Rischio di morte nelle prime 24 ore - UNICEF23/10/12 1 Rischio di morte nelle prime 24 ore dott....

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Rischio di morte nelle prime 24 ore

dott. Rapisardi 2012

Direttore S.C. Pediatria e Neonatologia Osp. S.Maria Annunziata, Bagno a Ripoli (FI) Responsabile del Centro Brazelton di Firenze

dott. Gherardo Rapisardi

Roma, 21 novembre 2011 - Al Dr. Walter Locatelli Direttore GeneraleProt. n. 4574 ASL Milano Corso Italia, 19 20122 Milano

- Alla D.ssa Maria Enrica Bettinelli Referente del progetto BFCI

ASL Milano

Oggetto: Esito di valutazione “ASL di Milano” Fasi 2 e 3.

Egregio Direttore,

ho il piacere di trasmetterLe con la presente il Rapporto Dettagliato sulla Valutazione delle Fasi 2 e 3 dell’ASL di Milano per il Riconoscimento di Comunità Amica dei Bambini per l’Allattamento Materno. La scelta di intraprendere un ruolo pilota in questo percorso per la promozione dell’allattamento al seno e della salute materno infantile ha permesso alla vostra Azienda di essere la prima a ricevere questo riconoscimento in Italia.

La valutazione ha pienamente confermato l’impegno e la qualità dell’assistenza offerti dall’ASL di Milano per l’allattamento al seno secondo gli standard previsti, raggiungendo integralmente i Passi richiesti per il riconoscimento dell’UNICEF. La visita svoltasi in vari consultori aziendali sul territorio milanese ha avuto infatti un esito molto positivo: il livello di molti passi si è attestato su standard di eccellenza. Il carattere sperimentale di questo vostro percorso, grazie al Protocollo di Intesa fra l’ASL di Milano e l’UNICEF, ci ha permesso anche di affinare gli strumenti utilizzati nell’arco dell’intero percorso di valutazione.

Anche l’attenzione rispetto alle direttive del Codice Internazionale sulla Commercializzazione dei Sostituiti del Latte Materno si è mostrata ottima e le conoscenze dei vostri operatori ha confermato una preparazione dettagliata e capillare sull’argomento.

Durante la visita i valutatori hanno potuto constatare una professionalità e organizzazione ottime, grazie anche al sostegno reale di tutta la Dirigenza.

Mi permetta un particolare riconoscimento per l’impegno e la continuità espresse dal gruppo coordinato dal referente per il progetto BFCI, la D.ssa Maria Enrica Bettinelli, che ci ha permesso un lavoro efficace per tutta la fase propedeutica alla valutazione delle Fasi 2 e 3.

./.

Comitato Italiano per l’UNICEF Onlus c/c postale n. 745000Via Palestro, 68 c/c bancario n. 00000050501000185 Roma Banca Popolare EticaTel. +39.06.478091 Cin M – Abi 05018 – Cab 12100 Fax. [email protected]

Per ogni bambino Salute, Scuola, Uguaglianza, Protezione

Dipartimento Materno-Infantile ASL VCO COMPRENDERE IL PASSATO

PIANIFICARE IL FUTURO Celebrando i 10 anni dalla Strategia Globale OMS per

l�Alimentazione dei Neonati e dei Bambini IX INCONTRO DELLA RETE BFHI/BFCI

VERBANIA - Venerdì 19 ottobre 2012

Non riportata parità - Uso antidepressivi prima della gravidanza. Gravidanza app. regolare. Nata a termine, vacuum per alterazioni CTG in espulsivo. IA 9-10 - PN 3400 - EGA ombel. art / ven 7.17/7.22 Es. clinico normale, portato alla madre. A 40 min (foto) il padre chiama l’ostetrica, neonato pallido e apnoico, in arresto CR. Rianimazione con Ambu e massaggio cardiaco, graduale ripresa dopo 30min. EGA pH 6.97, BE -16 mmol/l ! trasferito in Patologia Neonatale per osservazione per 48 ore. A 10 mesi è sana.

Sudden cardiorespiratory arrest of neonates in the delivery room . Ullmo S et al. 2007 (Svizzera)

�…In our patient, insufficient vigilance during the first breast feeding lead to suffocation when the baby's face was pressed against the breast of the mother. As a consequence, babies should be observed closely, particularly when in a prone position at the mother's breast. …. We suggest that the importance of a meticulous supervision of all babies after birth should be pointed out to all student midwives, midwives and staff working in delivery rooms�

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"  DEFINIZIONI

"  EPIDEMIOLOGIA

"  FATTORI ASSOCIATI: clinici e anatomopatologici "  SORVEGLIANZA

RISCHIO DI MORTE NELLE PRIME 24 ORE

"  DEFINIZIONI

"  EPIDEMIOLOGIA



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SUDDEN UNEXPECTED INFANT DEATH (SUDI) MORTE IMPROVVISA ED INATTESA DEL LATTANTE ≤ 12 mesi

CAUSE CONGENITE

SNC

CARDIACHE •  cardiopatie

congenite •  �Q-T� lungo

METABOLICHE •  alterazione della β ossidazione •  altro

CAUSE NON DETERMINATE

INFEZIONI •  polmoniti •  sepsi •  meningiti

TRAUMI •  accidentali •  soffocamento •  infanticidio

CAUSE ACQUISITE

SIDS

INSPIEGABILE dopo autopsia,

es. scena di morte e storia

Sottoclassi Ia, Ib, IIa e IIb

MEF (MIF) : morte endo / intra uterina SUEND (Sudden Unexpected Early Neonatal Death): morte entro i primi 7 gg di vita

IN ETÀ PERINATALE (da 22sett e.g. a 7 gg di vita)

CAUSE CONGENITE

SNC

CARDIACHE •  cardiopatie

congenite •  �Q-T� lungo

METABOLICHE •  alterazione della β ossidazione •  altro

CAUSE NON DETERMINATE

SIDS

INSPIEGABILE dopo autopsia,

es. scena di morte e storia

Sottoclassi Ia, Ib, IIa e IIb

Sudden Unexpected Neonatal Death in the first week of life: Autopsy findings from a specialist centre (1996-2005)

Weber MA,The J of Mat-Fet and Neonat Med, 2009

"  1516 autopsie di casi di SUDI "  180 (12%) morti neonatali precoci (I sett.) "  di cui 55 (31%) improvvise

ed inattese (SUEND)

32 (58%) da causa nota 23 (42%) �unexplained�

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DEFINIZIONI

ALTE: Apparent Life Threatening Event �un episodio che spaventa l�osservatore ed è caratterizzato dalla

variabile associazione di: - apnea (centrale od occasionalmente ostruttiva) - variazione del colorito cutaneo (cianosi, pallore o eritrosi) - marcata alterazione del tono muscolare (ipo o ipertono) - apparente soffocamento

In alcuni casi l�osservatore teme che il bambino sia in pericolo imminente di vita o sia morto�.

(Piumelli R. et al. Apparent Life-Threatening Events (ALTE) Linea guida diagnostico-assistenziale. Minerva Pediatr. 2009;61(6):891-3).

�Early ALTE�: ALTE nelle prime 24 ore (Poets et al, 2011 e 2012)

Sudden and Unexpected Postantal Collapse (SUPC) è un nato > 35 sett. e.g. che: #  sta bene alla nascita (IA a 5 min e cure postnatali di routine)

#  ha un collasso inaspettato nei primi 7 giorni di vita (ad es. viene trovato in stato di arresto CR che richiede una rianimazione con ventilazione assistita)

#  muore o ha bisogno di terapia intensiva, o sviluppa un�encefalopatia

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"  DEFINIZIONI

"  EPIDEMIOLOGIA

"  FATTORI ASSOCIATI: clinici e neuropatologici "  SORVEGLIANZA


1980 Polberger S, Svenningsen NW. Early neonatal sudden infant death and near death of fullterm

infants in maternity wards. Acta Paediatr Scand 1985;74:861–6. 1990

Burchfield DJ, Rawlings DJ. Sudden deaths and apparent life threatening events in hospitalized neonates presumed to be healthy. Am J Dis Child. 1991; 145(11):1319 –1322

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Apnee e morti improvvise nelle prime ore / giorni di vita

cont.

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2005-2009 Krous FH, Chadwick AE, Stanley C. Delayed infant death following catastrophic deterioration during

breast-feeding. J Paediatr Child Health. 2005;41(4):215–217 Hays S, Feit P, Barre P, et al. Respiratory arrest in the delivery room while lying in the prone position on

the mothers’ chest in 11 full term healthy neonates. Arch Pediatr 2006;13:1067–8. Toker-Maimon O, Joseph LJ, Bromiker R, et al. Neonatal cardiopulmonary arrest in the delivery room.

Pediatrics. 2006;118(2):847– 848 Ullmo S et al. Sudden cardiorespiratory arrest of neonates in the delivery room. Swiss Soc of Neonatology,

july 1, 2007 Branger B, Savagner C, Roze JC et al. Pediatres des Maternites des Pays-de-la- Loire. Eleven cases of early

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cont.


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Life-threatening event during skin-to-skin contact in the delivery room. BMJ Case Reports 2010; doi:10.1136/ bcr.11.2010.3475

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Zealand College of Midwives and the Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists – New Zealand Committee, july 2012

Tsao P, et al., Sudden and unexpected and near death during the early neonatal period: A multicenter study, Journal of the Chinese Medical Association (2012), doi:10.1016/j.jcma.2011.12.009


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38-41s. 6-100h di vita (n= 133.110): SUD 0.075 / 1000 ALTE 0.35 / 1000

Polberger S, Svenningsen NW. Acta Paediatr Scand 1985 36-42s. anni ’85-91 31 cases di morte improvvisa, 48% < 24h (84% < 72 h). 90% tra 9 PM e 9 AM.

Metà con segni d’allarme nelle ore precedenti. Senza causa 2/31. SUD 0.15-0.36 / 1000

Dehan M et al. Arch Fr Pediatr. 1992 anni �75-�91 107.263 nati, < 7gg

29 casi di cui 15 morti ! ALTE: 0,27 / 1000 SUEND 0.14 / 1000 (9 morti <1h di vita e 12/15 tra 4-8 a.m.)

Rodriguez-Alarcon J et al. Acta Paediatr 1994

0-3 giorni di vita ALTE in 20/15.000 neonati, 12 senza app causa (0.8 / 1000). No SUEND.

Grylack LJ, Williams AD. Pediatrics 1996

ALTE (SUPC) / SUD (SUEND) nei primi giorni nelle maternità

Anni �80-�90

Pays de la Loire, France, 2001-2006 286.000 nati a termine app sani, <2h 11 casi di cui 7 morti (63%) ! ALTE: 0,038 / 1000

SUD: 0,025 / 1000 In 5/8 casi ben conosciuti il n. era PaP, 1/8 nelle braccia della M, 1/8 nella sala parto lontano dalla madre, 2/4 erano proni.

Branger et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2007

Provenza, Alpes e Costa Azzurra, 2006 – 2007 62.968 nati ≥ 36 sett. e.g., app. sani, <2h 2 casi di ALTE e 0 di SUD

ALTE: 0,032 / 1000 in pelle a pelle sull�addome della madre, sola (outcome: 1 sano e 1 con PCI) Aggiungendo i casi degli studi precedenti in <2h: N=23 Primipare: 90%, tutti in pelle-a-pelle, nei 6 casi descritti la madre era sola, 12 morti (52,2%)

Dageville C et al. Acta Paediatrica 2008

Anni 2000: più studi di popolazione, Area Based


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Germania tutti i nati a termine app. sani nel 2009 (n=665.126), < 24h 17 casi di cui 7 morti (41%) ! ALTE: 0,026 / 1000

SUD: 0,010 / 1000 - 9 < 2 ore (0,014 / 1000) – 8 tra 2 e 24 ore - 12 casi sull�addome/seno della madre o rivolti verso di lei, 1 supino vicino

a lei, 2 supini in culla, 2 nelle braccia del padre - 7 casi notati solo da professionisti accanto alla madre - in 9 casi neonato visto da un profess. sanitario tra 3�-180� prima (mediana

15�) - 13 primipare (15 parti vaginali, di cui 2 vacuum e 1 forcipe)

Poets A. et al , Pediatrics 2011

Gran Bretagna e Irlanda, nati a termine app. sani in 13 mesi (2008-2009) n=858.466 < 12h

45 SUPC, 30 senza causa di cui 6 morti (20%) ! ALTE: 0,035 / 1000 SUD: 0,007 / 1000

- 22 <2 ore (0,025/1000) - 23 primipare (2 fumatrici) - 17 erano sole o con il partner - posizioni: seno, torace/addome della M (prono o di fianco) 18/30 (60%), 9 in

braccio (30%) e 3 in culla (10%) Becher JC et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012



Gran Bretagna Nord est e Nord Cumbria, nati ≥ 34 sett. e.g. 1983-2007 (Perinatal Mortality Survey (PMS) at the Regional Maternity Survey Office in

Newcastle upon Tyne) n=828.648 < 7 gg 30 SUEND senza causa (0,035 / 1000) - 3 <2 ore (0,0035/1000) - 7 entro < 24h (0,0084/1000) - 8 al seno, tutte primipare - nelle morti in ospedale prevalenza di notte - non differenze di incidenza in 5 periodi di tempo di 5 anni ciascuno

! il cambiamento delle modalità assistenziali non è implicato nell�incidenza di SUEND

Leow JY. et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011

SUPC (ALTE) / SUD (SUEND) nei primi giorni nelle maternità


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Regione Toscana/casistica 2010

SUEND: 3/120.000 nati �08-�11 (0.025 / 1000)

Evento Sede

Età/Sesso Data Decesso

Ora Decesso

Segnalazione Data Autopsia

Classificazione

1 mesi 10 09/01/10 19 DEA Meyer SIDS -IIA Fi F 2 mesi 2 09/02/10 22.54 Rianimazione NE Delayed SIDS Fi M Meyer 3 mesi 7 06/05/10 21.05 Media NC Po M 4 gg 3 08/05/10 6.10 Ospedale SUEND Li F 5 mesi 6 20/06/10 10 Ospedale SIDS -IA Li M 6 ore 10 31/08/10 5.10 Ospedale SUEND Si F 7 sett. 3 1/11/10 13.55 Ospedale SUDI - Li M 8 mesi 10 09/12/10 11.34 118 SIDS-IIB Si F 9 mesi 2 28/12/10 1.40 Patologo II/A Pi M

11/01/10

NE

09/05/10

22/06/10 01/09/10

03/11/10

11/12/10

29/12/10

III

"  ALTE/SUPC e SUDI/SUEND sono descritti dagli anni �80 "  Eventi rari, dati non ben confrontabili:

< 24 ore ALTE/SUPC senza causa 2,6-3,8 /100.000 (1 su 30-40.000) SUDI/SUEND senza causa 0,7-2,5/100.000 (1 su 40-140.000)

MESSAGGI CHIAVE

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"  DEFINIZIONI

"  EPIDEMIOLOGIA



#  primiparità (scarsa esperienza)

#  prime 2h (la metà circa)

#  �skin to skin�, sull�addome o di fianco

#  ostruzione delle vie aeree (�posizione asfissiante�)

#  attacco al seno

#  non sorveglianza �professionale� della puerpera

#  parto per via vaginale con complicazioni

#  ore notturne

#  …….


FATTORI CLINICI ASSOCIATI descritti in vari studi

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Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012 Jan;97(1):F2-3.

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012

Studio caso controllo all�interno dell�indagine epidemiologica 2009-2010 (3 controlli per ogni caso di S-ALTE o SID < 24h)

obesità?....

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"  ALTE/SUPC e SUID/SUEND sono descritti dagli anni �80 "  Eventi rari, dati non ben confrontabili:

< 24 ore ALTE/SUPC senza causa 2,6-3,8 /100.000 (1 su 30-40.000) SUID/SUEND senza causa 0,7-2,5/100.000 (1 su 40-140.000)

"  Fattori associati:

- clinici: primiparità posizione a rischio di ostruzione vie aeree

MESSAGGI CHIAVE

"  DEFINIZIONI

"  EPIDEMIOLOGIA



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Foran A et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009

Patterns of brain injury and outcome in term neonates presenting with postnatal collapse

#  12neonati, e.g. media 39 sett. (36-41), app. sani con SUPC #  10 nati per via vaginale (3 vacuum, 1 podalico, 1

occipitoposteriore) e 2 TC urgenti #  media IA 9I-10V, pH cordonale 7.29 (7.18-7.34), età 75� (10�-55h) #  tutti con rianimazione, pH medio dopo 6.75 (6.39-7.05) #  7/12 con grave encefalopatia, con alterazioni EEG e RM da grave

ipossia-ischemia (danno sost. grigia e BG), e sono morti #  4/12 con RDS, EEG normale e RM con lievi aterazioni della SB o

piccolo infarto (n=1) ! tutti con buon outcome a 2 anni #  1/12 con lieve encefalopatia e buon outcome #  in nessun caso identificato un fattore eziologico, nè ante- nè intra-

partum, nè di altro tipo

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009;94(5):F377–F378

#  SUPC in un periodo di 2 anni (2004-2006) <12h senza causa in nati a termine app. sani alla nascita (poi ricoverati nella loro TIN)

#  5 casi su 12.362 (1 su 2500 nati!). 4 casi tra 30� e 2h di età

#  Tutti e 5 deceduti, 4 in età neonatale e 1 a 18m

#  Un caso, nato da TC d�urgenza dopo un fallito tentativo di forcipe, con segni di sofferenza neurologica prenatale all�autopsia (e difficoltà in travaglio)

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13= Nuclei arcuati

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- clinici: primiparità posizione a rischio di ostruzione vie aeree - anatomopatologici: alterazioni del s. nervoso centrale e periferico (ANS) alterazioni del sistema di conduzione cardiaco alterazioni delle arterie tipo aterosclerosi

(somiglianze tra MEF, SUEND e SIDS)

MESSAGGI CHIAVE

"  DEFINIZIONI

"  EPIDEMIOLOGIA



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•  I neonati che presentano una SUPC nella prima settimana di vita hanno un aumentato rischio di un�anomalia congenita o una patologia metabolica come causa di essa

•  Tutti devono avere una indagine completa per determinarne la causa

•  Questa indagine deve coinvolgere un gruppo interdisciplinare per aumentare al massimo le possibilità diagnostiche e ridurre gli esami inutili

•  E� fondamentale una storia attenta della famiglia e degli eventi che deve essere ottenuta da un membro esperto dello staff

•  Tutti i neonati che muoiono vanno segnalati ad un medico legale o al procuratore della repubblica

•  Tutti dovrebbero avere un esame post-mortem eseguito da un anatomopatologo perinatale

•  Un report multiprofessionale dettagliato del caso deve far seguito all�indagine di ogni caso di morte inaspettata

#  Elenco degli aspetti della storia da raccogliere in caso di morte o di sopravvivenza e delle indagini da fare (placenta, colture materne,es. ematici…)

#  Elenco delle patologie che possono dare una SUPC

#  Riassunto delle raccomandazioni

Guidelines for the Investigation of Newborn Infants who suffer a Sudden and Unexpected Postnatal Collapse In the first Week of Life (2011)

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2 casi durante la prima poppata, in primipare.

�… we recommend that there be proper supervision and attendance by caregivers during the initial breastfeeding in the delivery room by inexperienced primiparous mothers. It is also clear that the careful monitoring and positioning of the infants during this period of maternal-infant bonding be done in an unobtrusive manner so as to allow the new mother-infant dyad the freedom to interact appropriately�

Toker-Maimon O et al. Neonatal cardiopulmonary arrest in the delivery room. Pediatrics 2006 Aug;118(2):847-8.

Misure di sicurezza nelle prime 2 ore di vita

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012 Jan;97(1):F2-3.

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Misure di sicurezza nelle prime 2 ore di vita

# Sorveglianza regolare (almeno ogni 10 minuti) di: respirazione, colore ed attività

# Il viso deve sempre essere ben libero e visibile per facilitare la sorveglianza e non si deve misconoscere un ostruzione accidentale delle vie aeree e questo va spiegato ai genitori

# La sorveglianza va rafforzata nelle madri primipare, in quelle molto affaticate e che rischiano di assopirsi

# Mamma e neonato non vanno lasciati soli; anche se è possibile lasciare con loro il padre o un�altra persona a sorvegliare lo stato del neonato questo non ne garantisce la qualità; la responsabilità è esclusivamente del personale sanitario

Gremmo-Feger G et al. What does a healthy newborn infant need in delivery room? XXXIXeme Journeès Nationales de Neonatologie, Paris 12-13 mars 2009.

ora

La madre è sola? sì/no Respira bene e vie aeree

libere? sì/no Il colorito è buono? sì/no

E� vigoroso e attivo? sì/no

Sta poppando? sì/no Eventuale temperatura

cutanea Eventuale SatO2 / FC

Firma operatore

DIARIO/CLINICO ASSISTENZIALE del POST PARTUM (2 ore) COGNOME__________________________NOME__________________N.C_____

ORA e DATA del PARTO …………………………….

NEONATO

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Maternity Services Lothian, Edimburgo, Scozia

#  La sicurezza del neonato è responsabilità sia della famiglia che dello staff #  Informare la madre prima del parto e illustrare il contenuto del depliant �Mantenere il

bambino in sicurezza�: - quando in pelle a pelle madre e neonato devono essere in posizioni che assicurino la

pervietà delle vie aeree e che le narici non siano occluse - come riconoscere un buon colorito ed un respiro regolare - come fare per chiamare per emergenza se il colorito del neonato o la respirazione

diventano anormali - l�illuminazione della stanza deve essere sufficiente per poter valutare il colorito e il

respiro del neonato #  L�ostetrica ha la responsabilità di valutare la competenza dei genitori nell�osservare

il neonato - se valuta che i genitori non sono in grado di osservare il loro neonato o se i genitori

non si sentono capaci, lo staff farà ogni possibile sforzo per assicurare la presenza di un suo membro che assista i genitori nell�osservare il neonato in queste prime ore

- se i genitori non sono in grado di osservare il loro bambino e non è disponibile alcun membro dello staff per poter aiutare i genitori nell�osservazione, l�opzione più sicura è quella di mettere il neonato in una cullina

Skin to skin contact immediately after . Maternity Services Lothian (Edinburgh) Guidelines 2006, rev. 2010

Aspetti principali

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July 2012

Observation of mother and baby in the immediate postnatal period: consensus statements guiding practice

NU

OVA ZELA

ND

A

New Zealand College of Midwives - Royal Austr. and New Zealand College of Obstet and Gynaecol.

reviewed by: Neon. Encephal. working group of the Perinatal and Maternal Mortality Review Committee

Aspetti salienti

#  Osservazione di M e N per almeno 1 ora, senza mai lasciarli da soli (promozione di StS e sostegno e supervisione primo attacco al seno)

#  Ciò può essere fatta da un familiare se valutato fattibile

#  Assicurare sufficiente personale

#  Neonato: colorito, respirazione, integrità vie aeree e condizioni generali, tono e attività, FC e temperatura, competenza attacco al seno

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- clinici: primiparità posizione a rischio di ostruzione vie aeree - anatomopatologici: alterazioni del s. nervoso centrale e periferico (ANS) alterazioni del sistema di conduzione cardiaco alterazioni delle arterie tipo aterosclerosi

(somiglianza tra MEF, SUEND e SIDS) "  Sorveglianza: - responsabilità condivisa tra genitori e operatori - informazione adeguata dei genitori, anche con depliant e degli operatori - in ospedale procedure scritte

MESSAGGI CHIAVE

#  Sistema di sorveglianza

#  Raccomandazioni nazionali su:

•  modalità di sorveglianza

•  indagini da fare in caso di collasso post-natale o morte improvvisa in età neonatale precoce (primi 7 giorni di vita)

(vedi LG inglesi su SUPC e Raccomandazioni italiane su indagini postmortem nelle morti improvvise)

PASSI FUTURI in ITALIA

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Grazie per l�attenzione!!

Rischio di morte nelle prime 24 ore - UNICEF23/10/12 1 Rischio di morte nelle prime 24 ore dott....

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