. La crescita di questa resistenza ha riguardato infatti anche i

ceppi di interesse comunitario. La relazione tra la crescita della resistenza alla “cipro” nei

pazienti ricoverati (INTERNI) e in quelli ambulatoriali (ESTERNI) è molto evidente

(grafico a seguire su dati 2001-2013; R2=0.90; p<0.001).

13 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Escherichia coli isolati. 14 Si ricorda che in Escherichia coli, la resistenza alla ciprofloxacina è predittiva della resistenza alla levofloxacina.








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2° SEMESTRE 2013

Data: 31/01/2014

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Frequenza CEF.3 R15 K.pneumoniae (%)16

med chg int

13 2nd half 45,8% 74,4% 73,4%

Trend storico CEF.3 R K.pneumoniae (%)

Note.

Elevatissima frequenza dei ceppi R/I di K.pneumoniae nell’intero ospedale, a causa

della co-presenza di ceppi ESBL e frequentemente CPE17. Si rinvia alla sezione

specifica successiva sugli “alert MDR” per un approfondimento sui ceppi CPE.

15 Ceppi non suscettibili al ceftazidime e/o al cefotaxime. 16 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Klebsiella pneumoniae isolati; si tratta di ceppi presuntivamente ESBL e, in

molti casi, anche produttrici di carbapenemasi (CPE). 17 In molti casi di tipo KPC.








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2° SEMESTRE 2013

Data: 31/01/2014

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Frequenza Imipenem-R P.aeruginosa (%)18

med chg int

13 2nd half 39,4% 20,6% 48,9%

Trend storico Imipenem-R P.aeruginosa (%)

Note.

La resistenza di Pseudomonas ai carbapenemici, storicamente “fluttuante” nel

tempo a causa della co-circolazione di molti fenotipi, sembra ora interessare

principalmente le aree medica e intensiva (circa 40% dei ceppi).

18 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Pseudomonas aeruginosa isolati. Si ricorda che la non-suscettibiltà di

Pseudomonas ai carbapenemici è un buon proxy-marker di multi resistenza.








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2° SEMESTRE 2013

Data: 31/01/2014

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Frequenza Imipenem-R A.baumannii (%)19

med chg int

13 2nd half 66,7% 33,3% 81,8%

Trend storico Imipenem-R A.baumannii (%)

Note.

Frequenza dei ceppi R in diminuzione nelle tre aree (dato statisticamente

significativo per l’area chirurgica). In notevole diminuzione anche il numero

assoluto di questi ceppi (vedi sezione dedicata a seguire).

19 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Acinetobacter baumannii isolati.








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2° SEMESTRE 2013

Data: 31/01/2014

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“Alert organism-MDR” nelle principali infezioni: area intensiva e sub.i. - 201320

(n.assoluto – nel 2° semestre 2013 e confronto con il semestre precedente)

Basse vie

respiratorie


urinarie

Totale

MRSA 6 6 4 0 16

VRE faecalis 0 1 0 0 1

VRE faecium 0 0 0 0 0

CEF 3 R ESCCOL 4 2 2 4 12

CEF 3 R KLEPNE 9 13 0 14 36

CEF 3 R PROMIR 5 3 1 6 15

IMI R PSEAER 9 2 2 4 17

IMI R ACIBAU 6 0 2 0 8

totale 39 27 11 28 105

Area intensiva e sub-intensiva

presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR

Note.

Gli alert organism MDR più rilevanti (in significativo aumento rispetto al periodo

precedente) sono state le Enterobacteriaceae MDR, ovvero ESBL e CPE (in

particolar modo le Klebsiellae KPC).

Le infezioni più spesso associate all’isolamento di alert MDR sono state quelle delle

basse vie respiratorie.

Sono stati rilevati, complessivamente, più alert MDR che nei sei mesi precedenti,

in particolare ESBL e KPC.

20 In tutti gli eventi infettivi (HCAI e non)








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2° SEMESTRE 2013

Data: 31/01/2014

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“Alert organism-MDR” nelle principali infezioni: area chirurgica- 2013


Basse vie

respiratorie


urinarie

Totale

MRSA 0 2 23 0 25



CEF 3 R ESCCOL 0 4 9 2 15

CEF 3 R KLEPNE 0 4 9 4 17

CEF 3 R PROMIR 0 1 5 1 7



totale 0 11 52 7 70

Area chirurgica


Note.

Gli alert organism MDR più rilevanti, in significativo aumento rispetto al periodo

precedente, sono gli MRSA.

Le infezioni più spesso associate con alert MDR sono state quelle su ferita.

È stato rilevato un numero complessivo di alert MDR lievemente inferiore a quello

dei sei mesi precedenti.








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2° SEMESTRE 2013

Data: 31/01/2014

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“Alert organism-MDR” nelle principali infezioni: area medica/riabilitativa- 2013


Basse vie

respiratorie


urinarie

Totale

MRSA 0 6 2 3 11



CEF 3 R ESCCOL 5 5 5 21 36

CEF 3 R KLEPNE 0 5 2 17 24

CEF 3 R PROMIR 1 3 3 13 20



totale 10 20 16 59 105

Area medica e riabilitativa


Note.

Gli alert organism MDR più frequenti sono stati gli Escherichia coli ESBL, seguiti

dalla Klebsiella peneumoniae (sia ESBL sia KPC).

Le infezioni associate in modo caratteristico con gli alert MDR sono state quelle

delle vie urinarie.

È stato rilevato un numero complessivo di alert MDR lievemente maggiore rispetto

ai sei mesi precedenti.








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2° SEMESTRE 2013

Data: 31/01/2014

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“Alert organism-MDR” nelle principali infezioni: GLOBALE OSPEDALE21- 2013


Basse vie

respiratorie


urinarie

Totale

MRSA 6 14 29 3 52



CEF 3 R ESCCOL 9 11 16 27 63

CEF 3 R KLEPNE 9 22 11 35 77

CEF 3 R PROMIR 6 7 9 20 42



totale 49 58 79 94 280

Globale 3 aree cliniche


Note.

Per l’ospedale nel suo insieme, gli alert organism MDR più frequenti sono stati gli

isolati di Klebsiella peneumoniae (sia ESBL sia KPC), in significativo aumento

rispetto al semestre precedente.

Le infezioni associate in modo caratteristico con gli alert MDR sono state quelle

delle vie urinarie.

È stato rilevato un numero complessivo di alert MDR lievemente maggiore rispetto

ai sei mesi precedenti.

21 Somma delle precedenti tre tabelle








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2° SEMESTRE 2013

Data: 31/01/2014

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“Alert-MDR”: “curve epidemiche” ospedale & sorveglianza CRE/CPE 22

Principali alert organism multiresistenti GRAM POSITIVI (MRSA e VRE)

Note.

MRSA: rilevazione di 8 casi/mese (valore medio) nella seconda metà del 2013; si tratta

di un incremento apprezzabile, se si considera che la media degli isolati è stata di 5

casi/mese nei 3-4 anni precedenti.

VRE: circolazione meno che marginale.

22 Dal 2006 ad oggi (90 mesi), in tutti gli eventi infettivi (HCAI e non); numero assoluto: rappresentazione mediante

modello in media mobile su due periodi.








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Data: 31/01/2014

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MDR GRAM NEGATIVI: Enterobacteriaceae R alle cefalosporine 3° (ESBL, AMPc o CRE/CPE23)

Note.

1. CEF 3 R Escherichia coli: circolazione di circa 10 casi/mese.

2. CEF 3 R Klebsiella pneumoniae: circolazione di circa 12 casi/mese, prevalentemente

rappresentati da ceppi con resistenza ai carbapenemici (CRE/CPE). Evidente trend di

aumento dei casi mensili, soprattutto nell’ultimo biennio.

3. CEF 3 R Proteus mirabilis: circolazione di circa 5 casi / mese. Possibile picco

epidemico ad agosto 2013.

4. La circolazione complessiva delle principali Enterobacteriaceae R alle cefalosporine 3°

(punti 1+2+3) è quantificabile in circa 20 isolati / mese.

23 Ceppi ESBL, oppure produttori di cefalosporinasi a alto livello (AMPc) o resistenti ai carbapenemici (CRE) aut

produttrici di carbapenemaasi (CPE).








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Data: 31/01/2014

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La circolazione di Enterobacteriaceae CRE/CPE24 (casi clinici) è in parte ripresa

nella 2° metà del 2013 (vedi grafico seguente25).

Dal 2009 (anno della comparsa) a oggi, gli enterobatteri produttori di

carbapenemasi – principalmente Klebsiella pneumoniae KPC – hanno interessato

principalmente le aree medica e intensiva (vedi grafico a seguire con l’andamento

del numero assoluto dei casi per area). Nel 2013 i casi rilevati in area medica

sono diminuiti significativamente.

24 Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae / Carbapenem Producing Enterobacteriaceae 25 Media mobile su due periodi








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Data: 31/01/2014

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Questi casi hanno originato differenti tipi di infezione, in primis le infezioni delle

vie urinarie. Nel 2013 le infezioni delle vie urinarie sostenutea CRE/CPE sono

significativamente diminuite (vedi grafico a seguire con l’andamento del numero

assoluto dei casi per sito); non altrettanto è accaduto per le batteriemie,

nonostante l’attivazione della sorveglianza obbligatoria al Ministero della Salute26.

Non è chiaro se l’epidemiologia ospedaliera complessiva delle CRE/CPE si stia

favorevolmente modificando in relazione alla sorveglianza “attiva” attuata in area

intensiva e sub-intensiva27. I dati dell’area critica sono maggiormente indicativi in

tal senso (vedi risultati a seguire)

Il grafico seguente mostra l’andamento dei casi clinici28 da CRE/CPE in area

intensiva e sub-intensiva rispetto al numero dei tamponi rettali di sorveglianza

effettuati (sempre negli stessi reparti). La sorveglianza attiva sembra aver

contenuto a un livello costante l’iniziale “esplosione” della Klebsiella pneumoniae

KPC, ancorché si tratti di un dato tendenziale e non statisticamente significativo.

26 Dal 2013 la sorveglianza delle batteriemie da CPE è un obbligo previsto dal Ministero della Salute, così come le

misure di sorveglianza attiva dei pazienti/reparti a rischio e dei contatti di un caso indice. 27 Dalla 2° metà del 2011 è attiva una sorveglianza attiva delle colonizzazioni intestinali in area critica, che prevede

l’esecuzione del tampone rettale e l’isolamento preventivo del paziente in caso di positività. 28 Batteriemie, infezioni basse vie respiratorie, infezioni delle vie urinarie, infezioni della ferita.








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Nel 2013, in virtù dell’implementazione della circolare ministeriale sulle CPE, vi è stato

in area critica un incremento quantitativo dell’attività di sorveglianza (n. tamponi

effettuati). Questo incremento non ha permesso, peraltro, di svelare un

corrispondente numero di colonizzazioni “ignote”. La limitata correlazione tra

sorveglianza e colonizzazioni rilevate (grafico a seguire) suggerisce di non rafforzare

ulteriormente la strategia di sorveglianza adottata in area intensiva.








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2° SEMESTRE 2013

Data: 31/01/2014

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MDR GRAM NEGATIVI: non fermentanti IMI-R29

Note.

IMI R P.aeruginosa: circolazione di circa 5 casi / mese; trend stabile dal 2012.

IMI R Acinetobacter baumannii: circolazione di circa 3 casi / mese nel 2013;

trend di diminuzione nel 2° semestre dell’anno.

29 Imipenem resistenti o intermedi.








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Data: 31/01/2014

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Batteriemie da MRSA3031 (storico/anni)

SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; isolati unici)

med chg int totale

2002 5 3 17 25

2003 8 4 16 28

2004 10 5 14 29

2005 10 7 17 34

2006 8 2 15 25

2007 9 2 2 13

2008 6 1 3 10

2009 9 0 4 13

2010 8 2 1 11

2011 7 1 5 13

2012 11 2 4 17

2013 12 4 6 22

positivi-batteriemie da MRSA

Note.

Numero di batteriemie da MRSA superiore a 20 episodi/anno; aumento degli

isolati per il 3° anno consecutivo; aumento significativo rispetto al 2010;

interruzione del trend favorevole 2006-10; criticità riconducibile principalmente ai

casi rilevati in area medica (ancorché si rilevi un incremento in tutto l’ospedale).

30 Nel sistema sanitario britannico sono da considerare meta-indicatori della qualità assistenziale. 31 Nella sorveglianza delle batteriemie da MRSA, si è tenuto conto delle positività microbiologiche, aggiustate per il

numero di pazienti coinvolti, di MRSA da emocolture e dispositivi vascolari. I dati sono espressi come n° assoluto.








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Sorveglianza attiva della colonizzazione da Staph.aureus

SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; tamponi nasali prelevati, per area, per ricerca S.aureus/MRSA)

med chg int totale

2002 7 1 1 9

2003 5 1 1 7

2004 12 2 1 15

2005 7 0 0 7

2006 98 294 52 444

2007 39 284 138 461

2008 6 472 99 577

2009 16 235 96 347

2010 22 226 77 325

2011 34 349 80 463

2012 16 349 65 430

2013 19 306 77 402

campioni effettuati

Note.

Il campionamento del 2013 è inferiore a quello dell’anno precedente (in termini di

tamponi nasali effettuati). La ricerca mirata di S.aureus / MRSA, finalizzata alla

decontaminazione nasale preventiva (strategia “search & destroy”), continua a

mostrare che:

il numero di S.aureus colonizzanti individuati è direttamente proporzionale

all’entità del campionamento (vedi grafico sottostante);








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l’entità del campionamento nasale correla inversamente con le batteriemie

ospedaliere da MRSA, come appare dai grafici sottostanti.








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Infezioni da Clostridium difficile tossigenico3233 (storico/anni)

SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; casi unici)

med chg int totale

2002 2 1 0 3

2003 2 0 2 4

2004 4 0 2 6

2005 4 0 1 5

2006 11 1 2 14

2007 10 1 1 12

2008 7 1 1 9

2009 9 0 5 14

2010 43 7 7 57

2011 27 10 9 46

2012 49 9 10 70

2013 50 1 8 61

positivi (pazienti) per Clostridium difficile

Note.

I dati 2013 indicano una minore circolazione di C.difficile tossigenico rispetto

all’anno precedente. È possibile che si stia attenuando il trend 2002-12 di

crescita esponenziale dei casi.

La strategia diagnostica adottata nel 201334, mirata a ridurre il bio-burden dei casi non diagnosticati e il correlato rischio infettivo, sembra aver dato dei

32 Nel sistema sanitario britannico – al pari di MRSA - sono da considerare indicatori della qualità assistenziale. 33 Nella sorveglianza delle infezioni da Clostridium difficile tossigenico si è tenuto conto delle positività

microbiologiche, aggiustate per il numero di pazienti coinvolti, di C.difficile produttore di tossina A e/o B nelle feci.








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risultati: per la prima volta dal 2002 la predittività post-test della diagnostica di

laboratorio si è infatti “disallineata” rispetto al numero dei pazienti esaminati

(vedi grafico a seguire), nonostante l’aumento dei test eseguiti.

La maggiore localizzazione dei C.difficile.tox+ è in area medica, che raccoglie

oltre il 70% dei casi totali (vedi grafico a seguire).

Il 3% dei C.diff rilevati in ospedale ha presentato un genotipo presuntivamente

ipervirulento (delezione nel gene regolatore della tossinogenesi)

34 GDH -> Tox A/B -> Real Time PCR








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Batteriemie associate a linea centrale35 (CLABSI)

SORVEGLIANZA ANNUALE N. casi, per area, per anno (tabella)

med chg int totale

2002 15 2 92 109

2003 5 9 94 108

2004 12 8 109 129

2005 12 11 87 110

2006 10 6 65 81

2007 15 15 49 79

2008 16 22 70 108

2009 18 20 59 97

2010 18 17 44 79

2011 24 11 54 89

2012 18 22 54 94

2013 23 10 58 91

CLABSI (secondo criteri di laboratorio)

N. casi, per area, per anno (grafico)

Ripartizione dei casi per area (grafico cumulativo 2002-2013)

35 CVC principalmente.








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Data: 31/01/2014

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Tipologia dei microrganismi implicati in episodi di CLABSI, per anno (grafico)

Note.

Numero assoluto di CLABSI sostanzialmente stabile dal 2011. Oltre il 70% delle

batteriemie da catetere si registra in area intensiva; gli agenti causali sono Gram

positivi nel 55% dei casi, Gram negativi nel 33%, lieviti nel 12%.

Nel 2009-2012 i Gram negativi sono diventati sempre più rilevanti in questo tipo

di infezioni; la tendenza sembra essersi fermata nel 2013; è possibile che ciò

costituisca un favorevole effetto secondario della sorveglianza per CRE/CPE.

Tra i Gram positivi, gli stafilococchi continuano a risultare i microrganismi più

frequenti. Il 76% degli stafilococchi implicati, sono CoNS (stafilococchi coagulasi

negativi). Il peso dei CoNS come agenti causali è aumentato nell’ultimo biennio.








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Data: 31/01/2014

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Infezioni micetiche sistemiche (storico/anni)36

SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; isolati unici)

med chg int totale

2002 3 17 26 46

2003 5 5 26 36

2004 7 5 13 25

2005 15 4 24 43

2006 9 7 10 26

2007 7 12 12 31

2008 15 11 19 45

2009 6 9 18 33

2010 4 9 13 26

2011 13 7 14 34

2012 7 0 10 17

2013 7 6 8 21

infez. Micetiche SOLO sangue

Note.

Numero dei casi sovrapponibile a quello del 2012. Il trend di queste infezioni in

ospedale riflette soprattutto l’epidemiologia dell’area critica, dove le fungemie si sono

largamente ridotte, soprattutto dopo il 2011.

Attualmente il numero di fungemie documentate è paragonabile nelle tre aree

ospedaliere.

36 Diversamente dalle precedenti elaborazioni, sono state valutate le sole positività su sangue (fungemie – casi unici

paziente). Le infezioni documentate sono unicamente da lieviti (no ifomiceti), correlate all’assistenza e non.








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È possibile che la riduzione delle fungemie in ICU sia riconducibile alla prassi di

trattare preventivamente i pazienti più a rischio, colonizzati ida Candida in molteplici

siti anatomici. Il grafico seguente mostra come il numero assoluto di fungemie in ICU

sia inversamente correlato alla sorveglianza attiva della colonizzazione da Candida. Il

dato è in corso di valutazione e approfondimento.

LEGENDA: int = n° assoluto di pazienti con documentatata fungemia in area intensiva; INT PAZ CCA/CSC = n° assoluto di pazienti che ha effettuato uno studio di colonizzazione da Candida e, probabilmente, è stato avviato a terapia preventiva.








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DISCUSSIONE37

EVENTI INFETTIVI CORRELATI ALL’ASSISTENZA HCAI (e microrganismi associati).

Nel 2° semestre 2013 il totale dei principali eventi HCAI è stato

significativamente superiore a quello del semestre precedente. Il contributo maggiore

a quest’aumento è stato quello delle infezioni urinarie da catetere vescicale e, in

minore misura, delle infezioni-ferita. Continuano a essere piuttosto ben controllate le

infezioni delle basse vie respiratorie e le batteriemie associate a linea centrale. A

questo computo vanno sommate le infezioni intestinali da Clostridium difficile

tossigenico (CDI), in lieve diminuzione nel corso del 201338.

Nel 2013 i principali 4 tipi di eventi HCAI si sono distribuiti in modo omogeneo

nelle aree cliniche, in particolare nelle aree medica e intensiva. Questo fenomeno di

“appiattimento del rischio infettivo” nelle aree cliniche è ormai osservabile da sei anni.

Complessivamente, l’ospedale annovera al primo posto le infezioni urinarie da catetere

vescicale, seguite da quelle della ferita e, molto a distanza, dagli altri tipi. A seguire, è

schematizzata la situazione dei quattro maggiori tipi di HCAI.

1. Le infezioni urinarie da catetere vescicale (CA-UTI) si collocano 1° posto per

frequenza: oltre 200 episodi/semestre, pari al 41% del totale delle HCAI; sono

infezioni rilevanti nelle tre aree ospedaliere, anche se l’area medica è

“trainante” per numerosità, trend di crescita e impatto dei Gram negativi MDR.

2. Le infezioni della ferita rappresentano il 2° tipo di eventi correlati

all’assistenza nell’ospedale: oltre 170 episodi /semestre, pari al 34% del totale;

questi eventi mostrano un trend di aumento; la flora microbica associata è

composta di Gram negativi multiresistenti e da S.aureus/MRSA.

3. Le infezioni respiratorie sono, tra le HCAI, il 3° tipo per frequenza.

Rappresentano il 16% del totale con meno di 80 episodi /semestre. Questi

eventi mostrano una numerosità “stabile”, grazie aii buoni risultati dell’area

medica e al discreto controllo effettuato in ICU.

4. Le batteriemie da linea centrale (CLABSI) si collocano al 4° posto per

frequenza, tra le principali HCAI; occorrono stabilmente nell’ordine di 40/50

37 Per il sistema di laboratorio, gli eventi infettivi corrispondono a franchi positivi, in campioni clinici (non in campioni

“di sorveglianza”), raccolti in modo idoneo (i non idonei sono scartati dal conteggio) e sottoposti a filtraggio dei

cosiddetti duplicati (campioni multipli dello stesso paziente). Per questa elaborazione il programma epidemiologico

valuta i materiali biologici “spia” di HCAI, come le urine da catetere vescicale, le emocolture nei pazienti che hanno il

catetere venoso centrale, il pus da ferita in reparti chirurgici, il tracheo-bronco-aspirato da reparti intensivi. Il report

comprende dati di oltre un decennio completo di sorveglianza microbiologica attuata mediante un archivio tuttora “on-

line”, in grado di restituire dati coerenti e confrontabili per tutto il periodo. 38 Per avere una visione sintetica delle HCAI in ospedale – comprensiva del fenomeno CDI - si rimanda all’appendice

“stima globale delle HCAI al S. Filippo Neri”.








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episodi per semestre e sono spesso associate all’isolamento di stafilococchi

coagulasi negativi (CoNS) in area critica e di S. aureus in area medica .

La flora microbica ospedaliera si è modificata poco rispetto al 2012, peraltro

nell’ambito di un trend definito. L’ecologia locale si è ancora più spostata verso i Gram

negativi, che ora rappresentano il 59% delle specie microbiche isolate. Il rapporto

Gram-negativi / Gram-positivi nel 2013 ha superato 2:1. La gran mole dei

microrganismi Gram negativi è collegata all’aumento delle infezioni delle vie urinarie.

La resistenza agli antibiotici ha coinvolto principalmente i Gram negativi e, tra i

Gram positivi, lo Staphylococcus aureus. Sinteticamente:

Escherichia coli è risultato resistente alle cefalosporine di 3° generazione nella

misura del 30% dei ceppi e ai fluorochinolonici in percentuale variabile dal 50%

al 70% (in entrambi i casi il dato è “costante” dal 2010); la resistenza di E.coli

ai fluorochinolonici, quintuplicata in un decennio, è collegata sia alla

circolazione di ESBL “ospedalieri”, sia all’ingresso di casi comunitari comunque

resistenti alla “cipro”;

Klebsiella pneumoniae ha mostrato resistenza alle cefalosporine di 3°

generazione in oltre 70% dei ceppi isolati nelle chirurgie e in ICU; almeno la

metà di questi ceppi è resistente anche ai carbapenemici (ceppi CRE o CPE);

l’espansione della Klebsiella pneumoniae MDR sembra, peraltro, aver “sostituito”

ecologicamente i classici non-fermentanti carbapenem resistenti, quali

Pseudomonas e Acinetobacter;

Pseudomonas aeruginosa, la cui non-sensibilità ai carbapenemici storicamente

“fluttua” a causa della co-circolazione di molti fenotipi, sembra ora distribuirsi

con fenotipo MDR nelle aree medica e intensiva (circa 40% dei ceppi IMI-R);

Acinetobacter baumannii ha mostrato un resistenza ai carbapenemici in

diminuzione nelle tre aree (dato significativo per l’area chirurgica);

MRSA è risultato in incremento in area critica e nelle chirurgie(rispettivamente

58% e 43%); anche l’area medica continua a presentare, da due anni, valori

superiori al 40%.

Nel dettaglio, la SORVEGLIANZA DEGLI ALERT ORGANISM MDR (multiresistenti)

può essere così riassunta:

BIO-BURDEN: sostanziale equivalenza del numero di alert MDR, rispetto al

semestre precedente;

GRAM POSITIVI:

o “rebound” di MRSA;

o “eclissi” dei ceppi VRE.

GRAM NEGATIVI:








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o “endemia” di ceppi ESBL (Escherichia coli ESBL soprattutto, ma anche

Klebsiella e Proteus);

o discreti risultati nel controllo delle Enterobacteriaceae carbapenem

resistenti CRE/CPE, tipicamente Klebsiella penumoniae KPC, grazie alla

sorveglianza attiva in area critica e a quella “su caso indice”, come da

raccomandazioni del Ministero della Salute; i dati raccolti, peraltro,

sembrano suggerire di non ampliare il numero di pazienti ora sorvegliati;

o riduzione dell’endemia di Acinetobacter baumannii e Pseudomonas

aeruginosa MDR.

I risultati delle ALTRE SORVEGLIANZE, per l’intero anno, sono così sintetizzabili.

MRSA BATTERIEMIE: consuntivo 2013 superiore a 20 episodi; aumento degli

isolati per il 3° anno consecutivo; aumento significativo rispetto al 2010;

interruzione del trend favorevole 2006-10; criticità riconducibile ai casi

rilevati in area medica (ancorché si rilevi un lieve incremento in tutto

l’ospedale); molti di questi casi risultano “Health Care Associated” ancorché non

imputabili necessariamente al ricovero in ACO SFN; in questo scenario, risulta

purtroppo in diminuzione la sorveglianza nasale delle colonizzazioni.

INFEZIONI DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOSSIGENICO: i dati 2013

indicano una minore circolazione di rispetto all’anno precedente. La maggiore

localizzazione dei C.difficile.tox+ è tuttora in area medica (oltre il 70% dei casi

totali). Come auspicato, si sta attenuando il trend 2002-12 di crescita

esponenziale dei casi. È possibile che abbiano giocato un ruolo favorevole anche

le iniziative formative attuate nel 2013 per aumentare l’adesione del personale

sanitario alle buone pratiche gestionali per queste infezioni. In ogni caso, la

strategia diagnostica adottata nel 2013, mirata a ridurre il bio-burden dei casi

non diagnosticati e il correlato rischio infettivo, sembra aver prodotto risultati:

per la prima volta dal 2002 la predittività post-test della diagnostica di

laboratorio si è infatti “disallineata” rispetto al numero dei pazienti esaminati,

nonostante l’aumento dei test eseguiti.

SORVEGLIANZA DELLE FUNGEMIE: risultati indicano per il 2013 un numero

dei casi in significativo decremento nell’intero ospedale. Il fenomeno riflette

l’epidemiologia dell’area critica, dove le fungemie si sono largamente ridotte,

soprattutto dal 2012 in poi. È possibile che la riduzione delle fungemie in ICU

sia riconducibile alla prassi di trattare preventivamente i pazienti più a rischio,

colonizzati da Candida in molteplici siti anatomici. È tuttora in corso un

approfondimento di questo fenomeno.








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APPENDICE: UNA STIMA SINTETICA DELLE HCAI AL S. FILIPPO NERI

La rivalutazione su scala annuale, anziché semestrale, dei dati di sorveglianza

permette di tracciare in modo alternativo l’epidemiologia ospedaliera.

La tabella seguente riunisce su base annuale i dati, presentati nelle pagine

iniziali, con quelli della sorveglianza di Clostridium difficile tossigenico, assumendo cha

anche queste ultime infezioni sono da considerare HCAI.39 HCAI (4 tipi infezioni da C. diff. totale (4 tipi + C.diff)

2001 802 nd 8022002 768 3 7712003 793 4 7972004 831 6 837

2005 786 5 791

2006 798 14 812

2007 812 12 824

2008 782 9 791

2009 796 14 810

2010 840 57 897

2011 891 46 937

2012 872 70 942

2013 945 61 1006

Il grafico seguente illustra “a colpo d’occhio” l’andamento delle HCAI in

ospedale (i 4 tipi principali, più le infezioni da C. difficile), evidenziando il significativo

cambiamento dell’ultimo triennio – largamente dovuto alle infezioni delle vie urinarie –

nonché l’effetto della grande diffusione delle CDI sull’epidemiologia ospedaliera.

------------------------------------------------------------------------------------------- End of report

39 In realtà, alcuni di questi pazienti giungono con questa patologia in ospedale. Tuttavia, considerando la storia clinica

e i fattori di rischio è difficile non classificare la maggior parte di questi eventi come “Health Care Acquired”.


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