“Doveri e Responsabilità dei Dirigenti : cosa prevede...

11

La Gestione del Rischio Clinico: un modello sistemico che lega organizzazione e responsabilità individuali

Lorenzo SommellaDirettore Sanitario

Azienda Ospedaliera S. Filippo Neri - Roma

CORSO DI FORMAZIONE

“Doveri e Responsabilità dei Dirigenti : cosa prevede il D.Lgs. 81/2008”

Sala Multimediale ACO S. Filippo Neri

29 marzo 2011

2

I temi

1. La Gestione del Rischio Clinico (GRC) 2. Epidemiologia degli Eventi Avversi (EA) 3. Ruoli e responsabilità nella GRC

2

44

Il codice di Hammurabi (1950 Il codice di Hammurabi (1950 a.C.) prevedeva che: «se un a.C.) prevedeva che: «se un medico opera un uomo per una medico opera un uomo per una grave ferita con un coltello di grave ferita con un coltello di bronzo e ne determina la morte bronzo e ne determina la morte od apre un ascesso nell’occhio di od apre un ascesso nell’occhio di un uomo con un coltello di un uomo con un coltello di bronzo, e distrugge l’occhio bronzo, e distrugge l’occhio dell’uomo, dell’uomo, gli si dovranno gli si dovranno tagliare le dita». tagliare le dita».

(Major RH: Storia della Medicina. Sansoni ed., Firenze, 1959)(Major RH: Storia della Medicina. Sansoni ed., Firenze, 1959)

Un problema antico …Un problema antico …

55

"….le partorienti muoiono perché io e i miei colleghi nell'assisterle, e gli studenti nel visitarle, le infettiamo portando a contatto dell'utero sanguinante la sostanza cadaverica" Ignatz Semmelweiss (1848)

6

Cosa è cambiato ?

MEDICINA ANTICA : semplice, relativamente inefficace ed insicura

MEDICINA MODERNA : complessa, efficace, potenzialmente pericolosa

(Chantler, 1999)

6

7

Casistiche / casi storici di errori medici (da C. Vincent , “La sicurezza del paziente”)

Codman (1913) – appendicectomia in pazienti con litiasi

Schimmel (1964) – 1000 pz. seguiti per 8 mesi – 20 % E.A.

Steel (1981) – 815 pz. retrospettivi – 36 % E.A., 9% gravi

Illich (1977) – danni “epidemici” della medicina

British Royal Infirmary di Bristol (1997) – 53 bambini operati in CCH, 29 decessi (1989-1995)

7

8

Lo scenario attuale

Incertezza degli esiti delle prestazioni sanitarie e loro intrinseca pericolosità

Caratteristiche dei professionisti (autonomia decisionale, responsabilità ed imputabilità individuali in caso di errore )

Interesse delle organizzazioni a migliorare i sistemi di gestione complessiva

Empowerment del cittadino, con maggiore capacità di valutare e maggiore potere contrattuale

8

9

Rischio Clinico

Il rischio clinico rappresenta la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate, e che causi un prolungamento della degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte.

9

10

La Gestione del Rischio Clinico (GRC)

La GRC (Risk Management) comprende tutte le attività cliniche ed amministrative intraprese per identificare, valutare e ridurre i rischi per i pazienti, per lo staff, per i visitatori e i rischi di perdita per l’organizzazione stessa.

(ASSR, ora Agenas)

10

1111

RISK MANAGEMENT

SISTEMI PER LA QUALITA’

AUDIT E VALUTAZIONE

TECHNOLOGYASSESSMENT

RESPONSABILITA’ E PERFORMANCE

COORDINAMENTO CLINICAL GOVERNANCE

MANAGEMENTRISORSE E SERVIZI

DATIAFFIDABILI

RICERCA &SVILUPPO

CULTURA DELLAFORMAZIONE

STRATEGIE E POLITICHE EVIDENCE - BASED

L’ ALBERO DELLA CLINICAL GOVERNANCE

12

Errore

Il fallimento nel portare a termine, come nelle intenzioni, un’azione precedentemente pianificata (errore di esecuzione) oppure l'uso di una pianificazione sbagliata per raggiungere un obiettivo (errore di pianificazione).

James Reason, 1990

12

13

Errore di esecuzione per mancanza di abilità slip per fallimento della memoria lapse

Errore di pianificazione mistake

per scelta di una procedura sbagliata (ruled – based) per mancanza di conoscenze adeguate (knowledge – based)

13

14

Evento avverso

Ogni accadimento che ha causato danno o ne aveva la potenzialità causato dalla gestione clinica piuttosto che dalla patologia del paziente. Un evento avverso attribuibile ad errore è “un evento avverso prevenibile”.

To Err is Human, 1999 (modificata)

14

15

Evento sentinella

E’ un evento avverso che sollecita ulteriori analisi ed indagini ogni volta che si verifica. Il verificarsi di un solo evento sentinella è già sufficiente per dare luogo ad un’indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili.

(Glossario della Qualità della Regione Toscana - modificata)

15

16

Errori attivi Sono gli atti insicuri commessi dalle persone che sono in contatto diretto con il paziente o il sistema. Questi fallimenti hanno di solito un impatto diretto e immediato sull’integrità delle difese del sistema

(James Reason, 2000).Condizioni latentiSono associate ad attività distanti (sia in termini di spazio che di tempo) dal luogo dell'incidente, come le attività manageriali, normative e organizzative. Le loro conseguenze possono restare silenti nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso

(James Reason, 2000).

16

1717

Alcuni buchi sono dovuti a errori attivi

Altri sono dovutia condizioni latenti

Rischi

Danni

Reason, 2002

La teoria del formaggio svizzero

18

Near miss (“quasi evento”)

Ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha, per fortuna o per abilità di gestione, originato un evento avverso.

(National Patient Safety Foundation)

18

20

La catena degli eventiLa catena degli eventi

20

ErroreErrore

Rischio clinicoRischio clinico

Evento avversoEvento avverso

Il rischio clinico è la probabilità per Il rischio clinico è la probabilità per un paziente di subire un danno un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore come conseguenza di un errore

medicomedico

L’evento avverso (danno alla saluteL’evento avverso (danno alla salute ) è ) è una lesione o morbosità procurata da un una lesione o morbosità procurata da un

atto medico sia con una azione sia con atto medico sia con una azione sia con una omissione una omissione

L’errore in Medicina è il fallimento nel L’errore in Medicina è il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che raggiungere il risultato desiderato (che non può essere attribuito al caso): può non può essere attribuito al caso): può

essere manifesto o latenteessere manifesto o latente

2121

Il “mondo” degli errori in sanitàIl “mondo” degli errori in sanità

Errori e/o Errori e/o incidentiincidenti

Errori prevenibili e/o Errori prevenibili e/o prevenuti (spesso prevenuti (spesso inconsapevolmente)inconsapevolmente)

Eventi Eventi avversiavversi

Eventi avversi Eventi avversi prevenibili o prevenuti prevenibili o prevenuti

((near miss eventsnear miss events))

Eventi avversi Eventi avversi ingiustificabiliingiustificabili

22

La piramide di Heinrich

22

1 denuncia

10 danni gravi

290 danni lievi

3000 incidenti senza danno

300.000 quasi incidenti

23

Epidemiologia degli errori

Gli studi sugli eventi avversi sono stati effettuati prevalentemente nel mondo anglosassone e forniscono risultati molto discordanti

Si tratta di studi retrospettivi basati sull’analisi delle cartelle cliniche, la cui affidabilità è notoriamente incerta

Negli ultimi anni l’accento è stato posto sui metodi per prevenire gli errori e sulla segnalazione attiva degli stessi (incident reporting)

Quest’ultima, nei paesi come l’Italia dove la colpa professionale medica è penalmente rilevante, è sottoutilizzata e determina una sottostima del fenomeno

23

25

Le dimensioni del problema in Italia

Sono circa 15 mila i medici che ogni anno sono citati in giudizio, secondo i dati dell'Associazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami).

In Italia ogni anno iniziano circa 12.000 procedimenti giudiziari per malpractice (fonte assicurativa).

Le Compagnie d'Assicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti. La stima è di circa 2.5 miliardi di Euro di risarcimenti(dati ANIA)

25

2626

Indagine sugli errori ospedalieri in Italia

In quali fasi potrebbero verificarsi con più frequenza errori ospedalieri?

75%60%

42%29%

20%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Al prontosoccorso

In salaoperatoria

Durante la fasediagnostica

Durante ladegenza post-

operatoria

Durante ladegenza pre-

operatoria

Fonte: INDAGINE sul “RISK MANAGEMENT”

APRILE -MAGGIO 2006

3232

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

cultura organizzativa

pianificazione delle cure

leadership (carente)

continuità delle cure

sicurezza ambentale

osservanza di procedure

disponibilità di informazioni critiche

competenza/credibilità

staff (assente, insufficiente)

valutazione del paziente

training (insufficiente)

comunicazione tra operatori

JCHAO: RCA di eventi sentinella (1995-2004)

Percentuale su 2966 eventi

3333

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

cultura organizzativa

pianificazione delle cure

leadership (carente)

continuità delle cure

sicurezza am bentale

osservanza di procedure

disponibilità di inform azioni critiche

com petenza/credibilità

staff (assente, insufficiente)

valutazione del paziente

training (insufficiente)

com unicazione tra operatori

Jchao: RCA di chirurgia in sede errata (1995-2004)

Percentuale su 370 eventi

35

Rischio clinico = “malattia multifattoriale”

La gestione del rischio clinico richiede un approccio multidisciplinare e multidimensionale

La valenza etica della riduzione del rischio per il paziente richiede un elevato livello di condivisione e partecipazione degli operatori

E’ richiesta un’opera di integrazione e coordinamento degli interventi

35

36

Imparare dall’errore

Il “clinical risk management” tende ad identificare le circostanze che possono portare ad ERRORI nell’assistenza sanitaria

Il rischio clinico valuta l’errore come un valore “etico”, in quanto elemento per il miglioramento

La gestione del rischio clinico è preventiva, non repressiva o sanzionatoria e tende ad aumentare la sicurezza delle procedure

36

37

Il Codice di Deontologia Medica

Art. 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico

Il medico opera al fine di garantire le più idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire all’adeguamento della organizzazione sanitaria, alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione, segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualità delle cure.

Il medico a tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione; tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale, riservata, volta alla identificazione dei rischi, alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti.

37

3838Ulrich Trohler 2003

Da una vecchia ad una nuova etica medica

39

Le “colpe” dell’ organizzazione

Cattive condizioni di lavoro Turni stressanti Mancata comunicazione tra gli operatori Attribuzione di compiti superiori alle competenze Tecnologie obsolete o malfunzionanti Errori nei percorsi ospedalieri

39

4040


Nel caso si verificassero questi errori ospedalieri, la responsabilità a chi va attribuita?

59% 55% 54%

39%27% 25%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Mancanza diprocedureadeguate

Cattivaorganizzazione del

lavoro

Scarsa attenzionedel m edico o altro

operatore

Situazione logis ticae s trutturaleinadeguata

Macchinari os trum entazioni

obsolete

Casualità


APRILE -MAGGIO 2006

4141


Di fronte al verificarsi di errori ospedalieri, cosa si dovrebbe fare?

75%

47% 42% 42%

5%0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Sfruttare ogniincidente per laprevenzione in

futuro

Affiancare aimedici esperti di

rischio

Responsabilizzaregli operatori

Riorganizzare illavoro

Il problema èsovradimensionato


APRILE -MAGGIO 2006

4242


Nella sua struttura vengono utilizzati criteri o procedure di riskmanagement?

83%

17%

SINO


APRILE -MAGGIO 2006

4343


Il miglioramento delle azioni di riskmanagement dove dovrebbe maggiormente concentrarsi?

91% 84%

33% 33%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Formazione delpersonale

Aspetti organizzativi Aspetti s trutturali Aspetti tecnologici


APRILE -MAGGIO 2006

4444


Come andrebbe gestito l’errore in ospedale?

91%

61%

44%36%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Capire perché èavvenuto

Discutere con ilcom itato di ges tione

dei rischi

Tutelare l'operatoreche dichiara l'errore

Comunicare l'erroreai pazienti e/o

congiunti


APRILE -MAGGIO 2006

45

L’ aumento della frequenza degli errori in medicina impone l’analisi organizzativa delle strutture sanitarie per la ricerca dei fattori determinanti

Errore come fenomeno non individuale ma sistemico

Viene stimato che il 15 % dei problemi dei pazienti dipendono da fattori individuali e l’85 % da fattori organizzativi

45

46

Dalla conoscenza alla scienza

La (inadeguata)organizzazione è la causa prevalente degli errori

La (inadeguata) organizzazione è a carico delle direzioni aziendali e dei professionisti con compiti gestionali

La (inadeguata) organizzazione deve essere studiata attraverso adeguati sistemi di mappatura (per es. dei sinistri)

La (inadeguata) organizzazione deve essere corretta attraverso il ripensamento/riprogettazione della assistenza (cioè dei processi assistenziali a maggio rischio)

46

47

Accountability

In campo sanitario la visione tradizionale è che il medico sia responsabile (accountable) di qualsiasi cosa accada.

Trattare i medici come “criminali” non è una buona idea per migliorare la sicurezza e la qualità

La “personal accountability” non deve essere eccessivamente enfatizzata e bisogna porre l’accento sui processi di cura, sul lavoro di squadra e sull’analisi sistemica

S. Rosemberg, 2009

47

4848

Cosa fare dopo un incidente?

Fare finta di niente

Denunciare l’accaduto all’assicurazione

Ricercare le colpe

Ricercare le cause ed eventualmente modificare l’organizzazione

49

“Il problema reale non è quello di impedire ai medici incompetenti di danneggiare e talvolta uccidere i loro pazienti, ma di ridurre al minimo gli errori dei medici

bravi”

49

Gawande 1999

50

Tutto quello che abbiamo imparato negli ultimi 20 anni – dalla psicologia cognitiva,

dall’ingegneria ‘dei fattori umani’, dai disastri come Three Mile Island e Bhopal – conferma la stessa cosa: non solo gli esseri umani sbagliano, ma sbagliano spesso ed in

modo prevedibile e strutturato.

50

Gawande 2002

51

Errore umano e pensiero sistemico

L’industria aerea, nucleare, chimica e petrolifera sono, al pari della sanità, attività ad alto rischio nelle quali la sicurezza non è solo un sottoprodotto

L’analogia tra il lavoro dei medici e quello dei piloti è stata sopravvalutata : per es. l’ambito della chirurgia è talvolta altamente rischioso e imprevedibile, mentre in aeronautica si dedica la maggior parte del tempo ai controlli di routine e al monitoraggio

C.Vincent, 2010

51

52

Competenze, comportamenti e caratteristiche personali per la sicurezza

Coscienziosità Umiltà Onestà Consapevolezza di sé Fiducia in se stessi Consapevolezza della situazione Vigilanza e apertura mentale Anticipazione e prontezza Lavoro di gruppo e comunicazione Leadership

C.Vincent, 2010

52

53

OSTACOLI AL MIGLIORAMENTO DELLA OSTACOLI AL MIGLIORAMENTO DELLA SICUREZZA DELL’ASSISTENZA SICUREZZA DELL’ASSISTENZA SANITARIASANITARIA(SECONDO LA NATIONAL PATIENT SAFETY FOUNDATION)(SECONDO LA NATIONAL PATIENT SAFETY FOUNDATION)

1. 1. Aumentata complessità dell’assistenza sanitaria2. Diffusa “cultura della tolleranza”

Diniego Compiacenza Autorità professionale Storica reazione all’errore professionale

3. Ridotte opportunità di istruzione/addestramento dei professionsti

5454

Una politica di gestione del rischio clinico

La finalità del clinical risk management è quella di prevenire gli eventi avversi mediante la loro analisi e l’attuazione di misure correttive nei processi che ne sono più frequentemente la causa

La strategia di azione è quindi determinata dalla individuazione dei processi assistenziali dove più frequenti e più gravi possono essere le cause di errore

Le leve di azione sono individuate nella formazione sul campo del personale e nella introduzione di semplici strumenti utili alla modifica dei comportamenti errati o pericolosi

5656

Lo stato dell’arte del Risk Management Azienda Ospedaliera S. Filippo Neri (febbraio 2011)

1. Implementazione delle Raccomandazioni del Ministero della Salute

2. Impiego sistema RIS - PACS3. Audit casi clinici con eventi gravi4. Miglioramento qualità cartella clinica e consenso

informato (obiettivo di budget)5. Protocollo prevenzione cadute6. Protocollo prevenzione lesioni da decubito7. Protocollo prevenzione infezioni ferita chirurgica8. Introduzione scheda unica di terapia (SUT)9. Introduzione check list corpi estranei ritenuti in cavità10. Introduzione check list perioperatoria

5757

ACO SFN - Lavori in corso …

1. Introduzione armadi farmaceutici 2. Protocollo prevenzione aggressioni al

personale sanitario 3. Attivazione Comitato Valutazione Sinistri (CVS)4. Progetto di ricerca nazionale sugli Eventi

Avversi (rintracciabilità dalle cartelle cliniche)

58

Conclusioni

La GRC tende a legare le responsabilità individuali e quelle organizzative in un modello partecipato di miglioramento dei processi assistenziali

E’ provato che questo approccio e il superamento della “cultura della colpa” sono i più efficaci per aumentare la sicurezza dei pazienti

E’ verosimile che tale modello sistemico sia efficace anche per la protezione dei lavoratori

“Doveri e Responsabilità dei Dirigenti : cosa prevede...

Documents

Transcript of “Doveri e Responsabilità dei Dirigenti : cosa prevede...