ANATOMIA MACROSCOPICA.

I reni sono situati nello spazio retroperitoneale e si estendonodall'altezza della dodicesima vertebra toracica a quella della terza vertebra lombare.

Il rene destro è generalmente più caudale, mentre il sinistrotende ad essere leggermente più grande.

Nell'uomo adulto ciascun rene pesa 115-170 grammi, misura circa 11 x 6 x 2,5 cm ed è circondato da una capsula dura, fibroelastica.

In sezione sagittale si nota una regione interna e più scura,la midollare ed una regione esterna e pallida, la corticaledello spessore di circa 1 cm.

VASCOLARIZZAZIONE.

Il rene ha una vascolarizzazione estesa che riceve il 20-25% della gittatacardiaca.

L'arteria renale principale si suddivide nei rami anteriore e posteriore, chea loro volta si suddividono in cinque arterie segmentali.Queste ultime attraversano il seno renale e si suddividono nellearterie interlobariAlla giunzione corticomidollare, le arterie interlobari si dividono nellearterie arciformi, che hanno un decorso lievemente arcuato lungo la basedelle piramidi.Le arterie arciformi danno origine alle arterie interlobulari che attraversanola corticale in direzione della superficie renale.Le arteriole afferenti sono rami delle arterie interlobulari e ognuna irrora unsolo glomerulo (corpuscolo renale).Le arteriole efferenti escono dal glomerulo e si suddividono formando unacomplessa microcircolazione peritubulare.Le reti capillari formate dalle arteriole efferenti dei glomeruli superficiali emedio-corticali irrorano la corticale ed i raggi midollari, mentre le arterioleefferenti dei glomeruli iuxtamidollari provvedono ad irrorare tutta la midollare.

IL NEFRONE.

Ogni rene umano contiene circa 0,8-1,2 x 106 nefroni chesono le unità funzionali del rene.

Il nefrone è costituito dal glomerulo o corpuscolo renale, daltubulo prossimale, dalla branca sottile dell'ansa di Henle e daltubulo distale che derivano dal blastema metanefrico.

I tubuli connettori, che sono un segmento di transizione diderivazione dal blastema metanefrico, uniscono il nefrone alsistema dei dotti collettori.

Anche se non è corretto dal punto di vista anatomico, il terminenefrone viene generalmente usato per comprendere anche tuttoil dotto collettore.

Funzione.In una persona di 70 kg. il flusso ematico renale è compreso traun quarto ed un quinto della gittata cardiaca a riposo,

cioè 1200 ml/min.La corticale renale riceve l'85-90% del flusso a fronte del 10% dellamidollare esterna e dell' 1-2% della midollare interna, comprese lepapille.Il flusso ematico renale ed il VFG restano relativamente costantientro un ampio range di pressioni di perfusione per un processodetto di autoregolazione.Il flusso ematico può essere modificato da numerosi fattoriormonali e neurali.I vasocostrittori renali che riducono il flusso ematicocomprendono l'endotelina, l'angiotensina II, il trombossano,la stimolazione del sistema alfa-adrenergico, la vasopressina e lecatecolamine.Gli agenti vasodilatanti comprendono le prostaglandine PGI2 ePGE2 ed i peptidi atriali, la bradichinina e l’ossido nitrico.

Funzione. Ultrafiltrazione.

In una persona di 70 kg. il rene forma circa 180 litri di filtratoglomerulare al giorno tramite un processo detto "ultrafiltrazione"che costituisce il primo passo della formazione dell'urina.La forza che fa passare il fluido dal sangue attraverso la parete delcapillare glomerulare nello spazio urinario (spazio di Bowman) ècostituita dalla pressione idrostatica generata dall'azione di pompadel cuore. Ogni glomerulo ha una velocità di filtrazione (VFG delsingolo nefrone) di 60 nl/min, che è molto più elevata di quelladi tutti gli altri letti capillari dell'organismo.

La velocità di filtrazione è proporzionale alla pressione netta diultrafiltrazione (P) che vige attraverso la parete del capillare ed èdeterminata dal bilancio tra pressioni idrostatiche ed oncoticheche operano all'interno del lume del capillare glomerulare e dellospazio di Bowman.

Manifestazioni cliniche delle malattie glomerulari

Diversi reperti indicano la presenza di malattia parenchimale renaledi origine glomerulare.Tra questi vanno annoverati la presenza di cilindri eritrocitari nelsedimento urinario ed il reperto di albuminuria in grande quantità.L'escrezione urinaria di oltre 500-1000 emazie/millilitro definisceun'ematuria anormale. Anche i cilindri eritrocitari sono altamentesuggestivi di malattia glomerulare.In una persona normale, l'escrezione urinaria di albumina è< 50 mg/die.La causa più comune di proteinuria e in particolare di albuminuriaè il danno glomerulare. La proteinuria associata alla malattiaglomerulare può variare da alcune centinaia di milligrammia più di 30 grammi al giorno.In alcune malattie, come la sindrome nefrosica a lesioni minime,la proteina predominante che si ritrova nell'urina è l'albumina.

Una raccolta minuziosa dell'anamnesi e l'esame obiettivo sono crucialinell'approccio al paziente nefropatico.

Anche se è ben noto che esiste una significativa variabilità nella presentazionedelle patologie renali, vi sono tuttavia dei dati anamnestici, obiettivi e dilaboratorio che meritano di essere sottolineati.

Dal punto di vista dell'anamnesi, va riconosciuto che i pazienti possono essererelativamente asintomatici per lunghi periodi anche in presenza di una malattiarenale piuttosto avanzata.D'altro canto, patologie renali meno avanzate ma rapidamente progressive sipossono associare a sintomi gravi.Nel raccogliere l'anamnesi di un nefropatico, occorre porre l'accento su

Ø macroematuria,Ø disuria,Ø poliuria,Ø presenza e tipo di dolori lombari,Ø nicturia,Ø segni e sintomi di uremia.

Anche l'esame obiettivo deve essere completo, con particolare attenzionealla misurazione accurata della pressione arteriosa in clinostatimo ed inortostatismo, alla valutazione del volume circolante e del fluido interstiziale,all'esame dell'apparato cardiovascolare, alla palpazione dei reni ed alla ricercadi possibili rumori di origine reno-vascolare, alla ricerca di eventuali aumentidi volume della vescica e della prostata.

Alcune indagini di laboratorio di base sono necessarie e comprendono

Ø l'esame completo delle urine,Ø ematocrito,Ø emoglobina,Ø sodiemia, e potassiemia,Ø cloremia, bicarbonatemia,Ø glicemia e creatininemia o determinazione dellaØ concentrazione dell'azoto ureico nel sangue (BUN).

L'anamnesi, l'esame obiettivo ed i dati di laboratorio forniscono leinformazioni iniziali sufficienti a definire l'eventuale necessità di altre indaginiper completare la valutazione di un paziente con patologia renale

Il principale lavoro del rene consiste nella correzione delle perturbazioni della composizione e del volume dei liquidi corporei che si verifica a seguito di ingestione di cibi, metabolismo, fattori ambientali ed esercizio fisico

Nei soggetti sani queste perturbazioni sono corrette rapidamente per cui tutto resta nella normalità

Nelle malattie renali la correzione è lenta per cui alcuni o tutti i parametri sono alterati per tempi più o meno prolungati

La valutazione di tali parametri consente di accertare lo stato di malattia e/o lo stato funzionale del rene

QUALI SONO LE FUNZIONI DEI RENI?

ESAMI MORFOFUNZIONALI RENALI

• ESAME DELLE URINE• ESAMI EMATOCHIMICI• VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE• CISTOSCOPIA• ECOGRAFIA• ESAMI RADIOLOGICI• ESAMI RADIOISOTOPICI

DIURESI

• Oliguria – < 300 mL/die– Può essere fisiologica come nell’ipotensione o nell’ipovolemia per

meccanismo di compenso, ma più spesso è dovuta a malattia renaleo uropatia ostruttiva

• Poliuria – >3000 mL/die spesso associata a nicturia– Da distinguere dalla pollachiuria che consiste in emissione

frequente di piccoli volumi di urina– Da polidspia psicotica, aumentata escrezione di soluti

(iperglicemia/glicosuria), ridotta capacità di concentrazione odeficit di ADH failure

• Osmolalità – per determinare se esiste uno squilibrio ionico– Può indicare insufficienza renale o alterazioni dell’ ADH.

• pH urinario – per la valutazione dello stato di acidosi/alcalosi

VARIAZIONI DI COLORE DELLE URINE

Increasing concentration of urine

Urine may also be clear, bloody, cloudy or flocculent (big bits in it).

www.medaille.edu

E’ un esame semplice che fornisce rapidamente informazioni su diverse malattie renaliNon è utile per valutare la funzione renaleDimostra soltanto la presenza di una malattia renale

Parametri da considerare:Colore Giallo paglierinoAspetto LimpidopH 5.5 – 6.5Peso specifico 1015 - 1025Proteine <20 mg/dlGlucosio <10 mg/dlBilirubina AssenteUrobilinogeno <0.2 mg/dlChetoni AssentiEmoglobina AssenteNitriti Assenti

Sedimento: emazie, leucociti, batteri, cilindri, cristalli

ESAME DELLE URINE

Per mantenere normale l'equilibrio idro-elettrolitico edacido-base, è necessario che il rene riceva una

normale quantità di substrato (flusso ematico normale),abbia un filtrato glomerulare (VFG) normale euna funzione tubulare normale per formare l'urina ed abbiauna via escretrice normale.

L'insufficienza renale può quindi essere grossolanamenteclassificata comeØpre-renale (le condizioni in cui il rene non riceve un flusso

ematico adeguato)Ørenale (le condizioni in cui componenti del rene di per sè

non funzionano normalmente) eØpost-renale (i processi che alterano la normale escrezione

dell'urina dopo che questa è stata prodotta).

L'insufficienza renale viene classificata anche in base alla velocitàdi progressione dell'anomalia funzionale come acuta o cronica.

Il termine "acuta" si riferisce generalmente alle condizioni incui una riduzione funzionale identificabile (spesso reversibile) siverifica nell'arco di giorni,

mentre

il termine "cronica" indica un processo più insidioso in cui ildeclino del VFG progredisce nell'arco di settimane, mesi ospesso anni fino all'uremia terminale che richiede

la dialisioil trapianto.

Per "insufficienza renale prerenale" si intende una condizione in cuiil rene è ipoperfuso.In termini più ampi, si tratta del risultato di una vera e propria contrazionedel volume circolante o della riduzione del volume ematico arteriosoeffettivo (o volume circolante effettivo = VCE).

Il termine insufficienza renale è riservato alle condizioni associate adanomalie del parenchima renale, che possono essere patologie glomerulari(con riduzione del VFG e/o aumentata perdita di proteine), lesioni tubulariprimitive o processi a carico dell'interstizio (nefrite interstiziale).Queste anomalie possono intervenire singolarmente ma spesso si tratta delcoinvolgimento combinato delle componenti renali menzionate.

L'insufficienza renale post-renale è un'alterazione funzionale e/ostrutturale del normale flusso urinario che può essere dovuta ad ostruzioneintrinseca dell'uretere o dell'uretra o essere secondaria ad ostruzione estrinsecadi diversa eziologia per compressione della via urinaria superiore od inferiore(le più comuni: iperplasia prostatica benigna e calcolosi ureterale).

Nella maggior parte dei casi, la diagnosi si basa sulriscontro di ematuria, proteinuria, ipertensione e soloalcuni dei reperti della sindrome nefritica, dopo un periododi latenza che può andare da 10 giorni a parecchiesettimane dopo un episodio di faringite streptococcica;l'intervallo è più lungo dopo un'infezionestreptococcica della cute.

Nella maggior parte dei pazienti, la glomerulonefritepost- streptococcica è autolimitata, con recupero dellafunzione renale e scomparsa dell'ipertensione nell'arco diparecchie settimane.La terapia è di tipo sintomatico, diretta a controllarel'ipertensione e la ritenzione idrica rispettivamente conantipertensivi e diuretici.

Glomerulonefrite rapidamente progressiva.

Coinvolgimento glomerulare nelle malattiesistemiche:

Ø Lupus eritematoso sistemicoØ AmiloidosiØ Diabete mellitoØ HIVØ Crioglobulinemia mistaØ Poliarterite nodosa.

LA SINDROME NEFROSICA

La sindrome nefrosica viene classicamente definita dalla presenzadi proteinuria in quantità > 3-3,5 g/die accompagnata daipoalbuminemia, edema ed iperlipemia.L'ipoalbuminemia è in parte conseguenza della perdita proteicaurinaria, ma è anche dovuta al catabolismo dell'albumina filtrata daparte dei tubuli prossimali ed alla sua ridistribuzione nell'organismo.La ritenzione di sodio e di liquidi nella sindrome nefrosica si puòverificare per almeno due diversi meccanismi principali. Secondo lateoria classica, la proteinuria porta ad ipoalbuminemia, a riduzionedella pressione oncotica plasmatica ed a deplezione del volumeintravascolare. La conseguente ipoperfusione renale stimola isistemi ormonali sodio-ritentivi, come l'asse renina-angiotensina-aldosterone, determinando aumento della ritenzione renale di sodioe acqua.Pertanto, i fattori locali in ambito renale possono essereresponsabili della ritenzione di volume anche nel paziente nefrotico.

La maggior parte dei pazienti nefrotici presenta livelli elevati di colesterolo totale e LDL (a bassa densità lipoproteica), associati a livelli bassi o normali di colesterolo HDL (ad alta densità lipoproteica). Oltre all'iperlipemia, molti pazienti nefrotici presentano ulteriorifattori di rischio cardiovascolare, tra cui ipertensione, fumo ed ipertrofia ventricolare sinistra per cui vi può essere un aumento del rischio di complicazioni aterosclerotiche nella sindrome nefrosicaLa valutazione iniziale del paziente nefrotico comprende una varietà di esami di laboratorio, che tendono a definire se il paziente ha una forma primitiva, idiopatica di sindrome nefrosica o una forma secondaria, correlata a malattia sistemica.

Una volta escluse le cause secondarie, per il trattamento del paziente adulto nefrotico è spesso necessario effettuare unabiopsia renale, per definire il tipo di coinvolgimento glomerulare. Nell'adulto, la sindrome nefrosica è una comune indicazione alla biopsia renale.