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Regione Siciliana

Assessorato della Sanità

n o t i z i a r i o d u e m i l a s e t t e6

IN COPERTINA:

statua della “Ninfa Igiea”

tratta da una cartolina pubblicitaria

dell’Hotel Villa Igiea di Palermo, 1901

O.E. Notiziario è un periodico del Dipartimento Osservatorio Epidemiologico www.doesicilia.it Dr. Luigi CastellucciDirigente Generale

Direzione Regione Siciliana Dipartimento Osservatorio Epidemiologico Via Mario Vaccaro n. 5 - 90145 Palermo Tel. 091.7079318 Fax 091.7079333 e-mail notiziariodoe@ doesicilia.it

O.E Notiziario Periodico semestrale dell’Osservatorio Epidemiologico Regionale istituito con L. R. n. 6 del 1981

ProprietàRegione Siciliana Registrazione Tribunale di Palermo n. 3 del 26 gennaio 2004

Direttore ResponsabileAgostino Ingrassia

Comitato di RedazioneComponenti:Grazia BuonasorteAntonio ColucciGabriella DardanoniAdriana NicolosiSalvatore Scondotto

Redazione e SegreteriaDipartimento Osservatorio EpidemiologicoUOC 4 - Tel. 0917079357Fara Cusumano, Rosalia Lo Brutto, Silvana Milici

Impaginazione, fotolito e stampaPublisicula srlVia Pietro Nenni, 3 Palermo

4 PresentazioneProf. Roberto Lagalla Assessore Regionale alla Sanità

5 Questo numeroDr. Luigi Castellucci Dirigente Generale Dipartimento Osservatorio Epidemiologico

6 Stili di vita e adesione ai programmi di prevenzione in Sicilia: sintesi dei risultati regionali dell’indagine PASSI 2005. (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia)A. Mira, M. Bandiera, F. Belbruno, R. Candura, A. M. Cardinale, A. Cernigliaro, M. Cuccia, G. Dardanoni, G. Ferrera, G. Fiumanò, R. Lo Brutto, P. Miceli, R. Milisenna, S. Sammarco, S. Scondotto e Gruppo PROFEA CNESPS ISS

12 Valutazione degli esiti dopo ricovero ospedaliero per infarto acuto del miocardio (IMA) in Sicilia: confronto preliminare fra due sistemi informativi correntiP. Miceli, M. Arcà, S. Pollina Addario, G. Fantaci, D. Fusco, P. Colais, C. A. Perucci, G. Dardanoni

16 Indagine regionale sulla mortalità nel primo anno di vita. Anni 2002-2004G. Dardanoni, P. Miceli, F. Cusumano, R. Lo Brutto, M. Nano, A. Cernigliaro, Referenti unità ReNCaM e Gruppo di lavoro Mortalità Infantile

20 Sorveglianza della mortalità infantile nella provincia di Palermo. Dati preliminariW. Mazzucco, R. Cusimano, C. La Scola , S. Sammarco, N. Casuccio, A. Pitarresi, S. Scondotto, G. Dardanoni, N. Cassata , G. Corsello, F. Vitale

26 Andamento di alcuni indicatori di salute riproduttiva in Sicilia, anni 1984-1998E. Tavormina, G. Fantaci

32 Analisi della mortalità (anni 1995-2000) e dei ricoveri ospedalieri (anni 2001-2003) nell’area di Salemi, (Trapani)E. Tavormina, V. Fano, A. Cernigliaro, S. Pollina Addario

36 Salute riproduttiva nelle aree ad elevato rischio ambientale della Sicilia. Primi risultatiE. Tavormina, V. Fano, A. Cernigliaro

42 “SDO e DRG: I dati della sperimentazione della doppia codifica”S. Buffa, M. Ribaudo, F. Russo

48 Studio relativo all’analisi dei costi legati al trattamento dell’epatite B nella Regione SicilianaA. Marchese, A. Mira, A. Nicolosi, L. Romeo

56 Un epidemia di Salmonellosi durante “una ‘Rustuta” tra amici in una masseria nelle campagne RagusaneG. Migliorino, C. C. Pace, G. Ferrera, A. Pavia, F. Blangiardi

62 E.C.M. Esigenza dell’organizzazione od obbligo professionale. Analisi dei bisogni formativi del personale infermieristico dell’A.R.N.A.S. Civico e Benfratelli di Palermo, comparazione dei dati dopo un decennioV. Gargano, R. Lidonni

s o m m a r i o

p r e s e n t a z i o n e

Il panorama sanitario siciliano è ormai avviato verso un percorso di miglioramen-to dell’utilizzo delle risorse in funzione di un più omogeneo sviluppo del sistema e diuna maggiore razionalizzazione dei servizi.

In tale contesto di risanamento economico non va perso di vista l’obiettivo fonda-mentale del servizio sanitario e cioè il benessere ed il miglioramento complessivodelle condizioni di salute della comunità.

La salute è una risorsa importante non solo per i singoli individui ma per la collet-tività intera, e va raggiunta e mantenuta quotidianamente con strategie operativeprecise e mirate.

Sono molti i fattori che contribuiscono allo stato di salute di una Regione e allacapacità dei governi di fornire servizi sanitari di qualità ai propri cittadini.

Le istituzioni sono dunque chiamate ad analizzare, migliorare e sostenere condi-zioni socioeconomiche e sanitarie migliori, anche attraverso interventi e politichesanitarie specifiche ma basate sull’evidence scientifica.

Gli strumenti e i metodi epidemiologici disponibili oggi in Sicilia consentono dimonitorare efficacemente non soltanto il livello di salute della popolazione ma soprat-tutto l’evoluzione dei potenziali fattori che possono condizionare stati di malattia e dirischio, esiti di salute, determinanti dell’assistenza e del ricorso alle cure, qualitàdegli interventi e possono costituire un efficace riferimento e supporto per la pro-grammazione e la valutazione dei cambiamenti indotti dalle scelte adottate

Questo nuovo numero del notiziario OE fornisce una ulteriore testimonianza sualcune applicazioni dell’epidemiologia nella pratica della sanità pubblica siciliana, sulsuo grado di sviluppo e di aggiornamento, nonché sul particolare dinamismo con cuiil Dipartimento Osservatorio Epidemiologico opera da alcuni anni in questo settore.

Prof. Roberto LagallaAssessore Regionale alla Sanità

q u e s t o n u m e r o

Nell’attuale momento di profonda trasformazione del servizio sanitario regionaleè necessario rendere coerente la programmazione dell’offerta sanitaria con il muta-re dei contesti socio-economici, tecnologici e soprattutto demografico-epidemiologi-ci e della conseguente domanda di assistenza territoriale scaturita in particolare dallacronicità. Tale evidenza rafforza il ruolo della funzione epidemiologica regionale nelsupportare i decisori nella programmazione e valutazione delle scelte di sanità pub-blica.

Questo nuovo numero del notiziario OE offre diversi spunti di riflessione sull’an-damento di alcuni problemi rilevanti di salute e sulle ricadute concrete dell’applica-zione di metodi per la valutazione della qualità dell’assistenza nella nostra Regione.

La spesa sanitaria è sostenuta in gran parte dalle malattie croniche, che costitui-scono la principale causa di morbilità e mortalità a livello mondiale, e la cui prevalen-za nella popolazione generale continua ad aumentare anche in Sicilia. Per questo laRegione è fortemente impegnata nel Piano della Prevenzione e nello sviluppo dimetodi per la sorveglianza sui fattori di rischio comportamentali. I dati riportati in que-sto volume confermano il particolare peso di alcuni fattori di rischio nella nostrapopolazione.

Anche la descrizione di alcuni principali indicatori di salute, a livello regionale edin specifici contesti, come la mortalità infantile o la salute riproduttiva, possono costi-tuire un riferimento essenziale per la valutazione globale del miglioramento dellecondizioni assistenziali e sanitarie degli ultimi anni. Particolare attenzione viene dedi-cata anche ai temi del rischio ambientale e della relativa percezione da parte dellapopolazione.

Contributi in tema di analisi dei costi, di codifica e di metodi per la valutazione diesito tra strutture ospedaliere delle prestazioni di ricovero lasciano intravedere nuovepotenzialità d’uso dei sistemi informativi correnti sia in chiave economica sia per con-fronti in termini di efficacia e qualità dell’assistenza ospedaliera tra le varie strutturedi ricovero dell’isola.

Ulteriori contributi, riguardanti l’indagine in epidemia o la formazione, come con-sueto, danno una testimonianza su significative esperienze del territorio.

Il notiziario OE pertanto, anche con questo numero, si pone tra gli strumenti pri-vilegiati del Dipartimento Osservatorio Epidemiologico, insieme al sito www.doesici-lia.it, per corrispondere ad una funzione essenziale di comunicazione, rivolta princi-palmente agli operatori ma anche a tutti i portatori di interesse, con esempi di appli-cazioni pragmatiche di epidemiologia per fini di sanità pubblica ed orientata princi-palmente al controllo di problemi sanitari rilevanti e dei determinanti dell’assistenza.

Dr. Luigi CastellucciDirigente Generale

Dipartimento Osservatorio Epidemiologico

in età adulta, l’utilizzo del punteggio di rischiocardiovascolare, lo screening del cancro dellamammella, del collo dell’utero e del colonretto.

Attualmente i dati sui determinanti di salutee sull’adozione di misure di prevenzione ven-gono raccolte a livello nazionale e regionaleattraverso indagini periodiche multiscopo del-l’ISTAT.

Le informazioni a livello locale sono caren-ti: questo limite rende difficile la valutazionedegli effettivi progressi di salute ottenuti aseguito dell’adozione dei programmi di pre-venzione attivati dalle aziende sanitarie locali.

Con PASSI i dati sono stati tempestivi erappresentativi non solo della realtà regiona-le, ma anche aziendale. Lo studio sanciscecosì l’idea che il progresso sanitario di unsistema di salute (anche quello aziendale)passa per una maggiore interazione fradomanda e offerta dei servizi, fra utenti ederogatori di cure su quali siano le priorità disalute e sull’evoluzione degli interventi.

L’obiettivo dello studio è stato quello di sti-mare la frequenza di comportamenti a rischioassociati con le principali cause di mortalità emorbosità ed i possibili interventi effettuati daimedici o da altro personale sanitario permodificarli.

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Introduzione

L’adozione di stili di vita non corretti rap-presenta oggi una vera e propria emergenzasanitaria, che comporta l’aumento di rischiodelle principali cause di mortalità e morbositànella popolazione adulta (malattie cardiova-scolari, tumori, diabete, incidenti stradali…).

Il Ministero della Salute e le Regioni hannoidentificato la necessità di attivare una sorve-glianza sui fattori di rischio comportamentalied i programmi di intervento realizzati per lapromozione di comportamenti di vita più sani.A tale scopo il Centro di Controllo delle Malat-tie (CCM) ha affidato al Centro Nazionale diEpidemiologia, Sorveglianza e Promozionedella Salute (CNESPS) dell’Istituto Superioredi Sanità (in particolare il gruppo PROFEA)l’incarico di sperimentare la realizzazione diuno studio di popolazione, denominato PASSI(Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salu-te in Italia), con la prospettiva di una messa aregime di tale sorveglianza a livello nazionalenei prossimi anni.

I principali argomenti in studio sono attivitàfisica, fumo, alimentazione, consumo di alcol,sicurezza stradale, ipertensione e ipercoleste-rolemia e l’adesione ad alcuni programmi disanità pubblica in corso tra cui le vaccinazioni

Stili di vita e adesione ai programmi di prevenzione in Sicilia: sintesi dei risultatiregionali dell’indagine PASSI 2005 (Progressidelle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia)A. Mira1, M. Bandiera2, F. Belbruno2, R. Candura2, A. M. Cardinale2, A. Cernigliaro1, M. Cuccia2, G. Dardanoni1, G. Ferrera2, G. Fiumanò2, R. Lo Brutto1, P. Miceli1, R. Milisenna2, S. Sammarco2, S. Scondotto1 e Gruppo PROFEA CNESPS ISS

1 Dipartimento Osservatorio Epidemiologico2 Aziende Unità Sanitarie Locali-Regione Sicilia3 Gruppo PROFEA del Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS ISS) dell’Istituto Superio-

re di Sanità (CNESPS ISS) (Nicoletta Bertozzi, Nancy Binkin ,Carla Bietta, Giovanna De Giacomi, Pirous Fateh-Moghadam, TolindaGallo, Alberto Perra , Francesco Sconza, Massimo Oddone Trinito)

Intervistatori A.M. Cardinale, R. Mangione, G. Bosco, R. M. Consagra, R.Milisenna, M. Diforti, G. Pitrone, A. Balbo, R. Ragusa, G. Mirata, G. Caltavituro, M. Cannone, A.R. Alesci, S. Cannata,M. D’Angelo, A. Nastri, F. Cantone, A. Neri, F. Belbruno, G. Fiumanò, V. Marchica, A. Maione, A. Gugino, S. Palazzo, G. Migliorino, C. C. Pace, M. G. Migliorisi, A. Palma,C. Amenta,G. Rossito, M. Rizza, G. Bonì, A. Passanante, R. Gancitano, R. Salerno, F. Daidone

Attività fisicaE’ stato considerato “aderente alle racco-

mandazioni” chi pratica almeno 30 minuti diattività moderata per almeno 5 giorni alla set-timana oppure chi fa attività intensa per più di20 min per almeno 3 giorni. Chi non svolgenessuna attività fisica e non ha un lavorointenso dal punto di vista fisico (prevalente-mente cammina o attività ancora più pesante)viene definito “sedentario”.

Il 33% del campione regionale è comple-tamente sedentario; tale percentuale è supe-riore a quella rilevata nello stesso periodo nelrestante campione delle nazionale (23%). Icompletamente sedentari sono prevalente-mente i meno giovani, le donne e le personecon basso livello di istruzione.

Solo un terzo degli intervistati riferisce dieffettuare un lavoro pesante o aderisce alleraccomandazioni sull’attività fisica (42% nelcampione nazionale).

Meno della metà degli intervistati ( 40%)afferma di aver ricevuto domande sull’attivitàfisica dal proprio medico e di aver ricevuto ilconsiglio di praticarla.

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Metodi

Studio trasversale di prevalenza puntualeeffettuato tramite somministrazione telefonicadi un questionario standardizzato.

La popolazione in studio è costituita dallepersone di 18-69 anni iscritte nelle liste dianagrafe sanitaria e residenti nel territorio dicompetenza delle 9 AUSL della regione Sici-lia. Il campione (costituito da 657 individui) èstato estratto tramite il metodo del campiona-mento casuale semplice direttamente effet-tuato sulle liste di anagrafe sanitaria del-l’AUSL.

Le interviste sono state realizzate nell’arcodi due mesi, maggio-giugno 2005, da medici,e personale sanitario afferenti, in particolare,al Dipartimento di Prevenzione e ai DistrettiSanitari.

La registrazione e l’analisi dei dati raccoltisono state effettuate utilizzando il softwareEPI Info,versione 3.3.

Risultati

Caratteristiche del campione regionaleLa popolazione in studio al 1/1/2004 è

costituita da 3.356.235 residenti ISTAT di etàcompresa tra i 18 e 69 anni riferibili agli iscrit-ti nella lista di anagrafe sanitaria delle 9Aziende USL (AUSL) del territorio regionale. Ilcampione estratto da tale lista è costituito da657 soggetti residenti in Sicilia di età compre-sa tra i 18-69 anni, la percentuale di sostitu-zione è stata del 19%. Il tasso medio di rifiutoin Sicilia risulta pari al 20%, mentre i titolarinon rintracciati raggiungono il 47% .

Il 27% del campione è compreso nellafascia 18-34 anni, il 37% in quella 35-49 e il36% in quella 50-69; il 56% degli intervistati èdi genere femminile.

Oltre la metà (57%) del campione presen-ta un alto grado d’istruzione (licenza mediasuperiore e laurea) con frequenza maggiorenelle fascia di età 18-34 anni. I coniugati/con-viventi rappresentano il 70% degli intervistati,i celibi/nubili il 25%. Riguardo alla posizionelavorativa il 59% del campione riferisce dilavorare regolarmente. Le donne risultanocomplessivamente meno occupate rispettoagli uomini (46% vs. 74%);

Prevalenza di sedentari per sesso e fascia di età.Sicilia, 2005.

Fig. 1

Uomini Donne

Abitudine al fumoNelle AUSL della Sicilia i fumatori sono il

27%, in linea con quanto rilevato nello stessoperiodo nel campione nazionale.

L’abitudine al fumo è più alta tra gli uomini(32%) che tra le donne (23%) contrariamentea quanto rilevato tra le persone che non

hanno mai fumato in cui prevalgono le donne(67%).

Si sono osservati tassi più alti di fumatorinella classi d’età 25-49 e tra gli uomini. Sonostati inoltre registrati tassi lievemente più altinelle persone con alto livello di istruzione.

Abitudini alimentariNelle 9 AUSL siciliane il 90% degli intervi-

stati dichiara di mangiare frutta e verduraalmeno 1 volta al giorno ma solo il 12% ade-risce alle raccomandazioni, consumando 5porzioni al giorno di frutta e verdura nonostan-te la maggioranza (61%) ne sia a conoscen-za. Questa abitudine è più diffusa nella classed’eta 18-24 e tra le donne. Non si osservanoinvece differenze evidenti per grado di istru-zione. La conoscenza sulle raccomandazionisul “5 a day” deriva in gran parte da TV, radioe giornali; solo nel 20% dei casi da un medico.

Consumo di alcolLa percentuale di persone intervistate

che, nell’ultimo mese, riferisce di aver bevu-to almeno una unità di bevanda alcolica(almeno una lattina di birra o un bicchiere divino o un bicchierino di liquore) è risultata del52% nel campione regionale (64% campionenazionale). Si sono osservati tassi più alti

nella fascia 35-49 anni, negli uomini e nellepersone con alto livello di istruzione.

Complessivamente il 13% degli intervistatipuò essere ritenuto un consumatore a rischio(fuoripasto e/o forte bevitore e/o “binge”). Inun mese il 6% del campione regionale e il12% di quello nazionale beve fuori pastoalmeno 1 volta la settimana, il 4% del campio-ne regionale e l’8% di quello nazionale è unbevitore “binge” (ha bevuto cioè nell’ultimomese almeno una volta 6 o più unità di bevan-de alcoliche in una sola occasione) ed il 5%(6% dato nazionale) può essere consideratoun forte bevitore (più di 3 unità/giorno per gliuomini e più di 2 unità/giorno per le donne).

Questa modalità di consumo di alcol rite-nuto pericoloso risulta sia per il campioneregionale che per quello nazionale più diffusotra i giovani, negli uomini e nelle persone conpiù alto livello di istruzione.

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Stili di vita e adesione ai programmi di prevenzione in Sicilia: sintesi dei risultati regionali dell’indagine PASSI 2005 (Progressi delle Aziende Sanitarie per l a Salute in Italia)

Femmine Maschi

Prevalenza di fumatoriper sesso e fascia di età.Sicilia, 2005.

Fig. 2

*Fumatore: soggetto che dichiara di aver fumatopiù di 100 sigarette nella sua vita e attualmentefuma tutti i giorni o qualche giorno.

Femmine Maschi

Prevalenza di bevitori per sesso e fascia d’età (>= 1unità di bevanda alcolica nell’ultimo mese). Sicilia, 2005.

Fig. 3

% che ha bevuto >= 1unità di bevanda alcolicanell’ultimo mese in Sicilia

Sicurezza stradaleNel campione siciliano il 29% di persone

intervistate riferiscono di non usare sempre lacintura di sicurezza anteriore (17% datonazionale).

La prevalenza di chi usa la cintura poste-riore è dell’8% (dato nazione 20%). Oltre unapersona su cinque (22%) di coloro che vannoin moto o in motorino non usa sempre ilcasco.

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di prevenzione in Sicilia: sintesi dei risultati regionali dell’indagine PASSI 2005 l a Salute in Italia)

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Vaccinazione antinfluenzaleNelle AUSL della regione Sicilia il 17%

delle persone tra i 18 e 64 anni ha riferito diessersi vaccinata; la percentuale sale al 44%tra i 65-69 anni.

Tra i soggetti di età inferiore ai 65 anniportatori di almeno una patologia cronica soloil 36% risulta vaccinato.

Vaccinazione antirosoliaIl 18% delle donne intervistate di 18-45

anni del campione regionale e il 31% di quel-lo nazionale riferisce di essere stata vaccina-ta per la rosolia. La percentuale di donne vac-cinate decresce con l’età (passando dal 36%tra i 18-24 anni al 10% tra i 35 -45 anni) ed èminore nelle donne con livello d’istruzionebasso. È possibile stimare come immuni allarosolia circa il 40% delle donne di 18-45 anniin quanto vaccinate (18%) o con un rubeotestpositivo (22%).

Il 5% è sicuramente suscettibile in quantonon vaccinate e con un rubeotest negativo.

Nel rimanente 55% lo stato immunitariodelle donne non è conosciuto.

La percentuale di donne immuni nel cam-pione nazionale è del 52%.

Ipertensione arteriosaLa prevalenza di intervistati che riferisco-

no di aver avuto diagnosi di ipertensione arte-riosa è del 23% (uguale a quella rilevata nel-l’indagine sul campione nazionale) e crescenel gruppo di età 50-69 anni. L’ 8% di essi rife-risce di avere avuto una misurazione dellapressione più di 2 anni fa, mentre il 14% nonricorda o non l’ha avuta. La percentuale dipersone sottoposte ai controlli cresce conl’età, mentre non si differenzia tra i sessi o perlivello di istruzione.

ColesterolemiaIl 73% del campione regionale riferisce di

aver effettuato almeno una volta la misurazio-ne della colesterolemia e tra questi il 23%dichiara di aver avuto diagnosi di ipercoleste-rolemia. L’ipercolesterolemia appare una con-dizione più frequente nelle classi d’età più altee nelle persone con livello di istruzione piùbasso; mentre non si apprezzano differenzesignificative fra i due sessi. Nelle restantiAUSL partecipanti a livello nazionale la preva-

lenza di ipercolesterolemici è vicina a quellarilevata in Sicilia (25%).

Il 37% (24% dato nazionale) degli iperco-lesterolemici è in trattamento farmacologico.Indipendentemente dall’assunzione di farma-ci, il 77% degli ipercolesterolemici riferisce diaver ridotto il consumo di carne e formaggi, il49% di aver aumentato il consumo di frutta everdura, il 46% di controllare il proprio pesocorporeo e il 28% di svolgere regolare attivitàfisica.

Situazione nutrizionaleNelle AUSL della regione Sicilia il 2% delle

persone intervistate risultano sottopeso, il51% normopeso, il 47% in eccesso pondera-le (il 33% sovrappeso ed il 14% obeso). Lacondizione di eccesso ponderale cresce conl’età, (raggiungendo livelli del 68% negli ultra-cinquantenni) ed è maggiore negli uomini enelle persone con basso livello d’istruzione.Alle persone in eccesso ponderale, è statochiesto se facevano qualcosa per perderepeso.

La prevalenza di persone in eccesso pon-derale che svolge una dieta è del 31% e quel-la che fa attività fisica è del 15%.

La percentuale di persone del campionenazionale che risulta in eccesso ponderale èpari al 44%: di questi il 28% svolge una dietae il 23% fa attività fisica per perdere peso.

Femmine Maschi

Prevalenza di stato nutrizionale(18-69 anni).Sicilia, 2005.

Fig. 4

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Percentuale di esecuzione test di screening. Sicilia, 2005.

Fig. 5

Punteggio di rischio cardiovascolareIn Sicilia la percentuale di persone intervi-

state di 40-69 anni che riferiscono di averavuto il calcolo del punteggio di rischio cardio-vascolare è risultata del 17% (campionenazionale 9%).

Screening

Collo dell’uteroNelle AUSL della Sicilia il 61% (78% dato

nazionale) delle donne intervistate, di etàcompresa tra i 25 ed i 64 anni, riferisce di avereffettuato il pap test in assenza di segni e sin-tomi; le percentuali aumentano al cresceredell’età. L’età media del primo pap test ascopo preventivo è risultata essere 33 anni.

L’ultimo pap test è stato eseguito dal 51%(70% dato nazionale) delle donne di età tra i25 ed i 64 anni negli ultimi tre anni. Il 27% l’haeseguito nel corso dell’ultimo anno. Il 40%non ha mai eseguito un pap test a scopo pre-ventivo. Il 57% (70% dato nazionale) delledonne intervistate riferisce di aver ricevuto daun medico il consiglio di effettuare con perio-dicità il pap test e il 29% (dato nazionale 56%)di aver ricevuto una lettera invito dall’AUSL.

Cancro della mammellaNelle AUSL della regione Sicilia il 56%

(75% dato nazionale) delle donne intervistatedi età tra i 50 e i 69 anni riferisce di aver ese-guito una mammografia in assenza di segni esintomi; tale percentuale è minore nelle nonconiugate e nelle donne con basso livello d’i-struzione.

L’età mediana della prima mammografiapreventiva è risultata essere 45 anni, piùbassa pertanto rispetto a quella alla qualeviene raccomandata la mammografia periodi-ca (50 anni). Inoltre il 31% (57% dato nazio-nale) delle donne tra i 50 ed i 69 anni intervi-state riferisce di aver eseguito la mammogra-fia entro i due anni ed il 25% più di 2 anniprima. Il 44% non ha mai eseguito una mam-mografia a scopo preventivo.

Tumore del colon rettoSolo il 6% del campione regionale (contro

il 14% di quello nazionale) riferisce di averfatto la ricerca di sangue occulto o la sigmoi-

Eseguito Sicilia

Eseguito Italia

Recente Sicilia

Recente Italia

doscopia a scopo preventivo. Il 2% è stato testato negli ultimi due anni

come consigliato dalle indicazioni del PianoNazionale di Prevenzione Attiva.

Per il pap test il campione intervistato èstato ristretto alle donne di età compresa fra25-64 anni, per la mammografia sono stateconsiderate le donne dai 50 ai 69 anni, per iltumore al colon sono stati intervistati uomini edonne dai 50 ai 69 anni.

Percezione dello stato di saluteNella Regione Sicilia il 63% degli intervi-

stati giudica in modo positivo il proprio statodi salute (buono o molto buono). In particola-re si dichiarano più soddisfatti della loro salu-te e la definiscono molto buona o buona, sia alivello regionale che a livello nazionale: i gio-vani nella fascia 18-34 anni, gli uomini, le per-sone con alta istruzione e le persone senzapatologie severe.

Discussione

In Sicilia la mortalità per malattie circolato-rie, ed in particolare i disturbi circolatori del-l’encefalo, è più elevata che nel resto delpaese. Tra le principali cause di morte vi sonoinoltre il diabete (specie nel sesso femminile)e i traumatismi ed incidenti stradali (nelle

Stili di vita e adesione ai programmi di prevenzione in Sicilia: sintesi dei risultati regionali dell’indagine PASSI 2005 (Progressi delle Aziende Sanitarie per l a Salute in Italia)

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B i b l i o g r a f i a

• Stili di vita e condizioni di salute, Indagine annuale sulle famiglie, Aspetti della vita quotidia-na, ISTAT, Roma 2001

• Paul A. Estabrooks; Russell E. Glasgow; David A. Dzewaltowski, Physical Activity PromotionThrough Primary Care, JAMA. 2003;289:2913-2916.

• Istituto Superiore di Sanità Osservatorio Fumo, Alcol e Droga. Rapporto annuale sul fumo inItalia. Maggio 2005 (www.ossfad.iss.it)

• Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione - Ministero delle Politiche Agrico-le e Forestali: Linee guida per una sana alimentazione italiana rev. 2003

• Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione - Ministero delle Politiche Agrico-le e Forestali: Linee guida per una sana alimentazione italiana rev. 2003

• Ministero della Salute, Piano Sanitario Nazionale 2003-2005, disponibile presso il sito inter-net del Ministero: http://www.ministerosalute.it/psn/psnHome.jsp

• Palmieri L., Vanuzzo D., Panico S. et al., Il progetto CUORE studi longitudinali. Ital Heart J;5 (Suppl 3): 94-101

• ISTAT: La mortalità per causa nelle regioni italiane – anni 2000–2002 reperibile sul sitowww.istat.it

fasce di età più giovani). Anche l’andamentodei ricoveri ospedalieri ed il consumo di farma-ci sul territorio riflettono la preponderanza diricorso alle cure per malattie dell’apparato cir-colatorio.

La patologia tumorale pur avendo unaminore incidenza rispetto al resto del paese siavvicina ai livelli di mortalità nazionali perquanto riguarda il tumore della mammella.

Già prededenti indagini a livello regionaleavevano rilevato la necessità di intervento nelcontrasto di alcuni alcuni fattori di rischio ed inparticolare obesità, sedentarietà, iperglicemia,diabete e fumo tra le priorità sanitarie dellaregione. I dati rilevati confermano che in Sici-lia esistono ancora ampi margini di interventonel contrasto di fattori di rischio quali sedenta-rietà e obesità che assumono particolare rilie-vo, specie a carico delle età avanzate.

Nonostante la frequenza dell’abitudine alfumo sembra essersi ridotta, rispetto a quantorilevato da simili indagini nel passato, ancoracarente risulta l’adesione ai divieti in ambitolavorativo.

Inadeguato appare il rispetto delle prescri-zioni sull’uso dei dispositivi di sicurezza stra-dale.

Fortemente carente è il ricorso alla diagno-

si precoce oncologica, conseguente alla man-canza di organica e completa attuazione diprogrammi sul territorio.

Particolare rilevanza a tal fine possonoassumere le differenze evidenziate riguardo alsesso, età e istruzione nella promozione di stilidi vita adeguati e nell’accesso ai programmi disanità pubblica.

Conclusione

I dati dello studio PASSI 2005 confermanole evidenze disponibili riguardo all’impatto dialcuni determinanti dei problemi di salute dellaRegione (in particolare fattori di rischio cardio-vascolare, incidenti stradali, diabete, tumorifemminili) nel riguardo dei quali è necessariointensificare le strategie di intervento in fase diprogrammazione in tutta la Regione.

Al fine di migliorare l’efficacia dei program-mi di prevenzione è opportuno indirizzare gliinterventi su fasce di popolazione maggior-mente a rischio individuate sulla base delledifferenze rilevate dall’indagine riguardo alsesso, età e istruzione nella promozione di stilidi vita adeguati e nell’accesso ai programmi disanità pubblica.

di prevenzione in Sicilia: sintesi dei risultati regionali dell’indagine PASSI 2005 l a Salute in Italia)

Introduzione

La valutazione osservazionale degli esiti èdiventata, soprattutto negli ultimi anni, argo-mento di crescente interesse di sanità pubbli-ca.

Le sindromi coronariche acute ed in partico-lare l’infarto acuto del miocardio (IMA) costitui-scono ancora oggi una sfida prioritaria delSSN, essendo tra le principali cause di mortenella nostra regione così come nel resto d’Ita-lia. Per tale motivo, negli ultimi anni, anche nelnostro Dipartimento si è prestata particolareattenzione alla valutazione dell’esito nel tratta-mento dell’infarto miocardico acuto in assisten-za ospedaliera.

Negli studi osservazionali confrontare gliesiti tra i diversi ospedali risulta complicato dalfatto che gli stessi possono trattare tipologie dipazienti che presentano caratteristiche “a prio-ri”, diversificate e disomogeneamente distribui-te, tali da poter influenzare l’esito oggetto distudio. Per poter superare l’effetto di tale con-fondimento si ricorre a tecniche di risk adjust-ment che permettono di studiare le differenzedi performance tra le diverse strutture ospeda-liere “al netto” del possibile effetto confondentedella gravità del paziente.

Lo studio ha l’obiettivo di descrivere la mor-talità a 30 giorni a seguito di ricovero per IMAnelle diverse strutture di cura in Sicilia, aggiu-stando per “gravità” i pazienti, e di confrontarei risultati ottenuti utilizzando due diverse fonti didati: il sistema informativo di mortalità (ReN-CaM) e quello dei ricoveri ospedalieri (SDO).

Materiali e metodi

In questo studio di coorte retrospettiva sonostate incluse tutte le dimissioni ordinarie e in

day hospital, avvenute fra il 01-11-2002 e il 31-10-2003, da strutture ospedaliere siciliane condiagnosi principale di infarto miocardico acuto(ICD9 410, secondo i codici della 9a revisionedella Classificazione Internazionale delleMalattie-Modificazioni Cliniche (ICD-9-CM)) ocon diagnosi secondaria di IMA e diagnosi prin-cipale di una presunta complicanza non evita-bile dell’infarto (complicanze dell’IMA che sipresume aumentino il rischio di morte delpaziente indipendentemente dal trattamentodell’infarto).

L’episodio di IMA è definito da un periodo di8 settimane; comprende il primo ricovero di unpaziente, con diagnosi principale o secondariadi infarto (ricovero indice) e tutti i ricoveri dellostesso paziente, con diagnosi principale osecondaria di infarto, avvenuti entro 8 settima-ne dalla data di inizio del ricovero indice.

Sono stati esclusi dallo studio i ricoveri dipazienti di età inferiore ai 18 anni, i ricoveri pertrasferimento da altro istituto e i ricoveri prece-duti da un ricovero con la stessa diagnosi diIMA iniziato entro 8 settimane dalla data diammissione del ricovero successivo, i ricoveriindice in day hospital e i ricoveri indice condegenza inferiore a 3 giorni e conclusi condimissione a casa (presumibili falsi infarti), senon seguiti entro 8 settimane da nuovo ricove-ro con diagnosi principale o secondaria di infar-to.

Come fonte dei dati sanitari per gli episodidi IMA ospedalizzati è stato utilizzato il flussoinformativo regionale delle Schede di Dimissio-ne Ospedaliera (SDO) del Dipartimento Osser-vatorio Epidemiologico della Regione Sicilianaper gli anni 2001-2004. La fonte dei dati di mor-talità è rappresentata dalle stesse SDO e dalRegistro Nominativo delle Cause di Morte(ReNCaM) regionale.

È stata utilizzata la data di inizio dell’evento

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Valutazione degli esiti dopo ricovero ospedaliero per infarto acuto del miocardio(IMA) in Sicilia: confronto preliminare fra due sistemi informativi correntiP. Miceli1, M. Arcà2, S. Pollina Addario1, G. Fantaci1, D. Fusco2, P. Colais2, C. A. Perucci2, G. Dardanoni1

1 Dipartimento Osservatorio Epidemiologico - Assessorato Sanità - Regione Siciliana2 Dipartimento di Epidemiologia - ASL Roma E

identificativo dell’IMA (data di accettazione peril singolo ricovero o per il primo ricovero di unaserie di ricoveri successivi tra loro collegati) perdefinire:• i 22 mesi precedenti per il recupero delle

patologie pregresse;• l’inizio di un follow up di 14 mesi (dal 31-10-

2003 al 31-12-2004) per la ricerca dellostato in vita. Allo scopo di acquisire l’esattainformazione sullo stato in vita del paziente,si è fatto ricorso alla tecnica di record linka-ge tra l’archivio delle SDO e quello del ReN-CaM, utilizzando come chiave di linkage ilcodice fiscale.Poiché il ReNCaM, per il periodo in studio

considerato, non è interamente disponibile perl’intera Sicilia ma soltanto per le cinque provin-ce di: Ragusa, Siracusa, Catania, Messina eTrapani l’operazione di integrazione delle SDOcon il ReNCaM e conseguentemente l’analisidei dati sono state ristrette al sottoinsieme diricoveri avvenuti nelle suddette cinque provin-ce.

In aggiunta all’esito mortalità da ReNCaM(mortalità a 30 giorni accertata tramite il ReN-CaM) e all’esito mortalità da SDO (mortalità a30 giorni verificata tramite l’archivio SDO: inclu-de tutti i soggetti deceduti nel corso del ricove-ro indice o dei ricoveri successivi entro il 30°giorno dall’inizio del primo ricovero) si è consi-derato l’esito “mortalità allargata” che aggiungeai morti accertati da SDO i dimessi con “dimis-sione volontaria contro il parere del medico”.

Questa ulteriore variabile di esito è statacostruita sotto l’ipotesi che una quota consi-stente dei dimessi volontariamente dalle azien-de sanitarie sia in realtà riconducibile ad unamortalità nelle ore successive alla dimissionestessa, in considerazione dell’abitudine invete-rata, soprattutto nel meridione d’Italia, a lascia-re l’ospedale quando il malato è in condizionipreterminali affinchè il decesso possa avvenirein casa.

Dunque, l’esito mortalità “allargata” è statointrodotto come tentativo di correzione deglieffetti distorsivi delle dimissioni volontarie, cheverosimilmente rendono sottostimata la morta-lità da SDO.

Per la procedura di risk adjustment sonostati considerati i seguenti fattori di rischio/pro-tettivi: genere, età e patologie concomitanti“croniche”, necessarie per la definizione dellostato di gravità (rischio “a priori”) e per le qualiè stata utilizzata sia la documentazione deiricoveri nell’episodio indice che quella nei rico-veri precedenti.

Allo scopo di individuare i fattori confonden-

ti (variabili di case mix) sono stati costruiti deimodelli predittivi per le tre variabili di esito epoiché gli end-points sono categoriali dicotomi-ci (vivo/morto) si è ritenuto opportuno utilizzaremodelli di regressione logistica.

Infine, per l’analisi comparativa tra le diver-se strutture siciliane sono stati costruiti modellidi risk adjustment mediante i quali è possibilevalutare i differenti esiti aggiustati per “gravità”,ovvero valutando l’influenza dei fattori risultaticonfondenti per lo specifico confronto.

Le analisi comparative sono state condotteper le strutture con un volume minimo di 150episodi di IMA e tutte le strutture con un volu-me di ricoveri inferiore sono state collocate inun unico gruppo.

Per poter eseguire il confronto tra le diffe-renti strutture è stato necessario scegliere unbenchmark, che è stato definito come l’insiemedelle tre strutture che presentano gli OR aggiu-stati più bassi, ovvero le prime tre strutture conpiù bassa mortalità.

Risultati

Per il periodo in studio considerato i ricove-ri per IMA, per l’intera Sicilia, riscontrati dalleSDO ammontano a 10.792 ed applicando i cri-teri di esclusione si è giunti ad un totale di rico-veri indice pari a 8243.

I ricoveri indice analizzati, cioè quelli relativialle province per le quali, come già detto, si èavuta la completa disponibilità del ReNCaMammontano a 4652 (56% del totale ricoveriindice dell’intera Sicilia); in particolare, di que-sti 541 sono i morti accertati da ReNCaM, 321quelli riportati dalle SDO, mentre 598 è il nume-ro di morti osservati se si considera la variabile“mortalità allargata”.

Si intuisce facilmente, considerando la mor-talità controllata tramite ReNCaM come goldstandard, che nel caso in cui facciamo riferi-mento alla mortalità controllata da SDO si hauna sottostima della mortalità, mentre nel casodella mortalità da SDO allargata si ha unasovrastima. In particolare i pazienti con dimis-sione volontaria contro il parere del medicoammontano a 282, di cui 127 (45%) risultanoeffettivamente morti se incrociati con il ReN-CaM.

In Tab.1 sono riportati i fattori di rischio/pro-tettivi risultati, nel modello di predizione, stati-sticamente significativi, ovvero quelli associatiall’esito e per i quali è stato necessario effettua-re la correzione del rischio di mortalità nellediverse strutture di cura.

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In fig. 1 sono illustrati i rischi di mortalitàrelativi alle tre diverse variabili di esito; appareevidente che il rischio di mortalità relativo all’esito da SDO si mantiene costantemente piùalto rispetto ai rischi di mortalità ottenuti con glialtri esiti. Sebbene vi sia una consistente diffe-renza nel valore dei rischi di mortalità corretti,relativi ai tre diversi esiti, è pur vero che le gra-duatorie ottenute, in termini di efficacia relativadelle diverse strutture di cura, possono essere

considerate sostanzialmente sovrapponibili.In fig. 2 e in fig. 3 sono rappresentate grafi-

camente le posizioni di ciascuna strutturaospedaliera nelle graduatorie di efficacia otte-nute rispetto ai diversi esiti.

Nel caso in cui si confronta il risultato deri-vante dall’esito mortalità da ReNCaM con quel-lo derivante dall’esito mortalità da SDO siriscontra una forte similarità , che si mantiene,seppur in misura attenuata nel caso in cui siconfronta il risultato derivante dall’esito mortali-tà da ReNCaM con quello derivante dall’esitomortalità da SDO “allargata”; ciò a fronte di unacograduazione superiore a 0,90 per il primoconfronto e vicino a 0,80 per il secondo.

Ciò mette in evidenza il fatto che la conside-razione di un diverso esito non porta a sostan-ziali differenze nei risultati ed è quindi possibileutilizzare, al fine di questa analisi, indistinta-mente uno fra gli end-points considerati senzache si commetta una distorsione nel classifica-re l’efficacia tra le diverse strutture ospedaliere.

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Valutazione degli esiti dopo ricovero os pedaliero per infarto acuto del miocardio (IMA) in Sicilia:confronto preliminare fra due sistemi in formativi correnti

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Modello predittivo per l’esito mortalità da SDO con comorbidità nei ricoveri precedenti

GenereEtàIpertensione arteriosa Nefropatie cronicheAngioplastica coronarica

1.801.052.122.780.30

1.431.041.641.890.12

2.271.062.754.090.74

1.281.041.601.720.36

1.011.031.201.130.15

1.631.052.122.620.89

Fattori OR I.C. 95%AdjOR I.C. 95%

Tabella 1

Confronti tra OR adj (per ricoveriprecedenti) e intervalli al 95%relativi ai diversi esiti per le diverse strutture ospedaliere.

Fig. 1

Confronto:mortalità da ReNCaM vs mortalità da SDO.

Fig. 2

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s pedaliero per infarto acuto del miocardio (IMA) in Sicilia:n formativi correnti

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Confronto:mortalità da ReNCaMvs mortalità a SDO "allargata".

Fig. 3

Discussione

In Sicilia, fino ad oggi, il problema centraleai fini dell’utilizzo dei dati correnti per lo svilup-po di analisi comparative era costituito dallaparziale disponibilità, sul territorio regionale,delle informazioni individuali di mortalità e quin-di dalla difficoltà di realizzare integrazioni e col-legamenti tra diversi sistemi informativi.

Infatti i dati di mortalità su base nominativae individuale provenienti dal ReNCaM eranodisponibili per il periodo in studio solo per leprovince di Catania, Messina, Ragusa, Siracu-sa e Trapani. Alla luce dei risultati emersi,almeno per quanto attiene alla coorte conside-rata, è comunque possibile utilizzare indifferen-temente le tre differenti variabili di esito per sti-mare l’efficacia tra le diverse strutture sanitarie:infatti, le graduatorie ottenute per tali strutture,in relazione ai tre diversi esiti, risultano parzial-mente sovrapponibili.

Pertanto nel caso di future ed analoghevalutazioni di efficacia delle prestazioni in Sici-lia, qualora non sia disponibile il ReNCaM, sipuò fare affidamento sulla fonte dei dati SDO,tenuto conto della numerosità dei dati disponi-bili, dell’esistenza di archivi pluriennali e delladisponibilità diretta su supporto informatico.

L’importanza della valutazione comparativaeffettuata tra strutture sanitarie di cura raggrup-pate sulla base di comuni caratteristiche orga-nizzative (volume di esito) rappresenta unanovità, non tanto nello scenario nazionale,quanto sicuramente in quello regionale.

Ed è proprio per patologie come l’IMA chequesti risultati sono particolarmente rilevanti eciò soprattutto alla luce del fatto che un pazien-te con IMA non è nelle condizioni di scegliere lamigliore struttura di cura (come avviene per lastragrande maggioranza delle patologie per lequali preso atto della migliore struttura di curail paziente può decidere di trasferirsi presso lastruttura migliore), pertanto tale studio è orien-tato all’informazione per il paziente (ricerca disimmetria informativa tra il cliente e l’erogatore)e dovrebbe avere come destinatario principaledei risultati conseguiti il Sistema SanitarioNazionale (SSN), la Regione e le ASL (Azien-de Sanitarie Locali). La diffusione dei reportsulle differenze di efficacia relativa dovrebbero,pertanto, costituire un’importante occasione diconfronto per un processo di miglioramentocontinuo. Un’ultima considerazione riguardal’uso corrente di dati di tipo amministrativo uti-lizzato in maniera sempre più diffusa per studidi tipo epidemiologico, soprattutto per l’impor-tante requisito della standardizzazione a livellonazionale ed internazionale che ne fanno unostrumento idoneo per realizzare confronti sularga scala condividendo protocolli di ricercacomuni.

• Deeks JJ, Dinnes J, D’Amico R, et al. Evaluating non-randomised intervention studies. HealthTechnology Assessment. 2003;7 (27): iii-x,1-173.

• Leyland AH, Boddy FA. League tables and acute myocardial infarction. Lancet.1998;351(9102):555-8.

• Jacobson B, Mindell J, McKee M. Hospital mortality league tables. BMJ. 2003 Apr12;326(7393):777-8.

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Introduzione

Il tasso di mortalità infantile, oltre ad esse-re un indicatore della salute del neonato e delbambino nel primo anno di vita, e’ considera-to nella letteratura internazionale una misurariassuntiva della salute di una popolazione.

E’ infatti uno dei principali indicatori divalutazione delle condizioni socio-economi-che, ambientali, culturali e della qualità dellecure materno-infantili. Studi recenti mostranola correlazione tra tasso di mortalità infantile easpettativa di vita in buona salute.

Tale tasso si è notevolmente abbassatodall’inizio del secolo scorso in tutti i paesiindustrializzati; rimane ancora elevato, seppu-re in diminuzione, in numerosi paesi dell’Afri-ca, dell’Asia e dell’America Centrale e Meri-dionale. Anche all’interno di uno stesso Paesesi notano differenze considerevoli fra unaregione e l’altra, in stretta correlazione con ilreddito e lo sviluppo dei servizi sanitari esociali.

Tra i maggiori determinanti della mortalitàinfantile sono stati riportati: il basso peso allanascita, la prematurità, l’età materna, la multi-parità, l’ordine di nascita, il ritardo delle visiteprenatali, l’educazione materna, l’abitudine alfumo, il livello di reddito e la famiglia costituitadalla sola madre.

La mortalità infantile comprende la morta-lità neonatale (entro il primo mese di vita) e lapostneonatale (dopo il primo mese ed entro ilprimo anno di vita).

La mortalità neonatale è maggiormentelegata a fattori biologici quali la salute dellamadre, la presenza di anomalie congenite e

l’evoluzione del parto, oltre che a fattori legatiall’assistenza al parto; la postneonatale èinvece maggiormente legata a fattori ambien-tali e sociali.

E’ stato stimato che il numero delle donneche usufruiscono in modo inadeguato dei ser-vizi prenatali è più alto in Italia che negli altriPaesi europei. In Italia, durante il periodo2000-2002, si sono osservati tassi di mortalitànel primo anno di vita pari a 4,2 per 1000, convalori più alti registrati nelle regioni meridiona-li. La quota principale della mortalità infantileè costituita dalla mortalità neonatale, che èanche quella su cui si osservano le maggioridifferenze fra le diverse regioni.

Il valore più alto in assoluto è stato regi-strato in Sicilia (6,3 per 1000), risultandosignificativamente più alto rispetto al valorenazionale (4,2 per 1000), sebbene il trend apartire dal 1991 mostri una riduzione significa-tiva come nel resto del Paese.

Tale riduzione, che dal 1991 al 2001 èstata del 38,8% (da 10,3 a 6,3 per 1000), èperò inferiore rispetto alla media nazionale,che è del 47,5% (da 8 a 4,2 per 1000); la ridu-zione è più a carico della mortalità neonatale(-40,7%) che postneonatale (-31,8%).

Al fine di aggiornare i dati esistenti è statacondotta una indagine specifica relativa aglianni 2002-2004.

Materiali e metodi

La fonte dei dati è rappresentata dai certi-ficati di morte di tutti i deceduti entro il primoanno di vita fra il 01/01/2002 e il 31/12/2004. I

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Indagine regionale sulla mortalità nel primo anno di vita.Anni 2002-2004G. Dardanoni1, P. Miceli1, F. Cusumano1, R. Lo Brutto1, M. Nano1, A. Cernigliaro1, Referenti unità ReNCaM2

e Gruppo di lavoro Mortalità Infantile3

1 Dipartimento Osservatorio Epidemiologico – Assessorato Sanità – Regione Siciliana2 D.Mascari, G.Pitrone, T.Baldacchino, M.Cuccia, G. L’Episcopo, G. Fiumanò, R. Cusimano, R. Gafà, A. Madeddu, A. Ziino,

S. Calaresu, R. Candura -Aziende USL della Regione Siciliana3 G. Corsello, R. Cusimano, G.Dardanoni, L. De Meo, L. Grosso, S.Sammarco, S.Scondotto, F.Vitale

certificati sono stati richiesti ai referenti ReN-CaM (Registro Nominativo delle Cause diMorte) di ciascuna delle AUSL territoriali dellaRegione e registrati su supporto informatico; idati sono stati verificati, corrette le doppiesegnalazioni e ove necessario inserite le codi-fiche mancanti.

Per l’analisi sono stati presi in considera-zione sesso, età e causa di morte, provincia diresidenza, luogo del decesso; età dellamadre, titolo di studio e occupazione dei geni-tori risultavano compilati in circa il 50% deicasi, non sufficiente per essere analizzati. Iltipo di parto non era specificato nel 30% deicasi; nei rimanenti, la percentuale di parti plu-rimi era circa il 17%.

Risultati

Sono pervenuti al Dipartimento Osservato-rio Epidemiologico un totale di 910 certificatidi morte relativi a bambini morti nel primoanno di vita in Sicilia o fuori regione nei treanni considerati. Dopo l’eliminazione delledoppie segnalazioni le schede si sono ridottea 838; di queste, solo 810 riguardavano bam-bini residenti in Sicilia.

La principale causa di mortalità infantile inSicilia è riconducibile alle condizioni di origineperinatale (61%), seguite dalle malformazionicongenite (28%). I tumori costituiscono l’1,2%dei casi, traumi e avvelenamenti menodell’1%.

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Patologie perinatali

Malformazioni congenite

Tumori

Malattie infettive

Traumi e avvelenamenti

Condizioni mal definite

Altro

Totale

495

230

10

6

6

18

45

810

61,1%

28,4%

1,2%

0,7%

0,7%

2,2%

5,6%

Tabella 1

Distribuzione delle principali cause di morte

App. cardiovascolare

Anomalie cromosomiche

Sist. muscoloscheletrico

Sistema nervoso

Apparato digerente

Apparato respiratorio

Altri apparati

Totale

114

42

22

17

14

13

8

230

49,6%

18,3%

9,6%

7,4%

6,1%

5,7%

3,5%

Tabella 3

Distribuzione delle cause di origine malformativa

Prematurità

Mal. respiratorie neonato

Asfissia neonatale

Emorragia e CID

Infezioni perinatali

Varie e mal definite

Totale

199

140

106

17

9

24

495

40,2%

28,3%

21,4%

3,4%

1,8%

4,8%

Tabella 2

Distribuzione delle cause di origine perinatale

Nelle due tabelle seguenti è riportata ladistribuzione delle cause di origine perinatalee delle cause malformative; nel primo caso laquota principale delle morti (40%) è legata allaprematurità, nel secondo caso circa la metà èdovuta alle patologie dell’apparato cardiova-scolare.

Se si osserva la distribuzione dell’età allamorte, si nota che il 55% della mortalità totaleinfantile è sostenuta dalla mortalità neonataleprecoce (cioè nella prima settimana), di cui piùdella metà entro il secondo giorno, e il 23% daquella neonatale tardiva (cioè dalla secondasettimana al primo mese), per cui la mortalitàinfantile è costituita al 78% dalla mortalità neo-natale.

Distribuzione per età di morte.

Fig. 1

Tassi di mortalità per anno e per cause.

Fig. 2

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Indagine regionale sulla mortalità nel pri mo anno di vita. Anni 2002-2004

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L’andamento della mortalità nei tre anni consi-derati è in riduzione, soprattutto a carico dellecause perinatali, ovvero della mortalità neona-tale

In Sicilia il tasso di mortalità infantile medioper gli anni osservati è del 5,3 per 1000 (5,7nei maschi e 4,9 nelle femmine). Risulta piùelevato nella provincia di Messina (7,8) e inquella di Catania (7,1), più basso nella provin-cia di Trapani (2,8) e Caltanissetta (3,3). Com-plessivamente è più elevato nella Sicilia orien-tale (6,4) rispetto alla Sicilia occidentale (4,3).Anche qui la maggiore differenza si osserva acarico delle cause perinatali, ovvero della mor-talità neonatale.

Perinatali Malformative

Altro

Tassi di mortalità per anno e per età.

Fig. 3

Neonatale precoce Neonatale tardiva

Postneonatale

Tassi di mortalità per provinciadi residenza e per cause.

Fig. 4

Perinatali Malformative Altro

Tassi di mortalità per provinciadi residenza e per età.

Fig. 5

Riguardo al luogo del decesso, il 92% èavvenuto in un ospedale pubblico mentre il6% in casa.

Analizzando la coincidenza fra provincia diresidenza e provincia di morte si osserva chevi è una notevole differenza fra le diverse pro-

Neon. Prec. Neon. Tard. Postneon.

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ri mo anno di vita. Anni 2002-2004

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• G. Corsello, R. Cusimano, G.Dardanoni, L. De Meo, L. Grosso, S. Sammarco, S. Scondotto,F.Vitale. La mortalità per cause nel primo anno di vita in Sicilia, in Rapporto Osserva Salute2005, Università Cattolica del Sacro Cuore.

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vince: mentre i residenti di Palermo, Catania eMessina muoiono nella stessa provincia nel90% e più dei casi (rispettivamente 97%, 95%e 88%), per i residenti di Caltanissetta, Agri-gento e Trapani tale situazione si verifica inmeno del 30% dei casi (rispettivamente 24%,27% e 28%). Il fenomeno è probabilmenteindice della diversa disponibilità di strutturesanitarie specialistiche.

Percentuale di morti nella stessa provincia di residenza.

Fig.6

Conclusioni

La mortalità infantile in Sicilia costituisceancora un problema sanitario più rilevanterispetto a molte altre Regioni del Paese anchese si conferma il trend discendente (sebbenea ritmo minore rispetto al resto del Paese). Lamaggiore differenza con le altre regioni (e lamaggiore riduzione nel tempo) riguarda lamortalità neonatale, e la quota principale della

mortalità (>60%) è dovuta a cause perinatali.Esiste una distribuzione disomogenea sul

territorio regionale della mortalità nel primoanno di vita, e vanno verificate le condizionialla base delle differenze fra Sicilia orientale eoccidentale. Inoltre sono frequenti gli sposta-menti dalla provincia di residenza, soprattuttoda quelle più piccole.

Sono state rilevate parecchie carenzenella completezza dei certificati di morte, non-ché nell’accuratezza delle informazioni ripor-tate (sono stati riscontrati errori nei nominativie incongruenze in diversi dati). La compilazio-ne dei certificati non si può limitare alle soleinformazioni prettamente sanitarie, ma ènecessario curare anche quelle di caratteresocioeconomico, che potrebbero influenzarela mortalità condizionando l’accesso alle strut-ture sanitarie e all’assistenza in gravidanza.

Infatti esiste una chiara relazione fra alcuniindicatori di svantaggio sociale (neonato rico-nosciuto da un solo genitore o con madre cit-tadina straniera) o di scarse risorse culturali(basso titolo di studio materno) con il bassopeso alla nascita, la prematurità e lo scarsoaccesso alla cure prenatali. Donne e neonatiche vivono in condizioni di svantaggio sociale,pur rappresentando un gruppo di consistenzalimitata, sono quelli su cui è prioritario indiriz-zare programmi di sanità pubblica per l’eleva-ta probabilità di esiti di salute sfavorevoli.

L’attivazione di programmi specifici per laprotezione della maternità e il miglioramentodell’assistenza ostetrica e pediatrico/neonato-logica nel periodo perinatale potrebbe contri-buire a ridurre la quota principale della morta-lità infantile, e cioè quella neonatale legata acause perinatali.

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Introduzione

Recenti rilevazioni hanno evidenziato inSicilia tassi più elevati di mortalità infantilerispetto ad altre regioni Italiane1. In particola-re, nonostante nella nostra Regione, nelperiodo compreso tra il 1990 ed il 2001, si siaregistrata una tendenza alla riduzione tantodella mortalità infantile, quanto di quella neo-natale, quest’ultima ha presentato una ridu-zione percentuale minore rispetto alla medianazionale. Infatti, il tasso di mortalità neonata-le, in linea con il trend nazionale, si è ridottodel 44%, mentre il tasso di mortalità postneo-natale si è ridotto del 24%, dato questo nonsovrapponibile a quello nazionale laddove si èregistrata una riduzione percentuale del 39%.

Questi dati suggerirebbero che in Sicilia ilpeso maggiore sulla mancata riduzione dellamortalità infantile rispetto al resto del Paesesia sostenuto dalla quota di mortalità postneo-natale.

Inoltre, l’analisi dei dati di mortalità infanti-le, relativi all’anno 20011, disaggregati per sin-gole Province, evidenzia che la distribuzionedel tasso di mortalità infantile sul territorioregionale è abbastanza disomogenea (Anno2001, dato disaggregato per Province:

Messina = 8,9/1000Agrigento = 4,4/1000Palermo = 5,8)

lasciando ipotizzare che eventuali determi-nanti operanti presumibilmente su base pro-vinciale possano contribuire alla difformitàpercentuale dei tassi sopraccitati riflettendosinegativamente sul dato cumulativo regionale.

In considerazione di tali premesse, si ècostituito un gruppo di lavoro con l’obiettivo di

condurre una sorveglianza attiva attraverso laconsultazione dei dati delle cartelle clinichedei pazienti residenti nella Provincia di Paler-mo deceduti entro il compimento del primoanno di età nel corso dell’anno 2004, con l’e-spresso intento di valutare:

1) il tasso di mortalità infantile nella provinciadi Palermo ed il peso relativo delle compo-nenti neonatale e postneonatale;

2) la disponibilità delle informazioni necessa-rie alla costruzione del set dei 10 indicato-ri “Core” EURO-PERISTAT2;

3) la possibilità di sviluppare localmente pro-tocolli e linee guida per la raccolta, tra-smissione e ritorno dell’informazione alfine di consolidare il sistema di sorveglian-za attiva per lo studio della mortalità infan-tile in Sicilia e valutare gli eventuali fattoridi rischio potenzialmente associati a taleevento;

4) la predisposizione di interventi di RiskManagement.

Metodologia

Sono stati preliminarmente individuatiattraverso il Registro Nominativo delle Causedi Morte (ReNCaM) dell’AUSL 6 di Palermotutti i soggetti residenti nella Provincia diPalermo deceduti entro il primo anno di etànel corso dell’anno 2004. È stata inviata unalettera di presentazione e di invito a collabora-re allo studio sia ai Responsabili dei ServiziOspedalieri di Neonatologia, Pediatria e Tera-pia Intensiva Neonatale, che a tutti i Pediatridi Famiglia della Provincia di Palermo.

Sorveglianza della mortalità infantile nella provincia di Palermo. Dati preliminariW. Mazzucco1, R. Cusimano4, C. La Scola2, S. Sammarco4, N. Casuccio4, A. Pitarresi4, S. Scondotto3, G. Dardanoni3, N. Cassata2 , G. Corsello2, F. Vitale1

1 Dipartimento di Igiene e Microbiologia “G. D’Alessandro”2 Dipartimento Materno Infantile Università degli Studi di Palermo3 Dipartimento Osservatorio Epidemiologico 4 AUSL 6 Palermo - Servizio di Epidemiologia e Medicina Preventiva-Dipartimento Prevenzione

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Presso le strutture assistenziali di interes-se, laddove è stato possibile avere accessoalla consultazione delle cartelle cliniche relati-ve ai soggetti deceduti, un team composto dadue medici in formazione specialistica, l’unoin Igiene e Medicina Preventiva e l’altro inPediatria, ha compilato per ciascun casoun’apposita scheda per la rilevazione dei datirelativi ai determinanti della Mortalità Infantile,predisposta sulla base dei 10 indicatori “Core”PERISTAT (tab.5).

Risultati

In figura 1 è mostrato l’algoritmo di identifi-cazione dei casi pertinenti per la sorveglianza

a partire dai 65 casi identificati attraverso ilReNCam deceduti nel primo anno di vita nellaprovincia di Palermo nel corso del 2004. Inparticolare, tramite la sorveglianza attiva, 12casi sono stati esclusi in quanto 6 si riferivanoa bambini non residenti nella Provincia diPalermo e altri 6 a soggetti deceduti oltre ilprimo anno di vita, che comparivano quindinel ReNCaM. a causa di errori di compilazio-ne o di comunicazione.

Dei 53 casi rimanenti, soltanto per 47 èstato possibile rinvenire le relative cartelle;negli altri 6 soggetti, 5 erano deceduti nellapropria abitazione e non precedentementericoverati ed uno non è stato valutabile inquanto la sua cartella clinica era sottoposta asequestro giudiziario.

Definizione casi considerati.

Fig. 1

65 casi ReNCaM

53 casi inclusi

12 casi inclusi

1 sequestro giudiziario

5 soggetti deceduti in abitazione

47cartelle

accessibili

6cartelle

non disponibili

6errori

caricamento

6non

residenti

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Sorveglianza della mortalità infantile nel la provincia di Palermo. Dati preliminari

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Nella figura 2 viene riportato l’andamentoper anno della mortalità infantile nella provin-cia di Palermo, confrontato con i dati relativialla Sicilia e all’Italia disponibili ad oggi dafonte ISTAT. I dati relativi alla Provincia diPalermo nell’anno 2004 confermano che iltasso di mortalità infantile continua a diminui-re: si è infatti registrato un tasso di mortalitàinfantile (IMR) di 3.9/1000 a fronte del5.8/1000 del triennio 2001-2003. Tale dato ècomunque inferiore rispetto a quello relativoalla Sicilia nel suo complesso (IMR: 6.6/1000nel 2002) ed allo stesso tempo è in linea conla media nazionale (IMR: 4.1/1000 nel 2002).Il dato preliminare per l’anno 2005 (IMR =4.7/1000), acquisito attraverso il ReNCaM enon ancora sottoposto ai passaggi descrittidalla nostra esperienza per l’anno 2004, sem-brerebbe confermare il trend, ma è da stimoloper approfondire l’analisi del dato per l’interotriennio 2004-2006.

Analizzando il dato disaggregato per le 2componenti dell’IMR (tabella 1), registriamoper l’anno 2004 una diminuzione percentualesia nella mortalità neonatale, pari al 60%, chedella mortalità postneonatale, che si riducedel 52%. Per quanto riguarda la componentepostneonatale il valore è sovrapponibile aquello nazionale, anche se riferito all’anno2002.

La rappresentazione in tabella delle carat-teristiche dei 53 pazienti deceduti nel 2004entro il primo anno di vita (tabella 2) permetteinoltre di rilevare che tra i soggetti deceduti 31(58,5%) erano di sesso maschile, 22 (41,5%)di sesso femminile. L’età media al decesso(espressa in giorni) è pari a 32,8, con media-na di 2. Il parto si è verificato spontaneamen-te nel 24,5%, mentre si è ricorso al tagliocesareo (elettivo o in urgenza) nel 39,6% deicasi; nel 35,9% dei casi, invece, non è statopossibile risalire alle modalità del parto, inquanto non specificato in cartella.

La rappresentazione geografica della dis-tribuzione dei 53 casi evidenzia che ben 30 diessi erano residenti nella Città di Palermo,mentre i restanti 23 erano residenti in provin-cia, anche se per lo più in comuni limitrofi allacittà. Tali elementi rendono necessari ulterio-ri approfondimenti, in ragione anche del fattoche in 14 soggetti, 8 dei quali residenti in Cittàe 6 in provincia, è stato possibile documenta-re la presenza di malformazioni o patologiecongenite.

Analizzando la distribuzione per peso allanascita dei casi, 22 soggetti sono risultati conpeso alla nascita inferiore a 1000 grammi(V.L.B.W) (tabella 3). Inoltre 29 soggetti, tra i36 di quelli di cui disponiamo dell’età gesta-zionale, sono classificabili come nati pretermi-

Trend mortalità infantile a confronto.

Fig. 2

Tasso/1000

Anno

Sicilia

Palermo

Italia

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el la provincia di Palermo. Dati preliminari

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Confronto tra i tassi di mortalità neonatale e postneonatale per periodi diversi nella provincia di Palermo e in Sicilia e Italia 2001

Provincia Palermo 1991/’93

Provincia Palermo 2001/’03

Provincia Palermo 2004

Sicilia 2001

Italia 2001

Differenza PA 04 vs 91-93

6,8

4,1

2,8

4,6

3,3

-60%

Mortalità neonatale Tasso/100

Provincia Palermo 1991/’93

Provincia Palermo 2001/’03

Provincia Palermo 2004

Sicilia 2001

Italia 2001

Differenza PA 04 vs 91-93

2,3

1,8

1,1

1,6

1,1

-52%

Mortalità postneonatale Tasso/100

Tabella 1

Caratteristiche demografiche e modalità del parto di 53 soggetti deceduti nel 2004 entro il primo anno di vita nella provincia di Palermo

Sesso

Maschi

Femmine

Età (gg)

Media

Mediana

Residenza

Città

Provincia

Tipo di parto

Spontaneo

Cesareo (Elez/Urg)

Non specificato

31

22

30

23

13

21 (3+18)

19

32,8

2

Popolazione studiata N

58,5

41,5

56,6

43,4

24,5

39,6

35,9

%

Tabella 2

ne; un’ulteriore stratificazione permette di evi-denziare come 18 su 29 siano altamente pre-termine, nati cioè entro la ventisettesima set-timana di gestazione, mentre solo 7 soggettisono i nati a termine (tabella 4).

Infine, per quanto riguarda la distribuzionedell’età delle madri alla nascita, essa varia in

un range compreso tra i 18 ed i 40 anni, conetà media pari a 30 e mediana pari a 31 anni(dati non mostrati). In particolare, all’internodel gruppo studiato non si osserva un’elevatafrequenza di madri giovani (classe di età <20anni = 1.8 %), come altrimenti documentato inpassato (3,4).

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Sorveglianza della mortalità infantile nel la provincia di Palermo. Dati preliminari

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Conclusioni

La mortalità infantile nella provincia diPalermo è risultata inferiore a quella regionale;la dimensione provinciale, in quanto basata suun numero esiguo di eventi, ogni anno neces-sita di essere confermata nel tempo. In ognicaso, la componente postneonatale è ridimen-sionata rispetto alle attese e la maggiore quotadi decessi avviene entro la prima settimana di

vita (32/53), in soggetti con peso alla nascitainferiore a 1000 grammi (41,5% dei deceduti) epretermine (54,7% dei deceduti).

Tale evidenza potrebbe in parte esserespiegata anche dal prezioso contributo svoltodal Servizio Trasporto Emergenze Neonatali(S.T.E.N.), attivato c/o l’Ospedale V. Cervellonella Provincia di Palermo dal Novembre1999, ma che opera a pieno regime dal 2001.

La nostra esperienza ha inoltre messo in

Distribuzione del Peso alla Nascita

<500 501-1000

1001-1500 1501-2000 2001-2500 2501-3000

<3001

41823240

Peso in grammi N

Tabella 3

Classificazione in base all'età gestazionale in settimane

pretermine

a termine post-termine

22 - 2728 - 3233 - 3637 - 41> 41

188370

Classi di età gestazionale (in settimane) N

Tabella 4

Distribuzione geografica dei casi di decessi entro il primo anno di etàcon indicati (in rosso) le cause malformative.

Fig. 3

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el la provincia di Palermo. Dati preliminari

25

1. Rapporto Osservasalute 2005. Prex S.pA. Milano2. J. Zeitlin, K. Wildman, G. Bréart, S. Alexander, H. Barros, B. Blondel, S. Buitendijk, M. Gissler,

A. Macfarlane and the PERISTAT scientific committee. PERISTAT: Indicators for monitoringand evaluating perinatal health in Europe. Eur J Public Health 2003 Sep;13(3 Suppl):29-37

3. Cusimano R, Grippi F, Nardi E, Sammarco S, Gugino A, Lipari G, Palazzo S, Castelli M, Pala-dino A. The certificate of delivery care (CEDAP): preliminary results in the city of PalermoEpidemiol Prev. 1996 Apr-Sep;20(2-3):89-91

4. Carollo S, Cusimano R,Gagliardo F,Grippi F., Li Castri C,Nardi E, Nicolosi A, Pinzone F.Infant mortality in Palermo in 1994: a comparison among sources Epidemiol Prev. 1997 Jul-Sep;21(3):211-2.

B i b l i o g r a f i a

Informazioni disponibili sulla cartelle cliniche al fine del calcolo degli Indicatori “Core” Peristat

Servizi assistenziali

CeDAPCompletaCompleta

Completa

IncompletaReNCaM

Incompleta

Incompleta

Categoria Indicatori Core Informazioni

Tabella 5

evidenza alcuni punti critici al fine della realiz-zazione di un Sistema di Sorveglianza attiva:le difficoltà di accesso alle cartelle e la esigui-tà delle informazioni in esse riportata è taleche allo stato attuale non è possibile calcola-re correttamente i 10 Indicatori principali pre-visti nel progetto Peristat. In particolare, risul-tano incomplete le informazioni riguardo alladistribuzione dell’età gestazionale, al tasso dinascite multiple per numero di feti, alla distri-buzione della parità e alla distribuzione dellenascite per modalità di parto (spontaneo ocesareo) (tabella 5).

Un altro elemento critico è costituito dallaimpossibilità di reperire informazioni sui bam-bini deceduti in abitazione, laddove questi nonavevano subito ricoveri precedenti: anche la

consultazione del medico di base o del medi-co necroscopo è stata infruttuosa.

La consultazione dei Certificati di Assisten-za al Parto (Ce.D.A.P.), non ancora effettuata,permetterà da una parte di completare il qua-dro dei predetti indicatori e dall’altro di megliodefinire il peso relativo di ciascuno dei deter-minanti considerati. Appare più che opportunoa tal proposito il coinvolgimento dei ginecolo-gi, il cui apporto, nella fase della documenta-zione del diario clinico della gestante, potreb-be contribuire notevolmente al miglioramentodel deficit di flusso informativo prima docu-mentato. Inoltre, tale esperienza potrà costitui-re un primo passo per la definizione e messaa punto di interventi di Risk Management mira-ti al sistema assistenziale materno infantile.

Salute maternaCratteristiche della popolazione

o fattori di rischio

Salute di mortalità maternaTasso di nascite multiple

per numero di feti

Salute neonatale Tasso di mortalità fetale Tasso di mortalità neonatale Tasso di mortalità infantile

Distribuzione del peso alla nascita

Distribuzione età gestazionale

Incompleta

Distribuzione dell’età materna Distribuzione della parità

Completa

Distribuzione delle nascite per modalità di parto

E. Tavormina, G. FantaciDipartimento Osservatorio Epidemiologico – Assessorato Sanità – Regione Siciliana

Introduzione

La cura e l’attenzione dedicate durante lefasi della gestazione, del parto e quelle suc-cessive alla nascita di un bambino rappre-sentano condizioni imprescindibili per la tute-la della salute materno-infantile.

Numerosi, infatti, sono i problemi cheinsorgono durante il percorso gestazionale enel primo periodo di vita di un bambino cosic-ché l’assistenza ospedaliera costituisce inevi-tabilmente un supporto fondamentale pergarantire un buon esito.

Poiché esiste una reale esigenza di moni-torare eventi e azioni che interessano le fasidella gravidanza, del parto e del primo anno divita del neonato si è consolidato nel tempo l’u-tilizzo di una pluralità di indicatori atti a misu-rare indirettamente lo stato di salute materno-infantile.

A tal proposito, diverse organizzazioninazionali e internazionali, quali l’Eurostat1,l’Unione Europea (UE)2, l’OrganizzazioneMondiale della Sanità (OMS)3, l’Organizzazio-ne per la cooperazione e lo sviluppo economi-co (OECD)4 hanno, negli ultimi decenni, sug-gerito diverse batterie di indicatori all’internodelle quali particolare attenzione è rivolta alperiodo pre e perinatale, auspicandone l’utiliz-zo per comparazioni internazionali; anche inItalia, attraverso la definizione dei LivelliEssenziali di Assistenza (LEA)5, sono staticostruiti diversi indicatori socio-demograficicome strumenti di misura.

Il monitoraggio di alcuni indicatori riferiti, inparticolare, al periodo pre-natale e post-nata-le diviene dunque un’esigenza primaria perpoter programmare ed organizzare adeguatiinterventi sanitari, atti a proteggere la salutedella mamma e del bambino.

Il tasso di mortalità infantile rappresentauno dei principali indicatori della salute del

neonato nel primo anno di vita e fornisce unavalutazione delle condizioni socio-economi-che, ambientali, culturali e della qualità dellecure materno-infantili.

Nel periodo 1990-2001 si è assistito aduna riduzione complessiva dei tassi di morta-lità infantile in Italia (46%); tale contrazionetuttavia non ha caratterizzato allo stessomodo le diverse regioni: in particolare in Sici-lia è stata più contenuta (circa il 40%), soprat-tutto per quanto riguarda la componente neo-natale (44%)6.

La diminuzione dei tassi di mortalità èstata verosimilmente favorita da una attentaosservazione di alcuni determinanti, quali ilbasso peso alla nascita, la prematurità, il tipodi parto, l’età e l’istruzione materna, ecc.

La recente acquisizione delle basi datiCedap (Certificati di assistenza al Parto) –ISTAT relative all’intero territorio regionaleconsente la valutazione dell’andamento degliindicatori dello stato di salute materno-infanti-le nel periodo che va dal 1984 al 1998.

Materiali e metodi

L’analisi è stata condotta utilizzando comefonte dei dati i Cedap (Certificati di assistenzaal Parto) di base dati ISTAT per il periodo1984-1998.

Attraverso questo flusso informativo èstato possibile raccogliere informazioni relati-ve all’excursus gestazionale della mamma, altipo di parto e alle caratteristiche del neonato;la sezione relativa alle caratteristiche socio-demografiche dei genitori è particolarmentedettagliata e ciò ha reso il Cedap uno stru-mento idoneo per la lettura e il monitoraggiodelle disuguaglianze.

In particolare, per valutare lo stato di salu-te materno-infantile, sono stati considerati i

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Andamento di alcuni indicatori di saluteriproduttiva in Sicilia, anni 1984-1998

seguenti indicatori:• natimortalità (% di nati morti sul numero

complessivo dei nati);• basso peso alla nascita (<1499 gr, 1500-

1999 gr, 2000-2499 gr); • età gestazionale (22-31 settimane, 32-36

settimane);• età materna (<19 anni, >35 anni);• tipo di parto (parto cesareo).

Inoltre è stata effettuata un’analisi per lostudio delle principali relazioni tra alcuni degliindicatori sopra elencati (natimortalità, pesoalla nascita, età gestazionale) e dello Smallfor Gestational Age (SGA: nati con peso allanascita <2500 gr ed età gestazionale >37 set-timane) a livello univariato.

L’analisi degli indicatori considerati è stataeseguita nell’intervallo temporale 1984-1998per l’intera regione, mentre i risultati ottenuti alivello provinciale si riferiscono all’ultimo trien-nio (1996-1998).

E’ importante sottolineare che la popola-

zione in studio ha come unità di analisi i nativivi da parto singolo (152244; 97,4%), poichéè impossibile ipotizzare che le caratteristichedi queste unità siano confrontabili con i nativivi da parto plurimo (4069; 2,6%).

Risultati

Andamento della natalità. In tutte le province della Sicilia si è regi-

strata una contrazione dei tassi di nascitaabbastanza omogenea (fig. 1). Questo feno-meno si conforma all’andamento complessivorilevato nella regione, il cui numero di nati vivisi è ridotto da 69063 nel 1984 a 47420 nel1998 (un calo di circa il 5 per mille nati vivi). Alivello nazionale, invece, nel quindicennioosservato non si è assistito ad una marcatariduzione delle nascite (da un tasso di nasciteiniziale pari a 10,47 per mille nati vivi si è giun-ti ad un tasso pari a 9,25 riferito all’anno1998).

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Andamento dei tassi di natalità: province siciliane, Sicilia, Italia (1984-1998).

Fig. 1

Trapani

Catania

Palermo

Ragusa

Messina

Siracusa

Agrigento

Sicilia

Caltanissetta

Italia

Enna

Peso alla nascita

Le figg. 2 e 2bis mostrano rispettivamentel’incidenza di basso peso alla nascita in Sicilianel periodo 1984-1998 e nelle province per iltriennio 1996-1998. In particolare nella fig. 2,si osserva che i tassi relativi al basso pesoalla nascita, entro le categorie <1499 gr e1500-1999 gr, si sono mantenuti piuttosto sta-bili, mentre per quanto riguarda la classe dipeso 2000-2499 gr si assiste ad una sostan-ziale variazione (si è passati da un minimo di2,53 relativo al 1984 ad un massimo di 3,53relativo al 1996).

Nell’ultimo triennio 1996-1998 (fig. 2bis) èimmediato notare l’evidente differenza nell’in-cidenza di basso peso alla nascita all’internodel territorio siciliano.

In particolare, ad Agrigento si è rilevatocomplessivamente per i nati singoli un bassopeso alla nascita che supera di poco il 3%,immediatamente seguita da Caltanissetta(circa 3,5%); per le province di Trapani, Enna,Ragusa e Siracusa tale percentuale oscilla trail 4 e il 5%; infine per le province di Palermo eMessina si registra un’incidenza di bassopeso alla nascita che è quasi doppia, se con-frontata, a quella di Agrigento.

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Andamento di alcuni indicatori di salute riproduttiva in Sicilia, anni 1984-1998

28

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<1499 gr 1500-1999 gr

Età gestazionale 22-31 Età gestazionale 32-36

2000-2499 gr

Incidenza di basso peso alla nascita (nati vivi singoli,residenti). Sicilia, 1984-1998.

Fig. 2

<1499 gr 1500-1999 gr 2000-2499 gr

Incidenza di basso peso allanascita nelle province della Sicilia (nati vivi singoli residenti),triennio 1996-1998.

Fig. 2

Nati vivi pretermine (età Gestazionale 22-31 e 32-36settimane). Sicilia, 1984-1988.

Fig. 3

Nati vivi pretermine (età gestazionale 22-31 e 32-36 settimane). Province della Sicilia,triennio1996-1998.

Fig. 3

bis

bis

32-36 22 -31

Età gestazionale

La percentuale di nati vivi pretermine hasubito un lieve incremento soltanto nell’ultimotriennio del periodo in studio; dal 1984 al 1995i nati vivi pretermine non raggiungono mai(considerando contemporaneamente le dueclassi di età gestazionale considerate: 22-31e 32-36 settimane) il 5%, mentre relativamen-te all’ultimo triennio tale percentuale è di pocoinferiore al 6% (fig. 3). Così come per il bassopeso alla nascita, il fenomeno dei nati vivi pre-termine presenta le stesse differenze tra lediverse province siciliane; ancora una voltaper Palermo (1,2% per l’età gestazionale 22-31 settimane e 6% per l’età gestazionale 32-36 settimane) e per Messina (1,1% per l’etàgestazionale 22-31 settimane e 5,6% per l’etàgestazionale 32-36 settimane) si osservano lepiù alte percentuali mentre ad Agrigento (0,4%per l’età gestazionale 22-31 settimane e 3,4%per l’età gestazionale 32-36 settimane) e aCaltanissetta (0,3% per l’età gestazionale 22-31 settimane e 3,3% per l’età gestazionale 32-36 settimane) le più basse percentuali. Taledisuguaglianza tra le province del territoriosiciliano riproduce, come intensità e direzione,il fenomeno del basso peso alla nascita: ciò èquanto dovevamo aspettarci ipotizzando unaovvia relazione esistente tra età gestazionalee peso alla nascita quali determinanti dellostato di salute infantile (fig. 3bis).

Età materna

Nella fig. 4 è immediato osservare checomplessivamente l’andamento temporaledei nati vivi singoli relativo a due classi estre-me di età materna (< 19 anni e >= 35 anni),all’interno del territorio siciliano e per il perio-do in studio non mostra sostanziali variazioni.

Se invece si effettua una lettura del feno-meno separatamente per le due classi di etàè evidente che la quota delle donne partorien-ti con età superiore ai 35 anni è aumentata neltempo, contemporaneamente si è assistito aduna massiccia riduzione di quelle con età infe-riore ai 19 anni.

Soprattutto relativamente all’ultimo triennioconsiderato (fig. 4 bis) emerge una differentepercentuale tra i nati vivi singoli all’internodelle classi di età materna estreme considera-te e ciò vale per tutte le province siciliane.

Il fenomeno dei parti cesarei

In fig. 5 è riportato l’andamento dellenascite con taglio cesareo nei nati vivi singoli,dal 1984 al 1998, nei diversi luoghi di nascita,che mostra un graduale aumento tra i diversitrienni analizzati.

Il ricorso al cesareo come modalità di partoè un fenomeno che coinvolge prevalentemen-te gli istituti di cura privati nei quali il numerodi tali interventi è sempre maggiore rispettoagli altri luoghi di nascita considerati e questadifferenza è particolarmente rilevante soprat-tutto se si fa riferimento agli ultimi due trienni.

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e riproduttiva in Sicilia, anni 1984-1998

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Nati vivi singoli in particolari classi di età materna.Sicilia, 1984-1998.

Fig. 4

Nati vivi singoli in particolari classi di età materna.Province della Sicilia, 1996-1998.

Fig. 4 bis

<=19 >=35 <=19 >=35

Tassi di taglio cesareo per 100nati vivi, singoli e plurimi.Sicilia, anni 1984-1998.

Fig. 5

Indicatori di esito dello stato di salute materno-infantile e fattorisocio-demografici

In tab. 1 è possibile leggere la direzione e l’in-tensità delle possibili relazioni tra i principaliindicatori di esito dello stato di salute infantile(natimortalità, peso alla nascita, età gestazio-nale, SGA: Small for gestational Age, nati conpeso alla nascita <2500 gr ed età gestaziona-le >37 settimane) e i principali fattori socio-demografici (età e istruzione della madre); perogni esito sono stati calcolati gli Odds Ratio(OR) con i relativi Intervalli di Confidenza al95%.

E’ immediato osservare come una più altaetà della madre risulta associata ad una mag-giore natimortalità, ad un minore peso allanascita, ad un minor numero di settimane digestazione e ad una contemporanea presenzadi basso peso e numero di settimane >37(SGA). In particolare, assumendo come base-line la categoria età della madre <25 anni ilrischio di natimortalità è di poco superiore ad 1relativamente alla classe di età 26-35 anni (taledifferenza risulta peraltro statisticamente nonsignificativa), risulta quasi doppio per le donnecon età compresa tra 36 e 40 anni e addirittu-ra si triplica per le donne con un’età superiorea 40 anni.

Per quel che riguarda il rischio di bassopeso alla nascita, come già anticipato, l’etàmaterna gioca un fondamentale ruolo sebbenein misura ridotta rispetto al precedente indica-

tore (per le madri con età compresa tra 36 e40 anni è risultato un OR pari a 1,29 mentreper quelle con età superiore a 40 anni si èottenuto un OR pari a 1,88; entrambi statistica-mente significativi)

Si conferma anche per il periodo gestazio-nale una evidente associazione con l’etàmaterna, in particolare, passando da un’etàinferiore a 25 anni ad un’età di almeno 40 anniil rischio diventa circa 2,5 volte maggiore.

Infine sull’indicatore SGA l’influenza dell’e-tà materna risulta sostanzialmente più conte-nuta infatti, è soltanto relativamente alle donnecon età maggiore di 40 anni che l’OR è risulta-to statisticamente significativo e pari a 1,45%,mentre per le classi di età intermedie non sievidenziano differenze rispetto alla base-line.

Anche l’istruzione della madre costituisceun determinante associato agli indicatori dellostato di salute del neonato considerati, sebbe-ne le uniche differenze statisticamente signifi-cative si hanno in corrispondenza del piùbasso titolo di studio materno (licenza elemen-tare).

Conclusioni

L’analisi dei dati ha evidenziato nel periododi tempo in studio una sensibile riduzione deltasso di natalità in Sicilia contrariamente aldato nazionale, che nello stesso intervallotemporale, non ha manifestato particolarimodifiche.

Riguardo ai principali indicatori dello stato disalute materno-infantile si è assistito: ad unaumento di nati vivi singoli con basso peso allanascita, ad un aumento percentuale dei nativivi prematuri; ad un aumento dell’età materna.

Tutto ciò può essere tradotto in un progres-sivo aumento delle condizioni di rischio per lenascite, tuttavia contemporaneamente si èassistito ad una massiccia riduzione nel tassodi mortalità infantile; ciò è da addurre verosi-milmente al miglioramento della qualità eall’accesso alle cure perinatali.

La contrazione delle nascite, secondariaad un uso più consapevole di sistemi contrac-cettivi ed ad una procreazione più responsabi-le, potrebbe avere contribuito a limitare lenascite in alcune categorie di neonati a rischio.Di questo fenomeno si sono avvantaggiatemeno le classi con determinanti socio econo-mici più disagiati; esiste ad esempio una chia-ra relazione tra scarsa risorsa culturale (licen-za elementare) e natimortalità, basso pesoalla nascita, prematurità e SGA.

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Andamento di alcuni indicatori di salute riproduttiva in Sicilia, anni 1984-1998

30

6

Abitazione Istituto di cura pubblico

Casa di cura privata Altro

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e riproduttiva in Sicilia, anni 1984-1998

31

Relazioni tra i principali indicatori di esito dello stato di salute materno infantile e fattori socio-demografici. Sicilia 1996-1998

* SGA: Small for gestational Age (nati con peso alla nascita <2500 gr ed età gestazionale >=37 settimane)

Fattorisocio-demografici

Tabella 1

Totale Nato morto

Natimortalità OR

Peso allanascita OR Gestazione OR SGA* OR

i.d.c. (95%) <2500 gr i.d.c. (95%) <37 settimane

i.d.c. (95%) Si i.d.c. (95%)

Età della

madre

Istruzione della

madre

46834

93085

13532

2182

10162

49541

74342

21588

1750,4%

385

0,70%

261,20%

400,4%

1890,4%

3110,60%

1320,6%

1

1,12(0,93-1,34)

1,73(1,33-2,24)

3,21(2,12-4,86)

1

0,96(0,68-1,35

1,05(0,76-1,46)

1,54(1,08-2,19)

23515,1%

44124,9%

8496,5%

1989,2%

4354,4%

21054,74%

38145,3%

14566,9%

1

0,95(0,90-100)

1,29(1,19-1,39)

1,88(1,62-2,19)

1

0,98(0,88-1,09)

1,19(0,8-1,32)

1,60(1,43-1,79)

20514,5%

41474,6%

9897,6%

22310,4%

4614,7%

21444,4%

34844,8%

13216,3%

1

1,03(0,97-1,08)

1,75(1,62-1,89)

2,48(2,15-1,87)

1

0,94(0,85-1,04)

1,02(0,93-1,13)

1,36(1,22-1,51)

12262,7%

22132,4%

3392,6%

823,8%

1871,9%

9952,1%

19402,7%

7383,5%

1

091(0,85-0,98)

0,97(0,86-1,09)

1,45(1,15-1,82)

1

1,08(0,92-1,27)

1,41(1,21-1,64)

1,87(1,59-2,20)

< 25 anni

26-35 anni

36-40anni

> 40anni

Laurea

Licenzasuperiore

Licenzainferiore

Licenzaelementare

1 Eurostat (Statistical Office of the European Communities). Eurostat databaseon populationand social conditions. 2004. Indirizzo internet:http://epp.eurostat.cec.eu.int/portal/page?_pageid=1393,1479036,1393_1479041&dad=por-tal&_schema=PORTAL

2 ECHI (European Community Health Indicators, Health Monitorino Programme). Indirizzointernet: http://ec.europa.eu/health/ph_information/dissemination/echi/echi_en.htm

3 WHO/Euro (World Health Organization, Regional Office for Europe). European health for alldatabase (HFA-DB). 2005. Indirizzo internet: http://www.euro.who.int/HFADB

4 OECD (Organization for Economic Co-operation and Development). OECD Health Data2005. Indirizzo internet:http://www.oecd.org/document/30/0,2340,en_2825_495642_12968734_1_1_1_1,00.html

5 DCPM 29 novembre2001, “Definizione dei livelli essenziali di assistenza”, supplemento n. 26alla G.U. n.33 del 08.02.2002.

6 Rapporto Osservasalute 2004

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Introduzione

Negli ultimi anni sono state rilevate segna-lazioni da parte della popolazione residentenel comune di Salemi per eccessi di patologienell’area. La percezione di possibili danni allasalute da parte dei cittadini è insorta, in parti-colare, a seguito della localizzazione di alcuniripetitori e di un radar militare nel territoriocomunale. Le autorità sanitarie locali, attra-verso il Ministero della Salute, sono state sol-lecitate, pertanto, alla realizzazione di un’in-dagine epidemiologica per verificare l’esisten-za di eccessi di mortalità o di morbosità neiresidenti. Le sorgenti di radiazioni presentinell’area di Salemi sono relative a campi adalta frequenza e comprendono: radar militari,impianti di telecomunicazione e di diffusioneradiotelevisiva, i telefoni mobili e le loro sta-zioni radio base, i riscaldatori ad induzione edi sistemi antitaccheggio. Si tratta di un’esposi-zione a campi elettromagnetici ad alta tensio-ne, con frequenze il cui range varia da 300MHz a 1 GHz e oltre1. In particolare, i sistemiradar funzionano con un meccanismo diradiofrequenze (RF) utilizzando frequenzecomprese tra 300 MHz e 15 GHz.

La crescente esposizione ai campi elettricie magnetici (electric and magnetic fields,EMF) ha condotto all’insorgere, in Europa e inItalia, di preoccupazioni e di timori riguardo ipotenziali effetti sulla salute2. Le indagini epi-demiologiche fino ad oggi pubblicate, riguar-danti popolazioni esposte a campi elettroma-gnetici in ambito residenziale, mostrano risul-tati controversi.

Alcune hanno evidenziato un aumentodella mortalità e dell’incidenza di tumori deltessuto linfatico ed emopoietico, in particolare

della leucemia nei bambini3-5. Altri studi, vice-versa, non hanno evidenziato eccessi ditumore al seno e di leucemie infantili nellapopolazione esposta6-7.

In Gran Bretagna è stata valutata l’inciden-za di cancro nella popolazione residente inprossimità del ripetitore televisivo di SuttonColdfield:8-9 i risultati hanno evidenziato uneccesso di rischio di leucemia tra gli adulti,decrescente all’aumentare della distanzadagli impianti.

Successivi studi10 condotti nella stessaarea hanno confermato solo per il caso dellaleucemia nei bambini (maschi) una riduzionedei tassi di tumore (nel confronto observed-to-expected) all’aumentare della distanza dairipetitori; per nessun altro gruppo di tumori siè verificata una riduzione significativa in rela-zione alla distanza. Allo stesso tempo, è statoriscontrato un debole aumento dei tassi (O/E)per cancro nelle donne (tutte le leucemie, inparticolare le mieloidi acute, e il tumore deltessuto linfatico ed emopoietico).

Obiettivo di questa indagine è quindi quel-lo di valutare lo stato di salute dei cittadiniresidenti nel comune di Salemi confrontando-lo con quello dei residenti in aree vicine, attra-verso l’analisi della mortalità e dei ricoveriospedalieri.

Materiali e metodi

Questo studio valuta il quadro della morta-lità e della morbosità della popolazione resi-dente a Salemi (circa 12.000 ab.) rispetto adun’area di confronto che comprende i comunidella provincia di Trapani con meno di 40.000abitanti escludendo le isole (figura 1).

Analisi della mortalità (anni 1995-2000) e dei ricoveri ospedalieri (anni 2001-2003)nell’area di Salemi, (Trapani)

E. Tavormina1, V. Fano2, A. Cernigliaro1, S. Pollina Addario1

1 Dipartimento Osservatorio Epidemiologico - Assessorato alla Sanità - Regione Siciliana2 Dipartimento di Epidemiologia, ASL Roma E, Roma

32

Utilizzando gli archivi di mortalità (ISTAT) edelle Schede di Dimissione Ospedaliera(SDO), sono stati calcolati i Rapporti Standar-dizzati (SMR) di Mortalità (1995-2000) e iRapporti Standardizzati di Ospedalizzazione(SHR) (2001-2003) per età (classi quinquen-nali), per causa e genere, con i relativi Inter-valli di Confidenza (IC) al 95%, utilizzandocome riferimento la popolazione dell’area diconfronto. Gli SMR sono calcolati come rap-porto tra il numero di casi osservati e il nume-ro di casi attesi, ottenuti applicando i tassi dimortalità e di morbosità della popolazione diriferimento specifici per età alla popolazionedi Salemi. Gli SHR sono stati calcolati consi-derando sia i ricoveri, comprensivi dei ricove-ri ripetuti di uno stesso individuo per una stes-sa causa nello stesso periodo in studio, sia iricoverati, cioè il numero degli individui ricove-rati al netto dei ricoveri ripetuti, ottenuti attra-verso una procedura di record linkage. Nell’a-nalisi della morbosità è stata considerata solola diagnosi principale presente nelle SDO.

Le cause in studio riguardano alcuni deigrandi gruppi di patologie; i tumori sono statianalizzati più dettagliatamente.

Risultati

Nella tabella 1 è riportato il numero dieventi osservati (morti, ricoveri, ricoverati) nelcomune di Salemi nel periodo in studio.

Le figure 2a e 2b mostrano, rispettivamen-te per gli uomini e per le donne, gli SMR dimortalità e di morbosità (SHR) per causa edesito. Negli uomini non si osservano eccessidi mortalità e di morbosità rispetto all’area diconfronto.

Nelle donne l’analisi della mortalità ha evi-denziato un eccesso statisticamente significa-tivo di decessi per tutti i tumori (SMR=153,casi osservati=103, casi attesi=63), tra i qualirisultano elevati il tumore della mammella(SMR=168, casi osservati=23, casi attesi=14)e i linfomi di Hodgkin (SMR=1837, casi osser-vati=2, casi attesi=0), seguito dai decessi permalattie cardiovascolari (SMR=117, casiosservati=271, casi attesi=231).

Tali risultati si confermano nell’analisi deiricoveri, tranne che per il tumore della mam-mella che non raggiunge la significatività sta-tistica.

Discussione

Lo studio ha evidenziato eccessi di morta-lità per alcune forme tumorali nelle donneresidenti a Salemi, confermati dai dati di mor-bosità. Tuttavia, sulla base dei risultati di que-sto studio, il cui obiettivo principale è statoquello di valutare lo stato di salute dei resi-denti nel comune confrontandolo con quellodei residenti in aree vicine, limitatamente allecause considerate nessuno degli eccessiriscontrato risulta tra quelli descritti in lettera-tura come associati all’esposizione a campielettromagnetici.

Uno studio caso-controllo condotto a LongIsland11 per valutare la possibile associazionetra esposizione a campi elettromagnetici etumore alla mammella in donne residenti nonha rilevato nessuna un associazione.

Una recente raccolta di studi epidemiologi-ci riguardo agli effetti delle esposizioni acampi elettromagnetici da radiofrequenze

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33

* Si tratta dei seguenti comuni: Buseto Palizzolo,Calatafimi-Segesta, Campobello di Mazara, Castel-lammare del Golfo, Castelvetrano, Custonaci, Ghi-bellina, Pacco, Partanna, Poggioreale, Salaparuta,San Vito Lo Capo, Santa Ninfa, Valderice, Vita

Salemi

Area di confronto

Localizzazione dell’area in studio*.

Fig. 1

(RF), conclude che allo stato attuale non cisono dati esaurienti che suggeriscano l’esi-stenza di un legame tra esposizione e rischioper la salute. Il settore di ricerca legato aglieffetti dei campi RF sulla salute umana èancora abbastanza giovane: i risultati disponi-bili sono insufficienti sia per qualità sia perquantità. Tutto questo, insieme alla considera-zione che la tecnologia dei campi RF è incostante cambiamento, giustifica ulterioriricerche12.

D’altra parte il disegno del presente studio(descrittivo) non è adatto a mettere in luceeventuali associazioni causali tra esposizionee danni alla salute, per l’approfondimento deiquali sarebbe necessario promuovere ulterio-ri indagini di tipo analitico nell’area.

A tal proposito sarebbe anche opportunovalutare l’andamento del rischio in funzionedella distanza.

Gli eccessi rilevati a carico della mortalitàper tumore della mammella richiedono, tutta-via, una particolare attenzione da parte delleautorità sanitarie locali, attraverso il rafforza-mento delle attività di prevenzione secondarianel territorio e delle campagne di screening.

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Analisi della mortalità (anni 1995-2000) e dei ricoveri ospedalieri (anni 2001-2003) nell’area di Salemi, (Trapani)

64

Numero di morti (1995-2000), ricoveri ospedalieri e persone ricoverate (2001-2003) osservate a Salemi per cause selezionate e genere

Tumori totali (140-239)• T. m. dello stomaco (151)• T. m. del colon retto (153-154)• T. m. della laringe (161)• T. m. della trachea, bronchi

e polmoni (162)• T. m. della pleura (163)• T. m. della vescica (188)• T. m. del SNC (191-192;225)• T. m. della mammella (173-175)• Linfonomi non-Hodgkin (200,202)• Morbo di Hodgkin (201)• Leucemie (204-208)

Malattie cardiovascolari (390-459)Malattie respiratorie (460-519)Malattie del rene (580-89)

CAUSE (ICD - 9 - CM)

Tabella 1

UOMINI

morti ricoveriospedalieri

persone ricoverate morti ricoveri

ospedalieripersone

ricoverate

DONNE

1005

162

23

041-512

19629

2

1862

174

27

120

3-316

397286

23

102444

113-214

262218

9

1038

1315

001

23225

27115

3

2373

1801

013

26712

292145

20

1782

1501

012

21412

223135

16

Allo stesso tempo sarebbero auspicabili ade-guate strategie di intervento e di educazionealla salute per il contrasto ai principali fattori dirischio cardiovascolari con l’obiettivo di ridurregli eccessi di mortalità riscontrati per tali pato-logie.

Conclusioni

Gli eccessi di patologia per specifichecategorie diagnostiche rilevati nell’area in stu-dio attraverso le fonti utilizzate non rientranotra quelli già descritti in associazione all’espo-sizione a campi elettromagnetici.

Un maggiore livello di dettaglio e unapproccio di tipo analitico sarebbe in ognicaso richiesto per eventuali ulteriori approfon-dimenti.

Occorre in ogni caso intensificare le strate-gie di prevenzione primaria e secondaria sulterritorio nei confronti di quelle condizioni perle quali sono stati rilevati eccessi di mortalitàe/o morbosità e che rientrano tra quellesuscettibili di efficaci interventi di sanità pub-blica.

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) e dei ricoveri ospedalieri (anni 2001-2003) nell’area di Salemi, (Trapani)

35

Morti

Ricoveri

Ricoverati

1. R. Delia. Metodologia di misure dei campi elettromagnetici RF e MW e protezione dalle loroesposizioni, ISPELS, AIRP 1989.

2. World Health Organization. Establishing a dialogue on risk from electromagnetic fields. 20023. Paola Michelozzi, Alessandra Capon, Ursula Kirchmayer, Francesco Forastiere, Annibale

Biggeri, Alessandra Barca, Carlo A. Perucci. Adult and Childhood Leukemia near a High-Power Radio Station in Rome, Italy. Am J Epidemiol 2002;155:1096–103.

4. Park SK, Ha M, Im HJ. Ecological study on residences in the vicinity of AM radio broadca-sting towers and cancer death: preliminary observations in Korea. Int Arch Occup EnvironHealth 2004 Aug;77(6):387-94.

5. Hocking B, Gordon IR, Grain HL, Hatfield GE. Cancer incidence and mortality and proximityto TV towers. Med J Aust 1996 Dec 2-16;165(11-12):601-5. Erratum in: Med J Aust 1997 Jan20;166(2):80.

6. Scott Davis, Dana K. Mirick, Richard G. Stevens. Residential Magnetic Fields and the Risk ofBreast Cancer. Am J Epidemiol 2002;155:446–54.

7. Kleinerman RA, Kaune WT, Hatch EE, et al. Are children living near high-voltage power linesat increased risk of acute lymphoblastic leukemia? Am J Epidemiol 2000;151:512–15.

8. Dolk H, Shaddick G, Walls P, et al. Cancer incidence near radio and television transmitters inGreat Britain I. Sutton Coldfield transmitter. Am J Epidemiol 1997;145:1–9.

9. Dolk H, Elliott P, Shaddick G, et al. Cancer incidence near radio and television transmitters inGreat Britain. II. All high power transmitters. Am J Epidemiol 1997;145:10–17.

10.Cooper D, Hemmings K, Saunders P. Re: “Cancer incidence near radio and television trans-mitters in Great Britain. I. Sutton Coldfield transmitter; II. All high power transmitters.” (Letter).Am J Epidemiol 2001;153:202–4.

11.Schoenfeld ER, O’Leary ES, Henderson K, Grimson R, Kabat GC, Ahnn S, Kaune WT, Gam-mon MD, Leske MC; EBCLIS Group. Electromagnetic fields and breast cancer on LongIsland: a case-control study. Am J Epidemiol 2003 Jul 1; 158 (1): 47-58.

12.Feychting M., Ahlbom A., Kheifets L.; Institute of Environmental Medicine, Karolinska Institu-tet, Stockholm, Sweden. EMF and health. Annu Rev Public Health 2005;26: 165-89.

B i b l i o g r a f i a

Rapporti standardizzati indirettidi mortalità (SMR, 1995-2000) e morbosità (SHR, 2001-2003) e intervalli di Confidenza al 95% per cause selezionate nell’areadi Salemi. Uomini.

Fig. 2 a

Morti

Ricoveri

Ricoverati

Rapporti standardizzati indirettidi mortalità ((SMR, 1995-2000) e morbosità (SHR, 2001-2003) e intervalli di Confidenza al 95% per cause selezionate nell’areadi Salemi. Donne.

Fig. 2 b

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Introduzione

La Sicilia, a causa della presenza dei gran-di insediamenti industriali e della crescentepreoccupazione delle popolazioni riguardoalle possibili conseguenze sulla salute dovuteall’esposizione ambientale ad agenti inqui-nanti, è stata oggetto negli ultimi anni dinumerosi interventi legislativi. Le aree indu-striali di Augusta-Priolo (Siracusa), Gela (Cal-tanissetta) e Milazzo (Messina) sono statedichiarate dalla legislazione nazionale eregionale “aree ad elevato rischio di crisiambientale”1 e l’area di Biancavilla (Catania)è stata perimetrata come “sito di interessenazionale”2.

Le fonti di inquinamento presenti in questearee sono di diversa natura. L’area industrialedi Augusta-Priolo è caratterizzata da attivitàrelative alla presenza di raffinerie, stabilimen-ti petrolchimici, cementerie, industrie di pro-dotti chimici e da quelle legate alla presenzadi un’area portuale (discariche di rifiuti perico-losi, uno stabilimento di Eternit, un’areaumida). A Gela sono ubicati diversi impianti diraffinazione ed estrazione del greggio e indu-strie di prodotti chimici. L’area industriale diBiancavilla è costituita da una cava e la con-seguente fonte di inquinamento è un anfibolofibroso (fluoroedenite). Le fonti di inquinamen-to della zona industriale di Milazzo sono dovu-te principalmente alla presenza di una raffine-ria di petrolio e di una centrale termoelettrica.

Sono stati condotti diversi studi per questearee, con l’obiettivo principale di valutare lostato di salute dei cittadini residenti. Uno diquesti ha descritto il quadro della mortalità(aa. 1995-2000) e della morbosità (aa. 2001-2003) della popolazione residente, utilizzandorispettivamente le fonti informative correnti deidecessi (ISTAT) e quelle dei ricoveri ospeda-lieri, per diverse cause sia tumorali sia nontumorali3. Questo studio ha confermato il pro-

filo di mortalità e di morbosità evidenziatodagli studi precedenti e, per la prima volta inSicilia, ha messo in luce aumenti di morbositànelle quattro aree considerate. Altri studihanno messo in evidenza eccessi di malfor-mazioni congenite nell’area di Gela4 e Augu-sta-Priolo5-9.Sebbene ancora il dato risulti inparte controverso, alcuni studi hanno avanza-to l’ipotesi di una relazione tra il rapporto deisessi alla nascita (sex ratio: nati maschi/natefemmine x 100) e l’esposizione ad agentiinquinanti di origine industriale presenti nell’a-ria10-12. Altri ancora hanno messo in evidenzal’associazione tra l’esposizione delle madri adinquinanti ambientali e il peso alla nascitadella prole13-14.

Il presente studio si propone di proseguirel’analisi sullo stato di salute dei residenti nellearee della Sicilia dichiarate ad elevato rischiodi crisi ambientale, valutando alcuni indicatoridello stato di salute riproduttiva.

Materiali e metodi

Il disegno dello studio prevede il confrontotra il quadro di salute riproduttiva osservatonelle quattro aree a rischio ambientale dellaSicilia (figura 1) rispetto a quanto osservatonell’intera regione.

La fonte dei dati è la rilevazione ISTATdelle nascite di fonte stato civile per la regio-ne Sicilia nel periodo 1984-1998. La popola-zione in studio è costituita dai nati da madriresidenti nelle quattro aree in studio.

Per la valutazione dello stato di saluteriproduttiva, sono stati calcolati i seguenti indi-catori:• sex ratio (nati maschi/nate femmine x

100);• natimortalità (% di nati morti sul totale dei

nati);• peso alla nascita;

Salute riproduttiva nelle aree ad elevato rischio ambientale della Sicilia.Primi risultati

E. Tavormina1, V. Fano2, A. Cernigliaro1

1 Dipartimento Osservatorio Epidemiologico - Assessorato alla Sanità - Regione Siciliana2 Dipartimento di Epidemiologia, ASL Roma E

36

• età gestazionale;• small for gestational age (SGA: nati con

peso alla nascita <2500g ed età gestazio-nale >37 settimane).Il sex ratio è relativo alla totalità dei nati; gli

altri indicatori si riferiscono ai nati vivi, singoli.Per ciascuno degli indicatori di esito consi-

derati sono stati calcolati gli Odds Ratio (OR)aggiustati per età della madre (<20, 20-24,25-34, >35), utilizzando un modello di regres-sione logistica, ed i relativi intervalli di confi-denza (IC) al 95%, considerando come riferi-mento la regione Sicilia. Il sex ratio è statoconfrontato con il valore atteso della popola-zione della regione pari a 106 maschi ogni100 femmine (calcolo della statistica Z e degliintervalli di confidenza mediante un test bino-miale); gli OR in questo caso non sono statiaggiustati per età della madre. Per ognunadelle quattro aree è stata effettuato il confron-to con la regione, comprendente anche l’areain studio.

L’analisi è stata effettuata sia per l’interoperiodo in studio (1984-1998) che per ciascu-no dei tre sottoperiodi di cinque anni (1984-1988, 1989-1993, 1994-1998).

Risultati

Nella figura 2 è rappresentato l’andamentodel sex ratio nelle quattro aree in studio enella regione Sicilia. Il sex ratio, pur presen-tando delle oscillazioni nei sottoperiodi, non èrisultato significativamente diverso dall’atteso(106 maschi/100 femmine) in ciascuna dellequattro aree, complessivamente per l’interoperiodo in studio e rispetto alla regione.

Comunque il sex ratio per l’intero periodo(1984-1998) ad Augusta-Priolo (107) e aMilazzo (108) risulta leggermente superioreall’atteso sebbene non raggiunga la significa-tività statistica.

Nella tabella 1 è riportato il numero totaledelle nascite e la distribuzione dei nati vivi sin-goli per età della madre nelle aree a rischioambientale della Sicilia, per il periodo 1984-1998. Nella successiva tabella (tabella 2) ven-gono descritti gli indicatori di salute dei nativivi singoli nelle suddette aree e nella regione.Il numero osservato di nati morti non è risulta-to significativamente superiore al dato regio-nale. Non si riscontrano differenze nel pesoalla nascita, eccetto che per l’area di Gela incui si osserva un decremento statisticamentesignificativo dei nati di basso peso rispettoalla regione (OR=0.74; IC 95%=0.68-0.80). Ilnumero delle nascite pre-termine (<37 setti-mane gestazionali) risulta significativamenteinferiore alla regione in tutte le aree, ad ecce-zione dell’area di Milazzo in cui si riscontra unnumero di nati pre-termine significativamentesuperiore al valore osservato in Sicilia. Ilnumero di SGA risulta significativamente infe-riore rispetto alla regione nelle aree di Augu-sta-Priolo e di Gela.

Discussione

Nonostante alcune evidenze possano indi-care modificazioni della salute riproduttiva infunzione dell’esposizione a fattori di origineambientale, questo studio non ha complessi-vamente evidenziato particolari anomalienelle quattro aree esaminate.

Il sex ratio, pur mostrando delle oscillazio-ni durante i quinquenni in studio per alcunearee, non è risultato statisticamente diversodal dato regionale. Analogamente, i nati conbasso peso e normale età gestazionale (SGA)non sono risultati significativamente superioriall’atteso regionale.

Occorre, comunque, tener presente chenon sono ancora del tutto noti i meccanismiche influenzano la salute riproduttiva dellepopolazioni, risentendo peraltro di componen-ti multifattoriali. Il presente studio geografico,utilizzando dati aggregati, non tiene conto deipossibili fattori di confondimento, quali adesempio la componente ormonale, la dietadella madre, la condizione ambientale inambito occupazionale, che in ugual misurapossono intervenire nei meccanismi che por-tano ad una modificazione della salute ripro-duttiva.

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id

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io

lo

gi

co

o d u e m i l a s e t t e

37

Localizzazione delle aree ad elevato rischio ambientale della Sicilia.

Fig. 1

Milazzo (ME)

Gela (CL)

Biancavilla(CT)

AugustaPriolo(SR)

Diversi lavori15-16 hanno indicato l’impor-tanza di tali variabili e della loro influenza sullasalute riproduttiva, mostrando un sex ratio piùbasso dell’atteso per esempio nei nati dapadri impiegati presso distributori di benzina;inoltre, è stata riscontrata una bassa preva-lenza di nati maschi concepiti da padri espostia dibromocloropropane, in confronto ad unperiodo precedente all’esposizione. Alcunistudi17-19 che hanno indagato il ruolo delleesposizioni ambientali e occupazionali nonhanno riscontrato un’associazione tra sexratio ed esposizione delle madri residenti inprossimità di fonti di inquinamento.

Altre analisi sulla salute riproduttiva hannoevidenziato un’associazione tra esposizioneambientale della madre a vari tipi di sostanzeinquinanti e basso peso alla nascita20-27. Inparticolare, una ricerca condotta a Taiwan27,dove l’industria petrolchimica rappresenta laprincipale fonte di inquinamento ambientale,ha mostrato OR, aggiustati per alcune carat-teristiche sia della madre sia del bambino,statisticamente significativi. Nella stessa areaè stato condotto uno studio caso-controllo26

che ha rilevato una prevalenza di nascite pre-termine significativamente più alta tra madri

residenti in aree caratterizzate dalla presenzadi industrie petrolchimiche rispetto ai controlli.Gli OR del peso alla nascita, aggiustati peretà della madre, sesso del neonato e altrecaratteristiche socio-demografiche dellamadre, si sono rivelati statisticamente signifi-cativi.

Altri studi, viceversa, non hanno trovatoun’associazione tra basso peso alla nascitaed esposizione della madre28-31. Per esempiola ricerca condotta a Seveso31, interessata nel1976 da un incidente rilevante di un’industriachimica, è un esempio in cui non si è riscon-trata associazione tra basso peso ed esposi-zione della madre. In tal caso, i livelli di dios-sina rilevati nei campioni di siero materno nonsono risultati associati con il peso alla nascitao con il basso peso e normale età gestaziona-le (SGA). Un’associazione con peso allanascita e SGA è stata riscontrata per le gravi-danze avvenute nei primi otto anni dopo l’e-splosione.

L’influenza sulla salute riproduttiva dell’e-sposizione ambientale ad agenti chimici rima-ne un argomento di difficile interpretazione,anche considerando il fatto che non è sempli-ce separare gli effetti, spesso interconnessi,

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Salute riproduttiva nelle aree ad elevato rischio ambientale della Sicilia. Primi risultati

64

Sex ratio (M/F* 100) nelle aree a rischio ambientale nella regione Sicilia, aa. 1984-1998.

Fig. 2

* Test binomiale calcolato vs il sex ratio regionale (106 maschi su 100 femmine)

1984-1988106

108

107

106

111

1989-1993106

107

108

104

116

1994-1998107

105

104

108

104

1984-1998106

107

106

106

108

1984-1998

sex ratio

106

107

106

106

108

Z*

-

0,87

0,04

-0,05

1,78

OR

1,00

1,01

1,00

1,00

1,01

IC 95%

-

0,98 - 1,03

0,95 - 1,05

0,97 - 1,02

0,96 - 1,05

112

110

108

106

104

Sicilia

Augusta-Priolo

Biancavilla

Gela

Milazzo

38

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lo

gi

co

o rischio ambientale della Sicilia. Primi risultati

39

nati

età

mat

erna

(a

nni)

<20

20-2

525

-34

>35

9231

33

64.7

0124

8.24

750

7.84

396

.237

-

7,06

27,0

755

,38

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9

Nun

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198

4-19

98

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3.29

410

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21.8

213.

632

-

8,36

27,0

755

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9,22

Aug

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6445

978

1.94

62.

892

590

-

15,2

730

,38

45,1

59,

2

Bia

ncav

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n%

1892

5

1.74

16.

481

9.16

81.

436

-

9,25

34,4

348

,70

7,62

Gel

an

%

8602

585

2.54

14.

612

811

-

6,84

29,7

253

,95

9,49

Mila

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n%

0,6

4,12

4,27

1,85

1,00

1,00

1,00

1,00

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37

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0,53

4,01

3,48

1,63

0,87

0,97

0,81

0,87

209

1.58

2

1.37

2

641

0,78

-1,0

0

0,93

-1,0

3

0,77

-0,8

6

0,81

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OR

*IC

0,61

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2,11

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0,99

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135

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OR

*IC

0,52

3,05

2,67 1,3

0,88

0,74

0,63

0,69

99 574

503

244

0,72

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0,68

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0

0,57

-0,6

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0,60

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n%

OR

*IC

1,02

1,04

2,99

0,89

53 364

995

142

0,78

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0,94

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2,79

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nelle popolazioni residenti3 e aumenti di alcu-ne patologie tumorali (stomaco, laringe, pol-moni, vescica, linfomi non Hodgkin), di malat-tie respiratorie (tra cui asma nei bambini) ecardiovascolari, e anche di malattie renali nel-l’area industriale di Gela33.

In conclusione, anche se i risultati emersinel presente studio non hanno evidenziatoparticolari differenze rispetto alla regione, èopportuno tenere sotto controllo la saluteriproduttiva, avviando studi analitici ad hocnelle quattro aree.

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Salute riproduttiva nelle aree ad elevato rischio ambientale della Sicilia. Primi risultati

64

delle sostanze inquinanti alle quali la madre èsottoposta nel periodo della gravidanza32.

D’altra parte, le quattro aree in cui si èsvolto il nostro studio sono state sottopostenegli ultimi decenni a parecchie indagini chehanno messo in evidenza i rischi per la salutedella popolazione residente: eccessi di preva-lenza di malformazioni congenite, in particola-re di ipospadie, sia nell’area di Augusta-Prio-lo5 che in quella di Gela4. Sono stati inoltreriscontrati in tutte le quattro aree a rischioindagate eccessi di mortalità e di morbosità

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B i b l i o g r a f i a

40

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o rischio ambientale della Sicilia. Primi risultati

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Altri esempi relativi a codici non presentinella precedente versione sono il 277.7 (Sin-drome X metabolica) ed il 285.2 (Anemia inmalattie croniche con la quinta cifra chedistingue tra le anemie in malattia renale infase terminale, in malattia neoplastica e inaltre malattie croniche).

Per quanto concerne, invece, gli interventie le procedure diagnostiche e terapeutiche,tra i nuovi inserimenti si segnalano i seguenticodici, a titolo esemplificativo:• 60.96 Distruzione transuretrale di tessuto

prostatico mediante termoterapia conmicroonde

• 99.10 Iniezione o infusione di agente trom-bolitico.Il nuovo manuale di codifica ICD9-CM,

“Classificazione delle malattie, dei traumati-smi, degli interventi chirurgici e delle procedu-re diagnostiche e terapeutiche” 3, è stato pub-blicato dall’Istituto Poligrafico e Zecca delloStato (prezzo di copertina € 55,00).

Per quanto riguarda i DRG, la versioneintrodotta è la 19a 4 in sostituzione della 14a 5.

Le modifiche riguardano n° 53 DRG e, pre-cisamente, n°15 DRG non più validi (tab.1),n°10 DRG modificati nella logica di attribuzio-ne e/o nella loro descrizione e/o nel loro con-tenuto clinico (tab.2), e n° 28 DRG introdottiex novo (tab.3). In particolare, gli aggiorna-menti sono relativi alle seguenti categorie dia-gnostiche maggiori: • MDC 05 Malattie e disturbi del sistema

cardiocircolatorio (5 DRG), • MDC 08 Malattie e disturbi del sistema

osteomuscolare e connettivo (10 DRG), • MDC 20 Abusi di alcool e farmaci (3 DRG),• MDC 22 Ustioni (8 DRG), ed infine 2 DRG

sono relativi ai trapianti6 .

Le novità in vigore da gennaio 2006

Da gennaio 2006, nella scheda di dimis-sione ospedaliera (SDO) è stato aggiornato ilsistema di codifica delle diagnosi e degli inter-venti e procedure diagnostiche/terapeutiche.

Questo aggiornamento è stato attuato inseguito all’entrata in vigore della versione2002 della classificazione ICD-9-CM, supplet-tiva alla oramai datata versione 1997; anche ilsistema dei DRG ha subito notevoli cambia-menti passando dalla versione 14a alla 19a,con le modifiche introdotte dal D.M.21/11/20051 (GURI 05/12/2005), recepito dalD.A. 30/11/20052 (GURS 30/12/2005).

Le novità sono parecchie sia sul frontedella codifica delle SDO, che su quello deiDRG. Da un punto di vista numerico, la nuovaclassificazione ICD-9-CM contiene n°11.745codici validi per le diagnosi, con un incremen-to di oltre 250 nuovi codici rispetto alla versio-ne 1997, e n° 3.582 codici validi per gli inter-venti e le procedure diagnostiche terapeuti-che, con un incremento di n °39 codici. Gliaggiornamenti riguardano anche nuovedescrizioni per le formulazioni diagnostiche: ilcapitolo con il maggiore aggiornamento risul-ta quello relativo ai codici V, con 114 nuovicodici e 64 aggiornamenti sulle descrizioni.Tra gli esempi, si riporta il codice 600 (Iperpla-sia della prostata) che da un unico codicenella versione 1997 è stato suddiviso nelleseguenti sottocategorie: • 600.0 Ipertrofia (benigna) della prostata • 600.1 Prostata nodulare • 600.2 Iperplasia benigna localizzata della

prostata • 600.3 Ciste della prostata • 600.9 Iperplasia della prostata non specifi-

cata.

“SDO e DRG: I dati della sperimentazione della doppia codifica”S. Buffa, M. Ribaudo, F. Russo

Sistema Informativo e Statistico, Azienda Sanitaria Locale n.9 di Trapani

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64

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I 15 DRG non più validi

112214215221222434

435

436437

456

457458459

460472

5888820

20

2020

22

222222

2222

CCCCCM

M

MM

M

MCC

MC

DRG MDC*

Interventi sul sistema cardiovascolare per via per cutaneaInterventi su dorso e collo, con ccInterventi su dorso e collo, senza ccInterventi su ginocchio con ccInterventi su ginocchio senza ccAbuso o dipendenza da alcool/farmaci: disintossicazione o altro trattamento sintomatico con ccAbuso o dipendenza da alcool/farmaci: disintossicazione o altro trattamento sintomatico senza ccDipendenza da alcool/farmaci: terapia riabilitativaDipendenza da alcool/farmaci: terapia riabilitativa e disintossicante combinateUstioni, paziente trasferito ad altra struttura di assistenza per acutiUstioni estese senza intervento chirurgicoUstioni non estese con trapianto di pelleUstioni non estese con sbrigliamento di ferite e altro intervento chirurgicoUstioni non estese senza intervento chirurgicoUstioni estese con intervento chirurgico

Tipo** Descrizione

Tabella 1

* MDC=categoria diagnostica maggiore ** M=medico, C=chirurgico

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43

I 10 DRG modificati

103 5 CDRG MDC

Trapianto cardiaco Trapianto cardiaco (diventa pre-mdc)

104 5 C Interventi sulle valvole cardiachecon cateterismo cardiaco

Interventi sulle valvole cardiache e altri interventimaggiori cardiotoracici con cateterismo cardiaco

105 5 C Interventi sulle valvole cardiache con cateterismo cardiaco

Interventi sulle valvole cardiache e altri interventimaggiori cardiotoracici con cateterismo cardiaco

116 5 C Altri interventi per impianto di pacemakercardiaco permanente o di defibrillatore automatico (aicd) o di generatore di impulsi

Impianto pacemaker cardiaco permanente conaltre malattie cardiovascolari

121 5 M Malattie cardiovascolari con infarto miocardico acuto e complicanze cardiovascolari, dimessi vivi

Malattie cardiovascolari con infarto miocardi-co acuto e complicanze maggiori, dimessi vivi

122 5 M Malattie cardiovascolari con infarto miocardico acuto senza complicanze cardiovascolari, dimessi vivi

Malattie cardiovascolari con infarto miocardicoacuto senza complicanze maggiori, dimessi vivi

106 5 C Bypass coronarico con cateterismo cardiaco Bypass coronarico con PTCA

Tipo Versione 14a Versione 19a

107 5 C Bypass coronarico senza cateterismo cardiaco Bypass coronarico con cateterismo cardiaco

109 5 C Non valido Bypass coronarico senza PTCA ocateterismo cardiaco

Tabella 2

115 5 C Impianto pacemaker cardiaco permanentecon infarto miocardico acuto, insufficienzacardiaca o shock

Impianto pacemaker cardiaco permanente coninfarto miocardico acuto, insufficienza cardiaca o shock, o aicd generatore impulsi

I 28 DRG introdotti ex novo

DRG MDC

Artrodesi vertebrale con approccio anteriore/posteriore combinatoArtrodesi vertebrale eccetto cervicale con CCArtrodesi vertebrale eccetto cervicale senza CCInterventi su dorso e collo eccetto artrodesi vertebrale con CCInterventi su dorso e collo eccetto artrodesi vertebrale senza CCInterventi su ginocchio con dia. principale di infezione con CCInterventi su ginocchio con dia. principale di infezione senza CCInterventi su ginocchio senza dia. principale di infezioneUstioni estese di 3° grado con innesto di cuteUstioni estese di 3° grado senza innesto di cuteUstioni estese a tutto spessore con innesto di cute o lesione da inalazione con CC o trauma significativoUstioni estese a tutto spessore con innesto di cute o lesione da inalazione senza CC o trauma significativoUstioni estese a tutto spessore senza innesto di cute o lesione da inalazione con CC o trauma significativoUstioni estese a tutto spessore senza innesto di cute o lesione da inalazione senza CC o trauma significativoUstioni non estese con CC o trauma significativoUstioni non estese senza CC o trauma significativoTrapianto simultaneo di pancreas/reneTrapianto di pancreasImpianto di defibrillatore cardiaco con cateterismo cardiacoImpianto di defibrillatore cardiaco senza cateterismo cardiacoInterventi su sist. cardiovascolare per via percutanea con IMAInterventi su sist. cardiovasc. per via percutanea con inserz. stent in arteria coron. senza IMAInterventi su sist. cardiovasc. per via percutanea senza inserz.stent in arteria coronarica senza IMAArtrodesi cervicale con CCArtrodesi cervicale senza CC Abuso o dipendenza da alcool/farmaci con CCAbuso o dipendenza da alcool/farmaci con terapia riabilitativasenza CCAbuso o dipendenza da alcool/farmaci senza terapia riabilitativasenza CC

496497498499500501502503504505506

507

508

509

510511512513514515516517

518

519520521522

523

0808080808080808222222

22

22

22

2222

05050505

05

08082020

20

CCCCCCCCCMC

C

M

M

MMCCCCCC

C

CCMM

M

Tipo Descrizione

Tabella 3

os

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“SDO e DRG: I dati della sperimentazio ne della doppia codifica”

44

64

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o ne della doppia codifica”

45

I 90 casi di nuovi DRG assegnati

Quantità DRGVers. 19

60 503 interv. ginocchiosenza diag. princip.di infezione

MDC 08 - malattie edisturbi del sistemamuscolo-scheletrico edel tessuto connettivo

interventi sul ginocchio senzacc

222

Descrizione DescrizioneMDC di appartenenza

DRGVers. 14

Tabella 4

15 516 Interventi sistemacardiovascolarevia percutaneacon ima

MDC 05 - malattie edisturbi dell'apparatocardiocircolatorio

interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea

112

13 517 int.sist.cardiov.viapercut.conins.stent arter.coron. senza ima

MDC 05 - malattie edisturbi dell'apparatocardiocircolatorio

interventi sul sistema cardiovascolare pervia percutanea

112

1 500 interv.dorso e collo eccettoartrodesi vertebsenza cc

MDC 08 - malattie edisturbi del sistemamuscolo-scheletrico edel tessuto connettivo

MDC 05 - malattie edisturbi dell'apparatocardiocircolatorio

interventi su dorsoe collo, senza cc

215

1 518 int.sist.cardiov.viapercut.no ins.stentarter. coron.senza ima

interventi sul sistema cardiova-scolare per via percutanea

112

della versione 14), i nuovi codici di diagnosipiù frequentemente utilizzati ed i codici diinterventi/procedure.

Tra i nuovi DRG attribuiti (tab. 4) con laversione 19 si segnalano il: 516, 517 e 518(complessivamente 29 casi), relativi a ricovericon interventi sul sistema cardiovascolare pervia percutanea, distinguendo tra i ricoveri condiagnosi principale di infarto (DRG 516),senza infarto e senza inserzione di stent(DRG 518) e senza infarto ma con inserzionidi stent (DRG 517); nella versione 14 conflui-vano tutti nel DRG 112.

Inoltre, è stato attribuito il DRG 503 (60casi) in sostituzione del DRG 222 ed il DRG500 (1 caso) in sostituzione del DRG 215.

Per quanto riguarda la codifica di diagnosi,con la versione 2002 della ICD-9-CM preval-gono quelli relativi alle patologie della prosta-ta (categoria 600), seguiti da alcuni codici V(tab. 5).

I 26 nuovi codici (tab. 6) utilizzati per inter-venti e procedure sono concentrati su duecodici (99.10 e 99.20).

I risultati della sperimentazione

L’introduzione della nuova versione dagennaio 2006, è stata preceduta dalla speri-mentazione presso alcune strutture sanitariedella Regione Sicilia, con utilizzo di entrambele versioni di codifica a decorrere dal secondosemestre 2005, come indicato dal decretoassessoriale 28/06/20057 (GURS 14/07/2005).Fra tali strutture sanitarie, la doppia codifica èstata sperimentata presso il presidio ospeda-liero “San Biagio” di Marsala dell’Azienda ASLn.9 di Trapani.

In questo presidio, il numero di ricoverirelativi al secondo semestre 2005, sottopostoa doppia codifica, è n° 7.688 di cui n°3.405 inregime ordinario e n° 4.283 in Day Hospital; levariazioni registrate riguardano 90 DRG asse-gnati (1,17%), 774 nuovi codici di diagnosi(5,03%) e 26 nuovi codici di interventi/proce-dure (0,20%).

Nelle tabelle 4, 5 e 6 sono riportati in det-taglio, rispettivamente, i nuovi DRG assegna-ti con la versione 19 (confrontati con i DRG

os

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co

“SDO e DRG: I dati della sperimentazio ne della doppia codifica”

46

64

Nuovi Codici di Int/ProcedureQuantità

18

8

Tabella 6

Nuovo Codice 200599.10

99.20

DescrizioneIniezione o infusione di agente trombolitico

Iniezione o infusione di inibitore piastrinico

I primi 20 (più numerosi) nuovi Codici della Diagnosi

Quantità

Ipertrofia benigna della prostata

Iperplasia benigna localizzata della prostata

Screening per altri e non specificati disturbi

endocrini, nutritivi, metabolici e immunitari

Osservazione per sospetto di altre condizioni

morbose specificate

Iperplasia della prostata, non specificata

Insufficienza della crescita staturo ponderale

Altre reazioni avverse all'alimento, non classificate

altrove

Ulcera del polpaccio

Monitoraggio di farmaci

Postumi di malattie cerebrovascolari - emiplegia

dell’emisfero dominante

Altra stipsi

Convulsione febbrile

Postumi di malattie cerebrovascolari - emiplegia

dell’emisfero non dominante

Sindrome X dismetabolica

Ulcera di altre parti del piede

Ulcera della caviglia

Portatore di epatite C

Anamnesi personale di allergia ai latticini

Anemia in altre malattie croniche

Anemia in malattia neoplastica

Anamnesi personale di altri disturbi del sistema

nervoso e degli organi di senso

6000

6002

V7799

V7189

6009

78341

9957

70712

V5883

43821

56409

78031

43822

2777

70715

70713

V0262

V1502

28529

28522

V1249

133

95

82

77

32

26

20

19

18

17

16

16

15

14

20

12

12

9

9

7

7

Nuovo codice diagnosi 2002 Descrizione

Tabella 5

os

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o ne della doppia codifica”

47

Discussione e commenti conclusivi

L’utilizzo della nuova codifica consentequindi di trasformare in un codice più specifi-co patologie e condizioni trattate nei ricoveriospedalieri, ma anche di descrivere in modopiù analitico interventi e procedure diagnosti-co-terapeutiche. Il sistema di classificazioneICD-9-CM negli Stati Uniti viene aggiornatocon periodicità annuale (con un ulterioreaggiornamento parziale a sei mesi); ciò è indi-

spensabile per inquadrare e descrivere nuovepatologie e interventi e procedure.

In Italia, purtroppo, gli aggiornamenti delsistema non hanno la stessa periodicità, infat-ti si è passati dalla versione 1997 (utilizzatadal 2001 al 2005) alla versione 2002 (utilizza-ta da gennaio 2006 in poi).

L’auspicio è che il legislatore mantengal’impegno assunto ed esplicitato nell’art.3 delcitato DM 21/11/2005, di aggiornare il sistemacon periodicità biennale.

1 D.M. 21/11/2005 (GURI 05/12/2005)2 D.A. 30/11/2005 (GURS 30/12/2005)3 Versione Italiana della ICD9-CM, “Classificazione delle malattie, dei traumatismi, degli inter-

venti chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche”, Ministero della Salute-Dipar-timento della Qualità-Direzione Generale della Programmazione Sanitaria e dei livelli assi-stenziali e dei principi etici di sistema, Edizione Istituto Poligrafico e Zecca Dello Stato-Libre-ria dello Stato, Anno 2004

4 Definition Manual, “DRGs Diagnosis Related Groups”, Versione 19.0, Edizione 3M, Anno2001

5 Buffa S., “Manuale di Codifica della Scheda di Dimissione Ospedaliera”, Servizi per la Sani-tà-ISSOS Servizi, Edizione CIDAS, Anno 1999

6 Buffa S., “Gennaio 2006: lifting per i DRG e la scheda di dimissione ospedaliera”, Il Medicoospedaliero e del territorio, Anno III, n.6, Edizione CIC, Anno 2005

7 D.A. 28/06/2005 (GURS 14/07/2005) – Avvio della sperimentazione sull’adozione della ver-sione italiana 2002 della codifica ICD9-CM.

B i b l i o g r a f i a

Materiali e metodi

L’analisi di seguito riportata è stata effet-tuata estraendo i dati dei ricoveri di epatite B,cirrosi epatica ed epatocarcinoma, prenden-do in considerazione esclusivamente i relati-vi codici della classificazione ICD9CM pre-senti in diagnosi principale dall’archivio delleSDO dell’anno 2005 della Regione Siciliana.

Alla luce dei limiti che presenta il sistemadi codifica, non essendo possibile estrarre lanumerosità dei casi di cirrosi e/o epatocarci-noma che abbiano, quale matrice primariadella patologia, l’epatite B, sono state adotta-te delle percentuali di prevalenza, secondoquanto indicato in letteratura, rispettivamentedel 13%, nel caso della cirrosi, e del 15,5%,nel caso di epatocarcinoma.

In generale, la metodologia adottata consi-ste in: a) estrazione del numero di dimessi (in rico-

vero ordinario e day hospital); determina-zione della durata media di degenza inricovero ordinario e del numero medio diaccessi in day hospital;

b) valorizzazione dei ricoveri mediante ricor-so al sistema di tariffazione DRG. Consi-derando che, la misurazione in terminieconomici dell’attività svolta è effettuatamediante ricorso al sistema di tariffe DRG,nel presente studio, il costo del ricovero,differenziato per tipologia di regime assi-stenziale (day hospital e regime ordinario)è stato stimato con riferimento al valoretariffario legato ai DRG.

RisultatiPer quanto riguarda l’Epatite B, è stato

preso in considerazione il DRG 206 “Malattiedel fegato eccetto neoplasie maligne, cirrosi,

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n o t i z i a r i o d u e m i l a s e t t e

48

64

Introduzione

La scheda di dimissione ospedaliera(SDO) costituisce una delle principali fonti didati sulle patologie oggetto di ricovero oltreche sul ricovero stesso.

Le informazioni raccolte attraverso le SDOpossono essere, pertanto, usate per studiarespecifiche malattie, la loro diffusione e perdedurne i costi legati al loro trattamento.

L’uso dei dati della SDO nella valutazionedella presenza di alcune patologie sul territo-rio ha il vantaggio legato all’informatizzazionedelle informazioni in essa contenute e all’esi-stenza di un flusso informativo qualitativa-mente accettabile.

Il flusso informativo relativo alle SDO è, trai flussi informativi, quello maggiormente usatoper conoscere e valutare le prestazioni sanita-rie di ricovero.

Il sistema informativo attivo nella RegioneSiciliana garantisce la qualità dei dati rilevati einviati tramite l’uso uno specifico software peril caricamento dei dati che effettua una seriedi controlli automatici di tipo logico-formalecon segnalazione degli errori prima dell’inviodei dati al Dipartimento Osservatorio Epide-miologico.

Obiettivo del presente studio è stimare ilcosto dell’assistenza, per la sola parte ospe-daliera, che la Regione Siciliana ha sostenutonel 2005 per far fronte alla domanda di pazien-ti affetti da epatite B nelle sue diverse espres-sioni anatomo-cliniche: dall’epatite cronica allacirrosi, al carcinoma primitivo del fegato.

A tal fine sono state considerate le SDOrelative ai ricoveri effettuati nell’anno 2005.

Il paragone con i costi dei ricoveri, per lestesse patologie, in altre due Regioni italianeè oggetto di uno studio parallelo1.

Studio relativo all’analisi dei costi legati al trattamento dell’epatite B nella Regione Siciliana

A. Marchese1, A Mira2, A. Nicolosi2 , L. Romeo2

1 Partner Sanità e Management Consulting SrL, Milano2 Dipartimento Osservatorio Epidemiologico – Assessorato Sanità – Regione Siciliana

epatite alcolica, senza cc”.Dall’archivio SDO relativo all’anno 2005

sono stati estratti tutti i DRG 206 riportanti unadelle seguenti diagnosi principali di dimissio-ne (tabella 1).

I casi in cui uno di tali codici è contenuto indiagnosi secondaria, o successiva, non sonostati considerati.

Nel 2005, nella Regione Siciliana sonostati effettuati complessivamente circa 802ricoveri riconducibili al DRG 206 e che pre-sentano uno dei suddetti codici di diagnosiprincipale di dimissione.

Di questi, circa 140 ricoveri sono statieffettuati in regime ordinario e la restanteparte in regime di day hospital. Osservando latabella 2, si nota come il maggior numero diricoveri, sia in regime ordinario che di dayhospital, riporta, per il DRG 206, quale dia-gnosi principale di dimissione il codice 070.32“Epatite virale B cronica senza menzione dicoma epatico, senza menzione di epatitedelta”. Un’analisi dei dati per provincia (tabel-la 3) indica Catania come la provincia conmaggior numero di dimessi (un totale di 278contro i 25 di Trapani). In tutte le province pre-vale un maggior ricorso al regime di ricoveroin day hospital, piuttosto che in ricovero ordi-nario. La durata della degenza va dai 5 giornidella provincia di Trapani ai quasi 9 giornidella provincia di Siracusa; nel caso di ricove-ri in regime di day hospital, il numero medio di

accessi va da 2,29 nella provincia di Agrigen-to a quasi 4 accessi in provincia di Catania.

Analizzando la diagnosi principale didimissione, per ciascuna provincia, emerge(tabella 4 e 5):• una variabilità nel numero medio di giorna-

te di degenza e del numero di accessi peril medesimo codice di diagnosi principaledi dimissione (ad esempio, in ricovero ordi-nario per il DRG 206 con codice di dimis-sione 070.30, si va da una media di 4,67giornate a Palermo a circa 12 giornate aSiracusa, Caltanissetta e Messina; consi-derando gli accessi in day hospital, siosserva un numero medio di accessi che,sempre per il codice dimissione 070.30, vadai 2-3 accessi nelle province di Enna,Messina, Palermo, Siracusa e Trapani,all’11,5 di Ragusa).Per quanto riguarda la Cirrosi, il DRG con-

siderato è il 202, ovvero “cirrosi e epatite alco-lica”. Dall’archivio SDO relativo all’anno 2005sono stati estratti, tutti i DRG 202 riportantiuna delle seguenti diagnosi principali di dimis-sione (tabella 6). I casi in cui uno di tali codiciè contenuto in diagnosi secondaria, o succes-siva, non sono stati considerati.

Il numero di dimissioni registrato nel 2005,complessivamente in tutta la Regione Sicilia-na, relativamente a tale DRG e riportante unodei suddetti codici di diagnosi principale didimissione, è pari a 6.698, di queste, 4.510

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o d u e m i l a s e t t e

49

Codici di dimissione considerati

070.22 Epatite virale B cronica con coma epatico senza epatite delta

070.23 Epatite virale B cronica con coma epatico con epatite delta

070.42 Epatite delta senza menzione di epatite B attiva, con coma epatico, epatitedelta in portatore di epatite B

070.52 Epatite delta senza menzione di epatite B attiva o coma epatico070.6070.9

Epatite virale non specificata con coma epaticoEpatite virale non specificata senza menzione di coma epatico

070.30 Epatite virale B senza menzione di coma epatico, acuta o non specificata,senza menzione di epatite delta

070.31 Epatite virale B senza menzione di coma epatico, acuta o non specificata,con epatite delta

070.32 Epatite virale B cronica senza menzione di coma epatico, senza menzionedi epatite delta

070.33 Epatite virale B cronica senza menzione di coma epatico, con epatite delta

Tabella 1

sono dimissioni in ricovero ordinario e larestante parte (2.188) in day hospital. Osser-vando la tabella 7, si osserva che l’unica dia-gnosi di dimissione associata al DRG 202 èquella relativa al codice 57.15 “cirrosi epaticasenza menzione di alcol”, sia per i ricoveri inregime ordinario, che in day hospital.

Dalla tabella 8 si osserva che nella provin-cia di Palermo, complessivamente tra regimeordinario e day hospital si hanno 1.774 ricove-ri, immediatamente seguita dalla provincia diCatania con 1.444 ricoveri. Pur essendo simi-le, per tali province, il volume di dimissionigestito, appare differente il comportamentoorganizzativo, soprattutto se si osserva ilnumero medio di accessi in regime di day

hospital. Mentre per la gestione dei pazienti inregime ordinario le due province presentanouna degenza media simile (8,69 Catania e8,18 Palermo), sul fronte del trattamento inregime di day hospital, Palermo presenta unadegenza media di circa 2,77 accessi e Cata-nia di 7,33.

Utilizzando la percentuale di prevalenzadel 13% di casi di cirrosi che sviluppano talemalattia quale evoluzione dell’epatite B, siosserva che nella Regione Siciliana si posso-no stimare circa 871 ricoveri per cirrosi quale,presumibile, evoluzione dell’epatite B. Di que-sti, 586 sono trattati in ricovero ordinario e larestante parte (284 ricoveri) in regime di dayhospital (tabella 9)

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Studio relativo all’analisi dei costi legati al trattamento dell’epatite B nella Regione Siciliana

50

6

Dimissioni DRG 206 estratte da archivio SDO 2005

070.22070.23070.30070.31070.32070.33070.42070.52070.6070.9

Totale

Tabella 2

R O

DIAGNOSI dimessidegenza

media

D H

01

542

641000

18140

06,008,544,505,862,00

000

3,146,99

dimessiNum. medio

accessi

10

1259

5047051

10662

1,000

3,281,783,324,14

02

5,003,1

3,28

Dimissioni per provincia DRG 206

AGRIGENTO CALTANISSETTACATANIAENNAMESSINAPALERMO RAGUSASIRACUSATRAPANI

Tabella 3

Ricovero ordinario

PROVINCIE dimessidegenza

media

Day Hospital

117

468

2518

8116

5,735,866,897,508,205,947,258,825,00

dimessiNum. medio

accessi

3532

2322987

151344319

2,292,473,953,342,603,153,712,603,21

4

os

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gi

co

i al trattamento dell’epatite B nella Regione Siciliana

51

14

17,00

8,572

4,51

6,00

212,00

59,211

11,739

4,677

7,572

12,53

5,00

21

87,00

8,571

2,00

512,00

29,213

11,736

4,671

7,577

12,51

5,00

7

24,50

8,571

8,001

8,003

3,33

210,00

25,00

Codici dimissione per provincia (ricoveri in regime ordinario)

AGRIGENTO

CALTANISSETTA

CATANIA

ENNA

MESSINA

PALERMO

RAGUSA

SIRACUSA

TRAPANI

Tabella 4

Codici Dimissione presenti in diagnosi principale Drg 206PROVINCIE 070.22 070.23 070.30 070.31 070.32 070.33 070.42 070.52 070.6 070.9

Dimessidegenza media

Dimessidegenza media

Dimessidegenza media

Dimessidegenza media

Dimessidegenza media

Dimessidegenza media

Dimessidegenza media

Dimessidegenza media

Dimessidegenza media

2,3

14,00

4,967

1,711

1,00

515,8

52,68

1,63752,632

11,52

3,002

2,00

191

312,10

3,966 1

24,5 2,00

32,00

12,00

271,85

243,5782,67713,70

13,00

313,26382,61

11,00

143,36

3

13,00

1,33

15,00

17,001

2,001

5,003

3,33

Codici dimissione per provincia (ricoveri in regime di day hospital)

AGRIGENTO

CALTANISSETTA

CATANIA

ENNA

MESSINA

PALERMO

RAGUSA

SIRACUSA

TRAPANI

Tabella 5

Codici Dimissione presenti in diagnosi principale Drg 206PROVINCIE 070.22 070.23 070.30 070.31 070.32 070.33 070.42 070.52 070.6 070.9

Dimessin. medio accessi

n. medio accessi

n. medio accessi

n. medio accessi

n. medio accessi

n. medio accessi

n. medio accessi

n. medio accessi

n. medio accessi

Dimessi

Dimessi

Dimessi

Dimessi

Dimessi

Dimessi

Dimessi

Dimessi

Codici di dimissione considerati

57.15 Cirrosi epatica senza menzione di alcol

57.22 Coma epatico

57.23 Ipertensione portale

57.24 Sindrome epatorenale

Tabella 6

os

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Studio relativo all’analisi dei costi legati al trattamento dell’epatite B nella Regione Siciliana

52

6

Dimissioni DRG 206 estratte da archivio SDO 2005

57.1557.2257.2357.24Totale

Tabella 7

R O

DIAGNOSI dimessidegenza

media

D H

4.510000

4.510

8,09000

dimessiNum. medio

accessi

2.188000

2.188

4,880005

Dimissioni per provincia DRG 202

AGRIGENTO CALTANISSETTACATANIAENNAMESSINAPALERMO RAGUSASIRACUSATRAPANI

Tabella 8

Ricovero ordinario

PROVINCIE dimessidegenza

media

Day Hospital

303270968213478

1276330484188

7,336,228,698,53

10,108,187,157,106,80

dimessiNum. medio

accessi

183207476

77191498218216122

2,747,877,333,753,212,775,574,854,14

Dimissioni per provincia – stima casi cirrosi quale evoluzione dell’epatite B (13%)

AGRIGENTO CALTANISSETTACATANIAENNAMESSINAPALERMO RAGUSASIRACUSATRAPANI

Tabella 9

Ricovero ordinario

PROVINCIE dimessi

Day Hospital

3935

1262862

166436324

dimessi

242762102565282816

4

Per quanto riguarda l’Epatocarcinoma,considerando il codice di diagnosi di dimissio-ne 15.50 “Tumori maligni primitivi del fegato”associato al DRG 203 “Neoplasie malignedell’apparato epatobiliare o del pancreas”,espressione del presente problema di salute eestraendo solo i ricoveri in cui tale codice èpresente in diagnosi principale, si osserva chenella Regione Siciliana, nell’anno 2005, sonostati effettuati 1.305 ricoveri, di cui 919 in regi-me ordinario e 386 in regime di day hospital. Icasi in cui il codice di diagnosi di dimissione15.50 è contenuto in seconda o successivadiagnosi, non sono stati considerati.

La distribuzione dei ricoveri per provincia(tabella 10) evidenzia, in regime ricovero ordi-nario, 276 ricoveri nella provincia di Palermo,seguita da Catania con 188 ricoveri e Messi-na con 140 ricoveri. Il trattamento di talipazienti in regime di day hospital è più eviden-te nelle province di Catania e Palermo (111ricoveri), piuttosto che nelle restanti provincedella Regione Siciliana.

Utilizzando la percentuale di prevalenzadel 15,5% di casi di epatocarcinoma che svi-luppano tale malattia quale evoluzione dell’e-patite B, si osserva che nella Regione Sicilia-na si possono stimare circa 202 ricoveri perepatocarcinoma quale, presumibile, evoluzio-ne dell’epatite B. Di questi, 142 sono trattati inricovero ordinario e la restante parte (60 rico-veri) in regime di day hospital (tabella 11).

La valorizzazione dei ricoveri è stata effet-tuata considerando il valore tariffario del

DRG. Il valore del DRG considerato è trattoda quanto stabilito a livello nazionale per ilrimborso delle prestazioni di assistenza ospe-daliera per acuti erogate in regime di ricoveroordinario e diurno (ex D.M. 30.06.1997). Ivalori tariffari dei DRG considerati nell’analisisono riportati di seguito (tabella 12).

Applicando le relative tariffe ai ricoverieffettuati nell’anno 2005, si stima che laRegione Siciliana ha sostenuto un costo, perla sola assistenza ospedaliera, complessiva-mente pari a € 3.522.948,81 (tabella 14), diquesti, € 3.236.636,99 per l’assistenza fornitain regime ordinario e € 286.311,82 per l’assi-stenza in regime di day hospital.

In particolare, il costo riferito specificatamen-te alle patologie considerate è di (tabella 13):

• € 513.989,84 quale costo dei ricoveri deipazienti con epatite B;

• € 2.491.372,48 per il trattamento deipazienti che hanno sviluppato la cirrosi,presumibilmente, quale evoluzione dell’e-patite B;

• € 517.586,49 per il trattamento dei pazien-ti con epatocarcinoma, generato, presumi-bilmente, dall’evoluzione dell’epatite B.Il costo complessivamente sostenuto a

livello regionale per il trattamento di tali pato-logie, tenuto conto dei criteri di selezioneadottati per l’estrazione dei dati di attività, èpari a € 3.522.948,81, di cui il 92% circa gene-rato dall’assistenza in ricovero ordinario(tabella 14).

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i al trattamento dell’epatite B nella Regione Siciliana

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Dimissioni per provincia DRG 203

AGRIGENTO CALTANISSETTACATANIAENNAMESSINAPALERMO RAGUSASIRACUSATRAPANI

Tabella 10

Ricovero ordinario

PROVINCIE dimessidegenza

media

Day Hospital

7244

18829

140276

577142

5,725,455,815,458,845,386,603,905,02

dimessiNum. medio

accessi

2716

1111431

111122539

2,192,312,801,572,483,834,502,725,64

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Studio relativo all’analisi dei costi legati al trattamento dell’epatite B nella Regione Siciliana

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Dimissioni per provincia – stima casi eptocarcinoma quale evoluzione dell’epatite B (15,5%)

AGRIGENTO CALTANISSETTACATANIAENNAMESSINAPALERMO RAGUSASIRACUSATRAPANI

Tabella 11

Ricovero ordinario

PROVINCIE dimessi

Day Hospital

117

294

2243

9117

dimessi42

1725

17246

Valorizzazione dei ricoveri DRG 206, 202 e 203

Ricovero OrdinarioDay Hospital

Totale

Tabella 13

PROVINCIE 140662802

dimessi

Drg 206: malattie del fegato eccetto neoplasie maligne,cirrosi,epatite alcolica, senza cc

€ 2.391,71 € 270,62

tariffa ricovero costo assistenza

Ricovero OrdinarioDay Hospital

Totale

PROVINCIE 586284871

dimessi

Drg 202: cirrosi e epatite alcolica

€ 4.094,47€ 319,17

2.400.587,7690.784,71

2.491.372,48

€€€

501.209,8316.376,67

517.586,49

€€€

334.839,40179.150,44513.989,84

€€€

tariffa ricovero costo assistenza

Ricovero OrdinarioDay Hospital

Totale

PROVINCIE 14260

202

dimessi

Drg 203: neoplasie maligne e dell’apparato epatobiliare o del pancreas

€ 3.518,62 € 273,72

tariffa ricovero costo assistenza

Valori tariffari dei DRG considerati (ex D.M. 30.06.1997)

DRG 206Malattie del fegato eccetto neoplasie maligne, cirrosi, epatite alcolica, senza cc

DRG 202

2.391,71

4.094,47

3.518,62

270,62

319,17

273,72DRG 203 Neoplasie maligne dell’apparato epatobiliare o del pancreas

Tabella 12

cirrosi e epatite alcolica

Tariffa RO Tariffa DH

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i al trattamento dell’epatite B nella Regione Siciliana

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1 Marchese E. I costi dei ricoveri ospedalieri legati al trattamento dell’epatite B. Pharmaecono-mic Issues in Hepatology. Gennaio 2007

2 Fattovich G. Natural course and prognosis of chronic hepatitis type B. Viral Hep Rev1996;4:263-76

B i b l i o g r a f i a

Conclusioni

Gli studi di sorveglianza longitudinalehanno dimostrato che, sebbene la maggiorparte dei pazienti con infezione cronica daHBV resti asintomatica con un basso rischiodi cirrosi e di epatocarcinoma e che la progno-si varia in base alle aree geografiche, in gene-re i tassi di progressione a 5 anni sono2 del12-20% (media del 15,5%) da epatite cronicaa cirrosi e del 6-15% (media del 10%) da cir-rosi ad epatocarcinoma.

Considerando tali elementi e partendo dal

2005 quale anno zero, nell’arco dei prossimicinque anni si potrebbe prospettare unaumento dei costi annui solo per l’assistenzain ricovero ordinario dei pazienti già trattati nel2005.

Costi che si aggiungerebbero a quelli dasostenere a fronte della nuova domanda diassistenza che annualmente si può presenta-re in considerazione dei tassi di incidenzadelle patologie analizzate e dell’andamentodemografico della popolazione, sempre piùcaratterizzata dalla prevalenza di personeanziane.

Costo dell’assistenza ospedaliera dei ricoveri riferiti ai DRG 206, 202 e 203Costo complessivoRegime ordinarioday hospital

€€€

3.522.948,81 3.236.636,99

286.311,82

Tabella 14

Un epidemia di Salmonellosi durante una ’Rustuta”* tra amici in una masseria

nelle campagne RagusaneG. Migliorino 1, C. C. Pace1, G. Ferrera1 , A. Pavia2, F. Blangiardi1

1 OEA -Servizio di Epidemiologia- Dipartimento di Prevenzione Ausl 7 Ragusa2 L.P.S. Ausl 7 Ragusa

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erano stati acquistati; e le terapie con antibio-tici e/o le patologie di tipo gastroenterico deigiorni precedenti.

Risultati

Sono state intervistate 32 persone (tab.1):età media 39,9 anni, età minima 8 e massi-ma 66 anni, mediana 42 anni.

I dati sono stati analizzati con EpiInfo 3.3 esono stati calcolati i R.R. e i tassi di attaccodegli alimenti consumati.

L’OEA ha formulato la definizione di casoprobabile come: una persona, che ha parteci-pato al banchetto, e che dopo >=6 ore dalpasto ha manifestato la seguente sintomato-logia: diarrea e febbre a 38,5°C, con o senzadolori addominale e vomito. L’inclusione pre-vedeva che la sintomatologia sopradescrittanon fosse già stata manifestata precedente-mente e che i conviviali non si fossero sotto-posti a terapia antibiotica, nei giorni preceden-ti, per altre patologie.

La definizione di caso accertato è stata:tutti i partecipanti al banchetto che hanno

Introduzione

All’Osservatorio Epidemiologico Aziendale(OEA) dell’Ausl n°7 di Ragusa è stato notifi-cato, in data 07/02/07, un caso di Salmonello-si del gruppo “D” dal reparto di Malattie Infet-tive dell’Ospedale “Civile” di Ragusa, riferitoad un adulto di 49 anni. Invitato il pazientepresso l’ ufficio dell’OEA questi riferiva di averpartecipato, il 28/01/07, ad un banchetto traamici e il giorno successivo di aver manifesta-to febbre (39°C), diarrea (≤ di tre scariche),dolori addominali e vomito; motivo per cui eraricorso alle cure ospedaliere. Inoltre lo stessoriferiva di altre persone, partecipanti al ban-chetto, che avevano accusato gli stessi sinto-mi. Nel frattempo all’OEA veniva segnalato unaltro ricovero per salmonellosi del gruppo “D”;caso relativo ad una bambina di 8 anni,appartenente al gruppo presente al banchet-to. Immediatamente è stato approntato unelenco di tutti i componenti del banchetto coni numeri telefonici.

Materiali e metodi

L’OEA ha realizzato uno studio di coorteretrospettivo producendo un apposito questio-nario standardizzato somministrato, tramiteintervista telefonica l’08/02/07, a tutti i parteci-panti alla “rustuta”.

Il questionario richiedeva i dati anagrafici(età,sesso, ecc); i sintomi (tipo, ora e modali-tà di comparsa); gli alimenti consumati (la lorocomposizione, chi l’aveva manipolato e dove

Tabella 1

FemmineAdulti

Giovani

Totale

11

8

19

Maschi10

3

13

Totale21

11

32

%66%

34%

100%

* Rustuta: etimo del dialetto siciliano, trad. “grigliata”

”

manifestato sintomi come: diarrea, febbre,dolori addominali e che hanno mangiato ilcannolo di ricotta e che alla copro-culturasono risultati positivi alla salmonella con sierotipo enteritidis.

Il laboratorio di Sanità Pubblica (LPS) del-l’AUSL 7 di Ragusa riferiva all’OEA che l’Isti-tuto Zooprofilattico Provinciale aveva analiz-zato le uova utilizzate per la preparazione dialcune pietanze del banchetto sopradescritto,in quanto alcuni conviviali avevano richiesto disottoporli ad analisi batteriologica.

Dall’analisi dei gusci delle uova si rilevavala presenza di salmonella del tipo enteritidis.

Da successive telefonate, 12 partecipantial banchetto su 13, sottoposti ad esami bat-teriologici, risultavano positivi alla salmonella.Si suggeriva a questi l’invio al LPS dell’AUSLn° 7 per effettuare le copro-culture di control-lo e per tipizzare il tipo di salmonella.

Si traeva la conclusione che i cannoli diricotta ingeriti interamente (uno o più) erano laprobabile causa della MTA (tab. 2) e la curvaepidemica era peculiare per una tossinfezioneda salmonella (fig.1).

L’utilizzo delle uova per la preparazionedell’impasto della ricotta dei cannoli e la suamanipolazione ha determinato la contamina-zione (contrariamente alla ricetta tradizionalesiciliana, alla ricotta dei cannoli è statoaggiunto l’uovo!); chi ha mangiato un canno-lo intero è stato esposto all’infezione. Mag-

giormente colpiti sono stati i giovani, 9 su 11rispetto agli adulti, 7 su 21.

Èstata dettagliatamente analizzata la pre-parazione degli alimenti, i luoghi d’acquistodelle derrate alimentari e la conservazione.Dall’analisi si è evidenziato che probabilmen-te sono state le uova comprate presso alcunisupermarket del luogo a determinare l’epide-mia di salmonellosi.

Le uova e i prodotti derivati rappresentanoun importante veicolo di salmonella, soprattut-to l’Enteritidis (Rapporto Istisan 05/27), inquanto è alto il tasso di attacco dei cannoli diricotta mangiati interamente. Questa ipotesi èstata confermata dagli esiti di laboratorio,dove è stata tipizzata la salmonella del tipoenteritidis nei gusci delle uova, stesso siero-tipo presente nelle copro-colture dei 2 rico-veri ospedalieri.

Discussione

Un programma di profilassi è importanteper limitare la diffusione delle infezioni da Sal-monella nell’uomo.

La complessità del ciclo biologico richiedeche gli interventi in questo settore venganosvolti a livello di sanità animale, di sicurezzadegli alimenti e di igiene pubblica. Una parteimportante riguarda inoltre l’informazione el’educazione dei consumatori.

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N°

casi

ore

Curva epidermica.

Fig. 1

La presenza della salmonella nei guscidelle uova utilizzate per la preparazione deglialimenti consumati durante la “rustuta”andrebbe analizzata più approfonditamente alfine di valutare se le stesse uova sono statecontaminate da: animali infetti; dalla manipola-zione nella filiera; dalla manipolazione deiconsumatori.

La contaminazione di allevamenti puòavvenire per contagio di altri animali infetti, percontaminazione ambientale (come l’acqua),per contatto con animali selvatici e domestici oper contaminazione alimentare (mangimi).

Controllo animali infetti:l’efficacia del controllo non può prescinde-re da una corretta identificazione degli ani-mali infetti, il che può creare alcuni proble-mi soprattutto nel caso di forme clinica-mente non manifeste. Le misure di profilas-si diretta possono essere associate a misu-re di profilassi indiretta quali la vaccinazio-ne degli animali, anche se l’efficacia diqueste ultime risulta decisamente superio-re nei confronti di sierotipi ospite-adattati(S. Gallinarum nel pollo) rispetto a quelliresponsabili di tossinfezione alimentarenell’uomo. Gli animali, i polli in particolare,possono essere protetti nei confronti del-l’infezione anche attraverso la sommini-strazione di flora enterica mista di animaliadulti.

Controllo ambientale:un approccio valido è quello di eseguiremonitoraggi ambientali e sierologici, e diconfermare le eventuali positività attraver-so un accurato controllo microbiologico. Illivello igienico ha un ruolo rilevante nelcontrollo delle salmonelle in allevamento;disinfezioni periodiche, procedure di “tuttovuoto-tutto pieno” con pulizia dei localidestinati alla permanenza degli animali,possibilità di separazione tra gruppi, sonotutti fattori d profilassi diretta che limitano ladiffusione.

Mangimi:le principali misure preventive nei confrontidella loro contaminazione sono rappresen-tate dal controllo delle materie prime e dal-l’applicazione di rigide misure igienichedurante la loro preparazione.

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Per quanto riguarda la profilassi sugli ani-mali la Comunità Europea ha deliberatouna normativa per il controllo delle zoonosi(Direttiva 2003/99/CE e Regolamento (CE)2160/2003) che assume una rilevanteimportanza poiché definisce prioritario edespande il monitoraggio ai sierotipi preva-lenti nell’uomo creando quindi l’esigenza dicollegare i sistemi di sorveglianza attivi incampo umano e in campo veterinario. Questa normativa sancisce la responsabili-tà dei produttori come garanti della salubri-tà delle produzioni. Introduce, infatti, unapproccio al controllo delle zoonosi basatosull’analisi costo/beneficio, sull’indagineepidemiologica dei focolai di tossinfezionealimentare e sullo scambio di informazionifra autorità competenti.

Catena di produzione:per la sicurezza degli alimenti, gli interven-ti per ridurre il rischio contaminazionedevono essere effettuati lungo tutta la cate-na di produzione. In fase di macellazione,la prevalenza di animali infetti che entranonella catena influisce direttamente sul livel-lo di contaminazione delle carcasse. Oltreche con le misure di controllo applicate inallevamento questa prevalenza può essereridotta anche riducendo la durata del tra-sporto verso lo stabilimento di macellazio-ne e i tempi di sosta, al fine di diminuire lostress, fattore che favorisce l’aumento delnumero di animali escretori di salmonelle.Durante la macellazione è indispensabileattuare tutte le misure atte a diminuire lacontaminazione fecale delle carcasse. Par-ticolarmente utile risulta l’applicazione ditecniche di programmazione della giornatalavorativa, che prevedano la macellazionedei gruppi Salmonella negativi durante leprime ore, e di quelli positivi a fine giornatalavorativa. Un ruolo importante viene attri-buito anche alle difficoltà di eliminare lapresenza dei microrganismi dall’ambiente,durante le operazioni di pulizia e disinfezio-ne che vengono eseguite dopo la macella-zione di un gruppo di animali, e prima delciclo successivo. L’importanza della conta-minazione ambientale viene dimostrataanche dall’osservazione di come gli stipiti diS. Enteritidis PT 4 che presentano maggio-re capacità nell’infettare il pollo siano anche

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info

Tassi di attacco grezzi e specifici e rischio relativo (I.C. 95% N=32).

Ravioli di ricotta

Pastaimpastata

Ali di pollo

Bracioladi pollo

Salsiccia

Cannolidi crema

Cannolidi ricotta

1/2 cannoloricotta

Crostata di ricotta

Crostatadi nutella

Frutta

Pane“cunsato”e provola

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3

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non def

1,6

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75

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68,75

75

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Tabella 3

Malati

Pietanze si no Tasso di attacco

Malati

si no Tasso di attacco

Differenza R, R. p-value

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quelli con una maggiore resistenza nell’am-biente.

Filiera alimentare:un ulteriore fonte di contaminazione è ilpersonale che opera nella filiera alimenta-re e che dovrebbe essere sottoposto a for-mazione per le normali pratiche igieniche.Accorgimenti quali lavarsi accuratamentele mani prima di toccare gli alimenti in pre-parazione, evitare la contaminazione cro-ciata mantenendo separate le carni crudeda quelle cotte, lavare accuratamente tuttigli utensili utilizzati e infine non lavorare acontatto con gli alimenti se si è in corso diinfezione da Salmonella sono misure utiliper ridurre il rischio di diffusione.

Conclusione

Poiché la Salmonella è un germe ubiquita-rio e quindi di difficile eradicazione, le misureda adottare per arginare la sua diffusionenegli animali e nell’uomo sono ad ampio spet-tro. La profilassi, in associazione al controllo,consente di ottenere risultati rilevanti nellariduzione della diffusione del batterio. Questeattività hanno un valido supporto dalla sorve-glianza che consente di poter evidenziare set-tori critici e di seguire nel tempo l’evoluzionedelle infezioni, dei sierotipi e di particolarifagotipi.

Inoltre non va dimenticata l’educazionesanitaria e alimentare e la maggiore sensibi-lizzazione del pubblico sulla conservazione el’utilizzo degli alimenti.

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Introduzione

L’idea di riproporre, a distanza di oltre 10anni, un questionario finalizzato a rilevare ibisogni formativi del personale infermieristicoimpegnato in alcune UU.OO. dell’ospedaleCivico, è nata dalla esigenza di verificare l’en-tità dei cambiamenti venutisi a determinare, inquesti ultimi anni, nella cultura e nel modelloinfermieristico, non tanto e non soltanto aseguito dell’ormai consolidato processo diaziendalizzazione che ha inciso strutturalmen-te nell’assetto gestionale del sistema sanita-rio, quanto con la rivisitazione del ruolo e delprofilo dello stesso infermiere, al quale la nor-mativa riconosce oggi uno stato giuridico divero e proprio professionista, assegnandogliun percorso formativo di livello universitario.

In particolare, riproponendo il questionario,ad una popolazione di operatori virtualmenteidentica (sono stati distribuiti i questionari aglioperatori delle stesse UU.OO.) ma di fattosostanzialmente mutata per i fisiologici mec-canismi generazionali e di mobilità, che natu-ralmente presiedono all’avvicendamento dellarisorsa umana all’interno di una U.O., si èvoluto indagare, anche in termini comparativi,il reale livello di interesse del personale infer-mieristico nei confronti degli eventi formativi,approfondendone, per quanto possibile, larispondenza alle avvertite esigenze operative,sia organizzative che assistenziali.

In altri termini, mentre la finalità del que-stionario somministrato nel 1990 era principal-mente orientata ad un utilizzo dei dati, daparte degli organi di governo della USL, perl’attivazione di un ufficio per la formazione per-manente, che riuscisse a programmare edorganizzare con continuità e specificità l’ag-giornamento continuo del proprio personale,

oggi, all’interno del nuovo e diverso contestodeterminatosi, si vuole “capire” se i percorsiformativi, ovvero l’ECM (come comunementegli stessi vengono interpretati alla luce dellapiù recente normativa), debbano essere con-siderati ed acquisiti come un mero obbligoprofessionale, cui vincolare lo stesso assettodelle carriere, ovvero se non rispondano, piut-tosto, alle esigenze primarie dell’Organizza-zione, intesa nella sua più alta espressione,proiettata al perseguimento di riconosciutistandard di qualità in rapporto all’obiettivodella “customer satisfaction”.

Metodologia della ricerca e sintesi dei risultati

Al fine di pervenire ad una lettura compara-bile dei dati acquisiti a mezzo delle due inda-gini, si è proceduto, metodologicamente, dis-tribuendo, all’universo del personale infermie-ristico in servizio presso le UU.OO. individua-te, un questionario a risposta multipla, chesostanzialmente riproduce l’impianto e ledomande formulate in quello somministratonel ’90 ( vedi allegato).

Di seguito viene riportata una selezionedelle tabelle più significative riferite alledomande, poste agli intervistati, sui bisogniformativi.

In particolare si è ritenuto utile prendere inconsiderazione le domande che nel questio-nario sono contrassegnate con i numeri 23,26,27,28 e 29.

Al fine, poi, di facilitare una lettura orienta-ta all’obiettivo della ricerca si è procedutoanche ad un accorpamento dei risultati peraree assistenziali.

E.C.M. Esigenza dell’organizzazione od obbligo professionale. Analisi dei bisogni formativi del personale infermieristicodell’A.R.N.A.S. Civico e Benfratelli di Palermo,comparazione dei dati dopo un decennioV. Gargano1, R. Lidonni2

1 Responsabile Ufficio Formazione Primaria Personale Comparto Sanità A.R.N.A.S. Civico Palermo /Presidente Collegio IPASVI Palermo2 Direttore MEAICO P.O. M. Ascoli - A.R.N.A.S. Civico Palermo / Presidente regionale A.N.M.D.O.

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Analisi dei dati

Profilo dell’infermiere intervistato

Una prima analisi quali-quantitativa deirisultati messi a confronto, permette di coglie-re alcuni cambiamenti che esprimono, conimmediatezza, il diverso atteggiamento,maturato dagli operatori intervistati, nei con-fronti sia dell’indagine in sé, sia più, specifica-tamente, degli stessi percorsi formativi.

Mentre, infatti, da un lato abbiamo rilevato,come, sebbene sia risultato incrementato ilnumero di questionari somministrati nell’inda-gine più recente (270) rispetto a quelli del ‘90(200) (e ciò in ragione dell’implementazionedegli organici intervenuta negli ultimi anni), lapercentuale di quanti hanno restituito il que-stionario sia risultata sovrapponibile (178 resipari al 88% nel ‘90, 237 resi pari al 87,8% nel2002), dall’altro è interessante segnalare unasignificativa crescita culturale e motivazionaledegli intervistati che, da quanto emerso dalleschede somministrate nell’indagine più recen-te, si sentirebbero maggiormente coinvolti eresponsabilizzati, quasi più disposti “a metter-si in gioco”, superando la banda di diffidenzache caratterizzava l’interlocutore dell’indaginedel ’90.

In quest’ultima, infatti, per quanto riguardagli elementi conoscitivi utili a definire l’anagra-fe dell’infermiere tipo ( sesso, età, scolarità,ecc.) il numero dei N.R. era abbastanza rap-presentativo (20% circa), mentre nei dati del2002 lo stesso si è ridotto considerevolmenteabbassandosi intorno al 2%.

Ma chi è, in effetti, l’infermiere tipo intervi-stato nel 2002? Quale è il suo “identikit”?Quale opinione ha del proprio ruolo? Qualibisogni formativi avverte?

Per quasi il 60% di sesso maschile, l’infer-miere che ha risposto alla nostra intervista haprevalentemente (56%) una età compresa trai 30 e i 45 anni, ha un diploma di scuola mediasuperiore nel 50,6% dei casi, si sente prepa-rato (74,3%) ed è sufficientemente motivato (il57,8% rifarebbe l’infermiere) riconoscendonell’autonomia (20%) e nell’aggiornamento(48,1%) le aspettative che andrebbero mag-giormente soddisfatte nell’esercizio della pro-fessione.

Percentuali questionari resi.

Fig. 1

Sesso.

Fig. 2

Età.

Fig. 3

L’analisi disaggregata dei dati permette dievidenziare una diversa gradazione dell’inci-denza delle percentuali in rapporto alle rispet-tive aree assistenziali di appartenenza.

L’infermiere che lavora in area critica risul-ta essere, infatti, più giovane ( 74,1% appar-tiene alla fascia compresa tra i 31 e i 45 anni)rispetto a quelli impegnati nelle UU.OO. adelevata assistenza (59,7%) ed a media assi-stenza (44,2%).

Allo stesso modo, chi lavora in area criticapossiede in maggioranza un diploma di scuo-la media superiore (62,7%), a fronte di unapercentuale di diplomati nelle UU.OO. ad ele-vata e media assistenza che è rispettivamen-te del 51,4% e del 42,6%.

Se, poi, si mettono a fuoco le esigenzeche l’operatore di assistenza avverte nellosvolgimento del proprio lavoro, emerge, consufficiente evidenza, che quanti svolgono leproprie attività in area critica hanno consape-volezza, che la qualità tecnico professionaledipende particolarmente dall’aggiornamento(60%), una esigenza, questa, che, rispettiva-mente, scende al 47,5% nelle UU.OO. amedia assistenza e nel 41,7% nelle UU.OO.ad elevata assistenza, fino ad abbassarsi,quasi dimezzandosi (34,5%) per il personaleinfermieristico di sala operatoria, che, peraltro,risulterebbe il meno giovane ( oltre il 65% hauna età superiore a 46 anni) e conseguente-

mente, quello con il minor numero di soggettiin possesso di diploma di scuola media supe-riore (34,5%).

L’impressione generale, che deriva da unalettura complessiva e di sintesi dei dati relativialla parte conoscitiva, fin qui esaminati, appa-re per certi versi confortante, evidenziandosiun trend migliorativo che, certamente, favori-sce una auspicata crescita del livello di quali-tà professionale del personale di assistenzaall’interno del Presidio.

Tale considerazione è supportata sia daidati relativi alla crescita del livello di scolariz-zazione (i diplomati del ‘90 erano solo il27,5%) sia dalla consapevolezza del livello dipreparazione soggettivamente avvertita dagliintervistati ( nel 90 solo il 42,5% riteneva diessere sufficientemente preparato).

I bisogni formativi

Le considerazioni analitiche esposte rap-presentano un utile necessario quadro di rife-rimento per la successiva lettura ed interpreta-zione delle risposte che gli infermieri intervi-stati hanno fornito in ordine ai bisogni formati-vi avvertiti.

In merito va detto subito che, contraria-mente quanto rilevato nel ’90 (42,5%), la per-centuale di coloro che hanno partecipato acorsi di formazione fino al dicembre 2002 èsignificativamente più alta raggiungendo il94,1%.

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Scolarità.

Fig. 4

Nello svolgere il lavoro sente l’esigenza di

Fig. 5

Anche in questo caso un’analisi più detta-gliata permette di rilevare la modalità di distri-buzione della popolazione intervistata nell’e-sprimere la propria preferenza nei confrontidelle diverse tipologie di percorsi formativi.

Nell’indagine del 2002, infatti, si contrae ilnumero di operatori che preferirebbero l’adde-stramento tecnico (24,1% a fronte del 28%registrato nel 90), mentre risulta nettamente increscita il numero di quanti punterebbero sul-l’aggiornamento per argomenti (86,5% controil 68,5% del 90) segnalando, in una scala dipriorità, l’esigenza di aggiornarsi sulle infezio-ni ospedaliere (45,1%) il lavoro di equipe(35,9%) e la psicologia applicata alla profes-sione (32%).

Sostanzialmente vicini, nella comparazio-ne, i dati riferiti agli operatori, che si affidereb-bero a percorsi formativi di tipo tradizionale,articolati per interesse di settore: il 41,8%degli operatori ( a fronte del 38,5% del ‘90)darebbe preferenza ai masters di tipo univer-sitario, privilegiando l’area critica e l’emergen-za.

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Nello svolgere la professione si sente

Fig. 6Ha partecipato a corsi.

Fig. 7

Comparizione bisogni formativi 1990/2002.

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Addestramento.

Fig. 9

Aggiornamento.

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Anche per i dati più strettamente riferiti allaformazione è possibile una analisi disaggrega-ta, che evidenzi la diversa incidenza di sceltadei percorsi formativi in rapporto alla specifi-ca area lavorativa assistenziale di apparte-nenza.

A voler andare più a fondo si potrebbe direche la preferenza del percorso formativo rite-nuto più idoneo è connessa, precipuamente,al livello di responsabilizzazione professionalee di consapevolezza della propria preparazio-ne tecnico – scientifica.

E’ questa una interpretazione, che, indiret-tamente, viene confermata dall’interessemanifestato dagli intervistati nell’individuazio-ne dei settori e/o degli argomenti, che, all’in-terno dei diversi percorsi formativi sarebberoritenuti utili ai fini dell’arricchimento del baga-glio delle competenze tecnico professionali.

Una disposizione dei dati su una tabella “a

matrice” (tabb. 1 e 2), che consente di incro-ciare, da un lato, le distinte aree assistenziali,dall’altro, le diverse tipologie formative, per-mette una lettura che, confermando in assolu-to l’interesse degli operatori per l’aggiorna-mento e subordinatamente per la formazioneper masters e l’addestramento, evidenziacome i bisogni formativi si diversifichino in rap-porto all’area di appartenenza, allorché si rife-riscono all’addestramento ed ai corsi speciali-stici post-base, mentre per quanto riguardal’aggiornamento, risultano comunementeavvertiti dagli operatori di tutte le aree assi-stenziali, seppur con diversa percentuale diopzione, i bisogni formativi inerenti la preven-zione e la lotta alle infezioni ospedaliere, ilruolo ed il peso della psicologia nella propriaattività professionale ed infine le modalità dirapporto nel lavoro di equipe all’interno del-l’U.O.

Formazione.

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Attività di aggiornamento svolta da

Fig. 12

Quali metodi più efficaci.

Fig. 13

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Quale modalità.

Fig. 14

Ovviamente va dato atto, nel mettere aconfronto i dati del ’90 e quelli del 2002,come, all’interno delle diverse tipologie forma-tive e delle diverse aree operative, si sianoverificate delle dinamiche che talvolta hannoribaltato le esigenze avvertite, talaltra nehanno ulteriormente rafforzato la valenza.

Se, infatti, poco avvertita nella ricerca del’90 era l’esigenza di un addestramento all’uti-lizzo della cartella infermieristica, nella piùrecente indagine questo diventa un obiettivocomune agli operatori di tutte le aree, con per-centuale di opzione al di sopra del 50%.

Al contrario, l’interesse per l’aggiornamen-to sul “management” subisce, in generale,rispetto al ’90, una evidente contrazione,verosimilmente riconducibile all’impegno svi-luppato dalla direzione aziendale nel proces-so di “alfabetizzazione aziendale” messo inmoto all’indomani dell’emanazione del decre-to legge 502/92.

Considerazioni finali

L’analisi fin qui sviluppata dei risultati dellaindagine sui bisogni formativi, avvertiti dagliinfermieri dell’Ospedale Civico, condotta nel2002, insieme alla possibilità di confronto coni dati assunti con l’analoga precedente indagi-ne del 1990, inducono ad alcune riflessioni sulmodo di intendere la formazione permanente,alla luce della più recente normativa, che“obbliga” gli operatori del S.S.N. alla Educa-zione Continua in Medicina.

Al di là degli aspetti di natura strutturale egestionale, una novità importante introdottadal D.lgvo 502/92 ( e del successivo D.Lgvo229/99) è, infatti, rappresentata dall’aver isti-tuito l’obbligo della formazione continua per ilpersonale sanitario, prevedendo per ogni ope-ratore sanitario, l’acquisizione di crediti forma-tivi attraverso la partecipazione a corsi di for-mazione e di aggiornamento professionale.

Nel quadro di un rilanciato federalismodelle regioni, ciò significa ipotizzare nel pros-simo futuro, una formazione che, nel rispettodi regole scritte centralmente, risponda in

maniera coerente alle esigenze delle AziendeSanitarie, peraltro sempre più consapevoli chel’obiettivo di tenere alta la qualità dell’assisten-za sanitaria ed il grado di soddisfazione deicittadini passa, anche e significativamente,attraverso l’adeguamento delle professionalitàdei medici e di tutti gli operatori a quelli chesono gli standard internazionali.

Oggi gli operatori dell’assistenza infermie-ristica, così come dimostrano i dati raccoltinelle indagini condotte, appaiono ben più con-vinti del proprio ruolo e dei propri limiti, espri-mono con crescente determinatezza queibisogni formativi più immediatamente in gradodi rispondere alle possibili carenze tecnico –professionali, che naturalmente affiorano allivello della consapevolezza in rapporto allosviluppo della tecnologia, al raggiungimento dinuovi traguardi diagnostico – terapeutici edalla crescita nel confronto all’interno dellastessa comunità scientifica.

La peculiarità delle risposte fornite , soprat-tutto nella più recente indagine, direttamenteconnessa alla propria esperienza lavorativa,confermano come la formazione, intesa in ter-mini di crescita professionale e non piuttostocome adempimento ad un obbligo normativo,vada portata alla “periferia”, gestita all’internodelle realtà aziendali limitando, appunto, allivello centrale e regionale il compito di defini-re principi e regole.

In altri termini l’Azienda Sanitaria, nel siste-ma della formazione permanente, deve sem-pre più diventare la sede riconosciuta dellanaturale convergenza tra le politiche di svilup-po aziendale, i ruoli professionali, le risorsetecnologiche e gli stessi finanziamenti che atutt’oggi (ahime!) trovano nel bilancio delleaziende una capienza al di sotto dello 0,5%del monte salari, nonostante l’indirizzo delMinistero della Funzione Pubblica faccia riferi-mento ad un impegno pari almeno all’1%.

Alle aziende sanitarie compete l’onere dipromuovere i percorsi formativi, non più quin-di limitarsi al riconoscimento di un diritto, maintervenire operativamente per facilitare l’ac-cesso alla formazione dei propri dipendentinel modo più agevole ed efficace.

Il ruolo delle Aziende Sanitarie deve esse-re quindi, quello di anticipare e governare ipossibili scenari in evoluzione, dando forza e

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credibilità a progetti formativi che coinvolganogli operatori, motivandoli all’impegno formati-vo e ciò non tanto per dovere istituzionale,quanto nella piena convinzione che la curadella formazione, dell’aggiornamento dei pro-pri operatori, è presupposto indispensabilealla crescita della qualità professionale all’in-terno dell’Azienda.

L’ECM non è quindi un obiettivo di naturaburocratica, il cui peso andrebbe a ricadereunicamente sull’operatore, costretto a rincor-rere ed accumulare crediti connessi ad espe-rienze formative occasionali, il più delle voltelontane dalle esigenze quotidianamenteavvertite ed assolutamente inutili ai fini dellavalorizzazione professionale; deve essere,piuttosto, uno strumento di forte crescita for-mativa, finalizzata, coerente con le strategieaziendali, sostenute da garanzie forti ed espli-cite che impegnino l’azienda stessa, puntual-mente e fortemente impegnata nella formazio-ne dei propri operatori, nel ruolo di protagoni-sta, da un lato, garante di professionisti, dal-l’altro, fornitore di dovuti ed adeguati livelli diassistenza.

Nel prossimo futuro, quindi, le AziendeSanitarie dovranno pianificare l’attività formati-va, sviluppare un discorso a rete che, coinvol-gendo le diverse risorse presenti, faccia dellaformazione continua un indispensabile ele-mento di garanzia nei confronti dell’utenza perla professionalità offerta.

L’ECM, in questo senso, deve rappresenta-re l’avvio di un nuovo sistema della formazio-ne condiviso, all’interno del quale devonolegittimamente trovare spazio la individuazio-ne delle responsabilità, ma anche i dovuti con-trolli di qualità ed efficacia.

Le risultanze nella indagine condotta tra glioperatori dell’ARNAS Civico hanno evidenzia-to come i bisogni formativi avvertiti siano stret-tamente connessi all’attività lavorativa ed alpeculiare contesto all’interno del quale siesprimono.

Solo un percorso formativo mirato, un pro-getto di aggiornamento “contestualizzato”,coerente con le strategie aziendali, può ido-neamente contribuire tanto alla crescita pro-fessionale degli operatori, quanto al persegui-mento di affidabili livelli di qualità dei servizierogati

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