Caso clinico

Parole chiave:

Endodonzia chirurgica

Resezione radicolare

Preparazione della

cavità retrograda

Otturazione retrograda

Mineral trioxide

aggregate

Keywords:

Endodontic surgery

Apical resection

Root-end preparation

Root-end filling

Mineral trioxide

aggregate

Ricevuto il:

22 gennaio 2010

Accettato il:

11 marzo 2010

Disponibile online:

5 maggio 2010

1827-2452/$ - see front matter © doi:10.1016/j.ios.2010.04.001

danielsr9@libero.it

(S. Daniele)

Autore di riferimento:

Rimozione chirurgica di frammento di strumento endodontico separato nel sistema canalareSurgical removal of detached endodontic instrument fragment from a root canal

S. Daniele

Dipartimento di Medicina Chirurgia e Odontoiatria, Unità di Medicina e Patologia Orale (Direttore: Prof. A. Carrassi), Università degli Studi di Milano

Riassunto

Obiettivi: Il caso clinico presentato illustra la possibilità di rimuovere un frammento di stru-mento endodontico separato nel sistema cana-lare. L’approccio alla rimozione degli strumenti separati nel canale avviene generalmente per via ortograda attraverso l’ausilio del microscopio operatorio, sebbene esistano situazioni cliniche che consigliano un approccio chirurgico al pro-blema. La presenza del frammento a livello del terzo apicale può far decidere per la resezione della parte apicale della radice, la rimozione del frammento separato e l’otturazione della cavi-tà retrograda preparata. Viene descritto il caso clinico di rimozione chirurgica di frammento di strumento endodontico separato nel terzo api-cale del canale di 2.2.Materiali e metodi: Attraverso un approccio chi-rurgico sono state eseguite l’asportazione della lesione cronica periapicale a 2.2, la resezione dell’apice radicolare, la rimozione del fram-mento separato nel canale e l’otturazione della cavità retrograda preparata attraverso l’ausilio di inserti a ultrasuoni dedicati all’endodonzia.Risultati: Il controllo radiografico 6 mesi dopo l’intervento evidenziava segni di guarigione del-la patologia periapicale e ossificazione quasi completata della lacuna ossea creata.Conclusioni: L’approccio chirurgico rappresen-ta una procedura che lo specialista in endodon-zia deve considerare per la risoluzione di alcuni casi clinici altrimenti di difficile risoluzione per via ortograda.© 2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

Abstract

Objectives: This case report illustrates how de-tached fragments of endodontic instruments can be removed from a root canal. In most cases, the fragment is removed with the aid of an operating microscope via an orthograde approach although under certain conditions a surgical approach is advisable. If the fragment is located in the apical third of the canal, one option is to resect the apical portion of the root, remove the detached fragment, and seal the re-trograde cavity. We report the surgical removal of an endodontic instrument fragment from the apical third of 2.2.Materials and methods: A surgical approach was used for the removal of a chronic periapical lesion at 2.2, resection of the root-end, remo-val of a detached instrument fragment from the canal, and obturation of the retrograde cavity prepared with ultrasonic surgical tips.Results: Radiographic assessment 6 months af-ter the procedure revealed regeneration of the periapical tissues and almost complete ossifica-tion of the bone lacuna that had been created.Conclusions: Surgical treatment is an option that must be considered in certain cases that are difficult to treat via an orthograde approach.© 2010 Elsevier Srl. All rights reserved.

ITALIAN ORAL SURGERY 2011;10(1):29-35 | 29

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CLINICAL IMPLICATIONS

La separazione degli strumenti endodontici all’interno del sistema canalare è un incidente

intraoperatorio che può compromettere il successo del trattamento endodontico. Il caso

presentato descrive la possibilità di un approccio chirurgico per la rimozione di strumenti

endodontici separati nel terzo apicale del canale.

The presence of detached fragments of an endodontic instrument in a root canal can jeopardize

the success of the procedure. This case report describes the surgical removal of a fragment

of this type from the apical third of the canal .

Introduzione

La patogenesi della patologia periapicale di origine endodontica è da ricondurre alla presenza di batteri e costituenti batterici all’interno del sistema endo-dontico. In particolare, nei fallimenti endodontici la fl ora batterica che sostiene la lesione periapicale è rappresentata principalmente da batteri anae-robi obbligati che direttamente, attraverso l’orifi zio apicale e canali accessori, fuoriescono nell’area periapicale innescando i processi di difesa dell’or-ganismo i quali, nel tentativo di confi nare il processo infettivo, provocano anche un danno tissutale. I processi di difesa dell’organismo consistono in una risposta infi ammatoria, dapprima a carattere acuto con fuoriuscita dal torrente ematico di polimorfonu-cleati e liberazione di mediatori chimici ( prostaglan-dine e leucotrieni ) che attraggono localmente i ma-crofagi e attivano gli osteoclasti e successivamente a carattere cronico con prevalenza di linfociti e plasma-cellule. La maturazione della lesione periapicale vede la formazione di tessuto di granulazione infi ltrato da cellule e delimitato da una capsula fi bro-connettivale (granuloma periapicale) [1] . Occorre inoltre consi-derare l’esistenza di un meccanismo patogenetico indiretto, che vede la liberazione e la diffusione nel legamento parodontale periapicale di lipopolisacca-ridi (LPS) costituenti la parete batterica [2] . Le lesioni periapicali di origine endodontica non rispondono a terapia medica, tranne che durante la fase acuta del processo, perché la mancanza di vascolarizzazione intracanalare impedisce di por-tare ivi le molecole antibatteriche degli antibiotici.

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L’eliminazione dell’infezione intracanalare, e quindi la successiva guarigione della lesione periapicale, avvie-ne attraverso un trattamento chemio-meccanico del sistema endodontico condotto per via ortograda. Esistono situazioni cliniche che talvolta impediscono o rendono sconsigliabile un approccio ortogrado al problema, facendo optare per un approccio chirur-gico volto a eliminare gli ultimi millimetri apicali del si-stema canalare: difatti, questi ultimi sono quelli con maggiore densità di canali accessori. La morfologia del terzo apicale del sistema endodontico si pre-senta complessa per la densità di canali accessori diffi cilmente raggiungibili dalle soluzioni irriganti e dai sigillanti endodontici durante la fase di otturazione. Accanto al trattamento resettivo dell’apice occorre considerare l’importanza di eseguire un’otturazione retrograda che sigilli gli ultimi 2-3 mm apicali del sistema endodontico, impedendo così la fuoriuscita degli irritanti eventualmente rimasti nel canale. Tra le varie situazioni cliniche che fanno propendere per un approccio chirurgico volto alla risoluzione della patologia periapicale ritroviamo la presenza di frammenti di strumenti endodontici separati a livello del terzo apicale del canale durante un precedente trattamento ortogrado.

Caso clinico

Anamnesi

Il caso clinico presentato fa riferimento a un sog-getto di sesso femminile, in buono stato di salute

Rimozione chirurgica di frammento di strumento endodontico

generale, come evidenziato dall’anamnesi medica generale, giunto all’osservazione del reparto di Pa-tologia e Medicina Orale, Dipartimento di Medicina Chirurgia e Odontoiatria dell’Università degli Studi di Milano nel mese di marzo 2009 per intenso dolore a livello dell’emifaccia superiore di sinistra.All’esame obiettivo intraorale si evidenziava uno stato iperemico della mucosa del vestibolo del-la bocca superiore di sinistra associato a edema della parte craniale del processo alveolare in corri-spondenza dell’area periapicale di 2.2. Le manovre dell’esame obiettivo evidenziavano dolenzia alla palpazione a livello dell’area topografica sopra cita-ta e dolenzia alla percussione dell’elemento dentale 2.2. Il sondaggio parodontale circonferenziale di 2.2 evidenziava una perdita di attacco, ma assenza di sondaggio puntiforme superiore a 10 mm che pote-va essere segno patognomonico di frattura verticale di radice. Si è provveduto anche a una valutazione parodontale generale attraverso la registrazione dei valori di PSR. La parte coronale dell’elemento dentale evidenziava ricostruzioni in resina compo-sita sulle superfici mesiale, distale e palatale come chiusura dell’accesso endodontico.

Fig. 1

L’indagine strumentale radiografica endorale pe-riapicale evidenziava segni di osteolisi a contorni sfumati nell’area periapicale di 2.2 (fig. 1). Radio-graficamente, inoltre, l’elemento dentale in que-stione evidenziava terapia canalare con adeguata tronco-conicità, densità omogenea del materiale da otturazione e riempimento del canale fino all’area apicale, con estrusione di sigillante endodontico nell’area periapicale. Un perno endocanalare ra-diotrasparente, presumibilmente in fibra di vetro o carbonio rinforzata con resina, occupava il canale fino al terzo medio.A un’analisi radiografica più attenta si poteva ap-prezzare frammento di strumento endodontico se-parato a livello del terzo apicale (fig. 2).

Diagnosi clinica

Il quadro evidenziato dall’esame obiettivo e dalle indagini strumentali e radiografiche consentiva di fare diagnosi di periodontite periapicale acuta a eziologia di natura endodontica. I possibili motivi che possono aver condotto al fallimento endodon-tico possono essere così riassunti:

ITALIAN ORAL SURGERY 1/2011 | 31

Fig. 1

Situazione radiografica

preoperatoria.

Fig. 2

Particolare che evidenzia

il frammento di strumento

endodontico separato

nel canale.

Fig. 2

S. Daniele

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Fig. 3

Al sollevamento

del lembo si evidenzia

lisi dell’osso corticale

a opera della lesione

periapicale.

Fig. 3

• Nonvalidosigilloapicale.• Presenzadicanalilateralinonadeguatamente

detersi a livello del terzo apicale anche se ve-rosimilmente riempiti dal sigillante endodontico estruso nell’area periradicolare. L’estrusione di materiale oltre l’apice può aver contribuito allo sviluppo dei processi infiammatori cronici peri-apicali responsabili del danno tissutale.

• Insufficientesagomaturaedetersionedelterzoapicale a causa del frammento di strumento en-dodontico separato che ha impedito di portare a livello apicale strumenti endodontici di calibro maggiore e gli irriganti ad azione antibatterica.

Attenzione è stata posta sulla validità del sigillo co-ronale presente in corrispondenza delle ricostruzioni in composito [3]. Queste ultime apparivano in di-screto stato, non infiltrate marginalmente, sebbene la ricostruzione sulla superficie mesiale apparisse sottocontornata orizzontalmente e si estendesse al di sotto del margine gengivale libero, impedendo così una sua valutazione clinica precisa.

Terapia medica sintomatica

Per il trattamento medico sintomatico si è decisa la somministrazione di amoxicillina clavulanata PO (1 g q12 h per 6 giorni) associata a terapia antinfiam-matoria con naprossene sodico (550 mg, 2 volte/die per 6 giorni).La paziente si è presentata al controllo dopo 10 giorni e il quadro clinico descritto nell’anamnesi appariva decisamente migliorato. Prima della di-missione si è discusso con la paziente il piano di trattamento pensato per la risoluzione del quadro patologico a carico di 2.2.

Piano di trattamento proposto

In accordo con la paziente si è deciso per un ap-proccio endodontico chirurgico atto a risolvere il quadro patologico a carico di 2.2. Successivamente, è stata programmata una valutazione parodontale più attenta attraverso compilazione della cartella parodontale e sistematico di radiografie endorali. La paziente è stata informata della necessità di non assumere farmaci antinfiammatori non steroidei per almeno 7 giorni prima dell’intervento al fine di non avere interferenze con l’emostasi durante l’intervento

RGERY 1/2011

e le sono stati prescritti sciacqui giornalieri con clorexidina allo 0,12%.

Procedura chirurgica

Il consenso informato alla procedura chirurgica è stato firmato dalla paziente e si è quindi proceduto alla preparazione chirurgica.È stata eseguita anestesia plessica in zona 2.2 con una tubofiala di mepivicaina al 2% + vasocostrittore 1:100.000, si sono attesi 15 minuti per un buon effetto anestetico e un parziale assorbimento della soluzione ed è stato eseguito un rinforzo con ane-stetico locale + vasocostrittore 1:50.000 al fine di ottenere un valido controllo dell’emostasi durante le procedure chirurgiche.La dieresi dei tessuti è stata ottenuta attraverso un’incisione festonata paramarginale (che avrebbe facilitato il riposizionamento del lembo in fase di sutura), distante circa 1 cm dal margine gengivale libero ed estesa dall’area mesiale di 2.1 a quella distale di 2.3, e sono state eseguite due piccole incisioni di scarico alle estremità dell’incisione prin-cipale (fig. 3). Sollevando a tutto spessore il lembo si è evidenziata un’area di osteolisi della corticale vestibolare dovuta alla lesione endossea periapi-cale evidente nel radiogramma endorale. Mediante fresa chirurgica al carburo di tungsteno, montata su manipolo moltiplicatore, è stato disegnato l’ac-cesso alla lesione e al terzo apicale di 2.2. Durante l’accesso osseo è stata eseguita anche la resezione degli ultimi mm apicali di 2.2.Successivamente alla pulizia della cavità endos-sea prodotta dalla lesione, attraverso cucchiaio alveolare di piccoli dimensioni, ci si è dedicati

Rimozione chirurgica di frammento di strumento endodontico

all’emostasi dell’area attraverso compressione delle pareti cavitarie con garze sterili imbevute di aneste-tico locale + vasocostrittore 1:50.000 e all’evidenzia-zione dei contorni della radice di 2.2, a livello del punto di resezione, attraverso soluzione di blu di metilene e successivo risciacquo.La visione clinica, a questo punto delle procedure operative, evidenziava in modo abbastanza nitido i contorni della radice attraverso colorazione vitale del legamento parodontale (blu di toluidina) e il canale principale del sistema endodontico ottu-rato da guttaperca e sigillante. A questo punto, l’attenzione è stata focalizzata sull’inclinazione da dare al piano orizzontale di resezione radicolare (bisello), perfezionando il taglio orizzontale già pre-sente. Un bisello a zero gradi, qualora sia permes-sa una buona visibilità del sistema endodontico, è una condizione favorevole rispetto a inclinazioni positive verso l’operatore in quanto permette un valido sigillo, successivamente all’otturazione re-trograda, dei tubuli dentinali dell’area apicale [4]. Una simile situazione tende a impedire la fuoriu-scita di batteri e irritanti (lipoproteine batteriche) verso l’area dell’intervento, condizione che può

Fig. 4

Fig. 5

compromettere la guarigione e la risoluzione del processo patologico [5].Attraverso l’ausilio di inserti a ultrasuoni dedicati all’endodonzia chirurgica (fig. 5) è stata eseguita la rimozione dei primi 2-3 mm di guttaperca en-docanalare. L’impiego di un inserto a ultrasuoni sottile, inserito a lato del frammento separato nel canale, ne ha provocato il disimpegno dalla gutta-perca circostante e la risalita verso l’area operatoria. La parte apicale del frammento, divenuta visibile all’operatore, è stata afferrata con una pinzetta chirurgica, permettendo così la rimozione dell’in-tero frammento dal sistema endodontico, il quale, misurato con una sonda parodontale, appariva di una lunghezza pari a circa 3 mm (figg. 4-7). Dopo aver perfezionato la preparazione della cavità retro-grada è stata eseguita l’otturazione della stessa al fine di ottenere il sigillo apicale del sistema endo-dontico. Come materiale da otturazione retrograda si è scelto il mineral trioxide aggregate (MTA) nella varietà grigia, miscelato con soluzione anestetica di una nuova tubofiala e nuovo ago per mantenere la sterilità della stessa (figg. 8 e 9).Nellacavitàen-dossea creata non è stato inserito alcun materiale

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Fig. 4

Disegno della lacuna

ossea ed evidenziazione

del legamento

parodontale sul piano

della resezione radicolare

con blu di toluidina.

Fig. 5

Inserti a ultrasuoni

dedicati all’endodonzia

chirurgica.

Fig. 6

Mobilizzazione

e rimozione

del frammento

di strumento endodontico

separato nel canale.

Fig. 6

Fig. 7

Frammento rimosso.

Fig. 7

S. Daniele

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Fig. 10

Radiografia

postoperatoria.

Fig. 11

Controllo radiografico

a 6 mesi.

Fig. 8

Preparazione dell’impasto

di MTA.

Fig. 9

Otturazione della cavità

retrograda preparata

con MTA.

di riempimento, confidando nel riempimento del difetto a opera del coagulo, in grado di innescare i processi di guarigione e ossificazione della lacuna. È stata eseguita la sutura del lembo con filo in seta intrecciata 5.0 ed eseguita una radiografia endorale di controllo post-trattamento (fig. 10).Alla paziente sono state date istruzioni domiciliari postoperatorie e un’adeguata terapia medica pri-ma della dimissione (naprossene sodico, 550 mg in compresse, 2 volte/die per 6 giorni e sciacqui dell’area dell’intervento con collutorio alla clorexi-dina allo 0,12% per 6 giorni).

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Fig. 10

Fig. 8

Follow-up

La paziente si è presentata 7 giorni dopo l’intervento per la rimozione della sutura e il controllo della feri-ta, che appariva nella norma per quanto riguarda i processi di guarigione.Il controllo radiografico endorale in corrispondenza di 2.2 è stato eseguito 6 mesi dopo l’intervento e ha evidenziato segni di guarigione della patologia periapicale e ossificazione quasi completata della lacuna ossea creata per accedere all’area apica-le di 2.2 (fig. 11). Alla rivalutazione, dopo terapia

Fig. 11

Fig. 9

Rimozione chirurgica di frammento di strumento endodontico

causale, anche la situazione parodontale appariva migliorata e la paziente è stata inserita in un pro-gramma di mantenimento.La paziente ha autorizzato, sottoscrivendo un con-senso informato, l’utilizzo del materiale fotografico raccolto durante l’intervento per la realizzazione di questo articolo.

Discussione

Il caso clinico presentato mette in evidenza come sia possibile un approccio chirurgico alle lesioni periapi-cali di origine endodontica e alla rimozione di fram-menti di strumenti endodontici separati all’interno del sistema canalare. L’endodonzia chirurgica è una possibilità terapeutica da prendere in considerazio-ne quando l’approccio ortogrado appare difficoltoso o controindicato. Tuttavia, l’intervento chirurgico ha buone possibilità di successo se vengono rispettati alcuni parametri di valutazione preoperatori sia ra-diografici (adeguata tronco-conicità del sistema ca-nalare sagomato e deterso, omogeneità e adeguata radiopacità del materiale da otturazione canalare) sia clinici (presenza di un valido sigillo coronale).La decisione preoperatoria sul tipo di lembo da eseguire appare altresì importante. In linea generale, è preferibile, per migliorare la visibilità, un lembo a tutto spessore con incisione intrasulculare, sebbene esistano situazioni cliniche in cui, per motivi estetici legati al rischio di recessione del parodonto margi-nale, è preferibile eseguire un lembo a tutto spes-sore paramarginale. Il riferimento è ai settori frontali e laddove esistono elementi di protesi fissa.Anche durante le fasi intraoperatorie si devono ri-spettare alcune importanti condizioni, a iniziare, come già descritto, dall’inclinazione da dare al piano della resezione radicolare e dalla scelta del mate-riale da impiegare per otturare la cavità retrograda. La letteratura internazionale indica, in merito alla capacità di sigillo, una sostanziale equivalenza tra MTA e cemento all’ossido di zinco ed eugenolo rin-forzato con acido etossibenzoico (Super-EBA) [6,7].

La scelta di utilizzare un materiale piuttosto di un altro rimane legata, opinione personale dell’autore, alle condizioni intraoperatorie che si evidenziano. I cementi Super-EBA appaiono sicuramente più facili da manipolare e quindi possono trovare maggiore indicazione nell’otturare cavità retrograde poco vi-sibili direttamente e di difficile accesso.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interesse.

Finanziamento allo studio

Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanzia-menti istituzionali per il presente studio.

Bibliografia

1.NairPN.Phatogenesisofapicalperiodontitisandthe

causes of endodontic failures. Crit Rev Oral Biol Med

2004;15:348-81.

2.YamasakiM,NakaneA,KumazawaM,HashiokaK,

HoribaN,NakamuraH.Endotoxinandgram-negative

bacteria in the rat periapical lesions. J Endod 1992;18:501-4.

3. Berutti E. Microleakage of human saliva through dentinal

tubules exposed at the cervical level in teeth treated

endodontically. J Endod 1996;22:579-82.

4. Gilheany PA, Figdor D, Tyas MJ. Apical dentin

permeabilityandmicroleakageassociatedwithroot-end

resection and retrograde filling. J Endod 1994;20:22-6.

5. Vertucci F. Root canal morphology and its relationship to

endodontic procedures. Endod Topics 2005;10:3-29.

6.WeldonJK,PashleyDH,LoushineRJ,WellerRN,

KimbroughWF.Sealingabilityofmineraltrioxideaggregate

andsuper-EBAwhenusedasfurcationrepairmaterials:a

longitudinal study. J Endod 2002;28:467-70.

7.FogelHM,PeikoffMD.Microleakageofroot-endfilling

materials. J Endod 2001;27:456-8.

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