Rinitee Asma o Rinasma Basandoci su Opinionio Evidenze ... regionale/Relazione... · Cromoni...

Rinite e Asma o Rinasma

Basandoci su Opinioni o Evidenze

Terapia e Monitoraggio

Gestire i casi difficili

Un occhio al futuro

Franco Frati

Il bambino con allergopatia respiratorianell’ambulatorio dei PdF :

Riflessioni terapeutiche e…..oltre

Clinica Pediatrica

Scuola di Perfezionamento in Immuno Allergologia Pediatrica

Scuola di Perfezionamento in immunoterapia Specifica

Universita’ di Perugia

Direzione Medica & Scientifica Stallergenes Italia

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Un occhio al futuro

….decisioni difficilitra 1000 opzioni

FA

MIG

LIE

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Un occhio al futuro

• CURANDO “RINITE ed ASMA” O“RINASMA”

• BASANDOCI SU “OPINIONI” O“EVIDENZE”

• FACENDO SOLO TERAPIA OANCHE MONITORAGGIO

• GESTENDO I CASI DIFFICILI

• GUARDANDO OLTRE VERSOIL FUTURO

COME CI DOBBIAMOCOMPORTARE ?

I BAMBINICI OSSERVANO !

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Un occhio al futuro

Allergene

Linfocita Th2

IL-5

IL-4IL-13

IgE

PREVENZIONEAMBIENTALE

IMMUNOTERAPIASPECIFICA

Farmacoterapia•antistaminici•anti leucotrienici,•corticosteroidi locali

Liberazione di mediatoriSINTOMI

Anti-IgE

ReferenceDouglass and O’Hehir. Med J Aust 2006; 185: 228-233.

Linfocita B

Eosinofilo

Mastocito

RAZIONALE SCIENTIFICO DELL’APPROCCIOALLE ALLERGIE RESPIRATORIE

APPROCCIO

ATTORIDo Not Copy





Un occhio al futuro

La flogosi allergica dalle alteverso le basse vie respiratorie

Asma bronchiale

Stimolazioneallergenicabronchiale

EosinofiliIL-5BasofiliDegranulazionemastocitaria

EosinofiliICAM-1VCAM-1

Stimolazioneallergenica

nasale

Riflessonaso-bronchi

Allergene

Gocciolamentoretronasale

Citochine

Perdita dellafunzionefiltrante

Infezionevirale

Midollo osseo

Precursori

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Un occhio al futuro

T cellT cell

HumoralHumoralfactorsfactors

Flogosi dalle alte versole basse vie respiratorie

Alkis Togias 2004

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Un occhio al futuro

1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero esserestudiati dal punto di vista asmatico

2- Nei pazienti con asma persistente dovrebbe esserevalutata la eventuale rinite concomitante

3- La strategia ideale dovrebbe associare il trattamentodelle vie aeree superiori e inferiori cercando diottimizzare efficacia e sicurezza

Raccomandazioni

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Un occhio al futuro

Alcune riflessioni GINA sulrapporto rinite-asma

Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite

La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma

Entrambe le patologie sono sostenute da un comuneprocesso infiammatorio delle vie aeree

Quando coesistono le due patologie è necessariauna strategia terapeutica combinata

Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocementepuò prevenire l’asma

20062006

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Un occhio al futuro

Una strategia terapeuticabasata su: Opinioni o Evidenze

? ?? ?

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Un occhio al futuro

Una strategia terapeuticabasata su: Opinioni o Evidenze

Medicina basatesulle opinioni diesperti

Medicina basateSulle EBM

Bousquet J et al Allergy 2004

GINAGINAGINAARIAGINAARIA

LINEE GUIDALINEE GUIDA

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Un occhio al futuro

La storia della medicina basatasulle opinioni degli esperti

Il fegato visto dalla parte viscerale ( piatta,leggermente concava) con le tre protuberanze

Ricostruzione di una scenadivinatoria di un aruspice

Opinione diEsperti

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Un occhio al futuro

Ia Meta-analisi trials DBPC-randomizzati

Ib Uno studio DBCP-randomizzato

IIa Uno studio controllato non randomizzato

IIb Uno studio sperimentale

IIIStudio non sperimentale (caso controllo,comparativo,di

correlazione)

IV Pareri di esperti

Paul G Shekelle 1999Paul G Shekelle 1999

Classificazione degli studi

LA EBM

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Un occhio al futuro

A BASATE SULLA CATEGORIA I

B BASATE SULLA CATEGORIA IIoppure estrapolate dalla categoria I

CBASATE SULLA CATEGORIA IIIoppure estrapolate dalla categoria II

DBASATE SULLA CATEGORIA IV

oppure estrapolate dalla categoria I-II-III

Raccomandazioni EBM

Paul G Shekelle 1999Paul G Shekelle 1999

LA EBM

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Un occhio al futuro

Il primo documento OMSinteramente basato sulla EBM

2001 2007

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Un occhio al futuro

Rinite allergica approccioEBM in pediatria : I Farmaci

Farmaco Rinite Stagionale Rinite Perenne Rinite Persistente

Antistaminici

oraliA A A

Antistaminiciintranasali

A A A

Steroidi intranasali A A A

Cromoni Intranasali A (>12 anni) A

Anti-leucotrienici A A

ImmunoterapiaSublinguale SLIT

ImmunoterapiaLocale Nasale LINT

A B A

ImmunoterapiaIniettiva SCIT A A A

Profilassi ambientaleallergene specifica B

2007

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Un occhio al futuro

Rinite allergica approccioin pediatria : Algoritmo

DIAGNOSI CORRETTA DI RINITE ALLERGICA

VALUTARE SE ASMACONCOMITANTE SPECIENEI CASI PIU’ SEVERI

SINTOMI INTERMITTENTI SINTOMI PERSISTENTI

Antistaminici oraliAntistaminici IntranasaliAntileucotrienici (se asma)

Antistaminici oraliAntistaminici IntranasaliSteroidi NasaliAntileucotrienici (se asma)Cromoni

FORMA LIEVE FORMA MODERATA SEVERA FORMA LIEVE FORMA MODERATA SEVERA

Antistaminici oraliSteroidi NasaliAntileucotrienici (se asma)

2-4 SETT

Miglioramento

step downe continuala cura per1 mese

Peggioramento

Errata diagnosiScarsa complianceInfezioni

+ Dose Steroidi nasali+ Antistaminici orali+ Iprapratropio+ Steroidi os

Chirurgia

Nella forma persistenteNella forma persistenterivedere il paziente

dopo 2-4 settMiglioramento

PeggioramentoContinua la curaper 1 mese Step up2007

?

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Un occhio al futuro

Rinite allergica approccioEBM in pediatria : quando l’ITS?

DIAGNOSI CORRETTA DI RINITE ALLERGICA

VALUTARE SE ASMACONCOMITANTE SPECIENEI CASI PIU’ SEVERI

SINTOMI INTERMITTENTI SINTOMI PERSISTENTI

FORMA LIEVE FORMA MODERATA SEVERA FORMA LIEVE FORMA MODERATA SEVERA

IMMUNOTERAPIA SPECIFICA

2007

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Un occhio al futuro

Asma il documento GINA

20062006Do Not Copy





Un occhio al futuro

2006 : Una nuova visione per iltrattamento dell’asma

• In base alla classificazione della gravitàprima di un trattamento adeguato

• In base alle recidive asmatiche

20062006

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Un occhio al futuro

Classificazione di Gravitàprima dell’inizio del trattamento

Sintomi notturni FEV1 o PEF

STEP 4Grave

Persistente

STEP 3Moderato

Persistente

STEP 2Lieve

Persistente

STEP 1Intermittente

ContinuiAttività fisicalimitata

QuotidianiAttacchi che limitanoL’attività

> 1 volta/settimanama < 1 volta / giorno

< 1 volta/settimana

Frequenti

> 1 volta

Alla settimana

> 2 volte al mese

2 volte al mese

FEV1 60% predetto

Variabilità PEF> 30%

FEV1 60 - 80% predetto

Variabilità PEF > 30%

FEV1 80% predetto

Variabilità PEF 20-30%

FEV1 80% predetto

Variabilita PEF < 20%

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀCaratteristiche cliniche in assenza di terapia

La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

20062006

Sintomi

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Un occhio al futuro

Concetto di controllodella malattia

§§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anniLa funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni

$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana noncontrollatacontrollata

* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento dimantenimento per assicurarsi che esso sia adeguatomantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato

1 in qualsiasi settimana $1 o più per anno *NessunaRiacutizzazioni

<80% del predetto o delpersonal best (se noto)

NormaleFunzione polmonare (PEF

o FEV1) §

>2/settimanaNessuna (<2/settimana)Necessità di farmaco al

bisogno

QualcheNessunoSintomi notturni / risvegli

QualcheNessunaLimitazione delle attività

3 o più aspetti presentinell’asma parzialmentecontrollato

>2/settimanaNessuno (<2/settimana)Sintomi giornalieri

NON CONTROLLATOPARZIALMENTECONTROLLATO

CONTROLLATOCARATTERISTICHE

LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA

20062006

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Un occhio al futuro

Asma il documento GINA

Livello di controlloLivello di controllo TrattamentoTrattamento

Controllato Trovare il più basso step dicontrollo

Parzialmente Controllato Considerare lo step raggiunto perottenere il controllo

Non Controllato Mantenere lo step fino al controllo

Riacutizzazione Trattare come una riacutizzazione

20062006

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Un occhio al futuro

Asma il documentoGINA

Bambini > 12 anni

Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5

Programmi Educazionali

Controllo AmbientaleBeta 2 al bisogno Beta 2 al bisogno

Scelta uno Scelta uno Aggiungere uno opiù

Aggiungere uno oentrambi

Bassa dose ICS Bassa dose ICS +Beta 2 a lungadurata

Media o alta doseICS piu Beta 2lunga durata

Glucocorticosteroidi orali

Trasformatore dileucotrieni

Media o alta doseICS

TrasformatoreIeucotrieni

Anti IgE

Bassa dose ICS +Trasformatoreleucotrieni

Teofillina a rilasciosostenuto

Bassa dose di ICS+ teofillina rilasciosestenuto

Op

zio

nid

ic

on

tro

llo

20062006

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Un occhio al futuro

Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5

Programmi Educazionali

Controllo AmbientaleBeta 2 al bisogno Beta 2 al bisogno

Scelta uno Scelta uno Aggiungere uno opiù

Aggiungere uno oentrambi

Bassa dose ICS Media o Alta doseICS

Media o alta doseICS piu beta 2lunga durata

Glucocorticosteroidi orali

Trasformatore dileucotrieni

Bassa Dose ICS+Beta 2 lunga durata

TrasformatoreIeucotrieni

Anti IgE

Bassa dose ICS +Trasformatoreleucotrieni

Teofillina a rilasciosostenuto

Bassa dose di ICS+ teofillina rilasciosestenuto

Op

zio

nid

ic

on

tro

llo

Asma il documentoGINA

Bambini < 12 anni20062006

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Un occhio al futuro

Steroidi & Potenza20062006

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Un occhio al futuro

Come somministriamo ifarmaci per inalazione ?

20062006

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Un occhio al futuro

…e per quello che riguarda l’ITSnei bambini quali EBM ad oggi ?

AAAsma

AARinite

SCITSLIT

TIPO DI IMMUNOTERAPIA

PATOLOGIA

GRADO

EBM

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Un occhio al futuro

Tipo di Studio Obiettivo dello studio Esempio

Fase 1

Farmacologianell’uomo

• Farmacodinamica

• Farmacocinetica

• Metabilisma

• Interazioni

• Prima stima attività

• Dose Tollerabilità

• Studi di farmacocinetica /dinamica

Fase 2Studi terapeuticiesplorativi

• Attività farmacologica sulla principale indicazione

• Dose ranging

• Approcci metodologici per studi successivi

• studi su pochi pazienti benselezionati

• Cicli terapeutici brevi

• Uso markers surrogati

• Studi dose risposta

Fase 3Studiconfirmatori

• Efficacia clinica (conferma)

• Sicurezza

• Rapporto rischio benefici a fini regolatori

• Conferma su ampi numeri del rapporto dose / effetto

• Efficacia su grandi numeri

•Sicurezza su grandi numeri

• DBPCs / Randomizzazione

• Studi di mortalità / morbilità

Fase 4Fase terapeutica

• valutazioni rischio / beneficio su particolari popolazioni

• Ampi profili sicurezza

• Studio delle rare reazioni avverse

• Efficacia a confronto

• Ricerca altri end points

• Studi su larga scala

• Studi Mortalità Morbilità

• Farmacoeconomia

Oltre l’EBM….gli studi Registrativi

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Un occhio al futuro

Monitoraggio una fase criticache il PdF deve saper gestire

• Questionari clinici per rinite ed asma– PROS

– ACT (Asthma Control Test)

• Test di “efficienza” d’organo– Valutazione dei flussi aerei

• Rinomanometria

• Spirometria

• PEF e FEV1

– Immunologici• ECP

• Ossido Nitrico

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Un occhio al futuro

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Un occhio al futuro





• Rinomanometria

• Spirometria

• PEF e FEV1


• Ossido Nitrico

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Un occhio al futuro





• Rinomanometria

• Spirometria

• PEF e FEV1


• Ossido Nitrico

ECPDo Not Copy





Un occhio al futuro





• Rinomanometria

• Spirometria

• PEF e FEV1


• Ossido Nitrico

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Un occhio al futuro

Marcatori di infiammazioneallergica a confronto

Graham S. Berlyne et al JACI 2000

ECPECP

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Un occhio al futuro


1919 3838Life threatenig Severe NO Life threatenig

PdF e SELEZIONE DEI CASI DIFFICILI

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Un occhio al futuro

E’ compito del PdFcurare bene ogni

piccolo con allergiaimparando anche agestire ’Immuno’Immuno

Terapia Specifica”Terapia Specifica”SLITSLIT

Gestire Approcci Specialstici“High Level”

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Un occhio al futuro

IL PIANETA ALLERGIE

Popolazione Italianacirca 58 milioni

Popolazione con allergia respiratoriaAsma 10%Rinite 15%

Circa 14 milioni

Popolazione allergicaTrattata

Circa 10 milioni*

Trattabili con ITS> 2 milioni **

Trattati con ITSTrattati con ITS125 mila circa125 mila circa

Source:* = IMS data – number of Prescriptionsof both R6A+R3D / prevalence

** = R6A eligible SIT indications

?

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Un occhio al futuro

La Compliance e l’ITS

….alta compliance solo se il PdFci crede!Do Not Copy





Un occhio al futuro

Compliance “reale” alla SLIT

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Mon

th1

Mon

th3

Mon

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Mon

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Mon

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Mon

th11

Mon

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Mon

th17

Mon

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Mon

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Mon

th31

Mon

th33

Mon

th35

Mon

th37

Mon

th39

1 anno 2 anni 3 anni

Dati interni 2008 Stallergenes Italia

SLIT DROP OUT

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Un occhio al futuro

Un futuro fatto anche diRicerca Clinica Real Life

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Un occhio al futuro

VERSO IL FUTURO CONGRANDE PRAGMATISMO

IL “ GRADE* ”

Raccomandazioni EBM

Raccomandazioni per un intervento clinico

SicurezzaChe emerga anche

da PMS

Valutazionedei costi

Opinione dei Pazienti

Raccomandazioni finali per un adeguato intervento

* Grades of Recommentation,Assessment ,Development and Evaluation

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Un occhio al futuro

Raccomandazioni EBM

Raccomandazioni per un intervento clinico

SicurezzaChe emerga anche

da PMS

Valutazionedei costi

Opinione dei Pazienti

Raccomandazioni finali per un adeguato intervento

Ricerca clinicain mano anche

ai PdF

* Grades of Recommentation,Assessment ,Development and Evaluation

VERSO IL FUTURO CONGRANDE PRAGMATISMO

IL “ GRADE* ”

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Un occhio al futuro

I bambini del futuro

Navigando in Internetora so tutto ! e…….

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Un occhio al futuro

I bambini del futuro

…spero tanto che questoDottore mi curerà inmodo EBM !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

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Un occhio al futuroGRAZIE DELLA

VOSTRAATTENZIONE !!!!

GRAZIE DELLAVOSTRA

ATTENZIONE [email protected]

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