Lezione 12

Recettori del dolore

Possono funzionare da recettori del dolore quasi tutti i recettori se sono stimolati fortemente.Tuttavia esistono anche dei veri e propri nocicettori (nocicettori polimodali) questi recettori sono caratterizzati dall’avere un’elevata soglia di stimolazione possono venire stimolati non solo da stimolo specifico (meccanocetteri, termorecettori ecc.).I recettori stimolati specificamente sono ad esempio meccanocettori, ma non termorecettori, a differenza dei nocicettori polimodali che rispondono allo stesso modo con diversi tipi di stimoli (meccanici, termici, luminosi) e sono caratterizzati dall’avere un’elevata soglia differenziandosi dagli altri recettori che hanno soglie normalmente più basse, non sono strutturati come tipo secondario, ma sono costituiti da terminazioni libere dislocate in tutte le strutture:

40 – 50% cute e muscoli Articolazioni = somatico pareti di alcuni visceri = viscerale

i nocicettori polimodali viscerali non sono presenti in tutti i visceri,si trovano nella parete degli organi cavi , ( nel sistema digerente in genere , parete prime vie aeree, parete della vescica, nell’intestino retto,), non ci sono in altri tessuti come gli organi parenchimatosi :non ci sono recettori di questo tipo nel parenchima renale,nel parenchima epatico e nell’ encefalo.Sono presenti nelle meningi e ad esempio a ridosso della parete del polmone nello spazio sottopleurico.La distribuzione è abbastanza disomogenea.

Il dolore

Ci sono vari tipi di dolore.Esistono fibre mieliniche e amieliniche e queste sono le vie di cui si serve il dolore.Esistono delle vie sensitive dolorifiche.

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Il dolore investe due tipi di afferente sensitive, decorre lungo due tipi di fibre:fibre mieliniche di diametro intorno a 1 –5 micron che porta quello che viene chiamato dolore pungente o dolore acuto che è il primo dolore che viene percepito; vedremo più avanti che il dolore viene percepito in due diverse fasi dapprima un dolore molto acuto improvviso che viene convogliato ai centri sovrassiali tramite delle fibre mieliniche a elevata velocità di conduzione chiamate aδ acui segue un dolore più cupo e silente chiamato dolore urente che viene trasportato attraverso fibre con minor velocità di conduzione cioè fibre amieliniche.In questo ultimo caso il dolore viene percepito più lentamente e per un tempo più lungo viene trasportato dalle così dette fibre c.Sia le fibre aδ che le fibre c arrivano dalla periferia e confluiscono nel corno dorsale del midollo spinale.

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Nella materia grigia del corno posteriore del midollo arrivano moltissime fibre afferenti, ad esempio le fibre afferenti della sensibilità discriminativa sia di tipo tattile che di tipo propriocettivo che vedremo più avanti.Arrivano qui le fibre di tipo 1 a che sono fibre mieliniche di grosso diametro che arrivano alla 6° lamina della colonna dorsale.Abbiamo detto che le fibre dolorifiche sono le fibre aδ e le fibre c queste vanno a proiettare su neuroni che sono chiamati neuroni di proiezione delle afferente dolorifiche che sono presenti sia nella lamina esterna sia in una lamina intermedia che è la lamina 5°.Le fibre aδ e le fibre c in arrivo possono eccitare il neurone di proiezione con una eccitazione diretta portata da un mediatore chimico chiamato glutammato oppure possono agire con degli interneuroni di tipo eccitatorio (fibre c ).In questa zona l afferenza sensoriale nocicettiva è convogliata verso i centri sovrassiali dagli assoni di questi neuroni di proiezione.Un’ altra caratteristica di questa zona del midollo dove arrivano altri tipi di afferente ad esempio dalla cute di tipo meccanico o di tipo nocicettivo di provenienza dai visceri.Il dolore viscerale lo percepiamo in modo diverso dal dolore somatico.In questo tipo di dolore non si può definire l esatta provenienza del dolore si ha quindi un dolore che è chiamato dolore riferito.Per esempio in queste figure si possono notare le proiezioni ipotetiche del dolore proveniente da un’ ischemia cardiaca.Il dolore riferito è un dolore che si percepisce sulla cute che può addirittura divenire dolente al tatto.Le zone dolenti possono essere più o meno precise ad esempio nella zona anteriore del torace, a ridosso dell’ascella nella parte mediale del braccio fino alla mano e in alcuni casi anche nel dorso. Le proiezioni dei nocicettori che come già detto sono presenti anche nei visceri arrivano sullo stesso neurone di proiezione da cui arrivano sia i nocicettori che i recettori tattili di un certo metamero quindi a seconda di quale sia la convergenza tra l’afferenza dolorifica proveniente dal viscere e quella tattile dolorifica proveniente dal metamero sentiremo un dolore diffuso che investe proprio la stessa distribuzione del metamero che fa si che si senta il dolore diffuso.Il dolore non è un fenomeno univoco; se si va a registrare l’ attività del neurone di proiezione a livello midollare si può vedere un andamento di questo tipo:

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Questo è un potenziale di una cellula nel momento in cui venga impartito su un area cutanea periferica uno stimolo nocicettivo.A livello del neurone di proiezione notiamo due fenomeni:un primo spike molto rapido e molto elevato seguito da un comportamento più lento e più protratto nel tempo.Questo comportamento bifasico dovuto al fatto che nello stesso momento lo stimolo dolorifico ha eccitato vari tipi di neurone dolorifico.Dapprima sono state eccitate le fibre alfa e le fibre beta il che ci dice che lo stimolo è tattile ed è intenso.Subito dopo troviamo uno spike minore in altezza dato dallo stimolo delle fibre mieliniche delta che sono quelle che portano la componente nocicettiva che è rapida quasi come l’ afferenza di tipo tattile.

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Al cadere di questo potenziale compare uno spike più tardivo legato all’ attivazione delle fibre c che è una fibra più piccola e amielinica , quindi lo stesso stimolo portato in periferia se decorre lungo la fibra c arriverà al neurone di proiezione più lentamente e potremmo parlare di dolore più protratto e meno intenso a differenza di uno stimolo che decorre su una fibra alfa o beta.Dal neurone di proiezione parte una via che è quella che porta l’ impulso dal midollo ai centri superiori che è diversa dalla via che porta invece alla sensibilità tattile e discriminativi che è la via che segue il cordone antero laterale.quindi la fibra che origina dal neurone di proiezione decussa subito a livello del midollo.Abbiamo visto che i neuroni di proiezione possono essere dislocati nella piramide soprattutto nella lamina uno e nella lamina cinque ma possono essere presenti anche nella lamina sette e otto. Dobbiamo distinguere tra tre vie che hanno significati diversi anche se vengono attivate contemporaneamente .Le tre vie si diversificano non tanto per il percorso quanto per la stazione di arrivo e l effetto che la destinazione di arrivo ha sulla conduzione della coscienza del dolore e della risposta che ne avremo.Abbiamo la via spino talamica che è una via mediante la quale le afferenze provenienti dalla lamina uno cinque e parte della sette vengono portate dapprima nella zona antero laterale passano attraverso il bulbo e il ponte e hanno una stazione intermedia a livello dei nuclei intralaminari del talamo , sono nuclei profondi intralaminari.In realtà la via va ad attivare neuroni che si trovano in punti dibersi dei nuclei intralaminari.Esiste un contingente di vie afferenti che va ad innervare la cosiddetta porzione composta da alcuni nuclei che sono più mediali che compongono la via paleo spino talamica che è la filogeneticamente più antica e che si differenzia dalla via neo spino talamica la cui proiezione termina sui nuclei intralaminari talamici più laterali. Da entrambi questi nuclei parte una proiezione verso la corteccia con una differenza: mentre la via neo spino talamica entra direttamente in corteccia , ed è quella componente che ci consente la percezione cognitiva del dolore, la via pale spino talamica prima di entrare in corteccia va ad interessare in parte un grosso componente di altre strutture di tipo ipotalamico che provocano una risposta emozionale al dolore e per evocare le risposte viscerali del dolore ad esempio aumento della frequenza cardiaca o della frequenza respiratoria o addirittura un rilascio degli sfinteri.

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Un’ altra via patre sempre dalle colonne dorsali ma è meno specifica parte dalla lamina settima e ottava e raccoglie in stazioni intermedie che sono le formazioni reticolari del bulbo e del ponte e poi di nuovo nei nuclei intralaminari del talamo e da quest ultimo le afferenze per la corteccia.Con questa via si ha un integrazione alla risposta dolorifica con una risposta motoria infatti i nuclei bulbari e i nuclei pontini sono coinvolti nel controllo motorio infatti molte delle vie extra piramidali partono dai neuroni bulbari e pontini.La terza via è un po’ atipica e molto importante nell ambito delle terapie del dolore.Parte esclusivamente da lamine prima e quinta , dai neuroni principali di conduzione , è molto specifica , passa dal ponte e va a dare una grossa componente di informazione a talamo ipotalamo .Una parte delle afferenze vanno poi a livello mesencefalico ad informare la sostanza grigia posizionata in posizione mediale chiamata Periacquiduttale.la sostanza grigia Periacquiduttale è molto importante perché insieme al nucleo del Rafe Magno fa partire delle efferenze cheandranno a finire sui neuroni di proiezione del midollo gli stessi dove arriva l informazione dolorifica.Il controllo del dolore è un problema grave dal punto di vista medico e umano. Nell’ uomo e in generale in tutti i mammiferi esistono 2 meccanismi di controllo endogeno del dolore.Il dolore è un fenomeno positivo perché previene dall esporsi ad uno stimolo che può essere lesivo per quell’ organo.Un dolore molto intenso può avere un effetto negativo sull’ organismo nel senso che nel momento in cui si ha un dolore molto intenso non impedisce i movimenti facendo reagire l organismo.Esistono due sistemi di controllo endogeno del dolore : locale e centrale.Il controllo a livello locale , del midollo, usa la cosiddetta gate theory .

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Al neurone di proiezione arrivano le fibre di tipo c e afferenze di tipo tattile o termico di tipo eccitatorie che possono interagire con un neurone inibitorio che produce glicina che inibisce il neurone di proiezione.

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Le fibre a e b eccitano il neurone di proiezione ma la fibra c eccita un neurone inibitorio che inibisce il neurone di proiezione.Detto questo se infondiamo nel territorio di provenienza delle fibre c e a uno stimolo succede che la fibra c viene stimolata ed eccita il neurone di proiezione ed inibisce l’ interneurone che dovrebbe inibire il neurone di produzione e l effetto eccitatorio sul neurone di proiezione viene aumentato e suscito uno stimolo meccanico perché la fibra c ha lo stimolo potenziato sul neurone di proiezione mentre la fibra a beta stimola l interneurone inibitorio e l eccitazione del neurone di proiezione è inibita.C’è stimolo stimolo dolorifico ma anche uno stimolo tattile che lo maschera.La seconda forma di controllo endogeno ha partenza nei centri sovrassiali in particolare dalla sostanza grigia periacquiduttale , il rafe magno a livello bulbare e il locus ceruleo a livello pontino.Da queste tre zone partono dei neuroni discendenti che possono usare come mediatore chimico o noradrenalina per locus ceruleo e sostanza grigia periacquiduttale e serotonina per il rafe magno.Hanno proiezione nel midollo dove ci sono i neuroni di proiezione.Il neurone discendente che usa noradrenalina o serotonina va nelle colonne dorsali del midollo e va ad eccitare dei piccoli interneuroni che producono delle encefaline o endorfine che sono sostanze molto simili alla morfina.L’ interneurone che produce encefalina è un inibitore del neurone di proiezione, quindi nel momento in cui i centri sovrassiali vengono stimolatiil segnale discendente induce la liberazione a livello del midollo di encefaline.L’effetto delle encefaline è mimato dalla morfina e questo spiega perché è un potente analgesico. Il neurona di proiezione essendo inibito non proietta lo stimolo verso le vie ascendenti del centro del dolore.L’ encefalina agisce attraverso dei recettori che si trovano o nella fibra presinaptica e quindi inibisco l’ azione del mediatore glutammato, oppure nella fibra post sinaptica cioè che vengono captate dal neurone di proiezione e in entrambi i casi l’effetto viene inibito.Il nanoxone inibisce l’effetto della morfina.La teoria del cancello ha un modo locale di controllo dolorifico mentre in questo caso il controllo è più globale.

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La sensibilità acustica

L’ orecchio è composto da tre componenti una esterna che ha funzione di convogliare i suoni verso l’ interno cioè all’ orecchio medio che amplifica i suoni.L orecchio medio è delimitato da due membrane, timpano e finestra ovale, e funge da amplificatore dell’ onda pressoria grazie alla catena degli ossicini che trasmette il suono da una membrana all’ altra .L’ orecchio interno è la zona in cui avviene la traduzione cioè la trasformazione di un segnale meccanico di variazione di pressione in un segnale elettrico.Questo viene fatto a livello della coclea che è composta dalle cellule dell’ organo del corti.Il suono è un onda pressoria che viene trasmesso in tutti i fluidi.L’ onda pressoria è di tipo sinusoidale cioè da una serie di compressioni e decompressione dell’ aria.In queste fasi continue avremo un andamento sinusoidale dell’ onda, avremo quindi un’ ampiezza che ci dà l’ intensità del suono e la frequenza che è il reciproco del periodo che è il tempo impiegato dall’ onda per compiere un ciclo.L’orecchio umano può percepire suoni che vanno da 20 a 20000 Hz al di sopra di queti ci sono gli ultrasuoni che noi non possiamo udireIl suono puro è costituito da un ‘ unica sinusoide ad esempio il la del diapason.I suoni complessi hanno diverse frequenze chiamate armoniche e fanno cambiare tonalità al suono.Il nostro orecchio è in grado di differenziare i suoni che compongono un’ armonica.La differenziazione viene fatta sulla frequenza che dà la tonalità, sulle componenti di frequenza dell’ armonica che danno il timbro e sull’ intensità che non è altro che l’ ampiezza del suono.Il suono proviene da una fonte e viene percepito da entrambe le orecchie grazie ai padiglioni auricolari che come già detto convogliano i suoni.La percezione da parte di tutte e due le orecchie del suono è chiamata percezione stereofonica.la percezione stereofonica avviene grazie ad un fenomeno che si chiama ritardo interneurale.

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Immaginiamo una fonte sonora e una persona che ascolta questa fonte che si pone con un lato della testa più vicina alla fonte.Si ha una variazione della distanza dell’ orecchio interno di un lato rispetto all’ altro, la distanza che si viene a formare equivale ad una variazione del tempo che l’ onda sinusoidale impiega per arrivare all’ orecchio.Questa distanza viene colmata con un ritardo chiamato interneurale, questo ritardo è assolutamente minimo ma viene percepito a livello centrale da alcuni nuclei adibiti alla funzione di percepire questa distanza e consente l’ ascolto stereofonico del suono.

ORECCHIO MEDIO

Membrana timpanica finestra ovale scala vestibolare dell’ ipotrema scala timpanica.All’ interno della scala timpanica e della scala vestibolare c’è un fluido che è la perilinfa.La finestra ovale è collegata alla finestra rotonda grazie a questo fluido.Nell’ orecchio medio c’è aria.Il timpano è connesso alla finestra ovale tramite il sistema degli ossicini che sono l’ incudine martello e staffa.Sul timpano arriva il suono che esercita una pressione su quest’ultimo:

P = F/S

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La forza che viene esercitata sul timpano è la stessa forza che viene applicata alla finestra ovale.Tra la forza e la pressione c’è di mezzo la superficie quindi :

Ft =Fov

Ft = Pt x St Fov = Pov x Sov

Pt x St = Pov x Sov

Pov / Pt = St / Sov = 16.6 mm²

Quindi la pressione che si esercita sulla finestra ovale è circa 16 volte superiore rispetto alla pressione che si esercita sul timpano.Siccome l’intensità del suono è legato all’ ampiezza del suono se amplifico l’ ampiezza amplifico anche l’ intensità, amplificando la pressione ottengo un suono amplificato.È bastato ridurre la superficie della finestra ovale rispetto a quella del timpano per amplificare la pressione mantenendo invarata la forza trasmessa.Il martello e l’ incudine rispetto alla staffa sono orientati in un modo particolare.Andando ad analizzare la posizione delle leve ci si accorge che esiste un ulteriore guadagno quantificato in 1.3 volte.Il guadagno complessivo in termine di pressione è di circa 21 volte (16.6 x 1.3 )La finestra ovale è l’ingresso all’ orecchio interno e dobbiamo capire come può interagire con le cellule sensoriali dell’ organo del corti.

ORECCHIO INTERNO

Costituzione anatomica dell’ organo del corti.

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L’organo del corti è costituito dal modaiolo su cui è poggiata la membrana basilare sulla quale è appoggiato l’ organo del corti con le cellule ciliate sopra il quale c’è la membrana tectoria.La sezione della coclea è visibile in tre zone:Scala vestibolare in connessione con la finestra ovale Scala timpanica in connessione con la finestra rotonda Scala media che è divisa dalla scala vestibolare tramite una membrana.Nella scala vestibolare e nella scala timpanica è contenuta la perilinfa che ha una concentrazione ionica simile ai fluidi extracellulari.L’orecchio interno si avviluppa a formare una spirale ascendente da cui escono le vie afferenti che andranno a formare il nervo uditivo.L’organo del corti è formato da vari tipi di cellule recettoriali:cellule cigliate interne che fomano una vcellule cigliate esterne che sono più omogeneeda ognuna di queste cellule ciliate esterne parte un ‘unica via afferente mentre dalle cellule ciliate interne partono più vie.

FUNZIONAMENTO

Immaginiamo di rettificare l’ organo del corti e immaginiamo che il suono sia una serie di battimenti.Il suono arriva e scuote il timpano che oscilla e viene portato, dopo essere stato amplificato, sulla finestra ovale che lo trasmette alla scala vestibolare riflettendosi sul liquido perilinfatico che essendo incomprimibile può trasmettere le oscillazioni senza alterarne l’ intensità e facendo così oscillare la scala timpanica e così la membrana basale.Il requisito fondamentale perché si percepisca il suono è che ad un certo punto inizia ad oscillare la membrana basale e questa oscilla perché viene trasmessa una forza alternata sulla finestra ovale attraverso la perilinfa.

Nel momento in cui la finestra ovale viene messa in oscillazione la forza viene trasmessa alla membrana.A seconda del tipo di suono che fa oscillare la membrana ovale, la membrana basale oscilla in punti diversi, non oscilla tutta la membrana ma una porzione della membrana.Guardando lo spessore della membrana basilare notiamo che non ha uno spessore costante dalla base all’ apice dove la base è quella

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che si trova vicino alla finestra ovale e a quella rotonda e l’ apice è dove risiede l’ elicotrema.Lo spessore è circa 100 micron alla base e molto di più all’ apice.La membrana basilare sarà fatta da fibre lunghe e da fibre corte.Le fibre lunghe vanno in risonanza a basse frequenze mentre le fibre lunghe vanno in risonanza con alte frequenze proprio come gli strumenti a corde.Se noi sottoponiamo la finestra ovale a delle oscillazioni in base alla frequenza di oscillazione la membrana basilare inizierà ad oscillare in maniera differenziata a seconda della frequenza del suono in arrivo se il suono è basso oscilleranno le fibre più lunghe quindi la parte apicale della membrana basale mentre se il suono è acuto oscillerà la parte della membrana basale che sta più vicino alla finestra ovale.Quindi già la differenziazione della frequenza sonora causa una diversificazione nel luogo di risonanza della membrana basilare.L’organo del corti è appoggiato sulla membrana basilare.Se il suono è complesso vengono stimolate varie parti della membrana basilare.Sopra l’ organo del corti è appoggiata la membrana tectoria.Questa membrana non è totalmente rigida.La parte più sottostante della membrana basale è trapassata dai processi ciliari delle cellule sensoriali dell’ organo del corti.Nel momento in cui oscilla la membrana basilare oscilla tutto ciò che sta sopra e oscilla in maniera differenziata.L’ oscillazione spinge le cellule ciliate contro la membrana tectoria.Le ciglia della cellula vengono deformate.Il suono origina dalla deformazione selettiva della posizione delle ciglia l’una rispetto alle altre.Riepilogando:

il suono arriva alla finestra ovale il suono viene trasmesso nella perilinfa fa vibrare la membrana basilare la membrana basilare oscilla in maniera differenziale in vari

punti le ciglia delle cellule dell’ organo del corti si spostano in un

senso o in un’ altro

ULTRA STRUTTURA DELLE CELLULE SENSORIALI

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Le cellule sensoriali sono composte da una cellula cilgliata con attorno cellule di sostegno a palizzata o a pilastro.Di per sé non è una cellula nervosa classica ma è una cellula che è messa in contatto con due terminazioni nervose , una afferente da cui parteil segnale che da poi luogo alla percezione acustica e anche una terminazione efferente.Sulla cellula ci sono delle stereociglia e un chinociglio.Il chinociglio è messo di lato , è più lungo delle normali ciglia e ha caratteristiche differenti dal punto di vista istologico.Esistono delle connessioni tra i vari chinocigli , dei punti di contatto laterale dove sembra che la membrana sia chiusa.Esistono delle proteine fatte come delle molle che uniscono tra di loro la punta di questi stereocigli.Non esistono invece connessioni di questo tipo tra il chinociglio e le stereociglia prossimali. Se noi spostiamo dalla condizione basilare le stereociglia verso il chinociglio e andiamo a misurare il potenziale di membrana della cellula, che a riposo è di circa -55 mV, diventa gradualmente meno negativo e tende ad andare sul positivo.Se avviciniamo le stereociglia al chinociglio si nota nella cellula una demoralizzazione, viceversa se si spostano nel senso opposto il potenziale torna a diminuire.Al variare di frequenze avremo alternanze del valore di potenziale che assume un andamento sinusoidale.La membrana si depolarizza perché queste cellule cigliate sono immerse nell’ endolinfa della scala media che ha una costituzione ionica diversa da quella degli altri liquidi extracellulari , assomiglia molto di più ad un liquido intracellulare quindi con una concentrazione bassa di sodio (2mm equivalenti litro) e una molto elevata di potassio (circa 150 mm eq litro).Quindi la cellula cigliata ha concentrazioni ioniche simile ad altre cellule ed è immersa in un liquido che ha circa la stessa concentrazione , ne risulta che il potenziale della scala media non è 0 come quello degli altri liquidi extracellulari ma è di + 80 mV rispetto a quella della cellula cigliata.Nella condizione di riposo due stereociglia messe in contatto dispongono di canali per il calcio e per il potassio che sono chiusi.La proteina a forma di molla agisce sulla “porta” del canale durante lo spostamento causato dall’ onda sonora.Quando avviene lo spostamento delle stereociglia verso il chinociglio abbiamo una duplice fase:la prima in cui il canale rimane chiuso o comunque si apre poco e viene facilitato l’ingresso del calcio

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la seconda è l’apertura completa della porta che fa aprire il canale del potassio favorendone l’ ingresso ,a causa della concentrazione di potassio molto elevata dell’ endolinfa, e la cellula si depolarizza.Si possono misurare i potenziali indotti nell’orecchio interno che prendono il nome di potenziali di Kroformci.Questi sono potenziali complessi legati all’ attività globale dell’ onda pressoria sulla membrana basilare e hanno un adamento molto simile a quello del suono.Qundo lo stereociglio ritorna in posizione di riposo lo fa gradualmente aiutato da una molecola di miosinaNon è ancora chiaro il ruolo del chinociglio nella genesi di questi potenziali e nella genesi della percezione acustica.Se togliamo il chinociglio avviene una piccola modificazione dei potenziali ma non è significativo.Le fibre delle cellule cigliate esterne possono ricevere afferenze e dare luogo a delle efferenze.Le afferenze partono specificamente da una singola cellula cigliata che poi si convoglia in un’ unica via afferente che viene elaborata nelle cellule del ganglio spinale che viene poi inviata al nucleo cocleare.Nel caso delle cellule cigliate interne succede il contrario, da un’ unica cellula cigliata esterna partono più fibre che vanno al nucleo cocleareformando una via afferente.L’ informazione è più specifica se viene da una cellula interna rispetto ad una esterna perché più cellule vengono integrata tra loro.Le cellule possono modulare la loro risposta grazie ad informazioni che arrivano al complesso dell’ Oliva superiore.Riepilogando:

orecchio interno vie afferenti arrivano al ganglio spinale proseguono con ottavo paio dei nervi cranici verso i nuclei

cocleari qui o formano la stria acustica dorsale oppure vanno alla

via cutico intermedia tutte le afferenze vanno a finire a livello pontino nel nucleo

del lemnisco laterale nel follicolo inferiore mesencefalico vanno nel talamo a livello del corpo genicolato mediale corteccia temporale primaria.

I nuclei cocleari sono divisi in un nucleo cocleare dorsale e un nucleo cocleare antero ventrale e costo ventrale.

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Le fibre provenienti dalle cellule cigliate si diversificano in varie zone del nucleo cocleare dove abbiamo una divisione specifica che viene mantenuta a livello del nucleo cocleare.

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