Riflessioni sulla porta del Pronto Soccorso

Triage, code e See and Treat

Guardiamoci intorno…

• Grande variabilità in USA (codice di priorita’ fra 2 e 5 livelli)

• Attuale “trend”per l’uso di 5 livelli • ENA e ACEP joint assessment in favore

del sistema a 5 ( 2003)• Aumentano le evidenze in favore dei 5

livelli

Guardiamoci intorno…

• Australasian Triage Scale (ATS)• Manchester Triage Group

(UK ,Canada)• Canadian Triage and Acuity Scale

(CTAS)• Emergency Severity Index ( USA)

Australia

National Triage System Sistema numerico bilanciato Attenzione all’emergenza – urgenza Derivazione inglese

CanadaCodici di priorità

Codice Tempo Definizione

1 0 Emergenza 2 20’ Urgenza3 24 ore Non Urgente4 Indef. Inappropriato5 Indef. Programmato

Canada Codici di priorità

Codice Tempo Definizione1 0 Rianimazione

2 0 Emergenza3 30’ Urgenza4 60’ Urgenza minore

5 120’ Non urgenza

Canada

Canadian Triage and Acuity Scale Sistema numerico bilanciato Attenzione al dolore Ottima diffusione e controllo qualità

USA

100 milioni di accessi nel 2000 Realtà disomogenea Rinnovata attenzione al triage

USA ENA 2001 National Benchmark guide ED

4000 ED survey Triage globale 63%, di bancone 24%

USA Tre livelli 66%

(emergent, urgent, non urgent)(red, yellow, green)

Quattro livelli 11% Cinque livelli 3%

USA Gold standard ENA

five level priority

Gli infermieri che usano un sistema a cinque non tornerebbero a quello a tre o quattro livelli di priorità

ESI: Emergency Severity Index

Presented By: Duane A. Young-Kershaw RN, BSN

Emergency Dept BIDMC, Boston Massachusetts, USA

What is Triage?

1 : the sorting of and allocation of treatment to patients and especially battle and disaster victims according to a system of priorities designed to maximize the number of survivors

2 : the sorting of patients, in an emergency room, according to the urgency of their need for care

Purpose of Triage

Right person Right place Right time Right reason

How has it been done?

3 Tier acuity rating system

Level 1 Emergent Immediate Cardiac Chest Pain

Level 2 Urgent <2.5hrs Abd Pain, open FX

Level 3 Non-Urgent >2hrs Rash, Cough

What is wrong with a 3 or 4 Level Triage System

Does not tell us much about needed assets Subjective inconsistencies with multiple

Triage Nurses decisions

The need for Change

ED volume increasing beyond resources for immediate care

Emergency Dept becoming primary care for many patients

In the united States there are greater In the united States there are greater than 100 million Emergency department than 100 million Emergency department visits each year.visits each year.

Why this Large number?

The need for a better System

With a greater stress on the Emergency Department Resources a better system was adapted and designed to better allocate these resources.

The Emergency Severity is designed with asset allocation in mind.

Emergency Severity Index

ESI Based on Resources Needed

Admission rates ED Resource Consumption ED length of stay Mortality

Research has shown that patient acuity can accurately predict:

What does the ESI do for us

Greater emphasis on asset allocation◦ Better places the patient

In the right place In the adequate amount of time For the right reason

What Information Is Necessary

An organized radio report is important and inclusive of:

Prehospital unit or company Base hospital/receiving facility Request to speak to MD or Nurse Patient acuity level Location of incident Age, weight, sex Problem/chief complaint/injury Mechanism of injury/LOC Pertinent history related to primary/secondary survey,

including meds Current vital signs

Triage: Repetitive Or Necessary?

“ Do the nurses at triage need the same information again?”

Yes and for several reasons: To verify the radio report, document changes that occurred en route, define a patient acuity level, ensure appropriate patient placement in the department and resources change.

EMS Report/ED Nurse Charting

The triage note taken from the EMS reportincludes the following:

Verification of those things reported in the radio call Time of arrival Mode of transportation Condition on arrival History/meds/allergies Prehospital interventions/results Any evidence of violence experienced by patient

ED Triage Note, cont’d

Current vital signs Results of primary/secondary survey from

the field Next of kin information Collection of rhythm strips or labs drawn in

field with appropriate labeling and documentation of such is very important

Inghilterra

L’impatto della normativa 1992 “ …prima valutazione entro 5’

dall’arrivo in A&Ed…” 1997 “Manchester Triage System” La diffusione nel mondo

MANCHESTER TRIAGE SYSTEM

The Essential Concept

Jill WindleLecturer Practitioner in Emergency

NursingChair Faculty of Emergency Nursing

Manchester Triage System Manchester Triage Group

First published 1997

UK wide coverage

Eire, Portugal, Holland, Belgium, Sweden NZ, Australia, Japan, Canada

The System Components Developed via

consensus view Presentation flow

charts Series of General and

specific discriminators To reach patient

clinical priority

Manchester Triage System 50 presentations

186 discriminators General Specific

5 priorities

DiscriminatorsY

Discriminators

Discriminators Discriminators

RED

ORANGE

YELLOW GREEN

BLUE

Y

Y

Y

N

NN

N

The Evidence Growing body of evidence of accuracy,

reliability, reproducibility of the system

Internal and external validity

Estimated 8 million patient’s per annum (in the UK) triaged using MTS

Documentation Specific & guided What to include & what

not Prevents negative

reporting Legally powerful

Computer Decision Support Units with CDSS are more likely to achieve

higher accuracy rates CDSS illustrates the system so every triage

assessment = familiarization Reducing nurses ability to make arbitrary

decisions improves accuracy and reduces risk of inappropriate decision making

Do’s and Don’ts

Do Treat MTS as a whole system

You need all the components for optimum efficiency

Use flow charts as they were designed

Pain assessment integral to the decision making process

Do Not Mistake MTS as a Protocol

MTS guides the decision making process for safe allocation of patient priority

Cannot replace the assessment skills required of Emergency Nurses

Still need to ask the right questions Nurses require assessment skills, ED

experience and triage training to make accurate decisions

Don’t forget PAIN General Discriminator Most cited error for

inappropriate priority Most common patient

complaint Match patients pain

with priority Analgesia at triage

MTS is Dynamic Not limited to ED front

door Continues from arrival

to admission or discharge

Re-assessment is a key principle

Five-level Triage SystemsSystem Countries Levels Patient should be seen

by provider within

Australasian Triage Scale (ATS) (formerly National Triage Scale of Australia)

AustraliaNew Zealand

1 - Resuscitation2 - Emergency3 - Urgent4 - Semi-urgent 5 - Nonurgent

Level 1 - 0 minutesLevel 2 - 10 minutesLevel 3 - 30 minutesLevel 4 - 60 minutesLevel 5 - 120 minutes

Manchester EnglandScotland

1 - Immediate (red)2 - Very urgent (orange)3 - Urgent (yellow)4 - Standard (green) 5 - Nonurgent (blue)

Level 1 - 0 minutesLevel 2 - 10 minutesLevel 3 - 60 minutesLevel 4 - 120 minutesLevel 5 - 240 minutes

Canadian Triage and Acuity Scale Canada 1 - Resuscitation2 - Emergency3 - Urgent4 - Less Urgent 5 - Nonurgent

Level 1 - 0 minutesLevel 2 - 15 minutesLevel 3 - 60 minutesLevel 4 - 120 minutesLevel 5 - 240 minutes

Australasian College for Emergency Medicine, 2002 ; Canadian Association of Emergency Physicians, 2002 ; Manchester Triage Group, 1997

PRIMAVERA 1996GRUPPO INTERDISCIPLINARE PER

L’ ATTIVAZIONE DEL TRIAGE INFERMIERISTICO IN PRONTO SOCCORSO DI ALCUNE REALTA’ DELL’

EMILIA ROMAGNA, MARCHE, UMBRIA E SAN MARINO

Infermieri, medici, capo sala, coordinatoriOPERANTI IN PRONTO SOCCORSO

MARCHE EMILIA ROMAGNA SAN MARINO UMBRIA

PIEMONTE VENETO TOSCANA LIGURIA CAMPANIA

SARDEGNA SICILIA

TRENTINO

LOMBARDIA MOLISELAZIO

FRIULI

TR. BOLZ.

FORMAZIONECORSI RESIDENZIALI

CORSI c/o AZIENDE

1996 2004 circa 5.000 Infermieri e medici in tutta Italia

1.300 dei quali negli 12 corsi residenziali

FORMAZIONECORSI RESIDENZIALI

CORSI c/o AZIENDE

1996 2004 circa 5.000 Infermieri e medici in tutta Italia

1.300 dei quali negli 12 corsi residenziali

PUBBLICAZIONI Sito internet Articoli su riviste

professionali 1997 “Triage Infermieristico

in Pronto Soccorso” “GFT news”

2000 “Triage Infermieristico” Consulenza per organi

istituzionali (linee guida triage 1996 e 2001, direttive regionali)

CONFRONTO STUDIO RICERCA

Contatti con le realtà operative

Relazioni a convegni

REVISIONE LETTERATURA STRANIERA

• E.N.A.

•Manchester Triage Group

ESPERIENZA SUL CAMPO• Realtà all’ Avanguardia• Specifico Professionale• Esigenze Realtà Operative• Disposizioni Legislative

metodologie di valutazione clinica condivise in letteratura

Clinica riguardante i quadri patol. Tipici del P.S.

Tecniche Relazionali e di front-hoffice

Strumenti Nursing

Protocolli, pocesso di n., identificazione dei problemi assisten.,ecc.

esperienza

esperienza

ricercaricerca applicabilitàapplicabilità

MODELLO DI TRIAGE INTRAOSPEDALIERO G.F.T.

TRIAGE GLOBALE

MODELLO CHE PREVEDE

OBIETTIVI

Definizione del Sistema di Triage

Definizione della metodologia di

valutazione

Criteri per la stesura dei protocolli

Formazione

Implementazione

IL PROCESSO DI TRIAGE

1. LA VALUTAZIONE “SULLA PORTA”

2. LA RACCOLTA DATI (VALUTAZIONE

SOGGETTIVA E OGGETTIVA)

3. LA DECISIONE DI TRIAGE

4. LA RIVALUTAZIONE

1. VALUTAZIONE SULLA PORTA

ASPETTO GENERALE A: PERVIETA’ DELLE VIE AEREE B: RESPIRO C: CIRCOLO D: EVIDENTI DEFICIT NEUROLOGICI O

ALTERAZIONI DELLA COSICENZA

2. RACCOLTA DATI / VALUTAZIONE

VALUTAZIONE SOGGETTIVA

IL SINTOMO PRINCIPALE

L’EVENTO PRESENTE

 IL DOLORE

 I SINTOMI ASSOCIATI

LA STORIA MEDICA PASSATA

VALUTAZIONE OGGETTIVA

DATI OSSERVATI (come appare il paziente) DATI MISURATI (parametri vitali) DATI RICERCATI (esame fisico mirato)

A = vie aereeB = respiroC = circoloD = deficit neurologiciH = storia/esame completo

E = esposizioneF = febbreG = parametri vitali

P = provocato/alleviatoQ = qualitàR = irradiazione/regioneS = gravitàT = tempo

T = tetano E = eventi S = storiaT = terapieA = allergieCONFERMA DEL SINTOMO PRINCIPALE

3. DECISIONE DI TRIAGE Sistema di codifica a quattro livelli di

priorità

Patologie che non sottendono alcuna

Urgenza

CODICE BIANCO

Pazienti che necessitano di prestazione

medica differibile nel tempo senza

rischi

CODICE VERDE

CODICE GIALLO

Pazienti in potenziale pericolo di vita

Minaccia incombente di cedimento di

una funzione vitale.

CODICE ROSSO

Pazienti in pericolo di vita

Vi è il cedimento di una o più funzioni

vitali

CODICE DI PRIORITA’CODICE DI PRIORITA’

Organizzazione dellaUnita’ OperativaOrganizzazione dellaUnita’ Operativa

Età, sesso, handicapEtà, sesso, handicapTRIAGETRIAGE

Esperienza triagistaEsperienza triagista

Percorsi interniPercorsi interni

Gestione Sala d’attesaGestione Sala d’attesa

Tipo di strutturaospedalieraTipo di strutturaospedaliera

Protocolli dellaUnità OperativaProtocolli dellaUnità Operativa

è prevista la rivalutazione continua dei pazienti in sala d’attesa

è prevista la rivalutazione continua dei pazienti in sala d’attesa

4. RIVALUTAZIONE

Tempi in base al codice di gravità assegnato

Necessità valutata dall’ operatore

A richiesta dell’ utente

DIAGRAMMA DI FLUSSO DEL PROCESSO DECISIONALE DI TRIAGE

SISI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

Presa in carico dell’ utente

VALUTAZIONE IMMEDIATA

A.B.C.D.compromessi

Cod. ROSSO

Cod. GIALLO

PROBLEMAACUTO MA NONDI RILEVANZA

VITALE

Cod. VERDE

PROBLEMA NON ACUTO RILEVABILE

OBIETTIVAMENTECod. AZZURRO

Cod. BIANCO

INGRESSO IN (6/7’)

L’utente si presenta al D.E.A

ACCESSO ALLE SALE VISITA

INGRESSOIMMEDIATO

A. B. C.D.PRESENTI MANON STABILI

ATTESA30’

ATTESA DOPOROSSO,GIALLO,VERDE,CELESTE

RACCOLTA DATI Problema principale Segni e sintomi Indicatori di urgenza A.M.P.L.E. Parametri vitali

PROBLEMAACUTO DI

RILEVANZAVITALE

OSSERVAZIONERIVALUTAZIOE

ATTESA60’

OSSERVAZIONERIVALUTAZIOE

Toscana e Italia: diversi perché:

Attenzione all’utenza, distribuzione della casistica

territorio diverso dall’ospedale per situazione ed obiettivi

dal gruppo di lavoro al lavoro di gruppo, di rete

La distribuzione della casistica

0

10

20

30

40

50

60

70

H Roma Careggi FI

Rosso

Giallo

Verde

Azzurro

Bianco

Il livello regionale Sede programmatoria sanitaria spazio per la valorizzazione politica

dell’attività tecnico professionale livello utile alla condivisione facilitata

limite verso lo status quo italiano

Maledetti toscani“Una strada, scavata tra poggi di uliveti

e di vigne, tra maggesi e campi d’erba medica, tra case di paese colme di anime ed i voci.Su questa strada abbiamo conosciuto l’aria e la polvere, il sole e la nebbia, i sogni e le paure, ma soprattutto abbiamo conosciuto gli uomini e la loro determinazione a costruire qualcosa di grande”