AggiornamentiLo Scalpello (2013) 27:153-156DOI 10.1007/s11639-013-0040-x

Riabilitazione nella protesi di ginocchioG. Melegati1,a (B), D. Tornese2, G. Ricci21UO Medicina Riabilitativa I, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano, Italia2Centro di Riabilitazione Sportiva, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano, Italiaagianluca@melegati.it

ABSTRACT – REHABILITATION AFTER KNEE REPLACEMENT

An increasing number of people is undergoing knee replacement because of great functional restraints caused by

articular pain, expecting to get quality-of-life improvements. The selection of candidates who need a preoperative

rehabilitation path, and an early and intensive post-operative rehabilitation program can help to achieve a better

outcome.

The aims of a rehabilitation program are: to get autonomy in posture transitions, bed-chair and WC transfers; walk

with crutches for at least 100 meters and climb stairs; regain operated side quadriceps neuromuscular control; full

extension and 90° of flexion recovery; absence of anemia and stability of blood parameters; healed surgical wound;

apyrexia; pain control.

The patient is discharged with the following indications: continuation of thrombosis prophylaxis with low molecular

weight heparin until 40th postoperative day; use of elastic stockings until 2 months post-surgery; check-up with the

orthopaedic surgeon after 40 days; continuation of kinesitherapy at home 2/3 times a week.

Pubblicato online: 29 novembre 2013© Springer-Verlag Italia 2013

Introduzione

Il progressivo incremento della richiesta della popolazio-ne ha reso la protesizzazione articolare (anca e ginocchio)il secondo intervento chirurgico ortopedico più frequentedopo la meniscectomia di ginocchio [1]; attualmente ne-gli Stati Uniti si eseguono 193.000 protesi totali di anca(PTA) e 381.000 protesi totali di ginocchio (PTG) all’anno.In prospettiva nel 2030 si prevedono 750.000 PTA + PTGall’anno [2].I candidati a protesizzazione sono spesso soggetti con inten-sa artralgia, limitazioni funzionali importanti e perdita glo-bale della qualità di vita. Riduzione del dolore articolare euna maggiore autonomia nelle attività della vita quotidianasono le aspettative di questi pazienti [3].Secondo alcuni Autori, l’eccessiva attesa dell’intervento,spesso di alcuni mesi, può influenzarne negativamente l’e-sito [4]. Tuttavia la riduzione dei tempi di attesa, sebbeneauspicabile in ogni caso, non sempre è una strada prati-cabile, ne è l’unica strategia efficace. È stato rilevato comesottoporre il paziente a un iter educativo e riabilitativo ingrado di influenzarne positivamente lo stato di salute glo-bale possa portare a migliori risultati post-operatori [5, 6].

Questo approccio è stato definito “prehabilitation” e l’iden-tificazione dei soggetti che prioritariamente necessitano diun intervento rieducativo pre-operatorio ne è il punto dipartenza.Oltre ai lunghi tempi di attesa, anche aspetti quali età avan-zata, sesso femminile, basso reddito familiare, scolarità ele-mentare, lunga persistenza della patologia, elevato indicedi massa corporea, patologie associate, elevato uso di an-tinfiammatori non steroidei sono stati associati a quadri dimaggior gravità in termini di dolore, disabilità e qualità ge-nerale di vita [7, 8]. In generale è auspicabile che il pazien-te arrivi all’intervento nelle migliori condizioni possibili intermini di articolarità, controllo neuro-muscolare e tono-trofismo muscolare, arti superiori inclusi. Sedute didatticheincentrate su esercizi di rinforzo muscolare, passaggi postu-rali e impiego degli ausili deambulatori (se non già in uso)possono essere vantaggiose per favorire il riapprendimentonel periodo post-operatorio.Per il ruolo che riveste in attività quali cammino e percor-so delle scale, il recupero della forza del quadricipite è statoun frequente oggetto di studio. Nei soggetti candidati allaprotesizzazione di ginocchio la forza pre-operatoria del qua-dricipite è un indice predittivo attendibile dell’autonomia

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funzionale a 1 anno dall’intervento [9]; a questo proposito èopportuno ricordare che gravità dell’artropatia degenerativae deficit muscolare sono elementi solitamente concordanti[10]. È stato suggerito che l’associazione di ipotrofia musco-lare e deficit di attivazione neuro-muscolare può contribuirealla persistenza di deficit di forza, aspetto che influisce ne-gativamente sul recupero funzionale a lungo termine dopointervento di protesizzazione [11]. Dai dati di letteratura sievidenzia che, prima dell’intervento, il quadricipite del latopatologico registra un deficit medio di forza del 20% rispet-to al lato sano [12]. Precocemente dopo l’intervento tale de-ficit aumenta del 30–48% per poi lentamente riassestarsi avalori solo di poco migliori rispetto a quelli pre-operatori.È opportuno sottolineare che la debolezza del quadricipite èstata associata nell’anziano ad aumentato rischio di caduta[10], diminuita velocità del cammino [13, 14] e aumentatadifficoltà nel percorso delle scale [14].Benché dalla letteratura si evinca che la debolezza pre-operatoria del quadricipite sia un parametro sostanzialmen-te ribelle al trattamento, prevedere un programma di rin-forzo nelle fasi iniziali della gonartrosi rappresenta comun-que un provvedimento razionale e privo di controindicazio-ni [9].Lo stato dell’arte non consente di determinare il migliore iterriabilitativo dopo intervento di protesizzazione: non sonodisponibili studi randomizzati controllati che definiscano ilprotocollo riabilitativo più efficace, né studi prospettici cheabbiano determinato il vantaggio della riabilitazione post-operatoria in regime di degenza ospedaliera. In ogni caso èstata definita l’importanza del trattamento riabilitativo nel-le prime 2 settimane post-operatorie ai fini del migliore re-cupero funzionale a medio termine [15] e l’importanza diun precoce trasferimento in riabilitazione per accelerare ilraggiungimento degli obiettivi rieducativi [16].È necessario poi tenere presente alcuni fattori generali qualila presenza di patologie associate (per esempio cardiopatie,pneumopatie, vasculopatie e malattie dismetaboliche): essepossono elevare il rischio intra-operatorio, condizionare ildecorso post-operatorio e modificare qualità e durata del re-cupero. A livello locale invece non bisogna dimenticare chel’outcome riabilitativo è strettamente dipendente dalla sta-bilità dell’impianto protesico, dalla qualità dell’osso e dallacondizione dei tessuti peri-articolari.

Programma post-operatorio

La presa in carico riabilitativa del paziente avviene già nel-la prima giornata post-operatoria. Il primo passo è rappre-sentato dal colloquio con il chirurgo ortopedico curante cherelaziona il fisiatra sull’esito dell’intervento. Il contatto diret-to tra chirurgo ed équipe riabilitativa (fisiatra e fisioterapi-sta) consente un approccio multidisciplinare produttivo peril paziente.

In seconda giornata post-operatoria, con la rimozione deldrenaggio, ha inizio la riabilitazione già nel reparto chirur-gico. Il precoce recupero dell’articolarità e la prevenzionedella rigidità articolare vengono perseguiti mediante la mo-bilizzazione attiva assistita e, per quanto riguarda la prote-sizzazione di ginocchio, la mobilizzazione passiva continua(continuous passive motion, CPM).L’utilità di quest’ultima è attualmente messa in discussione:in una recente revisione della letteratura gli Autori hannoconcluso che il suo effetto sul recupero della mobilità artico-lare dopo protesizzazione di ginocchio è trascurabile, tantoda non giustificarne l’impiego [17]. Ciò che invece razional-mente ne giustifica l’utilizzo è il ruolo che essa svolgereb-be nella prevenzione della rigidità, il cui sviluppo può essereschematizzato in 4 fasi successive:

• sanguinamento• edema• tessuto di granulazione• fibrosi [18].

Il sanguinamento si manifesta fin dai primi minuti succes-sivi all’intervento, determinando distensione della capsulaarticolare e tumefazione dei tessuti peri-articolari. La faseedematosa si sviluppa da qualche ora a pochi giorni dopol’intervento chirurgico, con un andamento più lento. I me-diatori dell’infiammazione rilasciati da piastrine e cellule ne-crotiche inducono una vasodilatazione dei tessuti adiacenticon fuoriuscita di plasma. La tumefazione tissutale derivanterende la mobilizzazione articolare più difficoltosa e doloro-sa. La granulazione tissutale si sviluppa da qualche giornoa poche settimane dopo l’intervento. Il tessuto risulta ricca-mente vascolarizzato e disorganizzato, con alternanza di areedi coagulazione ematica e di altre di natura fibrosa. La rigidi-tà articolare, finora determinata dall’accumulo dei fluidi, di-viene supportata dalla deposizione di matrice extracellulare.Nella fase di fibrosi la maturazione del tessuto di granula-zione porta alla formazione di un tessuto rigido con elevatocontenuto di collagene di tipo I.In questo modello la CPM influenzerebbe la progressioneverso la fibrosi riducendo emartro ed edema peri-articolare.La capsula articolare raggiunge un massimo volume poten-ziale a un determinato angolo di flessione. È stato eviden-ziato che tale situazione si determina nel ginocchio a circa35° [19]. In presenza di versamento articolare la flessionedel ginocchio oltre la posizione di massimo volume causa unincremento della pressione intra-articolare proporzionale alversamento presente. La CPM induce un andamento sinu-soidale della pressione intra-articolare sfociante in un “effet-to pompa”, legato all’alternanza dei cicli di flesso-estensionearticolare. Tale fenomeno accelererebbe di conseguenza ildrenaggio dei fluidi raccolti.Il suo impiego deve essere precoce, dalla seconda giorna-ta post-operatoria, con incremento progressivo dei gradi di

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flessione [18] e sospensione al raggiungimento dei 90° attividi flessione.Per quanto riguarda il recupero dell’articolarità occorre ri-cordare che da un punto di vista funzionale sono necessari:65° di flessione di ginocchio per il cammino in piano e 10° diestensione d’anca per evitare compensi deambulatori; 85° diflessione di ginocchio per salire un gradino; 95° per rialzarsifacilmente da una sedia. Grande attenzione viene posta al re-cupero della completa estensione del ginocchio. A tale scopoposture in estensione, disponendo per esempio un cuscinoripiegato al di sotto del tallone, con il ginocchio quindi insospensione, vengono effettuate fino a 6 volte nella giornataper una durata fino a 20 minuti per ripetizione.Per quanto riguarda la protesi d’anca, sussiste il rischio dilussazione dell’impianto, prevenuto dal corretto posiziona-mento dell’arto operato (in abduzione con piede in asse)mediante l’ausilio di cuscini di posizione o di una ferula edall’interposizione di un cuscino tra le ginocchia nel decubi-to laterale per evitare il movimento combinato di adduzionee rotazione interna.Compatibilmente con i valori degli esami ematochimi-ci, e più in particolare in assenza di anemizzazione post-operatoria che può tipicamente determinare capogiri, cefa-lea e/o malessere generale, verticalizzazione e stazione sedu-ta in poltrona avvengono ugualmente dalla seconda giornatapost-operatoria.Nell’economia del risultato clinico/funzionale è fondamen-tale la riattivazione muscolare. L’aumento di forza e di con-trollo neuro-muscolare è in grado di proteggere le articola-zioni interessate attraverso la redistribuzione dei carichi e ilmigliore “assorbimento” dei microtraumi. L’obiettivo vieneperseguito mediante l’allenamento e la rimozione o l’atte-nuazione delle cause di inibizione neuro-muscolare. La ge-stione dei segni di fase acuta, versamento articolare compre-so, è quindi prioritaria per ottimizzare il risultato ottenibilemediante l’allenamento e per la compliance del paziente. Èprevisto il ricorso a crioterapia locale, in forma di 2/4 appli-cazioni della durata di 20 minuti al giorno, antinfiammatorinon steroidei e, in casi particolarmente impegnati, elettro-terapia ad azione neurovascolare e di pompaggio muscola-re attivo, quali le correnti capillarizzanti in doppia sedutagiornaliera [20].Il muscolo risponde all’allenamento evidenziando una spe-cificità di forza espressa in relazione al tipo di allenamentosvolto, concentrico o eccentrico. Il programma rieducativocontempla classicamente il rinforzo muscolare isometrico,isotonico concentrico e a resistenza elastica di quadricipi-te e ischio-crurali. In attività tipiche della vita quotidianaquali camminare, percorrere le scale e sedersi, i momentiflessori esterni agenti sul ginocchio determinano il recluta-mento eccentrico del quadricipite ai fini della stabilizzazionedinamica articolare. Per ottimizzare il recupero funzionalepuò quindi essere utile istituire un programma specifico dirinforzo eccentrico del quadricipite.

L’effettuazione di un SLR senza “extension lag” è un indicedi facile utilizzo impiegabile per la valutazione del controlloneuro-muscolare del quadricipite. Durante l’estensione delginocchio da 90° a 0° in catena cinetica aperta, il bracciodel momento flessorio del ginocchio aumenta e il bracciodel momento estensorio rotuleo diminuisce [21]. Ciò ren-de necessario un incremento della forza quadricipitale perestendere il ginocchio, in particolare dai primi gradi di fles-sione [22]; questo spiega il fenomeno dell’extension lag nelquadricipite deficitario.A proposito di elettroterapia eccitomotoria, si è evidenziatoun incremento della velocità del cammino in soggetti sotto-posti a elettrostimolazione del vasto mediale per una duratadi sei settimane dopo l’intervento di protesizzazione del gi-nocchio [23]. Facciamo ricorso all’elettroterapia eccitomo-toria del quadricipite con onde di Kotz [24] in caso di persi-stenza di extension lag oltre la terza giornata post-operatoria.Ricorriamo a 2 sedute al giorno sospendendo l’elettrostimo-lazione al recupero del completo controllo neuro-muscolaredel quadricipite.In assenza di complicazioni, la rieducazione del camminoinizia dalla terza giornata post-operatoria; si ricorre fin dal-l’inizio ai bastoni canadesi o, qualora fosse necessario, algirello americano. Viene concesso un carico parziale sul-l’arto operato salvo differenti indicazioni dell’ortopedicocurante. L’impiego degli ausili giustifica l’inserimento nelprogramma riabilitativo di esercizi di rinforzo degli artisuperiori.

Criteri di dimissione

Consideriamo i seguenti parametri per la dimissione dalreparto riabilitativo:

• autonomia con ausili nei passaggi posturali, trasferimentoletto-sedia e WC

• cammino in piano con ausili possibile autonomamenteper almeno 100 metri

• percorso delle scale eseguibile con ausili• controllo neuro-muscolare del quadricipite del lato ope-

rato• recupero di estensione e 90° di flessione• assenza di anemizzazione e stabilità dei parametri emato-

chimici• ferita chirurgica in ordine (desutura prevista dalla 15°

giornata post-operatoria, eventualmente ambulatoriale)• apiressia, controllo del dolore.

Il paziente viene dimesso con le seguenti indicazioni:

• prosecuzione della profilassi antitromboembolica coneparina a basso peso molecolare fino al 40° giorno post-operatorio

• utilizzo di calze antitromboemboliche fino al 2° mesepost-operatorio

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• visita di controllo con il chirurgo curante dopo 40 giorni• prosecuzione della cinesiterapia al domicilio 2/3 volte alla

settimana.

Indicazioni per la rieducazione al domicilio

La rieducazione al domicilio viene incentrata sull’incremen-to dei livelli di forza di quadricipite, ischio-crurali, tricipi-te surale, glutei e arti superiori. Vengono introdotti eserci-zi propriocettivi miranti alla facilitazione del sistema sotto-corticale, in forma di esercizi con superfici instabili in ca-rico progressivo. Il cammino con ausili progredisce dalloschema alternato, all’abbandono del bastone omolaterale, fi-no al cammino senza ausili intorno al quarantesimo giornopost-operatorio.

Conclusioni

Numerosi, al di là della buona riuscita dell’intervento chi-rurgico, sono gli aspetti da tenere in considerazione al finedi ottenere un outcome che soddisfi le aspettative dei pazien-ti che si sottopongono a protesizzazione articolare. Un per-corso riabilitativo ispirato dai dati di letteratura e imposta-to attraverso un loro impiego razionale in clinica, capace diguidare il paziente attraverso il recupero di un’articolazioneche gli consenta di tornare a una vita più attiva e libera daldolore, minimizzando gli eventi avversi e massimizzando irisultati ottenibili dalla finestra terapeutica aperta dall’inter-vento chirurgico, ci sembra imprescindibile dal lavoro svoltoin sala operatoria.

CONFLITTO DI INTERESSE Nessuno.

Bibliografia

1. Brady OH, Masri BA, Garbuz DS, Duncan CP (2000) Rheumato-logy: 10. Joint replacement of the hip and knee—when to refer andwhat to expect. CMAJ 163:1285–1291

2. Jones DL, Westby MD, Greidanus N et al (2005) Update on hip andknee arthroplasty: current state of evidence. Arthritis Rheumatol53:772–780

3. Muniesa JM, Marco E, Tejero M et al (2010) Analysis of theexpectations of elderly patients before undergoing total kneereplacement. Arch Gerontol Geriatr 51:e83–87

4. Fortin PR, Penrod JR, Clarke AE et al (2002) Timing of to-tal joint replacement affects clinical outcomes among patien-ts with osteoarthritis of the hip or knee. Arthritis Rheumatol46:3327–3330

5. Nuñez M, Nuñez E, Segur JM et al (2006) The effect of an educa-tional program to improve health-related quality of life in patien-ts with osteoarthritis on waiting list for total knee replacement: arandomized study. Osteoarthr Cartil 14:279–285

6. Rooks DS, Huang J, Bierbaum BE et al (2006) Effect of preopera-tive exercise on measures of functional status in men and womenundergoing total hip and knee arthroplasty. Arthritis Rheumatol55:700–708

7. Nuñez M, Nuñez E, Segur JM et al (2007) Health-related quality oflife and costs in patients with osteoarthritis on waiting list for totalknee replacement. Osteoarthr Cartil 15:258–265

8. Tuominen U, Blom M, Hirvonen J et al (2007) The effect of co-morbidities on health-related quality of life in patients placedon the waiting list for total joint replacement. Health Qual LifeOutcomes 5:16

9. Mizner RL, Petterson SC, Stevens JE et al (2005) Preoperative qua-driceps strength predicts functional ability one year after total kneearthroplasty. J Rheumatol 32:1533–1539

10. Slemenda C, Brandt KD, Heilman DK et al (1997) Quadri-ceps weakness and osteoarthritis of the knee. Ann Intern Med127:97–104

11. Mizner RL, Petterson SC, Stevens JE et al (2005) Early quadricepsstrength loss after total knee arthroplasty. The contributions ofmuscle atrophy and failure of voluntary muscle activation. J BoneJt Surg Am 87:1047–1053

12. Meier W, Mizner RL, Marcus RL et al (2008) Total knee arthro-plasty: muscle impairments, functional limitations, and recom-mended rehabilitation approaches. J Orthop Sports Phys Ther38:246–256

13. Kroll MA, Otis JC, Sculco TP et al (1989) The relationship of stridecharacteristics to pain before and after total knee arthroplasty. ClinOrthop Relat Res 239:191–195

14. Walsh M, Woodhouse LJ, Thomas SG, Finch E (1998) Physical im-pairments and functional limitations: a comparison od individuals1 year after total knee arthroplasty with control subjects. Phys Ther78:248–258

15. Moffet H, Collet JP, Shapiro SH et al (2004) Effectiveness of inten-sive rehabilitation on functional ability and quality of life after firsttotal knee arthroplasty: a single-blind randomized controlled trial.Arch Med Phys Rehabil 85:546–556

16. Munin MC, Rudy TE, Glynn NW et al (1998) Early inpatientrehabilitation after elective hip and knee arthroplasty. JAMA279:847–852

17. Harvey LA, Brosseau L, Herbert RD (2010) Continuous passivemotion following total knee arthroplasty in people with arthritis.Cochrane Database Syst Rev 3:CD004260

18. O’Driscoll SW, Giori NJ (2000) Continuous passive motion(CPM): theory and principles of clinical application. J Rehabil ResDev 37:179–188

19. Funk DA, Noyes FR, Grood ES, Hoffman SD (1991) Effectof flexion angle on the pressure-volume of the human knee.Arthroscopy 7:86–90

20. Laverick MD, McGivern RC, Crone MD, Mollan RA (1990) A com-parison of the effects of electric calf muscle stimulation and the ve-nous foot pump on venous blood flow in the lower leg. Phlebology5:285–290

21. Hungerford DS, Barry M (1979) Biomechanics of the patellofemo-ral joint. Clin Orthop Relat Res 144:9–15

22. Grood ES, Suntay WJ, Noyes FR, Butler DL (1984) Biomecha-nics of the knee-extension exercise. Effect of cutting the anteriorcruciate ligament. J Bone Jt Surg Am 66:725–734

23. Avramidis K, Strike PW, Taylor PN, Swain ID (2003) Effectivenessof electric stimulation of the vastus medialis muscle in the reha-bilitation of patients after total knee arthroplasty. Arch Phys MedRehabil 84:1850–1853

24. Snyder-Mackler L, Delitto A, Bailey SL, Stralka SW (1995) Streng-th of the quadriceps femoris muscle and functional recovery af-ter reconstruction of the anterior cruciate ligament. A prospective,randomized clinical trial of electrical stimulation. J Bone Jt SurgAm 77:1166–1173

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