SOMMARIO eventi apparentemente IL RISCHIO DI MOR T I · colpite da morte improvvisa costituiscono...

I soggetti che subisconoeventi apparentementeminacciosi per la lorovita (ALTE) e i fratellisuccessivi di vittimecolpite da morteimprovvisa costituisconoun gruppo di popolazioneverso cui esiste grandeattenzione, in quanto la morte in culla è la prima causa di decesso nel primoanno di vita, escluse le cause neonatali. Il monitoraggiocardiorespiratorioconsente non solo di fornire una rispostapositiva all’ansia di genitori e operatoridella salute, ma consenteanche di mettere al sicuro il neonato da eventuali eventidrammatici improvvisi. I monitor utilizzati in questo studioprospettico sono in grado sia di cogliere e studiare gli eventi ALTEsia, sino a provacontraria, di evitareeventuali e tanto temutiepisodi di SIDS.

SOMMARIO

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doctor

Pediatria NEONATOLOGIA

I soggetti che sperimentano glieventi ALTE (apparent life-th-reatening events), ovvero cheapparentemente mettono a ri-schio la vita, e i fratelli succes-sivi di vittime SIDS (sudden in-

fant death syndrome), ovvero la sin-drome della morte improvvisa, co-stituiscono un gruppo di popola-zione nei confronti del quale esisteuna grande attenzione, in quanto lamorte in culla è la prima causa dimorte nel primo anno di vita, se siescludono le cause neonatali. A partire dal 30 giugno 2007 sino aldicembre 2008 abbiamo effettuatouno studio prospettico finalizzato ariconoscere le costanti ricorrenti inquei soggetti che, ricoverati pressoil Centro di Patologia neonatale enido del nostro ospedale (NICU,neonatal intensive care unit) direttida Fabio Mosca, venivano inviati al-la nostra attenzione. In 18 mesi ci sono stati inviati 50 pa-zienti per monitoraggio e studio.Questi erano fratelli successivi divittima di morte improvvisa (SIDSsiblings) o avevano sperimentatoepisodi ALTE, definiti nel 1986 co-me eventi “apparentemente minac-ciosi per la vita che spaventanol'osservatore e sono caratterizzatidalla combinazione di apnea, cam-biamento del colorito cutaneo (cia-nosi o pallore) e modificazione deltono muscolare (in genere ipoto-no), in merito a importanti episodi

di desaturazione rilevati medianteossimetro.5,7,8

L’intervento del personale infer-mieristico e medico, al richiamodell’allarme del monitor, ha impe-dito il configurarsi di sintomatolo-gie più gravi in quanto l’interventodi assistenza/rianimazione venivaattuato precocemente. È da sottolineare l’importanza delladifferenza tra apnea (definita come“assenza di flussi respiratori dovutia diversi fattori che possono esserecentrali, ostruttivi o misti”), apnea

patologica (costituita da una “dura-ta più lunga di 20 secondi accom-pagnata da bradicardia, cianosi,ipotonia o altri segni di compromis-sione”) e apnea fisiologica del lat-tante, la quale consiste in una pausarespiratoria di durata inferiore a 15secondi, che fa parte del patternrespiratorio del bambino di età mi-

PAOLA COGNIZZOLI - DARIO PORTALEONE - ALESSIA PEDRAZZINI - FRANCESCO MAPediatria II, IRCCS Cà Granda, Università di Milano, Dir. Prof. Carlo V. Agostoni*Chirurgia pediatrica, IRCCS Cà Granda, Università di Milano, Dir. Prof. Maurizio Torricelli**Neonatologia, IRCCS Cà Granda, Università di Milano, Dir. Prof. Fabio Mosca

MONITORING SIDS -AIL RISCHIO DI MOR T

L’ apnea patologicapresenta una duratasuperiore a 20 secondiaccompagnata da bradicardia, cianosi,ipotonia o altri segni di compromissione.

PED 04-11-07 Neonatologia OKOK_GABBIA 20/04/11 14.39 Pagina 20

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APRILE 2011

nore di un anno e che normalmen-te non è associata a bradicardie odesaturazioni patologiche.1

Secondo le linee guida comune-mente accettate e finalizzate alla ri-duzione della mortalità nel primoanno di vita, il monitoraggio cardio-respiratorio domiciliare viene pre-scritto per quei neonati che hannosperimentato un evento ALTE, perquei neonati che sono fratelli di vit-time SIDS (SIDS sibling) e per i pa-zienti che sono riconosciuti a ri-schio di morte improvvisa a causadi QT lungo, difetti di ossidazionedegli acidi grassi, anormalità respi-ratorie e cardiologiche.2,6,7

È dimostrato che l’uso del cardioa-pneamonitor diminuisce il tasso dimortalità e pertanto non ricorrere aquesto presidio quando indicatonon è lecito.4

La causa della SIDS non può sicura-mente essere nota sulla base dellasua stessa definizione (“evento im-previsto e improvviso senza riscon-tri anatomopatologici all’autopsia”,che in questi casi è obbligatoria). ALTE e SIDS probabilmente nonappartengono alla stessa entità no-sologica, ma in letteratura è riporta-to che possa esistere una sottopo-polazione di soggetti ALTE nei qua-li esista un aumentato rischio diSIDS, come ipotesi in relazione alleconseguenze di gravi apnee e de-saturazione di ossigeno che provo-chino o possano aggravare un dan-

no non noto.1,5

La morte in culla (SIDS) è un even-to che non manca di fare ampioscalpore quando viene pubblicatocome notizia sui giornali. L’eventoapparentemente terminale (ALTE)non arriva invece all’attenzione del-le cronache, ma ha gravissime ri-percussioni psicologiche su fami-glia e pediatra di famiglia, creandouna grave situazione di stress.Come è stato dimostrato in diversistudi non è sempre facile determi-nare la causa di un episodio ALTE,

che nel 50% dei casi viene definitodi natura idiopatica proprio per lamancanza di una spiegazione clini-ca-patologica dell’episodio.1,8

Negli altri casi ha un ruolo rilevantenel determinismo dell’evento lapresenza di reflusso gastroesofa-geo (25%), mentre in un altro 15%si ha il riscontro di condizioni neu-

rologiche che influenzano l’atto re-spiratorio. La rimanente eziologia èstata attribuita a cause respiratoriedi tipo infettivo o malformativo(10%), cause cardiache (intorno al2,5%), cause metaboliche (<2,5%),abuso (<2,5%), ad allergie alimen-tari o a farmaci.Sicuramente il monitoraggio concardioapneamonitor multitracciaconsente non solo di fornire una ri-sposta positiva all’ansia, ma con-sente anche di mettere al sicuro ilneonato da eventuali eventi dram-matici improvvisi: infatti, i monitorche usiamo sono in grado sia di co-gliere e studiare gli eventi ALTEsia – sino a prova contraria – di evi-tare la SIDS. La presentazione dello studio pro-spettico realizzato è parimenti l’in-vito a non accettare passivamentequanto possa succedere nella vita,cercando di sfruttare tutte le tecno-logie possibili disponibili.

Il monitoraggio cardiorespiratorio

Criteri di inclusione:– età gestazionale >25 settimane– assenza delle più gravi compli-

canze giustificate da eventi peri-natali

– presenza di importanti eventi diapnea/desaturazione tali da fartemere per la vita oppure fratellidi vittime SIDS.

O MACCHINI* - MONICA FUMAGALLI** - FABIO MOSCA**

S -ALTE CONTRO R TE IMPROVVISA

TABELLA 1. PARAMETRI LIMITE DI CUT OFF

DEL MONITORAGGIO 1 Saturazione periferica di ossigeno

< 88%

2 Frequenza cardiaca < 80 bpm

3 Apnea > 16 secondi


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doctor


I monitoraggi cardiorespiratori, og-getto dell’indagine, sono stati con-dotti su 50 bambini segnalatici co-me sospette ALTE e sibling dai Re-parti di Patologia neonatale e nidodel nostro Ospedale (NICU) di va-ria età gestazionale e peso alla na-scita. Tutti i pazienti inviati alla no-stra attenzione sono stati inizial-mente sottoposti a registrazionicontinue della durata media di 48ore effettuate in ambiente ospeda-liero, dopo aver impostato dei para-metri limite al raggiungimento deiquali veniva considerata una gra-vità di cutoff (tabella 1).

La sorveglianza domiciliare

Quando queste registrazioni dimo-stravano la necessità di monitorag-gio cardiorespiratorio a lungo ter-mine, è stato fornito il cardioapnea-monitor al domicilio del pazientecon lo scopo di garantire la sorve-glianza del piccolo in relazione adeventi avversi e per poter eseguirelo studio previo ottenimento delconsenso informato. Tale monito-raggio viene realizzato con la rile-vazione istantanea dei tre parametrifrequenza respiratoria, frequenzacardiaca e saturazione periferica diossigeno mediante l’applicazionedi tre elettrodi toracici (prodotti daTyco Healthcare, modello KendallKittycat Foam 4203) e un rilevatoredella saturazione periferica (mo-dello LNOP Neo). I parametri così rilevati vengonopoi memorizzati nella memoria in-terna dell’apparecchio (GetemedVitaGuard 3000 oppure VitaGuard3100, forniti dalla ditta SapioLife).La sorveglianza è completata dal-l’attivazione di un allarme sonorodel device nel caso vengano rag-giunti i parametri limite impostatisull’apparecchiatura, peraltro giàutilizzati anche in altri studi.3

La valutazione dei dati registrati inmemoria si esegue attraverso l’inter-pretazione dei tre grafici realizzatidall’andamento dei parametri rilevati. Il monitoraggio domiciliare è statoin tutti i casi preceduto dall’esecu-zione delle seguenti indagini perindividuare la causa degli episodi

ALTE presentati o effettuati comescreening in caso di soggetti SIDSsibling:– anamnesi fisiologica, patologica

e familiare accurata– esami ematochimici (esame

emocromocitometrico completo,VES, PCR, funzionalità epatica e

FIGURA 1. CAUSE PIÙ FREQUENTI DI RICHIESTA DI MONITORAGGIO DAL NICU

Problemi neurologici

isolati 2%

Desaturazioniassociatea bradicardia 7%

SIDS sibling 14%

Desaturazioni isolate 37%

Desaturazioni associate ad apnea e cianosi 40%

FIGHURA 2. ESITO DEL MONITORAGGIO DI 48 ORE ESEGUITO DURANTE IL RICOVERO

Bradicardia in SIDS sibling 1

Negativo (paziente arruolato per grave episodio ALTE) 6

Negativo (paziente arruolato per SIDS Sibling) 4

Apnea patologica*** 1

Respiro periodico di lunga durata** 1

Desaturazioni associate a bradicardia 3

Desaturazioni associate a respiri periodici di lunga durata 5

Desaturazioni* 20 Negativo (paziente non arruolato) 9

* valore di sp02 < 88%**pause respiratorie consecutive in numero superiore a 10***apnea della durata superiore a 16 secondi


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APRILE 2011MONITORING SIDS-ALTE CONTRO IL RISCHIO DI MORTE IMPROVVISA

renale, glicemia, ammoniemia,lattacidemia, emogasanalisi)

– aminoacidi plasmatici e urinari,acidi organici urinari

– valutazione cardiologica, ECG,ecocardio (eventuale ECG se-condo Holter in caso di aritmie)

– valutazione neurologica, EEG opolisonnografia

– pHmetria 24 ore o indagine equi-valente per screening RGE

– RMN encefalo– monitoraggio cardiorespiratorio

48-72 ore.La pHmetria veniva condotta a dop-pio canale sempre in contempora-nea al monitoraggio cardiorespira-torio: veniva considerata patologicauna riduzione del pH <4.10

I dati ottenuti mediante la pHmetriavenivano poi messi a confronto conquelli ottenuti attraverso il monito-raggio cardiorespiratorio. La con-comitante presenza di desaturazio-ne e/o apnea patologica e di ridu-zione del pH al di sotto del valore li-mite – anche in una sola occasio-ne – veniva interpretato comeapnea da reflusso gastroesofageo.

La selezione dei pazienti

La casistica è composta da 50 pa-zienti che, dopo l’eliminazione deicasi nei quali non era indicato il mo-nitoraggio, si sono ridotti a 41. Que-sti soggetti presentavano gravi de-saturazioni ed episodi che sembra-vano porre a rischio la vita, tantoche alcuni di loro sarebbero proba-bilmente deceduti senza una pron-ta e immediata assistenza.Nella figura 1 sono riportate le prin-cipali indicazioni che portavano ineonati ad essere sottoposti a mo-nitoraggio cardiorespiratorio domi-ciliare. Il monitoraggio, nella mag-gioranza dei casi, era richiesto perla presenza concomitante di desa-turazione, apnea e cianosi, mentre

l’esistenza di problemi neurologicinel 2% dei casi è stato motivo im-proprio di sorveglianza. Il risultatodel monitoraggio ospedaliero di 48ore e la negatività degli accerta-menti preliminari permettevano dicancellare ogni dubbio circa il ri-schio di SIDS-ALTE per 9 dei 50 pa-zienti segnalati (circa 18%), per cuivenivano arruolati nello studio il to-tale di 41 pazienti (figura 2).Naturalmente nell’arruolare i bam-bini all’interno dello studio doveva-

mo essere certi che non esistesse-ro delle cause non diagnosticateche avrebbero potuto determinarela sintomatologia presa in esame epertanto gli esami diagnostici pre-cedentemente elencati (pagina 4)hanno avuto un ruolo nella selezio-ne della casistica.

Il monitoraggio a lungo termine

Gli accertamenti diagnostici neces-sari all’identificazione della causadell’episodio ALTE mettevano inevidenza che una percentuale si-gnificativa di pazienti (34 su 41 pa-zienti, 80% dei casi) aveva associa-ta una patologia da reflusso ga-stroesofageo: di questi soggetti 24venivano sottoposti a pHmetria 24ore, mentre 10 a indagine radiogra-fico per lo studio transito esofageo. I pazienti sottoposti a pHmetria pre-sentavano nel 12.5% dei casi reflus-so grave, nel 62.5% reflusso di gra-do moderato, in un altro 12,5% re-flusso di grado lieve: in 2 casi la pH-metria presentava un reperto dinormalità e in un caso l’esame nonera riuscito tecnicamente.I 10 pazienti nei quali ci siamo limi-tati allo studio del transito esofageo,presentando reflusso grave, non so-no stati sottoposti a pHmetria.Tutti i pazienti con reflusso gastroe-

sofageo accertato venivano posti interapia medica associata a terapiaposturale e ricontrollati in occasio-ne degli appuntamenti per la letturadel monitoraggio (tabella 2). In base ai dati della letteratura i pri-mi 6 mesi di vita sono caratterizzatidalla massima criticità per questo

Numero Terapia praticata Dosaggio terapeutico Durata della terapiapazienti (mesi)

15 DOMPERIDONE 0.3 mg/Kg/dose x 3-4 volte/die 6-12RANITIDINA 4-10 mg/Kg in 2 dosi

13 DOMPERIDONE 0.3 mg/Kg/dose x 3-4 volte/die 6-10OMEPRAZOLO 1 mg/Kg/die

6 DOMPERIDONE 0.3 mg/Kg/die per 3-4 volte/die 6-8

TABELLA 2. TERAPIE MEDICHE PRATICATE E DURATA DEL TRATTAMENTO NEI PAZIENTI

CON REFLUSSO GASTROESOFAGEO

G li accertamentidiagnostici effettuati per identificare le causedi episodi ALTE spessoevidenziano la presenzaconcomitante di reflussogastroesofageo.


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doctor


genere di patologia. Per questomotivo è stato fortemente consiglia-to alle famiglie il monitoraggio car-diorespiratorio almeno fino al 6°mese di vita con estensione, in ba-se alla sintomatologia, sino al 12°mese di vita.9

L’indagine si è svolta in un anno diosservazione durante il quale i sog-getti venivano monitorati e valutatiogni 30 giorni perché, mentre cura-vamo nel migliore dei modi i gravicasi di reflusso gastroesofageo ri-scontrati, registravamo la diminu-zione delle pause apneiche e delledesaturazioni, oltre la graduale nor-malizzazione dei tracciati registratiche avveniva in modo differente daun soggetto all’altro.

Progressiva diminuzione dei tracciati patologici

Analizzando i dati ottenuti dallasorveglianza dei pazienti e sele-zionando i tracciati a intervalli cir-ca mensili (35 ± 5 giorni) abbiamopotuto valutare come ottenevamotracciati patologici nel 75% deisoggetti al tempo 0, mentre il re-stante 25% presentava tracciaticardiorespiratori negativi e venivaarruolato per la presenza di im-portanti fattori di rischio SIDS-AL-TE.A questo punto la nostra attenzionesi è concentrata sui tracciati pato-logici per valutarne l’evoluzione epotevamo osservare che in questacasistica residua il 70% dei traccia-ti erano ancora patologici al tempoun mese e il 30% continuava a es-sere seguito nonostante il tracciatocardiorespiratorio normale. Conti-nuando l’osservazione i tracciati sinormalizzavano ulteriormente nel-le tre osservazioni successive,passando dal 42 al 37% e poi al21%. Tra il 6° mese e il 9° mese ilnumero di tracciati patologici ri-maneva invariato a circa il 20%,

con un non significativo incremen-to dei tracciati patologici al 7° me-se. Fra il 9° e l’11° mese si assiste-va alla normalizzazione delle tretracce in tutti i pazienti tranne che

in 2 (4,8%).In particolare ci sembra interes-sante sottolineare l’andamento deipazienti monitorati con reflussogastroesofageo in terapia medica.

GRAFICO 3. ANDAMENTO DEI TRACCIATI IN TUTTI I PAZIENTI DELLO STUDIO

120

100

80

60

40

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01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Controlli (il controllo 1 coincide con l’arruolamento)

Perc

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ali

Normali

Patologici

Normali

zzaz

ione

tracc

iato a

4 mes

i

Normali

zzaz

ione

tracc

iato a

6 mes

i

Normali

zzaz

ione

tracc

iato a

12 m

esi

Tracc

iati a

ncor

a

patol

ogici

dopo

i 12 m

esi

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0

Perc

entu

ali

GRAFICO 4. EFFETTI DELLA TERAPIA ANTIREFLUSSO: NORMALIZZAZIONE DEL TRACCIATOCARDIORESPIRATORIO



Questi pazienti hanno presentatonel 74% dei casi miglioramento ra-pido in relazione alla terapia (neiprimi 4 mesi), mentre il restante26% migliorava molto lentamenteo per nulla (figura 4).Come indicato nella figura 5, parti-vamo dal 100% dei tracciati patolo-gici al tempo 0, il 75% dei tracciatipatologici al tempo 1 mese, il 45%dei tracciati patologici a 2 mesi diosservazione. Tra il 5° mese e il 7°mese il numero di tracciati patolo-gici diminuiva ulteriormente pas-sando da una percentuale del 26%al 17%. Altri pazienti (13%) pur mi-gliorando dal punto di vista clinico(riduzione del numero e dell’entitàdei rigurgiti, miglioramento dell’ir-ritabilità del bambino) continuava-no a presentare anomalie del trac-ciato cardio respiratorio almeno si-no al 9°-10° mese di vita. Due dei34 pazienti con reflusso gastroeso-

fageo hanno interrotto il monito-raggio per volontà dei genitori do-po i primi controlli.

Efficacia della terapia medica e posturale

I neonatologi del centro di Patolo-gia neonatale della Clinica Mangia-galli e del Nido, nell’inviarci i pa-

zienti per l’osservazione hanno evi-dentemente ben valutato la situa-zione clinica come testimoniato dalfatto che solo 9 soggetti su 50 nonhanno avuto necessità di monito-raggio continuativo.Il nostro studio si conclude al termi-ne dei 12 mesi di osservazione conun numero residuale di soggetti af-fetti da registrazioni patologiche as-solutamente ridotto rispetto al nu-mero di casi selezionati. Infatti soloil 4,8% della casistica (2 soggetti)risultavano ancora problematici. Un altro dato meritevole di conside-razione è il seguente: indipenden-temente dalle osservazioni globali,tutti i singoli soggetti hanno mostra-to una diminuzione della gravità deisintomi. Questi dati relativi ai singo-li pazienti potranno essere argo-mento di un successivo lavoro.Molto significativo ci pare anche ildato relativo all’efficacia della tera-

D all’analisi dei datiemerge come il reflussogastroesofageo sia coinvolto nella stragrandemaggioranza degli episodi di ALTE.


P


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pia medica sia con farmaci antiaci-di sia con procinetici. Nella mag-gioranza dei pazienti (95%) la solaterapia medica e posturale sonostate sufficienti a determinare ridu-zione della sintomatologia, in alcunicasi dopo 2-3 mesi di terapia in altridopo 8-9 mesi. Dall’analisi dei dati della nostra ca-sistica emerge chiaramente come ilreflusso gastroesofageo sia impli-cato nella stragrande maggioranza(82%) degli episodi di ALTE.Abbiamo messo in evidenza unapopolazione minoritaria di pazientiche, pur non avendo dei fattori di ri-schio differenti rispetto alla popola-zione generale presa in esame enon essendo quindi identificabile apriori, non rispondevano alla tera-pia medica e continuavano a pre-sentare episodi di apnea e desatu-razioni patologiche e per le qualipotranno essere necessarie ulterio-ri approfondimenti diagnostici.Tra il 6° e il 9° mese di vita abbiamoidentificato un gruppo di soggetticon un andamento clinico che si dif-ferenzia dalla restante casistica per

il fatto di essere meno responsivoalla terapia antireflusso.Alla luce di ciò ci sembra opportu-no che a questa età quei soggettiche non hanno ancora mostrato lanormalizzazione dei tracciati ven-gano sottoposti ad uno step diagno-stico intermedio che comprendauna rivalutazione di dati metabolici,

gastroenterologici, ed una valuta-zione globale della adeguatezzadello sviluppo psicomotorio.

Si ringrazia il reparto di Patologia neonatale e il Nido della Clinica Mangiagalli, diretti da Fabio Mosca, per l’invio dei pazienti alla nostra osservazione.

Tre ci sembrano le conclusioni importanti: a. la assoluta prevalenza del reflusso gastroesofageo nel de-terminismo degli episodi ALTEb. la opportunità di un secondo step diagnostico in quei sog-getti che ancora dopo 6 mesi si presentano problematici,pur seguendo correttamente le terapie proposte e non risul-tando malati alla prima osservazionec. la constatazione che non tutti i tracciati sono normalizza-ti alla conclusione del protocollato anno di osservazione.Quest’ultimo rilievo, numericamente molto piccolo, è tutta-via il più intrigante, in quanto solleva dubbi circa la corret-tezza della decisione di sospendere il monitoraggio conside-rando automaticamente concluso al compimento del primoanno di vita il rischio ALTE.Ancora dobbiamo riferire come da parte di pediatri che ope-rano sul territorio ci siano stati inviati piccoli pazienti contale tipo di sospetto (ALTE) a 15-18 mesi di vita.

CONCLUSIONIBIBLIOGRAFIA

1. Hall KL, Zalman B. Evaluation and management of apparent life-th-reatening events in children. Am Fam Physician. 2005; 71: 2301-8

2. Silvestri JM, et al. Factors that influence use of a home cardiorespi-ratory monitor for infants. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005; 159: 18-24

3. Ramanathan R, Corwin MJ, et al. Cardiorespiratory events recordedon home monitors: comparison of healty infants with those at increased riskfor SIDS. JAMA. 2001; 285: 2199-207

4. Freed GE, Meny R, et al. Effect of a home monitoring on a high-riskpopulation. Journal of Perinatology. 2002; 22: 165-7

5. Edner A, Wennborg M, et al. Why do ALTE infants not die in SIDS? Ac-ta Paediatrica. 2007; 96: 191-4

6. American Academy of Pediatrics. Apnea, Sudden Infant Death Syndro-me, and home monitoring. Pediatrics. 2003; 111: 914-7

7. Linee guida SIDS-ALTE8. McGovern MC, Smith MBH. Causes of apparent life threatening events

in infants: a systematic review. Arch Dis Child. 2004; 89: 1043-89. Barringngton KJ, Tan K, Rich W. Apnea at discharge and gastro-

esophageal reflux in the preterm infant. Journal of Perinatology. 2002; 22:8-11

10. Baudon JJ. Gastroesophageal reflux in infants: myths and realities.Archives de Pediatrie. 2009; 16: 468-73

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Controlli (il controllo 1 coincide con l’arruolamento)

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