RICHIESTA INTEGRAZIONE RETTA PER SERVIZI RESIDENZIALI O SEMI RESIDENZIALI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI AUTOCERTIFICAZIONE (art. 46 - 47 - DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

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DATI ANAGRAFICI DEL BENEFICIARIO:

cognome nome

nato/a a il

residente in via città

codice fiscale

CHIEDE

di poter usufruire del seguente intervento economico comunale, secondo quanto previsto dal «Regolamento in materia di servizi alla persona per accesso e compartecipazione» approvato con DCC 75 del 20/12/2016, dalla Legge n. 328 dell’8/11/2000 «Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali» e dalla Legge Regionale n. 3 del 12/03/2008 «Governo della rete degli interventi e dei servizi alla persona in ambito sociale e sociosanitari», e successive modifiche ed integrazioni. TIPOLOGIA RICHIESTA

INTEGRAZIONE RETTA OSPITALITÀ RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE

INTEGRAZIONE RETTA OSPITALITÀ RESIDENZA SANITARIA DISABILI

INTEGRAZIONE RETTA OSPITALITÀ MINI ALLOGGI PROTETTI

INTEGRAZIONE RETTA FREQUENZA CENTRO SOCIO EDUCATIVO

INTEGRAZIONE RETTA FREQUENZA CENTRO DIURNO DISABILI

INTEGRAZIONE RETTA FREQUENZA SERVIZIO FORMAZIONE ALL’AUTONOMIA

INTEGRAZIONE RETTA OSPITALITÀ COMUNITÀ SOCIO SANITARIA STRUTTURA RESIDENZIALE/ SEMI RESIDENZIALE

denominazione

indirizzo

città

data inserimento anno integrazione

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 DPR 445/2000), sotto la propria responsabilità:

DICHIARA

NUCLEO FAMILIARE

il nucleo di stabile convivenza delle persona suddetta è così composto:

COGNOME E NOME RELAZIONE PARENTELA

RICHIESTA INTEGRAZIONE RETTA PER SERVIZI RESIDENZIALI O SEMI RESIDENZIALI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI AUTOCERTIFICAZIONE (art. 46 - 47 - DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

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TITOLARITÀ DEL SOGGIORNO

di essere cittadino italiano o cittadino di uno Stato appartenente all’Unione Europea, regolarmente soggiornante

di essere cittadino extracomunitario, titolare di permesso o carta di soggiorno in corso di validità

di essere cittadino straniero in possesso dello status di rifugiato politico o di protezione sussidiaria

REQUISITI ECONOMICI

di essere in possesso dell’attestazione dell’Indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE), in corso di validità, calcolato ai sensi del DPCM n. 159 del Dicembre 2013 e successive modifiche ed integrazioni, con valore di €

di essere titolare dei seguenti emolumenti:

pensione o pensione sociale indennità di accompagnamento

pensione di invalidità civile altri redditi esenti ai fini IRPEF

altro

di essere titolare delle proprietà immobiliari di seguito riportate:

DICHIARAZIONI AGGIUNTIVE

dichiara che tutte le informazioni riportate nel presente modulo corrispondono a verità e che non sono stati omessi dati importanti.

dichiara di essere a conoscenza che il Comune di Lonato del Garda potrà effettuare idonei controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il/la sottoscritto/a decadrà dai benefici concessi e il Comune provvederà al recupero dei benefici economici indebitamente ricevuti.

dichiara di essere informato ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003 dei diritti contemplati dall’art. 7 del citato Decreto Legislativo n. 196/2003.

si impegna a comunicare immediatamente ogni variazione delle situazioni che sono state determinanti per la quantificazione della quota di contribuzione personale al servizio ed in particolare attinenti alla situazione economica ed alla composizione del nucleo familiare.

di impegnarsi a sottoscrivere specifico accordo contenente i criteri di ripartizione della spesa da sostenere per l’inserimento in struttura.

di impegnarsi a sottoscrivere specifico progetto personalizzato condiviso contenente tutte le variabili oggettive/soggettive, che ruotano attorno alla persona con disabilità.

AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI I dati forniti dall’utente verranno trattati dall’amministrazione del servizio, anche in forma digitale, nella misura necessaria al raggiungimento dei fini istituzionali e comunque nel rispetto della normativa di cui al d.lgs 196/2003. All’utente competono i diritti previsti dall’art. 7 del D.lgs. 196/2003, in particolare il diritto di accedere ai propri dati, chiedendone la correzione, l’integrazione e, ricorrendo i presupposti previsti dalla normativa in materia, la cancellazione ed il blocco. Ai sensi di quanto sopra, il sottoscritto/la sottoscritta dichiara di aver avuto conoscenza che alcuni dati medesimi rientrano nel novero dei dati sensibili di cui all’art. 22 del citato decreto e acconsente al trattamento dei dati personali relativi alla presente pratica, propri e della persona per la quale si è presentata la domanda. Data Firma ……………………………………………………

TIPO DATI CATASTALI UBICAZIONE

RICHIESTA INTEGRAZIONE RETTA PER SERVIZI RESIDENZIALI O SEMI RESIDENZIALI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI AUTOCERTIFICAZIONE (art. 46 - 47 - DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

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Se il richiedente è impossibilitato ad esprimere il bisogno: La presente domanda e dichiarazione è stata resa dal sottoscritto per conto del richiedente impossibilitato ad esprimere il bisogno, avendone ottenuto il consenso informato.

cognome nome

nato/a a il

residente in via città Codice fiscale tel mail in qualità di

data

firma ………………………………………………………….

INFORMATIVA AI SENSI DELLA D.LGS. N. 196/2003Ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 - Codice in materia di protezione dei dati personali – (che ha sostituito la legge n. 675/1996) il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti ai sensi dell'articolo 7 del D.lgs. n. 196/2003 (già art. 13 legge 675/1996) della legge predetta, dunque, La informiamo che:

1. Oggetto dell’informativa. Le informazioni oggetto della presente comunicazione riguardano tutti i dati da Lei conferitici direttamente, nonché altri dati a Lei relativi che saranno acquisiti in futuro;

2. Finalità del trattamento. Il trattamento dei Suoi dati avviene per finalità atte al conseguimento ed all’espletamento delle attività istituzionali ed amministrative inerenti a: richiesta integrazione retta servizi residenziali e semi-res.;

3. Modalità del trattamento. I dati saranno inseriti in una o più banche dati e/o conservati in archivi cartacei o su supporto magnetico e saranno da noi trattati manualmente oppure attraverso l’ausilio di sistemi elettronici, telematici e con ogni altro mezzo messo a disposizione dalla tecnica e dall’evoluzione tecnologica nel rispetto della legge. Il trattamento dei dati avverrà in modo lecito e corretto e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.

4. Natura obbligatoria e facoltativa del conferimento e conseguenze dell’eventuale rifiuto. Il conferimento da parte Sua dei dati per le finalità sopra menzionate è in genere facoltativo; l’eventuale Suo rifiuto di fornire i dati può comportare l’impedimento nell’esecuzione delle attività. Il conferimento dei dati potrebbe rappresentare, inoltre, un onere per Lei necessario al fine di poterci consentire di adempiere agli obblighi legali connessi a norme civilistiche, fiscali ed amministrative.

5. Soggetti ai quali possono essere comunicati i dati ed ambito di diffusione. I Suoi dati personali o sensibili potranno da noi essere comunicati : ad altri enti pubblici o soggetti privati nei limiti previsti da legge o regolamenti; ad altri soggetti riferibili ad adempimenti presenti e futuri che si potranno con Lei instaurare o imposti da leggi,

statuti e/o regolamenti: a cooperative che si occupano dell’erogazione dei servizi di assistenza sociale.

6. Dei dati potranno venire a conoscenza i responsabili o gli incaricati del trattamento (i dirigenti/responsabili degli uffici nella loro qualità di responsabili, del trattamento, nonché i dipendenti e collaboratori esterni (incaricati del trattamento).

7. Diritti dell’interessato. E’ in Sua facoltà esercitare tutti i diritti riconosciuti dall’art. 7 del Codice della Privacy (già art. 13 della legge 675/96) e, tra questi, il diritto:

di accesso gratuito presso il registro generale del trattamento istituito presso l’Autorità Garante per la protezione dei dati personali;

di informazione sulle generalità del titolare e del responsabile e sulle finalità e modalità del trattamento; di ottenere la cancellazione, il blocco, l’aggiornamento, la rettifica, la trasformazione in forma anonima o

l’integrazione dei dati personali; di ottenere la conferma dell’esistenza e la comunicazione dei dati medesimi, della loro origine, della logica e

delle finalità su cui si basa il trattamento, il tutto senza ritardo; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati che La riguardano.

Per avere ulteriori informazioni in ordine ai Suoi diritti sulla privacy La invitiamo a visitare il sito web dell'Autorità Garante per la protezione dei dati personali all'indirizzo www.garanteprivacy.it

8. Titolare e Responsabile del trattamento. Il trattamento dei dati da parte del Comune di Lonato del Garda è svolto previa identificazione, ai sensi del Codice della Privacy, di alcuni soggetti su cui gravano precisi oneri e responsabilità. Titolare del Trattamento è il Comune di Lonato del Garda, con sede in Piazza Martiri della Libertà, 12 Lonato del Garda (Bs), nella persona del Sindaco pro tempore.Responsabile del trattamento è l’Assistente Sociale Specialista Pina Ivana Clara

9. Il trattamento ha luogo presso la suddetta sede