Emilia Romagna e Toscana.

Medici contro infermieri:

«Ci travalicano»

professione infermieristicaAnno XX - n. 2/2010 - Sped. a.p. DL 353/’03 (con. in L. 27/02/’04DL 353/’04 n. 46) art 1, c. 2 DCB FI

n. 2/2010

www.ipasvifi.it

Trimestraledi informazioneattualità e cultura

IPASVI - Firenze

Obbiettivo

Infermieri-dottori in ToscanaL’Ordine dei medici protesta

Medici contro infermieri

«Ci rubano il mestiere»

Infermieri-medici al pronto soccorso

È bufera sulla Toscana

Infermieri-dottori

La protesta dilaga

Toscana, l’infermiere fa il dottoreL’ordine dei medici va in procura

Infermieri-dottori

La responsabilità

resta dei medici

professionistidel

prendersicura

perché uno scontro?

Obbiettivoprofessione infermieristicaOrgano Ufficiale del Collegio InfermieriProfessionali Assistenti SanitariVigilatrici d’Infanzia di FirenzeAnno XX n. 2/2010Sped. a.p. DL 353/’03 (con. in L. 27/02/’04DL353/’04 n. 46) art 1, c. 2 DCB FIDirettore responsabileLuca BARTALESI Comitato di redazioneMoira BORGIOLI; Anna CIUCCIARELLI;Vania CORTI; Alice LIPPI;Lucia MAGNANI Maristella MENCUCCI;Patrizia MONDINI; Stella PELLICCIA;Monica PELOSI; Luca PIETRINI;Cecilia POLLINI; Domenica SEVERINO;Lucia SETTESOLDI; Nicola TITO;Alessia VANNINI; Paolo ZOPPI.

Segreteria di redazioneSilvia Miniati, Elisabetta TralloriTania StellaDirezione e RedazioneCollegio IPASVIVia Pier Luigi da Palestrina, 1150144 FirenzeTel. 055 359866, fax 055 355648e-mail: redazione@ipasvifi.itAutorizzazione del Tribunaledi Firenze n. 4103 del 10/05/91È consentita la riproduzione totale o parziale degli articolie del materiale contenuto nella rivista purché vengano ci-tatati l’autore e la fonte («Obbiettivo professione infermie-ristica» rivista del Collegio IPASVI di Firenze). È graditacomunicazione per conoscenza alla redazione

Chiuso in tipografia il 20 dicembre 2010Impaginazione e stampaTip. Coppini Via Senese 56r50124 Firenze - Tel. 055.2207133

Giancarlo Brunetti infermiere ASL 10 Firenze - gcbrunetti@gmail.comSabrina Cecchi infermiera - sabrinacecchi@alice.itMonica Giusti infermiera - monica.giusti@asf.toscana.itGruppo Resp. Prof. del Collegio responsabilita@ipasvi.itLucia Magnani infermiera - lucia.magnani@asf.toscanaEnrico Ricci infermiere - ricci.enrico@hotmail.itFabio Zanieri infermiere - fabio.zanieri@asf.toscana.it

3 Sanità: i medici, gli infermieri e l’equilibrio della teoria dei giochi L. Magnani

4 See & Treat infermieristico: dalle esperienze internazionalialla sperimentazione in Toscana M. Giusti, E. Ricci, M. Galli, S. Pratesi, C. Fonduti, S. Laurenti

8 Aperti al respiro del mondo G. Brunetti

11 Proposta di un progetto di learning audit S. Cecchi

14 L’attività del Gruppo Responsabiltà M. Castagnoli, G. Fineschi, S. Moncalvini, E. Nerozzi, S. Orsini,G. Senes, M. Zanatta

16 Nucleare, Batteriologico, Chimico, Radiologico: in una parola NBCR F. Zanieri

2 Sommario 2/2010 IPASVI - Firenze Obbiettivo

Dove siamoIl Collegio IPASVI della provincia di Firenze si trova in Via Pier Luigi da Palestrina, 11 aFirenze a 200 metri dalla Stazione Leopolda dove è possibile trovare parcheggio auto etreni da e per Empoli.Per contattarci telefonare al numero 055/359866 oppure inviarci un fax al numero055/355648 www.ipasvifi.it segreteria@ipasvifi.itLa segreteria è composta da: Elisabetta Trallori, Silvia Miniati e Tania StellaL’orario di apertura al pubblico è: Lunedì 12.00 - 15.00 - Mercoledì 14.00-17.00

Venerdì 9.30 - 12.30

Come inviare gli articoli a «Obbiettivo professione Infermieristica»• Gli articoli devono avere una lunghezza massima di 6000 battute spazi compresi oltre

l’iconografia• Devono avere un taglio tipicamente positivo, apolitico.• Non devono contenere la bibliografia ma solo l’indirizzo a cui richiederla.• Devono essere inviati via mail all’indirizzo redazione@ipasvifi.it riportando i recapiti

dell’autore.• Le pubblicazioni avverranno a discrezione della redazione previo liberatoria compilata e

firmata dall’autore da richiedere alla segreteria@ipasvifi.it• Le immagini (di buona qualità) devono riportare l’autore.

BibliografiaLa redazione demanda ogni responsabilità relativa a contenuti e bibliografia degli articolied elaborati agli Autori. La bibliografia è da richiedere direttamente all’autore.

in breve

Hanno collaborato a questo numero

Riferimenti fotograficiNicola Tito pag. 10Fabio Zanieri pagg. 17-18L’editore è a disposizione con gli aventi diritto non potuti reperire.

ERRATA CORREGEL’autrice dell’articolo «La comunicazione dell’errore», pubblicato nel nu-mero di ottobre 2010 del supplemento «Dispatch», è Paola Poggiali enon Simona come erroneamente riportato.Ce ne scusiamo con l’autrice e con i lettori.

29 maggio 2011Prima manifestazione podistica

ludico ricreativa

10 km non competitivaOrganizzata da IPASVI Firenze

L’intero ricavato sarà devolutoin beneficienza

con il patrocinio diLega Atletica UISP- Firenze

passodopo

passo

Editoriale 3

Sanità: i medici, gli infermierie l’equilibrio della teoria dei giochi

Obbiettivo 2/2010 IPASVI - Firenze

Lucia Magnani

Ringrazio il Presidente Gianfran-co Cecinati per avermi concessoquesto spazio dove dar voce ad unareplica che sento doverosa e pro-fonda verso attacchi che mirano ascreditare un’intera categoria edil suo ordinamento.

Se si parla di “professione” è ve-ro che tra quella infermieristica equella medica ci sono secoli di di-stanza, ma se si tratta di attivitàinfermieristica, quindi di attivi-tà di assistenza, «il prendersi cu-ra», questa distanza si annulla. Èstato un compito assolto sin dal-l’era preistorica, quando, attra-verso l’uso di erbe medicinali sicercava di aiutare l’organismo asuperare le problematiche di sa-lute, di alimentazione, di crescita,di supporto psico-fisico, e come ènoto, eseguito quasi esclusivamentedalla donna che nei secoli succes-sivi, in tutte le culture mondiali èsempre stata una figura accantoalla persona sofferente, fino a quan-do il potere che acquisiva la don-na-curante fece sì che esse fosse-ro ingiustamente accusate di stre-goneria ed i segreti delle cure pas-sarono ai medici-rigorosamenteuomini.Quindi: nasce prima l’uovo o lagallina?Se prendiamo la definizione eu-ropea di “atto medico” adottatadall’Union Europèenne des Mè-dicins Specialist – UEMS - riuni-ta a Budapest il 3/4 novembre 2006,si può osservare che “L’Atto me-

dico comprende tutte le azioni pro-fessionali, (…) compiute al fine dipromuovere la salute e il buon fun-zionamento, prevenire le malat-tie, fornire assistenza diagnosticao terapeutica e riabilitativa a pa-zienti, gruppi o comunità nel qua-dro del rispetto dei valori etici edeontologici (…) “Fornire assi-stenza”, esattamente come per gliinfermieri, ovvero garantire ai cit-tadini, il diritto alla salute. Que-sto per sottolineare che siamo pro-fessioni complementari e soprat-tutto, che abbiamo gli stessi obiet-tivi, ed è in quest’ottica che co-me infermiere mi piacerebbe si ri-uscisse a lavorare quotidianamente,ma perché non si riesce a condi-viderlo? Eppure si può leggereovunque, che il lavoro d’équipeè ampiamente diffuso nelle orga-nizzazioni che producono servizi

che vogliono essere efficaci e diqualità.L’équipe si configura come unostrumento privilegiato per attiva-re processi di comunicazione, dicondivisione, di apprendimento eanche di sperimentazione di com-petenze e di progettualità. La presenza di differenze e di-vergenze nei gruppi, che con variecollocazioni e configurazioni ope-rano nelle organizzazioni lavora-tive, va considerata come elemen-to inevitabile, come dato di par-tenza proprio di ogni contesto mi-crosociale: costituisce, in un certosenso, la ricchezza tipica del grup-po che può realizzare attività com-plesse e creative proprio perché haa disposizione risorse diverse. È esattamente come l’equilibrionella teoria dei giochi di John Nash,ovvero un profilo di strategie, unaper ciascun giocatore, rispetto alquale nessun giocatore ha interessead essere l’unico a cambiare: il mi-glior risultato si ottiene quandoogni componente del gruppo faràciò che è meglio per sé… e per ilgruppo. Tutti i giocatori possonodunque operare una scelta dallaquale tutti traggono un vantaggio,o limitare lo svantaggio al mini-mo. Una differenza sostanziale ri-spetto al caso dei giochi a «sommazero» studiati in precedenza daJohn Von Neumann, dove la vit-toria di uno dei due (unici) parte-cipanti era totale e necessariamenteaccompagnata dalla sconfitta al-l’altro.

2/2010 IPASVI - Firenze Obbiettivo4 Attualità/Primo piano

M. Giusti - E. Ricci - M. Galli - S. PratesiC. Fronduti - S. Laurenti

Nell’arco degli ultimi 7-8 anni si è assistito ad un pro-gressivo incremento degli accessi di utenza nei prontisoccorso (PS) con il conseguente aumento del carico dilavoro per gli operatori e dei tempi di attesa medi pri-ma della visita medica. Questo fenomeno ha contribui-to senz’altro a produrre una quota crescente di utenticosiddetti “allontanati spontaneamente dall’area di tria-ge”, di cui, a livello internazionale, si hanno notizie apartire sin dalla metà degli anni ’80. È facilmente in-tuibile come, in un sistema caratterizzato dall’accessoalla visita e al trattamento medico per priorità (triage dipronto soccorso), a farne le spese in termini di tempi-stica di attesa siano quelle persone che presentino pro-blematiche cliniche minori e non urgenti. Questa cre-scente tipologia di utenza, che indipendentementedall’informazione fornita dal sistema sanitario, decidedi rivolgersi alle strutture di PS piuttosto che a quelleterritoriali, determina un indubbio impatto sulla quali-tà percepita dell’assistenza sanitaria erogata dal servi-zio sanitario nazionale.Sulla base di questo cambiamento di contesto, si è as-sistito anche ad un cambiamento di mentalità da partedel professionista che opera in pronto soccorso, per ilquale la persona con problemi minori o non urgenti, da“accesso improprio” che poteva andare addirittura adinfluenzare l’attesa dei malati più urgenti, è passata adessere un assistito cui farsi comunque carico e fornireuna risposta sanitaria appropriata. Nel tentativo di ri-solvere al meglio dal punto di vista organizzativo que-sto problema emergente, la comunità sanitaria interna-zionale, particolarmente quella inglese, statunitense, eaustraliana, hanno ideato percorsi separati di inquadra-mento e trattamento sanitario dei portatori di proble-mi minori. Sono nati in questo modo le “Minor InjuriesUnit” (MIU), il “Fast Track” ed il “See & Treat” (S&T).Le MIU, costituiscono aree di trattamento locate in strut-ture extraospedaliere e gestite da un Nurse Practitioner(infermiere con competenze avanzate e prescrittive),mentre i Fast Track (a gestione medica e/o infermieri-stica) sono percorsi clinici separati dai dipartimenti di

See & Treat infermieristico:dalle esperienze internazionalialla sperimentazione in Toscana

Il percorso operativo e le pri -me impressioni degli infer-mieri dell’Ospedale SantaMaria Annunziata di Firenzeemergenza, ma sempre all’interno dell’ospedale. En-trambe le tipologie di soluzione sembrano essere effi-caci nella riduzione dei tempi di permanenza degli uten-ti. Il “See & Treat”, invece, nasce in Inghilterra uffi-cialmente con l’esperienza dell’ospedale di Kettering,dove medici ed infermieri esperti del dipartimento diemergenza, trovandosi in una situazione di completoblocco dei flussi dei malati dal pronto soccorso verso ireparti di destinazione, si sono trovati ad andare diret-tamente all’area di triage per prendere in carico rapida-mente i malati con problemi minori, e da lì dimetterli.Questo modello, che ha comportato una chiara riduzionedei tempi di accesso per la visita medica, si è rapida-mente diffuso in tutto il paese anche grazie all’effettomediatico che ha suscitato. In letteratura vengono ri-portati alcuni punti di forza del S&T, che si possono ri-assumere nell’aumento della soddisfazione del perso-nale, nel miglioramento dei tempi di attesa e dei per-corsi per l’utenza, e nell’essere uno strumento vantag-gioso se messo in mano a personale esperto.Sulla scorta dell’importante numero di accessi nei pron-to soccorso toscani (che solo negli anni dal 2006 al 2009ha visto un incremento di oltre 58.000 casi), di cui il30% è costituito da codici a bassa priorità (bianchi edazzurri), la Regione Toscana ha in un primo momentopromosso l’istituzione di “ambulatori per i codici mi-nori”, rappresentando percorsi alternativi per questa ti-pologia di pazienti, ma con le consuete modalità di ge-stione medica e infermieristica.Successivamente il Gruppo regionale per il progettodi miglioramento per il Pronto Soccorso, ha propostodi realizzare in Toscana il modello di S&T opportuna-mente modificato, affidando all’infermiere di pronto

Attualità/Primo piano 5Obbiettivo 2/2010 IPASVI - Firenze

soccorso adeguatamente formato e certificato la ge-stione secondo protocollo di una serie di “diagnosi sem-plici” relative a problemi minori di presentazione al tria-ge, e permettendo, così, alla componente medica di fo-calizzare il proprio operato sulle vere urgenze. Anchenell’adozione di questo modello, così come nella ge-stione tradizionale dei flussi in pronto soccorso, il tria-ge riveste un ruolo centrale, in quanto collettore di in-dividuazione e assegnazione al percorso S&T dei pos-sibili candidati, caratterizzati da precisi criteri clinici diinclusione ed esclusione (segnali d’allarme).L’ampia discussione sia a livello multi-professionale,che istituzionale, che si è generata intorno a questa ideainnovativa per la realtà nazionale, è sfociata nella De-libera della Giunta Regionale Toscana n.958 del 17/12/2007“…Proposta di sperimentazione del modello S&T co-me modello di risposta assistenziale alle urgenze mi-nori..” con la quale venivano specificati gli ambiti e irequisiti formativi per lo svolgimento dell’attività, ri-badendo l’accrescimento della funzione di triage comemomento di individuazione di percorsi differenziati peri pazienti afferenti in PS. L’anno seguente viene pub-blicata la DGR n. 24/2008, con la quale il Gruppo dilavoro per il Progetto di Miglioramento del Pronto Soc-corso viene incaricato di occuparsi dell’attuazione edella valutazione della sperimentazione del S&T. Que-sto, mediante l’attivazione di opportune consulenze pro-fessionali, con competenze peculiari, ha prodotto i pro-tocolli operativi per la gestione di questa attività (ta-bella 1). Infine il 31 marzo 2010 è uscita la DGR n.449/2010 con la quale è stata compiuta una revisionenel dettaglio delle “problematiche minori” precedente-mente deliberate per la sperimentazione S&T, sono sta-

CongiuntiviteEdema palpebrale monolateraleEcchimosi periorbitalesenza disturbo della vista

Emorragia sottocongiuntivaleCorpo estraneo congiuntivaleIrritazione da lenti a contattoCorpo estraneo orecchio esternoTappo di cerumeOtite esternaEpistassiCorpo estraneo nel nasoRiniteTorcicolloContusioni minori degli artiTrauma dita mani e piediDolore acuto monoarticolarericorrente non traumatico

Lombalgia semplice o comune,o non specifica, acuta ricorrente

Pronazione dolorosaLussazione ricorrentedella mandibola

OdontalgiaProblemi post estrazione dentariaSinghiozzoDiarrea acuta non ematica isolata

Rimozione-sostituzionesondino naso gastrico

Test di esclusione di gravidanzaSostituzione catetere vescicaleRimozione di anelloRimozione di amo da pescaRimozione punti di suturaFeriteAbrasioneAvulsione superficialedella punta del dito

Punture di insettiPunture di animali mariniUstione minoreCisti sebaceaGeloniDermatite da contattoForuncoloOrticariaInfezione unguealeIdrosadeniteVerruchePediculosiUstioni solariRitenzione di zeccaIntrappolamento nella lampo

Tabella 2 – competenze tecnico professionali del corso di formazionein See & Treat

– presa in carico della persona;– raccolta anamnestica accurata; esame obiettivo/valutazione ispettiva;– conferma ingresso nel percorso S&T della persona secondo protocollo,

con criteri di inclusione ed esclusione e segnali d’allarme– istituzione di follow up e continuità assistenziale;– dimissione della persona secondo i protocolli di S&T.

Tabella 1 – Problemi trattati con la sperimentazione del See & TreatInfermieristico

ti indicati i criteri guida per la produzione dei protocol-li operativi, e sono state individuate le strutture ospe-daliere, i tempi e gli indicatori di verifica, nonché, la for-mazione dei medici tutor per la sperimentazione.Quest’ultima ha avuto inizio a Novembre 2010 e si pro-trarrà per sei mesi, al termine dei quali verranno valuta-ti i risultati. In Toscana le strutture ospedaliere coin-volte dalla sperimentazione sono sei, nei comuni di Fi-renze, Prato, Pontedera, Livorno, Poggibonsi e Grosse-to. Gli orari di copertura del servizio sono quelli diur-ni, dalle ore 8.00 alle 20.00, nei giorni dal lunedì al sa-bato (escluso i festivi).

Il percorso formativo Il raggiungimento delle competenze necessarie allo svol-gimento di questa nuova funzione per l’infermiere (ta-bella 2) si è svolto mediante un corso di alta formazio-ne regionale di circa 180 ore diviso in 4 moduli (3 di ap-profondimento teorico e 1 di formazione sul campo),che prevedevano ognuno il superamento del relativoesame finale, per poter conseguire l’attestazione di “In-fermiere certificato in interventi di See & Treat”. Il cor-so è stato effettuato presso il Dipartimento Agenzia del-

2/2010 IPASVI - Firenze Obbiettivo6 Attualità/Primo piano

la Formazione della ASL 11 di Em-poli.Il percorso formativo ha previsto an-che un modulo formativo dedicatoal gruppo di medici con appositefunzioni di tutoraggio “on the job”(4 per ogni sede di sperimentazio-ne), per l’opportuna condivisionedel metodo, dei contenuti e dellemodalità di sperimentazione.

Le fasi operative presso il Presi-dio Ospedaliero di Santa MariaAnnunziata (OSMA) della Azien-da Sanitaria di FirenzeNel periodo precedente la speri-mentazione il gruppo composto da6 infermieri e da 4 medici tutor chepartecipano al progetto si è riunito inripetute occasioni per definire l’or-ganizzazione interna, le modalitàd’accesso e la diffusione dei proto-colli a tutto il personale infermieri-stico e medico operante nel prontosoccorso. Durante questi incontri èstata ribadita l’importanza del coin-volgimento di tutti i professionisti,accentuando l’importanza della at-

tività di triage come punto di partenzaper il successo della sperimenta-zione sul campo. Questo, oltre acostituire la chiave di volta per l’ot-timizzazione dell’intero processo,ha consentito di mantenere elevatol’interesse di tutto il personale delpronto soccorso verso questo nuovoprogetto e al contempo di mantene-re coeso tutto il gruppo verso il rag-giungimento degli obiettivi prefis-sati, mediante il contributo di tutti isingoli operatori. Di particolare importanza è stata lamodifica apportata al sistema infor-mativo interno mediante l’adozionedi una nuova scheda elettronica peril trattamento dell’utenza medianteSee & Treat, e le variazioni apporta-te (sempre su commissione del Grup-po regionale per il progetto di speri-mentazione del S&T) della schedadi triage per permettere la corretta in-dividuazione ed allocazione di per-corso delle persone eligibili al S&T.Entrambi i software sono stati in-stallati uniformemente in tutte le se-di di sperimentazione della Toscana.

Gazzetta Ufficiale del 25/10/2010 - Serie Generale - n. 250Decreto del Ministero della salute del 22 luglio 2010 n. 172 sulla“Modifica al decreto ministeriale 6 agosto 2003 n. 342 concer-nente la composizione e l’ordinamento del Consiglio Superiore disanità” composto da un unico articolo che prevede l’aggiunta, aigià previsti componenti di diritto del Consiglio, del direttore gene-rale dell’Agenzia italiana del farmaco, del presidente del Comitatoscientifico permanente del CCM, del presidente della Federazionenazionale ordini medici chirurghi e odontoiatri (FNOM CeO), delpresidente della Federazione ordini farmacisti italiani (FOFI), delpresidente della Federazione nazionale collegi infermieri (IPASVI)e del presidente della Federazione nazionale collegi ostetriche(FNCO). Si tratta sicuramente di un riconoscimento del ruolo degliOrdini e Collegi inseriti di diritto e non più soggetti quindi adeventuali autonome nomine da parte del Ministro della salute. Perinciso tale presenza di diritto era originariamente prevista dall’art.20 del DLCPS 233/46.

IPASVI componente di dirittodel Consiglio Superiore di Sanità

Sulla scorta di queste importanti no-vità, prima dell’inizio della speri-mentazione si sono svolti incontri apiccoli gruppi, presieduti dal diret-tore del pronto soccorso a cui han-no partecipato alcuni referenti delGruppo Formatori di Triage dellaToscana e un referente del programmainformatico per spiegare le modifi-che apportate al programma riguar-dante le schede di triage.L’organizzazione all’interno delpronto soccorso dell’OSMA preve-de che l’infermiere dedicato al S&Tsia impegnato insieme al mediconella gestione dell’ambulatorio co-dici minori riservandosi così la pos-sibilità di potersi dedicare pronta-mente alla gestione di casi di S&Tqualora si presentino.Tale attività si svolge in un ambula-torio dedicato, adiacente a quellodove svolge le sue attività principa-li, il medico tutor quando non è oc-cupato a supervisionare l’infermie-re di S&T.Non di minore importanza è da con-siderare la modifica della cartello-nistica all’ingresso del pronto soc-corso con la quale si avvisa l’uten-za che alcuni problemi minore po-tranno essere presi in carico e trat-tati da un infermiere con forma-zione apposita.La sperimentazione nel PS dell’O-SMA è iniziata il giorno 16 novem-bre, e ad oggi (1° Dicembre) sonostati trattati complessivamente 97pazienti. I dati preliminari a dispo-sizione finora mostrano che le pa-tologie afferenti all’ambulatorioS&T sono prevalentemente di tipotraumatico con ferite (circa il 50%del totale) e traumi minori (circa il20%) a costituire i quasi 3/4 dellacasistica finora trattata. Non si so-no registrati ad oggi casi di utenti al-lontanati spontaneamente dall’areadi triage prima dell’ingresso alla va-lutazione e trattamento nell’ambu-latorio di S&T.

Le prime impressionidel personale infermieristicoPur essendo estremamente prema-turo per poter tirare qualsiasi tipo

Attualità/Primo piano 7Obbiettivo 2/2010 IPASVI - Firenze

di conclusione, dal punto di vistadelle percezioni, la sperimenta-zione ha sicuramente generato al-l’interno del gruppo infermieristi-co molta curiosità ed interesse, in-crementando ulteriormente l’at-tenzione dei colleghi verso l’otti-male gestione del processo di tria-ge, allo scopo di garantire la pun-tuale individuazione dell’utenzacandidata al S&T. Allo stato attuale riguardo il rap-porto con gli utenti registrato du-rante il S&T è stato percepito dagliinfermieri come molto positivo. Unodei punti chiave della presa in cari-co degli utenti che si rivolgono al PSper un bisogno, non risiede soltan-to nel fornire una risposta rapida eprofessionale da personale adegua-tamente formato, ma è costituitodall’impatto comunicativo (capaci-tà di accoglienza) e dall’educazio-ne sanitaria, anche attraverso con-sigli pratici (sia in forma verbale chesu supporto cartaceo), in modo ta-le da non far esaurire la percezionedi essere supportati solo fino al mo-mento della dimissione del PS, maanche al ritorno al domicilio.Per quanto riguarda gli operatori chesvolgono le proprie funzioni nellealtre aree dell’ospedale, sembranoaver accolto questa sperimentazio-ne con cautela, e come era lecito at-tendersi, non mancano i momenti dirichiesta di maggiori informazioni,di solidarismo, così come le critiche,che sono prevalentemente costrut-tive e volte al miglioramento anchedei processi comunicativi interni.Infatti, non si è mai verificato alcuncaso in cui sia stato messo in dubbiole competenze e l’adeguatezza delservizio fornito, piuttosto si è regi-strato alcune piccole problematicheriferibili prevalentemente a fattoriburocratici, come ad esempio la ge-stione dell’invio dei pazienti trat-tati al S&T per i follow-up pressogli altri ambulatori, che stanno co-munque trovando rapide soluzioniistituzionalizzate.

La bibliografia può essere richiesta di-rettamente agli autori

Il Consiglio di Stato ha respinto il ricorso proposto dall’Asl 11 di Empo-li contro la sentenza del Tar Toscana che aveva dato ragione ad alcuni di-pendenti aventi qualifiche diverse da quella di infermiere, avverso gli or-dini di servizio con cui la Asl aveva loro ordinato di procedere allasomministrazione di farmaci per via orale agli ospiti del Centro diurno disocializzazione per disabili dell’Azienda. Il Tar, trattandosi di medicineparticolari e di particolari soggetti, ne ha tratto la conseguenza che la va-lutazione del momento della somministrazione richieda sicuramente unaqualifica, oltre che esperienza professionale. Pertanto, tale somministra-zione è del tutto estranea ai compiti di personale con qualifiche diverseda quelle infermieristiche. Nulla importa se la stessa Azienda avesse in-dividuato dei dipendenti che, dopo aver ottenuto le autorizzazioni deiparenti e sulla base della prescrizione del medico curante, avrebbero do-vuto somministrare i farmaci. Neppure la tesi che il Centro non ha ca-rattere sanitario e che, dunque, il relativo personale deve provvederealla somministrazione delle terapie orali prescritte dal medico di fiduciasu richiesta del familiare, ha funzionato. In relazione alla finalità del Cen-tro presso cui prestano servizio i ricorrenti ed allo stato anormale dei de-stinatari dei relativi servizi, la somministrazione deve avvenire solo permezzo di personale qualificato.

Il Consiglio di Stato si esprimesulla somministrazione di farmaci orali

in strutture per disabili

Il testo del decreto del Ministro della Salute, relativo all’articolo 2, comma 6,della legge 23 dicembre 2009, n. 191, […] che autorizza la spesa di 4 milioni dieuro per l’anno 2010 per favorire la diffusione di defibrillatori semiautomaticie automatici esterni,[…] secondo gli onorevoli interroganti lo stanziamento diuna cifra insufficiente rispetto alle reali necessità del Paese. Dal momento chesarebbe opportuno prevedere un defibrillatore ogni 1 mille abitanti, per unapopolazione di riferimento di 60.045.068 occorrerebbero infatti circa 60 miladefibrillatori, quindi una spesa di circa 60 milioni di euro (1.000 euro è il costodi un defibrillatore).Gli interroganti chiedono pertanto al Ministro della Salute «se non ritengaopportuno adottare iniziative volte a prevedere un incremento dei fondi ivifinanziati nell’ambito dei prossimi interventi normativi di natura economica».RISPOSTA. Il Ministro della Salute Ferruccio Fazio informa che il testo dilegge sopracitato è stato inviato il 19 ottobre 2010 alla Conferenza unificataStato ed enti locali, e diventerà esecutivo dopo la delibera della Conferenza.Spiega che la proposta di aumentare l’entità dei fondi comporta «una modificanormativa finalizzata ad incrementare l’importo dell’autorizzazione di spesarecata dalla citata legge n. 191 del 2009», ma afferma anche di avere l’inten-zione di «avviare in futuro ogni iniziativa utile per verificare, con il Ministerodell’economia e delle finanze, la possibilità di destinare alla diffusione dei defi-brillatori semiautomatici ed automatici esterni ulteriori risorse compatibilmentecon le attuali disponibilità finanziarie».

Fondi per i defibrillatori semiautomaticiInterrogazione 3-01319 e risposta del Ministro Ferruccio Fazio

2/2010 IPASVI - Firenze Obbiettivo8 Nursing nel mondo

Giancarlo Brunetti

IntroduzioneIl principio che ispira e giustificala cooperazione internazionale na-sce dalla consapevolezza che lasalute è un diritto dell’essere uma-no. Per formalizzare tale diritto ab-biamo dovuto aspettare la dichia-razione universale dei diritti uma-ni del 1948 che, all’articolo 25,sanciva: “ogni uomo ha dirittoad un tenore di vita sufficiente agarantire la salute ed il benessereproprio e per la sua famiglia”, in-dividuando nell’alimentazione,nel vestiario, nell’abitazione, nel-le cure mediche e nei servizi so-ciali gli elementi necessari al lororaggiungimento. In questo sensol’azione della professione infer-mieristica per mantenere il dirittoalla salute, difenderlo e ripristi-narlo significa intervenire su dis-eguaglianze e ingiustizie che ne-gano a larghe fasce di popolazio-ni le condizioni per una vita di-gnitosa. Il ruolo degli infermieri nella tu-tela al diritto alla salute è un fat-tore principalmente culturale an-cora in larga parte da acquisire, an-che attraverso l’inserimento di ta-li tematiche nei curricola formati-vi.

Infermieri e diseguaglianzeDisporre di cure sanitarie dipen-de da dove nasci. Oggi l’umanitàsoffre per ampie e crescenti dis-uguaglianze nel reddito e nella sa-lute. L’aspettativa di vita in Sier-ra Leone è di 34 anni contro gli 82

Aperti al respiro del mondoRiflessioni sulla cooperazione internazionale

L’azione della professione infermieristica per man-tenere il diritto alla salute, difenderlo e ripristinarlointervenendo su diseguaglianze e ingiustizie.Il ruolo degli infermieri nella tutela al diritto allasalute fattore principalmente culturale ancora inlarga parte da acquisire.Le ampie, e sempre più crescenti, disuguaglianzenel reddito, nella salute e nelle aspettative di vita.

del Giappone, sempre in SierraLeone la mortalità infantile è del316 per 1000, mentre in Islandadel 3 per 1000. La Dichiarazione OMS di AlmaAta del 1978 indicava la strada permigliorare lo stato di salute attra-verso un sistema di cure primarieche interveniva sui bisogni di ba-se: educazione sanitaria, un’ade-guata alimentazione, disponibili-tà di acqua pulita, assistenza ma-terno-infantile, vaccinazioni, pre-venzione e controllo delle malat-tie endemiche, disponibilità di far-maci essenziali. Questa strategia,economicamente sostenibile, sti-molava la partecipazione delle co-munità locali e individuava negliinfermieri e nelle ostetriche allea-ti indispensabili, la parola d’or-dine era “salute per tutti entro l’an-no 2000”.Purtroppo le indicazioni di AlmaAta furono ignorate a favore di in-

terventi settoriali e programmi ver-ticali, l’attenzione si allontanò dal-la salute, per focalizzarsi sul con-trollo di singole malattie (AIDS,tubercolosi, malaria). Tutto som-mato l’approccio diretto alla ma-lattia rispondeva a modelli “occi-dentali” e favoriva gli interessi de-gli stessi paesi donatori. Questotradimento o travisamento dei prin-cipi di Alma Ata segnò il ritornoad un modello medico della salu-te rispetto ad un modello basatosulle cure primarie e sulla diffusapartecipazione della popolazione.I principi neoliberisti e le politichedel libero mercato hanno influen-zato da quel momento le future po-litiche di cooperazione sanitaria,togliendo autorità all’OMS. Lestrategie di cooperazione e di aiu-to allo sviluppo passano progres-sivamente nelle mani di organiz-zazioni che non hanno nulla a chevedere con la sanità, quali la Ban-

ca Mondiale, il Fondo MonetarioInternazionale, l’OrganizzazioneMondiale del Commercio.Negli anni 70-80 inizia una fase dicrisi e di indebitamento dei paesipiù poveri. Alla fine degli anni ot-tanta, con la scusa di risanare i con-ti pubblici, la Banca Mondiale im-pone a questi paesi una ristruttu-razione dei servizi sanitari. Le li-nee direttive sono: introdurre nel-le strutture sanitarie le user fees,cioè forme di partecipazione allaspesa, promuovere programmi as-sicurativi, favorire la privatizza-zione dei servizi sanitari.La salute diviene sempre più benedi consumo, oggetto di trattativecommerciali tra governi e impre-se multinazionali. Oggi nei paesi del Sud del mon-do la maggior parte delle personenon si possono permettere di pa-gare le prestazioni sanitarie.

Infermieri e guerreLa cooperazione sanitaria vienespesso portata in paesi dilaniati daconflitti e guerre, ancora una vol-ta il nostro intervento mira princi-palmente a curare gli effetti e nona prevenirli. Un editoriale apparso nel 1998 sulBritish medical Journal pone unadomanda insolita ma stimolante:può la medicina prevenire la guer-ra? L’ipotesi fa riflettere, proponela guerra come un processo pato-logico dell’organismo globale delgenere umano. Questa malattia hafattori di rischio che vanno elimi-nati o modificati (prevenzione pri-maria) ed effetti sui quali interve-nire (prevenzione secondaria). Unavolta che la malattia-guerra ha or-mai determinato il danno, non ri-mane che curare e riabilitare (pre-venzione terziaria).Si stima che nel XX secolo per laguerra siano morte 191 milioni dipersone di cui più della metà civi-li. Nella prima guerra mondiale icivili rappresentavano il 5% del-le vittime, nella seconda il 48%,nelle guerre recenti più dell’80%.La strategia della guerra moder-

Nursing nel mondo 9Obbiettivo 2/2010 IPASVI - Firenze

Paesi con una carenza critica di personale medico, infermieristico, ostetrico.

Aspettativa di vita nel mondo. Fonte: OMS 2000

na consiste nella distruzione si-stematica dell’ambiente fisico esociale di intere società. Per ognimorto in guerra altri 9 muoiono perle conseguenze e dalle 2 alle 13vengono ferite. E’ stato calcolato che nel mondoper garantire a tutti i cittadini ser-vizi sanitari essenziali bastereb-bero 30 miliardi di dollari, la spe-sa militare ammonta ogni anno acirca 900 miliardi di dollari (1400miliardi nel 2009).

Sviluppare una cultura di pace nel-l’assistenza infermieristica è unobiettivo non solo condivisibile,ma necessario.

Criteri guida per un progettodi cooperazione Quali sono i criteri guida per par-tecipare ad un progetto di coope-razione? Gli orientamenti sono tan-ti, alcuni studiosi del settore so-stengono che è preferibile un mo-dello di sistema sanitario basato

2/2010 IPASVI - Firenze Obbiettivo

sul distretto sanitario, composto dauna rete capillare di dispensari ingrado di dare risposte ai bisogni pri-mari e un ospedale distrettuale diriferimento per le cure più com-plesse possibilmente con un baci-no d’utenza di 2-300.000 persone,questo sistema tende ad ottimizza-re il personale medico, decimatodall’esodo verso l’estero, utiliz-zando infermieri e ostetriche. Unacooperazione solidale sostiene esviluppa le risorse umane e i servi-zi esistenti dei paesi riceventi.La destinazione di fondi pubbliciper la cooperazione deve essere in-dirizzata a:– programmi che prevedano il raf-

forzamento dei sistemi sanitarinel loro complesso per garanti-re l’universalità di accesso alleprestazioni;

– programmi rivolti al rafforza-mento delle risorse umane incampo sanitario soprattutto nelsettore pubblico: formazione,aggiornamento, ma anche sa-lari più degni e maggior sicu-rezza;

– programmi che pur rivolgendo-si ad una popolazione o malat-tia specifica siano integrati e nonparcellizzati in tanti progetti di-vergenti perché gestiti da diver-si donatori;

– programmi miranti a ridurre ledisuguaglianze ed iniquità rivoltiin particolar modo alle fasce piùdeboli della popolazione (bam-bini e donne);

– programmi integrati ad altri set-tori che determinano salute (istru-zione, nutrizione, acqua pulita,abitazione).

ConclusioniC’è bisogno di infermieri nei pae-si poveri o in guerra, tuttavia perpartire in missione non basta sa-pere una lingua, avere tanta buonavolontà, un minimo di competen-ze professionali e un’organizza-zione di appoggio, possiamo peresempio integrare i nostri currico-li e indirizzi formativi con corsi susalute globale, nursing transcultu-

10 Nursing nel mondo

Ragazze indiane. Foto Nicola Tito.

rale e medicina tropicale, svilup-pare la capacità di “advocacy” nelsenso di farsi promotore e attiva-mente patrocinare la causa di qual-cun altro nel campo della salute,in concreto significa l’uso strate-gico di informazioni e risorse eco-nomiche, politiche, ecc. per mo-dificare decisioni politiche e com-portamenti collettivi ed individualiallo scopo di migliorare la salutedi singoli o comunità (A. Stefa-nini). Nel nostro caso possiamospingere le istituzioni professio-nali e le associazioni a fare lobbyper azioni di pressione sulla poli-tica.

La partecipazione delle comunità,le cure primarie, la difesa delle fa-sce deboli della popolazione, la lot-ta alle disuguaglianze e alle in-giustizie sociali, sono elementi pie-namente riconosciuti dagli infer-mieri e fanno parte della missionprofessionale, e ci permettono unavera cooperazione dobbiamo ac-quisire un insieme di strumentidi analisi (politici, socio-econo-mici, storici) che ci permettano didiventare veri e propri attivisti eavvocati della salute.

Estratto della relazione presentata al Con-gresso ANIARTI Umbria, Assisi 8 giugno2007. gcbrunetti@gmail.com

Il Collegio informa che gli iscritti che hanno fatto richiesta diattivazione casella di posta certificata verranno contattati viaemail nei prossimi mesi con richiesta di presentarsi personal-mente presso l’ufficio della segreteria del collegio al fine difirmare il modulo per l’attivazione della Pec.Si ricorda che il Collegio resterà chiuso al pubblico il 24 e 31dicembre 2010 e dal 3 al 7 Gennaio 2011.

Obbiettivo 2/2010 IPASVI - Firenze Studi e progetti 11

Proposta di un progetto di learning auditEtica ed “Advocacy” dell’assistito in emodialisi: ruolo del coordinatore

Sabrina Cecchi

L’infermiere può essere considerato come il mana-ger responsabile della qualità dei servizi offerti. Soddisfare gli assistiti diventa un’esigenza strate-gica per farli partecipare in modo autonomo alle de-cisioni terapeutiche[…]. Da un punto di vista di co-ordinamento l’etica rappresenta la gestione ottima-le delle risorse, ovvero la scelta di politiche/strate-gie organizzative ritenute più adatte al fine di con-sentire agli altri operatori l’erogazione di prestazio-ni efficaci, efficienti, appropriate e sicure per gliutenti […]. La decisione clinica con il parere di medici, infer-mieri ed altri operatori viene collocata in un conte-sto caratterizzato dall’appropriatezza sociale degliinterventi sanitari, in una prospettiva ottimale di usodi risorse limitate, solidarietà con le persone più fra-gili ed equità. Anche nel campo della gestione manageriale del-le risorse la riflessione etica relativa al principiodi giustizia può aprirci orizzonti nuovi. L’etica della scelta presuppone la necessità di stabi-lire norme e criteri per allocare risorse scarse sia que-ste finanziarie, umane e materiali al fine di soddisfa-re bisogni sanitari potenzialmente illimitati. Nel contesto dialitico assume particolare importan-za il percorso che deve seguire una persona dal mo-mento che gli viene diagnosticata l’insufficienza re-nale, sia cronica che acuta, fino alla scelta del trat-tamento. In particolare, gli aspetti psicologici, chesono spesso causa di alterazioni ai quali l’infermie-re è chiamato a dare delle risposte […]. L’infermie-re in emodialisi lavora per migliorare la qualità divita negli utenti che per l’insufficienza renale ne-cessitano di un trattamento sostitutivo, lottando perfar si che tale trattamento divenga più fisiologicopossibile, quasi fosse un organo sostituito. Non sideve dimenticare che il soggetto al quale viene pro-posta un’assistenza ad elevato contenuto tecnologi-co è l’uomo nella sua globalità il cui benesserepsicologico e la cui qualità di vita sono fattori fon-damentali. Oggi l’attenzione alle conseguenze cheil trattamento opera sulla qualità della vita dell’u-tente è condizione indispensabile per raggiungere emantenere qualsiasi programma terapeutico-riabi-

litativo. All’infermiere di dialisi è dunque richiesto,oltre alla corretta applicazione della terapia sostitu-tiva, anche di affrontare le difficoltà del paziente,intese come problemi emotivi, psicologici, socialie culturali […].

Proposta di progetto di learning audit per la tute-la dell’etica e dell’advocacyPer aiutare veramente gli utenti, secondo la loro pro-spettiva di percorso assistenziale, è necessario me-diare, con il dialogo, gli aspetti conflittuali che si pos-sono verificare nelle relazioni complesse di cura,tra equipé medica, equipé infermieristica e desideridell’assistito, ponendolo sempre come primo attoredel suo processo di salute. Lo scopo di questa propo-sta di progetto è di migliorare la qualità di vita del-l’utente, obiettivo quotidiano di tutti noi professioni-sti della salute, ma anche di rendere “applicata” allarealtà, l’etica e la deontologia affinché i principi del-la professione non restino “sulla carta” ma vadanoveramente incontro al cittadino che, in condizione di“svantaggio” per la patologia possa essere veramen-te supportato, ascoltato e sostenuto da infermieri cheprofessionalmente gli rendono delle risposte adegua-te ai suoi bisogni.Per “advocacy” si intende l’appoggio e la difesa del-l’utente quale fondamentale competenza relazionaleed etica dell’infermiere che principalmente deve es-sere responsabile nel difendere i diritti, gli interessie la dignità dell’utente interagendo con lui nella re-lazione terapeutica e supportando l’utente, i caregi-ver e le persone per lui significative a sviluppare at-tese realistiche.La metodologia learning-audit, consolidata nell’e-modialisi, coinvolge tutto il gruppo ed è un buon stru-mento a supporto della qualità e rappresenta “un pro-cesso di miglioramento della qualità e degli esiti del-l’assistenza attraverso una revisione fra pari strut-turata, per mezzo della quale si esaminano la propriaattività ed i propri risultati a confronto con standardespliciti e si apportano le eventuali necessarie modi-fiche”. Attraverso l’audit clinico si può pertanto ottenere:1. La misurazione e valutazione continua, da parte

dei professionisti sanitari, di come siano statiraggiunti gli standard prefissati (livelli di perfor-

2/2010 IPASVI - Firenze Obbiettivo12 Studi e progetti

mance) costruendo una coscienza organizzativa(criteri di scelta, programmazione delle attività,problem solving, capacità di gestione dei conflit-ti, metriche di valutazione dei risultati) che con-sente ai gruppi di affrontare e risolvere i nuoviproblemi autonomamente e senza interferenzeesterne;

2. Il potenziamento dell’uso delle informazioni cli-niche per il monitoraggio qualità-assistenza, favo-rendo il miglioramento delle prestazioni in quan-to i gruppi imparano ad individuare, analizzare erisolvere i problemi del loro lavoro;

3. La funzione di strumento per ridurre il rischio dieventi avversi che insorgono durante l’assistenzasanitaria, attraverso una sistematica valutazione,revisione e ricerca dei mezzi per prevenirne la com-parsa (apprendimento dagli errori).

Effetto di facilitatore nella comunicazione “top-down/bottom up”. I progetti elaborati vengono pre-sentati alla linea gerarchica per l’approvazione nelcorso di specifici forum permettendo di combinaregli orientamenti strategici dell’organizzazione conle attività operative dei gruppi.Il valore che ne può derivare per l’organizzazioneprofessionale è notevole, in quanto:1. verifica l’aderenza dei professionisti alla cultura

della buona pratica;

2. sviluppa la ricerca delle evidenze per la definizio-ne degli standard;

3. sviluppa il confronto fra professioni;4. sviluppa il confronto tra contesti organizzativi.La proposta di progetto di learning-audit si può sud-dividere in quattro fasi.La prima fase, che consiste in una intervista di grup-po, nello specifico una riunione simulata, gestita dadue intervistatori con lo scopo di far condividere si-gnificativi elementi in termini di dinamiche interper-sonali e di punti di vista del gruppo sulla realtà orga-nizzativa, durante la quale è stato richiesto al team didiscutere argomenti che attirano oppure, alla luce de-gli eventi, di individuare problemi, difficoltà perce-pite e desideri.Dal brain storming si evidenzia che su 30 infermie-ri: 2 hanno individuato problemi; 5 hanno evidenzia-to la necessità di lavorare su difficoltà percepite; 23hanno manifestato la volontà di portare avanti la rea-lizzazione di desideri.La fase due si avvia con la validazione del resocon-to nel corso di una riunione. Il gruppo decide qualiproblemi espressi nell’intervista sono al di fuori del-la loro portata e quali possono essere gestiti e/o risol-ti con successo da loro stessi con l’utilizzo delle ri-sorse a disposizione. Nello specifico e con il suppor-to di tabelle di fattibilità il team si è dato come ob-biettivo di formalizzare figure di sostegno al gruppocon la funzione di “case manager” specializzate nelruolo di advocacy, che siano referenti sia per il grup-po infermieristico e per gli utenti.La fase tre prevede la messa a punto di un progettoda parte del gruppo da sottoporre all’approvazionedella linea gerarchica per la sua sperimentazione,avendo preventivamente esplicitato i criteri di moni-toraggio e di valutazione dei risultati.La fase quattro riguarda la valutazione dei risultatiin termini di miglioramento delle prestazioni e del-l’apprendimento e la disseminazione delle conclu-sioni ad altre unità organizzative.

Ruolo del coordinatoreNel contesto della progettazione della learning-au-dit il ruolo fondamentale del coordinatore è quellodi supervisionare il progetto supportando l’organiz-zazione, l’identificazione e presentazione delle spe-cifiche funzioni che la figura del “Case Manager”svolge.Fra le risorse disponibili proposte dal gruppo, l’in-fermiere coordinatore, individua gli infermieri Dsprofessional in quanto già formati e valutati sullecompetenze in fase di selezione Ds, pertanto iso ri-sorse. Attribuisce a loro le funzioni proprie del casemanager all’interno dell’unità operativa individuan-dole come:– informa ed educa l’assistito e la famiglia;

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Studi e progetti/News 13Obbiettivo 2/2010 IPASVI - Firenze

– coordina i servizi intra ed extraospedalieri;– interfaccia con il reparto di degenza e con l’utente

che inizia il percorso di predialisi;– facilita la comunicazione nei confronti del team;– partecipa all’assistenza diretta definendo le prio-

rità;– redige il piano d’assistenza insieme all’infermiere

primary nurse […];– facilita il dialogo multidisciplinare;– coordina il Briefing e debriefing con gli operatori

per attuare sinergicamente la pianificazione pre-vista; […];

– pianifica, coordina ed attua la continuità assisten-ziale dell’utente ed il suo rapporto con altri servizi;

– gestisce ed invia il sistema trimestrale dei flussi al-l’infermiere coordinatore.

Fig. 1 – Ciclo dell’audit clinico Aggiornamento Ecm/Fvg Collegio IPA-SVI di Gorizia “Conoscere per crescere” L’evoluzione degli studi in-fermieristici come momento di crescita professionale.

ConclusioniL’elaborato si presenta come proposta di un proget-to learning con lo scopo fondamentale di migliorarela qualità dell’assistenza all’utente in emodialisi. Siriporta una frase di Donabedian: “L’assistenza sani-taria è di qualità adeguata se gli operatori che la ero-gano, effettuando gli interventi che il progressodelle conoscenze scientifiche indica come capaci diprodurre gli effetti desiderati ed appropriati, inter-venti che devono essere congruenti con i valori mo-rali della società e devono essere realizzati in modotale da generare soddisfazione in coloro che li rice-vono, sono in grado di massimizzare i benefici espres-si in termine di salute aggiunta a fronte dei rischi cor-si per produrli”.La figura che garantisce l’appropriatezza organizza-tiva affinchè tutto ciò sia posto in essere è rappresen-tata dal coordinatore.

L’Unione europea non ha concesso un’ulteriore deroga ri-chiesta dall’Italia all’innalzamento dei limiti di legge sullaconcentrazione di arsenico nelle acque a uso alimentare: «L’in-timazione indirizzata il 28 ottobre 2010 al Ministero della sa-lute dall’Ufficio Ambiente dell’Unione europea - scrivono ifirmatari dell’interrogazione - apre un pesantissimo proble-ma sanitario in 128 comuni divisi tra 5 regioni». La regionepiù colpita è il Lazio, con 91 città e borghi «dove i sindaci po-trebbero essere costretti a firmare provvedimenti per vieta-re di bere l’acqua». Perché la concentrazione di arsenico ri-levata negli acquedotti è superiore ai valori massimi di leg-ge (10 microgrammi per litro) arrivando anche fino a 50microgrammi.Quali sono, chiedono Dionisi e gli altri firmatari, le iniziati-ve che il Ministro della Salute «intende intraprendere tenu-to conto dei problemi che stanno sorgendo nei comuni inte-ressati e delle preoccupazioni che stanno assalendo gliutenti, per le conseguenze che l’utilizzo di acque contamina-te possono avere sulla propria salute».RISPOSTA. Il problema, spiega il Ministro della SaluteFerruccio Fazio, riguarda l’arricchimento naturale delle ac-que legato alla presenza geologica di arsenico nelle rocce pre-valentemente appenniniche, delle Alpi e comunque monta-ne. Tanto è vero, sottolinea, che il problema riguarda non sol-tanto il nostro Paese ma anche Germania, Ungheria e altriPaesi.Fazio ricorda che la gestione dell’acqua potabile è attribuitodalla normativa alle autorità locali, e la competenza residua delGoverno e del Ministero della salute è limitata soltanto alla fis-sazione di eventuali valori di deroga. Le Regioni si sono ado-perate anche con rilevanti impegni economici ad avviare ogniiniziativa per cercare di risolvere il problema.Oggi, prosegue il Ministro, dopo la direttiva della Commis-sione europea, ci sono alcune situazioni di non conformitàche sono rientrate nel limite previsto dalla direttiva del 1998a seguito degli interventi effettuai e alcune altre situazioniche stanno rientrando entro 20 milligrammi.Stando ai dati forniti alle Regioni, la popolazione per cui sipotrebbe chiedere la deroga a valori di concentrazione infe-riore o pari a 20 ammonta a circa novecentomila abitanti. In-vece, è ipotizzabile stimare in circa 100 mila gli abitanti cuipotrebbe essere precluso l’uso potabile dell’acqua distri-buita a causa della presenza di valori di arsenico superiore a20 microgrammi per litro.Il Ministero collabora con le Regioni per stabilire program-mi di attuazione relativi o alla installazione di dearsenifica-tori o alla richiesta di deroghe alla Unione europea, nonchéaltri interventi atti a garantire a tutti i cittadini italiani unapprovvigionamento idrico adeguato.Il Ministero sta emanando, conclude Fazio, di concertocon il Ministero dell’ambiente il decreto di recepimentodella decisione europea.

Arsenico nell’acqua potabileInterrogazione 3-01343 e risposta del Ministro della Salute

Definizionedegli standard

Revisionestandard

Implementazione Definizione del pianodi cambiamento

Osservazionemisura della

pratica

Comparazionecon standard

2/2010 IPASVI - Firenze Obbiettivo14 Collegio

Tre anni di consulenza

L’attività del Gruppo Responsabilità

Da tre anni è operativo all’interno del Collegio Ipa-svi di Firenze il “Gruppo Responsabilità Profes-sionale”, costituito da infermieri che hanno conse-guito già dall’anno 2007 il Master di 1° livello in“Metodologia ed Analisi della responsabilità Pro-fessionale nell’Area infermieristica” dell’Univer-sità di Firenze, presso l’Agenzia per la Formazio-ne di Empoli.La formazione conseguita al master ha contribuitoalla diffusione della conoscenza e dello sviluppodi competenze specifiche nella gestione di proble-matiche inerenti la sicurezza nell’agire professio-nale. La formazione specifica in analisi e metodo-logia della responsabilità sostiene ed alimenta lacompetenza dell’infermiere nel definire il costanterapporto tra diritti ed interessi del cittadino e dove-ri professionali, giuridici e deontologici del pro-fessionista “infermiere” come responsabile del-l’assistenza infermieristica. In tal senso si caratterizza l’azione di orientamen-to, supporto, consulenza e valutazione tecnico-pro-fessionale dell’infermiere esperto in metodologia eanalisi della responsabilità professionale nei con-fronti dei colleghi iscritti all’Albo.Questo approfondimento metodologico, dunque,orienta gli infermieri nella definizione e nell’attua-zione di processi di analisi dell’organizzazione edella pratica clinica propria, promuove ambienti eattività sicure per il cittadino / utente e sostiene ilprofessionista nelle scelte operative e assistenzialiche gli competono, nel rispetto di quanto definitodalla responsabilità penale, civile e disciplinare.L’attività di consulenza svolta dal gruppo, è an-data consolidandosi dal giugno 2007 fino ad oggi,con una media di compresenza di 2 - 4 unità alla

settimana, distribuita sui primi tre lunedì pome-riggio del mese, presso la sede del Collegio, in par-ticolare per favorire l’accoglienza dei colleghi. So-lo in alcuni casi, decisamente prioritari rispetto al-la programmazione definita, è stato necessario at-tivare incontri ad hoc tra il professionista e/o il le-gale, per l’avvio di procedimenti di interesse spe-cifico.Complessivamente, questa flessibilità, ci ha per-messo di mantenere una media di presa in carico esoluzione del caso in circa 10 gg., con un range cheva da 1-2 a 20 gg. circa.L’attività formativa effettuata dai componenti è sta-ta di supporto per le Aziende Sanitarie Pubblichee Private della provincia di Firenze, della Reg. To-scana e presso strutture fuori regione. La formazioneeffettuata presso il Collegio è stata di sostegno pergli infermieri iscritti e per gli altri gruppi presentied operativi all’interno dell’Ipasvi, anche su richiestaspecifica.La maggior parte degli eventi è stata accreditataECM. La casistica trattata nell’ultimo anno, in totale nr.40 casi, afferisce, in ordine a:– Responsabilità professionale in ambiti e settori

specifici di lavoro– Applicazione del Diritto Amministrativo– Applicazione del Diritto del Lavoro e di CCNL– Applicazione della normativa di regolamenta-

zione della professione infermieristica, in parti-colare del Codice Deontologico e dell’ambito or-dinistico-disciplinare

– Gestione del rischio clinico e contenzioso– Applicazione del Diritto Penale e del c.p.p.– Applicazione del Diritto Civile e del c.p.c.

L’attività del Gruppo, per l’anno 2010, è stata realizzata con la fattiva collabora-zione di: Mariangela Castagnoli (responsabile del gruppo), Giuliana Fineschi, Sil-via Moncalvini, Elena Nerozzi, Sabrina Orsini, Giovanni Senes, Maurizio Zanatta.

Collegio 15Obbiettivo 2/2010 IPASVI - Firenze

– Libera professione– Formazione professionale– Organizzazione delle attività assistenzialiNella tabella 1 sono riportati i dati monitorati dal-l’inizio dell’attività al 30 giugno 2010.Al 30 giugno 2010 sono stati inviati ai legali nr. 3casi ( relativi al codice penale - diritto del lavoro) esono attivi, ancora in fase di definizione, nr. 8 casi.Durante l’orario di presenza del GRP in sede so-no state effettuate consulenze telefoniche, gene-ralmente di minor rilevanza e non ricomprese nelgrafico suindicato in quanto hanno realizzato ele-menti di orientamento e di soluzioni pronte per ilprofessionista.La valutazione dei primi tre anni di attività ha mes-so in evidenza elementi di criticità, in particolarequando si sovrappongono più ambiti di responsa-bilità del caso in questione, ma anche punti di for-za sull’attività complessivamente svolta.Dunque, come considerazione conclusiva, possia-mo dire che le problematiche pervenuteci più ri-correnti, sono spesso relative a evidenti richiestesu elementi di responsabilità professionale in ge-nerale ma, più specificatamente, su problemi or-ganizzativo-amministrativi e di diritto del lavoro. Su questi ultimi temi vogliamo ricordare a tutti icolleghi che il Consiglio Direttivo, su proposta deicomponenti del gruppo, è in grado di mettere a dis-posizione di tutti gli iscritti i consulenti legali chesono competenti sui diversi settori, sia per il lavo-ro in strutture pubbliche che private.Risulta infine, come punto di forza dal monitorag-gio che è stato avviato, che i colleghi che hannoavuto accesso ad una consulenza si fanno promo-tori di questo nuovo “modus operandi” del servi-

Tabella – Casistica trat-tata dal 1 giugno 2007 al30 giugno 2010

zio offerto in caso di necessità, operando fattiva-mente nella realizzazione di incontri informativi eformazione su temi di particolare interesse etico-deontologico.Per agevolare l’invio delle problematiche/quesi-ti/proposte al gruppo è stata attivata la casella di po-sta elettronica: grupporesponsabilita@ipasvifi.it

in libreriawww.maggiolieditore.it

2/2010 IPASVI - Firenze Obbiettivo16 Approfondimenti

Nucleare, Batteriologico, Chimico,Radiologico: in una parola NBCR

Fabio Zanieri

Lavorare come Infermiere al 118preclude conoscenze che, nellamaggior parte dei servizi, van-no oltre quelle che sono le nor-mali attività assistenziali propriedella professione. Il più delle vol-te ciò che il professionista si tro-va a dover gestire nei suoi inter-venti è il contesto, inteso comescenario dell’evento. In ambitoospedaliero infatti al momentodella richiesta di bisogno (suo-no del campanello), l’infermie-re accorre direttamente dal pa-ziente per soddisfare le sue ne-cessità. A livello territoriale, do-po la richiesta di aiuto e l’inviodel soccorso da parte della Cen-trale 118, giunto in prossimitàdella persona bisognosa, l’in-fermiere deve eseguire un’ac-curata valutazione dell’ambien-te circostante e, solo dopo aver-lo giudicato “in sicurezza” puòaccedere alla vittima. Sia in abi-tazione, in strada, che in luoghipubblici o aziende, il soccorri-tore si trova ad operare in am-bienti non protetti, spesso causastessa del danno. Oltretutto ri-conoscere situazioni di perico-lo, non è cosa semplice e la co-incitazione del momento, misti-fica un’analisi corretta dei rischievolutivi presenti nella scena,anche nei casi più normali. Im-maginiamoci quando il dannoè creato da una sostanza non vi-sibile, non misurabile nell’im-mediato, non identificata!Entriamo nel campo del soccor-

so NBCR, acronimo che identi-fica situazioni in cui si è verifi-cato uno “sversamento” di so-stanza che rientrano nelle cate-gorie: Nucleare, Batteriologico,Chimico e Radiologico. Una si-tuazione altamente a rischio cheprevede una sequenza d’inter-vento rigida e schematica e checoinvolge una serie di speciali-tà con competenze e ruoli spe-cifici.

ProceduraLe vittime che avranno subitoun’aggressione NBCR dovran-no per prima cosa essere decon-taminate, ruolo che spetterà alTeam sanitari del 118, e solo suc-cessivamente potranno esseretrattate secondo le necessità sa-nitarie. Quindi per lavorare in si-curezza i soccorritori dovranno

essere protetti da un equipag-giamento “speciale”, che per l’u-tilizzo necessita di una specifi-ca formazione. Il personale del 118 potenzial-mente coinvolto in ipotetico even-to NBCR viene sottoposto ad unagiornata di formazione che hacome obiettivo:– presentazione del contesto ope-

rativo degli interventi NBCR.– presentazione e utilizzo cor-

retto dei D.P.I (Dispositivi diProtezione Individuale) di IIIcategoria (D.Lgs 81 del 08).

– training addestrativo/simula-tivo che ripropone le condizionioperative all’interno della ten-da di decontaminazione.

Le difficoltà maggiori nel lavo-rare con questi presidi sono:– diminuzione del campo visivo

dovuto alla presenza del fil-

NBCR è acronimo che identifica situazione in cuisi è verificato uno “sversamento” di sostanze cherientrano nelle categorie: Nucleare, Batte rio lo -gico, Chimico e Radiologico. Una situazione alta-mente a rischio che prevede sequenze d’interven-to rigide e schematiche e che coinvolge specialità,competenze e ruoli specifici. Il ruolo del Team 118 nell’affrontare difficoltà crea-te da sostanze non visibili, difficili da identificare enon misurabili nell’immediato.

Approfondimenti 17Obbiettivo 2/2010 IPASVI - Firenze

tro che nasconde la parte infe-riore del corpo, aumento del-la temperatura interna inquanto le tute non sono tra-spiranti,

– movimentazione “impac-ciata”,

– difficoltà nel comunicare (nonsi sentono le voci esterne, nonsi viene percepiti quando par-liamo).

L’autonomia operativa con tutaindossata si aggira intorno ai ven-ti minuti, dopodiché l’operato-re deve essere sostituito.Al momento per la Regione To-scana, è stata assegnata un’uni-ca tenda che staziona presso laCentrale di Protezione Civile diFirenze, con la quale è stato sti-pulato una convenzione per lamovimentazione ed il montag-gio. L’accordo prevede che inqualsiasi posto della Toscana siverifica un evento a carattereNBCR, la Centrale Operativa 118referente, effettua la richiesta al-la C.O. 118 Firenze Soccorso chea sua volta provvederà ad attiva-re la P C per l’invio e la gestionedel presidio. Ma come si dovrebbe procederein caso di evento NBCR.

Informazioni preliminariPer Offesa NBCR si intende ladeliberata diffusione nell’am-biente di agenti biologici, chimicio radiologici in grado di intera-gire con l’organismo umano. Lacontaminazione può avvenireprincipalmente per via inalato-ria, per assorbimento cutaneo eper ingestione di acqua o vivericontaminati.Già da questa definizione, vieneevidenziato come l’evento NBCR,venga spesso associato all’attac-co terroristico, in virtù del fattoanche che le procedure nasconoin ambiente militare nell’ambi-to della Difesa Civile. Rientranoanche tutti gli incidenti industriali

e di trasporto dove si verifica unadispersione di sostanze perico-lose nell’ambiente.Ovviamente tra i due aspetti, quel-lo che ci preoccupa di più è l’at-to terroristico, poiché c’è l’in-tenzione volontaria di colpire ilmaggior numero possibile di per-sone.

La Gestione dell’eventoAll’arrivo della chiamata di aiu-to, l’operatore che riceve la ri-chiesta in base ai dati raccolti ecoadiuvato da indicatori situa-zionali (vedi successivamente),deve precocemente riconosce-re se si tratta di intervento inambito NBCR. E’ prevedibileche un attacco terroristico pro-vochi un flusso elevato di chia-mate a più di una Sala Operati-va.. Quindi è fondamentale persalvare la vita dei soccorritorie consentire il salvataggio del-le persone coinvolte ed il con-finamento dell’evento, che ven-ga riconosciuto immediatamentediramato il segnale di allarmea tutti coloro che stanno inter-

venendo, rendendoli consape-voli del rischio.

Si considerano possibili indica-tori di evento NBCR da valutaredurante l’intervista telefonica daparte l’Infermiere di ricezione:– Scoppio o esplosione con limi-

tati effetti, specialmente in luo-go affollato;

– Segnalazione di un dispositivo,un contenitore od un veicolo cheha disperso una sostanza gas-sosa o nebulizzata o una polve-re;

– Molte persone che presentanosintomi similari;

– Più persone che segnalano uneffetto apparentemente senzacausa precisa o traumatica;

– Segnalazione di odori insolitiprovenienti da liquidi o sostan-ze nebulizzate;

– Segnalazioni di dispositivi, con-tenitori o tubi estranei all’am-biente o comunque sospetti;

– Animali morti;– Indumenti o dispositivi di pro-

tezione individuale abbando-nati.

La vestizione durante una giornata dedicata alla formazione

2/2010 IPASVI - Firenze Obbiettivo18 Approfondimenti

In caso di sospetto l’Operatoredi Ricezione dovrà tentare di ot-tenere ulteriori notizie, alcunedelle quali già normalmente ac-quisite durante un’intervista te-lefonica standard:– In che zona è avvenuto l’inci-

dente (urbana, periferica, in-dustriale…)?

– L’incidente è all’interno di unedificio o all’esterno?

– Sono coinvolti veicoli?– Si tratta di un edificio o di una

struttura pubblica/colletti-va/densamente occupata?

– C’è stato un incendio o un’e-splosione?

– Sono state notate dispersioni-

di liquidi nebulizzati o vapo-ri? getti o spruzzi? Sibili o ru-mori strani?

– E’ stato notato un pacco, un fu-sto, una bombola o conteni-tore sospetto?

– Ci sono degli infortunati o per-sone inanimate o animali mor-ti? Quanti, circa? Che sintomivengono lamentati?

Procedura di allertaDopo aver acquisito tutte le in-formazioni possibili, viene atti-vato lo stato di ALLERTA checomporta la piena e tempestivaattuazione delle procedure ope-rative necessarie per la protezio-

ne della popolazione, per la tu-tela degli operatori e per la ge-stione dell’emergenza.Tutti gli enti interessati alla ge-stione dell’emergenza dovrannoessere allertati.

Procedura diattiva zione/gestioneLa prima risposta operativa de-ve essere concordata con la Cen-trale Operativa dei Vigili del Fuo-co i quali, sulla base delle in-formazioni acquisite, imparti-ranno direttive sulle modalitàdi approccio alla scena dell’e-vento. Qualora sia possibile co-munque prevedere con ragione-vole certezza l’estenzione dell’a-rea interessata, in attesa di dis-posizioni da parte dei VV FF, siprocede con l’attivazione dei mez-zi operativi che potranno esserefatti avvicinare al luogo dell’e-vento, mantenendosi in l’area cer-tamente non contaminata. Con-dizione estremamente critica pro-prio per la difficoltà a definireconfini certi, il che può creare pe-ricoli nefasti per i primi soccor-ritori.Quindi risulta necessario:– Individuare subito il tipo d’a-

gente impiegato;– Adottare un sistema di comando

adeguato, unificato, e prede-terminato; attivare le comuni-cazioni;

– Valutare la direzione del ven-to, l’evoluzione metereologi-ca;

– Valutare distanze e le posizio-ni;

– Adottare protezioni adeguate.

E sul luogo dell’evento?:– Identificare un punto sicuro di

ammassamento mezzi (luogodi Rendez-vous).

– Suddivisione dell’area in zo-ne più o meno operative a se-conda della possibile conta-minazione ambientale.

La decontaminazione

Approfondimenti 19Obbiettivo 2/2010 IPASVI - Firenze

La “zonizzazione” del luogo diintervento è compito dei Vigilidel Fuoco, secondo parametriquali:– Qualità e quantità della sostanza

in questione.– Dati ambientali (temperatu-

ra, umidità, pressione atmo-sferica).

– Vento (direzione ed intensità).– Scenario (ambiente urbano o

extraurbano).La suddivisione delle zone av-viene per aree circolari concen-triche, con al centro il settore piùpericoloso ed identificate, perconvenzione, secondo una gra-dazione di colori (Rossa, Aran-cione, Gialla, Bianca).

Zona Rossa o CaldaZona operativa di massima peri-colosità, contaminazione certa,riservata esclusivamente al per-sonale dei Vigili del Fuoco op-portunamente protetti. Può com-prendere al suo interno una zonainaccessibile interdetta a chiun-que. Uno dei compiti del VF èquello di recuperare le vittimetrasportandole in zona di decon-taminazione. Le protezioni da in-dossare in questo settore sono tal-mente ingombranti che impedi-scono qualsiasi esecuzione di mo-vimenti fini.

Zona Arancione o TiepidaEsternamente alla zona ROSSA,altamente operativa e potenzial-mente contaminata. In quest’a-rea viene posizionato il corridoiodi decontaminazione (Tenda) edil personale che interviene, sani-tari e VVFF è protetto da tute spe-cifiche.

Zona Gialla o FreddaEsternamente alla zona ARAN-CIONE. Qui l’ambiente non ècontaminato e viene posiziona-to sia il PMA (Posto MedicoAvanzato) per il trattamento dei

feriti (decontaminati), sia il PCA(Posto di Comando Avanzato)dove risiedono i Leader di co-ordinamento. Inoltre in questazona il personale sanitario e tec-nico esegue la vestizione per po-ter intervenire.

Zona Bianca o EsternaEsterna alla zona GIALLA. As-sume un ruolo importante da unpunto di vista strategico, poichénon essendo in alcun modo ope-rativa né tanto meno contamina-ta, dovrà essere presieduta dalleForze dell’Ordine, e per blocca-re sia il deflusso che l’afflusso dipersone dall’area dell’evento.Una delle maggiori criticità in-fatti è contenere coinvolti e estra-nei fino a completa sicurezza.

IL Ruolo dell’Infermierein ambito NBCRAll’interno di questo scenario,l’infermiere ha diversi ruoli e fun-zioni.Il compito principale degli ope-ratori sanitari in un interventoNBCR, è la decontaminazionedelle vittime e il trattamentosanitario. I Vigili del Fuoco han-no l’incarico di evacuare i co-involti dalla zona calda e tra-sportarli all’entrata della tenda,in zona ARANCIONE. Qui ven-gono presi in carico dal sanitario

che, dopo averli spogliati, li fatransitare in un tunnel all’inter-no della tenda da decontamina-zione, dove tramite getti d’acquao apposito decontaminante vie-ne eseguita la decontaminazio-ne vera e propria. Lavaggio chedura dai 5 ai 10 minuti. Chi nonriesce a deambulare viene ada-giato su delle barelle che scor-rono sotto i getti decontaminan-ti strisciando su un’apposita slit-ta. Effettuato il lavaggio, il pa-ziente viene rivestito con abitimonouso ed accolto in zonaGIALLA presso il PMA per lecure necessarie. Tutte le operazioni vengono ese-guite dall’infermiere protetto con:tuta (D.P.I. III categoria), stiva-li di gomma dura, 2 paia di guan-ti (interni in lattice ed esterni inneoprene o butile), maschera an-tigas con relativo filtro poliva-lente. Gli altri luoghi dove staziona l’In-fermiere, sono quelli che abi-tualmente lo vedono coinvoltodurante le Maxiemergenze quin-di: all’interno del PMA dove ven-gono stabilizzati i feriti per poiessere evacuati nei presidi ospe-dalieri, nei mezzi di soccorsoed eventualmente all’interno delPCA con funzione di Direttoredei Soccorsi Sanitari se non è pre-sente il Medico.

«Obbiettivo» e «Dispatch» direttamente on-lineÈ iniziato dal numero appena redatto del nostro supplemen-to il «Dispatch»; la possibilità di leggere le pubblicazioni delCollegio IPASVI della Provincia di Firenze direttamente on-line sul sito istituzionale, senza scaricare nessun file e senzal’ausilio di nessun altro software. Rimane comunque invaria-ta la possibilità per chi lo desidera di effettuare il downloaddel file in PDF nella consueta sezione download.Questa iniziativa è volta ad agevolare la lettura delle rivistemantenendo inalterato il normale aspetto delle pubblicazio-ni cartacee, attraverso un approccio più facilitato nell’usodelle risorse informatiche.

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