Relatore: Cesare Guerreschi Firenze, 22 Ottobre 2011.

Relatore: Cesare GuerreschiFirenze, 22 Ottobre

2011

DEFINIZIONE

Le nuove dipendenze o New Addictions comprendono tutte quelle forme di dipendenza in cui non è implicato

l’assunzione di nessuna sostanza.

L’oggetto della dipendenza è rappresentata da comportamenti o da attività che vengono erroneamente

scambiate per condotte normali (gioco d’azzardo, internet, shopping, sesso ecc…), che sono una parte importante

della vita quotidiana.

Copyright Cesare Guerreschi

Le New Addiction si sviluppano coinvolgendo i vari aspetti della vita di un individuo.


Passiamo ora ad illustrare il programma terapeutico di S.I.I.Pa.C e la sua

applicazione…

LA TERAPIA MULTIMODALE

L’approccio multimodale prende in carico tutti gli aspetti disfunzionali e offre un programma completo per la diagnosi e

la terapia.

DIFFICILMENTE I PROBLEMI SONO RICONDUCIBILI AD UNA SOLA CAUSA E SONO PRESENTI PIU’ MODALITA’ DI INTERVENTO.



Nel trattamento delle nuove dipendenze un approccio di tipo multimodale non è solo auspicabile, ma necessario per

avere una speranza di cambiamento.

E’ PRINCIPALMENTE UN CONCETTO MENTALE IN CUI L’OPERATORE PER PRIMO DEVE CREDERCI FORTEMENTE.



L’approccio multimodale concepisce la personalità come il prodotto di 7 modalità diverse.


La terapia multimodale valuta e tratta le alterazioni della personalità, adattando le tecniche terapeutiche alle

necessità del paziente.



• Colloqui di motivazione

• Psicodiagnosi

• Terapia di gruppo

• Psicoterapia individuale

IL PROGRAMMA TERAPEUTICO S.I.I.Pa.C

Il programma prevede l’impiego di molte risorse terapeutiche:


• Terapia di coppia

• Terapia familiare

• Tutoraggio economico

• Consulenza psichiatrica

• Consulenza legale• Tutoraggio economico• Self-empowerment• Gruppi Auto-Aiuto• Laboratorio artistico

IL PROGRAMMA TERAPEUTICO S.I.I.Pa.C


I COLLOQUI DI MOTIVAZIONE

Sono colloqui preliminari basati sul MODELLO TRANSTEORICO di S.H Prochaska e hanno lo scopo a motivare il paziente ad

intraprendere il lungo percorso terapeutico.


Il modello transteorico , che si avvale di una modalità eclettica di terapia, è costruito su 3 dimensioni

fondamentali:

• Stadi di cambiamento

• Processi di cambiamento

• Livelli di cambiamento



Gli stadi del cambiamento riflettono l’aspetto temporale e motivazionale del cambiamento.

Il cambiamento non è un fenomeno del “tutto o niente” ma un processo graduale che attraversa specifici stadi, seguendo

un percorso ciclico e progressivo.

• 1°PRECONTEMPLAZIONE (assenza di riconoscimento del problema).

• 2° CONTEMPLAZIONE (emorgono dubbi e contraddizioni).• 3° DETERMINAZIONE (ricerca attiva di una soluzione)• 4° AZIONE (concreta sperimentazione dei cambiamenti)• 5° MANTENIMENTO (consolidamento delle nuove abitudini)


RICADUTA : data la ciclicità del percorso, in qualsiasi punto può verificarsi una ricaduta che riporta il paziente agli stadi precedenti.


Consiste nella somministrazione di alcuni test:

• Basic-ID (questionario di conoscenza )• MMPI-2 (567 items)• B.D.I (Beck Depression Inventory; 21 items)• Hamilton Rating Scale (17 items)• I.A.D.T (Internet Addiction Disorder Test; 20 items)

PSICODIAGNOSI

Si concentra sulla specificità del paziente di cui vengono valutate in profondità le eventuali difficoltà

psicopatologiche e le caratteristiche di personalità al fine di pianificare al meglio la conseguente presa in carico.


Lo scopo di questo questionario è ottenere un quadro completo della storia della persona attraverso l’indagine di 7 aree fondamentali:

B ehavior

A ffect

S ensation

I magery

C ognition

I nterpersonal Relationships

D rugs

BASIC-ID


Il test MMPI-2 permette di valutare la personalità dal punto di vista clinico.

Spesso nei pazienti Internet Addict riscontriamo l’elevazione delle seguenti scale:

• Scala Pd (deviazione psicopatica)• Scala Mf (mascolinità/femminilità)• Scala Pt (psicastenia)

MMPI-2 TEST


Lo scopo del Beck Depression Inventory è quello di misurare l’intensità della depressione del paziente.

Il test, composto da 21 items, vuole indagare su aspetti quali tristezza, pessimismo, senso di fallimento,

insoddisfazione, senso di colpa, aspettativa di punizione, delusione verso sé stessi, autoaccusa, idee suicide ecc…

B.D.I Test


Intervista che ha come obiettivo quello di valutare la gravità della depressione.

La scala è composta da 17 item, più quattro che non sono considerati nel calcolo del punteggio. Otto item fanno riferimento a lamentele somatiche, cinque a sintomi comportamentali, due a sintomi cognitivi, uno all’ansia e uno all’umore. I pazienti nel rispondere alle domande devono fare riferimento a come si sono sentiti nell’ultima settimana.

Hamilton Depression Test


Viene utilizzato per valutare il grado di dipendenza da Internet e consente di classificare il soggetto, in base alle risposte che ha dato, in 3 fasce:

1°fascia (20-49 punti): utilizzo normale della Rete 2°fascia (50-79 punti): difficoltà nel controllare l’utilizzo di

Internet3°fascia (80-100 punti): problemi e conseguenze significative

legate all’eccessivo utilizzo della Rete

I.A.D. TEST


• Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (valutare gravità D.O.C)

• Sensation Seeking Scale (valutazione di sensazioni forti)• Fisher DSm-IV based (valutazione gioco d’azzardo/adolescenti)

• S.O.G.S test ( gioco d’azzardo )• E.A test ( e-mail addiction )• E.C test ( erotic chat )• T.O.L test ( trading on line )• M.A test ( mobile addiction )• C.P.S test ( cyber porn screening )• C.A.S test ( cybersex addiction )

Altri Test


PSICOTERAPIA E INTEGRAZIONE

La spinta primaria alla ricerca sull’integrazione delle psicoterapie è risultata proprio essere l’inadeguatezza

percepita dal clinico rispetto all’impatto terapeutico delle proprie tecniche (Norcross & Halgin, 2005).

La molteplicità di approcci, ciascuno libero di esplorare e di fare scoperte secondo i propri metodi, può essere una

ricchezza, evitando l'appiattimento ad un solo paradigma di ricerca che può far avanzare le conoscenze in una direzione

a scapito di altre.



Il contributo probabilmente più significativo arriva dal comportamentista Arnold Lazarus (1967) che, in una

folgorazione di pentimento, conia il concetto di “Eclettismo tecnico”: la possibilità per il clinico di utilizzare più tecniche

derivanti da differenti scuole senza necessariamente uniformarsi alla griglia teoretica delle scuole stesse

(affermando quindi una sorta di indipendenza tecnica-teoria)



L’Eclettismo Tecnico appare quindi la forma di integrazione tra psicoterapie più orientata verso la clinica. Costituisce un modello psicoterapico disciplinato e internamente

coerente, declinabile in aspetti specifici per il singolo paziente

(Gold & Strieker, 2006).



Questa modalità assume come l’assimilazione di teorie talora inconciliabili sia una questione secondaria; sono le tecniche

psicoterapeutiche a dover essere pragmaticamente integrate sulla base della loro efficacia clinica

(Lazarus, 1996; Lazarus, Beutler & Norcross, 1992).



La psicofarmacologia entra di diritto a dar braccetto alla psicoterapia

(Beitman e Klerman, 1984)

Il movimento di integrazione trascende quindi i confini delle teorie e delle tecniche psicologiche e approda agli ambiti

biologici e organicisti.


La terapia di gruppo è una risorsa fondamentale nel trattamento delle

New Addictions.

Attraverso il gruppo, il paziente arriva meglio a comprendere la propria

patologia e ad assumersi le proprie responsabilità.

LA TERAPIA DI GRUPPO


I fattori curativi di ogni gruppo terapeutico (I.D. Yalom, 1974)

1) INFORMAZIONE

• Istruzione didattica da parte del terapeuta• Consigli e suggerimenti offerti dagli altri pazienti



2) INFUSIONE DELLA SPERANZA

Infondere e mantenere la speranza è di importanza decisiva per alimentare la fiducia nel sistema di cura.

3) UNIVERSALITA’

Molti pazienti intraprendono la terapia con la triste convinzione di essere senza eguali nella loro disgrazia.Nel gruppo terapeutico la smentita della loro sensazione di unicità è una notevole fonte di sollievo.



4) ALTRUISMO

Spesso nella terapia di gruppo le azioni altruistiche mettono in moto forze terapeutiche.

5) RIEPILOGO CORRETTIVO DEL GRUPPO PRIMARIO FAMILIARE

L’esperienza nel gruppo terapeutico può rievocare molti dei primi ricordi della famiglia; la risoluzione di problemi con altri membri o con il terapeuta può costituire l’elaborazione di cose incompiute del passato.



6) SVILUPPO DI TECNICHE DI SOCIALIZZAZIONE

L’apprendimento della socialità, ovvero la sviluppo delle doti essenziali per il vivere sociale, è un fattore curativo che agisce in tutti i gruppi terapeutici.

7) COMPORTAMENTO IMITATIVO

Nella terapia di gruppo non è raro che un paziente tragga beneficio dall’osservare la terapia di un altro paziente con una costellazione di problemi simile (terapia del “sostituto” o dello “spettatore”)



8) APPRENDIMENTO INTERPERSONALE

E’ un fattore curativo ampio e complesso che rappresenta che si basa su 3 concetti:

• L’importanza dei rapporti interpersonali• L’esperienza emotiva correttiva• Il gruppo come microcosmo sociale

9) COESIONE DI GRUPPO

Come fattore terapeutico ha suprema importanza dividere affettivamente il proprio mondo interiore con gli altri e “dopo” l’accettazione da parte degli altri.



10) CATARSI

L’espressione di una forte emozione è una parte preziosa del processo curativo.

La gruppoanalisi di S.H. Foulkes (1975)

• Foulkes è medico e psicoanalista di formazione freudiana. La gruppoanalisi nasce quindi come terapia psicoanalitica applicata al piccolo gruppo.

• La base teorica parte dalla considerazione che la storia della vita umana è dalle sue origini storia di vita in gruppo, di relazione con l’altro.

• Nella sua formazione individuale il bambino è immerso nel gruppo familiare (rete primaria) che a sua volta è inserito nel più ampio gruppo sociale.



Il setting gruppoanalitco

• Il gruppo è generalmente semiaperto, cioè l’immissione di nuovi partecipanti avviene allorchè si creano posti vacanti.

• I temi del gruppo sono completamente liberi, ed ognuno può dire tutto quello che pensa, allo stesso modo in cui, nell’analisi individuale, vengono riferite le libere associazioni.

• Come anche nel setting bioniano, una regola importante è l’“astinenza”, vengono cioè fortemente sconsigliati rapporti fra partecipanti al di fuori delle sedute.



La terapeuticità del gruppo secondo Foulkes (1964) si verifica grazie ai seguenti processi:

• la socializzazione (<-> isolamento )• reazione speculare (altri soffrono come o più di me)• comunicazione inconscia e funzione condensante • Lo scambio delle modalità psichiche utilizzate per la

gestione del disagio.



Lo psicodramma di J.L. Moreno

• Nello Psicodramma viene spesso proposta l’inversione di ruolo, con la quale A è in grado di integrare il suo punto di vista mettendosi nei panni di B, il suo contro-ruolo.

• E’ importante sottolineare che il “contro-ruolo” è una funzione del soggetto, come il “ruolo”. Fa parte cioè del mondo interno, come oggetto fantasticato della relazione Io – altro da me.



La funzione dello psicodramma è il passaggio da relazioni basate su stereotipie,inibizioni, dipendenza, distruttività a rapporti fondati su genuinità, reciprocità, comprensione.



Il setting

• Il palcoscenico. Fa percepire lo “stacco” fra protagonista e uditorio. Spesso è di forma circolare

• Il conduttore. Ha un ruolo attivo. regola i ritmi del protagonista, chiama in azione altre figure, utilizza le inversioni di ruolo.

• Le sessioni. Sono previste da 4 a 40 sessioni in gruppo chiuso. La durata media di ogni sessione è di 2 ore. Il numero dei partecipanti varia da 3 a 12.



Al di là della parola: l’approccio sistemico-relazionale

Ciò che caratterizza questo approccio sono:• La posizione centrale ed attiva del terapeuta.• L’uso di metafore, oggetti metaforici e tecniche non verbali.• Particolare attenzione al “modello esperienziale”



Ai fini del processo di conoscenza dell’altro all’interno di un gruppo, “vedere” e “sentire” sono importanti quanto “ascoltare”.

Attraverso l’immagine si può avere e dare l’accesso a mondi interni non facilmente accessibili e spesso difesi dall’uso della razionalità e del canale verbale.



Le tecniche che più spesso vengono utilizzate per cogliere queste immagini e che riescono a dare voce a quello che spesso è un “dolore Indicibile” sono:

Sculture familiari ( possibilità di sperimentare funzioni differenti );

Genogramma fotografico ( opportunità di un’esperienza emotiva particolarmente significativa );

Collage ( particolarmente efficace quando la parola viene utilizzata in modo difensivo )



Entare in Con-Tatto Il sé corporeo come strumento pre-verbale privilegiato per il

trattamento delle dipendenze.

Il gruppo di psicomotricità ha permesso di arricchire l’intervento terapeutico con una visione sistemica delle dinamiche del gruppo e dei singoli utenti, in relazione tra loro.



Sembra che psicomotricità sia un potentissimo strumento che favorisca l’emergere dei vissuti della prima infanzia

nonché capace di evidenziare sia le dinamiche di gruppo in atto in quel momento della vita sia i temi emotivi individuali

con i quali il soggetto si sta confrontando.



Questo tipo di gruppo fornisce al terapeuta utilissime informazioni che possono venire elaborate ed approfondite

durante colloqui individuali.La seduta di psicomotricità, infatti, funzione come una

potente apertura e finestra sul passato e sui sentimenti.



La seduta di psicomotricità viene organizzata ogni 15 giorni proprio per permettere al gruppo e ai singoli di lavorare sui

temi emotivi emersi.Il rischio della seduta settimanale è quello di colludere con i

meccanismi di fuga dal dolore così comuni per i pazienti affetti da patologia della dipendenza.



LA PSICOTERAPIA INDIVIDUALE

Con la psicoterapia, il paziente ha la possibilità di riflettere sulla propria personalità e di comprendere cosa

lo ha condotto alla dipendenza.


In un modello integrato di psicoterapia individuale il terapeuta deve amplificare la propria competenza rispetto alla relazione

diadica per interpretare al meglio le risorse del paziente.



Si può supporre che il terapeuta venga vissuto come una potenziale figura di attaccamento verso la quale si attivano le modalità e le

aspettative di risposta apprese in passato.

Questa modalità di incontro favorisce una precoce esperienza soggettiva da parte del terapeuta dei modelli operativi interni

emergenti dalle aspettative sottese e dalle difese del paziente.



Il terapeuta può immedesimarsi nel ruolo caregiver, focalizzandosi sullo star male del paziente, sul suo

bisogno immediato nel qui e ora della domanda di aiuto.

L’attenzione del terapeuta si sposta dal capire e valutare a corrispondere ai bisogni del paziente.

Il che comporta spostamento dal livello cognitivo a quello integrato cognitivo ed emotivo insieme che

chiamiami EMPATIA.



Interno ed esterno, emozione e cognizione, biologico e sociale, sono visti nella loro dinamica dialettica che

crea il vissuto soggettivo e il suo senso.



Ovviamente la presenza di una dipendenza comportamentale crea nella coppia una moltitudine di difficoltà e problemi.

La co-dipendenza, in particolare, spinge il coniuge a prendersi cura dell’altro, così da negare le proprie emozioni e le proprie

esigenze.Il co-dipendente solitamente reagisce e molto raramente

agisce.

LA TERAPIA DI COPPIA



L’aiuto alla coppia non può quindi prescindere da un’attenta valutazione delle problematiche che hanno determinato i bisogni e i dedideri costitutivi del senso stesso per cui una coppia si è formata.

Maggiore sarà l’attenzione a valorizzare, riconoscere e trattare i temi familiari rimasti irrisolti, più profondamente avremo capito la reale condizione di quella coppia.


• E’ quindi più saggio aiutarla a trattare la fine della relazione se emergono i segni della fine e individuarle gli ambiti di trattamento più adeguati;

• Oppure, in alcuni casi, indirizzare la coppia a cogliere gli aspetti più sani del rapporto e della storia familiare in funzione generativa nei confronti dei figli;

• Oppure, dedicare una sorta di spazio intermedio, di riflessione delle storie personali e familiari al fine di permetterle di fare chiarezza, evitando con cura di dare per scontate o superate questioni che non sono tali.



Da qui l’esigenza di esplorare, fin dalla prima consultazione, i diversi ambiti della storia di quelle persone e di quella coppia per cogliere ferite irrisolte e risorse, ed orientare l’eventuale

percorso con attenzione e rispetto di chi chiede aiuto.



Una dipendenza comportamentale condiziona tutti i componenti della famiglia, creando una rigidità dei ruoli: il soggetto dipendente è il personaggio principale ,che con il suo comportamento, porta la famiglia a subire gravi crisi.

LA TERAPIA FAMILIARE


Quando il dipendente entra in terapia per cambiare, in famiglia si crea, paradossalmente, una condizione di crisi: i familiari del paziente, più o meno consapevolmente, mettono in atto delle resistenze per proteggere i loro rispettivi ruoli.

La terapia familiare, di conseguenza, non può che prendere in esame tale condizione e facilitare nei familiari l’assunzione di ruoli più flessibili.



Mentre il sintomo è espressione esterna di disagio che il terapeuta può vedere nell’hic et nunc, la FERITA non

sempre si vede ad agisce per lungo tempo, non nasce in modo immediato nel momento presente, ma agisce

silenziosamente all’interno delle dinamiche familiari fino a quello che noi definiamo SINTOMO.



Dall’osservazione del sintomo e della sua funzione ci siamo nel tempo spostati all’osservazione della ferita e del suo significato.

Non possiamo dunque più fare clinica come una volta ed occuparci soltanto della risoluzione del sintomo, ma dobbiamo

cercarne il significato.



Dentro le lacune della memoria che l’immagine della famiglia in seduta dona al terapeuta, quest’ultimo deve trovare un

significato capace di risanarla.La famiglia può essere un danno a volte, ma anche una

RISORSA.



Dentro ognuno di noi albergano importanti risorse familiari, più facili da riconoscere e valorizzare se un individuo ritiene di provenire da una

storia familiare positiva, ma ugualmente presenti anche in individui con storie familiari pesantissime.

Non vi è sufficiente pace dentro una persona se non riesce a portare in salvo dentro di sé un almeno qualcosa della propria famiglia d’origine.



Tutto ciò aiuta l’individuo ad accettare dentro di sé proprio quelle parti da sempre combattute o misconosciute: è

questo che lo rende più completo e cura le ferite.



• La consulenza psichiatrica interviene nelle varie patologie correlate alla dipendenza come depressione, ansia, ecc…

• Lo psicofarmaco può essere prescritto anche per fronteggiare il malessere psicofisico connesso alla crisi astinenziale.

• I farmaci più utilizzati in queste situazioni sono i SSRI (Farmaci antidepressivi serotoninergici e farmaci stabilizzanti del tono dell’umore )

LA CONSULENZA PSICHIATRICA


LA CONSULENZA LEGALE

La figura del consulente legale si dimostra indispensabile nel momento in cui il paziente in cura nella struttura, necessiti di un aiuto concreto per far fronte a debiti, denuncie o azioni illecite.

Questa figura risulta molto utile anche per trasmettere un senso di conforto, incentivato da un maggiore controllo e/o tutela delle proprie azioni legali.


Le dipendenze causano delle problematiche di carattere economico che vanno ad intaccare il bilancio del paziente

e/o della famiglia.

• L’obbiettivo che l’operatore si propone è di alleviare le pressioni economiche cui il dipendente ed i membri della famiglia sono sottoposti.

• Compito dell’operatore è di collocare i debiti all’interno di una scala di priorità a partire da quelli che possono comportare conseguenze sul piano giuridico, civile e penale, fino ad arrivare a quelli contratti con i familiari.

• Preparerà sulla base di ciò, un piano di risanamento dei debiti che verrà concordato con il terapeuta ed un familiare che si farà carico della co-gestione del denaro con l’utente.

TUTORAGGIO ECONOMICO


Gruppi di Auto-Aiuto presenti nel programma terapeutico:

• G.A ( giocatori anonimi )• G.A.M AMON ( familiari dei giocatori )• S.A.A ( sex addict anonimi )

Lo scopo di questi gruppi è di offrire la possibilità di incontrare persona che stanno condividendo la stessa

esperienza ed affrontando difficoltà simili. I gruppi seguono un programma che si articola in 12 passi.

GRUPPI AUTO-AIUTO


All’interno del programma terapeutico sono inserite delle ore dedicate all’attività sportiva. Queste ore permettono agli utenti di svagarsi ma anche di poter sviluppare il senso di comunità e del rispetto degli orari e delle attività. Inoltre, si cerca di aiutare gli utenti a riprendere contatto con il proprio corpo e la cura di sé.

SELF-EMPOWERMENT


All’interno del programma terapeutico sono inserite delle ore di attività ricreative legate alla produzione artistica. Queste attività manuali si propongono di esplicitare la creatività degli utenti ed aumentare la loro autostima.

LABORATORIO ARTISTICO


S.I.I.Pa.C è promotrice del programma terapeutico di intervento sulle patologie compulsive descritto in questa presentazione.

Questo modello multidisciplinare è volto ad intervenire su tutti gli aspetti della vita del paziente con il fine ultimo di

restituirlo ad una vita sana nel suo ambiente familiare.


Cesare Guerreschi

Relatore: Cesare Guerreschi Firenze, 22 Ottobre 2011.

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