Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche SocialiDirezione Generale del Sistema Informativo

Relazione sullo Stato Sanitario del Paese

2007-2008

Il processo di predisposizione della Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2007-2008 si èavvalso di un apparato organizzativo articolato in un Comitato Editoriale, avente funzioni di indi-rizzo ed individuazione delle tematiche da approfondire, un Comitato Redazionale responsabile delcoordinamento delle attività di sviluppo dei contenuti della Relazione, nonché un numeroso grup-po di Autori individuati per contributi specifici ed approfondimenti sulle singole aree tematiche.

L’Ufficio di Direzione Statistica, nell’ambito della Direzione Generale del Sistema Informativodel Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali (Settore Salute), è stato la strutturadi riferimento del suddetto apparato organizzativo.

A supporto delle attività redazionali è stato reso disponibile dal Ministero un ambiente webdedicato, atto a facilitare, mediante appositi strumenti di collaborazione ed archiviazione, l’intera-zione tra i diversi soggetti coinvolti nonché la predisposizione e consultazione della documentazio-ne prodotta.

Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche SocialiDirezione Generale del Sistema InformativoVia Giorgio Ribotta, 500144 Roma

La presente Relazione è interamente riportata sul Sito web: www.ministerosalute.it

Coordinatore Giovanni Simonetti Professore Ordinario di Radiodiagnostica – Università degli Studi di

Roma “Tor Vergata”; Direttore del Dipartimento di Diagnostica perImmagini, Imaging Molecolare, Radiologia Interventistica eRadioterapia - Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata – Roma

ComponentiFrancesca Basilico D’Amelio Responsabile della Segreteria Tecnica del Vice MinistroSilvio Borrello Direttore Generale della DG Sicurezza degli Alimenti e della Nu-

trizioneMassimo Casciello Direttore Generale della DG Ricerca Scientifica e TecnologicaGiuseppe Celotto Direttore Generale della DG Personale, Organizzazione e Bilancio Claudio De Giuli Capo Dipartimento del Dipartimento della Prevenzione e della

ComunicazioneAngelo Lino Del Favero Direttore ULSS 7 – Regione VenetoMaria Paola Di Martino Coordinatore Nucleo di Valutazione e Verifica degli Investimenti

Pubblici in SanitàGuido Fanelli Direttore Struttura Complessa di Anestesia, Rianimazione e Terapia

Antalgica - A. O. Universitaria di ParmaLorenzo Fantini DG Tutela delle condizioni di lavoro – Direttore Divisione III

Promozione della Salute e Sicurezza sui luoghi di lavoroGaetana Ferri Direttore Generale della DG Sanità animale e del Farmaco veterinarioMassimo Fini Direttore Scientifico IRCCS San Raffaele Pisana – RomaAnnunziatella Gasparini Dirigente Ufficio Stampa Settore SaluteEnrico Gherlone Direttore del Servizio di Odontoiatria - Ospedale San Raffaele –

Milano; Professore Ordinario in Odontoiatria - Università Vita-Salute San Raffaele – Milano Presidente Corso di Laurea in IgieneDentale

Maria Carla Gilardi Professore Ordinario Bioingegneria Elettronica e Informatica -Università degli Studi di Milano Bicocca

Maria Luisa Lavitrano Delegato Relazioni Internazionali Università degli Studi di MilanoBicocca; Professore Associato in Patologia Generale e Immunologia

Gianluigi Lenzi Professore Ordinario di Clinica Neurologica – Università degli Studidi Roma “La Sapienza”

Giovanni Leonardi Direttore Generale della DG Risorse Umane e Professioni SanitarieRomano Marabelli Capo Dipartimento del Dipartimento per la Sanità Pubblica Ve-

terinaria, la Nutrizione e la Sicurezza degli alimenti

Comitato Editoriale

Angelo Raffaele Marmo Capo Ufficio Stampa Portavoce del MinistroIsabella Menichini Vice Capo di Gabinetto Settore Politiche Sociali Concetta Mirisola Segretario Generale del Consiglio Superiore di SanitàFabrizio Oleari Direttore Generale della DG Prevenzione SanitariaGiorgio Palù Docente Microbiologia – Università degli Studi di PadovaFilippo Palumbo Capo Dipartimento del Dipartimento della QualitàSergio Pecorelli Professore Ordinario di Ginecologia Oncologica all’Università degli

Studi di BresciaAldo Pinchera Direttore Scuola di Specializzazione in Endocrinologia e Malattie

del Ricambio – Università degli Studi di PisaGuido Rasi Direttore Generale Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA)Daniela Rodorigo Direttore Generale della DG Comunicazione e Relazioni IstituzionaliGiuseppe Ruocco Direttore Generale della DG Farmaci e Dispositivi MediciArmando Santoro Direttore Ricerca Clinica - Direttore Dipartimento di Oncologia ed

Ematologia – I.R.C.C.S. Istituto Clinico Humanitas – Rozzano Antonio Scala Prorettore Vicario Università Vita-Salute San Raffaele – Milano;

Preside Facoltà di Medicina e Chirurgia Università Vita-Salute SanRaffaele – Milano

Rossana Ugenti Direttore Generale della DG Sistema InformativoGiuseppe Viggiano Direttore Generale - Rappresentante del Ministero presso la SISACAlberto Zangrillo Direttore U.O. di Anestesia e Rianimazione Cardio-Toraco-

Vascolare – Ospedale San Raffaele – Milano; Professore Ordinarioin Anestesiologia e Rianimazione - Università Vita-Salute SanRaffaele – Milano

Giovanni Zotta Consigliere della Corte dei Conti

Segreteria OrganizzativaGiulia BosermanAnna Maria Guarnaccia

IV Comitato Editoriale

CoordinatoreCristina Tamburini DG del Sistema Informativo - Ufficio di Direzione Statistica

ComponentiFrancesca Bolacchi Ricercatrice Dipartimento di Diagnostica per Immagini Imaging

Molecolare, Radiologia Interventistica e Radioterapia - FondazionePTV Policlinico Tor Vergata – Roma

Rosaria Boldrini DG del Sistema Informativo - Ufficio di Direzione StatisticaFrancesca Calvetti Dipartimento per la Sanità Pubblica veterinaria, la Nutrizione e la

Sicurezza degli alimentiBruno Campione DG della Ricerca Scientifica e Tecnologica – Ufficio IV Ricerca Sa-

nitaria e TecnologicaCristiano Camponi DG Comunicazione e Relazioni Istituzionali - Ufficio III Comu-

nicazione e InformazioneMiriam Di Cesare DG del Sistema Informativo - Ufficio di Direzione StatisticaEnnio Di Paolo DG Comunicazione e Relazioni Istituzionali - Ufficio II Studi e

RicercheAnnamaria Donato DG Farmaci e Dispositivi Medici - Ufficio III Dispositivi MediciValentina Fossa DG Farmaci e Dispositivi Medici - Ufficio II Competenze in materia

farmaceuticaArianna Gasparini Dirigente Ufficio Stampa - Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA)Rodolfo Gianani Dipartimento della Qualità – Ufficio III Sistemi di Qualità e Valutazione

Sarah Guizzardi DG Sicurezza degli Alimenti e della Nutrizione – Ufficio I Affari GeneraliMarco Ianniello Dipartimento per la Sanità Pubblica veterinaria, la Nutrizione e la

Sicurezza degli alimenti – Ufficio II Coordinamento della Ricerca eSperimentazione degli Istituti Zooprofilattici

Maria Linetti DG Risorse Umane e Professioni Sanitarie – Ufficio V FormazioneContinua

Lucia Lispi DG Programmazione Sanitaria, Livelli di assistenza e Principi etici disistema – Ufficio X SIVEAS

Carmen Manfra Dirigente Ufficio Comunicazione - Agenzia Italiana del Farmaco(AIFA)

Paola Maran DG Prevenzione Sanitaria – Ufficio I Affari generaliRosaria Minucci Dipartimento della Prevenzione e della Comunicazione – Ufficio I

Affari GeneraliAnna Maria Prete Segreteria Generale del Consiglio Superiore di Sanità – Ufficio Centrale

Segreteria GeneraleFrancesco Schiavone DG Comunicazione e Relazioni Istituzionali – Ufficio II Studi e RicercheClara Ventre DG Sanità Animale e Farmaco Veterinario – Ufficio I Affari Generali Sabrina Ziliardi Dipartimento della Prevenzione e Comunicazione – Ufficio III Sistemi

di Qualità e Valutazione

Comitato Redazionale

Sergio AcquavivaRoberta AloiSergio AmadoriAldo AnconaRoberta Andrioli StagnoClaudia ArcàSilvia ArcàLaura ArcangeliGiulia ArduinoMorgan AvettaTiziana Paola BaccoloMarina BagniAnna BancheroAlberto BarlattaniFrancesca BasileFilippo BassoMarco BattagliniGiovanni Battista AsconeRoberto BernabeiGiorgio BernardiOlivia BessiAlba Rosa BianchiClaudia BiffoliGiampaolo BitiAlessandro BoccanelliRosaria BoldriniEnrico BolleroGiovanni BottaRenato BottiSilvia BruzzoneMaria Grazia CagettiDario CalderoniFrancesca CalvettiBruno CampioneLoredana CandelaGiandomenico CannizzaroPietro CanuzziPiergiorgio CaoMario CapogrecoLucio CapursoAnna Caraglia

Pietro CarboneRosetta CardoneGuerino CarnevalePaolo CarrerValter CasagrandeMassimo CascielloPierfrancesco CatarciCarla CeccoliniLuigi ChiarielloRoberto ChiesaAdriana ChiuratoSusanna CiampaliniCarmelo CiceroFrancesco CicognaManuela CocchiFrancesco CognettiRossella ColagrossiSilvia ColittiMarco ColluAntonietta ColonnaMaria Elena CongiuDomenico ConsoliAntonio ConsolinoSusanna ContiLaura ContuGian Paolo CornalbaLea CosentinoGiuseppe CostaRoberta CrialesiFranco CuccurulloStefania D'AmatoLoreta De CarolisAngela De FeoRoberto D’EliaAlessandro Del MaschioAnnamaria de MartinoAlessandra De PalmaSimona De StefanoMiriam Di CesareLuigi Di CioccioTeresa Di Fiandra

Lidia Di MincoVittorio Di PieroPasquale Di PietroMaja Di RoccoAlessandra Di SandroMarco Di TraniGuido Vincenzo DittaGiandomenico Di VitoAngelo DonatoAnnamaria DonatoValeria Dusolina Di Giorgi GereviniPaola FacchinGuido FanelliAnna Clara FanettiAntonio FedericiNicola FerrariniUmberto FilibeckGiuseppe FilippettiMassimo FiniPietro Folino GalloAurelia FondaFrancesco ForestiereLuisa FrovaDaniela FurlanAntonio Vittorino GaddiRosa GaglioneDaniela GaleoneMichele GallucciGiovanni GandiniStefania GarassinoCaterina GervasioEnrico GherloneAlessandro GhirardiniSilvia GhiriniDenise GiacominiSimona GiampaoliMassimo GiannoneAntonella GigantescoGianluigi GigliMaria Carla GilardiLiana Gramaccioni

Autori

VIII Autori

Giuliano GrazziniGiorgio GrecoLucia GuidarelliSarah GuizzardiStefania IannazzoMarco IannielloIvano IavaroneGiuseppe IppolitoYllka KodraMaria Giuseppina La FalceLiliana La SalaMaria Paola LandiniFiammetta LandoniGiovanna LaurendiRenato LauroMaria Luisa LavitranoMaria Giuseppina LecceRaffaello LenaGianluigi LenziGiorgio LeomporraMaria LinettiLucia LispiMaria Teresa LoretucciGiuseppe LosaccoClaudia MaddalunoGiulia MaffioliAlessandro MaglianoNatalia MagliocchettiCarola MagniMario MajAlberto MalesciTommasina MancusoDomenico MantoanPaola MaranGiancarlo MaranoNiccolò MarchionniAchille MarconiFabio MarianiChiara MarinacciAndrea Maroni PontiAnna Rosa MarraValentino MartelliMauro MartiniMaria MasoccoMario MassaroRenato Massimi

Rosalba MatassaCarmela MateraFederica MediciMaria Teresa MenzanoMaria MiglioreGiacomo MililloSalvatore MinisolaRosaria MinucciGaia MirandolaConcetta MirisolaDomenico MonteleoneGiuliana MoriconiGiuseppe MuroloFrancesco MusumeciAlessandro Nanni CostaMichele NardonePietro NatalettiFabrizio OleariBernardina OrlandiSergio OrtolaniAlessandro PadovaniBastiana PalaLuigi PalmieriFilippo PalumboAngela PanuccioMarilena PappagalloRoberto PassarielloUgo PastorinoMaria Concetta PatissoSergio PecorelliGabriella PerrottaBenedetta PersechinoPaola PicottoDaniela PierannunzioGiuseppe PimpinellaAldo PincheraOrnella PintoCristina PintusAlessio PitidisBianca Maria PolizziMaria Grazia PompaIda PoniLuigi PresuttiMaria Grazia PriviteraRoberto RaschettiGuido Rasi

Stefania RicciGiuseppina RizzoElvira RizzutoGiovanna RomanoPaolo RossiArmido RubinoLuigi RuoccoPasquale SalcuniPaolo SalernoNicola SantiniArmando SantoroUgo SantucciCarmela SantuccioEmanuele ScafatoAntonio ScalaBruno ScarpaClaudio SeraschiPaolo SfrisoGiovanni SimonettiPasquale SimonettiMarzia SimoniLuciana SinisiAlessandro SolipacaTeresa SpadeaRosaria SpartàLorenzo SpizzichinoMarco SpizzichinoLaura StrohmengerIsabella SturviCristina TamburiniMaria Rita TamburriniUmberto TarantinoKatia TarèDomenica TaruscioSara TerenziGiuseppe TibaldiAntonio TomassiniCarlo TominoMarina TorreRossana UgentiNicola VanacoreMauro VenegoniMonica VichiGiovanni ViegiGiuseppe VivianoAlberto Zangrillo

Presentazione » XIIIPrefazione » XVIntroduzione » XIXSintesi della Relazione » XXI

La situazione sanitaria del Paese » 1

1. Quadro generale » 31.1 Struttura e dinamica demografica » 31.2 Mortalità generale e aspettativa di vita » 71.3 Stato di salute percepito e qualità della sopravvivenza » 141.4 Condizioni di cronicità e di disabilità » 221.5 Cause di morte » 271.6 Impatto delle malattie » 42

2. Malattie » 512.1 Malattie cardiovascolari » 512.2 Tumori » 592.3 Malattie metaboliche » 632.4 Malattie respiratorie » 662.5 Malattie reumatiche ed osteoarticolari » 742.6 Malattie del sistema nervoso » 832.7 Demenze » 882.8 Disturbi psichici » 942.9 Malattie rare » 992.10 Malformazioni congenite » 1042.11 Malattie prevenibili con vaccino » 1102.12 HIV/AIDS e malattie a trasmissione sessuale » 1162.13 Malattie professionali » 1202.14 Malattie infettive emergenti o riemergenti » 1272.15 Malattie della bocca e dei denti » 133

3. Mortalità e disabilità dovute a cause esterne » 1373.1 Infortuni sul lavoro » 1373.2 Incidenti stradali » 1403.3 Incidenti domestici » 1463.4 Suicidi » 149

4. La salute attraverso le fasi della vita ed in alcuni gruppi di popolazione » 1534.1 Salute materna e neonatale » 1534.2 Salute infantile e dell’adolescente » 1594.3 Salute della popolazione anziana » 1644.4 Salute degli immigrati » 170

Indice generale

X

5. Sicurezza alimentare » 1755.1 Stato sanitario degli animali da reddito » 1755.2 Zoonosi » 1825.3 Malattie trasmissibili dagli alimenti » 1865.4 Ambiente ed alimenti » 1935.5 Benessere degli animali » 1975.6 Alimentazione degli animali » 2075.7 Risultati dei controlli degli alimenti » 212

I determinanti della salute » 217

1. Ambiente » 2191.1 Aria atmosferica » 2191.2 Aria indoor » 2281.3 Acqua » 2341.4 Radiazioni » 2391.5 Rumore » 2451.6 Rifiuti » 2491.7 Clima » 256

2. Stili di vita » 2652.1 Attività fisica » 2652.2 Abitudine al fumo » 2712.3 Abitudini alimentari » 2772.4 Consumo di alcool » 2862.5 Abuso di sostanze stupefacenti o psicotrope » 293

3. Determinanti socio-economici » 297

Le risposte attuali del Servizio Sanitario Nazionale » 305

1. Gli interventi di protezione e promozione della salute e di prevenzione delle malattie » 3071.1 Sicurezza alimentare all’importazione » 3071.2 Nutrizione ed alimentazione particolare » 3131.3 Sicurezza negli ambienti di vita » 3131.4 Salute e sicurezza sul lavoro » 3231.5 Sicurezza dei farmaci » 3251.6 Riduzione dei fattori di rischio (alcool-fumo-obesità) » 3311.7 Prevenzione delle malattie infettive » 3401.8 Prevenzione in oncologia » 3431.9 Prevenzione cardiovascolare » 3491.10 Prevenzione odontoiatrica » 3561.11 Prevenzione osteoporosi » 360

2. I servizi di assistenza sanitaria » 3612.1 Cure primarie e continuità assistenziale » 3612.2 Sistema di emergenza ed urgenza » 3692.3 Assistenza ospedaliera » 3802.4 Riabilitazione » 388

Indice generale

XI

2.5 Assistenza farmaceutica » 3932.6 Trapianti » 3962.7 Servizi trasfusionali » 4002.8 Assistenza agli anziani » 4062.9 La presa in carico delle condizioni di fragilità e di non autosufficienza » 4132.10 Tutela della salute mentale » 4172.11 Rete di assistenza per le tossicodipendenze e alcolismo » 4252.12 Cure palliative e terapia del dolore » 4342.13 Stati vegetativi » 4382.14 Assistenza odontoiatrica » 443

3. La qualità del Servizio Sanitario Nazionale » 4453.1 Qualità e governo clinico » 4453.2 Sicurezza dei pazienti » 4483.3 Coinvolgimento degli stakeholder » 4523.4 Linee guida » 4533.5 Sistemi di accreditamento e certificazione della qualità » 4553.6 Farmacovigilanza » 461

4. Le risorse finanziarie, umane e tecnologiche del Servizio Sanitario Nazionale » 4654.1 Risorse finanziarie » 4654.2 Risorse umane e formazione continua in medicina » 4744.3 Risorse tecnologiche » 487

5. Nuovo Sistema Informativo Sanitario » 4935.1 Sistema informativo ed integrazione delle informazioni sanitarie

individuali » 4935.2 Sistemi informativi veterinari e della Sicurezza Alimentare » 496

6. Monitoraggio delle sperimentazioni cliniche e dell’impiego dei medicinali » 503

7. Sistema di valutazione dell’assistenza del Servizio Sanitario Nazionale » 5137.1 Sistema nazionale di verifica e controllo sull’assistenza sanitaria (SiVeAS) » 5137.2 Monitoraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) » 5187.3 Tempi di attesa » 5257.4 Tempi di attesa in oncologia » 5287.5 Criteri di appropriatezza diagnostico-terapeutici in oncologia » 5387.6 Appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale nell’assistenza alle

malattie del sistema cardiovascolare » 541

8. Sanità in rete » 553

9. Gli investimenti in tecnologie ed edilizia sanitaria » 568

10. Fondi strutturali Europei 2000-2006 e Quadro Strategico Nazionale 2007-2013 » 580

11. La ricerca sanitaria: realtà e prospettive » 585

12. Scenario internazionale » 59512.1 I riflessi nel Servizio Sanitario Nazionale delle politiche comunitarie

in tema di mobilità dei cittadini europei ed extra UE » 595

Indice generale

XII

12.1 La gestione delle problematiche connesse all’ingresso dei nuovi Paesi nell’Unione europea » 603

12.1 Gli interventi legati all’impostazione intersettoriale delle politiche per la tutela della salute (Declaration “health in all policies” Roma, 18 dicembre 2007) » 605

12.1 Gli esiti conseguenti agli impegni assunti in sede ultraeuropea per migliorare la salute dei cittadini attraverso il rafforzamento dei sistemi sanitari (attuazione della Tallinn Charter – OMS Regione europea – Progetti EUROMED) » 608

13. Etica del trattamento: il contributo del Consiglio Superiore di Sanità » 61013.1 Il contesto e l’attività del Consiglio Superiore di Sanità » 61013.2 Riflessioni » 619

Problematiche emergenti e prospettive » 625

1. Il punto di vista del Libro Bianco “La vita buona nella società attiva” » 627

2. Appropriatezza e programmazione ospedaliera » 631

3. Valutazione dei costi standard dei livelli essenziali di assistenza » 635

4. Dalla continuità assistenziale all’assistenza h24 » 638

5. Formazione specifica in Medicina Generale » 641

6. Le prospettive sanitarie e sociali nella popolazione anzianaIl ruolo della riabilitazione » 644

7. Sviluppo tecnologico » 646

8. Terapie innovative » 652

9. Istituzione di unità di rischio clinico » 654

10. Progetto Isole Minori » 656

Indice generale

La Relazione sullo Stato Sanitario del Paese anni 2007-2008, rappresentauno straordinario strumento di analisi sulla situazione epidemiologica, i deter-minanti di salute, le risposte in termini di prevenzione, assistenza, riabilitazio-ne, la qualità del Servizio Sanitario Nazionale.

Il prezioso lavoro ha interessato, in uno sforzo di rappresentazione dellarealtà e prospettazione di scenari futuri, qualificati dirigenti del settore saluteed autorevoli esperti del mondo scientifico e della ricerca nazionale, che ringra-zio per la competenza e la capacità di lettura di una realtà complessa ed in con-tinuo divenire come quella sanitaria.

La ponderosa relazione potrà sicuramente aggiungere elementi conoscitivi enuove prospettive in un momento come l’attuale, caratterizzato da impegnativiprocessi innovativi del sistema istituzionale Paese, in primis la riforma federali-sta dello Stato e la necessità irrinunciabile di mantenere e qualificare l’interoServizio Sanitario Nazionale nel contesto internazionale, in particolare europeo.

L’epoca in cui viviamo è interessata da profonde trasformazioni economiche,tecnologiche, del tessuto sociale, che condizionano pesantemente l’assettodemografico della popolazione, il quadro epidemiologico, i bisogni di salute,una nuova percezione dei diritti del cittadino e pertanto richiedono una nuovaconcezione ed organizzazione del modello terapeutico ed assistenziale.

Il recente Libro Bianco “sul futuro del modello sociale” individua i limiti ele potenzialità del modello erogativo dei servizi, quindi le sfide future, definiscei valori fondanti del nuovo welfare, nonché una vision basata su opportunitàe responsabilità. Viene posto inoltre l’attualissimo problema della sostenibilitàdel sistema, dell’equità all’accesso dei servizi e della garanzia dei livelli di assi-stenza.

La volontà di porre il cittadino al “centro” rappresenta non solo una indi-scutibile dichiarazione di principio, ma apre una sfida all’intera comunità, peril ripensamento delle modalità assistenziali, della centralità delle reti, nella fasepreventiva, acuta, riabilitativa, che possano prendere in carico il cittadino nelladimensione di salute, umana, familiare.

Sostenibilità del sistema, qualità e sicurezza delle prestazioni, accessibilità aiservizi nelle grandi aree del Paese con il superamento delle diseguaglianze ter-ritoriali rappresentano i grandi obiettivi su cui sistemi sanitari nazionali e regio-nali sono più fortemente impegnati.

L’ormai imminente applicazione del federalismo fiscale, anche in sanità,imporrà la revisione della governance complessiva del sistema statale, regiona-le, degli erogatori pubblici e privati.

Principi di responsabilità e accountability, efficienza ed efficacia, dovrannodiventare patrimonio comune, per rimuovere rendite di posizione e autorefe-renzialità organizzative e professionali, ormai superate dai tempi e dai principidella medicina basata sulle evidenze scientifiche.

Presentazione

XIV Presentazione

Siamo certi comunque che le possibilità di affermazione del nuovo modellodi welfare e salute, anche nella prossima Intesa Stato-Regioni sarà strettamen-te conseguente alla capacità di creare nel Paese una nuova cultura politica,amministrativa, e professionale che consenta di superare le differenze territoria-li e di porre l’Italia al passo con i Paesi più evoluti, mantenendo e valorizzandoi valori universalistici, pluralistici di solidarietà e sussidiarietà del nostroServizio Sanitario.

Sen. Maurizio SacconiMinistro del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali

La Relazione sullo Stato Sanitario del Paese è una pubblicazione importanteperché il Ministero dà conto delle scelte attuate nella sanità pubblica italiana.

La Relazione è la sintesi di un processo di cambiamento radicale operato nelnostro Paese che va nel senso di considerare la persona al centro del sistemasalute, promuovendo la presa in carico e la continuità assistenziale. Propriopartendo dai territori si vogliono migliorare e favorire i servizi offerti e razio-nalizzare la rete ospedaliera e la rete di sanità pubblica collettiva.

Il primo elemento di contesto tenuto presente nella programmazione sanita-ria nazionale e che emerge nella Relazione, è la forte accelerazione delle inizia-tive in materia di prevenzione. Infatti, oggi, si ritiene essenziale puntare sullamodifica degli stili di vita, lotta al tabagismo e all’alcolismo. In particolarel’Italia, come altri paesi Europei, adotta strategie per migliorare la relazione traambiente e salute, perseguendo obiettivi di miglior tutela della salute fisica ementale, particolarmente per gli adolescenti ed i giovani. Sempre per persegui-re tali scopi si sono improntate politiche di miglioramento della nutrizione edella sicurezza alimentare delle popolazioni, con particolare riferimento all’in-fanzia, potenziando la formazione e l’adeguamento delle risorse umane per rea-lizzare validi “programmi di salute”.

Nell’ambito della prevenzione, si è voluto qualificare ulteriormente la mate-ria di sanità pubblica veterinaria e di sicurezza degli alimenti, coerentementecon gli obiettivi definiti a livello internazionale, nel contrasto alla diffusione dimalattie infettive.

Si aggiunga che la lettura dei dati e delle valutazioni contenute in questaRelazione va rapportata a un’analisi del contesto in cui si trovano oggi ad ope-rare il Servizio Sanitario Nazionale e quello Regionale.

Nuovo elemento caratterizzante che si evince dalla Relazione è la sempremaggiore attenzione dovuta al federalismo, al finanziamento e spesa dell’inter-vento pubblico in sanità legata alla responsabilità di produzione ed erogazionedei servizi sanitari.

Tale attenzione vuole creare un rapporto alto di equilibrio in modo che ilsacrificio dei cittadini, dovuto al prelievo contributivo che va a garantire l’of-ferta del sistema sanitario nazionale e regionale, sia compensato da un’assisten-za sanitaria qualitativamente appropriata.

Sul piano degli assetti istituzionali, il nuovo impianto Costituzionale trovaoggi nella Legge 5 maggio 2009, n. 42, in materia di federalismo fiscale, l’ap-plicazione piena dei principi di federalismo, con ampi spazi alle amministrazio-ni locali di autodeterminarsi, per rispondere nella maniera più appropriata alladomanda della loro popolazione di riferimento.

Governo e Regioni hanno ritenuto necessario individuare un livello di fab-bisogno predefinito al cui finanziamento concorre lo Stato nel rispetto dellapiena erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e compatibile con le

Prefazione

XVI Prefzione

risorse finanziarie pubbliche rese disponibili, nel rispetto degli impegni assuntidallo Stato a livello europeo in materia di finanza pubblica.

Ciò comporta un’adeguata definizione dei costi standard e presuppone chenelle singole Regioni siano stati implementati sistemi di controllo e di contabi-lità analitica e colmata ogni eventuale carenza di dati sui flussi di produzione edei sistemi gestionali.

In tale contesto, fondato su un pluralismo istituzionale e sociale di corre-sponsabilità, sono consolidate le misure che sostengono l’equità del sistema el’affiancamento delle Regioni caratterizzate da cospicui disavanzi e cattiva qua-lità dell’assistenza, attraverso un monitoraggio dell’assistenza resa, dei livelli dispesa nel rispetto di una corretta erogazione dei livelli di assistenza, anche otti-mizzando l’apporto del privato che si inserisce nel sistema pubblico con l’accre-ditamento.

Il monitoraggio e la verifica dei livelli di assistenza da parte dello Stato èinoltre finalizzato a ridurre anche i divari assistenziali tra le diverse Regioni.

È cresciuto altresì l’impegno rivolto allo sviluppo di indicatori per la valuta-zione del funzionamento e la valutazione della qualità dell’assistenza sanitaria,in modo da fornire ai responsabili politici e agli amministratori, elementi cheportano al miglioramento dei sistemi sanitari.

Da parte governativa, ciò che emerge da questa Relazione, contiamo possafavorire un’azione nei confronti dei vari sistemi regionali tesa ad incoraggiarele buone pratiche e scoraggiare le cattive pratiche su tutto il territorio naziona-le sulle tre questioni fondamentali: il mantenimento dei LEA in condizioni diappropriatezza, uniformità e continuità, l’uso efficiente dei fattori di produzio-ne dei servizi sanitari, nonché l’efficacia e la qualità nella realizzazione dei per-corsi di prevenzione, di cura e di riabilitazione.

Riguardo infine i temi della riabilitazione e del contrasto alla non autosuffi-cienza, cresce l’attenzione e l’impegno nel valutare i bisogni riferiti alle singolepatologie considerate anche rispetto all’appropriatezza e continuità della pre-stazione riabilitativa, tenendo conto della congruenza della spesa sanitariarispetto ai servizi offerti tra ospedale e territorio.

On. Francesca MartiniSottosegretario di Stato al Lavoro, alla Salute e alle Politiche Sociali

La Relazione sullo Stato Sanitario del Paese è un’importante fotografia dellasalute degli italiani e descrive un mutamento già avviato: le nuove tecnologiestanno modificando sensibilmente il panorama sanitario, a cominciare dall’ideastessa di cura e terapia, per riflettersi sulle politiche socio-sanitarie e sull’artico-lazione dei servizi nel territorio.Nascono nuove problematiche che incidono sulle relazioni sociali: basti pensa-re al conflitto fra la tutela della privacy dei singoli cittadini e la necessità di tra-sparenza nelle informazioni e di circolazione di dati e risultati clinici. Si trattaanche di disegnare la rete di servizi socio-assistenziali adeguando alle nuovesituazioni i concetti di solidarietà e sussidiarietà, per evitare che il corpo e lasalute siano considerati beni come gli altri, a cui è possibile applicare logiche diconsumo e di mercato senza la necessaria cautela. Pensiamo per esempio alsistema di raccolta del sangue e a quello dei trapianti, e a come sia importante,per il bene comune, rafforzare l’idea di donazione gratuita e solidaristica.Una delle prime iniziative in questa direzione è stata sostenere e implementare

la rete pubblica di biobanche per cellule emopoietiche da sangue di cordoneombelicale, promuovendo la donazione del cordone, per garantire a tutti imalati la possibilità di utilizzare nel modo migliore e più appropriato le cellulestaminali cordonali.Per fronteggiare il cambiamento è fondamentale uno sforzo sul piano della

comunicazione. Un cittadino informato è più consapevole anche rispetto allegrandi e delicate questioni etiche che il Servizio Sanitario Nazionale deveaffrontare, e che possono riguardare le frontiere della vita e le manipolazionigenetiche, ma anche l’accesso alle terapie e il diritto alla salute. La commissio-ne di studio sugli stati vegetativi insediata al Ministero risponde a questo scopo,di approfondimento e diffusione delle acquisizioni scientifiche in un settoredelicato delle neuroscienze; in parallelo, la collaborazione con le associazionidei familiari dei malati è fondamentale per intercettare i bisogni e le esperienzesul territorio, e selezionare le buone pratiche.

Particolare attenzione abbiamo dato alla salute materno-infantile. Nel nostropaese l’età media della donna alla nascita del primo figlio, è cresciuta fino adarrivare ai 30 anni.La mortalità infantile negli ultimi 15 anni è invece in netta diminuzione, purcon il permanere di differenze nelle diverse aree del Paese. Ai fini di una suaulteriore riduzione, è necessario implementare su tutto il territorio azioni e stru-menti di prevenzione che hanno un diretto impatto sulle determinanti di salutedel bambino, come l’astensione dal fumo in gravidanza, l’assunzione di acidofolico, l’allattamento al seno, le vaccinazioni, la sicurezza in auto. In questosenso la promozione dell’allattamento al seno, anche grazie all’insediamento

XVIII Prefazione

del Comitato Nazionale Multisettoriale, va vista non solo come un’alimentazio-ne migliore dal punto di vista nutrizionale, ma come un sostegno a tutto campoalla maternità.Avere attenzione verso il settore materno-infantile vuol dire anche affrontare laproblematica relativa alle maternità difficili, da quelle rifiutate a quelle forte-mente volute.I dati sugli aborti, in costante diminuzione, ci dicono che una interruzione di

gravidanza su tre è ormai di donne straniere, evidenziando una situazione difragilità ma anche di differente approccio culturale al problema, che va affron-tata con strumenti adeguati.Le campagne di informazione sull’endometriosi, gli stili di vita adeguati per

una migliore salute materno-infantile, e sull’infertilità in generale, sono l’iniziodi un percorso per far crescere la consapevolezza delle persone di fronte a unproblema in aumento, spesso sottovalutato perché poco conosciuto nelle suecause. Un percorso che deve comprendere anche la qualità e la trasparenza dellestrutture, dai consultori ai centri di procreazione medicalmente assistita, chedovranno adeguarsi alle nuove normative europee per alzare il livello deglistandard di sicurezza e qualità, nella trasparenza dei risultati. All’interno di unmiglioramento generale dello stato di salute della popolazione, la promozionedella salute della donna, dell’infanzia e dell’adolescenza, si conferma come ilprincipale investimento per il benessere degli adulti di domani.

On. Eugenia RoccellaSottosegretario di Stato al Lavoro, alla Salute e alle Politiche Sociali

Questa Relazione sullo Stato Sanitario del Paese per gli anni 2007-2008coincide con la celebrazione del trentesimo anniversario della nascita delServizio Sanitario Nazionale, che proprio nel 1978 fu varato con la sua Leggeistitutiva. Questo elemento va evidenziato perché la Relazione 2007-2008 ègiusto che venga letta anche come sintesi di un processo polidecennale di radi-cale cambiamento della sanità pubblica italiana.

Tale processo ha via via consolidato la scelta, operata nel nostro Paese, diassumere una visione della salute non più solo come assenza di malattia mapiuttosto come promozione attiva del benessere e di promuovere l’integrazioneistituzionale, operativa ed assistenziale, con il superamento della divisione trala rete ospedaliera, la rete di sanità pubblica collettiva e la rete dei servizi ter-ritoriali.

Accanto all’evoluzione dei setting assistenziali operativi , si è avuta un’evo-luzione istituzionale, con il processo di aziendalizzazione delle USL, mentre ilsistema delle garanzie si è sempre più caratterizzato come sistema basato sulivelli essenziali ed uniformi di assistenza da assicurare su tutto il territorionazionale.

Nel 2001 è intervenuta la modifica del Titolo V della Costituzione che hadefinito gli ambiti di competenza tra lo Stato garante dei LEA e le Regioniresponsabili della loro effettiva erogazione sul territorio regionale.

L’evoluzione federalista introdotta dalla riforma costituzionale, ha esaltatola peculiarità del nostro SSN. Il modello universalistico tipo Beveridge è statosempre più adattato al contesto italiano, introducendo elementi di positivaemulazione e confrontabilità tra i diversi ambiti regionali, consentendo di inte-grare tale modello con alcuni dei vantaggi presenti nel modello storicamentealternativo Bismarck, caratterizzato da un forte competizione tra enti assicura-tori . In questo modo il nostro SSN ha potuto aspirare ad essere tra i più per-formanti a livello europeo, valorizzando le diverse esperienze attuate nei varicontesti regionali, ma assicurando una sostanziale unitarietà nazionale, legataal richiamo a comuni norme di principio e fondamentali ed a linee di indirizzoe programmazione condivise tra lo Stato e le Regioni .

Dunque gli indicatori della Relazione 2007-2008 possono aiutarci a fare unbilancio di questi 30 anni di SSN, ma devono consentirci di interrogarci sucome il sistema si sta preparando alle nuove sfide assistenziali che ci aspettanonei prossimi anni.

Da questo punto di vista può essere utile leggere i dati e le elaborazioni sta-tistiche contenuti in questa relazione per capire come le strutture e le attività delSSN si stanno posizionando rispetto alle direttrici strategiche verso le quali lapiù recente programmazione sanitaria nazionale e regionale si è orientata.

Mi riferisco in primo luogo all’esigenza, da tutti avvertita, di un rilanciooperativo e di una ripianificazione organica degli interventi di prevenzione,

Introduzione

nella consapevolezza che essa rappresenta non solo il campo di assistenza sani-taria in cui il rapporto costo benefici è il più alto ma anche il settore in cui pos-sono essere rintracciati forti margini di miglioramento in termini di condizionidi salute del Paese.

Faccio riferimento poi alla necessità di ridefinire ruolo e modalità organiz-zative delle cure primarie, in considerazione del fatto che si è spesso dovutaregistrare una non completa e non adeguata coincidenza tra la fuoruscita dimolte prestazioni assistenziali dal contenitore “ospedale” e la loro accoglienzada parte del “territorio”, soprattutto rappresentato dal medico di base, per farefronte alle esigenze assistenziali.

Infine, considero il tema della riqualificazione dei percorsi di diagnosi, curae riabilitazione di interesse specialistico ed ospedaliero, partendo da una verifi-ca se tutto ciò che viene praticato, per fare diagnosi e terapia, sia basato su unabuona evidenza clinica e sull’esercizio di una corretta opzione tra diverse alter-native possibili, in modo che, a parità di efficacia, venga scelto l’intervento chepresenta i costi inferiori.

Proviamo dunque a leggere la relazione per capire se il cammino verso que-ste tre direttrici si è effettivamente avviato. Ciò è importante perché dobbiamoessere consapevoli che gli incrementi continui delle risorse per la spesa sanita-ria pubblica ( siamo ben oltre il 6.5 per cento del PIL) che vengono ripetuta-mente richiesti e che potranno essere disposti con sempre maggiori difficoltà -almeno nell’attuale congiuntura economica – tenderanno ad essere prenotatidai due elementi che caratterizzano fortemente lo scenario epidemiologico,demografico ed assistenziale del nostro Paese.

Penso alla tematica della non autosufficienza (con una situazione demogra-fica italiana fortemente sbilanciata dal peso crescente delle fasce di popolazio-ne anziana) e della disabilità. Penso poi ai temi dell’assistenza a particolarigruppi di popolazione assistita, affetti da condizioni morbose, per le quali oggisiamo in grado di offrire procedure diagnostiche e trattamenti terapeutici o ria-bilitativi che, per la prima volta nella storia sanitaria, si rivelano efficaci masono ad alto costo, assorbendo ingenti risorse e configurandosi come una prio-rità assistenziale anche sul piano etico.

Ciò comporta che la non autosufficienza e le malattie ad alto costo di trat-tamento tenderanno ad assorbire quote crescenti delle limitate risorse a dispo-sizione, con la conseguente necessità che per continuare a garantire il comples-so di prestazioni attualmente erogate con i LEA, dovremo incrementare l’effi-cienza e l’appropriatezza nell’utilizzo delle risorse finanziarie, umane e stru-mentali del SSN.

Prof. Ferruccio FazioViceministro del Lavoro, alla Salute e alle Politiche Sociali

XX Introduzione

Quadro generale

Struttura e dinamica demograficaAl 1° gennaio 2009 si stima che la

popolazione residente in Italia superi iltraguardo storico dei 60 milioni.Secondo i dati ancora provvisori, nel2008 la dinamica naturale (differenzafra numero di nati e numero di decessi)registra un saldo negativo di circa3.700 unità. A livello territoriale, taledinamica si presenta differenziata. Leregioni del Nord e del Centro sonocaratterizzate da un saldo naturalenegativo, rispettivamente -0,4 e -0,5per mille abitanti, quelle del Mez-zogiorno da un saldo naturale positi-vo, +0,7 per mille. La componentemigratoria del 2008 risulta assai posi-tiva grazie a oltre 2 milioni di iscrizio-ni contrapposte a 1 milione e 600 milacancellazioni. Il saldo migratorio èpertanto poco superiore alle 400 milaunità, per un tasso pari a 7,3 per milleabitanti. La popolazione straniera resi-dente si stima in circa 3 milioni e 900mila unità al 1° gennaio 2009, facendoregistrare un incremento di 462 milaunità rispetto all’anno precedente(+12,6%). La popolazione stranieracostituisce il 6,5% del totale. Nelleregioni del Nord e del Centro tale per-centuale è più elevata che nelMezzogiorno.

Nel 2009 l’indice di vecchiaia (rap-porto tra popolazione di ultrasessanta-quattrenni e quella con meno di 15anni) è pari a 143%. Il processo di

invecchiamento investe tutte le regionid’Italia, particolarmente quelle setten-trionali e centrali. Gli individui con piùdi 64 anni hanno raggiunto il 20,1%della popolazione mentre i minorennisono soltanto il 17%; la popolazioneattiva è pari a meno dei due terzi deltotale.

Mortalità generale e aspettativa divita

La sopravvivenza negli ultimi decen-ni ha mostrato in Italia un notevolemiglioramento, rimanendo in lineacon l’andamento seguito dagli altripaesi occidentali; si è passati infatti dauna speranza di vita alla nascita dicirca 74 anni per gli uomini e di 80 perle donne nei primi anni ’90 a 78,4 e 84anni, rispettivamente per gli uomini eper le donne, nel 2006. Il divario trauomini e donne, seppure in lieve dimi-nuzione, rimane elevato e pari a quasi6 anni.

Dall’analisi dei dati di mortalità, siosserva che, sebbene il tasso grezzo dimortalità sia rimasto pressoché inva-riato nel corso dell’ultimo decennio,attestandosi su valori del 10 per 1.000per gli uomini e del 9,5 per le donne, itassi di mortalità specifici per etàhanno subito notevoli variazioni, con-giuntamente ad un aumento dell’am-montare dei decessi in termini assoluti.Infatti, a seguito del progressivo invec-chiamento della popolazione italianasi registra una diminuzione, per tutte leclassi di età dei tassi specifici di morta-

La situazione sanitaria del Paese

Sintesi della Relazione

lità. Nel periodo 2001-2006 si eviden-zia anche una sostanziale diminuzionein termini di tassi standardizzati (meno12%). Dal punto di vista territoriale, siconferma, in generale, il primato dellaCampania per la quale si registra lasituazione più svantaggiata in terminidi mortalità, sia per gli uomini che perle donne. Il quadro migliore appartie-ne invece alla regione Marche che nel2006 registra il tasso di mortalità piùbasso sia per gli uomini che per ledonne.

La mortalità infantile mostra unandamento in continua diminuzionedal 2001 al 2006 con una riduzionedel 19% per i maschi e del 31% per lefemmine. I tassi di mortalità infantilepassano a livello nazionale da 4,9decessi per mille nati vivi del 2001 a4,1 nel 2006 per i maschi e da 4,2 a 3,2decessi per mille nati vivi per le femmi-ne, rispettivamente dal 2001 al 2006.A fronte di una significativa riduzionedella mortalità infantile in Italia cheinteressa tutto il territorio nazionale,permangono ancora differenze fra leregioni del Nord e Centro e quelle del

Sud del Paese, soprattutto nella com-ponente neonatale (Tabella 1).

Stato di salute percepitoSi stima che nel 2005 circa il 61%

della popolazione italiana si considerain buona salute mentre il 6,7% dà unavalutazione negativa delle proprie con-dizioni di salute. In generale la propor-zione di quanti dichiarano di sentirsimale o molto male è più alta tra ledonne ed il divario aumenta al cresce-re dell’età. In base ai dati del 2005 sievidenzia che degli 83,7 anni media-mente vissuti da una donna, solo 51,6sono vissuti in buona salute mentre perun uomo dei 78,1 anni vissuti in media54,5 sono vissuti in buona salute. Lacaratteristica dello svantaggio femmi-nile in termini qualitativi è comune atutte le regioni.

Lo scenario che si configura invecein termini di aspettativa di vita liberada disabilità è sicuramente migliore diquello delineato dall’indicatore dellasperanza di vita in buona salute ed inquesto caso emerge un vantaggio fem-minile. Nel 2005 un uomo di 65 anni

XXII Sintesi della Relazione

FONTE: Istat, Health for All-Italia, http://www.istat.it/sanita/Health/.

Età (anni)

0 76,5 82,3 78,1 83,7

15 62,1 67,8 63,5 69,1

45 33,5 38,5 34,8 39,6

65 16,5 20,4 17,5 21,3

75 10,0 12,4 10,5 13,1

Maschi Femmine Maschi Femmine

2000 2005

Speranza di vita totale

Età (anni)

0 50,0 46,6 54,5 51,6

15 36,7 33,0 40,7 37,4

45 13,0 10,9 15,6 13,3

65 3,6 3,2 4,7 4,0

75 1,6 1,5 2,0 1,9

2000 2005

Speranza di vita in buona salute

Tabella 1 – Speranza di vita totale e in buona salute per età e per sesso – Anni 2000-2005

Maschi Femmine Maschi Femmine

si aspetta di vivere ancora 17,5 anni dicui 14,9 anni in piena autonomia;mentre le donne sessantacinquennihanno una speranza di vita pari a 21,3anni dei quali 16,2 liberi da disabilità.Si osserva inoltre un’evoluzione positi-va tra il 2000 ed il 2005: all’aumentodella speranza di vita totale corrispon-de un incremento maggiore di quellalibera da disabilità.

Condizioni di cronicità e di disabilitàLe patologie croniche più diffuse nel

2004-2005 sono l’artrosi e le artriti(18,3%), l’ipertensione arteriosa(13,6%) e le malattie allergiche(10,7%). Le donne evidenziano preva-lenze di cronicità superiori agli uomi-ni, in particolare per quanto riguardal’artrosi e l’artrite, l’osteoporosi e lacefalea. Gli uomini lamentano preva-lenze maggiori per la bronchite cronicae l’enfisema e per l’infarto. In generalerisulta che il 13,1% della popolazioneè affetto da almeno una fra le patolo-gie croniche più rilevanti, le donne siconfermano in peggiori condizioni disalute e lamentano infatti almeno unapatologia cronica rilevante nel 17,2%dei casi contro il 10,3 degli uomini.Nell’età anziana sono invece gli uomi-ni a riferire cronicità più gravi: il45,5% rispetto al 38,9% delle donne.L’analisi territoriale evidenzia unosvantaggio delle persone residenti nelleregioni del Sud e nelle Isole. L’ISTATstima che tra il 2004 e il 2005 le perso-ne con disabilità, cioè non in grado disvolgere almeno una delle attività dellavita quotidiana, sono circa 2 milioni e600 mila (delle quali il 66% sonodonne), pari a circa il 5% della popo-lazione italiana. È nelle regioni meri-dionali che si riscontrano i tassi didisabilità più elevati, il valore più altosi riscontra in Sicilia dove il 6,6% dellapopolazione presenta disabilità.

Cause di morteI due grandi gruppi di cause di

morte che da soli spiegano quasi tremorti su quattro (70%), sia tra gli

uomini che tra le donne si confermano,come ormai da molti anni, le malattiedel sistema circolatorio e i tumori. Pergli uomini i tumori rappresentano il35,1% delle cause di morte e le malat-tie del sistema circolatorio il 34,9%mentre per le donne le malattie circola-torie sono la causa preminente(43,8%) distanziando i tumori(25,6%). Nei due generi la terza causadi decesso è molto lontana come con-tributo ed è costituita dalle malattiedell’apparato respiratorio (7,4% tragli uomini e 5,4% tra le donne). Tra leprime 10 cause di morte, per le donnema non per gli uomini, compaiono idisturbi psichici e comportamentalimentre le malattie infettive si colloca-no fra le 10 cause di morte tra gliuomini ma non tra le donne. Tra ibambini e gli adolescenti di entrambi igeneri le cause che predominano sonole condizioni che originano nel periodoperinatale, malformazioni congenite eanormalità cromosomiche, i tumori(in particolare le leucemie e gli altritumori del sistema linfatico/emopoieti-co) e le cause violente. Nei giovaniadulti (15-44 anni) le prime cause sonocostituite dalle morti violente e daitumori sia per gli uomini che per ledonne. Per le persone di mezza età (45-64 anni) la causa prevalente è costitui-ta dai tumori, in particolare il tumoredel polmone fra gli uomini e il tumoredel seno fra le donne, seguita dallemalattie del sistema circolatorio. Fragli anziani (65-84 anni) sono ancora itumori seguiti dalle malattie circolato-rie ad essere le causa prevalenti per gliuomini mentre fra le donne anzianeprevalgono le morti causate da malat-tie del sistema circolatorio seguite daitumori (Figura 1).

Impatto delle malattieUn aspetto importante della morta-

lità in termini di impatto delle malattiee di indicazioni per la prevenzione ècostituito dalla mortalità evitabile.Sono da considerare evitabili, o megliocontrastabili, quei decessi dovuti a

XXIIISintesi della Relazione

cause che sono prevenibili con azionidi prevenzione primaria, di prevenzio-ne secondaria o con interventi di dia-gnosi e cura. Nonostante negli ultimianni la situazione della mortalità evita-bile stia costantemente migliorando,ancora nel 2002, oltre 71.000 uominie 36.000 donne sono morti per causeevitabili, cioè una persona morta ognicinque aveva meno di 75 anni e la suacausa di morte era fra quelle che la let-teratura scientifica riconosce comecomprimibile con politiche di preven-zione adeguate.

Malattie

Malattie cardiovascolariLe malattie del sistema circolatorio

hanno causato nel 2003 240.253morti, 140.987 uomini e 135.266donne, pari al 41,1% dei decessi tota-li. Negli uomini la mortalità è trascu-rabile fino all’età dei 40 anni, emergefra i 40 e i 50 anni e poi cresce in modoesponenziale con l’età. Nelle donne ilfenomeno si manifesta a partire dai50-60 anni e cresce rapidamente. Losvantaggio degli uomini rispetto alledonne è più accentuato nell’età ripro-duttiva e tende a ridursi con l’avanzaredell’età. La diversità di frequenza della

malattia tra i due sessi si accompagnaanche alla diversità delle manifestazio-ni cliniche: sono infatti più frequentinelle donne la morte improvvisa, l’in-farto silente, l’angina pectoris.L’incidenza per 1.000 persone di età35-74 anni di eventi coronarici e dieventi cerebrovascolari sono paririspettivamente a 6,3 e 2,7 per gliuomini e pari a 1,4 e 1,2 per le donne.La letalità è molto alta sia negli uomi-ni che nelle donne e aumenta moltocon l’avanzare dell’età (per gli eventicoronarici 30,4 negli uomini e 28,0nelle donne, per gli eventi cerebrova-scolari 34,3 negli uomini e 37,7 nelledonne)

TumoriNel 2006 si sono registrati oltre 168

mila decessi per cancro che costituisco-no il 30% di tutti i decessi e rappresen-tano la seconda causa di morte nelnostro Paese, in particolare la prima fragli adulti e la seconda fra gli anziani.Nell’ultimo decennio la mortalità percancro è diminuita. Tale riduzione èeffetto soprattutto della miglioresopravvivenza dei malati. Alla finedegli anni ’70 la sopravvivenza a 5 annidalla diagnosi di cancro era del 33% edè salita al 47% nei primi anni ’90.Complessivamente l’incidenza dei

XXIV Sintesi della Relazione

Figura 1 – Trend temporale della mortalità totale. Tassi standardizzati per 10.000 residenti– Anni 1980-2006

FONTE: Elaborazioni Istituto Superiore di Sanità su dati Istat.

tumori nella popolazione italiana èancora in aumento, soprattutto ma nonesclusivamente per la proporzione cre-scente di anziani, i quali presentano unmaggior rischio di sviluppare patologietumorali. L’aumento dell’incidenza e ilmiglioramento della sopravvivenzadeterminano una presenza crescente dipersone affette da tumore. Si stima cheil 2,8% della popolazione italiana,circa 1,8 milioni di persone, abbiaavuto nel corso della propria vita unadiagnosi di cancro e si prevede che nel2010 il numero di persone con pregres-sa diagnosi di tumore nel nostro Paesepossa superare il milione e 900 milaunità, di cui il 56% costituito da donne.La mortalità per tumore del colon-rettoha registrato, a partire dai primi anni’90, una costante riduzione in entrambii sessi, al contrario, l’incidenza deitumori colon rettali presenta una mar-cata tendenza all’aumento, specialmen-te fra gli uomini. Nel 2010 si attendonocirca 300 mila pazienti con pregressadiagnosi di tumore colon-rettale. Unamaggiore tempestività nella diagnosi e imiglioramenti terapeutici hanno deter-minato un aumento della sopravviven-za a 5 anni dalla diagnosi che è passatadal 42% dei primi anni ’80 al 58%della fine degli anni ’90. Il cancro delpolmone è in diminuzione fra gli uomi-ni e in aumento fra le donne; in partico-lare per queste è aumentata sia la mor-talità, tra il 1970 e il 2002 il tasso dimortalità è quasi raddoppiato, che l’in-cidenza. Le stime valutano in 32.000unità i nuovi casi nel 2008 e per l’anno2010 prospettano un numero di casiprevalenti di poco inferiore alle 80.000unità Sostanzialmente stabile la soprav-vivenza per il tumore al polmone che èrimasta del 13% in entrambi i sessi. Lavariabilità territoriale sia del tasso d’in-cidenza sia del tasso di mortalità è ele-vata, in particolare la Campania pre-senta per gli uomini valori di incidenzae di mortalità di gran lunga superiorialla media nazionale. Dall’inizio deglianni ’90 la mortalità per tumore dellamammella è diminuita di circa il 2%

all’anno. L’incidenza e la prevalenzasono invece in aumento, anche a causadell’invecchiamento della popolazionee dell’aumento della sopravvivenza. Ingenerale la sopravvivenza a 5 anni èpassata dal 72% nel periodo 1983-1985 all’85% nel periodo 1995-1999,persistono però differenze significativenella sopravvivenza fra le diverse arreterritoriali, a svantaggio delle regionidel Sud. Il tumore della prostata è lapatologia tumorale più diffusa fra gliuomini: per il 2008 si stimano circa36.500 nuovi casi. L’incidenza, anchegrazie alla diffusione del test PSAmostra dalla fine degli anni ’80 unamarcata crescita mentre il tasso di mor-talità dopo un aumento spiccato neglianni ’70, mostra un andamento costan-te. La sopravvivenza a 5 anni è aumen-tata dal 66% del 1990-1994 all’83%del 1995-1999.

Malattie metabolicheNegli ultimi anni, in larga parte

come conseguenza dell’epidemia diobesità legata alle modificazioni dellostile di vita dei Paesi occidentali, si staassistendo ad un inarrestabile aumen-to della prevalenza di diabete. In Italia,nel 2005, l’ISTAT stima una prevalen-za del diabete noto pari al 4,2%, 4,4%nelle donne e 4,0% negli uomini. Inbase a questi dati si può stimare che inItalia ci siano circa 2,5 milioni di per-sone con diabete. La prevalenza è piùbassa al Nord 3,9%) rispetto al Centro(4,1%) e al Sud (4,6%), in linea con unanalogo gradiente nord-sud di preva-lenza i obesità. La prevalenza dellamalattia aumenta con l’età (si passadal 2,5% nella classe d’età 45-54 annial 16,3% nelle persone con età supe-riore a 75 anni) contribuendo così adaggravare il quadro nosologico deglianziani e ad incrementare sensibilmen-te il consumo di farmaci.

Malattie respiratorieLe malattie respiratorie e allergiche

sono tra le patologie più diffuse anchenella popolazione italiana ed hanno un

XXVSintesi della Relazione

elevato impatto socio-economico. Talipatologie sono tra quelle maggiormen-te prevenibili. Nel 2006 in Italia sonoavvenuti 35.751 decessi per malattiedell’apparato respiratorio (57% fra imaschi) che rappresentano il 6,4% ditutte le morti. Il quoziente di mortalitàsale marcatamente dopo i 64 anni dietà. Più del 50% dei decessi per causerespiratorie è attribuibile a BPCO.L’asma, assieme all’obesità, è la pato-logia cronica più diffusa nell’infanzia.Bronchite cronica ed asma colpisconooltre il 20% della popolazione anziana(con più di 64 anni).

Malattie reumatiche e osteoarticolariLe patologie dell’apparato muscolo-

scheletrico sono la causa più nota e piùcomune di malattie croniche ad altopotenziale di disabilità ed handicap. InItalia le malattie reumatiche rappre-sentano la condizione cronica più dif-fusa. L’artrite/artrosi colpisce il 17,9%della popolazione; a ciò va aggiunta laprevalenza dell’osteoporosi (7,3%),malattia da comprendere a tutti glieffetti tra le malattie dell’apparatolocomotore. L’analisi per generemostra che la prevalenza dei disturbiper artrite/artrosi è maggiore nelledonne rispetto agli uomini (22,7%nelle donne e 13,0% negli uomini).Tale differenza è ancora più marcata sesi considera l’osteoporosi (12,5% nelledonne e 1,8% negli uomini. La preva-lenza delle principali malattie reumati-che aumenta in rapporto all’età, indi-pendentemente dal sesso.

DemenzeLe demenze comprendono un insie-

me di patologie (demenza di Alzhei-mer, vascolare, fronto-temporale, acorpi di Lewy, ecc) di grande impattosocio-sanitario, sia per il numero disoggetti e di famiglie coinvolte sia per-ché le risposte al problema richiedonouna qualificata rete integrata di servizisanitari e socio-assistenziali. Il mag-gior rischio associato all’insorgenzadelle demenze è l’età. In Italia sono

stati condotti numerosi studi di preva-lenza che conducono ad una stimacomplessiva di circa 1 milione di per-sone affette da demenza, delle qualicirca il 60% da demenza di Alzheimer.Negli ultimi anni diverse evidenze diletteratura fanno ritenere che il feno-meno dell’insorgenza delle demenzepossa essere almeno in parte prevenibi-le. Ad esempio si è visto come unaregolare attività fisica ed una intensaattività sociale, produttiva e mentalepossano ridurre il rischio di insorgenzadelle demenze in un arco temporale di4-5 anni anche del 40%. Un dato ana-logo riguarda la relazione tra l’obesitàed un incremento del rischio di demen-za.

Disturbi psichiciLa disponibilità di informazioni

sulla salute mentale della popolazionegenerale è ancora carente nel nostroPaese. Tuttavia alcuni studi recenti,condotti sia a livello nazionale chelocale, hanno mostrato che la preva-lenza dei disturbi mentali più comuni(depressione, distimia, disturbo d’an-sia generalizzata disturbo di panico,fobia semplice, fobia sociale, agorafo-bia, disturbo post-traumatico dastress, disturbo da abuso/dipendenzada alcool) nella popolazione generalenon è inferiore al 7%. I dati relativialle situazioni di acuzie, fanno emerge-re un tasso di 26,7 ricoveri psichiatriciper 10.000 abitanti. I TrattamentiSanitari Obbligatori (TSO) rappresen-tano il 9% di tutti i ricoveri annui inItalia, ed il tasso per 10.000 abitanti èpari a 2,5, con una marcata variabilitàregionale. Per quanto riguarda le atti-vità svolte nei Centri di salute mentale,i dati di prevalenza indicano che ipazienti in trattamento attivo in 626Centri censiti sui 708 totali sono457.146 con una media per servizio di730 pazienti in trattamento attivo. Lapercentuale più alta di presenze è fem-minile, con il 56,5% a fronte del43,5% degli uomini. La classe di etàpiù rappresentata è, per entrambi i

XXVI Sintesi della Relazione

sessi, quella 18-44 anni, anche se ingenerale la popolazione femminile èpiù anziana. Conformemente a quantosuccede negli altri Paesi emerge anchein Italia una tendenza all’aumento deitassi di ospedalizzazione psichiatricanella fascia di età 12-17 anni che,come segnalato dall’OMS, assume unarilevanza significativa sia in termini diincidenza che di impegno assistenziale.

Malattie rareLe malattie rare sono caratterizzate

da una bassa occorrenza nella popola-zione, definita secondo il limite di pre-valenza inferiore a 5 casi ogni 10.000abitanti. Si tratta di forme morboseche possono colpire diversi organi edapparati ed insorgere in tutte le fasced’età, con problemi assistenziali comu-ni in termini di gravità clinica, decorsocronico, esiti invalidanti ed onerositàdi trattamento. Ad oggi diverse regioniinviano dati aggregati al RegistroNazionale Malattie Rare dai rispettiviregistri regionali e 300 presidi dellarete nazionale accedono direttamenteal sistema web reso disponibile dalCentro nazionale per le Malattie Rare(CNMR) per l’invio dei dati alRegistro. A febbraio 2009 risultanopresenti nel registro Nazionale Ma-lattie Rare 26.592 schede di arruola-mento con dati anagrafici e sanitari dipazienti con malattia rara.

Malformazioni congeniteLe Malformazioni Congenite (MC)

si determinano durante lo sviluppoprenatale e normalmente si manifesta-no alla nascita o, in una minoranza dicasi più tardivamente. Esse hanno unruolo predominante come causa dimortalità infantile, determinano l’in-cremento della morbosità infantile einoltre la cronicità e la gravità clinicadi molti difetti congeniti implicano ele-vati costi socio-sanitari del paziente.Le MC rappresentano inoltre uno deipiù precoci indicatori biologici per latossicità di inquinanti ambientali e dinuovi farmaci. Infatti, rispetto ai

tumori che hanno latenza di anni ilcontrollo delle MC fornisce indicazio-ni nell’arco di 6-8 mesi dall’eventocausale. Nel periodo 1996-2003 sonostati rilevati dai registri regionali cheafferiscono al network EUROCAT24.897 difetti congeniti su 1.427.921nati vivi e morti sorvegliati per unaprevalenza totale di 174,36 per 10.000nati. Dall’analisi dei casi aggregatisecondo i 14 gruppi di difetti congeni-ti definiti da EUROCAT, emerge ilpeso dei difetti cardiovascolari cherappresentano il 32,5% dei difetti con-geniti totali, seguiti dai difetti degli arti(14,9%), le anomalie cromosomiche(13,7%) e quindi i difetti del sistemanervoso (8,6%).

HIV/AIDS e malattie a trasmissionesessuale

Nell’anno 2008 dai dati provvisoriforniti dal Centro Operativo AIDS(COA) dell’Istituto Superiore di Sanitàsi conferma l’aumento dell’incidenzadell’infezione acquisita per trasmissio-ne sessuale tra persone mature. Nelperiodo 1982 al 2007 sono stati rileva-ti 59.106 casi, 45.780 (77,4%) di sessomaschile, 765 casi pediatrici (1,3%) eil 7,2% stranieri. Al dicembre 2007risultano deceduti 35.358 (59,8%)pazienti. Nel corso degli anni, si è veri-ficato un costante aumento dell’etàmediana dei casi di AIDS; nel 2007essa è stata di 43 anni per gli uomini edi 40 anni per le donne. In concomi-tanza si è osservato un aumento dellaproporzione dei casi che hanno con-tratto l’infezione per contatto sessuale.Anche in Italia, come nel restodell’Europa, dal 2000 al 2006 si è regi-strato un significativo aumento dellediagnosi di sifilide e gonorrea. In parti-colare, dalle notifiche di malattie infet-tive pervenute nello stesso periodo, sievidenzia una variazione percentualedell’incidenza della sifilide pari a circail 146% nella classe di età 15-24 anni edel 199% nella classe di età 25-64anni. Al pari di altri Paesi europei,anche in Italia il maggior numero delle

XXVIISintesi della Relazione

notifiche è a carico del genere maschi-le: nel 2006 il 90% dei casi di gonorreae l’80% delle notifiche di sifilide.

Malattie professionaliDai dati rilevabili nell’ultimo rap-

porto annuale dell’INAIL, risultanopervenute 28.497 denunce di malattieprofessionali manifestatesi nel 2007,con un aumento rispetto all’anno pre-cedente pari al 7%, a fronte di unaumento del numero degli occupatidell’1%. Tra le malattie denunciaterimane al primo posto l’ipoacusia,anche se risulta confermato il trend indiminuzione; tra le patologie “emer-genti” è da registrare un notevoleincremento delle tendiniti, le patologiemuscolo scheletriche e le malattierespiratorie. Per le patologie tumorali,relativamente all’anno 2007, la rileva-zione alla data di aprile 2008 eviden-zia 1.700 casi, di cui circa la metàrisulta costituita da neoplasie da asbe-sto, seguite dai tumori di trachea,pleura e laringe e dai mielomi multi-pli. Per i tumori vescicali si è passatidai 79 casi registrati nel 2003 ai 200del 2007.

Malattie della bocca e dei dentiLe patologie dei denti e della bocca

più diffuse nella popolazione italianasono la carie e la malattia parodontale.Queste patologie, se non adeguata-mente trattate, possono determinarel’insorgenza di edentulismo e quadriclinici più importanti con indubbiericadute sullo stato di benessere psico-fisico di ciascun individuo. Il quadroepidemiologico non è omogeneo alivello nazionale: infatti dai dati dispo-nibili si riscontra un Nord più sano,seguito dal Centro. Quasi il 60% degliindividui di età compresa tra i 13 ed i18 anni ha già avuto almeno una lesio-ne cariosa. Gli adolescenti che appar-tengono a famiglie a più alto reddito efrequentano scuole secondarie disecondo grado mostrano un livello dipatologia dento-parodontale menoelevato. Negli individui di età compre-

sa tra 19 e 25 anni c’è una prevalenzadi patologia superiore all’80%. La per-centuale di individui con un parodontosano, definito come assenza d’infiam-mazione, diminuisce con l’aumentaredell’età e non rappresenta più del 10%della popolazione adulta. A differenzadi ciò che avviene per le patologiedento-parodontali, il cancro oralerisulta di più frequente riscontro alNord del Paese. Infatti, il tasso stan-dardizzato di incidenza è 12,1 al Nord,7,5 al Centro e 6,8 al Sud. Questi datisono probabilmente attribuibili sia aduna maggior sorveglianza epidemiolo-gica realizzata nel Nord del paese, siaad una maggior esposizione dellapopolazione ai principali fattori dirischio.

Mortalità e disabilità dovute a causeesterne

A fronte dell’aumento del numerodegli occupati, il numero di denunce diinfortuni pervenute all’INAIL al31/10/2008, relative all’anno 2007evidenzia una flessione dell’1,7%rispetto ai dati del 2006. Dall’analisidei dati INAIL si osserva che la ridu-zione degli infortuni registrata tra il2006 ed il 2007 ha interessato quasitutte le regioni; gli infortuni hanno col-pito in particolare i lavoratori di sessomaschile, nella misura del 72,5%.Come quanto avviene per le malattieprofessionali, il maggior numero diinfortuni risulta concentrato nel setto-re dell’Industria e dei servizi. La classedi età maggiormente coinvolta negliinfortuni, ivi compresi quelli con esitomortale, risulta essere la fascia di etàcompresa tra i 35-49 anni.

I lavoratori stranieri rispetto ai lavo-ratori italiani risultano più esposti adinfortuni.

Incidenti stradaliI dati ufficiali sull’incidentalità stra-

dale sono raccolti dall’ISTAT e pubbli-cati annualmente. Ogni giorno in Italiasi verificano in media 633 incidentistradali che provocano la morte di 14

XXVIII Sintesi della Relazione

persone e il ferimenti di altre 893. Nel2007 sono stati rilevati 230.871 inci-denti stradali che hanno causato ildecesso di 5.131 persone, mentre altre325.850 hanno subito lesioni di diver-sa entità. Dalla serie storica dal 2000al 2007 si nota un calo sia del numerodegli incidenti sia del numero di deces-si e di feriti a fronte nello stesso perio-do di un aumento del parco veicolarepari al 15,7%.

Incidenti domesticiDalla rilevazione ISTAT gli incidenti

in ambiente domestico hanno coinvol-to nel 2006 circa 3,2 milioni di perso-ne, per un complesso di 3,7 milioni dicasi. Oltre il 60% di questi hannoriguardato le donne. Le cause più fre-quenti che richiedono un intervento dipronto soccorso sono le cadute. Lefasce di popolazione più a rischio sonoi bambini al di sotto dei 6 anni e glianziani, e gli infortuni a danno degliultra 65enni rappresentano un terzodel totale.

SuicidiOltre il 90% dei suicidi è correlato

alla presenza di un disturbo mentale,primo fra tutti il disturbo depressi-vo. I tassi di suicidio rilevati varianoda Paese a Paese, con range da 5,92per 100.000 abitanti in Italia, a 25per 100.000 abitanti in Svezia.Analogamente al resto del mondo equanto già osservato in passato nelnostro Paese, i maschi commettono ilsuicidio più frequentemente rispettoalle donne, con un rapporto com-plessivo di circa 3 a 1, tale primatodei maschi è particolarmente eviden-te nella fascia di età 18-24 anni. Itassi di suicidio specifici per etàaumentano con l’aumentare dellafascia di età: con oltre il 36% deltotale dei suicidi, la classe di età “65anni e oltre” rappresenta la classemodale. A livello territoriale sihanno valori in genere più elevatinelle regioni del nord e del centro epiù bassi al sud.

La salute attraverso alcune fasidella vita ed in alcuni gruppi dipopolazione

Salute materna e neonataleDai dati del Certificato di assistenza

al parto (CEDAP) sono statti rilevati,nel 2005 511.436 parti che rappresen-tano il 92,2% dei parti totali. Sonostate effettuate più di 4 visite di con-trollo nell’80% delle gravidanze; inmedia sono state effettuate 4,3 ecogra-fie per ogni parto e nell’ambito delletecniche diagnostiche prenatali invasi-ve, ogni 100 parti sono state effettuatecirca 16 amniocentesi e circa 3 esamidei villi coriali. Si conferma il ricorsoeccessivo all’espletamento del partoper via chirurgica; l’incidenza dei taglicesarei è andata progressivamenteaumentando e allo stato attuale l’Italiaè ai primi posti in Europa con un tassodi tagli cesarei pari al 38,2%. In Italia,per il periodo 1998-2002, il rapportodi mortalità materna risulta pari a3/100.000. Nel 2007 le interruzionivolontarie di gravidanza sono state127.038, con un tasso di abortivitàpari a 9,1 per 1.000 donne in etàfeconda, con un decremento del 3,1rispetto all’anno precedente. Per quan-to riguarda la salute del neonato daidati CEDAP si rilevano pesi inferiori ai1.500 grammi nell’1% dei nati, unpeso compreso 1.500 e 2.500 gramminel 5,8% e i nati a termine con pesoinferiore ai 2.500 grammi rappresen-tano circa il 2% dei casi. Dal CEDAPsi rileva un tasso di natimortalità di2,8 nati morti ogni 1.000 nati. Tra lecause di natimortalità si evidenzianocondizioni morbose ad insorgenzaperinatale, problemi fetali e placentari.

Salute infantile e dell’adolescenteNel corso degli ultimi anni, i tassi di

mortalità infantile hanno subito un’ap-prezzabile riduzione. Le cause di mor-talità infantile più frequenti sono lecondizioni morbose di origine perina-tale, traumatismi ed avvelenamenti, lemalformazioni congenite e i tumori. La

XXIXSintesi della Relazione

riduzione della mortalità ha interessatomaggiormente i bambini fino a unanno di età, e in maniera comunquesignificativa i bambini da 1 a 14 anni.La prima causa di morte nella fasciad’età 1-14 anni è rappresentata daitumori seguite dalle cause esterne ditraumatismo e avvelenamento. Le pa-tologie che si presentano più frequente-mente per la fascia di età 0-14 annisono le malattie allergiche (9,6%),seguite dall’asma bronchiale (2,9%) edalla cefalea ed emicrania ricorrente(0,9%). Un maggior numero di maschi(3,8%), rispetto alle femmine (2%) sof-fre di asma.

Salute della popolazione anzianaTra le malattie più diffuse negli ultra

sessantacinquenni si collocano l’artro-si e l’artrite (56,4%) seguite dall’iper-tensione arteriosa (40,5%). Nel 2006oltre 4 milioni e 800 mila ricoverihanno interessato persone con più di64 anni (oltre il 37% dei ricoveri tota-li). Le cause di ricovero più frequentiin entrambi i sessi sono quelle relativeall’apparato cardiocircolatorio. Nelledonne assumono particolare rilevanzale malattie del sistema muscolo schele-trico e del tessuto connettivo, mentreper gli uomini le patologie rilevantisono rappresentate dalle malattie del-l’apparato digerente nella fascia di età65-74 e dalle malattie dell’apparatorespiratorio per gli ultrasettantacin-quenni.

Salute degli immigratiI cittadini stranieri residenti in Italia

al 1° gennaio 2008 risultano essere3.432.651, di cui 1.701.817 maschi e1.730.834 femmine (50,42%); circa lametà degli stranieri residenti in Italiaproviene da Paesi europei.

Le informazioni sulle condizioni disalute e sull’accesso ai servizi sanitaridegli stranieri residenti nel nostroPaese sono ancora piuttosto frammen-tarie. Dall’analisi dei dati Istat relativiall’indagine sulle condizioni di salute ericorso ai servizi sanitari emerge il

quadro di una popolazione stranieraresidente con bisogni di salute simili aquelli della popolazione italiana emediamente in migliori condizioni disalute, in linea con un profilo dimigranti di prima generazione, che sispostano prevalentemente per progettidi lavoro e che dunque portano conloro un capitale di salute che ne fa ungruppo mediamente più sano. Ladomanda di salute espressa con ilricorso ai servizi sanitari evidenziacomplessivamente un minor accessorispetto a quello degli italiani, a paritàdi età, sebbene con alcune peculiarità.Sono più contenute le prestazioni sani-tarie, come visite mediche e accerta-menti diagnostici, in particolare quelledi tipo specialistico che si dimezzanonella popolazione straniera, con unminor ricorso allo specialista privato.Il tasso di ricovero è più basso per gliuomini stranieri, rispetto a quelli ita-liani, e va nell’analoga direzione per ledonne, quando si escludono i ricoveriper parto. Il ricorso ai servizi di emer-genza è, invece, più frequente. Nel per-corso della maternità, le donne stranie-re si rivolgono in misura nettamentemaggiore delle italiane all’assistenzapresso un consultorio pubblico duran-te la gravidanza.

Sicurezza alimentare

Stato sanitario degli animali da redditoLa situazione sanitaria del patrimo-

nio zootecnico italiano, in forza deipiani di eradicazione e di sorveglianzamessi in atto da anni, è da considerarsisotto controllo, pur permanendo inalcune parti del territorio situazionicritiche relativamente alla lotta ed era-dicazione di alcune malattie. Tutte leazioni e attività messe in campo sonoconformi alla nuova strategia per lasalute degli animali dell’UnioneEuropea (2007-2013): “ Prevenire èmeglio che curare” che ha fissato alcu-ni obiettivi ambizioni per migliorare lasalute degli animali, non solo per leistituzioni dell’unione Europea ed i

XXX Sintesi della Relazione

governi, ma per tutti i cittadini. Lablue tongue è una malattia infettivache colpisce tutti i ruminanti, partico-larmente gli ovini. Per quanto riguardala situazione epidemiologica in Italianel corso del 2008 non vi sono statinuovi focolai di malattia nel centrosud del Paese, nonostante sia statoregistrato un numero limitato di casinegli animali sentinella. Relativamenteal nord Italia, a seguito di introduzionedi animali sensibili da Paesi Membriinteressati dalla malattia, sono statesegnalate numerose positività perBTV8. La peste suina africana, presen-te esclusivamente in Sardegna, in virtùdell’elevato rischio di diffusione che lacontraddistingue, comporta l’impossi-bilità di movimentazione di suini vivi edei prodotti derivati con pesanti riper-cussioni economiche e commerciali.La malattia vescicolare del suini è unamalattia infettiva contagiosa presentesul territorio italiano da molti anni ecostituisce un fattore limitante all’e-sportazione verso i Paesi Terzi di pre-giati prodotti a base di carne suina.Tale malattia è stata eradicata nellamaggioranza delle Regioni italiane,persistendo solo in tre Regioni del-l’Italia centro-meridionale. Dal 1997al 2005 le aree densamente popolate diavicoli in Nord Italia sono state inte-ressate da numerose ondate epidemi-che di influenza aviaria dei sottotipivirali H5 e H7. Il più grave episodio siè verificato nel periodo 1999-2001quando il virus ha causato la morte dioltre 16 milioni di volatili e ha com-portato notevoli danni economici alivello produttivo nazionale. Per taleevidenza epidemiologica è stato avvia-to un Piano di vaccinazione di emer-genza tra il 2007 e il 2008 in una partedi territorio delle Regioni Veneto eLombardia approvato e co-finanziatodalla Commissione europea.

ZoonosiCon il termine di zoonosi si intende

un gruppo di malattie infettive chehanno la caratteristica di essere tra-

smissibili dagli animali all’uomo eviceversa, come la brucellosi. In Italiaesistono piani di eradicazione dallabrucellosi bovina-bufalina e dalla bru-cellosi ovicaprina da diversi anni.Scopo dei piani è di individuare, attra-verso un’attività di diagnosi di labora-torio, gli animali infetti che vengonoinviati al macello e quindi allontanatidagli allevamenti. Allo stato attuale leprovince riconosciute ufficialmenteindenni da brucellosi bovina ai sensidella normativa comunitaria risultano66. Per quanto riguarda la tubercolosibovina, in Italia esiste un piano di era-dicazione che prevede un controlloannuale su tutti i bovini di età superio-re alle sei settimane in allevamenti uffi-cialmente indenni. Allo stato attuale leprovince riconosciute ufficialmenteindenni da tubercolosi bovina ai sensidella normativa comunitaria risultano40. Nel nostro Paese la rabbia urbanaè stata eradicata nel 1973. Nel 1977 lamalattia è stata riscontrata nella faunaselvatica nel nord del paese ed ha inte-ressato i territori dell’arco alpino. Lesuddette epidemie sono state control-late ricorrendo alla vaccinazione siste-matica degli animali sensibili nei terri-tori interessati e alla vaccinazione dellevolpi. la BSE è. Il monitoraggio effet-tuato a partire dal 2001 della BSE, cheè una un’encefalopatia spongiformetrasmissibile che colpisce la speciebovina, ha portato all’esecuzione dioltre 5 milioni di test permettendo diverificare il costante decremento dellamalattia, tanto che oggi il rischio puòessere considerato risibile.

Malattie trasmissibili dagli alimentiDall’analisi dei dati di notifica di

malattie a trasmissione alimentare apartire dal 1998 fino al 2007 si puòconsiderare che l’incidenza delle variemalattie ha subito delle modifiche neltempo. Le salmonellosi non tifoideehanno fatto registrare nel periodo1998-2007 una drastica diminuzionedella loro incidenza passando da unvalore di 25 casi per 100.000 abitanti

XXXISintesi della Relazione

a circa 11 casi per 100.000 abitantidegli anni 2006 e 2007. Le incidenzedelle brucellosi e della febbre tifoideahanno avuto un andamento analogonel periodo 1998-2007 facendo regi-strare una lieve diminuzione che haportato ad un valore pari a 0,2 casi per100.000 abitanti nel 2007. La listerio-si, nel periodo considerato ha avutoun’incidenza praticamente costante dicirca 0,2 casi per 100.000 abitantiL’incidenza dell’epatite A, fra il 1998 eil 2007, ha subito una drastica diminu-zione seppure con una battuta d’arre-sto nel 2005: passa da un valore pari a5 per 100.000 abitanti nel 1998 ad unvalore di circa 1 caso per 100.000 nel2006 e 2007.

Ambiente ed alimentiIl problema della contaminazione da

diossine in Campania è noto fin dal-l’aprile 2001, da quando cioè furonoriscontrate 2 non conformità per dios-sine in campioni di latte ovino preleva-ti in attuazione del Piano NazionaleResidui (PNR). Nel 2007 si è avuto unriscontro di positività in 7 campioni dilatte, sia ovino che bufalino che ha con-fermato la rilevanza di tale problemati-ca. Nel corso del Piano UE di prelievodi massa di campioni di latte, iniziato il1° aprile 2008, sono state controllate,al 31 dicembre 2008, 1.139 aziendezootecniche, sia ovi-caprine che bufali-ne, pari al 71,9% delle aziende bufalinedelle province interessate e la percen-tuale di non conformità è statadell’1,7% (18 aziende su 1.545). Lapresenza di diossine in alcune aree dellaprovincia di Taranto è invece nota dalmarzo 2008. Per valutare l’entità delfenomeno, di concerto con i rappresen-tanti regionali, è stato adottato unapposito piano di sorveglianza per laricerca di diossine e PCB diossina-simi-li in matrici di origine animale. Talepiano prevede controlli ufficiali su ali-menti ad uso umano e zootecnico non-ché controlli ambientali su suolo esuperficiale ed acque sotterranee, inaree ricadenti nel raggio di 5 e 10 km

dal polo siderurgico di Taranto. Intotale sono stati riscontrati 8 alleva-menti non conformi che sono statiposti sotto sequestro per animali e pro-dotti da essi derivati. A fronte di talirisultati la regione Puglia ha adottatoun Piano straordinario di monitorag-gio e sorveglianza nelle aziende zootec-niche della provincia di Taranto. Il pro-blema della contaminazione della Valledel Sacco emerge nel 2005 quandoviene rilevata la presenza di esacloroci-cloesano nel latte di animali abbevera-tisi al fiume Sacco, affluente del fiumeLiri, tra le province di Roma eFrosinone. L’esaclorocisano è unasostanza organica clorurata persisten-te, sottoprodotto di reazione nella sin-tesi dell’insetticida Lindano che dal2001 non può più essere utilizzato mache veniva prodotto, negli anni passati,nell’area industriale di Colleferro(RM). È stato quindi predisposto unpiano straordinario regionale di sorve-glianza e controllo delle aziende bovi-ne, bufaline e ovine da latte e da carnedell’area in cui era situata la primaazienda risultata non conforme lungola Valle del fiume Sacco. Il piano haconsentito di individuare gli alleva-menti con produzioni non conformi edi definire geograficamente l’area dasottoporre a monitoraggio delle produ-zioni zootecniche coinvolte. I provvedi-menti di sanità pubblica veterinariaadottati hanno garantito l’esclusionetotale dalla filiera produttiva dei pro-dotti, latte e carni, provenienti daaziende non conformi.

Benessere degli animaliLa protezione degli animali da red-

dito nella fase di allevamento, duranteil trasporto e la macellazione, costitui-sce uno degli obiettivi prioritaridell’Unione europea che fin dal 1974ha emanato provvedimenti legislativiin materia, tutti attuati e regolarmenteapplicati anche in Italia. Infatti ilrispetto delle condizioni di benesseredegli animali allevati è di fondamenta-le importanza ai fini della salubrità dei

XXXII Sintesi della Relazione

prodotti da essi derivati e di conse-guenza per la tutela della salute delconsumatore. Ad agosto 2008 è parti-to, in via sperimentale, il piano nazio-nale per il benessere degli animali cheal momento prevede la programma-zione dei controlli sulla base dellavalutazione del rischio solo per quantoattiene l’allevamento, ma che dovràessere implementato anche per il tra-sporto e la macellazione.

Attraverso l’accordo del 6 febbraio2003 tra Ministero e Regioni e Pro-vince autonome, viene affermato ilprincipio che chiunque conviva con unanimale da compagnia è responsabiledella sua salute e del suo stato di benes-sere. Con tale accordo si introduce ilmicrochip come unico sistema ufficialedi identificazione e si istituiscono lebanche dati informatizzate presso leRegioni e le Province autonome. Al31.12.2008 tutte le Regioni e provinceautonome hanno completato l’attiva-zione delle proprie anagrafi e l’immis-sione dei dati nella banca dati naziona-le. Allo scopo di prevenire i gravi episo-di di aggressione alle persone da partedi cani ad aggressività non controllataè stata emanata il 14 gennaio 2008l’Ordinanza Ministeriale “tutela del-l’incolumità pubblica dall’aggressionedei cani”, in attesa di un atto normati-vo stabile che disciplini in modo piùampio il rapporto uomo-cane. Dai datiche annualmente pervengono alMinistero risultano 5.350.000 cani diproprietà e 690.000 cani randagi di cuisolo un terzo ospitati nei canili rifugio.Per la protezione degli animali utilizza-ti a fini sperimentali, nel periodo 2007-2008, sono stati effettuati 45 sopral-luoghi ispettivi presso gli stabilimentiutilizzatori di animali e stabulari, siaper il rilascio di nuove autorizzazioni(23 rilasciate nel periodo di riferimen-to) sia per la verifica dei requisiti dellestrutture già autorizzate.

Alimentazione degli animaliLe disposizioni normative a livello

europeo, negli ultimi anni, hanno for-

temente contribuito ad un evidentemiglioramento della qualità sanitariadei mangimi. Il Ministero in tale conte-sto ha predisposto, sin dal 2000, unsistema ufficiale di controllo sui man-gimi: Poiché la qualità e la sicurezzadei mangimi sono prerequisiti fonda-mentali per la salute e il benessere ani-male, per la produzione di alimenti diorigine animale sani e sicuri e per latutela della salute pubblica, il Mi-nistero, attraverso il PNAA, Piano Na-zionale di sorveglianza e vigilanzasanitaria sull’Alimentazione degli A-nimali, effettua un’omogenea e coordi-nata attività di controllo sui mangimiin tutte le fasi della produzione, dellatrasformazione e della distribuzione. Ilsistema nazionale dei controlli com-prende attività in tutte le fasi del setto-re applicando il principio di controllodi filiera e di rintracciabilità del mangi-me lungo tutto le fasi della sua produ-zione ed utilizzo. Per quanto riguardala rendicontazione dell’attività ispetti-va, nel corso del 2007 sono state effet-tuate oltre 25.5000 ispezioni, unnumero tre volte maggiore rispettoall’anno precedente riscontrando 83campioni non conformi, pari all’1%dei campioni prelevati; nel 2006 l’ana-loga percentuale era stata del 2%.Questo trend favorevole conferma unamaggiore sicurezza ed igiene offertanel settore dell’alimentazione animale.

Risultati dei controlli sugli alimentiLa relazione “Vigilanza e controllo

degli alimenti e delle bevande in Italia”ogni anno fa il punto dell’azione coor-dinata dal Ministero sui controlli uffi-ciali svolti in Italia da tutte le ammini-strazioni centrali e territoriali in tutte lefasi della filiera di produzione, trasfor-mazione, magazzinaggio, trasporto,commercio e somministrazione deglialimenti, con ispezioni, prelievi di cam-pioni, analisi di laboratorio, controllodell’HACCP e dell’igiene del personaleaddetto. Nell’ambito delle attivitàispettive delle ASL, sono state control-late 494.923 unità operative, delle

XXXIIISintesi della Relazione

quali 54.488 (11%) hanno mostratoinfrazioni. Le unità controllate sonorisultate pari al 36% rispetto al totaledelle strutture segnalate sul territorio. Icampioni di prodotti alimentari analiz-zati dai laboratori pubblici sono staticomplessivamente 110.773, di cui3.047 sono risultati non regolamentari,con una percentuale di non conformitàpari al 2,7%. Accanto alle attività dicontrollo ufficiale è attivo il sistema diallerta rapido comunitario per alimentie mangimi che notifica in tempo reale irischi diretti o indiretti per la salutepubblica connessi al consumo di ali-menti o mangimi in tutto il territoriodell’unione europea. Nel 2008 sonostate trattate complessivamente 3.040

notifiche (2.993 nel 2007 e 2.874 nel2006). Anche per l’anno 2008, comegià avvenuto nel 2007 e nel 2006,l’Italia è risultato il primo Paese mem-bro per numero di segnalazioni inviatealla commissione Europea, dimostran-do l’alta attività di controllo nel territo-rio nazionale. Il DM del 23 dicembre1992 definisce i piani annuali di con-trollo sui residui dei prodotti fitosani-tari negli alimenti (P.N.R.A.). Nel 2007sono stati complessivamente analizzati8.219 campioni, tra frutta, ortaggi,cereali, olio e vino, di questi solo 81hanno riportato valori dei residui difitofarmaci superiori al limite di legge,con una percentuale di irregolarità pariallo 0,9%.

XXXIV Sintesi della Relazione

Ambiente

Aria atmosfericaL’inquinamento atmosferico, soprat-

tutto in relazione al particolato fine, è ilfattore ambientale responsabile del piùalto impatto sanitario per numero dicasi di malattia e di decessi. In partico-lare, l’inquinamento atmosferico urba-no rappresenta oggi il problema princi-pale sia dal punto di vista ambientaleche sanitario, considerato che granparte della popolazione vive nelle zoneurbane ed in esse si concentrano la granparte delle attività antropiche poten-zialmente inquinanti. Grazie alla solidaevidenza scientifica ora disponibile ealla buona qualità delle reti di monito-raggio ambientale, che fornisconomisure giornaliere degli inquinanti, èpossibile valutare, sempre con minoreincertezza, l’impatto sanitario dell’in-quinamento dell’aria sulle popolazioniurbane. Infatti, per quanto concerne isistemi di rilevamento degli inquinantiatmosferici, il numero di stazioni utiliz-zate continua a crescere negli anni, conun incremento di circa il 23% nel 2006rispetto all’anno precedente, interes-sando in particolar modo le regioni delsud Italia e delle isole maggiori. Gliinquinanti più critici per le elevate con-centrazioni presenti in atmosfera sonoPM10 (particolato atmosferico), NO2(ossido di azoto) e O3 (ozono). Lasituazione dell’inquinamento dell’arianelle principali città italiane, così comedocumentata dall’APAT (Agenzia perla Protezione dell’Ambiente e per iServizi Tecnici) e dai risultati del pro-getto EPIAIR non è positiva. In Italia,nel 2006, il 61% delle stazioni di moni-toraggio per il PM10 ha disatteso ilvalore limite giornaliero e nell’estatedel 2007, invece, il 93% delle stazionidi monitoraggio per l’ozono ha regi-strato scavalcamenti del livello di riferi-mento per la protezione della saluteumana.

Aria indoorLa qualità dell’aria indoor è un

importante determinante di salute poi-ché una larga parte della popolazionetrascorre il proprio tempo in ambienticonfinati quali abitazioni, uffici, scuo-le, edifici commerciali, con un tempo diesposizione all’inquinamento indooresteso a tutte le ventiquattro ore gior-naliere. Il rischio espositivo, risulta diparticolare gravità per alcuni gruppipiù suscettibili, quali bambini, anziani,malati cronici, che trascorrono negliambienti indoor una percentuale ditempo particolarmente elevata.L’esposizione agli inquinanti presentinell’aria indoor può essere responsabi-le sia della comparsa di specifiche pato-logie sia dell’aggravamento di patolo-gie preesistenti. In questi ultimi decen-ni, per vari motivi concomitanti, si èassistito ad un rapido scadimento dellaqualità complessiva dell’aria degliambienti confinati e si stima che inEuropa il 4,6% delle morti per tutte lecause ed il 31% delle inabilità sianoattribuibili all’inquinamento indoor. Sistima che circa il 9% delle morti pertumore del polmone può essere attri-buito ad esposizione domestica a radonmentre lo 0,5% dei casi di tumore delpolmone nell’uomo ed il 4,6% dei casidi tumore nelle donne può essere ricon-dotto a esposizione a fumo passivo. Lacontaminazione microbica degliambienti indoor è frequente ed è ingrado di causare infezioni a carico dellevie aeree soprattutto nei soggetti iper-suscettibili. Molteplici sono le malattieinfettive che si possono contrarre inambiente indoor, tra cui la tubercolosi,sindromi influenzali, nuove malattiecome la SARS e la legionellosi.

AcquaLe resistenze al cambiamento hanno

dilatato enormemente i tempi previstiper l’attuazione della Legge 36/94,(cosiddetta Legge Galli) e solo in que-

I determinanti della salute

st’ultimo biennio (2007-2008), si èconclusa la fase di insediamento sututto il territorio nazionale degliAmbiti Territoriali Ottimali (ATO) perla gestione dei Servizi Idrici Integrati,al fine di superare la frammentazionedella gestione dei servizi pubblici dicaptazione, adduzione e distribuzionedi acqua ad usi civili, di fognatura e didepurazione delle acque. Da un’analisidei dati disponibili risulta che solo lametà degli ATO hanno completato ilprocedimento di affidamento del servi-zio. Secondo l’ultimo annuario dellestatistiche ambientali dell’ISTAT, al 31dicembre 2007, la percentuale dipopolazione residente in comuni in cuiopera il gestore del SII è pari al 60%della popolazione totale, con unaumento del 20,6% rispetto al 2005, econ l’esclusione del Trentino-AltoAdige, dove la legge non si applica inforza di una sentenza della CorteCostituzionale del 1994. Il rilevamen-to della qualità dell’acqua destinata alconsumo umano è diventato semprepiù rilevante nella valutazione dellostato sanitario di un paese. La recenteentrata in vigore del D.Lgs. 31/01 haportato numerose innovazioni perquanto concerne i controlli analiticiche devono essere effettuati ed i relati-vi valori di parametro che non devonoessere superati per far sì che i servizipreposti possano emettere un giudiziodi idoneità al consumo umano dell’ac-qua. Attualmente il livello conosciti-vo/organizzativo è tale da non consen-tire un’efficiente ed efficace correlazio-ne tra patologie diagnosticate/denun-ciate e probabilità di correlazione conil consumo di acqua infetta, ma il pro-blema rappresenta una priorità nellapolitica sanitaria del nostro paese.

RadiazioniL’esposizione al radon nelle abitazio-

ni aumenta in modo statisticamentesignificativo il rischio di tumore pol-monare e tale aumento è proporziona-le al livello di esposizione. Inoltre èstata evidenziata una forte sinergia tra

il radon ed il fumo di sigaretta, a causadella quale il rischio dovuto all’esposi-zione al radon è molto più alto (circa25 volte) per i fumatori che per i nonfumatori. Il rischio aumenta in modostatisticamente significativo non soloper elevate esposizioni al radon, maanche per esposizioni prolungate aconcentrazioni di radon medio-basse,che non superano i 200 Bq/m3. Di con-seguenza, i casi di morte per cancropolmonare attribuibili al radon inItalia sono circa 3.000 (da 1.000 a5.500) all’anno, la maggioranza deiquali tra i fumatori a causa degli effettisinergici di radon e fumo. Esiste unadiffusa preoccupazione nel pubblicoper i possibili effetti nocivi per la salutedell’esposizione a campi elettromagne-tici, sia a frequenze estremamentebasse (ELF, in primo luogo la frequen-za di 50 Hz della corrente elettrica) siaalle frequenze più elevate (radiofre-quenze, RF). Un possibile ruolo cance-rogeno dei campi magnetici ELF è statosuggerito solo in relazione alla leuce-mia infantile. Per questa patologiaalcuni studi epidemiologici hanno evi-denziato un’associazione statistica-mente significativa. Per i tumori infan-tili diversi dalla leucemia, e per i tumo-ri negli adulti, le evidenze scientifiche afavore dell’ipotesi di un’associazionecon l’esposizione a campi magneticiELF sono molto più deboli. Lo stesso sipuò affermare per patologie comedepressione, suicidi, malattie cardiova-scolari, disfunzioni riproduttive,malattie dello sviluppo, modificazioniimmunologiche, effetti neuro compor-tamentali e malattie neurodegenerati-ve. Sul versante delle RF, sulla base divari studi epidemiologici, non vi sonoevidenze convincenti di incremento delrischio di tumori Per quanto riguardala cosiddetta ipersensibilità elettroma-gnetica, numerosi esperimenti in con-dizioni controllate evidenziano che sin-tomi quali disturbi del sonno, affatica-mento, stress, formicolii sul viso, sen-sazione di bruciore della pelle, eruzionicutanee, dolori muscolari, bruciore agli

XXXVI Sintesi della Relazione

occhi, disordini dell’apparato digeren-te sono si reali ma non correlabili conl’esposizione a campi elettromagnetici.

RumoreDal punto di vista degli effetti sulla

salute, purtroppo, il rumore negliambienti di lavoro costituisce ancoraoggi la causa di tecnopatia più denun-ciata all’INAIL (circa il 24% dei casi dimalattie professionali denunciate).Negli ultimi anni statisticamente con-solidati (2001-2006), all’INAIL sonopervenute circa 46.000 denunce diipoacusia professionale, di cui circa il12% sono state riconosciute e inden-nizzate. Complessivamente, in Italianel 2002 erano presenti circa 134.000titolari di rendita di inabilità perma-nente da ipoacusia e sordità da rumo-re, pari al 56% del totale delle renditeerogate dall’INAIL. L’eccessiva esposi-zione al rumore provoca numerosieffetti sulla salute, in particolare effettipsicofisiologici.

RifiutiI dati evidenziano una inequivocabi-

le tendenza all’aumento della produ-zione dei rifiuti, sia urbani che specia-li. La produzione di rifiuti solidi urba-ni ha, infatti, subito un incrementomedio annuo del 2,3%, mostrando unaumento del 25% dal 1996 al 2006,mentre nel caso dei rifiuti speciali si èregistrato, nel triennio 2003–2005, unincremento della loro produzione del7%, con una tendenza all’aumentocostante per i rifiuti speciali pericolosinel periodo 2000-2005. Gli studi epi-demiologici sinora condotti non con-sentono di stimare con sufficienteaccuratezza i rischi per le popolazioniresidenti in prossimità di impianti ditrattamento e di smaltimento di rifiuti,inoltre, la potenziale tossicità di ogniagente può variare con il tempo e ilmezzo di diffusione. D’altra parte,risulta pressoché impossibile quantifi-care il contributo delle attività di trat-tamento e smaltimento dei rifiuti allacontaminazione dei differenti compar-

ti ambientali e conseguentemente ilrelativo impatto sulla salute umana.

ClimaÈ ormai condiviso che le modifica-

zioni dell’atmosfera indotte da attivitàantropiche, quali il rilascio di gas adeffetto serra e aerosol, hanno larga-mente contribuito al rapido cambia-mento climatico in atto, cioè ad unarapida e significativa variazione dellaconcentrazione delle costanti meteoro-logiche e climatiche attese, quali adesempio temperature terrestri e delmare, precipitazioni, venti. Tale varia-zione si manifesta in modificazioni deimodelli globali di circolazione atmo-sferica e oceanica, influendo anche sucaratteristiche quali frequenza, tipo edintensità di eventi meteorologici avver-si (anomalie termiche, alluvioni e tem-peste, siccità) delle regioni continentalie su scala nazionale, di cui son ben notia livello locale gli impatti ambientali egli effetti sulla salute e sui sistemi socio-economici. Le evidenze epidemiologi-che ad oggi disponibili suggerisconoche le ondate di calore e le elevate tem-perature hanno un effetto significativosulla mortalità, con un tempo di laten-za molto breve (da uno a tre giorni). Ilrischio di mortalità durante le ondatedi calore è risultato particolarmenteelevato tra le persone anziane, tra i sog-getti con patologie a carico dell’appa-rato respiratorio e cardiovascolare e trale fasce di popolazione di basso livellosocioeconomico. Le evidenze epide-miologiche indicano, inoltre, che l’abi-tare in grandi aree urbane espone lapopolazione a maggior rischio, rispettoa quella che vive in un ambiente subur-bano o rurale, per alcune condizioniche possono potenziare l’effetto di con-dizioni climatiche oppressive.

Stili di vita

Attività fisicaNel 2002, in Italia, le morti attribui-

bili all’inattività fisica sono state pari

XXXVIISintesi della Relazione

al 5% del totale (circa 28.000 personeper anno), mentre per la stessa causaammontano al 3,1% gli anni di vita inbuona salute persi per invalidità emorte prematura (DALY). L’esistenzadi una relazione tra attività fisica/statonutrizionale, stato di salute e alcunemalattie cronico-degenerative è, peral-tro, riconosciuta da sempre. La praticadell’attività fisica tende inoltre ad esse-re associata ad altri tipi di comporta-menti salutari come il mangiare sano eil non fumare e può essere adottata perindurre ulteriori cambiamenti nellostile di vita. Nel nostro Paese, secondoi dati ISTAT relativi al 2008, in Italia il40,2% della popolazione di età ugualeo superiore ai 3 anni dichiara di nonpraticare né attività sportiva né attivi-tà fisica nel tempo libero; la sedenta-rietà è più frequente tra le donne(45%, contro il 35,3% degli uomini)mentre lo sport sembra essere un’atti-vità prettamente giovanile e maschile. Idati raccolti sul tempo trascorsodavanti alla televisione o ai videogio-chi e sull’attività fisica praticata daibambini e adolescenti di età compresafra i 6 e i 17 anni sono sconfortanti: 1bambino su 4 pratica sport per non piùdi un’ora a settimana. Inoltre, la metàcirca dei bambini ha la TV in camera e

la guarda per 3 o più ore al giorno(Figura 1).

Abitudine al fumoSi stima che siano attribuibili al fumo

di tabacco in Italia dalle 70.000 alle83.000 morti l’anno. Oltre il 25% diquesti decessi è compreso tra i 35 ed i 65anni di età. Il tabacco è una causa nota oprobabile di almeno 25 malattie, tra lequali bronco pneumopatie cronicheostruttive ed altre patologie polmonaricroniche, cancro del polmone e altreforme di cancro, cardiopatie, vasculopa-tie. Gli ultimi dati confermano quantoosservato dall’analisi del trend storicodegli anni precedenti, secondo cui negliultimi 50 anni si assiste ad una gradualediminuzione dei fumatori. Secondo idati ISTAT, dopo l’entrata in vigore,della Legge 3/03 (cosiddetta leggeSirchia) si è assistito ad una diminuzionedella prevalenza di fumatori. Nel 2008,tuttavia, si è osservato un lieve incre-mento nei maschi, e una piccola diminu-zione tra le femmine. La più alta percen-tuale di fumatori si osserva nell’Italia delSud e nelle Isole (25,2%). Le differenzedi genere nell’abitudine al fumo risulta-no molto marcate nell’ItaliaMeridionale dove, a fronte di una quotaelevata di fumatori tra gli uomini

XXXVIII Sintesi della Relazione

Figura 1 – Persone sedentarie per pool Regioni PASSI 2007 (%, IC 95%)

(28,9%), si osserva la più bassa percen-tuale di fumatrici tra le donne (12,7%).Il numero medio di sigarette fumate algiorno oscilla intorno alle 15 per quasila metà dei fumatori. Gli ex fumatori,nel 2008 sono aumentati rispetto all’an-no precedente, passando dal 17,5% al18,4%. Nell’ultimo anno si stima chehanno smesso di fumare più di 560.000fumatori (Figura 2).

Abitudini alimentariIl legame esistente tra alimentazione

e sviluppo di malattie cardiovascolari,tumori, diabete mellito, sovrappeso eobesità è ben noto. Quest’ultima con-dizione, poi, oltre a essere causa direttadi riduzione della qualità della vita perle persone che ne sono affette, rappre-senta essa stessa un fattore di rischioper lo sviluppo di malattie cardiovasco-lari, tumori e diabete. Riguardo alleabitudini alimentari, il 96% degli inter-vistati PASSI (Progressi delle Aziendesanitarie per la salute in Italia), sistemacontinuo di sorveglianza della popola-

zione italiana adulta sui principali fat-tori di rischio comportamentali, hadichiarato di mangiare frutta e verduraalmeno una volta al giorno ma solo il10% mangia le 5 porzioni raccoman-date per un’efficace prevenzione delleneoplasie. L’abitudine a consumare 5 opiù porzioni di frutta e verdura al gior-no è più diffusa tra le persone sopra ai50 anni, tra le donne (12%), tra le per-sone con basso livello d’istruzione(10%) e tra le persone obese (12%).

Consumo di alcoolUna recente stima indica in 24.061 il

numero delle morti in Italia per causealcol correlate fra i soggetti di età supe-riore ai 20 anni, di cui 17.215 tra imaschi e 6.846 tra le femmine, che rap-presentano, rispettivamente, il 6,23%di tutte le morti maschili e il 2,45% diquelle femminili. Il tasso di mortalitàper cirrosi epatica e patologie cronichedel fegato, uno dei più importanti indi-catori di danno derivante dal consumocronico ed eccedentario di alcol, risulta

XXXIXSintesi della Relazione

Figura 2 – Prevalenza dei fumatori per sesso – Anni 1980-2008

FONTE: Istat - Annuario Statistico Italiano, Anno 2008.

in costante diminuzione da molti anni(dal 22,60 per 100.000 del 1990 al10,73 del 2004), in concomitanza conla diminuzione del consumo medio procapite di alcol puro nella popolazione.Le morti per cirrosi epatica sono diffusesoprattutto nella popolazione piùanziana. Anche la mortalità per inci-dente stradale è considerata un indica-tore di danno indiretto prodotto dall’al-col, e in Italia viene stimata come corre-lata all’uso di alcol per una quota com-presa tra il 30% e il 50%. Nell’anno2005 il tasso nazionale di ospedalizza-zione per diagnosi totalmente attribui-bili all’alcol (valore per 100.000 abitan-ti) è stato pari a 159.0, in costante dimi-nuzione dall’anno 2000. Dai dati sul-l’utenza dei servizi alcologici risultad’altra parte che i più elevati tassi di cre-scita tra i nuovi alcoldipendenti si regi-strano per le età più giovanili, al di sottodei 19 anni e tra i 20-29 anni.

Abuso di sostanze stupefacenti o psi-cotrope

Dallo studio campionario IPSAD(Italian Population Survey on alcool

and drugs) emerge che in Italia, nellapopolazione di età compresa tra 15 e54 anni, negli ultimi 4 anni il consumodi eroina è sostanzialmente stabile conun aumento del consumo di talesostanza nei maschi in età compresa trai 15 ed i 34 anni. Per la cocaina si è rile-vato un arresto della crescita plurien-nale del consumo riferito in tutte leclassi di età e nei due generi. Nella clas-se d’età 25-34 anni, le donne e gliuomini che hanno riferito il consumodi cannabis sono rispettivamente il40% ed il 50% in più rispetto al 2005-2006. Anche nella classe d’età successi-va, 35-44 anni, i consumi delle donnesono aumentati del 70% rispetto aglianni precedenti e nel collettivo maschi-le si è evidenziato un 20% in più diconsumatori. Rimane stabile la diffu-sione dell’uso nella popolazione gene-rale di stimolanti e allucinogeni.Continua ad aumentare il numero disoggetti che fa contemporaneamenteuso di più sostanze illegali, rilevandosiche ad adottare tale comportamentosono essenzialmente i soggetti chefanno uso di cocaina.

XL Sintesi della Relazione

Gli interventi di protezione e pro-mozione della salute e di preven-zione delle malattie

Sicurezza alimentare all’importazioneLa sicurezza alimentare all’impor-

tazione è finalizzata a garantire un fil-tro protettivo contro il rischio diimportazione di malattie infettive ediffusive, legato ai movimenti interna-zionali di persone e mezzi di traspor-to, attraverso i controlli sulle mercidestinate al consumo umano e suimateriali destinati a venire a contattocon alimenti, che possano rappresen-tare, anche solo potenzialmente, unrischio per la salute e la sicurezza dellepersone.

Il sistema di controlli è realizzato,per gli alimenti di origine non animalee per i materiali destinati al contattocon alimenti, attraverso la rete degliUffici di Sanità Marittima, Area, e diFrontiera (USMAF) dislocati pressoporti ed aeroporti nazionali.

Per quanto attiene l’importazione dianimali vivi e di alimenti di origineanimale, i Posti di Ispezione Fronta-liera (PIF) italiani svolgono, assieme aiP.I.F. localizzati negli altri Paesi mem-bri dell’Unione Europea (UE), i con-trolli sulle partite di animali, prodottidi origine animale e mangimi importa-ti dai Paesi terzi e destinati all’interoterritorio dell’UE. Tali controlli sonofinalizzati anche alla ricerca dei residui(ormoni, antibiotici, sostanze inibenti,contaminanti ambientali ecc.) neglialimenti di origine animale, nonchéalla rilevazione della presenza dimicrorganismi e tossine per i quali esi-stono prove scientifiche di particolarepatogenicità.

Il quadro dei controlli all’importa-zione è completato dall’applicazionedelle disposizioni comunitarie sui pro-dotti di origine animale introdotti daiPaesi Terzi al seguito di viaggiatori peril loro consumo personale.

Sicurezza negli ambienti di vitaGli infortuni, che costituiscono la

principale causa di disabilità cronicanei giovani e determinano una graveperdita di anni di vita in buona salute,possono essere in larga misura evitatiattraverso un approccio preventivosistematico.

I bambini sono i più esposti ai rischipresenti negli ambienti di vita ed i piùvulnerabili: a livello europeo, quasiuna patologia su tre, tra la nascita el’età di 19 anni, può essere attribuita afattori ambientali e gli infortuni “acci-dentali” costituiscono la prima causadi morte per bambini e ragazzi fra 5 e19 anni.

Sebbene in Italia la mortalità perincidenti stradali sia diminuita del 27%nel periodo 2000-2007, essa resta tut-tavia ancora elevata rispetto ad altripaesi europei, mentre gli incidentidomestici causano ogni anno un milio-ne e mezzo di accessi al pronto soccor-so, di cui 130.000 esitano in ricoveri e7.000 persone non sopravvivono.

La prevenzione degli infortuni edincidenti necessita di una strategiamultisettoriale in grado di associare amisure specifiche di prevenzione sani-taria anche misure di valutazione del-l’impatto sulla salute, determinatodagli interventi in settori non sanitari(ambiente, urbanistica, trasporti, via-bilità).

Per la prevenzione degli incidentidomestici è importante sostenere leazioni finalizzate alla creazione di unsistema di sorveglianza e notifica degliinfortuni, definizione di buone prassi evalutazione finale degli interventi. Nelcaso delle violenze sui minori le misuredi prevenzione richiedono approccisistematici, quali: formazione dei geni-tori, riduzione della disponibilità incasa di alcol e di accesso alle armi dafuoco, supporto agli adolescenti adalto rischio, cambiamento delle normeculturali che giustificano le violenze.

XLISintesi della Relazione

Le risposte attuali del Servizio Sanitario Nazionale

Salute e sicurezza sul lavoroAl fine di fronteggiare il grave pro-

blema delle morti e delle disabilitàdovute ad incidenti nei luoghi di lavo-ro, il Ministero ha promosso l’iniziati-va legislativa per la definizione di unTesto Unico – il Decreto Legislativon.81/2008 – in grado di favorire unamaggiore efficacia delle norme sulpiano della tutela della salute e dellasicurezza nei luoghi di lavoro.

Particolarmente rilevante è statoinoltre l’impegno per la realizzazionedel “Patto per la tutela della salute edella sicurezza nei luoghi di lavoro”sottoscritto con le Regioni e leProvince Autonome, che contiene lelinee strategiche generali per le attivitàdi prevenzione, da realizzare in ambitiprioritari per la tutela della salute neiluoghi di lavoro. Il Patto individuaobiettivi strategici di primaria impor-tanza, quali la realizzazione delSistema Informativo Nazionale di pre-venzione nei luoghi di lavoro e la pro-posta del Piano Nazionale diPrevenzione nei luoghi di Lavoro, pre-vedendo che le Regioni adottino speci-fiche azioni di prevenzione rispondentia criteri di efficacia, nel ridurre l’im-patto di fenomeni infortunistici e dellemalattie professionali, e definendoobiettivi quantitativi per l’attività divigilanza delle imprese.

In tale contesto è stato inoltre previ-sto il potenziamento operativo deiServizi delle ASL, da realizzare inmaniera coerente e funzionale rispettoai Livelli Essenziali di Assistenza, inrelazione alle esigenze territorialiriguardanti il rapporto tra struttureproduttive e occupazionali, i rischi pre-senti, i dati epidemiologici riguardanti idanni della salute dei lavoratori.

Sicurezza dei farmaciAl fine di garantire la qualità e la

sicurezza dei farmaci registrati inItalia, l’Agenzia Italiana del Farmaco(AIFA) svolge attività ispettiva sullesperimentazioni cliniche e sulle offici-ne di produzione dei medicinali, effet-

tua le valutazioni richieste per l’auto-rizzazione all’immissione in commer-cio, espleta attività di sorveglianza suifarmaci in commercio e, in caso dinecessità, adotta i necessari provvedi-menti cautelativi a tutela della salutepubblica.

In tema di ispezioni di BuonaPratica Clinica (GCP) sulle sperimen-tazioni, nel periodo gennaio 2007-dicembre 2008 sono state compiute142 ispezioni nei centri clinici, neilaboratori, presso i Comitati etici,presso le sedi dei promotori delle speri-mentazioni, da cui sono derivate più di47 conseguenze negative permanenti odurevoli, quali rifiuti/sospensioni diautorizzazione al commercio o sospen-sioni delle sperimentazioni o, in alcunicasi, comunicazioni alla Procura dellaRepubblica per problemi di possibilerilevanza penale.

In merito alle ispezioni di BuonaPratica di Fabbricazione (GMP), nelbiennio 2007-2008 sono state condotte301 verifiche ispettive su officine di pro-dotti medicinali e 184 verifiche su offici-ne di produzione di gas medicinali.

L’AIFA, inoltre, svolge attività divigilanza sulla qualità dei medicinali incommercio,tramite duplice via: aseguito di segnalazioni di potenzialidifetti e con programma di controlloannuale.

Allo scopo di proteggere la salutepubblica e in adempimento alle normenazionali e comunitarie, vengono ema-nati, con la collaborazione del Co-mando Carabinieri per la Tutela dellaSalute (NAS) e l’Istituto Superiore diSanità (ISS), provvedimenti con carat-tere di urgenza, quali il ritiro dei lotti,il divieto di utilizzo, il campionamen-to, il sequestro cautelativo dei prodot-ti medicinali difettosi.

Riduzione dei fattori di rischio con-nessi agli stili di vita

Il fattore principale di impatto suicosti dei sistemi sanitari è rappresenta-to dalle malattie non trasmissibili.L’attuazione di efficaci strategie di

XLII Sintesi della Relazione

contrasto di tali patologie richiedeinterventi mirati alla riduzione dei fat-tori di rischio correlati, in grado dimodificare i comportamenti indivi-duali non salutari. Tenuto conto che laprevenzione esclusivamente sanitarianon è efficace, è richiesta la realizza-zione di interventi basati su politicheintersettoriali ed una strategia di parte-cipazione della comunità.

Il Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 aveva già ribadito che l’incidenzadi molte patologie è legata agli stili divita, sottolineando il ruolo fondamenta-le dell’attività fisica e di una corretta ali-mentazione per la protezione della salu-te. Con l’Intesa tra Stato, Regioni eProvince autonome del 23 marzo 2005 èstato varato il Piano Nazionale dellaPrevenzione 2005-2007, che individual’obesità e le malattie cardiovascolari trai problemi di salute prioritari del Paese.

Nell’ottica delle politiche intersetto-riali e seguendo le indicazioni del-l’OMS è stato approvato, con DPCMdel 4 maggio 2007, Il Programma“Guadagnare Salute: rendere facili lescelte salutari”, che si propone di pro-muovere azioni efficaci per contrastarei quattro principali fattori di rischiodelle malattie croniche (fumo, abuso dialcol, dieta scorretta e inattività fisica)attraverso una serie di alleanze con ilmondo della scuola, dell’agricoltura,dei trasporti, dell’urbanizzazione edello sport.

A supporto del Programma di Gua-dagnare Salute e del Piano Nazionale diPrevenzione 2005-2007 sono stati pro-mossi e finanziati, da parte del CentroNazionale per la Prevenzione e ilControllo delle Malattie (CCM), diver-si progetti mirati alla promozione dellebuone pratiche per l’alimentazione el’attività fisica, in particolare nellefasce di età prescolare e scolare, ed alladiffusione di strumenti per la progetta-zione di azioni intersettoriali. Una seriedi attività intersettoriali sono stateinoltre avviate grazie alle Intese istitu-zionali siglate con il Ministero dellePolitiche Giovanili, il Ministero delle

Politiche Agricole Alimentari e Fo-restali, il Ministero dell’Istruzione.

È stata inoltre costituita presso ilMinistero, la “Piattaforma nazionalesull’alimentazione, l’attività fisica ed iltabagismo”, tavolo tecnico composto darappresentanti delle AmministrazioniCentrali interessate, delle Regioni eProvince Autonome di Trento e Bolzano,delle Associazioni di categoria della filie-ra alimentare, delle Associazioni dei con-sumatori e delle Organizzazioni sindaca-li maggiormente rappresentative a livellonazionale, con il compito di formulareproposte ed attuare iniziative in coerenzacon gli obiettivi del Programma Gua-dagnare Salute.

Nel quadro delle iniziative di coor-dinamento della Piattaforma naziona-le, finalizzate alla prevenzione dei pro-blemi alcol correlati, è stata avviatauna consultazione con le associazionidei produttori ed i commercianti dibevande alcoliche, al fine di coinvolge-re attivamente il mondo della produ-zione e della distribuzione, nella pre-venzione dei danni provocati dall’usoinadeguato di alcol.

Per incoraggiare l’adozione di stili divita liberi dal fumo, sono stati attuatiinterventi coordinati dalle Regioni efinanziati dal CCM per la realizzazio-ne di programmi di formazione sultabagismo rivolti a pianificatori regio-nali e ad operatori pubblici e del priva-to sociale, per la diffusione delle buonepratiche di prevenzione, in particolarefinalizzate a ridurre la prevalenza deigiovani fumatori. Ulteriori interventisu scala nazionale hanno riguardato laformazione del personale ostetrico alcounselling antitabagico, nell’ambitodel programma nazionale “Mammelibere dal fumo” e le azioni di sensibi-lizzazione nei confronti dei genitori,realizzate nell’ambito della campagnadi comunicazione “Genitori più”.

Prevenzione delle malattie infettive Le malattie infettive continuano a

rappresentare una priorità in SanitàPubblica per la loro diffusibilità e l’im-

XLIIISintesi della Relazione

pegno per il loro controllo rimanecostante, poiché rappresentano ancoranel mondo la principale causa di mortee disabilità.

Le misure di profilassi, in primisquella vaccinale, il monitoraggio e lasorveglianza di tali malattie e gli inter-venti di formazione/informazione pergli operatori sanitari e di comunicazio-ne indirizzata alla popolazione genera-le sono le fondamenta per una lottaefficace alle malattie infettive.

In Italia, grazie agli interventi vacci-nali di massa, sono stati ottenuti ottimirisultati anche in termini di controllodi alcune malattie infettive: il tetanocolpisce esclusivamente anziani nonvaccinati, mentre non si registrano piùcasi di questa malattia in bambini eragazzi; la morbosità per epatite viraleB è in continuo declino; l’incidenza ditutte le malattie per le quali esistonovaccini sicuri ed efficaci, per i quali siaprevisto l’obbligo per legge o la racco-mandazione su base nazionale,mostrano un trend in continua discesa.

La più importante sfida di oggi è,pertanto, ancora, quella di garantire,ai massimi livelli possibili, equità neldiritto alla prevenzione vaccinale, chedeve essere intesa come interesse tantodel singolo quanto della comunità. Perraggiungere obiettivi di successo nellevaccinazioni è necessario l’apportocongiunto di diverse figure professio-nale quali pediatri, igienisti, operatoridi Sanità Pubblica, medici di medicinagenerale, specialisti, etc..

In Italia, la sorveglianza delle malat-tie infettive è basata sul Sistema dinotifica obbligatorio, che, in base alDecreto Ministeriale del 1990, preve-de la segnalazione obbligatoria, daparte dei medici, dei casi di malattieelencate nel Decreto stesso.

Per la natura stessa della patologiainfettiva, un’efficace sorveglianza deveconsentire l’integrazione dei diversilivelli gestionali (ASL, Regione, LivelloNazionale). Il Ministero ha pertantoprevisto che l’attuale sistema informa-tivo per la notifica routinaria sia inte-

grato, all’interno di una piattaformainformativa web, con i sistemi cosid-detti speciali di sorveglianza (dedicatia specifiche patologie, emergenti e/oprevenibili con vaccino) ed il sistemadi sorveglianza delle zoonosi. La finali-tà è quella di supportare il sistema diallarme rapido degli eventi che richie-dono provvedimenti urgenti per latutela della salute pubblica, ed al con-tempo recepire le direttive europee perla costruzione di una rete di sorve-glianza comunitaria finalizzata al con-trollo epidemiologico delle malattietrasmissibili.

Prevenzione in oncologiaLa prevenzione, assieme alla ricerca

e al miglioramento delle cure e dell’as-sistenza, rappresenta una delle strate-gie per la lotta al cancro; essa si esplicaattraverso interventi di prevenzioneprimaria e secondaria. Nel primo casoci si riferisce ad interventi che hannoprincipalmente l’obiettivo di ridurrel’incidenza dei tumori attraverso lamodifica di determinanti di salute chepossono essere caratteristici dellapopolazione, di un suo sottogruppo odegli individui. Appare evidente comemolti determinanti siano fuori dal con-trollo del Servizio Sanitario Nazionale,come l’abitudine al fumo e all’alcool,l’alimentazione non salutare, la scarsaattività fisica: tutti rischi molto rile-vanti per l’insorgere del tumore.Pertanto una risposta cruciale consistenell’attuazione di politiche intersetto-riali per la salute, di collaborazione frail settore salute e gli altri settori dellasocietà, sia pubblici sia privati, conl’intenzione di facilitare, direttamenteo indirettamente, l’assunzione di cor-retti stili di vita da parte della popola-zione. Tra i vari interventi di sanitàpubblica volti a prevenire l’insorgenzadi tumori da infezioni è stato definitoun programma di vaccinazione controil papilloma virus (HPV), causa delcervicocarcinoma, concordato con leRegioni e incentrato sull’offerta attivadella vaccinazione alle ragazze dodi-

XLIV Sintesi della Relazione

cenni. Tutte le Regioni hanno attivatola vaccinazione mediante invito per lacoorte delle nate nel 1997. La preven-zione secondaria dei tumori ha perobiettivo principale la riduzione dellamortalità specifica per questa causamediante interventi di sanità pubblicao mediante iniziative nell’ambito dierogazione della medicina specialisticacome i programmi organizzati di scree-ning. Tali interventi sono dal 2001inclusi fra i Livelli Essenziali diAssistenza garantiti dal Servizio sani-tario Nazionale, per quanto attiene aitumori della mammella, della cerviceuterina e del colon-retto. La program-mazione nazionale ha agito su duepiani: l’inserimento dell’erogazione deiprogrammi di screening nel PianoNazionale della Prevenzione e il soste-gno alle infrastrutture regionali attra-verso i finanziamenti previsti dalleLeggi 138/04 e 286/06. I dati di attivi-tà relativi al 2007 mostrano che nelnostro Paese si sta verificando un’im-portante estensione dei programmi discreening: per la mammella, sono stateinvitate 2.209.900 donne di cui1.225.000 hanno aderito allo scree-ning; per la cervice uterina sono stateinvitate 3.055.353 donne di cui1.217.000 hanno aderito allo scree-ning; per il colon retto sono state invi-tate 2.581.833 persone di cui1.131.900 hanno aderito allo scree-ning.

Prevenzione cardiovascolareLe malattie cardiovascolari figurano

tra le quattro cause principali di mor-talità dovute alle malattie cronico-degenerative. In Italia, ad esempio,l’ictus causa il 10-12% di tutti i deces-si e rappresenta la principale causad’invalidità e la seconda causa didemenza. Circa l’80% di esse può esse-re prevenuta intervenendo sugli stili divita: fumo, alimentazione scorretta,inattività fisica ed abuso di alcool. Èampiamente dimostrato che il rischiocardiovascolare è reversibile e la ridu-zione dei fattori di rischio porta ad una

riduzione degli eventi e al verificarsi dieventi meno gravi. In quest’ottica ebasandosi su questi presupposti ilPiano Nazionale della Prevenzione(PNP) 2005-2007 ha previsto due lineedi intervento specifiche, nell’ambitodella prevenzione cardiovascolare: ladiffusione carta del rischio cardiova-scolare e la prevenzione delle recidivein soggetti con precedenti eventi car-diovascolari.

La prevenzione individuale mira amigliorare l’insieme degli interventiche un operatore sanitario, primo fratutti il medico di medicina generale(MMG), può effettuare nell’ambitodel rapporto con i propri assistiti,mediante la diffusione della carta delrischio cardiovascolare e del punteggioindividuale, come previsto dal pianooperativo del PNP negli anni 2005-2007. La valutazione del rischio trami-te questi strumenti permette di identifi-care soggetti a basso rischio, a rischiomoderato e ad elevato rischio e attiva-re, a secondo della categoria, azionifinalizzate alla riduzione dei fattori dirischio modificabili e di monitoraggiodel rischio nel tempo. L’introduzionedi questa misura è tesa a migliorarel’accuratezza diagnostica, nelle perso-ne che non hanno una malattia cardio-vascolare clinicamente manifesta, mapossono essere affette da condizioniquali ipertensione, ipercolesterolemia,abitudine al fumo, obesità che aumen-tano il rischio cardiovascolare. Adicembre 2008, erano state effettuate einviate all’Osservatorio del RischioCardiovascolare da parte di 729MMG 76.901 valutazioni sul rischiocardiovascolare globale assoluto, cheavevano dati completi sui fattori dirischio utilizzati per la valutazione(32.932 uomini e 39.122 donne).

Negli assistiti valutati dai MMG illivello medio del rischio è stato di 3.1%nelle donne e 8.6% negli uomini: ciòindica che 3 uomini e 9 donne su 100,di età compresa fra 35 e 69 anni,avranno un evento acuto coronarico ocerebrovascolare nei prossimi 10 anni.

XLVSintesi della Relazione

Il rischio è risultato basso nel 28.8%degli uomini, moderato da tenere sottocontrollo con lo stile di vita nel 61.5%e alto nel 9.7%; le corrispondenti pre-valenze per le donne sono state 63.7%,del 35.8% e dello 0.4%. Il 12% degliuomini e il 10% delle donne hannoricevuto un consiglio su come migliora-re le proprie abitudini alimentari; il23% degli uomini e il 25% delle donnehanno ricevuto qualche suggerimentoper aumentare il livello di attività fisi-ca, il 26% degli uomini e il 19% delledonne ha ricevuto qualche suggerimen-to per smettere di fumare. Inoltre, il37% degli uomini e il 31% delle donnesono attualmente in terapia antiperten-siva, mentre il 14% degli uomini el’8% delle donne sono in terapia ipoco-lesterolemizzante.

Prevenzione odontoiatricaIn Italia, nell’ambito delle cure

odontoiatriche, l’offerta pubblica ècarente specialmente per le fasce di etàpiù vulnerabili rappresentate dalle per-sone in età evolutiva (0-14 anni) edagli individui ultrasessantacinquenni.Una corretta prevenzione primaria esecondaria, oltre ad evitare sofferenzeall’individuo, riduce l’impegno dellecospicue risorse finanziarie necessarieper la terapia e la riabilitazione e, dun-que, costituisce un risparmio in termi-ni economici per le famiglie e la comu-nità. Non si hanno dati relativi agliaccessi a prestazioni a carattere pre-ventivo, specie in individui in età evo-lutiva. Gli ultimi dati disponibili pro-venienti dall’ISTAT e relativi all’anno2005 indicano che, in Italia, solo il39,7% della popolazione ha fattorichiesta di prestazioni odontostoma-tologiche; lo 87,5% delle persone sot-toposte a cure odontoiatriche si èrivolto prevalentemente a liberi pro-fessionisti mentre, solo il 12,5%, hafruito di strutture pubbliche o privateconvenzionate deputate all’erogazionedi prestazioni odontoiatriche. Il mag-gior utilizzo del servizio pubblico oconvenzionato viene fatto da parte dei

soggetti molto anziani. A seguito dellaridotta offerta pubblica, con gli anni siè assistito, quindi, al consolidamentodell’assistenza privata, diffusa capil-larmente sull’intero territorio naziona-le, ma, con onorari, determinati anchedagli alti costi, che precludono l’acces-so ai trattamenti odontoiatrici allefasce sociali più deboli e disagiate.Tenuto conto di quanto sopra, dellasentita esigenza di promuovere pro-grammi di prevenzione a livello nazio-nale ed in attesa di un “Piano naziona-le per la salute orale”, sono state getta-te le basi per l’inserimento esplicitodella salute orale nel Piano sanitarionazionale e nel Piano nazionale dellaprevenzione. In quest’ ottica ilMinistero ha avviato una serie di ini-ziative quali ad esempio la pubblica-zione di “Linee guida nazionali per lapromozione della salute orale e la pre-venzione delle patologie orali in etàevolutiva”.

Al fine di favorire ed incentivare laprevenzione è stata attivata un’iniziati-va finanziata dal Ministero, di duratabiennale, nell’ambito della quale sonostati contattati ed invitati a sottoporsialla pratica della sigillatura dei solchi edelle fessure dei primi molari perma-nenti individui di circa sette anni dietà, residenti in quattro ASL seleziona-te come centro operativo. I numeri delprogetto mostrano un risultato digrande efficacia, anche sotto l’aspettodel risparmio economico: 8.377 bam-bini di sette anni di età coinvolti, circa15.000 elementi dentari permanentisigillati per una spesa media a presta-zione (visita specialistica, seduta diigiene orale professionale, sigillatura)di poco inferiore ai 19 euro.

Prevenzione osteoporosiLe fratture da fragilità, o fratture

osteoporotiche, costituiscono unarilevante causa di morbilità per lapopolazione anziana, determinandogravi conseguenze in termini di soffe-renza e disabilità cronica, di impegnoassistenziale per le famiglie e di costi

XLVI Sintesi della Relazione

economici per il SSN. In particolare lefratture di femore prossimale causanooltre 1.250.000 giornate di degenzaospedaliera acuta ed oltre 1.500.000giornate di degenza riabilitativaall’anno, per un costo ospedalierodiretto annuo di circa un miliardo dieuro. Il sensibile aumento dellasopravvivenza media della popolazio-ne ha determinato una progressionecontinua del numero di frattureosteoporotiche, di cui è indice ogget-tivo il numero di ricoveri ospedalieriper fratture di femore prossimale, cheviene rilevato in costante aumentonegli ultimi anni, come si evince dal-l’analisi delle schede di dimissioneospedaliere. I casi nella popolazionedi almeno 45 anni sono stati circa94.000 nel 2005, di cui oltre 87500 insoggetti di 65 o più anni e circa unquinto nel sesso maschile (grafico 1),mostrando un ulteriore aumento del4% circa rispetto all’anno preceden-te, a conferma di un trend in atto intutti i paesi dell’Unione Europea.Oggi è divenuto possibile porre unadiagnosi tempestiva ed iniziare untrattamento efficace ed economica-mente efficiente prima che si verifichila prima frattura da fragilità. Ciò è diestrema rilevanza perché è ben dimo-strato il fenomeno della “cascata difratture”, cioè del moltiplicarsi delrischio di successive fratture (+86%)dopo la comparsa della prima frattu-ra da fragilità, disponendo di farmaciin grado di ridurre del 40-70% ilrischio di frattura.

La definizione e pubblicazione deicriteri omogenei nazionali per l’appro-priatezza nell’accesso alla densitome-tria ossea nell’ambito dei LEA hacostituito un primo fondamentalepasso nel garantire ai soggetti a rischiol’accesso alla più importante metodicadiagnostica dell’osteoporosi, nel con-tempo riducendo gli sprechi di risorsederivanti da un suo impiego inappro-priato.

Per tenere sotto controllo l’evoluzio-ne del fenomeno dell’osteoporosi e

delle fratture ad essa correlate, nonchéper valutare gli effetti delle strategiesanitarie che verranno messe in atto sirende necessaria l’istituzione di unregistro nazionale delle fratture, inparticolare di quelle di femore e dellealtre principali fratture tipiche, in ana-logia con quanto già realizzato in alcu-ni altri paesi dell’Unione Europea. Atal fine è indispensabile programmarela prevenzione, prevedere la formazio-ne e l’aggiornamento delle figure pro-fessionali coinvolte, istituire unRegistro Nazionale delle frattureosteoporotiche e aggiornare le lineeguida diagnostiche e terapeutiche.

I servizi di assistenza sanitaria

Cure primarie e continuità assisten-ziale

In questi ultimi anni si è assistito auna progressiva contrazione del pesodell’assistenza ospedaliera bilanciatoda un costante aumento dell’incidenzadell’assistenza territoriale (assistenzaprimaria e domiciliare, medicina deiservizi territoriali, emergenza sanita-ria territoriale) che assorbe ormai il51% delle risorse generali destinate alSSN.

L’evoluzione in atto della dinamicademografica e la conseguente esigenzadi promuovere il territorio quale sedeprimaria di assistenza e governo deipercorsi sanitari e socio sanitari hareso difatti necessario un salto di para-digma per garantire la futura sosteni-bilità del sistema sanitario.

In tale contesto la riorganizzazionedelle cure primarie, considerata unimportante ambito di rinnovamentodel S.S.N. dal Piano SanitarioNazionale 2006-2008 ha consentito sialo sviluppo e l’evoluzione delle varietipologie di medicina associativa e digruppo sia la sperimentazione da partedi molte regioni, di nuove modalitàerogative delle cure primarie quali iNuclei di Cure Primarie, le UnitàTerritoriali di Assistenza Primaria

XLVIISintesi della Relazione

(UTAP) e la Casa della Salute per la cuisperimentazione sul territorio naziona-le sono stati previsti, dalle leggi finan-ziarie 2007 e 2008, dei fondi dedicati.

Lo sviluppo della medicina associa-tiva è divenuto pertanto lo strumentoattuativo della programmazione sani-taria favorendo il cambiamento strate-gico del ruolo dell’ospedale, sempre dipiù specializzato e orientato alla curadelle patologie acute e casistiche amaggiore complessità.

A livello nazionale nell’anno 2007,l’Assistenza Primaria è stata garantitada 46.799 Medici di Medicina Ge-nerale (MMG) e da 7.638 Pediatri diLibera Scelta (PLS). Il 58,4% deiMMG ed il 47,6% dei PLS hanno pre-stato la propria attività in forma asso-ciativa. Il numero totale di Medici diMedicina Generale presenti sul territo-rio nazionale risulta complessivamentediminuita rispetto ai dati dell’anno2003, essendo passato da 47.111 a46.799, mentre il numero di scelte perMMG ha subito un incremento di circail 2%. Come per la medicina generaleanche per la pediatria di libera scelta sinota un incremento del numero mediodi assistiti per PLS di circa il 3%,accompagnato in questo caso da uncomplessivo aumento del numero tota-le di Pediatri di Libera Scelta che è pas-sato da 7.358 del 2003 a 7.638.

La Continuità assistenziale, garanti-ta per l’intero arco della giornata e pertutti i giorni della settimana dalle ASLsulla base della organizzazione distret-tuale, ha visto impegnati nell’anno2007 13.109 medici titolari, con unamedia di 22 per 100.000 abitanti, chehanno effettuato complessivamente16.754 visite per 100.000 abitanti perun totale di 20.746.487 ore di attività.

Per quanto attiene l’AssistenzaDomiciliare, nell’anno 2007 sono stati474.567 i pazienti che hanno usufruitodell’Assistenza Domiciliare Integrata(ADI) con una media nazionale di 803casi trattati per 100.00 abitanti di cui81,2% anziani e 8,8% pazienti in faseterminale della malattia.

Al fine di dare piena attuazione alpercorso intrapreso, rimane l’esigenzadi: � potenziare lo sviluppo della rete dei

servizi di cure primarie per assicu-rare la continuità dell’assistenzatutti i giorni della settimana, 24 oreal giorno anche attraverso la realiz-zazione di modalità organizzativeche consentano di garantire unaprima risposta sanitaria all’emer-genza-urgenza in situazioni diminore gravità;

� rafforzare ulteriormente la realizza-zione di forme associative per l’ero-gazione delle cure primarie, favo-rendo il coordinamento funzionaledell’attività di medicina generale especialistica con le attività deldistretto;

� potenziare l’integrazione ospedale-territorio al fine di consentire latempestiva presa in carico delpaziente e l’elaborazione del pianopersonalizzato di assistenza daparte della rete territoriale;

� incrementare la costituzione inambito territoriale dei punti unicidi accesso (PUA) per la presa incarico delle persone fragili attraver-so la segnalazione dei diversi sog-getti coinvolti nel processo di cura;

� potenziare l’adozione di specificipercorsi assistenziali che prevedanola presa in carico dei casi di nonautosufficienza attraverso unavalutazione multidimensionale e laformulazione di un progetto dicura individuale, includendo serviziinnovativi di erogazione delle curemediante telemedicina (Tabella 1).

Sistema di emergenza ed urgenzaL’area relativa all’emergenza-urgen-

za sanitaria rappresenta uno dei nodipiù critici della programmazione sani-taria e si configura come una delle piùimportanti variabili sulle quali è misu-rata la qualità dell’intero ServizioSanitario Nazionale. Il Sistema territo-riale 118 e il PS/DEA (Pronto Soccor-so/Dipartimento di Emergenza Accet-

XLVIII Sintesi della Relazione

tazione) sono le componenti essenzialidel complesso Sistema dell’emergenzasanitaria. Il Sistema territoriale 118opera nella fase di “allarme” garanten-do il coordinamento delle attività disoccorso per assicurare, 24 ore al gior-no, l’intervento più appropriato nelpiù breve tempo possibile, in ognipunto del territorio, assicurando iltempestivo trasporto del paziente allastruttura più appropriata. Il PS/DEAopera nella fase di “risposta”, pergarantire l’assistenza necessaria attra-verso l’inquadramento diagnostico delpaziente, l’adozione di provvedimentiterapeutici adeguati, l’osservazione cli-nica, l’eventuale ricovero del paziente.

L’attuale impianto strutturale delsistema 118 è costituito dalle 103

Centrali Operative (CO) con il “Nu-mero 118” attivo su tutto il territorionazionale. A livello nazionale il 75%delle CO opera in aree provinciali, il13% in aree sub provinciali ed il 12%in aree sovra provinciali.

Nell’ambito del sistema di emergen-za particolare rilevanza assume l’infor-mazione continua e condivisa tra Si-stema 118 e Rete ospedaliera, relativa-mente ai pazienti soccorsi, al loro statodi gravità, alla conoscenza continuadella disponibilità di posti letto in areacritica, tutti elementi che permettonodi realizzare al meglio l’attività di soc-corso indirizzando i percorsi e dimi-nuendo i tempi di percorrenza. Tut-tavia, l’interconnessione informaticacon i DEA di I e II livello è garantita

XLIXSintesi della Relazione

Tabella 1 – Attività Domiciliare Integrata (ADI) nell'anno 2007

Regione Numero x 100.000 di cui anziani Pazienti per di cui malatiabitanti (%) 1.000 terminali

residenti (%)anziani

(età >65)

Piemonte 24.300 558 71,8 17,7 16,9Valle d'Aosta 147 118 53,1 3,1 27,2Lombardia 81.174 850 84,8 36,6 9,2P.A. Bolzano 683 140 66,2 5,5P.A. Trento 1.742 344 56,0 10,2 39,7Veneto 73.431 1.538 81,0 64,2 6,4Friuli Venezia Giulia 24.958 2.058 81,1 73,0 2,4Liguria 14.829 922 93,5 32,3 3,6Emilia Romagna 64.666 1.531 85,0 57,2 8,5Toscana 22.122 608 81,4 21,2 13,0Umbria 10.814 1.239 81,5 43,2 3,7Marche 15.883 1.034 84,9 38,9 10,2Lazio 51.877 944 79,7 38,8 5,3Abruzzo 12.705 970 80,7 36,6 8,0Molise 5.790 1.809 45,4 37,2 4,3Campania 17.707 306 82,9 16,3 11,3Puglia 13.882 341 83,3 16,2 7,1Basilicata 6.774 1.146 75,6 43,2 18,6Calabria 13.071 654 77,9 27,6 13,3Sicilia 12.784 258 72,4 10,2 19,3Sardegna 5.228 315 68,4 12,0 14,5Italia 474.567 803 81,2 33,0 8,8

FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali – Direzione Generale del Sistema Informativo - Ufficio di DirezioneStatistica - Settore Salute.

soltanto nel 22% delle Centrali mentrela metà delle centrali dispongono di unsistema per la conoscenza della dispo-nibilità dei posti letto in area critica.

Nel 2005, a livello nazionale, sonostate registrate 13.841.182 chiamatetotali entranti alle CO. Le chiamatespecifiche di soccorso sanitario sonostate 8.474.040. Sul totale delle chia-mate di soccorso, nel 47% dei casi(3.960.211) è stato inviato un mezzodi soccorso sul luogo dell’evento che,nel 32% dei casi (2.680.646), ha avutocome esito l’accesso al Pronto Soc-corso. In relazione soltanto alle richie-ste a cui è seguito l’invio del mezzo disoccorso, a livello nazionale, per l’an-no 2005, emerge che nel 5% dei casi èstato assegnato il codice di gravitàbianco, nel 30% il codice verde, nel46% il codice giallo e nel 19% il codi-ce rosso.

L’analisi per macroaree evidenziache nel sud e nelle isole c’è una nettaprevalenza dell’attribuzione dei codicigialli: 50% nel sud e 60% nelle isole.Relativamente alla disponibilità daparte delle Centrali Operative di mezzidi soccorso, per l’anno 2007, risultanoin carico alle strutture sanitarie 1.232ambulanze di tipo “A” (mezzo di soc-corso avanzato con o senza medico),1010 sono le ambulanze di tipo B(mezzo di soccorso di base o di tra-sporto), i centri mobili di rianimazione(con medico anestesista rianimatore abordo) risultano 329.

Relativamente al pericolo di attac-chi terroristici, quasi tutte le CentraliOperative (87%) hanno predispostoprotocolli organizzativi interni per lagestione delle maxiemergenze mentrenel 77% delle Centrali Operative ilpersonale ha seguito corsi di formazio-ne per l’uso dei Dispositivi di Prote-zione Individuale.

Con riferimento al sistema di ProntoSoccorso (PS), nell’anno 2007, risulta-no presenti sul territorio nazionale,569 servizi di PS, di cui 530 pressostrutture di ricovero pubbliche e 39presso strutture private accreditate. I

Dipartimenti di Emergenza e Ac-cettazione (DEA) attivi sono comples-sivamente 348, di cui 333 collocatipresso strutture di ricovero pubblichee 15 presso strutture private accredita-te. Sono stati rilevati, inoltre, 378 cen-tri di rianimazione in strutture pubbli-che e 45 in strutture accreditate. Ri-guardo ai servizi di emergenza pedia-trici, si evidenzia che sul totale dellestrutture sanitarie sono presenti 87 P.S.pediatrici, di cui soltanto uno in strut-ture private accreditate. Le Regionidove tali servizi sono presenti in mag-gior numero sono la Lombardia con24 e la Campania con 19.

Si evidenzia inoltre che nel 2007sono stati registrati 364 accessi al PSogni 1000 abitanti, dei quali il 17,3%ha originato il ricovero. Riguardo lapercentuale di ricoveri, il valore piùbasso si riscontra nella Regione Pie-monte, con l’11,9%, mentre quello piùalto nella Regione Molise con il34,9%. Inoltre, il maggior numero diaccessi in rapporto alla popolazioneresidente (574 per 1000 abitanti) siriscontra nella Provincia autonoma diBolzano, a fronte di una percentuale(14,9) di ricoveri inferiore alla medianazionale (17,3). Il minor numero diaccessi (281 per 1000 abitanti) vienerilevato nella Regione Basilicata.

È necessario, pertanto: allestire percorsi alternativi al P. S.

con l’eventuale istituzione di ambula-tori gestiti da Medici di MedicinaGenerale che garantiscono una rispo-sta sanitaria a problematiche nondi emergenza-urgenza possibilmente24ore/24, con la possibilità di usufrui-re in tempo reale delle consulenze spe-cialistiche

attivare nei P.S. con più di 25.000accessi annui, laddove non è statoeffettuato, un sistema di triade infer-mieristico (strumento organizzativorivolto al governo degli accessi nonprogrammati), modello globale, conapplicazione uniforme dei codici colo-re già identificati nella normativavigente (bianco, verde, giallo, rosso) e

L Sintesi della Relazione

con sistemi di informazione all’utenzasui tempi di attesa stimati per i codicidi minore urgenza (bianco e verde)

realizzare reti integrate per le pato-logie acute ad alta complessità assi-stenziale quale la rete per la patologiacardiovascolare, cerebro-vascolare,traumatologica, in armonia con la retedei DEA e con l’utilizzo delle modernetecnologie di trasmissione dati e imma-gini.

La priorità assoluta è sicuramente lacompleta integrazione tra DEA eSistema territoriale 118 al fine digarantire la continuità dell’assistenza.

Assistenza ospedaliera Sul versante dell’assistenza ospeda-

liera il processo intrapreso è teso apromuovere l’individuazione di centridi eccellenza in grado di riqualificarel’offerta del servizio reso ed un semprepiù efficace collegamento con i presidisanitari nei diversi nodi del processoassistenziale, mediante l’integrazionedei servizi a livello ospedaliero conquelli del livello di cure primarie edistrettuali.

La riorganizzazione dell’assistenzaospedaliera prevede, come obiettivoda raggiungere gradualmente, la razio-nalizzazione della rete ospedaliera, fis-sando standard sui posti letto e sultasso di ospedalizzazione. Si rileva atal proposito una graduale riduzionedel tasso di ospedalizzazione nel corsodegli ultimi anni.

Nel 2007 è stato stimato un tasso diospedalizzazione complessivo, pari a199 per mille residenti, in diminuzionerispetto al biennio precedente, in cui iltasso raggiungeva il valore di 211 permille nel 2006 e 213 per mille nel2005. In particolare la riduzione deltasso di ospedalizzazione riguarda iricoveri in regime ordinario, favoren-do al contempo i ricoveri diurni, conconseguente incremento del relativotasso di ospedalizzazione.

Per l’assistenza ospedaliera il SSN siavvale di 1.198 istituti di cura, di cui656 pubblici ed equiparati, corrispon-

denti al 55%, e 542 case di cura priva-te accreditate, che rappresentano il45% del totale degli istituti. A livellonazionale circa il 41% delle struttureospedaliere pubbliche ed equiparatepresentano medie dimensioni, in ter-mini di dotazione di posti letto perricoveri in regime ordinario. Il 32%presenta una dotazione inferiore ai120 posti letto. Complessivamente, alivello nazionale, la dotazione media èdi 319 posti letto per struttura. Vi sonoa livello nazionale 3,8 posti letto permille abitanti nei reparti per acuti,considerando complessivamente tuttele strutture di cui si avvale il SSN. Sirileva una dotazione di posti letto peracuti superiori a 5 per mille abitanti inMolise, mentre in Piemonte e Cam-pania la dotazione di posti letto è infe-riore a 3,5 per mille, che costituisconoi valori minimi della distribuzione.

La dotazione di posti letto perreparti di riabilitazione e lungodegen-za è, a livello nazionale, di 0,6 postiletto per mille abitanti. Per le disciplineospedaliere per non acuti si rileva unadotazione di posti letto quasi doppiarispetto a quanto rilevato a livellonazionale nella P.A. di Trento, nelLazio e Molise.

La degenza media, quale indicatoresintetico dell’efficienza ospedaliera, siè stabilizzata, a livello nazionale,intorno a 6,7 giorni nei reparti peracuti con una considerevole variabilitàa livello regionale.

Da un’analisi temporale delle dimis-sioni ospedaliere si rileva che il nume-ro dei dimessi da regime di ricoveroordinario con DRG medico è incostante diminuzione, mentre i dimes-si con DRG chirurgico è sostanzial-mente stabile, rappresentando circa il25% delle dimissioni in regime ordina-rio. Per quanto riguarda il Day Ho-spital aumentano le dimissioni conDRG medico e, in modo più consisten-te, le dimissioni con DRG chirurgico,pur in presenza di una riduzione com-plessiva dei ricoveri ospedalieri. L’e-same dei dati pluriennali di attività

LISintesi della Relazione

ospedaliera rileva in particolare l’in-cremento del numero delle dimissioniin Day Hospital per quelle prestazioniche hanno associato uno dei 43 DRGdefiniti ad alto rischio di inappropria-tezza, se erogati in regime di degenzaordinaria.

Le indicazioni per la programmazio-ne della rete ospedaliera sono quelle difavorire l’accessibilità, l’accoglienza el’umanizzazione dell’assistenza, assi-curando la continuità delle cure attra-verso un più stretto rapporto con imedici del territorio, l’erogazione diprestazioni efficaci secondo i piùmoderni indirizzi della scienza e la for-mazione pratica e all’avanguardia delpersonale tecnico/sanitario ospedalie-ro. Con il decreto legge del 25 giugno2008, n. 112, convertito in Legge dal-l’art. 1 comma 1 della Legge 6 agosto2008 n. 133, sono stabiliti i criteri diprogrammazione delle risorse relativealla spesa sanitaria. In particolareall’art. 79 si stabilisce che l’accesso alfinanziamento integrativo a caricodello Stato è subordinato alla stipuladi una specifica intesa fra Stato eRegioni che, contempli:� una riduzione dello standard dei

posti letto, diretta a promuovere ilpassaggio dal ricovero ordinario alricovero diurno e da questo ultimoall’assistenza in regime ambulato-riale;

� una riduzione delle spese di perso-nale in connessione con il processodi razionalizzazione della rete ospe-daliera e con il perseguimento dellamaggiore efficienza in ambito ospe-daliero;

� nel caso si profili uno squilibrio dibilancio del settore sanitario, unimpegno delle Regioni ad attivareforme di partecipazione al costodelle prestazioni sanitarie da partedei cittadini.

Riabilitazione A partire dall’art. 26 della Legge

833/1978, dalla Legge 5 febbraio1992, n. 104 (Legge quadro per l’assi-

stenza, l’integrazione sociale e i dirittidelle persone handicappate), dalleLinee guida per l’attività di riabilita-zione del 7 maggio 1998, e dalla Leggequadro 328/2000 per la realizzazionedel sistema integrato di interventi eservizi sociali, è andato sempre più dif-fondendosi il criterio di presa in caricoglobale della Persona come caratteri-stica centrale di ogni intervento diRiabilitazione.

In particolare, con la nuova classifi-cazione internazionale del funziona-mento, della disabilità e della salute(ICF), il concetto di disabilità si èampliato. La disabilità non si riferiscepiù alla sola limitazione funzionaledella persona, ma si estende ancheall’interazione persona- ambiente conil termine di funzionamento e parteci-pazione. Il processo di recupero, alcentro dell’intervento della medicinariabilitativa, deve sfruttare tutte le tec-niche sia umane, sia tecnologichedisponibili, per ridurre la menomazio-ne, facilitare le attività della vita quoti-diana delle persone e la migliore parte-cipazione familiare e sociale. Questopermette alla medicina riabilitativa diassolvere funzione fondamentale: por-tare la persona a raggiungere il migliorlivello di vita possibile sul piano fisico,funzionale, sociale ed emozionale, conla minore restrizione possibile delle suepossibilità di scelte di vita.

Relativamente all’attività ospedalie-ra nelle discipline di Recupero eRiabilitazione Funzionale, Neuroria-bilitazione ed Unità Spinale, l’ammon-tare dei posti letti per Degenza Or-dinaria e Day Hospital nel periodo inosservazione si è incrementato, arri-vando alla quota del 10% nel 2007.Considerando le diverse tipologie cli-niche di assistenza, il peso maggiore èrappresentato rispettivamente dallemalattie del sistema muscolo-scheletri-che, del sistema nervoso, e dell’appara-to cardiocircolatorio.

In sintesi per il complesso delle atti-vità riabilitative ospedaliere ed extra-ospedaliere si riscontra:

LII Sintesi della Relazione

� un costante aumento di posti lettoospedalieri (4 punti percentuali in 7anni) per la riabilitazione, coeren-temente con la generale indicazionedi pianificazione ospedaliera che haridotto il numero totale dei postiletto per acuti, aumentando quindila necessità di strutture riabilitativein grado di ricevere sempre più pre-cocemente pazienti sempre piùcomplessi e critici;

� una difformità nelle diverse Re-gioni che segnala comunque cometale positivo processo debba anco-ra esser completato;

� una diffusione notevole, ma diffor-me nelle varie Regioni, delle degen-ze Ex. art. 26, producendo una con-dizione di sostanziale difformità nel-l’approccio operativo complessivo(Figura 1).Ai fini della programmazione sani-

taria, diventa indispensabile imple-mentare una cultura condivisa fondatasui principi di precocità e globalitàdella presa in carico riabilitativo fina-lizzata alla costruzione di un governoclinico complessivo ed organico, chepartendo da un corretto utilizzo dellerisorse disponibili, metta in relazionemolteplici momenti del percorso di

cura. L’obiettivo è verificare appro-priatezza ed efficacia/efficienza di tuttigli interventi attraverso specifici indi-catori di processo ed esito in una reteche definisca il raggiungimento del-l’outcome della Persona in rapporto alsuo Progetto Riabilitativo Individuale.Il modello concettuale, corrispondentea questi principi ed obiettivi è quello diRete che si concretizza in un approcciodipartimentale integrato Ospedale-Territorio, a garanzia della continuitàassistenziale e della qualità dell’inter-vento.

Trapianti La promozione dei trapianti d’orga-

no costituisce un obiettivo importantedel sistema sanitario nazionale italia-no, poiché questo tipo di interventorappresenta oggi una terapia sicura econsolidata, spesso l’unica efficace perla cura di gravi patologie. In questosettore il nostro Paese ha conseguitoottimi risultati ponendosi ai primiposti fra i grandi Paesi Europei, sia intermini di numero di donazioni e tra-pianti, sia in termini di qualità dellestrutture e dell’organizzazione su scalalocale, regionale, interregionale enazionale. Il nostro Paese rappresenta,

LIIISintesi della Relazione

Figura 1 – Percentuale di posti letto ospedalieri per la riabilitazione sul totale dei posti letto

FONTE: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali – Direzione Generale del Sistema Infor-mativo - Ufficio di Direzione Statistica - Settore Salute.

inoltre, un punto di riferimento peralcuni settori specifici, fra cui il con-trollo dei rischi di trasmissione dipatologie da donatore a ricevente, leprocedure di certificazione delle strut-ture e la trasparenza delle procedure edei risultati. Notevoli sviluppi si sonoavuti anche nel trapianto di cellule sta-minali ematopoietiche da midolloosseo e da sangue del cordone ombeli-cale, e nel trapianto di tessuti.

In particolare, è presente una retetrapiantologica che rappresenta unpunto di eccellenza riconosciuta alivello mondiale per la qualità e ilnumero di trapianti effettuati con suc-cesso. In Italia sono attivi regolari pro-grammi di trapianto di rene (1.500 tra-pianti/anno), fegato (1.000 trapian-ti/anno), cuore (350 trapianti/anno),pancreas (associato quasi sempre arene in 90 trapianti/anno) e polmone(100 trapianti/anno).

L’attività di donazione registrata ne-gli ultimi anni presenta un trend deci-samente positivo, dovuto, soprattutto,alle innovazioni sul piano organizzati-vo introdotte dalla Legge 91/99. Inparticolare, con oltre 19,2 donazioniper milione di abitanti, l’Italia è a livel-lo dei più grandi Paesi europei pernumero di donazioni da donatore de-ceduto, dopo la Spagna, e molto vicinaai valori ottenuti dalla Francia. Talerisultato è principalmente legato a duefattori:� lo sviluppo dell’organizzazione di

sistema nelle Regioni, supportatodal Ministero e dal CentroNazionale Trapianti;

� la crescente consapevolezza dei cit-tadini, dovuta sia all’impegnoinformativo da parte delleIstituzioni e delle Associazioni divolontariato, che agli effetti di unaimmagine positiva del sistema sullapopolazione.A fronte di circa 9.000 pazienti

iscritti in lista di attesa, il numero ditrapianti eseguiti nell’anno 2008 èstato pari a circa 3.000. Le liste per iltrapianto di organi hanno tempi medi

di attesa variabili: 3,14 anni per ilrene, 2,07 per il fegato, 2,22 per ilcuore, 3,69 per il pancreas e 2,09 per ilpolmone. Nonostante l’incremento delnumero di trapianti eseguiti, le liste diattesa non tendono a ridursi, a causadel progressivo allargamento delleindicazioni al trapianto. Il numero deipazienti in lista risulta comunquecostante nel tempo, segno evidente diun sistema in equilibrio. La migrazionedi pazienti dalle regioni meridionaliverso quelle settentrionali costituiscetuttora un fenomeno rilevante.

Il costante crescere delle indicazionial trapianto comporta una domandasempre maggiore di organi e una con-seguente maggior necessità di donazio-ni. Tra i punti critici del meccanismo didonazione-trapianto vi sono una nonsistematica segnalazione dei potenzialidonatori, talune inefficienze organiz-zative nel sistema dei trasporti connes-si alle attività di donazione e trapianto,limitato numero di posti letto nelle ria-nimazioni e tempi medi di attesa deipazienti iscritti in lista ancora troppolunghi. La rete italiana dei trapianti sipropone quindi i seguenti obiettivi:� il mantenimento del numero di do-

nazioni o di trapianti ai primissimiposti in Europa;

� il miglioramento continuo della qua-lità degli interventi e sempre mag-giore trasparenza dei processi;

� la riduzione della disomogeneità e-sistente nell’attività di donazionetra Nord e Sud;

� la verifica del puntuale recepimentoe dell’applicazione delle linee guidae delle disposizioni vigenti in mate-ria;

� la promozione di campagne diinformazione per i cittadini;

� la promozione dell’indispensabileattività di ricerca e cooperazioneinternazionale tra Italia e altri Paesieuropei.Per quanto attiene i trapianti di tes-

suti, comprese le cellule staminali emo-poietiche, l’obiettivo principale è losviluppo della rete nazionale dei centri

LIV Sintesi della Relazione

trapianto e delle banche, nonché lacompiuta applicazione del decretolegislativo 191 del 2007.

Servizi trasfusionaliIl sistema trasfusionale italiano ha la

caratteristica di offrire alla collettivitàsia prestazioni di diagnosi e cura dimedicina trasfusionale, sia attività diproduzione volte a garantire la costan-te disponibilità del sangue e dei suoiprodotti.

Con DM 21 dicembre 2007 è statoprogettato il Sistema Informativo deiServizi Trasfusionali (SISTRA), fonda-mentale strumento per la raccolta e lacondivisione delle informazioni ine-renti al sistema sangue, ai fini dellaprogrammazione, delle rilevazioni epi-demiologiche di settore, della gestionedelle compensazioni, dell’emovigilan-za e della raccolta delle informazioniessenziali inerenti alla qualità edall’appropriatezza. Il SISTRA è coor-dinato a livello nazionale dal CentroNazionale Sangue, organismo di coor-dinamento e controllo tecnico scienti-fico presso l’Istituto Superiore diSanità (ISS).

I dati consolidati pubblicati dall’ISSindicano che nel 2006 hanno donatoin totale 1.539.454 donatori con unincremento del 2,4% rispetto all’annoprecedente.

A livello nazionale si osserva unprogressivo incremento dei donatoritotali, per quanto con notevole varia-bilità tra regioni, con un massimo di40 donatori/1.000 ab. in Friuli VeneziaGiulia e un minimo di 18 in Campania

Gli obiettivi del sistema sanguenazionale di breve e medio termine,oltre a presidiare gli elementi basilariper l’autosufficienza regionale e nazio-nale, dovranno prendere in considera-zione l’esigenza di ridurre il gap nord-sud e promuovere la donazione delsangue e dei suoi componenti attraver-so campagne di sensibilizzazione edinterventi finalizzati alla fidelizzazionedei donatori ed al progressivo abbatti-mento delle donazioni occasionali, in

collaborazione con le associazioni efederazioni dei donatori operanti sulterritorio nazionale.

Assistenza agli anziani L’invecchiamento della popolazione

degli ultimi anni comporta il cresceredei bisogni assistenziali, sia in terminidi richiesta di prestazioni che di lorocomplessità. L’efficacia delle riposte adun bisogno complesso si gioca sullacapacità di organizzare servizi e per-corsi assistenziali integrati, che tenga-no in considerazione tanto la dimen-sione sanitaria quanto quella sociale,tanto gli aspetti di promozione dell’in-vecchiamento quanto più possibile “inbuona salute” quanto quelli volti alcontenimento della disabilità e dellanon autosufficienza anche con riferi-mento ai parametri di “qualità dellavita”.

Nel 2006, anno a cui si riferiscono ipiù recenti dati disponibili, si sonoregistrati complessivamente 3 milionie 600 mila ricoveri ordinari per anzia-ni, valore in lieve diminuzione rispettoal 1999; al contrario, la percentualedei ricoveri degli ultrasessantacin-quenni sul totale dei ricoveri è cresciu-ta nel tempo passando dal 36.9% del1999 all’attuale 40.4%. La degenzamedia è pari a 9,1 e 10,7 giornaterispettivamente per le due classi 65-74e ≥75 anni, nettamente superiore quin-di al valore riscontrato per il totale deiricoveri (7,5). L’incremento dei valoririspetto al 1999 va letto, ovviamente,sia nell’ordine di un maggior invec-chiamento che di un aumento delleaspettative di vita.

Da una analisi delle modalità didimissione è possibile rilevare che perla gran parte si tratta di dimissioniordinarie a domicilio del paziente(85.3%) o di decessi (5.1%). Per-centuali considerevolmente più bassesi osservano nel caso di trasferimentiverso istituti per acuti (2.2%), o versoistituti di riabilitazione (1.5%). Va sot-tolineato che le dimissioni ordinariepresso RSA (1.2%), le dimissioni pro-

LVSintesi della Relazione

tette a domicilio (0.2%) e le dimissionicon attivazione di ADI (0.3%), rappre-sentano una quota minimale del totale.

Sempre nel 2006, il tasso di ospeda-lizzazione per acuti nelle due classi dietà considerate (65-74 e ≥75 anni) èpari, rispettivamente, a 361 e a 462ricoveri ogni 1.000 abitanti, mentrenella popolazione generale si registra-no circa 217 ricoveri per acuti ogni1.000 residenti, a testimonianza diquanto cresca il ricorso all’ospedaliz-zazione con il crescere dell’età (Figura2).

Sul versante dell’offerta di servizi inregime ospedaliero, si rileva che i postiletto classificati come appartenentialla disciplina “geriatria” (distribuitiin 175 strutture pubbliche e 33 struttu-re private accreditate) sono, nel 2007,pari a 5.343; in media 4,5 posti lettoogni 10.000 anziani.

L’ADI è la formula assistenziale chemeglio consente di rispondere all’esi-genza di una presa in carico globale, edil mantenimento, il più a lungo possibi-le, nel proprio ambiente di vita, conl’obiettivo anche di migliorare la quali-tà di vita del paziente e l’umanizzazione

del trattamento. Nel periodo 1999-2007 la quota di popolazione ultrases-santacinquenne trattata in assistenzadomiciliare, rispetto al totale dellapopolazione appartenente alla stessafascia d’età, è aumentata dall’1.8% al3.3%. Analizzando più nel dettaglio ladistribuzione territoriale dei dati, siosservano in generale valori tendenzial-mente più bassi nelle regioni del Sud edelle Isole, con l’eccezione della solaBasilicata, e valori più elevati nell’ItaliaNord orientale (6,4% in Veneto, 7,3%nel Friuli Venezia Giulia).

Sul totale della popolazione italiana,per ogni caso trattato in ADI sono stateerogate mediamente, nel 2007, 20,2ore di assistenza, con una grande varia-bilità fra le diverse Regioni. Le figurepiù presenti ed operative sono gli infer-mieri (13,9 ore pari al 69.0% del tota-le di ore erogato) e i terapisti della ria-bilitazione (3,5 ore pari al 17.5%).

Inoltre, a partire dagli anni novanta,si è assistito ad una crescita considere-vole del numero dei presidi residenzia-li sia di tipo sanitario che socio-assi-stenziale, rivolti agli anziani, princi-palmente le fasce di età superiori ai 75

LVI Sintesi della Relazione

Figura 2 – Tasso di ospedalizzazione (dimessi/1.000 abitanti) per classe di età – Anno 2006

FONTE: Sistema Informativo Sanitario.

anni, e alle persone non autosufficien-ti. Nel 2005 gli ospiti non autosuffi-cienti nelle strutture socio-assistenzialihanno raggiunto il 70.3% degli anzia-ni assistiti nei servizi residenziali, afronte del 68.7% nel 2003, del 66.1%nel 2001 e del 45% agli inizi degli anni90. Al 31 dicembre del 2005 le perso-ne anziane nei presidi residenziali sono229.628. Le donne sono le più presen-ti nelle strutture, poiché costituisconoil 76.4% degli ospiti anziani, confer-mando la maggiore esposizione delgenere femminile al rischio di istituzio-nalizzazione in età avanzata. La distri-buzione territoriale dei dati presentadifferenze considerevoli: l’80.5% deglianziani assistiti, infatti, si trova neipresidi residenziali del Nord Italia, mail più marcato invecchiamento demo-grafico di queste regioni non è suffi-ciente da solo a spiegare tali differenzeterritoriali.

Quali indicazioni per la program-mazione sanitaria, si ritiene strategico:� favorire la diffusione e il potenzia-

mento di strumenti quali la valuta-zione multidimensionale;

� garantire una continuità assisten-ziale per gli anziani fragili anche at-traverso la diffusione di figure dicoordinamento delle prestazioni as-sistenziali, quali i “case manager”;

� potenziare e qualificare sempre dipiù l’assistenza domiciliare integrata;

� potenziare, qualificare e diffonderei Punti Unici di Accesso (PUA) peraccogliere, informare e promuoverela presa in carico sociale e sanita-ria;

� garantire in tutti i nodi della reteassistenziale una precoce identifica-zione degli anziani fragili a piùaltro rischio di disabilità, mediantespecifici percorsi diagnostici assi-stenziali e riabilitativi.

La presa in carico delle condizioni difragilità e di non autosufficienza

Si definiscono non autosufficienticoloro che hanno subito una perditapermanente, totale o parziale, delle

abilità fisiche, psichiche, sensoriali,cognitive e relazionali, a seguito dipatologie congenite o acquisite o didisabilità, con conseguente incapacitàdi compiere gli atti essenziali della vitaquotidiana.

Tale condizione si è diffusa negliultimi anni in considerazione dell’in-vecchiamento della popolazione e delconseguente incremento dell’incidenzadi malattie croniche e degenerative.

Per rendere ottimali i livelli essenzia-li nei confronti delle fragilità/non auto-sufficienza è necessario organizzare eintegrare i livelli di assistenza in una“rete”, il cui filo conduttore è rappre-sentato dalla continuità assistenzialeche deve generare sinergia nelle rispo-ste. Si può comprendere quindi, comela presa in carico, preceduta dallavalutazione multidimensionale (VMD)e concretizzata con il ProgettoAssistenziale Individualizzato (PAI),diventi il focus per gestire nella rete iprocessi assistenziali a favore delle fra-gilità.

In tale contesto si è posto con evi-denza il problema di individuare eimplementare un sistema di accessounitario alla rete dei servizi sociosani-tari comprendenti una gradualità dirisposte sanitarie e sociali integrate,commisurata al profilo dei bisogni, ingrado di garantire continuità e qualitàdella presa in carico, semplificazionedelle procedure e integrazione dei ser-vizi a tutti i livelli.

Ad oggi, quasi tutte le regioni hannoprevisto il Punto Unico di Accesso(PUA), in via sperimentale presso alcu-ne Asl ovvero come modello organiz-zativo diffuso su tutto il territorioregionale. Occorre, infine, considerareche il PUA rientra tra i servizi da raf-forzare mediante l’utilizzo delle risorsedel Fondo per le non autosufficienzedistribuito alle Regioni e alle Provinceautonome per assicurare prestazionisociali aggiuntive rispetto a quellesanitarie in favore delle persone nonautosufficienti, nella prospettiva didefinire un sistema di servizi integrati

LVIISintesi della Relazione

sociosanitari con caratteristiche quali-tative e quantitative omogenee su tuttoil territorio nazionale.

Tutela della salute mentaleLe azioni programmatiche dispiega-

te nel corso dell’ultimo decennio nelnostro Paese, hanno portato al conso-lidamento di un modello organizzati-vo dipartimentale, nel quale il Dipar-timento di salute mentale costituiscel’organismo di coordinamento perl’integrazione dei servizi di tutela dellasalute mentale. Il Progetto Obiettivo“tutela salute mentale 1998-2000” hatra l’altro individuato gli standardtendenziali per le componenti organiz-zative del Dipartimento di salute men-tale.

L’istituzione dei Dipartimenti disalute mentale (DSM) è stata formaliz-zata da tutte le Regione e ProvinceAutonome. In linea generale in ogniAzienda sanitaria è presente un DSMdotato di: servizi per l’assistenzaambulatoriale e territoriale, erogatidai Centri di Salute Mentale (CSM);servizi di assistenza in regime semiresi-denziale, erogati dai Centri Diurni(CD); servizi residenziali, presso lestrutture extraospedaliere di assistenzapsichiatrica; servizi ospedalieri erogatidai Servizi Psichiatrici di Diagnosi eCura (SPDC) e dai reparti di DayHospital (DH). L’offerta assistenziale ècompletata dalle case di cura private.

I Dipartimenti di salute mentalecensiti nel 2007 sono, a livello nazio-nale, 214, articolati in 708 Centri diSalute Mentale, corrispondenti adun tasso di 1,81 strutture ogni150.000 abitanti, valore quasi dop-pio rispetto allo standard tendenzia-le definito dal Progetto Obiettivo“Tutela salute mentale 1998-2000”,che prevede un bacino di utenza perciascun CSM non superiore a150.000 abitanti. Il numero totaledei posti letto ospedalieri pubblicinegli SPDC e nei reparti di DH è pari4.722, corrispondente ad un tasso di0,8 posti letto pubblici ogni 10.000

abitanti, valore inferiore al target fis-sato dal Progetto Obiettivo. Il nume-ro totale dei posti letto nelle struttu-re di ricovero pubbliche e private èpari a 6.780 posti letto, con una per-centuale media a livello nazionale diposti letto pubblici pari al 69,6%.

I Centri Diurni censiti nel 2007 sono755, con un tasso di 1,93 struttureogni 150.000 abitanti. Le struttureresidenziali sono complessivamente1.577, per un totale di 17.576 postiletto residenziali, corrispondenti ad untasso nazionale di 2,99 posti letto ogni10.000 abitanti, a fronte dello stan-dard tendenziale di 1 posto letto ogni10.000 abitanti.

Per quanto attiene il personale inservizio presso i DSM, i dati rilevatidal Sistema Informativo SanitarioNazionale si riferiscono a 175 diparti-menti di salute mentale sui 214 ope-ranti nel territorio nazionale. Si trattapertanto di una copertura parziale deldato nazionale. Le unità di personalerilevate sono pari a 18.637, di cui il20,1% è costituito da medici, il 49,7%da infermieri, il 6,7% da psicologi,l’11,6% da operatori socio-sanitari, edil restante 11,9% da personale ammi-nistrativo o altra qualifica.

Ai fini della valutazione di efficacia,efficienza ed appropriatezza dei servizierogati, è di primaria importanza l’at-tivazione del Sistema informativonazionale per la salute mentale. Il siste-ma è concepito per costituire una basedati integrata, incentrata sul paziente,che consenta, nel rispetto della norma-tiva per la protezione dei dati persona-li e sensibili, di raccogliere informazio-ni utili al monitoraggio dell’attività deiservizi (mediante analisi dei volumi diprestazioni e valutazioni epidemiologi-che sulle caratteristiche dell’utenza esui pattern di trattamento), alla costru-zione di indicatori di struttura, proces-so ed esito, sia a livello regionale sianazionale, nonché alla definizione deifabbisogni finanziari ed al supportoalla ricerca e al Miglioramento Con-tinuo di Qualità.

LVIII Sintesi della Relazione

Rete di assistenza per le tossicodipen-denze e alcolismo

Le informazioni sulle attività svoltedai Servizi pubblici per le tossicodipen-denze sono rilevate dal Ministeroannualmente, secondo quanto previstodal D.P.R. n. 309 del 1990 (TestoUnico delle tossicodipendenze).

Nel corso del 2007 sono stati rileva-ti 519 Servizi pubblici per le tossicodi-pendenze su 551 attivi, con una coper-tura dei dati del 93%. Risultano esserestati presi in carico 172.303 pazienticon problemi di sostanze d’abuso, 29pazienti ogni 10.000 residenti. Lacomposizione per genere dei pazientitrattati dai Servizi evidenzia un rap-porto M/F pari a 6,3; il 27.9% deipazienti ha un’età superiore ai 39 annie l’età media è pari a 33 anni.

La sostanza d’abuso per cui larichiesta di trattamento è più utilizzataè l’eroina (71,5% dei pazienti), seguo-no la cocaina (14,2%) e i cannabinoidi(8,6%).

Riguardo alla tipologia dei tratta-menti erogati dai Servizi pubblici, il63,9% dei pazienti è stato sottoposto aprogrammi farmacologici integrati, il36,1% a trattamenti psicoterapeutici,riabilitativi e ad interventi di serviziosociale.

I decessi per intossicazione acutaavvenuti nel corso del 2007 si attesta-no a 589 casi (il dato non tiene contodei casi in cui non sia intervenuta l’au-torità giudiziaria e dei decessi drogacorrelati diversi dall’overdose), in calorispetto ai precedenti anni (653 nel2005). La causa del decesso è stataattribuita nella maggior parte dei casiall’eroina.

I dati rilevati e illustrati, pur essendorappresentativi delle attività dei servi-zi, non consentono una valutazioneesauriente dell’efficienza e dell’effica-cia in termini di risultati di salute pro-dotti. Inoltre, mancano del tutto infor-mazioni sugli interventi delle comunitàterapeutiche.

Sulla base di ciò, il Ministero, in col-laborazione con le Regioni, ha previsto

la realizzazione di un Sistema informa-tivo nazionale sulle dipendenze(SIND), in grado di fornire informa-zioni sulle prestazioni e sui percorsi dicura seguiti dai pazienti all’internodelle strutture dedicate.

Al fine di potenziare la rete di pre-venzione, cura e trattamento degli statidi dipendenza, assicurando il necessa-rio raccordo con il terzo settore(mondo degli operatori, Unità di stra-da, Unità di prossimità, Unità a bassasoglia), è stato inoltre istituito pressola Presidenza del Consiglio dei Mi-nistri - Dipartimento Politiche Anti-droga, un tavolo interistituzionale incui sono rappresentati i dicasteri com-petenti, le Regioni e le Associazionidella Società Civile.

Va infine evidenziato che il DecretoMinisteriale del 1 aprile 2008 ha san-cito il trasferimento al ServizioSanitario Nazionale delle funzioniassistenziali per i detenuti tossicodi-pendenti. Ne consegue la necessità dipotenziare gli interventi nelle carcerida parte della rete dei servizi e di pro-grammare interventi di prevenzionenonché interventi di riduzione deirischi droga correlati.

La Legge 125 del 2001 “Legge qua-dro in materia di alcol e problemialcolcorrelati” ha sancito definitiva-mente il ruolo di Regioni e ProvinceAutonome per la programmazionedegli interventi di prevenzione e assi-stenza sociosanitaria, per l’individua-zione delle relative strutture di inter-vento e per la formazione e aggiorna-mento degli operatori addetti. Con-testualmente, con l’Accordo Stato-Regioni del 22 novembre 2001, le atti-vità sanitarie e sociosanitarie a favoredelle persone alcoldipendenti sonostate incluse nell’ambito dei LivelliEssenziali di Assistenza.

Recentemente anche il Piano Sa-nitario Nazionale 2006-2008 ha riba-dito la necessità di accrescere la dispo-nibilità e accessibilità dei servizi alcolo-gici, per migliorare il contenimento deiproblemi alcol correlati conclamati.

LIXSintesi della Relazione

Nel corso del 2006 sono stati rileva-ti 455 servizi o gruppi di lavoro perl’alcoldipendenza, distribuiti in 20Regioni e sono stati presi in carico61.656 soggetti alcoldipendenti, (+9,6% rispetto al 2005). Il 30,3% degliutenti dei servizi alcologici è stato sot-toposto a trattamenti medico-farma-cologici in regime ambulatoriale, il26,4% a counseling personale o fami-liare, l’8,8% è stato inserito in gruppidi auto-mutuo aiuto, il 13,0% è statosottoposto a trattamento socio-riabili-tativo, il 2,5% è stato inserito incomunità residenziale o semiresiden-ziale. Nell’ambito di tale rete di servizisono state impegnate 3.895 unità dipersonale, di cui il 51,4% costituito daoperatori sociosanitari, il 21,5% damedici, il 16,9% da psicologi ed ilrestante 10,2% da personale ammini-strativo o altra qualifica.

In coerenza con il quadro delle poli-tiche europee volto al rafforzamentodella rete dei servizi alcologici, nelmarzo 2007 il Ministero ha promossoe concordato con le Regioni un PianoNazionale Alcol e Salute (PNAS) cheprevede la costruzione, nell’ambitodella rete dei servizi sociosanitariregionali, di un sistema di trattamentibasato su evidenze scientifiche e suun’adeguata valutazione dei bisogni, eche include secondo un approccio inte-grato e multisettoriale, il coinvolgi-mento di tutti i servizi sanitari e socia-li interessati, le istituzioni scolastiche,giudiziarie, il mondo del lavoro, non-ché le associazioni di auto/mutuo aiutoe del volontariato.

Cure palliative e terapia del doloreNegli ultimi anni si è registrato in

Italia uno sviluppo significativo dellecure palliative e della terapia del dolo-re.

Considerando il tema delle cure pal-liative, in conseguenza dell’utilizzo dei206 milioni di euro stanziati nel 1999che hanno consentito l’attivazione di86 hospice, ai quali si aggiungono ulte-riori 40 hospice costruiti con finanzia-

menti regionali o del privato no profit,e grazie allo sviluppo di molteplici ini-ziative a livello regionale e locale lega-te all’attivazione di interventi di assi-stenza domiciliare per cure palliative,l’approccio assistenziale basato sullecure palliative si sta diffondendo nelPaese. Ancora non risulta però colma-ta la differenza tra le diverse aree delPaese in merito al numero di strutturee di reti dedicate attivate ed alla siste-maticità dei relativi programmi assi-stenziali. Rilevante in questo settore èla presenza delle associazioni nonlucrative, che ha contribuito in manie-ra determinante alla nascita e crescitadel movimento delle cure palliative nelnostro Paese.

È da sottolineare anche la forte cre-scita che hanno avuto le cure palliativepediatriche per le quali si è definito alivello ministeriale un documento tec-nico approvato successivamente insede di Conferenza tra lo Stato, leregioni e le province autonome diTrento e Bolzano.

Al fine di assicurare un adeguatomonitoraggio delle reti assistenziali dicure palliative, con il D.M. n.43 del 22febbraio 2007 sono stati definiti deglistandard i quali sono annualmenteverificati dal Comitato per il monito-raggio dei LEA e sui quali vengonovalutate le regioni sulla capacità di svi-luppo in ciascuna regione.

Il controllo del dolore rappresentauno dei principali problemi sanitari inquanto interessa tutte le età, incidesulla qualità della vita delle persone e,in particolare nella forma cronica, sistima abbia un’incidenza nella popola-zione di circa il 25-30%. Nel Paese sisono sviluppate molteplici iniziative alivello regionale e locale che tuttaviastentano ad inquadrarsi in un pro-gramma organico ed integrato di con-trasto del dolore.

In questo ambito si sono registratecriticità maggiormente rilevanti per lamancanza di una specifica rete assi-stenziale ed un consumo di farmacioppiacei nella cura del dolore sia onco-

LX Sintesi della Relazione

logico che di altra natura che si attestasu livelli inferiori a quelli attesi in basealle esperienze validate in campo inter-nazionale.

È in fase di sperimentazione in quat-tro regioni un modello assistenzialestrutturato in diversi livelli che prevedecome prima risposta alle richieste dellacittadinanza l’attività dei medici dimedicina generale e i pediatri di liberascelta adeguatamente formati su que-ste tematiche.

Stati vegetativiUna grave e diffusa lesione del

Sistema Nervoso Centrale determinagravi alterazioni dello stato di coscien-za fino allo stato di coma. Gli esiti delcoma possono portare a condizioniresiduali diverse come ad esempio lacondizione di Stato Vegetativo (SV) olo Stato di Minima Coscienza (SMC).Le cause possono essere di varia natu-ra: traumatica, infiammatoria acuta,vascolare-anossica, metaboliche odegenerative nell’anziano. Inoltre lo SVo lo SMC possono derivare da malattieevolutive dell’infanzia su base geneticao essere esito di malattie neoplastiche.Le cause traumatiche e anosso-ischemi-che hanno tra tutte la netta prevalenza.

In tutti i paesi occidentali le GraviCerebrolesioni Acquisite (GCA) colpi-scono un numero sempre maggiore dipersone con un trend in continua cre-scita. L’Italia si colloca ai primi postinel mondo relativamente al peso eco-nomico di queste patologie che com-portano allo stato attuale un impegnosuperiore al 20% della spesa sanitaria.

Lo Stato Vegetativo (SV) è una con-dizione funzionale del cervello, cheinsorge subito dopo l’evento acuto chelo ha determinato, diventando ricono-scibile solo quando finisce il coma che,sovrapponendosi, lo maschera. LoStato Vegetativo realizza una condizio-ne di grave disabilità neurologica,potenzialmente reversibile, che sicaratterizza tra l’altro per la non evi-denza della consapevolezza di sé e del-l’ambiente.

Lo Stato Di Minima Coscienza(SMC) si distingue dallo Stato Ve-getativo per la presenza di comporta-menti associati alle attività di coscien-za. Anche se possono comparire inmodo inconsistente, essi sono tuttaviariproducibili e vengono mantenuti suf-ficientemente a lungo per essere diffe-renziati da comportamenti riflessi.

Il trend dei ricoveri per stato vegeta-tivo permanente è in costante crescita:si va dai 1.138 casi nel 2002 ai 1.367nel 2003 ai 1.453 nel 2004, ai 1.644nel 2005 (+13%), fino ai 1.836 casi nel2006.

Le Regioni con il maggior numerodi dimissioni totali per ricoveri ordina-ri sono risultate nell’ordine, la Lom-bardia (1658), il Veneto (806), l’EmiliaRomagna (698), il Lazio (545), ilPiemonte (523) e la Toscana (467).

Il Piano Sanitario Nazionale preve-de la promozione di una rete integratadi servizi sanitari e sociali per l’assi-stenza ai malati cronici e particolar-mente vulnerabili attraverso il miglio-ramento e la diversificazione dellestrutture sanitarie al fine di perseguireil miglioramento della qualità dellavita delle persone disabili e dei proprifamiliari. Il Ministero, nel destinarealle Regioni le somme vincolate per larealizzazione degli obiettivi di caratte-re prioritario e di rilievo nazionale perl’anno 2009 ha richiesto lo sviluppo dipercorsi assistenziali in Speciali Unitàdi Accoglienza Permanente (SUAP) persoggetti in Stati Vegetativi o Stato diMinima Coscienza e percorsi di assi-stenza domiciliare nei casi in cui lefamiglie siano in grado e desiderose difarlo, previa attivazione della rete disupporti organizzativi e logistici neces-saria.

Assistenza odontoiatricaLe prestazioni odontoiatriche in

regime di SSN sono erogate nell’am-bito di diverse strutture sanitarie:aziende ospedaliere (146), ambulatoriASL (367), distretti socio sanitari(224).

LXISintesi della Relazione

I riuniti odontoiatrici attualmente inuso sono 2.729 e vengono utilizzati inregime di SSN per un totale di 44.217ore settimanali mentre, in regime libe-ro professionale, per un totale di 2.750ore.

La maggiore concentrazione di riu-niti odontoiatrici è al Nord Italia(1356) con in testa la Lombardia dovene sono operativi 380; nel CentroItalia i riuniti operativi sono 658, mag-giormente concentrati nel Lazio (314);le strutture sanitarie presenti nel SudItalia possono contare su 446 riunitiodontoiatrici di cui 199 presenti inCampania. Il numero di operatorisanitari che prestano attività in campoodontostomatologico, dipendenti delSSN, sono 1.343 di cui 249 a tempodeterminato; 2.114 sono, invece, glispecialisti ambulatoriali convenzionatiinterni.

Relativamente all’anno 2006 sonostate erogate, in regime di SSN,4.113.480 prestazioni odontoiatricheambulatoriali, 100.705 in regime diday-hospital e 50.914 in regime diricovero ordinario. Di queste presta-zioni, 504.136 ambulatoriali sonostate erogate ad individui di età com-presa tra 0 e 14 anni, mentre2.767.438 ad individui di età maggio-re di 14 anni.

27.302 individui di età compresa tra0 e 14 anni e 40.411 di età superiore ai14 anni sono stati sottoposti a presta-zioni in regime di day-hospital.

I pazienti sottoposti ad interventi dinatura odontostomatologica in regimedi ricovero ordinario sono stati, perquanto riguarda la fascia di età com-presa tra 0 e 14 anni, 16.583 e perquelli di età superiore ai 14 anni,2.576. Le prestazioni in regime di rico-vero ordinario sono rese possibili gra-zie alla presenza di 50 sale operatoriededicate esclusivamente alle erogazio-ni di prestazioni di chirurgia odonto-stomatologica e 135 ad uso non esclu-sivo

Nell’ambito dell’offerta pubblica,un ruolo importante è quello svolto

dalle strutture odontoiatriche presentiin alcune Università italiane. Si trattadi 20 servizi odontoiatrici con un tota-le di 767 riuniti, in aggiunta a 7 saleoperatorie destinate esclusivamenteall’odontostomatologia ed a 19 ad usonon esclusivo. Sempre relativamenteall’anno 2006, in ambito universitariosono state erogate, in regime di SSN,478.194 prestazioni ambulatoriali,21.108 prestazioni in regime di day-hospital e 3.036 in ricovero ordinario.In base all’età, negli individui di etàcompresa tra 0 e 14 anni, l’offerta èstata di 86.161 prestazioni ambulato-riali, 5.920 prestazioni in day-hospitale 302 in regime di ricovero ordinario.In individui di età superiore ai 14 anni,invece, 384.352 sono state le presta-zioni ambulatoriali, 12.679 quelle inday-hospital e 2.734 quelle in regimedi ricovero ordinario.

La qualità del Servizio SanitarioNazionale

La politica per la qualità è parteintegrante della programmazione sani-taria nazionale. Il PSN 2006-2008 sot-tolinea la necessità della promozionedella qualità, al fine di offrire alpaziente la prestazione con miglioresito sulla base delle conoscenze dispo-nibili, con il minor rischio di danniconseguenti al trattamento, il minorconsumo di risorse e la massima soddi-sfazione per il paziente.

In tale prospettiva assume un ruolodeterminante la gestione del Rischioclinico e della Sicurezza dei pazientiche è stato oggetto dell’Intesa del 20marzo 2008 tra Ministero, AGENAS eRegioni/P.A. finalizzata alla realizza-zione di interventi comuni tra cui spic-ca l’istituzione dell’OsservatorioNazionale degli eventi sentinella pres-so la Direzione generale della Pro-grammazione sanitaria che ha lo scopodi raccogliere informazioni riguardan-ti eventi di particolare gravità indi-spensabili per conoscerne i fattori con-

LXII Sintesi della Relazione

tribuenti e causali all’accadimento. Alriguardo, nell’ambito delle infezioniassociate all’assistenza sanitaria ilnumero di casi registrati di infezionicorrelate all’assistenza sanitaria appa-re in linea con il trend registrato neglialtri Paesi europei, con un’incidenzamedia tra il 4,5% e il 7% dei ricovericon una mortalità dell’1%, a frontedell’incidenza del 3,6% in Germania edel 13% in Svizzera.

Una strategia che abbia il fine diaccresce la qualità del SSN non puònon considerare la necessità di coin-volgere tutti i possibili portatori diinteresse (pazienti ed i loro familiari,operatori delle associazioni di volonta-riato, cittadini). A tal fine, appare cru-ciale il ruolo dell’informazione, chedeve essere utilizzata come strumentoper il coinvolgimento, soprattutto perla scelta consapevole di servizi e cure,ma anche per la collaborazione del-l’utente in tutte le fasi del processoassistenziale (si pensi ad un uso razio-nale ed appropriato dei farmaci). Nelcorso del 2008, sono state elaboratedal Ministero sei guide, disponibili sulsito web, la cui finalità è fornire a tuttigli stakeholder del sistema indicazioniprecise, provenienti dalla letteratura edalle esperienze nazionali ed interna-zionali, sotto forma di fogli informati-vi orientati a segnalare accorgimentiper la sicurezza dei pazienti.

Il tema dell’accreditamento va ri-condotto alle esigenze del particolaremomento che caratterizza la program-mazione sanitaria nazionale, che ri-chiede di porre una particolare enfasisull’aspetto della garanzia della quali-tà, in particolare ai fini della tematicasempre più rilevante della sicurezzadelle cure. Nel corso degli anni, il signi-ficato di accreditamento si è andatoevolvendo: da una fase in cui l’accredi-tamento, come previsto dal D.Lgs.502/92, era funzionale soprattutto alprocesso di aziendalizzazione, successi-vamente, attraverso modifiche norma-tive e, in particolare, con il PSN 1994-1996, è stato considerato funzionale ai

processi di miglioramento della qualitàe della “parificazione/equiparazione”tra erogatori pubblici e privati. Inseguito, con il D.Lgs. 229/99, art. 8quater, l’accreditamento doveva diven-tare elemento fondamentale per ilrilancio dei processi di programmazio-ne sanitaria, affiancando agli aspettistrutturali, tecnologici ed organizzati-vi, gli aspetti di carattere valutativo intermini di processi ed esiti.

Questo approccio integrato consen-tirà alle Regioni di utilizzare l’accredi-tamento istituzionale, non più conmodalità transitorie ma in forma real-mente definitiva, come potente stru-mento di programmazione, mentre illivello nazionale potrà privilegiare ladefinizione di profili qualitativi di rife-rimento, necessari per la valutazionedella sicurezza, dell’efficacia e del fab-bisogno finanziario, anche attraversola valorizzazione delle appropriateforme di accreditamento volontario edi eccellenza. Il rinnovato ambito del-l’accreditamento potrà consentire dirispondere adeguatamente alle dina-miche di integrazione europea, nelcontesto della attuale discussione perdefinire la proposta di Direttiva delParlamento Europeo e del Consigliodell’Unione Europea “on the applica-tion of patients’ rights in cross-borderhealthcare”.

Nell’ambito delle politiche atte agarantire elevati livelli qualitativi delSSN la Farmacovigilanza costituisce ilprocesso di monitoraggio continuodella sicurezza delle specialità medici-nali in commercio. Gli obiettivi princi-pali sono l’identificazione di qualsiasipotenziale segnale di allarme relativoai medicinali e la prevenzione dellereazioni avverse ai farmaci, resi possi-bili attraverso la valutazione delleinformazioni provenienti da numerosefonti (segnalazioni spontanee, studiclinici, letteratura scientifica, rapportiperiodici di sicurezza delle aziende,sistemi di farmacovigilanza di altripaesi, centri antiveleno, etc.).

In Italia le segnalazioni spontanee

LXIIISintesi della Relazione

sono raccolte e gestite in modo infor-matizzato attraverso la Rete Nazionaledi Farmacovigilanza, attiva dal 2001,che collega tra loro l’AIFA, le strutturesanitarie, le Regioni e le aziende far-maceutiche.

Per le attività di farmacovigilanzaattiva la legge finanziaria del 2007 haprevisto la costituzione presso l’AIFAdi un fondo pari a 25 milioni di euro.

Sul piano internazionale è statogarantito il contributo alle atttivitàdell’Agenzia Europea dei medicinali(EMEA) nonché il raccordo conl’OMS nelle attività di monitoraggio.

Negli ultimi anni la farmacovigilan-za ha fatto numerosi ed importantipassi avanti, tuttavia vanno ulterior-mente potenziate alcune aree, come laraccolta delle segnalazioni da pazienti,la gestione delle segnalazioni di sospet-te reazioni avverse da erbe medicinali,la sorveglianza post-marketing deglieventi avversi a vaccino. Devono esse-re, inoltre, sviluppati il coinvolgimen-to dei centri regionali in ambito rego-latorio, la politica di trasparenza deidati e il settore delle ispezioni di far-macovigilanza nonché previsti inter-venti specifici per assicurare un’ade-guata formazione universitaria.

Le risorse finanziarie, umane e tec-nologiche del Servizio SanitarioNazionale

Risorse FinanziarieI dati disponibili sulla spesa del SSN

nel 2008, relativi al quarto trimestre,indicano un livello di spesa che si atte-sta sui 106,650 miliardi di euro.L’analogo dato per l’anno 2007 era di102,724 miliardi di euro, successiva-mente consolidato in 103,610, indi-cando un incremento annuo del 2,9%,inferiore a quello registrato nel 2007(4%), ma superiore all’incrementoannuo del PIL (1,8%). La quota delPIL assorbita dal SSN nel 2008, pari al6,78%, risulta lievemente superiore aquella del 2007 (6,71%).

Una dinamica simile si osservaanche dal lato del finanziamento delSSN, che nel 2008 rappresenta il6,58% del PIL, rispetto al 6,51% del2007. Il 2008 fa ancora rilevare undisavanzo di circa 3,2 miliardi di euronell’ambito del SSN che ne prosegue iltrend di tendenziale riassorbimentogià avviato negli anni precedenti (erapari a 3,6 miliardi di euro nel 2007).

Portando l’analisi dal livello nazio-nale al livello regionale si osservacome, sia nel 2008 sia nel 2007, i disa-vanzi sanitari continuino a rappresen-tare un fenomeno prevalentementelocalizzato nel centro sud del Paese. Lagraduatoria in ordine di importanzarelativa del fenomeno, misurata in ter-mini di valore pro capite del disavan-zo, vede il Lazio stabile al primo posto(con 297 euro), seguito dal Molise(228 euro) e, a maggior distanza dallaCampania (86 euro).

Risorse umane e formazione continuain medicina

Nel 2007 il personale operante nelleaziende sanitarie locali e nelle strutturedi ricovero pubbliche e private accredi-tate ammonta complessivamente alivello nazionale a 815.796 unità.

Di queste sono 564.026 le unità chelavorano nel ruolo sanitario, 149.637le unità appartenenti al ruolo tecnico,93.027 nel ruolo amministrativo e2.194 nel ruolo professionale.

Il personale che opera nelle struttureospedaliere pubbliche è pari a571.520, con un rapporto fra infer-mieri e medici, pari a 2,4 infermieri perogni medico.

Con l’Accordo tra lo Stato, leRegioni e le P.A. di Trento e diBolzano del 1° agosto 2007, è statoapprovato il riordino del Sistema diformazione continua in medicina e laproroga del programma sperimenta-le di Educazione Continua in Me-dicina (ECM) avviato con l’AccordoStato-Regioni del 20 dicembre 2001,disponendo inoltre il trasferimentoall’Agenzia nazionale per i servizi

LXIV Sintesi della Relazione

sanitari regionali, della gestioneamministrativa del programma diECM e dei compiti di supporto allaCommissione Nazionale ECM. IlMinistero svolge un ruolo di soste-gno e di produzione formativa, at-traverso tutte le iniziative che pro-vengono dal Piano Sanitario Na-zionale e dagli obiettivi strategici disalute ed attraverso l’indicazionedegli obiettivi formativi nazionali,che rappresentano in percentuale il20% dei crediti formativi che ognioperatore è tenuto ad acquisire ognianno.

Risorse tecnologiche Il Sistema Informativo Sanitario

prevede la rilevazione annuale delleapparecchiature tecnico-biomediche didiagnosi e cura presenti nelle struttureospedaliere e nelle strutture sanitarieterritoriali, pubbliche e private.Dall’anno 2007 vengono censite anchealcune tipologie di apparecchiatureche, nell’ultimo decennio, hannoassunto particolare rilevanza, come laPET e il sistema CT/PET integrato, ilsistema TAC/Gamma Camera integra-to, il sistema per angiografia digitale eil mammografo. Nel periodo conside-rato, la disponibilità delle apparec-chiature risulta in aumento soprattut-to per quanto riguarda la TAC e laRisonanza magnetica, infatti si passada 25,3 TAC ogni milione di abitantinel 2004 a 29,4 TAC nel 2007 e da13,5 Risonanze magnetiche ognimilione di abitanti nel 2004 a 18,1 nel2007. Per quanto concerne le nuoveapparecchiature, le PET e sistemaCT/PET integrato risultano in totalepari a 100, con una disponibilità di 1,7apparecchiature per 1.000.000 di abi-tanti; i mammografi censiti risultanoinvece pari a circa 163 ogni milione didonne di età compresa fra 45 e 69anni. La presenza di apparecchiaturetecnico-biomediche risulta in aumentosoprattutto nel settore pubblicomostrando una disponibilità forte-mente variabile a livello regionale.

Il Decreto Ministeriale 20 febbraio2007 ha istituito la nuova banca datidei dispositivi medici. Si tratta di unprovvedimento di ampia portata la cuiapplicazione agevola l’attività di sor-veglianza del mercato e di vigilanza suidispositivi medici (consentendo unamigliore rintracciabilità attraversol’attribuzione di un numero diRepertorio ai dispositivi), e introduce,a partire dal 1° maggio 2009, qualerequisito indispensabile per le proce-dure di acquisto da parte del SSN,l’utilizzo dei soli dispositivi mediciregistrati nel Repertorio.

Nuovo Sistema Informativo Sani-tario

La crescente necessità di disporre distrumenti, attraverso i quali governareil SSN ai diversi livelli istituzionali, alfine di bilanciare i costi del sistema conla qualità dei servizi erogati, ha resoinderogabile la definizione coordinata,tra il Ministero e le Regioni, di unpiano strategico condiviso per la rea-lizzazione del Nuovo Sistema Infor-mativo Sanitario (NSIS).

Il Modello Concettuale del NSIS hadefinito le relative linee generali e lemodalità di sviluppo, in un’ottica dilungo periodo, senza perdere di vista ilraggiungimento di risultati anche nelbreve e medio periodo. I principi ispi-ratori del Modello Concettuale delNSIS sono i seguenti:� supporto al processo di regionaliz-

zazione, coerentemente con lanecessità di garantire il rispetto deiLivelli Essenziali di Assistenza(LEA) sul territorio nazionale;

� integrazione tra gli attori delServizio Sanitario Nazionale e con-seguente piena condivisione delleinformazioni gestite a tutti i livelliistituzionali;

� cooperazione ed integrazione deidiversi sistemi informativi gestiti inpiena autonomia dalle singoleamministrazioni regionali e locali;

LXVSintesi della Relazione

� orientamento al cittadino - utenteattraverso un Sistema Integrato diInformazioni Sanitarie Individuali.Gli obiettivi strategici complessiva-

mente finalizzati al monitoraggio delbilanciamento tra costi e qualità delservizio sanitario si basano su due assifondamentali: da un lato, la disponibi-lità di un Sistema di Monitoraggiodella Rete di Assistenza, finalizzato asoddisfare la necessità di una cono-scenza approfondita e tempestiva del-l’offerta delle strutture sanitarie a livel-lo nazionale; dall’altro, la disponibilitàdi un Sistema di Integrazione delleInformazioni Sanitarie Individuali,finalizzato a raccogliere, su base indi-viduale, le prestazioni sanitarie eroga-te ai cittadini.

Il Sistema di Integrazione delleInformazioni Sanitarie Individualirisponde in particolare alla finalità diraccogliere progressivamente la plura-lità di informazioni correlate agli even-ti che caratterizzano i contatti del sin-golo individuo con i diversi nodi dellarete di offerta del SSN e ad implemen-tare, progressivamente nel tempo, ilFascicolo Sanitario Elettronico, nelpieno rispetto delle normative vigentiin materia di privacy e dei regolamentiin essere per il trattamento dei datisensibili e giudiziari.

Ad oggi, il Ministero gestisce unpatrimonio informativo che rappre-senta una fonte di informazioni digrande rilevanza a livello nazionale eche, negli ultimi anni, sta seguendo unpercorso di profonda valorizzazione epotenziamento. L’accresciuta disponi-bilità di informazioni è, infatti, finaliz-zata a consentire una sempre maggiorecapacità di analisi per le finalità dimonitoraggio dei LEA, di valutazionedell’appropriatezza e, più in generale,di valutazione, controllo e program-mazione dell’assistenza sanitaria. Lacontinua attivazione di nuovi contenu-ti informativi, nell’ambito del Sistemadi Integrazione delle InformazioniSanitarie Individuali, contribuisce arafforzare la capacità che tale patrimo-

nio informativo ha di supportare l’in-terpretazione dei fenomeni sanitari abeneficio di tutti gli stakeholder.

Monitoraggio delle sperimentazio-ni cliniche e dell’impiego dei medi-cinali

L’Agenzia Italiana del Farmacomonitora tutte le sperimentazioni clini-che condotte in Italia e tutti i farmaciprescritti a carico del SSN. Tali attivitàsono realizzate mediante l’Os-servatorio Nazionale sulla Sperimen-tazione Clinica dei medicinali (OsSC)che ad oggi raccoglie più di 5.000 ricer-che cliniche e l’Osservatorio nazionalesull’impiego dei medicinali (OsMed).

Dall’OsMed emerge che le farmaciepubbliche e private nel corso dell’annohanno dispensato complessivamentecirca 1,7 miliardi di confezioni (corri-spondenti a 29 confezioni di farmacoper abitante). Circa il 60% dei consu-mi dei farmaci si concentra nella popo-lazione con più di 65 anni di età el’80% nella popolazione con più di 55anni (Figura 3).

I farmaci del sistema cardiovascola-re sono i farmaci maggiormente utiliz-zati, (32,7% circa di tutti i consumi)con una copertura del SSN del 94%.

Le altre categorie a maggior consu-mo sono costituite dai farmaci dell’ap-parato gastrointestinale e metaboli-smo (13,9%) che comprende anche ifarmaci contro il diabete; i farmaci delSistema Nervoso Centrale (10,0%) edi farmaci ematologici (9,8%); i farma-ci antimicrobici sono tra gli ultimiposti in consumo percentuale tuttavial’Italia è il terzo paese europeo con ilconsumo più elevato di antibiotici.

A livello territoriale, l’utilizzo deifarmaci è soggetto ad importantivariazioni regionali, caratterizzate daun maggior consumo (e livello dispesa) nelle Regioni del Centro-Sudrispetto alle regioni del Centro-Nord.

Il SSN eroga tutti i farmaci per lepatologie importanti ed anche per il

LXVI Sintesi della Relazione

trattamento dei fattori di rischio(Farmaci di classe A).

Un’analisi effettuata dalla Commis-sione Europea nell’ambito del Phar-maceutical Forum ha evidenziatocome l’Italia, assieme all’Olanda, sia ilpaese comunitario con la più bassapercentuale di spesa a carico dei citta-dini per i farmaci erogati dal SSN.

In conclusione il SSN è finora riusci-to a garantire una buona copertura edun equo accesso all’assistenza farma-ceutica.

Sistema di valutazione dell’assi-stenza del Servizio Sanitario Na-zionale e affiancamento delle Re-gioni in Piano di Rientro

Con l’articolo 1, comma 288, dellalegge n.266/2005, è stata prevista larealizzazione, presso l’attuale Mini-stero del Lavoro, della Salute e dellePolitiche Sociali, del Sistema nazionaledi Verifica e controllo sull’AssistenzaSanitaria (SiVeAS). Il SiVeAS hal’obiettivo di provvedere alla verifica

che, nell’erogazione dei servizi sanitari,vengano rispettati sia i criteri di appro-priatezza e qualità delle prestazionierogate, coerentemente con quantoprevisto dai Livelli Essenziali diAssistenza, sia i criteri di efficienza nel-l’utilizzo dei fattori produttivi, compa-tibilmente con i finanziamenti erogati.

Al fine di raggiungere tale obiettivo,sono state attivate nove linee di attivi-tà, riconducibili alle seguenti duemacroaree, tra di loro interdipendentie integrate:� area delle garanzie del raggiungi-

mento degli obiettivi del ServizioSanitario Nazionale;

� area dell’affiancamento alle Regio-ni che hanno stipulato l’accordo dicui all’art. 1, comma 180 dellalegge n. 311/2004, comprensivo diPiano di rientro dai disavanzi.Tra le linee di attività, spicca quella

relativa al monitoraggio dei LivelliEssenziali di Assistenza, che soddisfal’esigenza di compiere una misurazio-ne quantitativa dell’assistenza sanita-ria fornita dagli erogatori, in terminidi qualità, appropriatezza e costo,

LXVIISintesi della Relazione

Figura 3 – Consumo dei farmaci in Italia per classi di età – Anno 2007

FONTE: OsMed. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2007.http://www.agenziafarmaco.it/allegati/rapporto_osmed_2007.pdf

attraverso la definizione e l’utilizzo diuna serie di appositi strumenti e meto-dologie.

Il monitoraggio dei Livelli Es-senziali di Assistenza è consideratoun elemento centrale della garanziadell’uniforme erogazione sul territo-rio dell’assistenza sanitaria prestata;tuttavia, l’obiettivo futuro di talelinea di attività prevede di superarel’attuale concezione di verifica del-l’entità delle prestazioni erogate neiconfronti dei cittadini, per favorirela diffusione di valutazioni dell’inte-grazione tra i diversi livelli di assi-stenza, verifiche sulla qualità dell’as-sistenza, approfondimenti sull’ap-propriatezza e accessibilità dei citta-dini ai servizi, attraverso l’imple-mentazione di sistemi di indicatorimaggiormente mirati.

Con riferimento all’area dell’affian-camento, le attività condotte dall’at-tuale Ministero del Lavoro, dellaSalute e delle Politiche Sociali unita-mente al Ministero dell’Economia edelle Finanze interessano le Regioniche hanno sottoscritto l’accordo per ilPiano di Rientro dal disavanzo sanita-rio: Abruzzo, Campania, Lazio,Liguria, Molise, Sardegna e Sicilia. Peralcune di esse si è reso necessario pro-cedere alla nomina di un Commissarioper la realizzazione del Piano.

Il Consiglio dei Ministri con propriadeliberazione ha proceduto alla nomi-na del Commissario ad acta per il suc-cessivo periodo di vigenza del Piano dirientro per quelle Regioni in cui erastata attivata una procedura di diffidae messa in mora a seguito delle graviinadempienze riscontrate nella gestio-ne del Piano di Rientro.

Per la Regione Lazio il Commis-sariamento è stato attivato in data 11luglio 2008, per la Regione Abruzzo,in data 23 settembre 2008 per leRegioni Campania e Molise in data 28luglio 2009.

Le attività di affiancamento realiz-zate dai due Ministeri in concerto tec-nico si realizzano attraverso 3 fasi:

� Monitoraggio formale dei Piani,che ha l’obiettivo di verificare se, afronte degli impegni presi nel piano,la Regione abbia o meno deliberatogli atti previsti nei tempi pianificati,e si realizza attraverso le attività di:– preventiva approvazione dei

provvedimenti regionali, checonsiste nell’esame istruttorio evalutazione congiunta (di con-certo tra i due Ministeri compe-tenti) dei provvedimenti relativiall’attuazione dei Piani di Rien-tro, inviati dalle Regioni;

– verifica degli obiettivi intermedi,che consiste nella verifica perio-dica del raggiungimento degliobiettivi previsti dal Piano diRientro;

� Monitoraggio sostanziale dei piani,che ha l’obiettivo invece di verifica-re se, a fronte degli atti deliberatidalle Regioni, siano stati attuati gliinterventi previsti nelle modalità enei tempi pianificati (monitoraggiodi attuazione), nonché di valutarecome il SSR stia evolvendo pereffetto degli interventi previsti dalPiano di rientro e degli altri fattoriche ne determinano la dinamica(monitoraggio di sistema);

� Coordinamento dei Nuclei di affian-camento regionali, che consiste nelcoordinamento di gruppi regionalicon funzione consultiva che suppor-tano le Regioni nella definizionedegli interventi previsti nel Piano.Le attività di affiancamento alle

Regioni in Piano di Rientro sopradescritte, consentono di soddisfare:

– sia l’esigenza del livello centrale,di verificare l’effettivo stato diavanzamento del perseguimentodegli obiettivi previsti nei Pianidi Rientro;

– sia l’esigenza del livello regiona-le, di verificare se e come le azio-ni intraprese stiano indirizzandoil Sistema Sanitario Regionaleverso gli obiettivi fissati e qualisiano gli ambiti di intervento suiquali intervenire.

LXVIII Sintesi della Relazione

Tempi di attesa e appropriatezzaNel nostro Paese l’abbattimento dei

tempi di attesa è considerata una prio-rità dell’assistenza sanitaria, in quantostrumento di promozione del principiodi appropriatezza clinica ed organizza-tiva e quindi di promozione del Go-verno Clinico. Con l’Intesa Stato-Re-gioni del 28 marzo 2006, è stato adot-tato il Piano Nazionale di Conteni-mento dei Tempi di Attesa (PNCTA)per il triennio 2006-2008, che prevedel’obbligo per le Regioni di dotarsi diun Piano regionale per il contenimentodelle liste di attesa, come uno strumen-to programmatico unico ed integrato.Tutte le Regioni e Province autonomehanno ottemperato, individuando leprestazioni oggetto di monitoraggio e icriteri generali di accesso alle presta-zioni secondo classi di priorità clinica edefinendo delle aree prioritarie diintervento: area oncologica, area car-diovascolare, area materno-infantile,area geriatrica, visite specialistiche dimaggior impatto, altre prestazioni. Inmerito alla disponibilità per il cittadi-no delle informazioni sui tempi di atte-sa, il monitoraggio dei siti web delleRegioni e Aziende ha evidenziato chesolo il 22% dei siti esplorati esponedati sui tempi di attesa con una sostan-ziale continuità.

Tempi di attesa in oncologiaPer il contenimento dei tempi di

attesa in oncologia presso il Ministeroè stato istituito un apposito gruppo diLavoro che ha esplicitato le classi dipriorità diagnostiche e terapeutiche, icriteri di appropriatezza dei tratta-menti, i modelli organizzativi e il siste-ma di monitoraggio e controllo. Leclassi di priorità cliniche per l’accessoalle prestazioni diagnostiche, conl’esclusione delle emergenze sia chirur-giche che mediche, le quali rivestonopriorità temporale assoluta, sonoquattro:� Priorità diagnostiche urgenti (entro

3 giorni): rientrano in questa classei pazienti con patologia oncologica

in rapida evoluzione/sintomatica ocon complicanze gravi correlate aitrattamenti erogati;

� Priorità diagnostiche per un’ade-guata programmazione terapeutica(entro 10 giorni);

� Follow-up di pazienti già trattatiper patologia neoplastica;

� Screening organizzato/screeningopportunistico.Le condizioni relative ai gruppi A e

B sono prioritarie mentre le condizioniC e D non sono prioritarie e le tempi-stiche sono quelle definite dalle linee-guida nazionali ed internazionali.

Essendo fondamentale la diagnosicito-istologica ai fini di un’adeguatastadiazione e programmazione tera-peutica, la tempistica di questi esamideve essere estremamente celere, almassimo 7 giorni.

Le classi di priorità in campo tera-peutico sono le seguenti:� Priorità terapeutica urgente (entro

3 giorni);� Priorità terapeutica standard (entro

15 giorni);� Priorità terapeutica bassa (entro 30

giorni);� Approccio terapeutico palliativo

(entro 60 giorni);I gruppi A e B rappresentano le prio-

rità terapeutiche e in tali gruppi non èconsentito un ritardo superiore a 3 o 15giorni rispettivamente dal termine delwork-up diagnostico/stadiazione perattivare la procedura terapeutica otti-male. Per quanto riguarda la radiotera-pia è possibile individuare tre classi:� trattamenti da iniziare entro 15

giorni;� trattamenti da iniziare entro 30

giorni;� trattamenti da iniziare oltre i 30

giorni

Criteri di appropriatezza diagnostico-terapeutici in oncologia

La definizione di criteri di appro-priatezza diagnostico-terapeutica halo scopo di fornire raccomandazionicliniche per la diagnosi, il trattamen-

LXIXSintesi della Relazione

to e il follow-up in relazione allatipologia, sede e allo stadio di malat-tia ed a tutte le variabili cliniche ebiologiche rilevanti per la definizionedel miglior standard diagnostico eterapeutico. È infatti dimostrato chela qualità e l’appropriatezza delleprestazioni mediche possono signifi-cativamente influenzare i risultati deitrattamenti nel settore dei tumori, equindi le possibilità stesse di soprav-vivenza dei pazienti. In considerazio-ne della connotazione interdiscipli-nare della patologia oncologica, dovesi incontrano le competenze dell’on-cologia medica, delle chirurgie spe-cialistiche e generali, delle altre spe-cialità mediche, dell’imaging (dia-gnostica per immagini e medicinanucleare), della radioterapia, e del-l’integrazione di anatomia patologicae biologia molecolare, la definizionedi criteri di appropriatezza necessitadi approfondite analisi scientificheattraverso l’esame accurato deglistudi clinici prodotti dalla letteraturainternazionale ma soprattutto di fat-tibilità e riproducibilità.. Per perse-guire tale scopo il Ministero ha pro-mosso la stesura di un apposito docu-mento da parte di gruppi interdisci-plinari di professionisti particolar-mente esperti su sei patologie neopla-stiche a più elevata incidenza e mor-talità nonché di particolare interessesotto il profilo dell’innovazione nelletecniche di diagnosi e trattamento.L’obiettivo finale di tale documento èanche quello di produrre indicazioni,per ogni singola patologia, delledotazioni strutturali, tecnologiche, diexpertise ed organizzative chedovranno essere presenti in ogni sin-gola unità ospedaliera ai fini dell’ac-creditamento della stessa ad eseguirediagnosi e terapia in quella determi-nata patologia. Il raggiungimento ditali obiettivi sarà facilitato dall’im-plementazione della strutturazionedelle Reti Oncologiche Regionali deiservizi clinico-assistenziali e dallaindividuazione dei Dipartimenti

Oncologici su base territoriale, non-ché dalla istituzione della ReteOncologica Nazionale che dovrebbeincludere tutte le strutture oncologi-che di eccellenza sia sotto il profiloclinico-assistenziale che scientifico.Tutto ciò permetterà di favorireun’attività assistenziale di più elevatolivello e maggiormente omogenea sulterritorio nazionale e garantirà uncontenimento dei tempi d’attesa e deicosti attraverso una maggiore appro-priatezza delle indicazioni.

Appropriatezza clinica, tecnologica estrutturale nell’assistenza alle malat-tie cardiovascolari

Il tema dell’appropriatezza del-l’assistenza alle malattie cardiova-scolari, è stato oggetto di specificoapprofondimento nell’ambito delgruppo di lavoro scientifico istituitopresso il Ministero, allo scopo difornire gli elementi necessari per ladefinizione di standard adeguati perle strutture e l’organizzazione fun-zionale dell’assistenza alle malattiecardiovascolari, indicando le proce-dure e gli indicatori considerati dimaggiore importanza o irrinunciabi-li ai fini dell’accreditamento dellestrutture.

Il modello di assistenza alleMalattie Cardiovascolari identificanel Dipartimento Cardiovascolare lacomponente organizzativa garantedell’efficienza e completezza dei per-corsi diagnostico-terapeutici erogabi-li e dell’integrazione delle varie fasidella promozione della salute cardio-vascolare, con la finalità di fornire alcittadino punti di accesso al sistemaadeguati al suo stato di salute o dimalattia.

Il modello dipartimentale dovrebbeassicurare l’integrazione ed il coordi-namento di momenti assistenzialidiversi per tipologia ed intensità dicura, aggregando strutture tra loroaffini e interdipendenti pur mantenen-do specifici ambiti di autonomia eresponsabilità.

LXX Sintesi della Relazione

I requisiti descritti nel documentoelaborato dal gruppo di lavoro, defini-scono le funzioni, le competenze pro-fessionali richieste, gli standard opera-tivi e strumentali, i requisiti organizza-tivi delle diverse componenti funziona-li che costituiscono la rete integrata deiservizi per l’assistenza alle MalattieCardiovascolari: rete dell’emergenzacardiologica, rete di assistenza integra-ta ospedale-territorio per il cardiopati-co cronico, riabilitazione e prevenzio-ne delle malattie cardiovascolari, car-diologia riabilitativa, cardiologia inetà pediatrica.

Un aspetto rilevante è rappresentatodall’integrazione Ospedale-Territorio,la cui programmazione deve essereresa effettiva in base ad alcuni punticardine:� l’integrazione Ospedale-Territorio

nasce dall’inserimento degli ospe-dali in una rete funzionale che devetener conto di quale sia l’ospedaledi primario riferimento;

� le relazioni tra i differenti elementiche compongono il sistema devonoessere costruite sui percorsi assi-stenziali e sui livelli di gravità/acu-zie;

� l’integrazione delle strutture richie-de l’integrazione dei professionisti(specialisti ospedalieri e ambulato-riali, professionisti delle cure pri-marie e operatori dei distretti) nelladefinizione ed attuazione delle stra-tegie assistenziali;

� il riequilibrio delle risorse tra ospe-dale e territorio deve avvenire evi-tando di compromettere l’efficienzae l’efficacia dell’assistenza ospeda-liera, configurata secondo la legge833/1978, e senza correre il rischioche vengano a crearsi pericolosivuoti assistenziali.

Sanità in rete

L’evoluzione socio-demografica del-la popolazione, la necessità di bilancia-re risorse disponibili e qualità dell’assi-

stenza sanitaria prestata, sono di sti-molo alla definizione di nuove modali-tà di erogazione dei servizi sanitari. Larealizzazione della sanità in rete assu-me una notevole importanza, soprat-tutto, in un quadro in profondo muta-mento ed evoluzione del SSN caratte-rizzato da una quota di popolazioneanziana sempre più preponderante eun’assistenza necessariamente più cen-trata sui servizi territoriali per far fron-te a patologie croniche. In tale conte-sto, l’applicazione delle nuove tecnolo-gie rappresenta una valida opportuni-tà per definire un migliore bilancia-mento, tra l’esigenza di maggiore qua-lità delle prestazioni e un oculatoimpiego delle risorse disponibili.

Le iniziative di sanità in rete in corsoa livello nazionale si collocano nel con-testo della cornice strategica definitadal Nuovo Sistema Informativo Sani-tario e sono coerenti con il Piano diSanità Elettronica. I progetti attualisono riconducibili principalmente aiseguenti ambiti di intervento:� identificazione del cittadino;� innovazione nelle cure primarie:

connessione in rete dei medici delSSN, digitalizzazione e trasmissio-ne elettronica delle prescrizioni edei certificati di malattia;

� disponibilità della storia clinica delpaziente: Fascicolo Sanitario Elet-tronico (FSE) per l’archiviazione el’accesso alle informazioni sanitarieindividuali;

� accesso ai servizi sanitari: sistemaarticolato a rete di Centri Unici diPrenotazione (CUP) che consenta-no ai cittadini di prenotare le pre-stazioni SSN su tutto il territorionazionale;

� il ridisegno strutturale ed organiz-zativo della rete di assistenzamediante la telemedicina.Ad oggi, lo sviluppo della sanità in

rete in Italia sta procedendo conapprezzabile dinamismo, con iniziativeprogettuali rilevanti in corso su tutto ilterritorio nazionale. Tuttavia la situa-zione riscontrata risulta fortemente dif-

LXXISintesi della Relazione

ferenziata, non solo in termini di matu-rità dei sistemi informativi regionali,ma anche in riferimento alle soluzioniapplicative adottate, ai modelli archi-tetturali, agli standard semantici, allemodalità di utilizzo dei sistemi stessi.Questo è conseguenza delle diversemodalità di utilizzo dell’innovazionetecnologica nei contesti regionali, condifferenti modelli organizzativi imple-mentati nei SSR, oltre che frutto di unadifferenziata capacità di investimento.

È pertanto opportuno che gli sforziprogettuali, attuali e futuri, abbianoquali denominatori comuni, da unlato, la dematerializzazione dei docu-menti sanitari a beneficio dei sotto-stanti processi gestionali e organizzati-vi, dall’altro, l’armonizzazione dellesoluzioni di sanità in rete, allo scopo digarantire omogeneità nella generazio-ne dei Livelli Essenziali di Infor-mazioni (LEI). A tal fine, è fondamen-tale anche agevolare la condivisionedelle iniziative intraprese sul territorionazionale e la messa a sistema dellemigliori pratiche. Ambiti prioritari diapplicazione dei suddetti denominato-ri comuni sono in particolare ilFascicolo Sanitario Elettronico (FSE), iCentri Unici di Prenotazione (CUP) ela telemedicina.

Affinché la sanità in rete concorraeffettivamente a migliorare l’assistenzasanitaria, si pone l’esigenza di far sìche le risorse disponibili siano impie-gate in investimenti coerenti con lereali necessità del SSN. Perché ciò siapossibile, è necessaria un’azione dicoordinamento volta a definire indiriz-zi condivisi dal livello centrale e regio-nale, finalizzati ad orientare coerente-mente gli sforzi progettuali nell’ambi-to di una cornice unitaria di naturapolitico-strategica.

Gli investimenti in tecnologie ededilizia sanitaria

Le politiche di programmazionedegli investimenti pubblici dedicati al

patrimonio strutturale e tecnologicodel Servizio Sanitario Nazionale, a 20anni di distanza dall’art. 20 delle legge67/88, hanno seguito l’andamentodelle politiche generali di riqualifica-zione dell’offerta assistenziale cheoltre agli iniziali obiettivi individuatidal legislatore (l’ammodernamento delpatrimonio sanitario pubblico e realiz-zazione di residenze assistenziali)hanno, soprattutto negli ultimi anni,considerato anche le nuove esigenzeorganizzative legate all’adeguamentoalle norme di sicurezza degli edifici edegli impianti, al riequilibrio tra ospe-dale e territorio, e alla realizzazionedegli spazi per l’esercizio della liberaprofessione intramoenia.

Alla data del 31 dicembre 2008risultano sottoscritti n. 47 tra Accordidi Programma e Accordi integrativi dalMinistero e dalle Regioni e ProvinceAutonome, di cui n. 6 sono Accordi diProgramma Quadro all’interno diIntese istituzionali di programma e n.41 sono Accordi di Programma. Érisultato appaltabile circa il 79,5%delle risorse impegnate in Accordi sot-toscritti. Persistono comunque fortidifferenziazioni nei tempi di sottoscri-zione e di attuazione degli accordi, amotivo delle diverse complessità regio-nali. La diversa evoluzione nella utiliz-zazione delle risorse dipende, oltre chedall’esperienza maturata nei diversicontesti regionali, anche dalla soliditàprogrammatoria, assicurata dalla pre-senza di un piano regionale di riorga-nizzazione e riqualificazione della reteospedaliera e/o più in generale delsistema di servizi sanitari del territorio,condizioni che hanno consentito unarapida ed efficace attuazione.

In generale è maturata una crescentecondivisione tra le Regioni e ilMinistero di una “cultura della pro-grammazione”, che abbia una visionesistemica e prospettica del patrimoniosanitario pubblico e che si lasci allespalle quelle logiche di investimento,che hanno caratterizzato la prima fasedel programma di investimenti, che

LXXII Sintesi della Relazione

hanno portato ad interventi mirati edettati da esigenze locali.

Alla luce di ciò, per l’attuazionedella seconda fase del programma èstato scelto l’Accordo di programma,quale strumento di programmazionenegoziata. In tale situazione ha assun-to un ruolo determinate il DocumentoProgrammatico attraverso cui ciascu-na realtà regionale illustra e definiscele strategie e gli obiettivi (generali especifici) degli investimenti previstinell’Accordo stesso.

Per agevolare la predisposizione diquesti documenti è stata elaborata unametodologia per la valutazione ex ante(MexA) che fornisce un supportometodologico alle Regioni per la for-mulazione dei Documenti Program-matici per la sottoscrizione degli Ac-cordi di programma e si pone qualestrumento per la valutazione ex antedei Documenti Programmatici daparte del Nucleo di valutazione e veri-fica degli investimenti pubblici.

Fondi strutturali europei 2000-2006 e Quadro Strategico Nazio-nale 2007-2013

La programmazione degli interventistrutturali di tutte le Amministrazioniitaliane (sia centrali che Regionali) peril periodo 2007- 2013 si baserà sullepolitiche di coesione che rappresenta-no per il settore salute una grandeopportunità in quanto sono risorseessenziali per attivare ed innescare, adintegrazione delle risorse ordinarie,processi di crescita, di sviluppo e dicoesione soprattutto per le Regioni delMezzogiorno, che scontano enormiritardi e difficoltà rispetto alle altreRegioni del Paese.

Sulla base del contributo fornitodalle diverse Amministrazioni centralie dalle Regioni e sulla base di unimportante confronto tra le Ammi-nistrazioni e le parti economiche esociali si è arrivati alla formulazionedel Quadro Strategico Nazionale

(QSN) ossia il documento di program-mazione con cui l’Italia persegue gliobiettivi previsti dalla politica di coe-sione comunitaria 2007-2013.

Con riferimento specifico al settoresalute, un riferimento importante ècontenuto all’interno della parte relati-va ai “Servizi essenziali e obiettivimisurabili” in cui il tema legato all’as-sistenza sanitaria erogata presso ildomicilio del paziente è stata inseritotra gli obiettivi di servizio.

Il raggiungimento di standard ade-guati nell’ambito dei servizi di cura perla popolazione anziana rappresentauno dei parametri con cui sarà giudica-ta anche l’efficacia delle politiche dicoesione, trattandosi di un servizioessenziale per la qualità della vita checontribuisce a connotare un’area comepiù o meno sviluppata.

La ricerca sanitaria: realtà e pro-spettive

La strategia del Ministero per quantoriguarda la ricerca ha avuto quale obiet-tivo primario quello di favorire la costi-tuzione di reti di eccellenza nell’ambitodel SSN, promuovendo la collaborazio-ni tra Istituti appartenenti alla propriarete istituzionale, Regioni, IRCCS, ISS,IZS, ISPELS con le Università e gli altriIstituti pubblici e privati di ricerca.Negli anni 2007 e 2008 il Ministero hapromosso le reti strutturali, affidandoad esse progetti coordinati con le diver-se istituzioni (ISS, IRCCS, IZS, ISPESL,Regioni, Università) anche al fine difacilitare l’accesso ai fondi europei delVI e VII Programma Quadro, ai fondidel PNR 2006-2008 e ai fondi per i pro-getti di ricerca industriale ex Legge297/99. Il Ministero ha finanziato pro-getti per sperimentare modelli di curaper le malattie rare, per quelle a mag-gior impatto sociale (oncologia, cardio-logia, diabetologia, terapia del dolore) eprogetti per i soggetti più fragili comegli anziani, anche coinvolgendo le orga-nizzazioni del volontariato.

LXXIIISintesi della Relazione

Al fine di favorire un potenziamentodella ricerca sanitaria nel SSN, è neces-sario prevedere l’integrazione dellerisorse, come già attuato attraverso ledue grandi reti collaborative AlleanzaContro il Cancro e la rete delle neuro-scienze, dare certezza sulla trasparenzae sulla serietà delle scelte effettuate enella allocazione delle risorse, coordi-nare gli investimenti in tecnologia alfine di evitare sprechi e duplicazioni,valutare il risultato pratico degli inve-stimenti in ricerca al fine di determi-narne la bontà sia in termini di aumen-to della conoscenza che di applicazionipratiche nonché l’impatto delle risorseinvestite nella riorganizzazione delleprocedure diagnostico terapeutiche enel miglioramento delle cure. Non ulti-mo è opportuno favorire l’internazio-nalizzazione anche attraverso la ricer-ca di sinergie nelle piattaforme tecno-logiche previste dall’Unione Europea.

Scenario Internazionale

Nell’ambito del territorio dell’U-nione Europea la mobilità sanitariarientra nel più ampio complesso dinorme attinenti alla libera circolazionedei cittadini. Conseguentemente ognianno l’Italia matura crediti e debiti neiconfronti degli altri paesi europei per iquali vige l’impianto normativo previ-sto dai Regolamenti comunitari1408/71 e 574/72.

Con riferimento al biennio 2007-2008, sono stati effettuati rimborsi perprestazioni sanitarie fornite ad assistitiitaliani per € 93.943.894,62 e, vice-versa, sono stati incassati €

39.750.509,74 per prestazioni sanita-rie fornite dall’Italia a cittadinidell’U.E. (anno 2007); nel 2008 sonostati pagati € 138.351.386,38 mentresono stati incassati € 66.029.582,53.

Con riferimento ai paesi extraeuro-pei e al delicato problema dell’immi-grazione clandestina, si noti come l’im-migrato irregolare che ricorre allestrutture del SSN ha la possibilità di

conservare l’anonimato pur in presen-za del tesserino STP (Straniero tempo-raneamente presente): tale condizioneoffre indubbiamente maggiore facilitàdi accesso ai servizi sanitari rispettoagli altri Paesi, senza tuttavia unagaranzia di continuità assistenziale.

Da segnalare che nell’anno 2007 haavuto inizio, ed è proseguito nell’anno2008, l’intervento dell’Italia nell’ambi-to dell’European Action Plan forBenghazi per la cura di patologie lega-te al virus HIV. Il ruolo dell’Italia èrisultato tra i più consistenti dei Paesipartecipanti al Piano d’Azione, sia dalpunto di vista finanziario che di nume-ro di casi presi in carico.

Etica del trattamento: il contributodel Consiglio Superiore di Sanità

Negli 2007-2008 è stato particolar-mente intenso il lavoro svolto dalConsiglio Superiore di Sanità, l’organodi consulenza tecnico-scientifica delMinistro, il quale si è espresso, comedel resto è previsto nella sua missioneistituzionale, su numerose materie esettori attinenti alla Salute del Paese.

Il Consiglio, infatti, è intervenuto sutemi attinenti la programmazione sani-taria, le professioni sanitarie anche conriferimento alla formazione del perso-nale, sulle aziende ospedaliere e gli altripresidi pubblici e privati, sull’igiene esulla sicurezza del lavoro; inoltre si èespresso su materie quali la profilassidelle malattie infettive, la sicurezza ali-mentare, la tutela della salute e il benes-sere degli animali,sui farmaci ad usoumano e prodotti chimici usati in medi-cina, sui presidi medico-chirurgici e suogni tema in merito al quale il Ministroabbia inteso acquisirne il parere.

L’attività del Consiglio si è concre-tizzata in oltre 400 pareri, alcuni deiquali hanno avuto per oggetto temi evicende particolarmente complesse chehanno suscitato un acceso dibattito trail pubblico (si pensi, ad esempio, allavicenda di Piergiorgio Welby).

LXXIV Sintesi della Relazione

LXXVSintesi della Relazione

Il punto di vista del Libro Bianco“La vita buona nella società attiva”

Gli elementi cardine del nuovomodello sociale, proposto dal LibroBianco “La vita buona nella societàattiva” sono rinvenibili sia nella curadella salute, sia nel benessere dellasocietà, da perseguire attraverso com-portamenti e stili di vita responsabili e,soprattutto, coerenti con un’economiadi mercato caratterizzata da un latodall’esigenza di una migliore coesionesociale e maggiore attenzione ai biso-gni delle persone, e dall’altro da unasostenibilità del sistema sanitario esocio-assistenziale, sempre più difficil-mente perseguibile. Difatti, le proie-zioni indicano una spesa sanitarianazionale più che raddoppiata nel2050, in assenza di politiche correttivee di riequilibrio.

Il nuovo modello proposto privile-gia un approccio multidisciplinare diservizi rivolti alla persona, nella suaintegralità, attraverso un’offerta chesia personalizzata e differenziata,rispetto al formarsi dei bisogni, e chesappia stimolare comportamenti e stilidi vita responsabili.

La salute pertanto identifica più lapromozione del benessere e lo sviluppodelle capacità personali, secondo ledifferenti condizioni di ciascuno,prima ancora che cura della malattia.In tale quadro, l’attore pubblico èchiamato a determinare le linee guidadegli interventi e ad assicurare il con-trollo sulla qualità, con particolareattenzione al territorio, dimensioneprincipe per l’attuazione coerente delmodello proposto, in quanto ambitopiù idoneo a realizzare risposte inte-grate e quanto più preventive ai biso-gni attuali e potenziali della persona.

Il Libro Bianco pone anche la neces-sità di un ripensamento dei LEA, affin-ché divengano strumento in grado diconciliare la sostenibilità del sistema, i

diritti del cittadino, l’accesso ai servizi,l’appropriatezza e sicurezza delle cure,e trovino altresì una dimensione quan-titativa oltre che qualitativa, correlataalle migliori pratiche diagnostiche eterapeutiche, alla medicina basata sul-l’evidenza, a processi di benchmar-king, almeno interregionali, sui costidelle principali funzioni assistenziali.

Appropriatezza e programmazioneospedaliera

La rimodulazione dell’offerta ospe-daliera, che ha come obiettivo la con-trazione del numero di posti letto perabitanti, ha bisogno di politiche chefavoriscano modelli assistenziali vir-tuosi che spostino in regimi diversi daquelli del ricovero la diagnosi, cura eriabilitazione di specifiche patologieattraverso l’attivazione di processi dicontinuità assistenziale che colleghinofortemente l’assistenza ospedaliera aquella territoriale.

In tale ambito, risulta strategicointervenire sull’appropriatezza clinicaed organizzativa nell’erogazione delleprestazioni ospedaliere, anche ai finidella remunerazione dei relativi DRG(riportati negli allegati al vigenteDPCM sui LEA), così come è crucialela revisione degli standard attualmentedefiniti normativamente e corrispon-denti a 4,5 posti letto per mille abitan-ti e al tasso di ospedalizzazione di 180per mille, compreso il day hospital.

Relativamente al dimensionamentodelle reti ospedaliere e al processo diriduzione del numero dei posti letto,l’obiettivo da porsi è quello di ridurreverso i 3 posti letto ordinari per acutiogni mille abitanti il parametro di rife-rimento nazionale, cui aggiungere 0,7-1 posti letto per mille abitanti riferitialle attività di riabilitazione, post acu-zie e neonati sani. È necessario,comunque, che su tutto il territorio

Problematiche emergenti e prospettive

nazionale si adottino modelli assisten-ziali che permettano la riduzione deiricoveri ordinario per acuti.

Valutazione dei costi standard deilivelli essenziali di assistenza

Un’adeguata definizione dei costistandard presuppone che nelle singoleRegioni siano stati implementati siste-mi di controllo e di contabilità analiti-ca e colmata ogni eventuale carenza didati sui flussi di produzione e dei siste-mi gestionali. Nonostante il sistema dicontabilità del SSN sia notevolmenteevoluto e standardizzato rispetto adaltri settori della Pubblica Ammi-nistrazione parimenti caratterizzati daun forte decentramento, tali carenze,in molte realtà regionali, ancora oggisono rilevanti e determinano, in alcunerealtà, disallineamenti tra dati gestio-nali e registrazioni contabili, infician-do così la determinazione e l’applica-zione del costo standard. I servizi sani-tari vengono prodotti (o garantiti) inbase a caratteristiche e modalità chespesso sono peculiari delle singoleregioni.

La variabilità nei costi dei servizisanitari tra le varie realtà regionali nondipende solo dall’efficienza allocativae realizzativa, ma anche da fattoridiversi quali la diversa composizioneper età della popolazione, da cuidipende un ricorso più o meno accen-tuato ai servizi sanitari; la diversità deicontesti economico sociali regionaliche influenza il rapporto doman-da/offerta di servizi sanitari e la diver-sa composizione della spesa sanitariatotale rispetto alle due componenti:spesa pubblica e spesa privata e la pos-sibilità da parte delle Regioni di mag-giori dimensioni, geografiche e dipopolazione, di avvalersi di economiedi scala meno accessibili alle Regionidi minori dimensioni. Nel quadrosopra delineato, Governo e Regionisono impegnate in tavoli tecnici interi-stituzionali che analizzano le compo-

nenti della spesa sanitaria per definire icosti standard dei livelli essenziali delleprestazioni sanitarie.

Dalla continuità assistenziale all’as-sistenza h24

La migliore aspettativa di vita, l’in-vecchiamento della popolazione ed ilconseguente incremento della inciden-za delle malattie croniche e degenerati-ve che hanno caratterizzato lo stato disalute del nostro paese in questo ulti-mo decennio, hanno posto l’esigenzadi promuovere il territorio quale sedeprimaria di assistenza e di governo deipercorsi sanitari e socio sanitari. Daqui l’esigenza di riorganizzare il siste-ma delle cure primarie per consentirel’individuazione di percorsi socio-assi-stenziali sempre più individualizzativolti a soddisfare i bisogni del crescen-te numero di malati con patologie gra-vemente invalidanti, non più ammessinegli ospedali o da questi dimessimolto precocemente perché “clinica-mente stabili”. Contemporaneamentesi è accelerato il processo di cambia-mento strategico del ruolo dell’ospe-dale che dovrà pertanto perdere lecaratteristiche di generalismo perdiventare sempre di più luogo di trat-tamenti specializzati e tecnologica-mente supportati per la cura delle con-dizioni acute, in ambienti intensivi esub intensivi.

Anche lo sviluppo del Day Hospitale della Day surgery e l’estensione dellevarie forme di dimissioni protettesaranno fortemente condizionati dallacapacità del territorio di farsi caricodelle necessità socio-assistenziali dipazienti sottoposti a procedure/inter-venti appropriati in ricovero ospeda-liero brevissimo o breve, i quali, perparticolari esigenze assistenziali,necessitano successivamente di inter-venti propri del livello territoriale (ades. terapia del dolore, controllo di sin-tomi associati a procedure, nausea,vomito etc.). In questo settore, il rac-

LXXVI Sintesi della Relazione

LXXVIISintesi della Relazione

cordo territorio-ospedale non potràche incrementare l’appropriatezza delregime di ricovero.

La riorganizzazione delle cure pri-marie è destinata ad avere importantiricadute anche sulla qualità dellarisposta ai bisogni socio-sanitari com-plessi, soprattutto nei casi in cui spessola mancata presa in carico congiuntadei servizi sociali tende a vanificareanche il più complesso intervento sani-tario. In particolare, i servizi territoria-li di assistenza primaria H24, per iquali il Ministero ha dato specificheindicazioni alle Regioni, permettonodi incrementare la capacità di rispostaassistenziale 7 giorni su 7 per 24 ore algiorno alla richiesta da parte dei citta-dini di effettiva continuità delle cure,ed incanalare la quota di domandaassistenziale oggi rappresentata dagliaccessi impropri alle strutture di emer-genza (codici bianchi e verdi) versorisposte più appropriate. La reingegne-rizzazione delle cure primarie e delleattività del medico di medicina genera-le, non può che essere attuata ade-guando opportunamente i modelliorganizzativi individuati alle caratteri-stiche demografiche, epidemiologichee strutturali dei vari contesti loco-regionali nella consapevolezza che nes-sun modello organizzativo possa, allostato attuale, considerarsi in grado dasolo di affrontare le nuove sfide assi-stenziali e che l’assetto che andrà aconsolidarsi dovrà essere definito sullabase delle evidenze di efficacia e di effi-cienza.

Formazione specifica in MedicinaGenerale

Il tema della formazione specifica inmedicina generale è andato diffonden-dosi in Italia ed in Europa sul finiredegli anni ’80. Con la DirettivaEuropea 86/457/CEE del 1986, si san-civa l’obbligo per gli Stati Membri diprevedere l’istituzione di un corso diformazione specifica.

Obiettivo era quello di preparare ilmedico di medicina generale ad adem-piere meglio ad una funzione basata,in buona parte, sulla conoscenza per-sonale dell’ambiente dei pazienti econsistente nella protezione dell’indi-viduo considerato nel suo insieme oltreche, ovviamente, nella dispensazionedelle cure opportune.

A più di venti anni di distanza dal-l’attivazione in Italia del corso di for-mazione specifica in medicina genera-le, occorre osservare che, in relazioneall’autonomia regionale, si è realizzatosul territorio nazionale uno sviluppoestremamente variegato dell’offertaformativa. Questa ampia variabilità,pur rappresentando una ricchezza peril sistema paese, non sempre garantiscesul territorio nazionale una formazio-ne omogenea. Occorre, quindi indivi-duare i requisiti essenziali comuni delprocesso di formazione e sviluppare unpercorso formativo adeguato che com-prenda la definizione degli obiettivi,della metodologia di insegnamento edapprendimento, dell’articolazione edella organizzazione dei corsi. Tutta-via, pur prevedendo una “griglia” for-mativa comune su tutto il territorionazionale, il corso dovrà poter soddi-sfare le specifiche esigenze regionali,avuto particolare riguardo ai modelliorganizzazioni in materia di assistenzae cure primarie.

Le prospettive sanitarie e socialinella popolazione anziana - Ilruolo della riabilitazione

Le previsioni demografiche naziona-li dell’ISTAT, secondo la proiezione deidati al 2050, rivelano che la popola-zione sarà composta per il 33,6% diultrasessantacinquenni e soltanto peril 12,7% da giovani (sino a 14 anni dietà). L’indice di vecchiaia, che misura ilrapporto numerico tra anziani e giova-ni, passa da 138 anziani per 100 giova-ni nel 2005, a 222 nel 2030 ed al valo-re di 264 nel 2050.

Il progressivo invecchiamento dellapopolazione impone di incrementare emigliorare il coordinamento e l’integra-zione dei servizi sociali, assistenziali esanitari. Negli ultimi anni i paesi a mag-gior sviluppo economico hanno dovutoripensare culturalmente e rimodularestrutturalmente le prestazioni sanitarieerogabili. In particolare si è abbandona-ta la visione ospedalocentrica dei servi-zi sanitari per lasciar posto a nuovestrategie che tengono conto della gestio-ne della cronicità e delle politiche diprevenzione della disabilità.

In quest’ottica le scienze riabilitativepotranno avere una importanza e unruolo cruciali.

Il passaggio dalla cura della malattiaal prendersi carico in toto della perso-na malata, pone nuovamente al centrodell’agire la persona nella sua interez-za. Questo approccio valorizza obietti-vi nuovi quali l’attenzione alla qualitàdella vita e il reinserimento, congruo econdiviso, nel mondo lavorativo. Taliprincipi sono alla base del percorso perla stesura di un Piano Nazionale dellaRiabilitazione, che rappresenta unulteriore raccordo nel nuovo rapportotra Stato e Regioni, che prevede oltreal Piano Sanitario Nazionale, anche ilPiano Nazionale della Prevenzione, aiLEA e l’applicazione del metodo delleEvidence Based Prevention andPractice e che va a completare l’inte-grazione delle reti assistenziali.

Sviluppo tecnologico

In Italia, la distribuzione sul territo-rio delle tecnologie è molto disomoge-nea con una forte prevalenza nelleaziende ospedaliere al nord e maggiorecarenza nel centro-sud. Nell’universodelle tecnologie sanitarie si possonoindividuare due ampi ambiti di inter-vento: apparecchiature biomediche,con finalità diagnostiche e terapeuti-che, e tecnologie dell’informazione edella comunicazione, a supporto dellasanità in rete.

Allo stato attuale la distribuzione sulterritorio delle apparecchiature biome-diche (articolate nelle tre classi princi-pali ci analisi diagnostiche chimiche,bioimmagini e radioterapia, interventiterapeutici) non appare adeguata né alreale fabbisogno, né a criteri di econo-micità e corretto impiego, sia dal puntodi vista di funzionamento nonché diappropriatezza nell’utilizzo delle appa-recchiature, a causa prevalentementedell’assenza di una metodologia diHealth Technology Assessment di defi-nizione di criteri di acquisizione, distri-buzione e uso sul territorio delle stru-mentazioni mediche.

Con riferimento alle tecnologie del-l’informazione e della comunicazione,lo sviluppo tecnologico può consentireun modo diverso di “fare sanità”,basato su modalità innovative, e sem-pre più personalizzate, di erogazionedei servizi sanitari che consentano siadi tracciare il percorso del paziente sindal primo momento di interazione conla rete dei servizi sia di diffondereinformazioni a beneficio dei cittadini,utili al miglioramento dell’assistenza edella programmazione sanitaria.

In tale ambito, le iniziative proget-tuali attuali e future dovranno consi-derare, quali denominatori comuni, ladematerializzazione dei documentisanitari e l’armonizzazione delle solu-zioni di sanità in rete, allo scopo digarantire omogeneità nella generazio-ne dei Livelli Essenziali di Infor-mazioni.

Terapie innovative

L’innovazione terapeutica è un obiet-tivo centrale per la salute pubblica inquanto da questa dipendono in largamisura la qualità ed il costo della cura.Gli strumenti alla base delle terapieinnovative sono essenzialmente i farma-ci e le tecnologie innovative (es. radiote-rapia) o una combinazione delle due.

In ambito farmacologico, l’AIFA, haprovveduto a consolidare esperienze

LXXVIII Sintesi della Relazione

LXXIXSintesi della Relazione

specifiche di Health TechnologyAssessment coniugando al suo internola valutazione del rapporto rischiobeneficio con quello rischio-efficacia.Inoltre tra le Agenzie europee, l’AIFAha altresì sviluppato procedure di risksharing e payment by results, al fine diguidare l’appropriatezza prescrittiva,tracciando al meglio sia la spesa far-maceutica sia i parametri d’uso delnuovo farmaco, cercando di colmare ilivelli di incertezza specifici e inevitabi-li nelle prime fasi di commercializza-zione.

Di altrettanto grado di innovazioneed importanza sono le terapie ‘tecnolo-giche’, ovvero quelle in cui il meccani-smo d’azione che sottende la cura èbasato sull’utilizzo di una tecnologia,(tipicamente la radioterapia), tecnicheinterventistiche e nanotecnologie.Questo settore delle terapie è in rapidacrescita e costituisce un metodo tera-peutico nuovo ed efficace, alternativoo complementare al trattamento far-macologico. Va comunque incoraggia-ta una politica che sfrutti al megliotutte le possibilità terapeutiche dispo-nibili e ne favorisca le combinazioni,anche nell’ottica di un rapporto otti-male costi/beneficio.

Istituzione di unità di rischio clinico

Il tema della responsabilità profes-sionale del personale sanitario è statorecentemente oggetto di un’approfon-dita ed attenta riflessione da partedella Commissione parlamentareIgiene e Sanità del Senato.

Il problema del contenzioso perdanni a persone causati da personalesanitario, soprattutto medici, hasubito un notevole incremento negliultimi anni, comportando da un latoun sempre maggior ricorso deipazienti all’autorità giudiziaria, edall’altro, atteggiamenti “difensivi”del personale sanitario preoccupatodi tutelare la propria immagine pro-fessionale. Tale situazione potrebbe

influenzare le scelte diagnostico-tera-peutiche del medico che potrebberoessere tese non solo a contemplare lasalute del paziente ma anche a salva-guardare la propria situazione pro-fessionale.

È necessario salvaguardare la salutedel paziente e permettendo al persona-le sanitario di operare in condizioniottimali.

La citata commissione ha elaboratouna proposta legislativa finalizzata agarantire un’adeguata copertura assi-curativa della responsabilità civile ditutto il personale sanitario per le even-tuali conseguenze derivanti da azionigiudiziarie di terzi con giusto diritto dirisarcimento prevdendo un’assicura-zione obbligatoria delle strutture,anche per definire in modo chiaro leresponsabilità tra i diversi componentidel sistema, e stabilendo che, per dannisubiti dai pazienti che chiedono assi-stenza (ricovero o altre prestazionisanitarie) ad una struttura ospedaliera(pubblica o privata) sia quest’ultima arisponderne civilmente.

Progetto Isole Minori

Il progetto Isole Minori è nato conl’obiettivo di verificare le criticità e leeventuali carenze che caratterizzanol’attuale risposta sanitaria alla doman-da delle popolazioni delle Isole Mi-nori, e di formulare proposte e soluzio-ni appropriate e coerenti con i LivelliEssenziali di Assistenza, con le indica-zioni del Piano Sanitario Nazionale edei Piani delle Regioni di appartenen-za; con le esperienze organizzative egestionali considerate “buone prati-che” e mutuabili nel Paese, attraversouna vera e propria proposta operativadi miglioramento specifica per ciascu-na realtà.

Nell’ambito del progetto si è pensa-to di definire una metodologia di ana-lisi con l’obiettivo di adottare le stessestrategie nelle isole minori del nostroPaese, peraltro collocate in Regioni

diverse caratterizzate da organizzazio-ni sanitarie diverse.

L’approccio metodologico dell’ana-lisi si è concentrato sulle caratteristi-che della domanda ospedaliera,ambulatoriale e di urgenza sanitaria,nonché morbilità e mortalità rispettoa gruppi di popolazione, patologie ebranche specialistiche più rilevanti.Una delle principali criticità nella pro-grammazione sanitaria nelle piccolecomunità è rappresentato dalla sceltadi quali servizi offrire in loco e perquali altri, invece, prevedere il trasfe-

rimento dei pazienti. A questo propo-sito, un aspetto molto delicato è rap-presentato dalle gravidanze e daiparti: alcuni ospedali sulle isole offro-no assistenza per le gravidanze a bassorischio, inclusi i cesarei d’emergenza,mentre quelle a rischio maggioredevono essere necessariamente trasfe-rite.

In ultimo, cresce la necessità di pia-nificare azioni “coordinate e integra-te” dentro e fuori dall’isola con le fun-zioni del continente, per rispondere aifabbisogni in modo puntuale.

LXXX Sintesi della Relazione