Il Radiologo e la comunicazione

O. TamburriniOrdinario di Radiologia

Università degli Studi Magna Graecia di Catanzarotamburrini@unicz.it

• La Radiologia ha attraversato , ed attraversa ! , una straordinaria evoluzione tecnica,metodologica ed applicativa nel corso degli ultimi decenni , giustamente ritenuti l’epoca d’oro del suo sviluppo!

• In questo periodo siamo stati contemporaneamente

spettatori,

di fronte alla disponibilità crescente di tecnologie sempre più sofisticate;

protagonisti,

perché dall’applicazione delle nuove tecnologie sono nate esperienze altrettanto nuove,a vari livelli !...ed altre ancora ne seguiranno…

…la rivoluzione immaginologica……la rivoluzione immaginologica…

Professione medico dell’Area RadiologicaProfessione medico dell’Area Radiologica

..oggi , l’uomo si aspetta che le sue esigenze siano soddisfatte non tanto da valori morali o religiosi quanto da valori tecnologici…

..esiste oggi tra gli utenti delle Medicina e coloro che la praticano una fondamentale incomprensione….

…il medico dell’Area Radiologica è dedito ad una scienza che incarna uno degli aspetti più tecnici , se non il più tecnico , della medicina moderna…

…esiste il problema o il rischio di spersonalizzazione della Radiologia ?

..ma… siamo solo “ vittime “ o contribuiamo anche noi al nostro declino ?

…the majority of the problems that occurs in theradiology department are nor related to deficienttechnical skills ; rather , they are most commonlyrelated to poor communication…

Radiologist cannot hide behind the technical aspects of their speciality.

…because of the crucial role that diagnostic imagingplays in contemporary medicina , virtually all phisicianswho care for patients use diagnostic imaging services..

…the modern medicine is image guided……the modern medicine is image guided…

Il medico radiologo del III millennio

…il medico radiologo potrà trovarsi sempre meno vicino al paziente e sempre più di fronte al computer…

……rischio di crescente dissidio tra la classe medica radiologica ed utenza , nella classe medica stessa a

causa di un rapporto sempre più mediato dalla tecnologia…

Antropologia e tecnologia medica :

dissonanze e…auspicabili convergenze!

Momento di crescita Momento di riflessione

La comunicazione

• L’etimologia di “ comunicare “ è stata dibattuta : è attestato comunque che il termine deriva da espressioni

latine.

“communis agere“

Nel nostro linguaggio , ha il significato semantico

di “ far conoscere “ , “ rendere noto “.

…peraltro è un termine usato in contesti assai diversi…

…ha molte funzioni , proprio per il suo essere dentro adogni aspetto della vita….

…in concreto è impossibile non comunicare…

La comunicazione

• …molti degli attuali “ addetti ai lavori “ non hanno ricevuto alcun tipo di preparazione in tal senso…

Gli studenti , e molti di noi ! , cominciamo a scoprire che abbiamo imparato a conoscere le tecniche e le metodologie più attuali , le malattie , anche le più rare , ma che è bene occuparsi anche di comunicazione e di relazioni interpersonali, il che non è lo stesso.

La formazione del Medico Specialista

• Alcune capacità e tecniche di comunicazione esulano dalla preparazione biomedica attuale : esiste la necessità di definire gli strumenti pedagogici utili per l’insegnamento/apprendimento del “ nuovo “ modello.

L’Uomo ed i suoi gesti( D. Morris , ed. A. Mondadori ,Milano,1977)

“ il malato è acutamente sensibile “

insegnare a relazionarsi , non

insegnare a mentire , come professionisti della finzione ,

o a tacere

La comunicazione

• Di cosa è fatta la comunicazione ? Comunicazione verbale 7% Comunicazione paraverbale 38% Comunicazione non verbale 55%

Il referto è il mezzo di comunicazione principale tra- Medico radiologo e Clinico ,- Medico radiologo ed Utente

Professione medico dell’Area RadiologicaProfessione medico dell’Area Radiologica

…molto più facile trovare la disponibilità di un medico radiologo superspecializzato….

• …le parole sono pietre : l’uso ormai abituale di termini come azienda al posto di ospedale,di cliente al posto di ammalato,di operatore sanitario invece che di medico o di tecnico,non potevano non influenzare l’immaginario collettivo inducendo una visione sempre più tecnologica,e quindi materialistica della funzione sanitaria…

…solo che gli ammalati non sono (non siamo) macchine che si

possono aggiustare o rottamare,sono (siamo) esseri umani,

bisognosi di trovare un senso anche nella malattia…

…we forget that our wonderful technologic advances must be tempered by equally strong advances in the art of communication…

…radiologist are health care specialist who have little contact withpatients…

Communicating with

•patients•colleagues•students•public

Ma…nella comunicazione sanitaria siamo davvero all’anno zero?Il sole 24 Ore 4.3.2007

Se il Piano sanitario nazionale 2006-2008 definisce la comunicazionecome strumento determinante nell’ambito della prevenzione e della promozione della salute , la strada è ancora lunga. E tutta in salita.

La comunicazione della salute se corretta e di qualità può contribuire a tagliare le spese di gestione delle strutture ospedaliere.

Occorre istituire un’Authority indipendente che garantisca l’attendibilità delle notizie e sanzioni chi fa disinformazione.

G.Fabris (San Raffaele di Milano)

Tecnologie Sanitarie- Organi di informazione - Tecnologie Sanitarie

- Organi di informazione -

Il paziente è più consapevole , informato , o troppo spesso disinformato da una cultura mediatica fuorviante.

Il paziente è più consapevole , informato , o troppo spesso disinformato da una cultura mediatica fuorviante.

Tecnologie Sanitarie- Organi di informazione - Tecnologie Sanitarie

- Organi di informazione -

Una visione della Medicina che enfatizzi gli aspetti tecnologici , in cui ogni innovazione viene presentata come risolutrice dei problemi, è un elemento non positivo.

Poter distinguere le vere dalle false indicazioni , identificare tempestivamente i problemi che specifiche tecnologie possono comportare sono una necessità non più eludibile !

E’ necessaria grande attenzione alla verità, alla correttezza e completezza dell’informazione medico-sanitaria !!

…medicina onnipotente…tecnologia miracolistica…Gli utenti nutrire aspettative irrealistiche!

...motivo di confusione e di preoccupazione......solo per i pazienti/utenti ???...

…medicina onnipotente…tecnologia miracolistica…Gli utenti nutrire aspettative irrealistiche!

...motivo di confusione e di preoccupazione......solo per i pazienti/utenti ???...

Comunicazione sulla salute : cosa ne pensano gli italiani ?

Censis,2006

o Il crescere ed il moltiplicarsi dei media,congiunto all’aumento della scolarizzazione generale, sono le molle che hanno contribuito in modo più decisivo al comporsi dello scenario attuale nel quale le informazioni sulla salute hanno raggiunto livelli straordinari, con assoluta certezza almeno a livello quantitativo.

o Nel contesto in cui i cittadini si muovono si parla moltissimo di salute : in televisione,nella trasmissioni radiofoniche,nelle pubblicazioni,…..e non solo….ma anche tra familiari,amici,conoscenti…

o Il 59.3 % degli italiani dichiara di prestare sempre attenzione quando si parla di salute….il 46.6% sottolineano i rischi e la confusione che possono derivare da un eccesso di informazioni non mediate dal medico !!

Comunicazione sulla salute : cosa ne pensano gli italiani ?

Censis,2006

• Fonte di informazione :o la figura del medico di medicina generale subisce un certa flessione ,

dal 71.6% del 2003 al 65.8% del 2006 ;

o una crescita assolutamente significativa documentano i programmi televisivi ( dal 22.8 % del 2003 al 43.2% del 2006) , sia nazionali che satellitari;

o ancora più marcata è la crescita che si registra a proposito di internet (dal 2.8% del 2003 al 13.1% del 2006);

o Il sistema di riferimento laico (familiari,amici,conoscenti) ricopre importanza rilevante tra i rispondenti più scolarizzati, con proporzionale decremento del riferimento alle informazioni televisive;

o l’avanzata del web è molto significativa per i laureati che vi ricorrono anche se non sussiste un problema serio e contingente di salute.

Comunicazione sulla salute : cosa ne pensano gli italiani ?

Censis,2006

I difetti1) Carenza di informazioni di tipo pratico

2) Complessità delle informazioni

3) “Sospetto” di enfatizzazione delle fonti e dei risultati

4) Mancato aggiornamento delle informazioni

5) Sovrapposizione/sovraesposizione di informazioni

Rischio

confusione delle idee piuttosto che un reale processo diacquisizione di conoscenza e di responsabilizzazione

Poor Communication by Radiologist

•…too often , radiology reports are ambiguous and unreadable by clinicians…

•It was also be helpful to discuss the uncertainly with referring physicians,with this discussion often narrowing the pathologic possibilities.

•Radiologist should embrace direct communication with referring clinicians.

(Barkley JM Radiology 2005;237:1121-2)

Comunicazione tra medici

o La comunicazione tra medici è alla base di un percorso di cura di qualità.

o Una corretta ed efficace comunicazione tra medici ha una ricaduta positiva su un rapporto medico-paziente basato sulle capacità di ascolto e sull’offerta di percorsi di cura condivisi.

o Una categoria di medici solidale,consapevole dei propri bisogni formativi, pienamente inserita nel tessuto sociale può e deve rappresentare un valore aggiunto per le nostre Comunità.

www.ear-online.org

… … the clinical contact between the referring the clinical contact between the referring clinicians and radiologist is substantially clinicians and radiologist is substantially reduced…it was shown that reduced…it was shown that clinical-clinical-radiological discussions result in a change of radiological discussions result in a change of clinical diagnosis in 50% of the cases and a clinical diagnosis in 50% of the cases and a change of treatment in 60% of the cases change of treatment in 60% of the cases discusseddiscussed……

“vede dottore…”

Grazie dottore !

E’ stato moto chiaro , il suo reparto è una struttura efficiente e funzionale, solo che io mi sento come una barca tra le onde , tutti mi parlano , ma non c’è mai nessuno che mi raggiunge davvero.

Vede , dottore , la malattia non è un incidente, la mia mente fantastica….

Vede, dottore , se si potesse fermare un attimo solo , dietro ai miei pensieri sciocchi , vedrebbe i miei occhi !!!

Sarebbe davvero mostruoso dover attendere che per riuscire a capire cosa significa comunicare con un ammalato il medico radiologo si debba ammalare…

modalità di comunicazione dalla Radiologiaesempio vero da vita vissuta

Consegna di un referto di ecografia pelvica

Paziente : “ Ed allora ,cosa ho ? “

Radiologia : “ Purtroppo è positiva ! “

Paziente : “ Perché purtroppo ? “

Radiologia : “ Perché non va bene ! “

Paziente : “ E allora perché dice positiva invece che negativa ? “

Radiologia : “ Perché in medicina si usa così : positivo se hai il cancro , negativo se non lo hai !!”

La comunicazione con il paziente in Radiologia

Non si deve cadere nell’errore di attribuire al paziente la possibilità di un giudizio “ professionale “ !

Non occorre un “ corso compatto “ di radiobiologia ,di radioprotezione , di radiodiagnostica e di radioterapia !

Informativa per il consenso e consenso

….consenso adeguatamente informato

è possibile schematizzare le modalità di acquisizione e di espressione del consenso in due principali forme :

- implicito o tacito , per i casi comuni nella pratica corrente , sempre previa informazione. - consenso esplicito informato e documentato , quando esista un rischio connesso agli atti diagnostico-terapeutici da intraprendere (es. esami con mdc,radiologia interventistica ,…).

Il dovere di informazione dell’ammalato, grava anche sul TSRM , in relazione allesue competenze professionali ed al relativo percorso formativo , limitatamente all’aspetto tecnico-esecutivo della prestazione.

Il dovere di informazione dell’ammalato, grava anche sul TSRM , in relazione allesue competenze professionali ed al relativo percorso formativo , limitatamente all’aspetto tecnico-esecutivo della prestazione.

Abolire i moduli per il consenso informato ???…non ci sono modelli fotocopia di consenso perché non ci sono modelli

fotocopia di pazienti….…il vissuto dei pazienti li fa diversi uno dall’altro….

Abolire i moduli per il consenso informato ???…non ci sono modelli fotocopia di consenso perché non ci sono modelli

fotocopia di pazienti….…il vissuto dei pazienti li fa diversi uno dall’altro….

La comunicazione scritta in Radiologia“ La refertazione “

La comunicazione scritta si basa su un criterio semplice secondo il quale tutte le frasi devono essere strutturate in modo logico secondo criteri temporali,spaziali,di causa/effetto,di interpretazione induttiva e deduttiva.

Tipologia di scrittura

Tecnica

Estetica

Giornalistica

La comunicazione scritta in Radiologia“ La refertazione “

Il medico radiologo è un buon comunicatore quando capisce che suo referto è scritto per chi lo legge e non per chi lo scrive.

(F. Dalla Palma , 2006)

La refertazione

Il referto è il momento conclusivo dell’atto clinico radiologico , indispensabile perché solo con la stesura di questo l’atto medico radiologico può ritenersi compiuto!

Il referto è l’atto con il quale lo specialista dichiara conformi a verità i risultati degli esami diagnostici , unitamente all’interpretazione clinica dei risultati , in relazione al quadro clinico e all’anamnesi del paziente.

La refertazione

La compilazione del referto , che ha valore medico-legale , non è univoca : è bene che alla componente descrittiva segua sempre quella conclusiva , con la proposta di eventuale iter diagnostico successivo.

….ma i referti radiologici sono semplici da capire ?....

breve ?

Referto chiaro , preciso , esauriente , leggibile

lungo ?

La refertazione

la compilazione del referto è soggettiva !!

…quanto più lungo è il referto , tanto più insicuro è il radiologo….

...la brevità è l’anima del buon senso…

…il referto è la radiografia del radiologo ...

La refertazione

L’ottimizzazione del referto è obiettivo da perseguire e tanto perché , ancora oggi , esiste molta variabilità dovuta

a diversi fattori (improprietà di linguaggio,scarsa chiarezza,eccessivo tecnicismo,…).

preparazione di un lessico radiologico essenziale

La refertazione

La netta e rigida differenziazione normativa tra referto ed immagini potrebbe ( o sarà ? ) superata dall’avvento del

referto strutturato(structured report , SR)

Il RS è l’implementazione di una commistione tra testo referto ed immagini correlate e ritenute clinicamente rilevanti per la diagnosi dello specialista.

Final report

Preliminary report*

*Nelle attuali normative della nostra legislazione , tale eventualità non viene contemplata.Il significato clinico-radiologico e medico-legale non è definito e codificato e pertanto la elaborazione e la trasmissione di un referto preliminare , in attesa della stesura del referto definitivo , non è prevista e presenta non pochi “ rischi “.

La refertazione

MMG

Medico Specialista

Utente

Primo esame Urgenza

Integrazioni Emergenza

Confronto

Prevenzione Elezione

- destinatario

Referti differenziati per

- tipologia di esame

La comunicazione

• ……non è semplice ipotizzare di inquadrare non è semplice ipotizzare di inquadrare le modalità di comunicazione in regole le modalità di comunicazione in regole

standardizzate e rigide…standardizzate e rigide…

• Communicating with Colleagues…the must important advances for medicine involve synergy

across disciplines…

• Communicating with Students…communication with medical student is crucial to the future

of radiology…these students will be the medical leaders of tomorrow…

• Communicating with the Public…the public represents current and future patients…

Incorporating Ethics Education into the Radiology Residency Curriculum:AModel

Oljeski SA et al AJR 183,September 2004

The ACGME mandated that by June 30,2002 , these core competencies must be part of the residency

curriculum for programs to achieve continued accreditation.

Ethics Education in the Radiology Residency Curriculum Vydareny KH AJR

183,September 2004

Diagnostic radiology residency training programs should seak to train physicians , not just image

interpreters.

Scuole di Specializzazione di Area SanitariaG.U. n. 258 del 5 novembre 2005

I profili di apprendimento della Classe Diagnostica per Immagini e Radioterapia prevedono che lo specialista abbia maturato :

• ………• ………• ………

• la capacità di comunicare con chiarezza ed umanità con il paziente e con i familiari ;

• la capacità di interloquire con i medici curanti e con gli altri specialisti , nonché di collaborare con le altre figure professionali dell’area radiologica e la capacità di interpretare l’inglese scientifico.

(1)

La comunicazione dalla Radiologia

• …nessun paziente deve accollarsi il compito di cercare altrove delucidazioni sulla propria condizione…

• …nel campo della salute la comunicazione rappresenta un investimento…

“ Lezioni contro il silenzio “

Technology is better when balanced with human-to-human communication.

Push button less ; talk more.

Atto clinico radiologico

Motivata richiesta di prestazione del medico prescrivente con quesito clinico

Inquadramento clinico-anamnestico,con valutazione di eventuali esami precedenti

Giustificazione dell’esame proposto (o non giustificazione motivata con possibile proposta di tecniche e metodologie sostitutive )

Informativa per il consenso e consenso Esecuzione

Interpretazione/Refertazione/Comunicazione Discussione con il Clinico

La Radiologia del III millennio

• “ disease centered “• “ doctor centered “• “ technology centered “• “ patient centered “

( Tamburrini O. , 2005)

Sintesi tra i vari modelli

Atto clinico radiologico

La qualità professionale del medico dell’Area Radiologica va potenziata ed affinata proponendosi di conoscere , integrare ed equilibrare gli aspetti della componente scientifica, tecnico-metodologica e burocratica con quelli comunicativi e relazionali !!

La qualità professionale del medico dell’Area Radiologica va potenziata ed affinata proponendosi di conoscere , integrare ed equilibrare gli aspetti della componente scientifica, tecnico-metodologica e burocratica con quelli comunicativi e relazionali !!

Doctor-patient relationship in oncologic radiology (Ollivier L et al Cancer Imaging 2005;5:83-88)

Doctor-patient relationship in oncologic radiology (Ollivier L et al Cancer Imaging 2005;5:83-88)

The paramedical team’s training and motivation also play an important role.

Technicians , nurse-aids , nurses , and secretaries partecipate in information , each in his/her own field of competence.

The head of department plays a decisive role.

It is often the radiologist who discovers abnormalities and who must break the news to the patient.

This task is made all the more difficult by the radiologist’s lack of specific training in the management of difficult situations such an announcing bad news.

The paramedical team’s training and motivation also play an important role. Technicians , nurses , and secretaries partecipate in information , each in his/her own field of competence.

Many patients do not ask for anything , while others demand to see the docrtor and are willing to wait until the examinatios has been interpreted.Very tired and weak patients,who have suffered for a long time, and at the terminal phase of their disease generally do not ask any questions.

They tray to verify the existence of a possibile contradiction between various doctors.

Il medico radiologo e la comunicazione

….Medici e Medicina mai come oggi sono posti in continua discussione,in maniera nettamente superiore rispetto al passato…

….esiste oggi tra gli utenti delle Medicina e coloro che la praticano una fondamentale incomprensione….

….il ricorso indispensabile al supporto tecnologico e strumentale certamente conferisce scientificità all’atto medico , ma porta ad un significativo distacco dal paziente….

….l’evoluzione scientifica e tecnologica ha spostato l’interesse primario del medico e della Medicina dal paziente alla malattia….

(P. Marano , 2005)

Radiologia del III millennio

…il medico radiologo potrà trovarsi sempre meno vicino al paziente e sempre più di fronte al computer…

……rischio di crescente dissidio tra la classe medica ed utenza , a causa di un rapporto sempre più mediato

dalla tecnologia…

Antropologia e tecnologia medica :

dissonanze e…auspicabili convergenze!

Momento di crescita Momento di riflessione

Il medico radiologo e la comunicazione

Nella nuova visione bisogna intendere

o il medico radiologo come esperto della tecnologia e della malattia ed

o il paziente come l’esperto della sua malattia ….

dunque in concreto avviene un incontro tra due esperti !!!

Incorporating Ethics Education into the Radiology Residency Curriculum:AModel

Oljeski SA et al AJR 183,September 2004

The ACGME mandated that by June 30,2002 , these core competencies must be part of the residency curriculum for

programs to achieve continued accreditation.

Ethics Education in the Radiology Residency Curriculum Vydareny KH AJR 183,September 2004

Diagnostic radiology residency training programs should seak to train physicians , not just image interpreters.

…the majority of the problems that occurs in theradiology department are nor related to deficienttechnical skills ; rather , they are most commonlyrelated to poor communication…

…because of the crucial role that diagnostic imagingplays in contemporary medicina , virtually all phisicianswho care for patients use diagnostic imaging services..

…the modern medicine is image guided……the modern medicine is image guided…