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Medicina Interna – 02 – 05 – 2017 – Prof. Sasso

Reumatologia

[Criteri diagnostici delle strie rubrae:

Colore rosso pompeiano

Deve avere un diametro consistente, è larga per digestione dell’elastina da aumentato catabolismo

proteico

Deve essere profonda per digestione del collagene

Un test da sforzo per essere valido deve avere un adeguato doppio prodotto: MAX FC x MAX PA > 25.000]

Caso Clinico: donna, casalinga, 68 aa, lamenta da circa 4 mesi l’insorgenza di: dolore osteo-

muscolare ai cingoli scapolare e pelvico di notevole intensità, con parziale limitazione funzionale.

Da circa una settimana la paziente riferisce intensificazione del dolore, non più responsivo a FANS,

comparsa di importante limitazione funzionale soprattutto all’articolazione scapolo-omerale dx,

febbre subcontinua, con T di circa 38 °C.

Anamnesi familiare: padre deceduto a 89 aa, affetto da ipertensione e cardiopatia ischemica;

madre diabetica di tipo 2 deceduta a 83 aa; terza di 3 sorelle, 1 deceduta per case accidentali, 1

ipertesa. E’ una famiglia discretamente longeva.

Anamnesi fisiologica: diuresi e minzione nella norma, alvo regolare, appetito e peso conservati.

Anamnesi patologica remota: ipertensione arteriosa da circa 4 anni, in trattamento con

Carvedilolo ed Enalapril + Idroclorotiazide.

E.O. Generale: Nulla da segnalare, all’esame di ossa ed articolazioni si reperta dolore alle

articolazioni scapolo-omerali bilateralmente con limitazione funzionale. Dolenti alla palpazione i

muscoli della nuca, i trapezi, i deltoidi ed i bicipiti bilateralmente. Limitazione funzionale del

rachide cervicale e nei movimenti di lateralità; dolenzia alla digitopressione sulle apofisi spinose

lombari con rigidità in questo tratto della colonna. T ascellare di 37.7 °C, FC 70 bpm (bradicardica

in relazione alla temperatura), PA di 140/80 mmHg, BMI di 25.

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Ferritina alta e sidermia bassa è il profilo tipico di un’anemia da malattia infiammatoria cronica, di

cui riportiamo la fisiopatologia:

Esami strumentali: rx del torace non segni di lesioni parenchimali infiltrative in atto. Diaframma

regolare. Ombra cardiaca volumetricamente al di sopra dei valori normali (compatibilmente con

l’ipertensione). Lieve ectasia dell’arco aortico, con placca di calcificazione ateromasica

all’infelssione dell’arco. Rx spalle, anche, colonna, arti superiori ed arti inferiori Non segni di

lesioni ossee di tipo “a focolaio”, nè di erosioni “a colpo d’unghia” della corticale iuxtaarticolare.

Conservati i rapporti articolari.

Ricapitolando la paziente ha: Mialgie + Dolori ai cingoli + Segni di flogosi (febbre, aumento di VES,

PCR, alfa2globuline, ferritina, con anemia normocromica normocitica) POLIMIALGIA

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REUMATICA. (In aula si è detto fibromialgia, il prof ha fatto notare che in quel caso i dolori

muscolari sarebbero stati più diffusi rispetto alla paziente e non ci sarebbero così tanto i segni di

flogosi).

Polimialgia reumatica: Quadro sintomatologico caratterizzato da intenso dolore e rigidità dei

muscoli prossimali (cingoli scapolare e pelvico, soprattutto agli arti superiori), con aumento degli

indici di flogosi. Età media d’insorgenza 70 aa. Prevalenza nel sesso femminile (Perfettamente

calzante sulla nostra paziente). E’ una patologia ad eziopatogenesi sconosciuta, è stata associata

ad un HLA-DR4, probabilmente intervengono anche fattori ormonali, ambientali e potenzialmente

anche agenti infettivi (esordio simil-influenzale).

Clinica: Dolore muscolare intenso, continuo, esacerbato da tentativi di movimento. Spiccata e

persistente rigidità. Localizzato al cingolo scapolare, pelvico, tronco, collo, radice degli arti. Ad

esordio improvviso, con mobilità passiva e forza muscolare conservate. Si accompagna a febbre,

anoressia, perdita di peso, apatia e depressione. E’ un’artrite di tipo NON erosivo (ginocchia,

spalle, articolazione sterno-clavicolare).

Esami bioumorali: Aumento degli indici di flogosi e delle proteine della fase acuta + Anemia

iposideremica non sideropenica (variabilmente presenti anche leucocitosi, piastrinosi) con enzimi

muscolare normali [IMPORTANTE DD con le miositi]

Esami strumentali: nella pratica clinica servono a poco e non si fanno quasi mai. Li riportiamo per

scopi didattici: All’rx e alla TC può esserci qualche erosione articolare, la scintigrafia ossea può

evidenziare un aumento della captazione nelle sedi articolari. Il liquido sinoviale è moderatamente

infiammatorio (1000-8000 GB).

Nella pratica clinica la diagnosi è di esclusione ed ex adiuvantibus: bisogna escludere tutte le altre

cause di dolore articolare e successivamente verificare la risposta a dosaggi bassi di Prednisone (5-

10 mg). Teoricamente si utilizzano i criteri diagnostici.

Presenza di almeno 3 dei seguenti criteri diagnostici:

Età > 65 aa

Dolore bilaterale +/- rigidità mattutina a livello delle spalle

Durata > 2 settimane

Durata della rigidità > 1 h

VES > 40 mm alla I ora

Depressione +/- perdita di peso

Dolorabilità bilaterale delle braccia

Sono inclusi anche i pz che hanno 2 criteri ma che rispondono prontamente alla terapia steroidea.

[N.B. la nostra paziente ha 6 criteri su 7!]

Diagnosi differenziale:

Infezioni virali: durata < 1 mese

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Polimiosite: Aumento degli enzimi muscolari, anomalie dell’EMG, alterazioni istologiche

alla biopsia del muscolo

Fibromialgia, Periartrite bilaterale delle spalle, Artrosi, Depressione, Endocrinopatie,

Parkinson: Non c’è positività dei marker di flogosi

Artrite Reumatoide: Può comportare un corteo sintomatologico sovrapponibile a quello

della Polimialgia Reumatica. Tuttavia la sinovite è più aggressiva ed interessa le piccole

articolazioni delle mani e dei piedi con tendenza alla rapida deformazione. Spesso soltanto

la successiva evoluzione può dirimere il dubbio diagnostico.

Spondiliti: Quadro radiologico (esofiti e ponti ossei)

Talvolta, contemporaneamente o in un tempo successivo nello stesso pz, la polimialgia reumatica

si associa ad Arterite a cellule giganti: circa il 40% dei pz con arterite hanno polimialgia e circa il

10% dei pz con polimialgia hanno arterite.

Arterite a cellule giganti: Arterite granulomatosa con cellule giganti che colpisce

prevalentemente le arterie di grosso e medio calibro originanti dall’arco aortico. E’ colpita con

particolare frequenza l’arteria temporale e per tale motivo è nota anche come arterite temporale

di Horton.

Clinica:

Disturbi sistemici: malessere, febbre, perdita di peso, anemia, depressione, dolore e

rigidità ai cingoli

Disturbi locali: cefalea, più spesso temporale, oppure frontale o occipitale, arteria

temporale palpabile come un cordone rossastro, duro, irregolare e dolorabile, con

riduzione o scomparsa della pulsatilità

Disturbi ischemici: amaurosi fugace o progressiva, claudicatio dei masseteri, della lingua o

della faringe, emiplegia, afasia, vertigini, anacusia

Criteri Diagnostici: Almeno 3 tra

Età > 50 aa

Cefalea di recente insorgenza

Dolorabilità o ridotta pulsatilità dell’a. Temporale

VES > 50 mm alla I ora

Esame bioptico dell’a. Temporale positivo

Quadro bioumorale: sovrapponibile a quello della polimialgia

Diagnosi: si può fare diagnosi con un buon Ecocolordoppler, i testi riportano ancora solo la biopsia

(che consente DD con l’arterite di Takayasu che copisce donne giovani perlopiù orientali), la PET-

TC mostrerà ipercaptazione in zona temporale.

Prognosi: dipende dall’arteria interessata e dalla tempestività della diagnosi.

Trattamento:

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Polimialgia reumatica: Prednisone 10-30 mg/die per un mese + protezione ossea

Arterite temporale: Prednisone 40-60 mg/die per un mese + protezione ossea (appena

sotto il dosaggio immunosoppressivo che è 1 mg/kg/die

Quando i valori della VES cominciano a diminuire ed a normalizzarsi allora potremo cominciare lo

scalaggio della dose.

Nella nostra paziente mancano i segni e sintomi vascultici, quindi si procede ad un trattamento per

la sola polimialgia reumatica. Un controllo seriato delle glicemie giornaliere dimostra già dopo

qualche giorno l’emergenza di valori elevati per controllare i quali si istituisce terapia insulinica

[N.B. Per il controllo del Diabete iatrogeno, qualsiasi esso sia, si usa ab initio l’insulina].

L’assunzione del cortisonico porta rapidamente a remissione dei sintomi.

Completamento iter diagnostico della paziente:

Valutazione delle complicanze dell’ipertensione:

ECG: ritmo sinusale, FC 89 bpm, anomalie aspecifiche della fase di ripolarizzazione

Ecocardiografia: lieve ipertrofia del setto e della parete posteriore

Microalbuminuria: assente

Fondo oculare: iniziale sclerosi dei vasi retinici

MOC T- score = - 3,4 [da 0 a -2 è osteopenia, < -2 è osteoporosi]

La pz ha successivamente scalato le dosi di Prednisone fino a 5 mg/die. Nei controlli effettuati

mensilmente si è verificata la stabile normalizzazione degli indici di flogosi nonchè la persistente

assenza di sintomatologia algica. Parallelamente alla riduzione e sospensione del cortisonico si

assiste alla necessità di ridurre il dosaggio insulinico fino all’interruzione essendo sufficiente

l’osservanza delle norme dietetiche a mantenere la glicemia sotto controllo.

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Dopo 1 anno di relativo benessere la pz che tornava periodicamente a visita ambulatoriale,

lamenta riacutizzazione dei dolori articolari. Tale sintomatologia interessa stavolta

prevalentemente entrambe le mani, il ginocchio e la caviglia destra.

La pz riferisce che il dolore è presente anche a riposo ed aumenta col carico; al mattino è presente

rigidità articolare alle mani di lunga durata (almeno 2 h); ha notato inoltre tumefazione delle

articolazioni interessate; il dolore è poco responsibo ai FANS.

L’E.O. evidenzia: Tumefazione, dolore e calore delle articolazioni interfalangee prossimali e

metacarpofalangee; scrosci articolari alle ginocchia. La flesso-estensione del ginocchio e della

caviglia dx provocano discreto dolore; al gomito sx si apprezza piccola formazione rotondeggiante,

di pertinenza cutanea, di consistenza teso-elastica, del diametro max di circa 10 mm; nulla di

rilevante agli altri organi ed apparati.

Agli esami di laboratorio si rileva:

VES = 89 mm / I h

PCR = 7.04 mg/L

Alfa2globuline = 14.1%

Fattore reumatoide = 20 UI/ml

Ac. Anti-peptidi ciclici citrullinati (anti-CCP) = presenti [N.B. Sono di granlunga più specifici

del Fattore Reumatoide per la diagnosi di Artrite Reumatoide]

Rx delle mani Piccola erosione a colpo d’unghia in sede intraarticolare metacarpo-falangea del

secondo dito ed erosione del processo stiloideo dell’ulna. Osteoporosi iuxta-articolare e

assottigliamento uniforme delle rime articolari interfalangee. Piccole cisti sub-condrali.

Rx ginocchia e caviglie Alterazioni di tipo artrosico più marcate a dx.

Riepilogo pz: Rigidità articolare + Tumefazione di più di 3 articolazioni + Artrite delle Interfalangee

prossimali e metacarpofalangee + Nodulo verosimilmente reumatoide + Fattore reumatoide

positivo + Erosioni ed osteoporosi alle mani rilevate all’rx ARTRITE REUMATOIDE

Artrite Reumatoide: Malattia infiammatoria cronica che colpisce prevalentemente le

articolazioni diartrodiali, ha carattere erosivo e può portare a distruzione dei capi ossei

iuxtaarticolari e conseguentemente all’anchilosi. Di seguito si riportano le alterazioni

eziopatogenetiche fondamentali:

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Clinica: Esordio insidioso (IMPORTANTE DD con Polimialgia in cui l’esordio è acuto), con senso di

affaticamento, anoressia, debolezza. Nel 10% dei casi esordio acuto (febbre, linfoadenopatia e

splenomegalia).

Modalità d’esordio: Poliarticolare simmetrico / Mono-oligoarticolare / Sistemico / Palindromico /

Simile alla polimialgia reumatica.

Dolore articolare spontaneo aggravato da carico e movimento. E’ presente al mattino, per 1-2 h e

si aggrava con il carico (DD con artrosi in cui il dolore al mattino non c’è). Rigidità mattutina

maggiore di un’ora. Tumefazione articolare con versamento/sinovite/edema dei tessuti molli, con

rossore e calore. [N.B. Quando c’è edema c’è sempre una minima quantità di liquido articolare da

poter prelevare per cercare con più accuratezza FR e anti-CCP]

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Artrite simmetrica che coinvolge le piccole articolazioni IFP, MCF, polsi, caviglie, gomiti, ginocchia,

spalle, anche, con andamento centripeto e aggiuntivo. Possibile interessamento della colonna

cervicale, delle articolazioni temporomandibolari e cricoaritenoidi. Con il progredire delle lesioni

deformità articolari ed anchilosi.

Deformità caratteristiche:

Deviazione radiale del polso

Deviazione ulnare delle dita

Iperestensione IFP con flessione compensatoria delle IFD (deformità a collo di cigno)

Deformazione in flessione delle IFP con estensione delle IFD (deformità a boutonnière)

Criteri per la diagnosi:

Rigidità mattutina: dolorsa superiore ad un’ora in sede articolare ed extra-articolare

Artrite di almeno 3 distretti articolari

Artrite delle articolazioni delle mani: MCF e/o IFP

Artrite simmetrica

Noduli reumatoidi: sulle parti estensorie o periarticolari

Fattore reumatoide nel siero e/o anti-CCP

Alterazioni radiologiche tipiche

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Dati di laboratorio:

Fattore Reumatoide

Anti-CCP

Anemia normocromica normocitica

Aumento degli indici di flogosi: VES, PCR, fibrinogeno, alfa2globuline, aptoglobina

Ipergammaglobulinemia

ANA +

C3 e C4 diminuiti in caso di vasculite

Diagnosi differenziale:

Artriti sieronegative: psoriasica, reattiva, spondilite anchilosante con interessamento

articolare periferico, Sd. Reiter, artriti enteropatiche Asimmetria, sacroileite,

manifestazioni extraarticolari proprie di ciascuna malattia.

Polimialgia reumatica

Artriti da microcristalli: gotta ricarca dei cristalli nel liquido sinoviale + podagra [Perchè

viene al piede? Perche i cristalli hanno bisogno di un determinato pH ed una determinata

temperatura per depositarsi, nei piedi la T è più bassa facilitando la deposizione].

Condrocalcinosi Calcificazioni intraarticolari all’esame radiologico

Osteoartrosi delle mani: interessamento delle interfalangee distali (noduli di Eberden) e

medie (noduli di Bouchard), indici di flogosi assenti.

Trattamento:

FANS o COXIB per il dolore

Cortisonici per os a basse dosi o intraarticolari

DMARDs (farmaci antireumatici modificanti la malattia) da iniziare il prima possibile per

rallentare la progressione della malattia: Idrossiclorochina [utilizzata in tutte le artriti

croniche], Leflunomide, Metotrexate, Minociclina, Sulfasalazina

Biologici: Anti-TNF (Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Certolizumab, Golimumab), non

anti-TNF (Abatacept, Rituximab, Tocilizumab) Non abbiamo dati a lungo termine, sono

tutti sistemici e verosimilmente espongono il pz a rischi di tipo infettivo e di tipo

neoplastico, sono da utilizzare in ultima linea.

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[N.B. il Prednisone a dosi basse non cambia la prognosi, lo hanno lasciato più per sicurezza che

per il suo reale effetto]