rischio clinico, Cartella Clinica
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Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto, Santo Bambino Catania U n i t à O p e r a t i v a p e r l a Q u a l i t à Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello Scuola per la Gestione dei Servizi Ospedalieri e Sanitaria Presidio Vittorio Emanuele Tel. 095 7435251 e mail cirqual@ao-ve it Nel corso degli ultimi anni le moderne organizza- zioni sanitarie hanno mostrato una rinnovata atten- zione alle modalità di assistenza ai pazienti, non solo sotto l’aspetto dell’efficacia clinico- assistenziale, ma anche della qualità del rapporto con gli stessi e più in generale dell’efficienza e della sicurezza dell’attività sanitaria, introducendo il concetto di governo clinico. La strategia di governo clinico proposta dell’Azienda O- spedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto, Santo Bambi- no, si è caratterizzata per la forte integrazione fra i programmi svilup- pati nell’ambito del Sistema di gestione della qualità Aziendale e i programmi di Accreditamento Regionale. Il percorso avviato, nell’ottica di sistematizzazione propria del governo clinico, si è sviluppato puntando essenzialmente a ga- rantire percorsi di cura efficaci ed efficienti, la sicurezza del paziente ed una formazione orientata all’utilizzo di strumenti in grado di ga- rantire qualità clinica ed organizzativa. In particolare sono stati avviati programmi per: • L’adozione di procedure per la sicurezza del paziente da sottoporre ad intervento chirurgico, avendo individuato, anche in ragione di un analisi effettuata presso le strutture aziendali e alla luce di esperien- ze nazionali ed internazionali, tale processo come uno dei più critici nell’erogazione delle prestazioni sanitarie; • L’elaborazione di percorsi diagnostico terapeutici individuati sulla base dell’analisi delle criticità condotta con criteri - rilevanza epide- miologica, livello di rischi, alta variabilità nella gestione clinica, multi- disciplinarietà, gestione in emergenza - condivisi dagli operatori; • La gestione della documentazione sanitaria quale atto non mera- mente burocratico ma a garanzia del paziente e degli operatori, al fine di ridurre la variabilità soggettiva causa spesso di quei problemi di comunicazione prima causa di errore nella pratica clinica. Pertanto lo sviluppo di questi progetti nel più generale contesto del programma di governo clinico ha consentito all’Azienda oltre che di documentare la qualità delle prestazioni e dei servizi erogati anche di valutare l’impatto clinico, organizzativo, economico degli interventi svolti e di formulare programmi clinico-organizzativi sempre più orientati alla patient safety e all’appropriatezza delle cure e al soddisfacimento dei bisogni dell’utenza. Le Quick reference rappresentano una sintesi del lavoro svolto e nel contempo una guida di rapida consultazione per gli ope- ratori al fine di favorire la diffusione e l’applicazione delle procedure oltre che l’informazione e la formazione degli operatori. Il Direttore Generale Ambrogio Mazzeo Ed 0 rev. 0 2 Quick r e f e r e n c e R i s c h i o c l i n i c o
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- 1. Nel corso degli ultimi anni le moderne organizza-zioni sanitarie hanno mostrato una rinnovata atten-Azienda Ospedaliera Universitariazione alle modalit di assistenza ai pazienti, nonVittorio Emanuele, Ferrarotto, Santo Bambinosolo sotto laspetto dellefficacia clinico-Cataniaassistenziale, ma anche della qualit del rapportocon gli stessi e pi in generale dellefficienza edella sicurezza dellattivit sanitaria, introducendoil concetto di governo clinico.RischioLa strategia di governo clinico proposta dellAzienda O- spedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto, Santo Bambi- no, si caratterizzata per la forte integrazione fra i programmi svilup-c linico pati nellambito del Sistema di gestione della qualit Aziendale e i programmi di Accreditamento Regionale.Il percorso avviato, nellottica di sistematizzazione propria del governo clinico, si sviluppato puntando essenzialmente a ga- rantire percorsi di cura efficaci ed efficienti, la sicurezza del paziente ed una formazione orientata allutilizzo di strumenti in grado di ga- rantire qualit clinica ed organizzativa.In particolare sono stati avviati programmi per: Ladozione di procedure per la sicurezza del paziente da sottoporre ad intervento chirurgico, avendo individuato, anche in ragione di unUnit Operativa per la Qualit analisi effettuata presso le strutture aziendali e alla luce di esperien-Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello Scuola per la Gestione dei Servizi Ospedalieri e Sanitaria ze nazionali ed internazionali, tale processo come uno dei pi critici Presidio Vittorio EmanueleTel. 095 7435251 e mail cirqual@ao-ve it nellerogazione delle prestazioni sanitarie; Lelaborazione di percorsi diagnostico terapeutici individuati sulla base dellanalisi delle criticit condotta con criteri - rilevanza epide- miologica, livello di rischi, alta variabilit nella gestione clinica, multi- disciplinariet, gestione in emergenza - condivisi dagli operatori; La gestione della documentazione sanitaria quale atto non mera- mente burocratico ma a garanzia del paziente e degli operatori, al fine di ridurre la variabilit soggettiva causa spesso di quei problemi di comunicazione prima causa di errore nella pratica clinica. Quick Pertanto lo sviluppo di questi progetti nel pi generalereference contesto del programma di governo clinico ha consentito allAzienda oltre che di documentare la qualit delle prestazioni e dei servizi 2 erogati anche di valutare limpatto clinico, organizzativo, economico degli interventi svolti e di formulare programmi clinico-organizzativi sempre pi orientati alla patient safety e allappropriatezza delle cure e al soddisfacimento dei bisogni dellutenza. Le Quick reference rappresentano una sintesi del lavoro svolto e nel contempo una guida di rapida consultazione per gli ope- ratori al fine di favorire la diffusione e lapplicazione delle procedure oltre che linformazione e la formazione degli operatori. Il Direttore GeneraleEd 0 rev. 0Ambrogio Mazzeo
- 2. la cartella clinica 2. CHIAREZZA6. COMPLETEZZA un insieme indivisibile di documenti, che contiene la raccolta Ogni Cartella clinica iden- sistematica ed organica, secondo l'ordine cronologico, dei dati eLa chiarezza riguarda la grafia e l'esposizione. degli eventi attinenti ad un episodio di ricovero di un singolotifica in modo univoco unIl testo deve essere chiaramente leggibile epaziente. ricovero.comprensibile da coloro che utilizzano la car- atto pubblico di fede privilegiata tella clinica: medici, ed altri professionisti Essa viene aperta alcio un documento redatto, con le richieste formalit, da unsanitari.momento di accettazio- I requisitipubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica fede nel ne della persona assisti-Non consentito l'uso di sigle e abbreviazionita e chiusa, cio com-luogo dove latto formato.per identificare il lato (destro/sinistro) ed i pletata in ogni sua parte, alla data di dimissionefarmaci.della stessa. 1 rintracciabilit ammesso lutilizzo degli acronimi di specifi-2 chiarezza ci protocollifarmacologi- GLI STANDARD JCI APPROVATI3 accuratezza ci.DALLA REGIONE SICILIANA 4 veridicit E' raccoman- AOP.2dato l'utilizzo 5 pertinenza di inchiostro Tutti i pazienti sono sottoposti a rivalutazione adi colore nerointervalli appropriati, al fine di determinare la 6 completezzache appareloro risposta al trattamento e per pianificare ilmeglio leggi-trattamento continuo o le dimissioni.bile nellecopie fotostatiche.MCI.19.3 L'autore, la data e l'ora di tutte le annotazioni 3. ACCURATEZZAriportate nelle cartelle cliniche sono chiaramen- 1. RINTRACCIABILITAte identificabiliLa cartella clinica deve riportare lePer rintracciabilit s'intende la possibilit diterapie prescritte, la rilevazione e lapoter risalire a tutte le trascrizione dei parametri vitali, gliCOP.2.3 I requisiti I requisitiattivit, agli esecutori, esami strumentali prescritti e le consu- ai materiali ed ai do- lenze effettuate.Le procedure eseguite sono annotate nella cumenti che costitui- cartella clinica scono le componentidel ricovero, dall'am-missione alla dimis- 4. VERIDICITA CARTA DELLA QUALITAsione della persona Tutti i dati e gli eventi vanno annotati in assistita.CITTADINAZATTICA-A.C.O.I.cartella clinica contestualmente al loro Nella documentazio-verificarsi. ACCOGLIENZA - N. 5 ne sanitaria, per ogniSe il paziente non stato ricoverato in ur- singolo atto, devono essere identificabili: genza, la prima visita viene effettuata al1. la data e l'ora di una attivit o di un evento; 5. PERTINENZA massimo entro 8 ore. 2. la firma leggibile di chi ha eseguito unaattivit o ha osservato un evento.Le informazioni riportate devonoessere correlate con le esigenzeQuando viene fatto riferimento a protocolli informative definite alle funzionidiagnostici o terapeutici, essi vanno richiamatiattribuite alla cartella clinica ee referenziati. quindi con le condizioni clinichedella persona assistita.
