“REAL PRACTICE”

Roma, 7-9 novembre 2014

“REAL PRACTICE” Angelo Lauria

UOS Malattie Metaboliche

Policlinico Campus Bio-medico di Roma [email protected]

MINICORSO 12 Diabete e nutrizione artificiale


DICHIARAZIONE SUL CONFLITTO DI INTERESSI

Il sottoscritto in qualità di relatore, ai sensi dell’art. 3.3

sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo

dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara che negli ultimi due anni NON HA AVUTO

rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori

di interessi commerciali in campo sanitario


CONSULENZA DIABETOLOGIA 1

Salvatore, uomo di 77 anni, sottoposto a

intervento di endoprotesi cementata Zimmer in

data 25 Agosto 2014 per frattura scomposta del

femore sinistro sottocapitata post-traumatica

04 Settembre 2014


PATOLOGIE CONCOMITANTI

Diabete tipo 2

Ipertensione arteriosa

Cardiopatia ischemica (IMA nel 1984 - CABG 1997)

FA persistente

Arteriopatia obliterante arti inferiori

Intervento di sostituzione valvolare aortica per severa stenosi

con valvola biologica (2012)


TERAPIA IN ATTO

Repaglinide 2 mg: 1 cp prima di colazione, 1 cp prima di pranzo e 1 cp prima di cena

Metformina 850 mg: 1 cp dopo colazione, 1 cp dopo pranzo e 1 cp dopo cena Glargine: XI UI alle ore 22.00

Carvedilolo 6.25 mg: 1 cp x 2/die

Isosorbide mononitrato 20 mg: 1 cp x 2/die

Enoxaparina sodica 6000 UI: 1 fiala sc/die

Omeprazolo 20 mg: 1 cp/die


ESAME OBIETTIVO

Il paziente appare vigile, collaborante, orientato nel tempo e nello spazio, eupnoico a risposo in aria ambiente. Non edemi declivi, segni di disidratazione cutaneo-mucosa, segni di insufficienza venosa cronica, cute integra Obiettività toracica: fini crepitii bibasali. Obiettività cardiaca: azione cardiaca aritmica, toni parafonici, soffio sistolico 2/6 sul focolaio aortico, non soffi carotidei. Altezza 182 cm, Kg 73, BMI 22 Kg/m2 , PA 130/80 mmHg

ECG: aritmia totale da FA con RVM 65 bpm, EAS, necrosi anteriore, diffuse anomalie della ripolarizzazione ventricolare.


LABORATORIO 1

PROFILO PRE-OSPEDALIZZAZIONE ORTOPEDIA

eGFR (CKD-EPI): 33mL/min/1.73m2

Glicemia 168 mg/dl

Azotemia 161 mg/dl

Creatinina 1.89 mg/dl

Natriemia 134 mEq/l

Kaliemia 4.4 mEq/l

23 Agosto 2014


CONSULENZA DIABETOLOGICA 1

04 Settembre 2014

“Uomo di 77 anni, cardiopatico, iperteso, affetto da FA persistente, con diagnosi di

diabete tipo 2 da circa 10 anni attualmente complicato da arteriopatia obliterante

degli arti inferiori e IRC stadio III in terapia combinata con ipoglicemizzanti orali e

insulina...

HbA1c 7.2% (07.2014)

in buon controllo glicemico prima del ricovero

Consulenza Dietistica: «… Come richiesto nella consulenza nefrologica, si imposta dieta ipoproteica da 0,8g/ kg di peso attuale, inoltre si modifica la consistenza in morbida. Al controllo giornaliero risulta buona compliance del paziente all'alimentazione, con sufficiente consumazione del pasto.»

269 mg/dl

PROFILO GLICEMICO

173 mg/dl 186 mg/dl

2 H DOPO PRANZO

PRIMA PRANZO

2 H DOPO COLAZIONE

PRIMA COLAZIONE

181 mg/dl 169 mg/dl

2 H DOPO COLAZIONE

PRIMA COLAZIONE

236 mg/dl 171 mg/dl 356 mg/dl 288 mg/dl

Si consiglia:

!  sospendere Metformina e Repaglinide

!  Lispro sc 4 UI prima di colazione, 6 UI prima di pranzo, 6 UI prima di cena

!  Glargine sc: 18 UI alle ore 22.00

Si forniscono indicazioni sulla correzione delle ipoglicemie

Da rivalutare con profilo glicemico completo “


PERCORSO OSPEDALIERO

ORTOPEDIA

MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA

TERAPIA INTENSIVA

MEDICINA INTERNA

MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA



24 Settembre 2014

“Rivalutazione di paziente noto, attualmente in nutrizione parenterale

totale con Olimel n 7 1500 ml + 60 UI di Insulina Regolare a 60 ml/ora


… SFOGLIANDO LA CARTELLA

05 Settembre Arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare complicato da

ischemia cerebellare (RCP, IOT e DC Shock)

09 Settembre Impianto di ICD (defibrillatore cardiaco impiantabile) per

prevenzione secondaria

PAZIENTE STABILE EMODINAMICAMENTE

GLICEMIA <140 mg/dl

Terapia nutrizionale parenterale totale mediante catetere venoso centrale in

vena giugulare interna sinistra



24 Settembre 2014

“Rivalutazione di paziente noto, attualmente in terapia nutrizione parenterale

totale con Olimel n 7 1500 ml + 60 UI di Insulina Regolare a 60 ml/ora

Kg 65

1751,75 Kcal

68 mg/dl

PROFILO GLICEMICO

122 mg/dl 86 mg/dl

ORE 12:00 ORE 06:00

156 mg/dl

ORE 24:00 ORE 18:00

72 mg/dl 100 mg/dl 104 mg/dl 110 mg/dl

102 mg/dl

Si consiglia:

!  Olimel N7 1500 ml a 60 ml/h

!  Glargine sc: 48 UI 2 ore prima di sospendere la terapia attuale

!  Controllo glicemico ogni 4 ore

!  Rivalutazione foniatrica

Da rivalutare tra 24-48 ore “


DECORSO OSPEDALIERO 1 Videat foniatrico: «si esegue valutazione della deglutizione. Vigile, parzialmente collaborante. Lieve dispnea con tosse produttiva. Eloquio disartrico e rinolalico... Tosse riflessa evocabile dopo contatto prolungato a livello cordale. Prova con semisolido (marmellata): innesco a tempo, ristagni nella vallecola GE non eliminabili nelle deglutizioni successive. Non desaturazione. Il paziente mostra scarsa compliance alla ripresa dell'alimentazione per os. Scala del rischio malnutrizione, polmonite ab ingestis ed altre complicanze della disfagia nei pazienti adulti ospedalizzati: alto rischio. In considerazione dello stato clinico attuale, si consiglia training logopedico della deglutizione per rinforzo muscolare, rinforzo della tosse volontaria e gestione delle secrezioni. Ripresa graduale dell'alimentazione per os (disfagica) da concordare con la logopedista.»

SI POSIZIONA SONDINO NASOGASTRICO

INIZIA NUTRIZIONE ENTERALE TOTALE


NUTRIZIONE ENTERALE


NUTRIZIONE ENTERALE

MISCELA Novasource® Diabetes Plus

VELOCITA’ D’ INFUSIONE Primo giorno 20 ml/h Successivamente 62 ml/h

TEMPO E MODALITA’ D’ INFUSIONE Continua nelle 24 h Pompa peristaltica

BILANCIO IDRICO Fabbisogno Idrico 25-35 ml/Kg peso corporeo (1950 ml/24 h) Acqua libera 750 cc nelle 24 ore


TERAPIA INSULINICA

Si consiglia:

!  Effettuare DTX prima dell’inizio della NE.

Se glicemia >200mg/dl somministrare Insulina Lispro 4 UI sc (induzione)

!  All’inizio della NE somministrare Insulina Glargine 40 UI sc.

!  Effettuare DTX ogni 2 ore per le prime 6 ore e poi ogni 4 ore durante la NE

Se glicemia >200 mg/dl somministrare Insulina Lispro 4UIsc

Da rivalutare tra 48 ore


DECORSO OSPEDALIERO 2

Visita Nutrizione Clinica: «paziente noto, affetto da disfagia post-ictus e diabete. Attualmente in NE con Novasource® Diabetes Plus + alimentazione per os con dieta per disfagici. Peso stimato: 65 Kg, Altezza: 182 cm, BMI 19.6 kg/m2 Fabbisogno energetico calcolato: 1750 Kcal die Calcolo del diario alimentare negli ultimi 3 giorni: intake calorico medio pari a 1592 Kcal + 74 Kcal da integratore (copertura del fabbisogno energetico stimato >75%).

POSSIBILE SOSPENDERE NUTRIZIONE ARTIFICIALE

21 Ottobre 2014


CONSULENZA DIABETOLOGICA

“Rivalutazione di paziente noto. Attualmente discreto controllo glicemico.

Prevista sospensione della nutrizione enterale .

Dose media di insulina degli ultimi due giorni (55 UI/die)

Si consiglia:

Lispro sc 5 UI prima di colazione , 8 UI prima di pranzo, 8 UI prima di cena

Glargine sc 22 UI la sera

Iniziare la nuova terapia con il pasto serale e somministrare la Glargine 2 ore

prima del pasto.

Da rivalutare con profilo glicemico completo…”

21 Ottobre 2014


SPUNTI PER LA DISCUSSIONE

mancato riconoscimento della malnutrizione

il problema della disfagia nella Nutrizione Artificiale

modalità di terapia insulinica

monitoraggio della Nutrizione Artificiale

Grazie per l’attenzione! [email protected]

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