Reggio Emilia, 16–17 ottobre 2006Reggio Emilia, 16–17 ottobre 2006

CORSO DI FORMAZIONECORSO DI FORMAZIONEPER IL PERSONALE SANITARIO PER IL PERSONALE SANITARIO

ADDETTO AL PROGRAMMA ADDETTO AL PROGRAMMA DI SCREENING DEI TUMORI DEL DI SCREENING DEI TUMORI DEL

COLLO DELL’UTEROCOLLO DELL’UTERO

PROBLEMATICHE PROBLEMATICHE SULL’ADEGUATEZZA DEL SULL’ADEGUATEZZA DEL

CAMPIONE CITOLOGICO CON CAMPIONE CITOLOGICO CON L’APPLICAZIONE DEL TBS 2001: L’APPLICAZIONE DEL TBS 2001:

QUALI GLI ERRORI, COME QUALI GLI ERRORI, COME EVITARLI DAL PUNTO DI VISTA EVITARLI DAL PUNTO DI VISTA

DEL PATOLOGO DEL PATOLOGO

Rivasi FrancescoRivasi Francesco

Dipartimento Integrato Servizi Diagnostici e di Laboratorio e di Dipartimento Integrato Servizi Diagnostici e di Laboratorio e di Medicina LegaleMedicina Legale

Sezione di Anatomia PatologicaSezione di Anatomia Patologica

Università degli studi di Modena e Reggio Emilia, ModenaUniversità degli studi di Modena e Reggio Emilia, Modena

Il Sistema Bethesda (SB), attualmente utilizzato nella refertazione dei Pap-Test di screening, rappresenta un modello di refertazione ideato con l’obiettivo di uniformare la terminologia, capace di fornire chiare indicazioni per migliorare la gestione clinica della paziente.

Si applica sia alla citologia convenzionale Si applica sia alla citologia convenzionale che a quella in fase liquida (strato che a quella in fase liquida (strato sottile).sottile).

Numerosi sono stati i vantaggi legati Numerosi sono stati i vantaggi legati all’utilizzo del SB nella diagnostica all’utilizzo del SB nella diagnostica citologica del Pap-test quali l’introduzione citologica del Pap-test quali l’introduzione del giudizio sulla adeguatezza, la del giudizio sulla adeguatezza, la suddivisione delle lesioni squamose suddivisione delle lesioni squamose intraepiteliali in due soli gradi (basso e intraepiteliali in due soli gradi (basso e alto). alto).

Rappresenta peraltro un Rappresenta peraltro un modello di risposta del Pap-modello di risposta del Pap-Test, schematico ma Test, schematico ma contemporaneamente anche contemporaneamente anche descrittivo in quanto è in grado descrittivo in quanto è in grado di correlare i reperti citologici di correlare i reperti citologici alle alterazioni istologiche. alle alterazioni istologiche.

Nel 2001 è stato Nel 2001 è stato aggiornato con l’apporto di aggiornato con l’apporto di modifiche che riguardano in modifiche che riguardano in particolare alcune categorie particolare alcune categorie diagnostiche quali per esempio il diagnostiche quali per esempio il giudizio sulla adeguatezza dei giudizio sulla adeguatezza dei preparati citologicipreparati citologici

La valutazione dell’adeguatezza del La valutazione dell’adeguatezza del preparato rappresenta la più importante preparato rappresenta la più importante componente di controllo di qualità nel SB.componente di controllo di qualità nel SB.

La validità dell’esame citologico si correla La validità dell’esame citologico si correla sempre ad una ottima qualità. sempre ad una ottima qualità.

A tal fine è indispensabile che tutti i vari A tal fine è indispensabile che tutti i vari momenti che vanno dal prelievo, all’ momenti che vanno dal prelievo, all’ allestimento, alla preparazione tecnica, alla allestimento, alla preparazione tecnica, alla colorazione, alla lettura, alla refertazione dei colorazione, alla lettura, alla refertazione dei preparati siano caratterizzati da una preparati siano caratterizzati da una corretta e puntuale esecuzione.corretta e puntuale esecuzione.

L’analisi di questi vari momenti permette di L’analisi di questi vari momenti permette di mettere in atto tutti quegli accorgimenti che mettere in atto tutti quegli accorgimenti che possono favorire il miglioramento della possono favorire il miglioramento della adeguatezza del Pap-Test.adeguatezza del Pap-Test.

Il patologo interviene in questo processo, in Il patologo interviene in questo processo, in particolare nei casi in cui i preparati siano particolare nei casi in cui i preparati siano giunti alla sua lettura. giunti alla sua lettura.

Nel SB 2001 l’adeguatezza è categorizzata come segue: “soddisfacente” o “insoddisfacente” e’ stata eliminata la categoria “soddisfacente ma limitato da..” perché il termine risultava ambiguo per molti clinici e comportava l’inutile ripetizione del test.

La categoria “La categoria “subottimalesubottimale...” era impiegata ...” era impiegata soprattutto per strisci carenti in cellule soprattutto per strisci carenti in cellule endocervicali o squamose metaplasticheendocervicali o squamose metaplastiche

La componente squamosa necessaria per La componente squamosa necessaria per considerare un prelievo soddisfacente considerare un prelievo soddisfacente dipende dal tipo di campionamento:dipende dal tipo di campionamento:

• da 8000 a 12000 cellule negli strisci da 8000 a 12000 cellule negli strisci convenzionaliconvenzionali

• 5000 cellule per i prelievi in fase liquida 5000 cellule per i prelievi in fase liquida (< 10% della superficie del campione)(< 10% della superficie del campione)

I fattori oscuranti non debbono precludere la I fattori oscuranti non debbono precludere la lettura di più del 75% del preparatolettura di più del 75% del preparato

E’ sufficiente la presenza di 10 cellule E’ sufficiente la presenza di 10 cellule endocervicali/metaplastiche ben leggibili per endocervicali/metaplastiche ben leggibili per considerare un preparato adeguato.considerare un preparato adeguato.

La contemporanea presenza di cellule eso-La contemporanea presenza di cellule eso-endocervicali non garantisce peraltro un endocervicali non garantisce peraltro un adeguato prelievo della zdt: un preparato adeguato prelievo della zdt: un preparato ottimale in una donna in menopausa puo’ ottimale in una donna in menopausa puo’ non contenere cellule endocervicali e non contenere cellule endocervicali e questo questo nonnon per errore di prelievo ma per per errore di prelievo ma per modificazioni fisiologichemodificazioni fisiologiche

I dati della letteratura sulla componente I dati della letteratura sulla componente endocervicale come criterio di adeguatezza non endocervicale come criterio di adeguatezza non sono ancora conclusivisono ancora conclusivi

Diversi studi crociati hanno documentato che gli Diversi studi crociati hanno documentato che gli ”strisci” contenenti c.endocervicali presentano ”strisci” contenenti c.endocervicali presentano anomalie epiteliali squamose con maggiore anomalie epiteliali squamose con maggiore frequenza e di grado piu’ elevatofrequenza e di grado piu’ elevato

Anche i preparati privi della componente Anche i preparati privi della componente endocervicale presentano spesso anomalie endocervicale presentano spesso anomalie cellulari squamosecellulari squamose

I casi negativi per lesioni intraepiteliali o I casi negativi per lesioni intraepiteliali o malignità sono inviati a controllo citologico malignità sono inviati a controllo citologico

(3 anni)(3 anni)

Pap-test non soddisfacente per la Pap-test non soddisfacente per la valutazione:valutazione:

Preparato rifiutato/non processato (rotto, Preparato rifiutato/non processato (rotto, privo di identificazione, ecc.)privo di identificazione, ecc.)

Corretta identificazione della donna con i dati Corretta identificazione della donna con i dati anagrafici completianagrafici completi

Numero del vetrinoNumero del vetrino Corretta compilazione della cartella citologica che Corretta compilazione della cartella citologica che

deve contenere notizie cliniche pertinenti (uso di deve contenere notizie cliniche pertinenti (uso di anticoncezionali e/o terapie ormonali, terapie anticoncezionali e/o terapie ormonali, terapie chemio o radioterapiche recenti o in corso), data chemio o radioterapiche recenti o in corso), data ultima mestruazione, parità, gravidanza, ultima mestruazione, parità, gravidanza, puerperio, allattamento in atto, microemorragie puerperio, allattamento in atto, microemorragie post-coitum, ecc.post-coitum, ecc.

Interventi cervico-vaginali pregressi, tipologia di Interventi cervico-vaginali pregressi, tipologia di prelievoprelievo

Eventuali difficoltà all’esecuzione del prelievoEventuali difficoltà all’esecuzione del prelievo Obiettività ginecologica: Obiettività ginecologica: polipo, ectropion eccpolipo, ectropion ecc..

Il preparato processato ed esaminato è Il preparato processato ed esaminato è inadeguatoinadeguato

A causa di preparati strisciati in modo non A causa di preparati strisciati in modo non appropriato: aree spesseappropriato: aree spesse

Per cellularità assente o molto scarsa, Per cellularità assente o molto scarsa, infiammazione oscurante, artefatti da mancata o infiammazione oscurante, artefatti da mancata o insufficiente fissazione, presenza di inquinanti, insufficiente fissazione, presenza di inquinanti, difetti di colorazione, citolisi o marcata autolisidifetti di colorazione, citolisi o marcata autolisi

Il Pap-test non dovrebbe essere eseguito quando si Il Pap-test non dovrebbe essere eseguito quando si verificano queste situazioniverificano queste situazioni

Mestruazioni in atto (la mestruazione deve essere Mestruazioni in atto (la mestruazione deve essere terminata da almeno 3 giorni), perdite ematiche terminata da almeno 3 giorni), perdite ematiche intermestruali o in post menopausa (strisci intermestruali o in post menopausa (strisci ematici)ematici)

Vaginite o leucorrea abbondante (infiammazione)Vaginite o leucorrea abbondante (infiammazione) Rapporti sessuali nelle 48 h antecedenti il prelievo Rapporti sessuali nelle 48 h antecedenti il prelievo

anche con profilattico anche con profilattico Terapie locali nei 5 giorni antecedenti il prelievoTerapie locali nei 5 giorni antecedenti il prelievo (materiale estraneo, contaminanti)(materiale estraneo, contaminanti) Ecografia TV nelle 48 h antecedenti il prelievoEcografia TV nelle 48 h antecedenti il prelievo

Per evitare strisci ematici si esegue prima il Per evitare strisci ematici si esegue prima il prelievo della portio e poi del canale prelievo della portio e poi del canale cervicale, con “idonea pressione”cervicale, con “idonea pressione”

In caso di sanguinamento per una patologia In caso di sanguinamento per una patologia in atto, il prelievo citologico può essere in atto, il prelievo citologico può essere eseguito, con segnalazione al citologoeseguito, con segnalazione al citologo

Gli inadeguati NON DEVONO Gli inadeguati NON DEVONO SUPERARE il 5% del totale dei PAP SUPERARE il 5% del totale dei PAP TESTTEST

Sono nella maggior parte fisiologiciSono nella maggior parte fisiologici

Cause di Pap Test con infiammazione Cause di Pap Test con infiammazione eccessivaeccessiva

Menopausa per carenza degli strati Menopausa per carenza degli strati protettivi superficiali e per essicamento della protettivi superficiali e per essicamento della mucosamucosa

Terapia estro-progestinica (atrofia)Terapia estro-progestinica (atrofia)

Disordini endocriniDisordini endocrini

Citolisi o autolisi eccessivaCitolisi o autolisi eccessiva

Si correla ad infezioni da:Si correla ad infezioni da: LattobacilloLattobacillo Gardnerella (clue cells)Gardnerella (clue cells)

Attaccano prevalentemente le cellule Attaccano prevalentemente le cellule intermedie ricche di glicogenointermedie ricche di glicogeno

Si osserva:Si osserva: Fase premestrualeFase premestruale GravidanzaGravidanza Fase precoce della menopausaFase precoce della menopausa

Cause di cellularita’ scarsaCause di cellularita’ scarsa

Endocrine: menopausa con atrofiaEndocrine: menopausa con atrofia

Paracheratosi, cheratosiParacheratosi, cheratosi

Non corretto scraping cervicaleNon corretto scraping cervicale

Incompleto trasferimento del materiale sul Incompleto trasferimento del materiale sul vetrinovetrino

L’assenza di cellule endocervicali in L’assenza di cellule endocervicali in donna fertile si puo’ correlare a:donna fertile si puo’ correlare a:

Fase preovulatoriaFase preovulatoria

Stenosi del canale cervicale (interventi Stenosi del canale cervicale (interventi chirurgici, nulliparita’)chirurgici, nulliparita’)

La assenza di cellule endocervicali può essere La assenza di cellule endocervicali può essere talora evitata:talora evitata:

Utilizzando il CYTO-BRUSHUtilizzando il CYTO-BRUSH

Deve essere segnalato se il canale cervicale Deve essere segnalato se il canale cervicale è stenotico o non completamente percorribileè stenotico o non completamente percorribile

Una buona qualità dei preparati citologici è Una buona qualità dei preparati citologici è una condizione indispensabile alla una condizione indispensabile alla riduzione dei falsi negativi.riduzione dei falsi negativi.

Una non corretta raccolta del materiale Una non corretta raccolta del materiale citologico, in particolare, rappresenta la 2° citologico, in particolare, rappresenta la 2° causa di sconfitta del metodo causa di sconfitta del metodo rappresentando più della metà degli strisci rappresentando più della metà degli strisci falsi negativi.falsi negativi.

Emerge quindi l’importanza da parte del Emerge quindi l’importanza da parte del citologo di segnalare i casi inadeguati e citologo di segnalare i casi inadeguati e sopratutto le cause di inadeguatezza.sopratutto le cause di inadeguatezza.

Qualora, infatti, la causa di inadeguatezza Qualora, infatti, la causa di inadeguatezza sia legata ad un prelievo di scadente sia legata ad un prelievo di scadente qualità è possibile risolvere il problema qualità è possibile risolvere il problema mediante una migliore educazione del mediante una migliore educazione del personale deputata ad eseguire il prelievo. personale deputata ad eseguire il prelievo.

L’utilizzo della citologia in fase liquida L’utilizzo della citologia in fase liquida permette di ridurre i preparati non-permette di ridurre i preparati non-soddisfacenti, legati ad una non corretta soddisfacenti, legati ad una non corretta esecuzione del Pap-test. esecuzione del Pap-test.

La citologia in strato sottile infatti ha avuto La citologia in strato sottile infatti ha avuto un forte sviluppo negli Stati Uniti, in Francia un forte sviluppo negli Stati Uniti, in Francia ed in particolare in Inghilterra dove il numero ed in particolare in Inghilterra dove il numero di casi inadeguati erano molto elevati a di casi inadeguati erano molto elevati a causa di prelievi processati ma poi dichiarati causa di prelievi processati ma poi dichiarati inadeguati (a causa di sangue oscurante, per inadeguati (a causa di sangue oscurante, per scarsa cellularità ecc.).scarsa cellularità ecc.).

In caso di inadeguatezzaIn caso di inadeguatezza

Il pap-test deve essere ripetuto immediatamente o Il pap-test deve essere ripetuto immediatamente o eventualmente dopo ciclo di terapia.eventualmente dopo ciclo di terapia.

SE SI OSSERVANO CELLULE ANORMALI IL SE SI OSSERVANO CELLULE ANORMALI IL PREPARATO NON E’ INSODDISFACENTEPREPARATO NON E’ INSODDISFACENTE

CAUSE DI FALSI NEGATIVICAUSE DI FALSI NEGATIVI

Non risposta della paziente alla chiamata allo Non risposta della paziente alla chiamata allo screening, inosservanza del follow-up. screening, inosservanza del follow-up.

Errore in fase di prelievo: prelievo inadeguato e Errore in fase di prelievo: prelievo inadeguato e fissazione del pap test, incompleta o errata fissazione del pap test, incompleta o errata compilazione della scheda di compilazione della scheda di accomapagnamentoaccomapagnamento

Errore del laboratorio: inadeguato allestimento Errore del laboratorio: inadeguato allestimento e colorazione del pap test, errore di lettura, di e colorazione del pap test, errore di lettura, di trascrizione o comunicazione del referto trascrizione o comunicazione del referto citologicocitologico

Responsabile diagnosi Pap TestResponsabile diagnosi Pap Test

Interpretazione dei pap negativiInterpretazione dei pap negativi

Stretta collaborazione con i ginecologi nel triage dei papStretta collaborazione con i ginecologi nel triage dei pap Controllo di qualita’ intralaboratorio e interlaboratorioControllo di qualita’ intralaboratorio e interlaboratorio

Correlazione cito-istologica con revisione critica dei Pap Test per Correlazione cito-istologica con revisione critica dei Pap Test per avere un follow up personalizzatoavere un follow up personalizzato

Revisione dei pap negativi dopo positivoRevisione dei pap negativi dopo positivo

Rescreening pap flogistico-inadeguatiRescreening pap flogistico-inadeguati

Rescreening selezionato di casi a rischioRescreening selezionato di casi a rischio

Monitoraggio categorie diagnostiche sec.terminologia Monitoraggio categorie diagnostiche sec.terminologia standardizzatastandardizzata

Educazione professionale permanente degli operatoriEducazione professionale permanente degli operatori