REG

Giunla Regionale

Il Pmitlmle

AI procuratore della Repubblica Dott. Giuseppe Quattrocchi

Tribunale di Firenze Piazza San Firenze

Oggetto: Vs. richiesta del 29.12.2010 prot. 19909/09 modo 44

In risposta alla lettera di cui all'oggetto, con lo quale si richiede "ogni utile e completa informazione documentalmente supportata circa lo natura e gli ambiti di diretta e responsabile operatività del personale non medico in ordine alle mansioni espletate, specie con i mezzi di soccorso'; si invia lo seguente nota esplicativa delle decisioni assunte nell'ambito delle responsabilità istituzionali di tutela della salute del cittadino-utente proprie dell'ente Regione.

Distinti saluti.

' . :.

50 122 Firenze , Piozza Duomo IO Te!. 055 4382 1 Il

Tt:I. 055 4384820 F.1X 055 4384880 t: n ri co. ross i@regione.rosc:llla.it

REGIONE TOSCANA

Giunta Regionale

E Assessore al DirillO alla Salllfe

1. Ordinamento della professione infermieristica

1.1 Fonti normative

Vale, preliminarmente, richiamare il regime normativo che ordina la professione infermieristica.

L'ordinamento della professione infermieristica ha fonte:

I) nell'art. 1 della legge n. 42/1999 che, al comma 2, così recita:

"Il campo proprio di allività e di responsabilità delle professioni sanitarie di cui all'articolo 6, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni e integrazioni, è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didallici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base nonché degli specifici codici deontologici, falle salve le competenze previste per le professioni mediche e per le altre professioni del 1'11010 sanitario per l'accesso alle quali è richiesto il possesso del diploma di laurea, nel rispello reciproco delle specifiche competenze professionali".

Ai sensi dell'art. l , la disciplina della professione infermieristica è, pertanto, integrata:

a) dalle disposizioni del D.M. l4 settembre 1994, n. 739, che ha dato attuazione al sopra citato art. l;

b) dall'ordinamento didattico dei corsi di laurea della professione e dei corsi di formazione post-base;

c) dalle disposizioni del Codice deontologico della Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI.

2) nell 'art. I della legge n. 251/2000 che cosi recita:

"1. Gli operatori delle professioni sanitarie dell'area delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono con autonomia professionale allività direlle alla prevenzione, alla cura e

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salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitWive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell'assistenza.

2. Lo Stato e le regioni promuovono, nell'esercizio delle proprie funzioni legislative, di indirizzo, di programmazione ed amministrative, la valorizzazione e la responsabilizzàzione delle funzioni e del ruolo delle professioni infermieristico-ostetriche al fine di contribuire alla realizzazione del diritto alla salute, al processo di aziendalizzazione nel Servizio sanitario nazionale, all'integrazione dell'organizzazione del lavoro della sanità in Italia con quelle degli altri Stati dell'Unione europea. 3. Il Ministero della sanità, previo parere della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, emana linee guida per:

a) l'attribuzione in tutte le aziende sanitarie della diretta responsabilità e gestione delle attività di assistenza infermieristica e delle connesse fimzioni;

b) la revisione dell'organizzazione del lavoro, incentivando modelli di assistenza personalizzata"

1.2. Prime considerazioni

Alla luce del quadro normativo sopra riassunto è dato osservare che:

a) quella infermieristica è una professione autonoma (art. 1 l. n. 42/1999 e art. l, comma l, l. 25112000), essendo stata abrogata la definizione di ''professione sanitaria ausiliaria" ex art. l, comma I;

b) l'oggetto della professione è costituito dalle "attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva" (art. 1, comma l, l. n. 251/2000);

c) le funzioni proprie della professione sono definite "dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell'assistenza " (art. 1, comma l, l. 251/2000);

d) ulteriori funzioni possono essere stabilite dallo Stato e dalle Regioni "nell'esercizio delle proprie funzioni legislative, di indirizzo, di programmazione ed amministrative ".

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Appare, a tutta evidenza, come i criteri per la determinazione delle competenze proprie della professione infemlieristica vengano sostanzialmente individuati:

a) nel criterio guida - introdotto dall'art. l, comma l, l. n. 25112000 -che preordina la pl'Ofessione allo svolgimento delle "allività dire Ile alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collelliva ";

b) nei criteri limiti - previsti dall'art. l l. n. 42/1999 e dall'art. l, comma l, l. 25112000 - costituiti dai profili professionali, dall'ordinamento universitario e formativo post-base e dai codici deontologici.

Va immediatamente sottolineato come i criteri limiti di cui alla lett. b) configurino sostanzialmente dei rinvii mobili in quanto privi di contenuti proprio, risultando essi destinati a recepire quanto già previsto o in futuro stabilito dalle disposizioni, normative ed amministrative, preordinate a definire i pl'Ofili pl'Ofessionali, gli ordinamento universitari e formativi, le regole deontologiche.

Tale ultima notazione merita attenta considerazione in quanto consente di apprezzare, nella sua compiutezza, la portata della previsione dell 'art. I, comma 2, l. n. 25112000 laddove attribuisce espressamente allo Stato e alle regioni il compito di pl'Omuovere, nell'esercizio delle pl'Oprie funzioni legislative, di indirizzo, di pl'Ogrammazione ed amministrative, "la valorizzazione e la responsabilizzazione delle funzioni e del ruolo delle professioni infermieristico-ostetriche al fine di contribuire alla realizzazione del dirillo alla salute, al processo di aziendalizzazione nel Servizio sanitario nazionale, ali/integrazione dell'organizzazione del lavoro della sanità in Italia con quelle degli altri Stati dell'Unione europea".

In altri termini, dal quadro normativo appena rassegnato emerge come'la valorizza zio ne e responsabilizzazione delle funzioni e del ruolo della professione infermieristica ad opera dell'attività, legislativa ed amministrativa, dello Stato e delle Regioni deve essere realizzata alla luce e nel rispetto:

a) della competenza pl'Opria della pl'Ofessione, che si identifica con le "attività direlle alla prevenzione, alla Cl/l'a e salvaguardia della salute individuale e collettiva " (art. l , comma l, l. n. 25112000);

b) dell'evoluzione dei percorsi formativi definiti dalle istituzioni universitarie e formative per la professione dell'infermiere.

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2.11 nodo del rapporto con le competenze della professione medica.

2.1 L' analisi della disciplina normativa appena richiamata mostra come la questione del rapporto tra le competenze proprie della professione medica e quelle della professione infermieristica abbia origine nella previsione dell'art. I della legge Il. 42/1999.

Quest'ultimo stabilisce che "il campo proprio di attività e di responsabilità delle professioni sanitarie di cui all'articolo 6, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 " - tra le quali è compresa quella dell'infermiere - è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base nonché degli specifici codici deontologici ", fatte salve le competenze previste per le professioni mediche e per le altre professioni del ruolo sanitario per l'accesso alle quali è richiesto il possesso del diploma di laurea, nel rispetto reciproco delle specifiche competenze professionali".

2.2 Vale, anzitutto, osservare che tale previsione è dettata con riferimento alla disciplina attuativa dell'ali. I l. 42/1999 e non è riproposta dall'art. I l. n. 251/2000 né al primo comma né al secondo comma quando affida allo Stato e alle Regioni il compito di valorizzal'e e responsabilizzare la professione dell 'infermiere.

Tale compito risulta, pertanto, esclusivamente presidiato - come si è avuto, in precedenza, occasione di sottolineare - dal criterio guida dell'oggetto della professione e dai criteri limiti dei percorsi formativi e delle norme deontologiche. Il che è tanto più significativo se si considera che il CaIDpO di attività e responsabilità della professione infennieristica è rappresentato dalle "attività dire Ile alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collelliva" (art. I, comma I, l. n. 251/2000) che, ictu oculi, sono destinate logicamente a intersecal'e la tradizionale sfera di competenza della professione medica (seppur con ordine e grado differenti)

Ciò detto, è dato osservare che la legge n. 251/2000 è successiva a quella Il. 42/1999 ed ha carattere speciale in quanto mentre quest'ultima reca "Disposizioni in materia di professioni sanitarie", la legge n. 251/2000 detta la "Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica".

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Ne deriva che, ai sensi e per gli effetti dell'art. 15 delle Preleggi. le disposizioni contenute nella legge n. 251/2000 devono essere interpretate autonomamente e - ove sussista un contrasto con quanto previsto ai sensi dell'art. 1 della legge n. 42/1999 - le disposizioni della legge n. 251/2000 sono destinate, a giudizio, a prevalere su quelle che danno attuazione alla legge n. 42/1999.

In questo quadro, non si può fare a meno di constatare che l' assunto secondo il quale le competenze proprie della professione infermieristica devono trovare il 101'0 limite (negativo) nelle competenze del medico è del tutto ingiustificato in quanto appare privo di riscontro normativo.

Tale constatazione, visto quanto stabilito dall'art . 1, comma 2, della legge n. 251/2000, vale sia per le competenze de iure condilo che, a maggior ragione, per quelle de il/re condendo

La normativa che stabilisce le competenze della professione medica non può essere in alcun modo considerata un aprioristico limite, anche interpretativo, alla definizione delle competenze della professione infermieristica o alla attribuzione di nuove competenze alla categoria.

Vero è, infatti, che ai sensi dell'art. l della legge n. 251/2000 il criterio - e, quindi, il limite - per la definizione di siffatte competenze è costituito dai profili professionali e dall'ordinamento universitario e formativo post-base previsto dalla legislazione di settore per l'infermiere.

In altri termini, quando l'art. 1 della legge n. 251/2000 stabilisce che all'infermiere competono le "allivilà direlle alla prevenzione, alla cura e salvagl/ardia della salute individuale e collelliva ", le prestazioni che possono alla categoria essere attribuite, ài sensi del primo e secondo comma del predetto ali. 1, dallo Stato e dalle Regioni nell'esercizio dei rispettivi poteri, legislativi ed amministrativi, incontrano il loro limite (non nelle competenze riservate alla professione medica ma piuttosto) nel giudizio di coerenza e rispondenza tra siffatte prestazioni , i profili professionali e il percorso formativo, universitario e post base, seguito dall'infermiere in conformità del principio di professionalità specifica ex art. 33, comma 5, Cost.'

1 «La norma dell ' art. 33 Cost. reca in sé un principio di professionalità specifica. Essa, cioè, richiede che l'esercizio di attività professionali rivolte . al pubblico avvenga in base a conoscenze sufficientemente approfondite ed ad un correlato sistema di controlli preventivi e successivi di tali conoscenze, per tutelare l'affidamento della collettività in ordine alle capacità di professionisti le cui prestazioni incidono in modo particolare su valori fondamentali della persona: salute, sicurezza, diritti di difesa, etc.» (Cons. Stato, parere n. 448/200 I). Cfr., per tutte, Corte cost. 26 giugno 1990, n. 29, in Gillsi. civ., 1990,98.

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2.3 A ben vedere, il limite delle competenze della professione medica non sussiste nemmeno nell'art. 1 della legge n. 42/1999, che stabilisce che "il campo proprio di attività e di responsabilità" della professione infermieristica è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istituti vi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post­base nonché degli specifici codici deontologici "fatte salve le competenze previste per le professioni mediche e per le altre professioni del ruolo sanitario per l'accesso alle quali è richiesto il possesso del diploma di laurea, nel rispetto reciproco delle specifiche competenze professionali".

Il dettato normativo stabilisce che le competenze del "personale sanitario irifermieristico, tecnico e della riabilitazione" - ossia della categorie professionali indicate all'art. 6, comma 2, dlgs. n. 502/1992 a cui rinvia l'alt. 1, comma 2, l. n. 42/1999 - devono essere stabilite "falle salve" le competenze previste per le professioni mediche nonché "nel rispello reciproco delle specifiche competenze professionali".

Ora, all'espressione "falle salve" non può essere attribuito il valore e . la pOltata dell'espressione "nel rispetto" non solo perché tale non è il sUQ

significato letterale (art. 12 Preleggi), ma perché il legislatore utilizzando nel medesimo comma le due espressioni mostra di volersene servire in un diverso contesto.

A tal proposito vale segnalare che nel dettato normativo del 2° comma dell'alt. 1 la disposizione di salvaguardia delle competenze mediche è posta tra due virgole e, quindi, costituisce un inciso che, come tale, non ha nessun collegamento con il successivo periodo che impone il rispetto delle reciproche competenze.

Per una migliore comprensione giova riportare nuovamente il dettato testuale del 2° conIDm dell'art. 1 nella patte che qui interessa:

"Il campo proprio di allivi/à e di responsabilità delle professioni sani/arie di cui all'articolo 6, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni e integrazioni, è determinato dai contemlti dei decreti ministeriali isti/utivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didallici dei rispellivi corsi di diploma universi/ario e di formazione post-base nonché degli specifici codici deontologici, falle salve le competenze previste per le professioni mediche e per le altre professioni del ruolo sanitario per l'accesso alle quali è richiesto il possesso del diploma di laurea, nel rispello reciproco delle specifiche competenze professionali".

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A tutta evidenza, il periodo che impone il rispetto reciproco delle specifiche competenze professionali è da collegarsi con il periodo precedente l'inciso relativo alle competenze mediche, ossia con il periodo che regola il definendo campo di attività e responsabilità delle professioni sanitarie di cui all'art. 6, comma 3, dlgs . n. 502/1992.

Come si è già avuto modo di rilevare, queste professioni sono costituite dal personale infermieristico, tecnico e della riabilitazione.

Si comprende, allora, la ragione della previsione che impone il "rispello reciproco delle specifiche competenze professionali": tale criterio serve a vincolare il legislatore che, nel prevedere le competenze delle singole categorie, è chiamato, appunto, a rispettare il loro tradizionale profilo tipologico.

Una tale previsione, iclu oculi, non avrebbe senso se fosse riferita alla professione medica. Posto che le competenze di quest'ultima sono espressamente salvaguardate dall'inciso contenuto nel medesimo comma, l'impegno a rispettare le reciproche competenze professionali sarebbe privo di giustificazione, non essendo l'ordinamento della professione medica nella disponibilità del legislatore.

Per converso, se il criterio viene collegato, coerentemente con le regole di sintassi, con il periodo antecedente l'inciso che salvaguardia le competenze mediche, allora, lo stesso trova piena giustificazione, posto che il periodo antecedente rimette nella disponibilità del legislatore le competenze delle tre categorie professionali destinatarie della disposizione medesima e, quindi, si viene a porre l'esigenza - risolta positivamente dalla norma - di rispettare o meno il profilo tipo logico delle tre categorie professionali.

In questa prospettiva, l'inciso "falle salve le competenze previste per le professioni mediche" vuoI dire che queste ultime non possono essere sottratte alla categoria medica a favore dei definendi campi di attività e responsabilità delle professione indicate dal dlgs. n. 502/1992, ma non che questi ultimi devono essere definiti rispettando le competenze dei medici, ossia subendo queste ultime come limite negativo.

Non è, forse, inutile sottolineare che, nell'ordinamento nazionale, nulla osta a che determinate prestazioni possano essere svolte da diverse categorie ed, anzi, secondo la COlte costituzionale, l'attribuzione ad una categoria non pregiudica né implica che la stessa possa essere svolta da altre (si veda, ex plurimis, la sentenza n. 29 del 1990).

Ora, il dettato testuale dell 'art. I, comma 2, l. n. 42/1999 fa "salve" le competenze del medico. Ciò significa che le stesse non possono essere pregiudicate, ossia non possano essere sottratte alla professione medica

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prestazioni alla stessa attribuite dalla normativa al tempo vigente; ma ciò non significa che tali prestazioni non possano essere attribuite anche ad altre categorie.

Nel nostro ordinamento, le prestazioni vengopo riservate ad una o all' altra categoria non per tutelare l'interesse degli iscritti, ma l' affidamento della collettività a poter fruire di una prestazione resa da parte di coloro che hanno i necessari requisiti per renderla al meglio (si veda, per tutte, Corte di Giustizia europea, 19 maggio 2009, cause riunite c-171 /07 e 172/07).

Ne deriva che nulla osta a che una determinata prestazione originariamente attribuita ad una categoria possa, successivamente, essere riselvata anche ad altra che, nelle more, abbia elevato il percorso professionale abilitante ad un livello adeguato a garantire le necessarie competenze a tutela della collettività (si veda, ex plu/'imis, la decisione del Consiglio di Stato n. 2178 del 1998f

E che questo sia il valore e la portata della espressione "falle salve" nel contesto normativo in esame lo dimostra anche il fatto che la disposizione dell'mi. l, comma 2, l. n. 42/1999 indica come criterio per la definizione delle competenze della professione infermieristica le norme sui profili professionali, gli ordinamenti universitari e formativi post-base, i codici deontologici.

Conformemente al prinCIpIO di professionalità specifica, il legislatore ha indicato nel percorso formativo ed abilitante il parametro per la definizione del campo di attività proprio dell'infermiere. Con il che non

2 II Consiglio di Stato era stato chiamato a decidere circa il ricorso dell'Ordine degli Architetti di Roma avverso la sentenza del Tar Lazio n. 1854/2003 che aveva dichiarato legittimo il d.PR. n. 3281200 I là dove ha attribuito alla nuova professione dell'architetto junior - iscritta alla sezione B dell'albo - competenze originariamente previste per l'architetto, cosi statuendo: "Dette denominazioni dei settori, in cui vengono ad essere ripartite le nuove sezioni "B" degli Albi professionali, così come l'effettiva individuazione per ciascuna sezione delle attività maggiormente caratterizzanti la professione, non innovano, a parere del Collegio (né potevano assolutamente innovare, alla stregua della "delega" ed in particolare del criterio di cui alla - 19 - N.R.G. 6368/2003 lettera a), che prevedeva la sola "determinazione dell'ambito consentito di attività professionale ai titolari di diploma universitario e ai possessori dei titoli istituiti in applicazione dell'articolo 17, comma 95, della legge 15 maggio 1997, n. 127, e successive modificazioni") la materia delle attività riservate o consentite alla professione de qua (in via esclusiva od unitamente ad altre), attuandone invece correttamente una mera ripat1izione, previa individuazione di un criterio di carattere generale, f!lcente riferimento alle professionalità conseguite a compimento dei diversi percorsi formativi di accesso, relativi, rispettivamente, alle lauree ed alle lauree specialistiche".

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avrebbe senso porre - aprioristicamente - il limite del rispetto delle competenze della professione medica.

Una tale conclusione non solo non trova riscontro nella lettera dell'art. l, comma 2, - che (chiuso l'inciso relativo alla salvaguardia delle competenze mediche) impone, infatti, il "rispelfo reciproco delle competenze professionali" tra il personale infermi eristico, tecnico e della riabilitazione con riferimento ai quali devono essere stabiliti i campi di attività e responsabilità - ma apparirebbe incostituzionale in quanto introdurrebbe una ingiustificata protezione a favore della professione medica laddove altre categorie abbiano un percorso formativo abilitante adeguato allo svolgimento delle prestazioni medesime nell'interesse della collettività.

E poiché, secondo l'insegnamento della Corte costituzionale, "in linea di principio, le leggi non si dichiarano costituzionalmente illegittime perché é possibile darne interpretazioni incostituzionali, ma perché é impossibile darne interpretazioni costituzionali " (così, ex plurimis, sentenze fUI. 90 del 1999; 65 del 1999 e 356 del 1996"), non si può fare a meno di giungere alla conclusione qui prospettata: ai sensi dell'art. I , comma 2, l. n. 42/1999 nulla osta, a nostro avviso, a che alla professione infermieristica possano essere attribuite competenze tradizionalmente reputate proprie del medico a condizione che: (i) quest'ultimo possa continuare ad esercitarle; (ii) l'estensione delle competenze all'infermiere trovi giustificazione nella formazione dallo stesso acquisita secondo l'ordinamento universitario e formativo post-base.

In conclusione, nella legislazione professionale il rapporto tra le competenze del medico e quelle dell'infermiere è tale da:

a) escludere che le prime costituiscano aprioristicamente limite negativo alla definizione delle seconde;

b) richiedere - conformemente al prinCipIO di professionalità specifica - che nelle "alfività direlfe alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collelfiva ", proprie della professione infermieristica, gli iscritti ai Collegi possano essere chiamati a svolgere prestazioni, anche originariamente proprie della professione medica, con riferimento alle quali alla luce delle norme sui profili professionali, degli ordinamenti universitari e formativi post-base e del codice deontologico, abbiano acquisito un percorso formativo abilitante adeguato a garantire la collettività.

3.I1 sistema di emergenza- urgenza

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3.1 Con il D. PRo Del 27 marzo 1992 è stato approvato l'atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza (allegato nOX).

L'arI. IO prevede che "il personale infermieris/ico professionale, nello svolgimen/o del servizio di emergenza, può essere au/orizza/o a pra/icare iniezioni per via endovenosa e fleboclisi, nonché a svolgere le al/l'e allivi/à e manovre alle a salvaguardare le funzioni vi/ali, previs/e dai pr%colli decisi dal medico responsabile del servizio".

In attuazione di tale atto di indirizzo è intervenuta intesa fra lo Stato e le Regioni sulle linee guida per il sistema di emergenza sanitaria, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n. 114 del 17/05/1996. (allegato nOX).

Tali linee guida differenziano il livello di intervento di emergenza sulla base della tipologia della richiesta e prevedono che venga svolto secondo cinque modalità:

I) ambulanza di soccorso di base o di trasporto: l'equipaggio è costituito da un autista soccorritore e da un infermiere o soccOiTitore/volontario con preparazione idonea ad operare nel sistema dell' emergenza;

2) ambulanza di soccorso e di soccorso avanzato: l'equipaggio è costituito da un autista soccorritori e da un infermiere con preparazione specifica verificata. L'eventuale presenza del medico è stabilita dalla programmazione regionale;

3) automezzo di soccorso avanzato con personale medico ed infermieristico a bordo;

4) centro mobile di rianimazione attrezzato come piccolo reparto ospedaliero mobile, in cui sono previsti due infermieri, un medico anestesista-rianimato re oltre all'autista soccorritore;

5) eliambulanza: l'equipaggio è costituto da un infermiere con documentata esperienza e formazione, un medico anestesista rianimatore o da altro personale qualificato secondo la programmazione regionale.

IO

e ntC1'

Nel rispetto delle linee-guida nazionali, la Regione Toscana, nell'ambito dell'accordo quadro per il trasporto sanitario nel territorio, ha emanato delle linee di indirizzo (allegato nOX) che, nell'allegato B, prevedono l'ambulanza infernlieristica, il cui equipaggio è costituito da un autista, due soccorritori volontari di livello' avanzato e un infermiere con adeguato percorso formativo, che dato il livello di autonomia professionale, può fornire soccorso avanzato nel sostegno delle funzioni vitali (ALS) attraverso l'esecuzione di manovre salvavita e la somministrazione di farmaci in base a protocolli definiti dalla Centrale Operativa 118.

Tali protocolli sono stati adottati dalle Aziende Sanitarie sulla base degli standard scientifici internazionali e sono differenziati a seconda che si tratti di gestione di patologie traumatiche (allegato nOX) e non traumatiche (allegato nOX), sono stati approvati dalla direzione medica della centrale operativa 118 e prevedono analitici algoritmi di intervento che, nei casi di soccorso infermieristico, vengono attivati dall'infermiere specificamente formato.

Con Delibera della Giunta Regionale Toscana n. 446 del 31/03/20 l O, sono state definite le linee di indirizzo per le Aziende Sanitarie toscane sul sistema di emergenza-urgenza. In particolare, nell'allegato A, viene disciplinata l'attività di 'ricezione e gestione delle richieste telefoniche di soccorso nelle centrali operative 118 identificate come "sistema regionale dispatch". Si tratta di una serie di azioni (triage telefonico, istruzioni pre­arrivo, gestione delle risorse operative) che hanno lo scopo di gestire in maniera ottima le ed efficace le richieste di soccorso che provengono dal territorio. Tali attività sono svolte da personale infermieristico appositamente formato, secondo un percorso formativo post-base, certificato e preliminare all'inizio stesso dell'attività.

Inoltre, nello stesso ambito del sistema di emergenza-urgenza, è, altresì, previsto il protocollo sui trasferimenti intraospedalieri su mezzi gommati (allegato X), elaborato dal Coordinamento dei responsabili delle Centrali Operative 118 della Toscana, condiviso con le organizzazioni sindacali mediche e sul quale il Consiglio Sanitario Regionale della Giunta Regionale Toscana in materia di sanità ha espresso parere favorevole, che prevede espressamente i casi in cui il trasferimento intraospedaliero del paziente, anche per i casi di emergenza e non solo nei casi di trasferimento programmato, possa essere eseguito con personale infermieristico a bordo, senza la presenza del medico.

Da tutto ciò risulta quindi che tutte le funzioni attribuite in tale contesto al personale infermi eristico sono precedute da uno specifico percorso formativo svolto dalle Aziende Sanitarie (allegato X). In buona sostanza, oltre al bagaglio cognitivo posseduto dal dottore in scienze

Il

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infermieristiche a seguito del corso di laurea triennale, è prevista una serie di interventi formativi tesi ad accrescere le competenze professionali di tale personale, in modo da metterlo nelle condizioni di poter affrontare i compiti che gli vengono attribuiti in questi contesti.

3.3 Il Sea & Treat toscano

E' in questo contesto, normativo ed amministrativo, che si colloca la sperimentazione del modello "See&Treat" quale modello di risposta assistenziale alle urgenze minori, promosso dalla Regione Toscana.

Si tratta di un' iniziativa che trova fondamento nel quadro normativo ed amministrativo sopra ricostruito ed attua la decisione di sistema che al 2° comma dell'art. I della legge n. 251/2000 ha espressamente previsto che:

" Lo Stato e le regioni promuovono, nell'esercizio delle proprie funzioni legislative, di indirizzo, di programmazione ed amministrative, la valorizzazione e la responsabilizzazione delle funzioni e del ruolo delle professioni infermieristico-ostetriche al fine di contribuire alla realizzazione del diritto alla salute, al processo di aziendalizzazione nel Servizio sanitario nazionale, all'integrazione dell'organizzazione del lavoro della sanità in Italia con quelle degli altri Stati dell'Unione europea ".

Sia il Piano Sanitario Regionale 2005-2007 che il vigente Piano Sanitario Regionale 2008-2010 cercano e indicano in nuove modalità organizzative 'la risposta al costante aumento degli accessi in Pronto Soccorso, in patticolare per problemi clinici di minor entità, codificati all'arrivo in Pronto Soccorso come codici colore bianchi e azzurri. E' quindi da una necessità organizzativa del Sistema Sanitario, il sovraffollamento dei Dipartimenti di Emergenza-Urgenza con prolungati tempi di attesa e di permanenza soprattutto per i codici a bassa priorità, e su richiesta degli stessi professionisti, in particolare dei Direttori dei Dipartimenti di Emergenza-urgenza, che nasce la proposta di sperimentare un modello organizzativo già utilizzato in altri paesi Nord-Europei.

La D.G.R. 958 del 17112/2007 (vedi allegato X) approva quindi, avuto il parere positivo del Consiglio Sanitario Regionale (seduta del 26 giugno 2007), la proposta di sperimentazione del modello See&Treat come modello di risposta assistenziale alle urgenze minori. La revisione definitiva del progetto è contenuta nella delibera della Giunta Regionale 449 del 31103/2010 (vedi allegatoX), che stabilisce fra l'altro i criteri guida per la stesura dei protocolli operativi da parte di un Gruppo di Lavoro di professionisti (medici ed infermieri) del Sistema Sanitario Regionale identificato dal Consiglio Sanitario Regionale e il loro ambito di applicabilità. Essa altresì definisce il percorso formativo sia dei medici tutor che degli infermieri coinvolti nella sperimentazione, identifica i Pronto

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Soccorso sede della sperimentazione e definisce gli indicatori di valutazione della sperimentazione stessa. Il modello "toscano" del See&Treat prevede di affidare ad un Dottore in Scienze infermieristiche, opportunamente formato e certificato, la possibilità di gestire una parte ben definita di problematiche minori. Il See&Treat può quindi essere considerato un'estensione del triage di PS che richiede oltre all' assegnazione del codice di priorità, anche l'assegnazione di un percorso specifico, differenziato sul piano professionale. Nella fase di sperimentazione attualmente in corso, della durata di sei mesi, è prevista la condivisione su ciascun caso con il medico tutor che valida l'appropriatezza e la coerenza del trattamento e ne condivide l'operato di volta in volta. L'infermiere opera secondo protocolli specifici come sopra indicato, elaborati appositamente da un gruppo di professionisti (medici ed infermieri). Tali protocolli approvati con il parere nO .. del CSR, sono stati condivisi e revisionati dai Direttori dei Dipartimenti di Emergenza-Urgenza, insieme ai medici incaricati della funzione didattica di tutoraggio, e sono stati oggetto principale, sia nei loro aspetti teorici che pratici, del corso di formazione per gli infermieri preliminare alla sperimentazione sul campo. Tale percorso formativo (vedi allegato X) abilitante si è tenuto dall'aprile all'ottobre 2010 per un totale di 180 ore articolate in 4 moduli formativi : area clinico assistenziale e organizzati va (21 ore), area tecnico professionale operativa (84 ore), area etico-realzionale (33 ore), area formazione sul campo (42 ore). . La finalità principale di tale sperimentazione è verificarne la possibilità in un immediato futuro(ad oggi è presente il medico tutor) di un' ottimizzazione . dei tempi di risposta all' utenza, attraverso la valorizzazione della professionalità dei laureati in scienze infermieristiche opportunamente formati, che consente, al tempo stesso, la possibilità di concentrare le risorse mediche sui casi a maggiore complessità clinica, per la diagnosi e la terapia delle problematiche cliniche maggiori.

4: Conclusioni

Le competenze attribuite al personale infermieristico nel sistema di emergenza- urgenza, in specie della Regione Toscana, rientrano a nostro avviso a pieno titolo nel "campo proprio di alfivilà e di responsabilità" che l'ordinamento professionale attribuisce all ' infermiere essendo riconducile alle "attività direlfe alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collelfiva " che ai sensi dell 'art. l, comma l, l. n. 251/2000 costituiscono oggetto della professione.

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Nel compiuto rispetto e in attuazione del principio di professionalità specifica, la competenza a svolgere tali prestazioni è stata riservata al personale infermieristico che ha acquisito una adeguata formazione specifica e sono rese secondo i protocolli operativi definiti dal personale medico.

La circostanza per cui alcune delle prestazioni previste nell' ambito del sistema emergenza - urgenza possano rientrare nella tradizionale competenza della professione medica non osta - né in punto di diritto né sotto il profilo tecnico - alla attribuzione alla categoria degli infermieri in ragione dei nuovi percorsi educativi di livello universitario e di formazione post-base che sono stati previsti per l'esercizio delle relative funzioni; vieppiù se si considera che, nel caso di specie, l'attribuzione delle competenze è condizionato al conseguimento di una (ulteriore) apposita formazione asseverata.

La tesi secondo la quale la definizione delle competenze della professione infermieristica trova il suo limite negativo nelle prerogative della professione medica è del tutto ingiustificata in quanto priva di riscontro normativo (vedi legge n. 4211992 e legge n. 251/2000) e incompatibile non solo con il principio di professionalità specifica ex art. 33, comma 5, Cost. , ma con i principi dell 'ordinamento comunitario che sanzionano la costituzione di monopoli professionali che non rispondano ad esigenze imperative di interesse pubblico.

La riserva di attività professionali trova esclusiva giustificazione nell'esigenza di tutelare la collettività e tale tutela si realizza pienamente con l'attribuzione delle funzioni ad operatori che dimostrano di avere acquisito le necessarie competenze e capacità mediante il conseguimento di adeguati percorsi formativi.

E' quanto è accaduto alla professione infermieristica, il cui ordinamento, oggi, prevede un percorso educativo di livello universitario e una formazione post-base che, nel caso di specie, viene ulteriormente integrata da un' apposita formazione idonea all'esercizio delle specifiche prestazioni previste nel sistema di emergenza-urgenza, riconducibili alle attività dirette alla prevenzione, cura e salvaguardia della salute, individuale e collettività, che costituisce l'oggetto non già solo della professione medica, ma anche (seppur con ordine e grado differenti, che nessuno qui intende mettere in discussione) della professione infermieristica.

Confidando di avere concorso ad una più compiuta informativa circa la questione in oggetto, si rimane a disposizione per eventuali chiarimenti e/o integrazioni.

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