Dott.ssa RC Medico Chirurgo Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni

TRIBUNALE CIVILE DI

RELAZIONE DI ACCERTAMENTO TECNICO PREVENTIVO REDATTA

DALLA DOTT.SSA RC SULLA PERSONA DI G. M. NELLA CAUSA G. M.

CONTRO G. + 2.

La sottoscritta, RC, specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni, è

stata incaricata in data 16/10/2014, dal Dott. MM, Ill.mo Magistrato Tribunale Civile di

, di effettuare accertamento tecnico preventivo nella pendente procedura tra G. M. e G.

+2.

Dopo aver prestato il giuramento di rito il Magistrato ha formulato il

seguente quesito: “Esaminati gli atti di causa e la documentazione sanitaria allegata,

visitata la perizianda, ed esperita ogni altra eventuale indagine clinico-strumentale

specialistica, reputata indispensabile, anche avvalendosi, previo concerto con Giudice

all’udienza, di ausilio specialista che possegga i medesimi tratti di imparzialità del

consulente, accerti il CTU in relazione alla attività professionale prestata dalla parte

attrice: 1) Diagnosi: i) se la formulazione della diagnosi sia stata corretta; ii) in caso di

errore di diagnosi specifiche se sia dovuto a -incompletezza delle indagini cliniche e

strumentali, -oggettiva difficoltà di interpretazione dei dati clinici e strumentali, - altro.

2) Scelta del trattamento (descrizione): i) se il trattamento prescelto poteva ritenersi

astrattamente adeguato rispetto al caso specifico, avuto riguardo alla diagnosi

correttamente formulata ed agli interventi comunemente praticati seconda la migliorare

scienza ed esperienza medico-chirurgica del tempo per il caso in esame; ii) in relazione

____________________________________________________________________________________________________________________

la precedente quesito dica: - se il trattamento prescelto richiedesse una specifica

competenza professionale e se questa fosse in possesso del convenuto (esperienza

matura nella esecuzione del trattamento prescelto). 3) Esecuzione del trattamento: i)

accerti se il trattamento sia stato eseguito in conformità alle metodiche medico-

chirurgiche stabilite dalla prassi e della scienza applicata ad interventi di questo genere;

ii) in caso di risposta negativa: specifiche le cause della difettosa esecuzione (in

relazione alla tempestività, regolarità, completezza, compatibilità dei mezzi impiegati,

ecc.) – rilevi e descriva eventuali difficoltà (originarie o sopravvenute) nella esecuzione

del trattamento indicando se e quali rimedi siano stati adottati (ovvero fossero in

concreto adottabili) per il superamento delle stesse. 4) Danno: i) accerti se siano

reliquati postumi diversi da quelli normalmente ricollegabili al trattamento

correttamente praticato; ii) in caso affermativo accerti il rapporto causale tra l’operato

del medico ed i postumi; iii) descriva gli eventuali precedenti morbosi del soggetto e la

relazione di concorso-coesistenza; iv) dica se ed in che misura percentuale i postumi

abbiano ridotto in modo permanente la complessiva integrità psicofisica del soggetto

(idoneità a svolgere le attività esistenziali comuni alla generalità delle persone),

precisando il criterio adottato per la determinazione del valore percentuale; v) descriva

separatamente, omettendo ogni valutazione percentuale l’eventuale danno alla integrità

fisiognomica, allegando fotografie; vi) dica se i postumi individuati possano incidere in

concreto su particolari attività non lavorative che la perizianda alleghi di svolgere, le

quali per frequenza e caratteristiche intrinseche esulino dalle normali attività essenziali;

vii) dica se ed in che percentuale la perizianda possa attenuare od eliminare i postumi

con protesi o terapie ad hoc, precisando costo, durata, difficoltà e possibilità di successo

di tali interventi; viii) valuti se le spese di cura sostenute dalla perizianda in

conseguenza del danno patito e se siano state necessarie, utili o superflue”.

2

In sede di udienza l’Ill.mo Sig. Giudice, su richiesta della sottoscritta, vista

la natura ultraspecialistica della materia del contendere, ha autorizzato l’associazione

con il Dott. PS neurochirurgo in qualità di proprio ausiliario.

Fissato l’inizio delle operazioni peritali per il giorno 18/11/2014 alle ore

16,30, il Magistrato ha concesso termine sino al 20/04/2015 per la trasmissione della

bozza peritale alle parti, sino al 20/05/2015 per eventuali note e sino al 30/06/2015 per

il deposito della relazione definitiva. Con ordinanza dell’8/06/2015 (in accoglimento

istanza del 28/05/2015) l’Ill.mo Sig. Giudice ha così ridefinito i termini: fino al

31/07/2015 per invio osservazioni; fino al 31/12/2015 per invio telematico in

Cancelleria e deposito copia di cortesia. Con successiva ordinanza dell’1/10/2015 (in

accoglimento ad istanza del 16/09/2015) l’Ill.mo Sig. Giudice autorizzava la sottoscritta

a rispondere alle osservazioni della parte attrice rideterminando i termini come segue:

deposito entro il 31/12/2015 con risposta alle eventuali osservazioni, rinvio 11/01/2016.

INDAGINI PERITALI

Le operazioni peritali si sono svolte nella data e nell’ora stabilite in sede

udienza (18/11/2014 alle ore 16,30) e proseguite, in seconda convocazione, il 18/12/2014 alle ore 17,00 (al fine di acquisire quanto richiesto nell’istanza del 28/11/14)

presso lo studio della sottoscritta dove la ricorrente è stata identificata attraverso valido

documento, per G. M., nata a il 06/11/19__ e residente ad A.

Presenti alle operazioni peritali il Dott. P. S., specialista neurochirurgo del

cui ausilio specialistico, così come autorizzato e formalizzato in sede udienza, mi sono

avvalsa nonché il Dott. C. Galipò e Dott. F. Galanti per la parte

3

ricorrente, il Dott. A. V. per la convenuta ASL nonché la Dott.ssa C. S. per G.

In data 27/05/2015 è stata trasmessa alle parti la bozza peritale (che si allega

All. Bozza ATP G.), in data 12/08/2015 sono pervenute note critiche da parte del Dott.

Galipò (Allegato 9) ed in data 28/12/2015 si è proceduto a tentativo di conciliazione

non andato a buon fine come da verbale allegato (Allegato 10).

NOTA PER L’ILL.MO SIG. GIUDICE:

Nel premettere le attività sopra espletate, si ribadisce che, sia la raccolta

anamnestica del fatto da parte della Sig.ra G., che l’esame obiettivo sono stati rilevati

direttamente dalla sottoscritta in sede di operazioni peritali, coadiuvata nella parte

specialistica dal Dott. S. il cui ausilio è stato autorizzato, allo scopo, dall’Ill.mo Sig.

Giudice e che lo studio, la descrizione ed il commento della documentazione medica

agli atti così come il contenuto del parere e delle considerazioni sono state il frutto di un

approfondito studio congiunto del caso con il suddetto Sanitario, motivo per cui il suo

parere la sottoscritta ha fatto proprio.

Ciò premesso, tenuto anche conto delle contestazioni, la narrativa della

consulenza definitiva procede come segue.

IL FATTO RIFERITO DALLA RICORRENTE

La Sig.ra G. M., ha riferito che “nel novembre 2007, a seguito di dolore

lombosciatalgico insorto da qualche giorno e trattato senza successo, si recò al Pronto Soccorso dell’Ospedale di A. ma, persistendo e peggiorando la sintomatologia

dolorosa, la sera dello stesso giorno si recò al Pronto Soccorso dell’I. dove fu ricoverata.

Fu posta diagnosi di ernia intra ed extraforaminale dello spazio L3-L4, fu trattata con

antidolorifici per qualche giorno, poi fu deciso un trattamento basato su 4 sedute di

ozonoterapia a distanza di 2-3 gg l’una

4

dall’altra. Il trattamento fu seguìto da uno scarso miglioramento. Fu dimessa quindi

dopo circa 20 gg con la prescrizione di terapia farmacologica che non portò a

miglioramento della sintomatologia dolorosa.

Il 7/1/2008 fu chiamata dall’I. per essere sottoposta ad intervento chirurgico

ma, sulla base di un miglioramento della sintomatologia dolorosa, fu consigliato ed

eseguito un ulteriore trattamento con 4 infiltrazioni di ozono. Fu dimessa con

miglioramento della sintomatologia dolorosa ma con cedimenti della gamba destra sia

nel salire che nello scendere le scale.

Il 14/2/2008 fu visitata da uno specialista neurochirurgo (Prof. V) che indicò

la necessità di un intervento, quindi il 27/2/2008 fu ricoverata presso l’Ospedale C e fu

sottoposta, in data 28/2/2008, ad intervento di microdiscectomia. Dopo il risveglio accusò fastidio alla faccia interna della coscia destra e nonostante ciò

fu dimessa; dopo una settimana circa, il fastidio si tramutò in dolore.

Nel marzo 2008 fu ricoverata d’urgenza al C e, per diagnosi di radicolite

acuta, fu trattata con terapia corticosteroidea ed agopuntura (per circa 2 mesi e mezzo in

regime ambulatoriale).

Nonostante questi trattamenti non vi fu nessun miglioramento sino a ottobre

2008, quando fu visitata da altro specialista neurochirurgo (Dott. N. a V), il quale

consigliò trattamento con radiofrequenze mediante il catetere di Pasha (Pasha-cath), che

fu eseguito ma senza risultato apprezzabile. Ad ottobre dello stesso anno fu eseguita

terapia del dolore, anche questa senza risultato ma con la conseguenza di insorgenza di

confusione mentale.

Successivamente le fu proposta una discolisi L5-S1 che fu eseguita, sempre

a ottobre, presso il Policlinico . Seguì ulteriore ricovero sempre al Policlinico a

novembre 2008, quando fu eseguita, con scarso risultato, anche peridurolisi

5

per via endoscopica. Fu consigliata ed eseguita ginnastica posturale ma questa

determinò un peggioramento della situazione.

Nel maggio 2009 fu eseguita TAC dinamica in V e successiva ulteriore

ginnastica posturale ma senza risultato.

Fu visitata nel luglio 2009 da altro neurochirurgo (Prof. D.), il quale

consigliò l’esecuzione di un intervento di stabilizzazione di 2 vertebre, fu quindi

ricoverata il 28/12/2009 e sottoposta ad intervento di stabilizzazione di 4 vertebre

lombari per spondilolistesi.

Seguiva successiva esecuzione di terapia del dolore e utilizzo di ortesi

lombare continuativamente per 2 anni.

A gennaio 2012 fu consigliato di impianto di neuro stimolatore eseguito per

prova nel maggio 2012 ed impiantato definitivamente il 6 luglio 2012.

In data 8/4/2013 è stata eseguita protesi d’anca sinistra per coxatrosi insorta

ed evidenziata dopo la sospensione dei farmaci antidolorifici.

Ha presentato domanda di invalidità civile con riconoscimento del 35% in

data 19/7/2010; nel gennaio 2013 a seguito di richiesta di aggravamento fu riconosciuta

invalidità in misura pari al 100% con revisione ad un anno; il 26/5/2014 l’invalidità è

stata ridotta all’85%”.

ESAME DEI FASCICOLI PROCESSUALI

Qui di seguito si riporta l’indice della documentazione in atti nonché di

quella esibita in occasione della prosecuzione delle operazioni peritali (come da

ordinanza dell’Ill.mo Sig. Giudice) cui seguirà l’esame dei documenti.

6

ESAME DEI DOCUMENTI MEDICI ED AMMINISTRATIVI

Va preliminarmente segnalato che la copia “conforme” della cartella clinica

(allegata agli atti di causa di parte attrice n. 07/009123 relativa al ricovero presso l’I. del

13/11/07, certificata per essere composta da 13 fogli è invece composta da 10 (dieci)

fogli a doppia faccia, costituenti, quindi, 20 pagine).

Per quanto attiene la storia clinica, indipendentemente dal riferito della

ricorrente e dalla ricostruzione dei fatti riportata negli atti di causa di parte attrice e

convenuta, si prende atto della seguente documentazione:

- 13/11/07 ore 19,00 referto P.S. dell’I. di L.: “Anamnesi: La paziente

riferisce dolore in regione lombosacrale da due giorni resistente a terapia medica; E.O.:

Rachide lombosacrale contratto e dolente con irradiazione all’arto inferiore dx.

Diagnosi: Lombosciatalgia dx resistente a terapia”. Veniva prescritta e postulata

prognosi di gg. 10 s.c.

- 13/11/07 – 29/11/07 Cartella clinica di ricovero c/o I. di L., con diagnosi

di: “Lombosciatalgia dx in fase acuta con insuff. statica da ED extraforaminale L3-L4”. Dalla lettura della cartella si evince: “In APR è riportato: Tiroidite acuta.

Allergia all’aspirina. APP: Riferisce episodio improvviso di lombalgia acuta. Visitata al PS di A.”. E’ stato richiesto e concesso il consenso al trattamento dei dati personali. Il

16/11/07 è stata sottoposta a TC lombosacrale che ha mostrato: “Presenza di ernia

discale contenuta paramediana Ds, in L5-S1 con obliterazione dello spazio epidurale

anteriore e compressione sulla tasca radicolare e astuccio durale. Ernia discale laterale

destra in L3-L4. Presenza di protrusione discale mediana ad ampio raggio in L4-L5, con

obliterazione dello spazio epidurale anteriore. Artropatia degenerativa delle faccette

articolari interapofisarie. Il canale rachideo e i forami di coniugazione esplorati hanno

un’ampiezza nei limiti della norma”. In data 19/11, 22/11, 26/11 e 28/11 è stata

sottoposta ad una infiltrazione paravertebrale L3-L4 di Ossigeno-Ozono. Il 29/11 risulta

scritto in diaria: “La paziente sta meglio. Dimessa. Si prescrive terapia medica.

Controllo tra 40 gg”. Diagnosi definitiva di dimissione: “Lombosciatalgia dx in fase

acuta con insuff. statica da ED extraforaminale L3-L4”. In cartella non sono reperibili

né un “Consenso informato al trattamento” né una “Lettera di dimissione”.

- 7/01 – 19/01/2008 Cartella clinica ricovero l’I. di L. (Non è reperibile un

referto di P.S.). Dalla lettura della cartella clinica si evince: “Anamnesi: Da circa 1 anno lamenta dolori lombari con irradiazione dx. Si ricovera per trattamento

con infiltrazioni di ozono. Esegue RMN da ricoverata che evidenzia ED lombare dx.

EO: Rachide l.s. contratto e dolente. Laségue + a 20° a destra. ROT normoevocabili.

ELA ipoevocabile a destra. Ipoestesia L4-L5 a destra. Wassermann neg. bilat.”. In data

imprecisata l’attrice sottoscrive un modulo di consenso al trattamento dei dati personali. In data 7/1 sottoscrive una “Dichiarazione generale di consenso” sulla sua situazione

clinica e presumibili riserve prognostiche. In data 8/1 una Rx della colonna lombare è

così refertata: “Non alterazioni ossee focali. Conservato l’allineamento somatico

posteriore. Minima riduzione dell’ampiezza dello spazio intersomatico L5-S1 in sede

posteriore”. In data 9/1 l’attrice sottoscrive un modulo di “Consenso informato medico-

chirugico per trattamenti percutanei” apponendo la firma dopo aver sottoscritto:

“Sottoscrivo il presente modulo redatto con termini da me compresi, dopo averli letto e

discusso con il Dott. F.”. Sempre il 9/1 sottoscrive un altro dettagliato modulo di “Consenso per ossigeno-ozonoterapia nel dolore di origine vertebrale”. In data 10/2

9

esegue una infiltrazione di ozono. L’11/1 esegue TC lombo-sacrale così refertata: “In

corrispondenza dell’emergenza della radice spinale destra in L3-L4 è presente tessuto

simil discale che impronta la radice. Utile indagine RM con mdc per escludere

eventuale d.d. con neurinoma. Presenza di protrusione discale mediana ad ampio raggio

in L5 -S1, con obliterazione dello spazio epidurale anteriore. Artropatia degenerativa

delle faccette articolari interapofisarie. Il canale rachideo e i forami di coniugazione

esplorati hanno un’ampiezza nei limiti della norma”. In data 11/1 esegue anche EMG

che evidenzia: “Modesti segni di sofferenza neurogena stabilizzata a carico dei distretti

muscolari di pertinenza radicolare –L3-L4-L5 di destra di lieve entità”. Il 12/1 in diaria

risulta scritto: “Riferisce miglioramento clinico”. Il 14/2, 16/2 e 18/2 esegue una

infiltrazione di ozono. Il 19/1 esegue RM colonna lombo-sacrale così refertata: “Presenza di protrusione discale intraforaminale Ds in L3-L4, con impronta sulla radice

emergente dal forame di coniugazione, che appare modicamente ingrandita. Ipointensità

di segnale nelle sequenze T2 pesate a carico dei nuclei polposi compresi tra L4 e S1

come per disidratazione. Artropatia degenerativa delle faccette articolari interapofisarie. Il canale rachideo ha un’ampiezza nei limiti della norma. Non alterazioni morfologiche

o di segnale a carico del cono midollare e della cauda”. Il 19/1/08 è stata dimessa con

diagnosi di “Lombosciatalgia destra. Durante il ricovero sono stati eseguiti RMN LS

con mdc. Tac LS. Ozonoterapia. Visita ortopedica tra 30 gg. Terapia: Oki gran al

bisogno”.

-27/2 – 07/03/2008 Cartella clinica di ricovero Ospedale “C” di con la

seguente diagnosi di accettazione: “E.D: lombare”. Dalla lettura della cartella clinica si

evince: “APP: Da alcuni mesi la paz. lamenta sintomatologia dolorosa cruralgica dx

attenuata solo parzialmente dalla terapia medica e dal trattamento antalgico infiltrativo.

Reperto di ernia discale intraforaminale dx L3-L4 con quota

10

extraforaminale di tessuto discale erniato. Si ricovera per le cure del caso”. In data 29/2

risulta sottoscritto un modulo prestampato di “Informazione e consenso all’atto

medico”, con il quale l’attrice dava atto di essere stata informata di essere affetta da

“Ernia discale intra ed extraforaminale Dx L3-L4” e di acconsentire ad essere sottoposta

all’intervento chirurgico di “Microdiscectomia” di cui le erano noti obiettivi, benefici ed

eventuali rischi. In data 29/2 fu sottoposta ad intervento di “Microdiscectomia L3-L4”,

così descritto: “Incisione cutanea lineare interspinosa L3-L4. Lembetto fasciale Dx

convesso ed esposizione smussa dello spazio interlaminare Dx L3-L4. FlaveCmia,

laminotomia del bordo inferiore dell’emilamina Dx L3. Con tecnica microchirurgica si

espone la radice nervosa L4 che appare sottesa da ernia discale laterale. Asportazione

della porzione estrusa di materiale discale con soddisfacente decompressione della

radice nervosa. Si espone quindi la porzione extraforaminale del disco L3-L4 e la radice

nervosa L3 che appare stirata da ernia extraforaminale. Asportazione dell’ernia.

Emostasi. Sintesi dei piani anatomici”. In data 7/3 risulta in diaria: “Medicazione: ferita

chirurgica cicatrizzata. Si rimuovono i punti di sutura. Dimissione”. La diagnosi finale

fu: “Ernia del disco intervertebrale lombare senza mielopatia”. In cartella non compare

una lettera di dimissione né è stata proposta/consigliata una visita di controllo

ambulatoriale.

-14/3 – 21/03/2008 Cartella clinica ricovero Ospedale “C” di con diagnosi

di “Recidiva di ernia discale lombare operata di recente”. Dalla lettura della cartella

clinica si evince: “APP: Paz sottoposta recentemente ad intervento chirurgico di

microdiscectomia per ernia discale intra ed exraforaminale dx L3-L4. Torna a ricovero

causa l’insorgenza di intensa lombocruralgia e sciatalgia Dx”. Il 14/3 è stata sottoposta

a RM colonna lombosacrale: “Evidenti gli esiti del recente intervento neurochirurgico

livello L3-L4 a destra. Non evidenti segni di residuo-recidiva di ernia discale. E’

11

presente bulging del disco intersomatico compreso tra L3 –L4 in sede paramediana

destra. Si segnala peraltro modesto aumento volumetrico della radice in verosimile

rapporto a fenomeni di tipo edematoso da radicolopatia di tipo flogistico. Nei limiti gli

altri reperti”. E’ stata prescritta terapia con Bentelan 1,5 mg x 4/die, Losec 1 cs, Toradol 1 fl s.o. Il 20/3 in diaria risulta: “Riduzione del dolore all’arto inferiore dx. Continua

terapia. Pratica agopuntura”. Il 21/3 fu stata dimessa: In cartella non è reperibile la

lettera di dimissione.

-10/10 – 13/10/2008 Cartella clinica ricovero Policlinico con diagnosi di

accettazione “Lombalgia”. Dalla lettura della cartella clinica si rileva che in data

imprecisata ha sottoscritto un modulo prestampato di “Consenso informato” con il quale,

dando atto di essere stata esaurientemente informata, accettava di essere sottoposta a un

intervento chirurgico di “Discolisi”. Il 13/10 sottoscrive un altro modulo prestampato, poco

leggibile, di “Consenso informato all’intervento chirurgico” con il quale accetta di essere

sottoposta ad intervento di “Discolisi farmacologica”. Lo stesso giorno, con diagnosi di

“Ernia lombare” non meglio specificata, è stata sottoposta ad intervento di (iniziato alle ore

08,50 e terminato alle ore 09,00) di “Altra distruzione di disco intervertebrale” così descritto: “Introduzione per

via percutanea su L5 si esegue discolisi farmacologica”. E’ stata dimessa il 13/10/2008

con una “Scheda di dimissione” dalla quale si apprende che è stata ricoverata con

diagnosi di “Dolori incoercibili in discopatia lombare” che è stata sottoposta in

anestesia locale ad intervento di “Discolisi farmacologica L4-L5”, che il decorso è stato

regolare, che è stata prescritta terapia con Ciproxin 500 x 2 x 3 gg, che è stata invitata a

distanza di 3 settimane in Ambulatorio Terapia del dolore e il 28.10 in Amb 2

Poliambulatorio.

12

-18/11 – 20/11/2008 Cartella clinica ricovero Policlinico. Dalla cartella si

rileva: “Anamnesi: Esordio della storia clinica a novembre 2007 con lombo-cruro-

sciatalgia destra sottoposta inizialmente a ozonoterapia senza beneficio e

successivamente (Febbraio ’08) ad intervento di asportazione ernia discale L3-L4. Dopo

l’intervento persistenza di intensa lombocruralgia destra con area disestesica alla

regione anteriore della coscia destra. Ha eseguito terapia con steroidi, FANS e Lyrica

con scarso beneficio. Ha eseguito una RM a giugno 2008 che mostra esiti chirurgici in

L3-L4 destra e una EMG arti inferiori a settembre 2008 che mostra modesta sofferenza

radicolare motoria prevalente in L3-L4 destra e L5 omolaterale (qualche segno anche a

sinistra), senza denervazione in atto. APP: Già operata per EDL L3-L4 dx intra-

extraforaminale in altra sede, è tuttora sofferente per lombocruralgia dx che è risultata

invariata a trattamento con discolisi farmacologica. Si pone indicazione a neurolisi

endoscopica. EON: Stazione eretta e marcia autonoma possibili su punte e talloni con “zoppia di fuga” a dx. NNCC in ordine. Ipoestesia sup. a livello delle sup. anteriore e

mediale laterale e post dell’AT (non riferibile a territorio metamerico specifico). Non

deficit di forza. Coordinazione in ordine. ROT presenti, simmetrici e vivaci. Romberg

negativo”. Il 18/11 l’attrice ha sottoscritto un modulo prestampato con aggiunte a penna

di “Dichiarazione di ricevuta informazione e consenso a prestazione sanitaria”, con il

quale, premesso che la situazione obiettiva era “Deambulazione con zoppia a dx. Ipoestesia sup. a livello della sup. anteriore medio-laterale e post AI dx, non deficit di

forza, ROT presenti e simmetrici”, le era proposto l’intervento di “Lisi endoscopica

delle aderenze durali (Peridurolisi)” e che la paziente ha accettato. In data 19/11/2008,

con diagnosi di “Aracnoidite spinale. Peridurolisi endoscopica” è stata sottoposta ad

intervento di “Separazione di aderenze del midollo spinale e delle radici dei nervi”, così

descritto: “Posizione prona. Sotto controllo Rx-scopico accesso allo iato sacrale, dove si

13

rileva intensa reazione flogistica che prosegue fino a L4-L5 dove si perviene aprendo le

aderenze in parte con l’azione meccanica dello strumento, in parte con il lavaggio con Sol. Fisiologica. Si irrigano le parti maggiormente infiammate con Naropina 0.2%,

Ciproxin lungo il percorso di estrazione dello strumento. Chiusura dell’accesso”. Il

20/11/2008 è stata dimessa con la seguente Relazione clinica: “La Sig.ra G. ... è stata

ricoverata in data 18/11/08 per una sintomatologia caratterizzata da lombocruralgia dx

con area disestesica sulla regione anteriore della coscia dx, resistente a trattamenti

farmacologici; già sottoposta ad asportazione di ernia discale L3-L4 con parziale

beneficio; RM colonna L/S: esiti del pregresso intervento chirurgico; EMG arti

inferiori: modesta sofferenza radicolare L3-L4 dx. E.O.N. all'ingresso: deambulazione

autonoma con zoppia antalgica a dx, ipoestesia superficiale a livello della superficie

antero-medio-laterale e posteriore dell'arto inferiore dx, non deficit di forza, ROT

presenti e simmetrici. Gli accertamenti eseguiti in regime di pre ospedalizzazione e

durante la degenza (es. ematochimici, RX torace e colonna L/S, ECG) non hanno

mostrato controindicazioni al trattamento chirurgico proposto. In data 19/11/08 è stata

sottoposta ad intervento di peridurolisi endoscopica con lisi della aderenze a livello L/S.

Il decorso post-operatorio è stato regolare. Dovrà assumere terapia domiciliare con:

CIPROXIN da 500 mg I cpr x 2 per 7 giorni PEPTAZOL 20 mg 1 cp per 7 giorni.

Tornerà a controllo il giorno 02/12/08 in Reparto di Neurochirurgia alle ore 14,00 e tra 30 giorni a visita ambulatoriale NCH (numero di prenotazione CUP 803333)”.

- 28/12/2009 - 13/01/2010 Cartella clinica ricovero Policlinico “ ” di , con

diagnosi di “Spondilolistesi lombare”. Il 13/01/2010 è stata dimessa con la seguente

lettera: “Si dimette in data odierna la signora G. ... ricoverata presso il reparto di

Neurochirurgia del Policlinico dal 28/12/2009 a data odierna. Anamnesi. La paziente

riferisce storia di lombalgia da circa 4 annui, inizialmente

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controllata con la terapia medica antidolorifica. Nel 2008, insorgenza di lombosciatalgia

destra, per cui la paziente veniva sottoposta a intervento di microdiscectomia L3-L4 dx,

in altra sede. In seguito, la paziente riferisce insorgenza di disturbi della sensibilità tipo

parestesia diffusi all'AI destro e peggioramento della sintomatologia lombosciatalgica.

Una TC del 18-05-2009 mostrava instabilità di L3-L4 e L4-L5. Esame obiettivo

neurologico pre-operatorio: lombosciatalgia destra, iperestesia e iperalgesia AI dx, non

deficit di forza alle prove segmentarie, riflessi simmetrici normoelicitabili. Esami

radiologici pre-operatori: RM lombo-sacrale, RX lombo-sacrale in flesso-estensione,

TC lombo-sacrale. Intervento chirurgico: (5-12-2010). Previo repere fluoroscopio,

incisione cutanea mediana estesa da L2 a S2. Si scollano i muscoli paravertebrali

bilateralmente e si decomprimono bilateralmente tramite lamineCmia le radici L3 e L4.

Posizionamento di viti trans peduncolari a livello delle vertebre L3, L4, L5, e S1 e

stabilizzazione vertebrale. Emostasi. Drenaggio della ferita chirurgica. Chiusura per

piani. Decorso in reparto. Regolare. La paziente deambula per il reparto senza problemi.

Regressione della sintomatologia algica. Miglioramento della sintomatologia

iperestesica. Una TC lombo-sacrale di controllo mostra normale quadro radiologico

post-operatorio. Prescrizioni alla dimissione. Indossare busto stoffa e stecche per

almeno 60 giorni. Terapia medica segnata a parte. Controllo della ferita chirurgica tra

circa una settimana (dott.ssa d'Avella) presso gli ambulatori di Neurochirurgia, piano-1.

Controllo RX lombo-sacrale tra circa un mese. Controllo ambulatoriale (dott. M), tra

circa un mese, previo appuntamento”.

- 19/07/2010 Verbale visita Commissione Medica per l’accertamento degli

Stati di Invalidità Civile della AUSL L.: “…Diagnosi: esiti di stabilizzazione L3-L4.

Sofferenza radicolare L3-L4. Tireopatia. Giudizio Invalido con riduzione permanente

della capacità lavorativa: 35%”.

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- 30/05 – 12/06/2012 Cartella clinica ricovero Policlinico “ ” di con la

seguente lettera di dimissione: “Si dimette in data odierna ... Diagnosi: lombocruralgia

cronica. Anamnesi: Paziente operata nel 2007 per ernia discale L3-L4 destra. Riferisce

minima remissione della cruralgia preoperatoria dopo l'intervento e la comparsa di

parestesie nel territorio di L3-L4 a dx. Dopo un mese nuovo ricovero per "radicolite",

per cui veniva trattata con cortisonici. Nel 2009 nucleolisi allo stesso livello, FKT

posturale, senza trarne beneficio. Nel 2010 nuovo intervento di stabilizzazione

vertebrale L3-S1 da cui traeva beneficio transitorio, con ricomparsa della

sintomatologia algica, associata a bruciore e parestesie a tipo caldo-freddo. Si ricovera

per gli accertamenti e le cure del caso. EON all'ingresso: Andatura antalgica con zoppia

a destra. Deficit funzionale della dorsiflessione del piede dx e della flessione della

gamba dx. Ipoestesia ed alloestesia AI dx con clonie alla stimolazione tattile della

superficie ventrale della coscia dx e plantare piede dx. Wasserman debolmente positivo

a dx. ROT: nella norma. Intervento chirurgico (11/06/12): Con tecnica percutanea si

posizionano elettrodi epidurali con apice a livello D7-D8 che si ancorano nella fascia

muscolare a livello del punto d'ingresso. Si esegue incisione cutanea a livello del fianco

destro. Si tunnellizza il sottocute e si connettono gli elettrocateteri con le estensioni del

neuro stimolatore provvisorio. Emostasi. Chiusura. Decorso in reparto: Regolare.

Medicata ferita chirurgica che appare in ordine. RX di controllo. La paziente ha

effettuato reimpostazione dello stimolatore definitivo. Prescrizioni alla dimissione:

Visita ambulatoriale di controllo con il Dott. D tra 15 gg. Controllo ferita chirurgica in

data 14/06/12 in ambulatorio (dott.ssa F). Terapia medica: Riprende terapia personale.

Toradol 1 fl al bisogno”.

- 06/07 – 10/07/2012 Cartella clinica ricovero Policlinico

con la seguente lettera di dimissione: “Diagnosi: lombocruralgia cronica.

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Anamnesi: Paziente operata nel Giugno u.s. per impianto di neurostimolatore

temporaneo tramite impianto percutaneo di elettrodi epidurali a livello di D8. Riferisce

di trarre beneficio dall'impianto di tale dispositivo con quasi completa remissione della

sintomatologia algica. Si ricovera per gli accertamenti e le cure del caso. EON

all'ingresso: Vigile orientata e collaborante. Non deficit motori ai 4 AA né ai NNCC.

ROT: nella norma. Intervento chirurgico (09/07/11): Riaperta vecchia cicatrice

chirurgica si estraggono i capi distati degli elettrodi che vengono connessi con lo

stimolatore definitivo. Si tunnellizzano nel sottocute fino a tasca sopraglutea dx,

preconfezionata, dove si colloca lo stimolatore. Emostasi. Chiusura per piani. Decorso

in reparto: Regolare. Medicata ferita chirurgica che appare in ordine. Prescrizioni alla

dimissione: Visita ambulatoriale di controllo con il Dott. D tra 15 gg (tel. 0649979117

per appuntamento). Controllo ferita chirurgica in data 12/07/12 in ambulatorio NCH.

Terapia medica; Riprende terapia personale. P/ Toradol 30 mg S/ 1 fl al bisogno.

Augmentin 1 gr cpr S/ 1 cpr ogni 12 h per 7 gg.”.

- 08/04 – 18/04/2013 Cartella clinica della Casa di Cura “S.”, con diagnosi

di: “Coxartrosi sn”. Dalla lettera di dimissione si evince: “Ai colleghi della Casa di Cura V S: Viene dimessa in data odierna per essere ricoverata presso la Vostra

struttura … ricoverata il 08.04 u.s. con diagnosi di coxartrosi sinistra e sottoposta il

giorno successivo a intervento chirurgico di artroprotesi dell’anca sinistra (sistema DePuy Pinnacle + Corail). Attualmente la pz è in buone condizioni generali e

locali e deambula autonomamente con 2 bastoni canadesi e carico a tolleranza. Il

programma post-operatorio prevede l’esecuzione di esercizi si potenziamento muscolare

e la rieducazione al passo, ma può essere modificato a Vostra discrezione in base alla

necessità e alle considerazioni del … La prima visita ortopedica di controllo è

programmata a circa 40 giorni dall’intervento …. Prognosi giorni 80 … sc …”.

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- 29/04/2013 Verbale visita Commissione Medica per l’accertamento

dell’Handicap della ASL.: “Dati anamnestici: Già invalida civile al 35% il 19/07/10 per

esiti di stabilizzazione L3-S1, sofferenza radicolare L3-4 nel 2012 impianto di neuro

stimolatore a livello di D8, nell’aprile intervento di artroprotesi anca sinistra FKT in

corso. Esame obiettivo: deambulazione autonoma con ausilio di due bastoni canadesi …

Documentazione acquisita: SDO del 18/04/2013, rx 27/12/2012 SDO del 10/07/2012 e

12/06/2012 … Diagnosi: Lombosciatalgica cronica trattata con impianto di neuro

stimolatore, recente intervento di artroprotesi anca sinistra in attuale terapia riabilitativa

… la Commissione medica riconosce l’interessato: portatore di handicap in situazione di

gravità (comma 3 art. 3) … L’interessato: è invalido con capacità di deambulazione

sensibilmente ridotta. Revisione: no …”.

- 03/09/2014 Verbale visita Commissione Medico Legale per l’INPS: “…

Anamnesi: Già invalida civile al 100% per lombo sciatalgia cronica trattata con impianto di

neuro stimolatore, recente intervento di artroprotesi anca sinistra in attuale terapia

riabilitativa (27/06/2013 INPS). Esame obiettivo: Soggetto in buone condizioni generali …

passaggi posturali e deambulazione autonoma con zoppia, deficit di un terzo dei movimenti

del tronco e deficit dei movimenti di flessione della coscia sull’addome … Diagnosi:

Lombosciatalgia cronica in soggetto con impianto di stabilizzatore vertebrale L3-S1 e di

neuro stimolatore, esiti di artroprotesi d’anca sinistra … invalido con riduzione permanente

della capacità lavorativa in misura pari al 85%”.

Nelle more della storia clinica, in data 21/07/2011 risulta rilasciata la

seguente Lettera all’Ufficio Legale di G.: “In merito alla richiesta di risarcimento

avanzata dalla Sig. G. M. preso quanto segue: La paziente suddetta è stata ricoverata

presso il nostro reparto dal 7-1-2008 al 19-1-2008 con diagnosi di Lombosciatalgia dx

ed è stata sottoposta ad un ciclo di 4° infiltrazioni di

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Ozono. Da quanto si evince dalla visione della cartella clinica la paziente all’atto della

dimissione riferita miglioramento clinico. La paziente non ha, in seguito, eseguito alcun

controllo ambulatoriale”. In data 25/08/2011 risulta rilasciata la seguente Lettera alla

Direzione Sanitaria dell’I. a firma Dott. A.: “In merito alla richiesta di risarcimento

danni relativa alla Signora G. M., dichiaro quanto segue: la signora G. venne ricoverata

d’urgenza presso l’I. di L. il 13.11.2007 con diagnosi di Lombosciatalgia dx resistente a

terapia. Venne eseguita terapia medica endovenosa e la pz fu sottoposta a TAC LS, che

rilevò una ED contenuta mediana-paramediana dx L5-S1, una ED laterale dx in L3-L4 e

una protrusione discale mediana ad ampio raggio L4-L5. Dato che era presente una

radicolite sensitiva, senza deficit motori, fu eseguito ciclo di n° 3 infiltrazioni

paravertebrali di ossigeno-ozono. La G. venne dimessa il 29.11.07, con un

miglioramento clinico e con prescrizione di cure mediche. Il 7.1.08 la signora venne

ricoverata all’I. con diagnosi di lombocruralgia dx da ED extraforaminale L3-L4. Fu

ripetuta la TAC LS con e senza mezzo di contrasto, effettuata una EMG arti inferiori e

deciso di ripetere un ciclo di infiltrazioni paravertebrali di ossigeno-ozono. Venne

dimessa il 19.1.2008. Io ho avuto modo di curare la G. nel primo ricovero e non riesco a

comprendere quale danno abbiano potuto provocare le tre infiltrazioni di ossigeno-

ozono. La metodica è praticamente incruenta, tanto che la signora è ritornata a casa,

riferendo un miglioramento della sintomatologia dolorosa. Inoltre, mi ritengo

profondamente offeso da una richiesta assurda, priva di alcun fondamento scientifico e

lesiva per mia immagine professionale, che tutelerò legalmente nelle sedi opportune.

Dichiaro, infine, che al momento del ricovero della G., non ero in possesso di una

assicurazione privata”.

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In data 22/10/2013 risulta rilasciato certificato di idoneità specifica alla

mansione c/o W. a firma della Dott.ssa PN: “… Motivazione visita medica: Rientro

dopo lungo periodo della malattia … si certifica che il dipendente G. M. … in carica al

reparto DS manifattura presenta i requisiti di idoneità lavorativa: Giudizio di idoneità:

idoneo con limitazioni: Evitare movimentazione manuale dei carichi. Evitare frequenti

flesso-estensione del busto ed evitare le scale. Attività che comportino traino e/o spinta

di carrelli. Evitare esposizione ad acido acetil salicilico. Periodicità visita: mensile. Da

sottoporre a nuova visita medica il 22/11/2013… Consigli e/o indicazioni: Eseguita con attività fisica in piscina e

ginnastica posturale mirate come su consiglio degli specialisti ortopedico e fisiatra”.

Agli atti di causa di parte attrice è allegata relazione medico legale a firma

del Dott. Carmelo Galipò datata 04/02/2014: “… Conclusioni medico-legali: Dall’attenta disamina della documentazione sanitaria, dall’anamnesi e dall’esame

obiettivo, si evince che la Sig.ra G. M. a seguito di inadeguate infiltrazioni di Ossigeno-

Ozonoterapia effettuate presso l’I. tra il 2007 e il 2008 in assenza di un’adeguata

informazione, ha collezionato una escalation di interventi chirurgici risultati inutili e

incongrui tanto da subire un grave danno funzionale del rachide con grave disabilità

motoria e conseguente disturbo psichico attualmente cronicizzato. Danno non patrimoniale: invalidità temporanea assoluta: gg. 120 … temporanea

parziale al 50%: gg. 210 … Invalidità permanente: 50% … Si giunge a questa

valutazione tenendo conto che il primum movens è riferibile alla inadeguata terapia dei

sanitari dell’I. che ha condotto la paziente ed una stabilizzazione vertebrale subtotale

che da sola vale almeno il 25% … L’alterata postura antalgica ha ridotto grandemente la

funzionalità rachidea incidente anche sull’organo della deambulazione fino a procurare

una più precoce coxartrosi, corretta nello scorso aprile con artroprotesi.

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Dunque il danno conseguenza scaturito da interventi inadeguati (stabilizzazione e

artroprotesi d’anca con deficit della deambulazione) comprensivo del danno psichico (la

paziente è seguita periodicamente da psI.erapeuta e psichiatra) che è logica conseguenza

della ridotta validità fisica, impoverimento delle attività della vita quotidiana sia in

senso lavorativo che sociale e relazione e ricreativo non può venire quantificata al di

sotto del 50%. Danno alle attività esistenziali: in considerazione del necessario e giusto

risarcimento integrale del danno subito e in considerazione della grave riduzione della

qualità della vita sociale, relazione e ricreativa (la paziente è una motociclista, si ritiene

equa una valutazione non inferiore al 30% del globale danno biologico accertato

(quantum economico); sofferenza morale: in considerazione della cronicizzazione della

sintomatologia dolorosa che ad oggi la costringe a far uso della morfina, la valutazione

di tale danno morale si ritiene congrua nella misura non inferiore al 100% del quantum

economico previsto per il danno biologico globale. Danno alla capacità lavorativa

specifica (operaia): 50% … Tali conclusioni rispecchiano la vera riduzione della

capacità lavorativa specifica in quanto … la paziente nella sua qualità di operaia

nell’azienda W non può più espletare movimentazioni di carici in quanto quest’ultimi

inciderebbero negativamente sul rachide …”.

Anamnesi

Anamnesi familiare e fisiologica: indifferenti ai fini della presente indagine. Anamnesi

lavorativa: all’epoca dei fatti di causa dipendente presso W come operatrice; l’attrice

specifica che lavorava su una macchina di compressione e che dopo gli interventi chirurgici alla colonna vertebrale cui è stata sottoposta è stata

riammessa al servizio con esonero da lavori gravosi e movimentazione di carichi.

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Anamnesi patologica remota: ricorda i CEI. 1991 ColecisteCmia per

calcolosi. 1994 AppendiceCmia. Tireopatia in trattamento farmacologico. Aprile 2013

Artroprotesi anca sinistra.

Anamnesi patologica prossima: attualmente lamenta persistenti dolori

lombari che incidono sulla qualità della sua vita con associata riduzione dei movimenti

del tronco, difficoltà a sollevare pesi e nell’espletamento delle faccende domestiche ad

incidenza sulla deambulazione che avviene lentamente, con zoppìa e limitata a brevi

tratti senza dolore, difficoltà a stare molto tempo seduta.

N.d.s. Non è stato riferito nessun disturbo afferente la sfera psichica.

Esame obiettivo

Soggetto femminile (H: cm 175; P: Kg 62) in discrete condizioni generali.

Previa acquisizione verbale di consenso all’effettuazione di fotografie (che

verranno inviate con procedura telematica con modalità “allegato” per motivi tecnici) si è rilevato quanto segue:

COLONNA VERTEBRALE - TRATTO LOMBARE – REGIONE

GLUTEA – COLLO PIEDE - PIEDE: apparentemente in asse con spianamento della

fisiologica lordosi lombare. Alla ispezione della regione lombare si rileva cicatrice

lineare, lunga 13 cm, infossata superiormente, non aderente ai piani profondi; n. 2

cicatrici lineari orizzontali in regione glutea sinistra, la prima a livello della cresta iliaca,

lineare, della lunghezza di 5.5 cm, la seconda parallela, all’altezza del grande trocantere,

lunga 5 cm. Flessione anteriore del tronco possibile con raggiungimento del III medio di

gamba. Lasègue bilaterale a 60°. Si solleva sulle punte e sui talloni con modesto

cedimento a sinistra (come da separate fotografie come “Allegato 2 – Allegato 3”).

Modesto cedimento dell’estensore dell’alluce a sinistra. Estensione e flessione bilaterali

del piede valide, altrettanto valide l’estensione e la flessione bilaterali delle dita.

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Rotuleo sinistro più vivace del destro. Achillei presenti bilateralmente simmetrici.

Riferita ipoestesia tattile e dolorifica della coscia e della gamba di destra, più accentuata

alla faccia interna della coscia destra. Deambula con andatura normale.

Qui di seguito si riportano i dati salienti del parere specialistico a firma

del Dott. P. S. (il formato cartaceo verrà depositato in Cancelleria, ribadendo,

ancora una volta, lo stesso - parere - frutto di studio congiunto con la sottoscritta

che pertanto fa proprio), che nella forma integrale è stato già trasmesso

unitamente alla bozza (Allegato 1).

“20/05/2015 - PARERE SPECIALISTICO IN QUALITA’ DI AUSILIARIO DEL CTU DOTT.SSA R. C:

Al sottoscritto Dott. P. S., medico chirurgo specialista in Neurochirurgia, è stato

richiesto dal CTU, Dott.ssa R., di redigere parere in qualità di specialista in merito alla

causa in oggetto. In data 18/11/14, alle ore 17.30, ho presenziato, presso lo studio del

CTU, alle operazioni peritali che sono proseguite in data 18/12/14 alle ore 17.00 alla

presenza dei CTP nominati per le parti prendendo pertanto visione dei quesiti che

l’Ill.mo Sig. Giudice ha posto al CTU, della documentazione agli atti di causa, di quella

successivamente esibita come da autorizzazione dell’Ill.mo Sig. Giudice. ... E.O.:

Altezza 175 cm. Peso 62 Kg. Cicatrice lineare in regione lombare, lunga 13 cm,

infossata in un punto in alto, non aderente ai piani profondi. N. 2 cicatrici lineari

orizzontali in regione glutea sinistra, la prima a livello della cresta iliaca, lineare, della

lunghezza di 5.5 cm, la seconda parallela all’altezza del grande trocantere, lunga 5 cm. (Previa autorizzazione verbalmente della perizianda si è proceduto alla

effettuazione/acquisizione di fotografie che seguono). Si solleva sulle punte. Si solleva

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sui talloni con modesto cedimento a sinistra. Flessione anteriore possibile con

raggiungimento del III medio di gamba. Lasegue bilaterale a 60°. Modesto cedimento

dell’estensore dell’alluce a sinistra. Estensione e flessione bilaterali del piede valide.

Altrettanto valide l’estensione e la flessione bilaterali delle dita. Rotuleo sinistro più

vivace del destro. Achillei presenti bilateralmente simmetrici. Riferita ipoestesia tattile e

dolorifica della coscia e della gamba destra, più accentuata alla faccia interna della

coscia destra. Deambula con andatura normale. Vedi allegato 2 e 3. ... DISCUSSIONE Nella presentazione della pubblicazione “PNLG9 - Appropriatezza della diagnosi e del

trattamento chirurgico dell’ernia del disco lombare sintomatica- Linea guida. Data di

pubblicazione: ottobre 2005 - Data di aggiornamento: ottobre 2008” … è scritto: “Con il

miglioramento della speranza di vita e delle condizioni generali di salute nel mondo

occidentale, il mal di schiena è divenuto una delle principali cause di morbosità,

assenza dal lavoro e spesa sanitaria. Per quanto l’ernia del disco sia responsabile solo

di una quota limitata di episodi di mal di schiena, incide tuttavia in modo rilevante sui

costi complessivi sostenuti dal Sistema sanitario nazionale per questo problema

clinico”. Più avanti, nella stessa presentazione è scritto: “Più di recente alla discectomia

standard e alla microdiscectomia si è aggiunta un’ampia gamma di procedure mini-

invasive ma di efficacia non ancora provata. Nel contempo, le informazioni emerse

sulla storia naturale della condizione e l’ampia variabilità geografica, internazionale e

regionale, messa in luce per la chirurgia dell’ernia del disco lombare hanno chiarito il

carattere discrezionale di questo trattamento, mettendone in dubbio l’ineluttabilità e

addirittura l'utilità. Applicare un trattamento costoso e non esente da complicanze a

una malattia che ha un’elevata probabilità di guarigione spontanea può infatti

produrre risultati simili a quelli della danza della pioggia”. Nel Riassunto è riportato: “La variabilità geografica degli interventi per ernia del disco lombare riflette

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l’incertezza riguardo le indicazioni chirurgiche. In Italia sono effettuati ogni anno circa

trentamila interventi chirurgici con diagnosi di ernia del disco lombare, che

corrispondono a un tasso medio nel triennio 1999-2001 pari a 5,09 per 10.000 (IC 95%

5,05-5,12). I tassi regionali standardizzati per età e sesso oscillano ampiamente, da

6,87 (IC 95% 6,77-6,96) in Lombardia a 2,52 per 10.000 (IC 95% 2,39-2,65) in Calabria”. Sull’efficacia dei trattamenti chirurgici, mini-invasivi e conservativi è

altrettanto scritto: “I trattamenti utilizzati per l’ernia del disco lombare sintomatica

includono gli interventi di discectomia, gli interventi mini-invasivi quali la

chemonucleolisi e le iniezioni di farmaci epidurali e i trattamenti conservativi. Vi è

buona evidenza che la discectomia standard sia più efficace rispetto al trattamento

conservativo per la risoluzione del dolore ma l’effetto è limitato nel tempo e tende ad

annullarsi a quattro anni dall’intervento. La microdiscectomia è di efficacia pari alla

discectomia standard. Non vi sono prove sufficienti sull’efficacia della discectomia

percutanea automatizzata e degli interventi con laser o con coblazione. Considerando

che l’effetto della discectomia a distanza di tempo è sovrapponibile ai trattamenti

conservativi e che le ernie discali si riassorbono guarendo spontaneamente con elevata

frequenza, è fondamentale che il paziente sia informato esaustivamente sulla storia

naturale della condizione, sulla migliore efficacia limitata nel tempo del trattamento

chirurgico rispetto ai trattamenti conservativi, sui rischi legati all’intervento chirurgico

e sulle alternative terapeutiche. Vi è prova che l’informazione del paziente migliora la

prognosi complessiva della condizione. Il paziente deve partecipare attivamente alla

scelta della strategia di trattamento anche rispetto al suo stile di vita e alle sue

preferenze. La chemonucleolisi non è raccomandata, sulla base delle prove che

indicano un’efficacia inferiore rispetto alla discectomia. Anche la somministrazione di

steroidi epidurali non è consigliata se non nell’ambito di studi clinici miranti alla

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valutazione dell’effetto. Si sconsiglia anche l’utilizzo della somministrazione epidurale,

paravertebrale o intradiscale di miscele di ossigeno e ozono, in mancanza di prove di

efficacia, al di fuori di studi clinici randomizzati e controllati. Per quanto riguarda i

trattamenti conservativi, si raccomanda di limitare il riposo a letto allo stretto tempo

necessario e di ritornare attivi non appena possibile. I FANS sono raccomandati per

controllare il dolore ma solo per periodi di tempo non prolungati, considerato il rischio

di effetti indesiderati soprattutto nei soggetti anziani. Il paracetamolo da solo o con

oppioidi deboli e il tramadolo possono rappresentare una valida alternativa ai FANS. Si sconsiglia l’uso dei miorilassanti considerata l’assenza di prove di efficacia e i

possibili effetti collaterali, mentre gli steroidi per via sistemica possono essere usati per

brevi periodi. Gli inibitori del fattore di necrosi tumorale dovrebbero essere utilizzati

solo nell’ambito di studi clinici controllati per valutarne l’efficacia. Nell’ambito di una

presa in carico globale del paziente con discopatia, si raccomanda di istituire

programmi di riabilitazione multimodali basati su esercizi posturali o su altri tipi di

esercizi che non richiedono l’impiego di macchine...La valutazione psicologica è da

prendere in considerazione se i sintomi non migliorano entro 4-6 settimane

dall’esordio. I fattori psicosociali potrebbero infatti aumentare il rischio di sovra

trattamento chirurgico e di cronicità dei sintomi. La presenza di fattori psicosociali può

essere identificata, sia al momento dell’esordio del quadro clinico che in caso di dolore

e di disabilità protratta, tramite il cosiddetto test di Waddel. Strumenti psicometrici utili

per la valutazione psicologica sono il test MMPI per la componente somatica, e la Beck

Depression Inventory o la Zung Self Rating Scale per il tono dell’umore.”. Vedi allegato 4 Raccomandazioni relative alle indicazioni all’intervento chirurgico La sindrome della cauda equina da ernia del disco intervertebrale rappresenta

un’indicazione assoluta all’intervento di discectomia da effettuare urgentemente, se

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possibile entro 24 ore e non oltre le 48 dall’insorgenza dei sintomi. La comparsa di

deficit motorio ingravescente in un paziente con diagnosi accertata di ernia del disco

lombare richiede di prendere in considerazione l’intervento chirurgico, pur non

rappresentando un’indicazione assoluta. Per quanto riguarda le indicazioni elettive si

raccomanda di prendere in considerazione per l’intervento chirurgico i casi in cui vi è

congruità tra: • sintomatologia riferita dal paziente (irradiazione dermatomerica del

dolore e delle parestesie) • quadro clinico obiettivo (test clinici e riflessi per la radice

corrispondente) • diagnosi strumentale (radiologica ed eventualmente neurofisiologica)

che conferma il livello di interessamento discale. L’assenza di una tale congruità va

considerata come una controindicazione all’intervento ed impone una rivalutazione

diagnostica del caso ed il ricorso a tecniche meno invasive di trattamento. Nei casi in

cui sussiste la corrispondenza tra sintomatologia, segni clinici e immagini diagnostiche,

si raccomanda di considerare l’intervento chirurgico in presenza di tutti i seguenti

criteri: • durata dei sintomi superiore a sei settimane • dolore persistente, non

rispondente al trattamento analgesico • fallimento, a giudizio congiunto del paziente e

del chirurgo, di trattamenti conservativi efficaci adeguatamente condotti. Non sono

disponibili prove sufficienti per indicare la durata massima del trattamento. Il paziente

deve essere coinvolto nel processo decisionale ed adeguatamente informato della storia

naturale della malattia e delle alternative terapeutiche. La scelta informata del paziente

può eccezionalmente giustificare il ricorso all’intervento chirurgico anche prima delle

sei settimane come nei casi di sciatalgia «iperalgica» intrattabile e resistente a tutte le

terapie antidolorifiche. L’eventuale presenza di gravi patologie concomitanti della

colonna (stenosi del canale, spondilolistesi, instabilità vertebrale) rappresentano

elementi da considerare attentamente nella decisione di effettuare o meno la

discectomia. Nei casi in cui lo studio di diagnostica per immagini sia consistito nella

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sola RM e questa evidenzi reperti indicativi di stenosi degenerativa (del canale centrale

e/o dei recessi laterali/fori di coniugazione) o disallineamento sul piano sagittale, in

preparazione dell’eventuale intervento è opportuno completare la valutazione per

immagini mediante TC (per l’esame delle componenti osteo-articolari) e/o mediante

esame radiografico dinamico in stazione eretta (radiogrammi in proiezione laterale con

flessione ed estensione). Controindicazioni relative all’intervento di discectomia per

ernia del disco lombare sono rappresentate dalla concomitante presenza di gravi

patologie degenerative diffuse della colonna o di neuropatie periferiche. Per quanto

riguarda i trattamenti, il documento riporta: “I trattamenti utilizzati per l’ernia del disco

lombare sintomatica sono classificabili in: procedure chirurgiche (discectomia

standard, microdiscectomia, discectomia percutanea automatizzata, discectomia con

laser o con coblazione, sostituzione del disco intervertebrale) interventi mini-invasivi

(chemonucleolisi, iniezioni di steroidi epidurali, terapia elettrotermica intradiscale o

IDET, discolisi con ossigeno e ozono) trattamenti conservativi (farmaci per via non

epidurale, fisioterapia, massaggi, trazioni, manipolazioni vertebrali, scuola di

educazione posturale o back school). Per quanto riguarda le prove di efficacia degli

interventi mini-invasivi il documento dice: “La chemonucleolisi con chimopapaina

risulta di efficacia inferiore alla discectomia standard ma superiore al placebo per esiti

valutati dal chirurgo o dai pazienti, e per rischio di successiva discectomia. I vari

trattamenti proteolitici (chimopapaina, collagenasi) non differiscono tra loro in termini

di efficacia. Si segnala che la valutazione di efficacia della chemonucleolisi non è presa

in esame da Clinical Evidence.... Non sono stati rintracciati RCT di qualità adeguata per

valutare l’efficacia clinica della terapia elettrotermica intradiscale (IDET) e della

discolisi con ossigeno e ozono per via epidurale, paravertebrale o intradiscale”. Una

ricerca bibliografica sull’argomento, condotta sul sistema di ricerca Dynamed…, ha

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trovato uno studio sulla efficacia della terapia intramuscolare paravertebrale di ossigeno

ozono per il trattamento del dolore lombare acuto dei pazienti affetti da ernia discale

[livello di prova 2 (medio)] ° based on small randomized trial ° 60 patients with acute

low back pain due to lumbar disk herniation randomized to oxygen-ozone

intramuscular-paravertebral injections vs. simulated therapy and followed for 6 months

° simulated therapy consisted of skin prick with needle and hand-applied pressure to

lower back ° 34 patients in intervention group and 20 patients in simulated group

completed treatment ° compared to patients receiving simulated therapy, oxygen-ozone

injections group had lower mean pain scores throughout study period ° absence of pain

in 61% of patients who received oxygen-ozone injections vs. 33% of patients receiving

simulated therapy (p < 0.05, NNT 4) Reference - Spine 2009 Jun 1;34(13):1337. Fatte queste premesse, dalla cartella clinica del primo ricovero presso l’I., si evince

che “la paziente riferisce dolore in regione lombosacrale da due giorni resistente a

terapia medica”. (Anche la paziente ha riferito in sede di operazioni peritali che il

dolore era insorto solo da “qualche” giorno). La TC lombosacrale ha mostrato: “Presenza di ernia discale contenuta paramediana Ds, in L5-S1 con obliterazione dello

spazio epidurale anteriore e compressione sulla tasca radicolare e astuccio durale. Ernia

discale laterale destra in L3-L4. Presenza di protrusione discale mediana ad ampio

raggio in L4-L5, con obliterazione dello spazio epidurale anteriore. Artropatia

degenerativa delle faccette articolari interapofisarie. Il canale rachideo e i forami di

coniugazione esplorati hanno un’ampiezza nei limiti della norma”. Quindi lo “scenario” clinico (secondo la RAND Corporation) di imaging positivo per ernia

discale peraltro contenuta, con un dolore insorto solo da qualche giorno, senza deficit

neurologici, rendeva “inappropriata” un’indicazione al trattamento chirurgico. L’art. 3 del codice di deontologia medica recita, ai primi due commi: ... Vedi allegato 5 L’art.

29

6 invece recita: ... Vedi allegato 6 L’art. 14 ai primi commi dice: ... Vedi allegato 7 ... Gli artt. 15 e 16: ... Vedi allegato 8. Da tutto quanto sopra espresso ne discende che, essendo inappropriato un intervento

chirurgico precoce teso alla rimozione dell’ernia discale individuata con l’indagine

neuroradiologica, i sanitari dell’I., coerentemente con i dettami deontologici e

scientifici, hanno proposto ed attuato un metodo di cura e di trattamento del dolore

previsto dalla scienza e dalla prassi medica valida all’epoca del fatto. E’ necessario

precisare che in cartella clinica non è reperibile un qualsiasi documento riferibile

all’ottenimento di un consenso informato in forma scritta. Questo non significa affatto

che il consenso al trattamento non sia stato ottenuto: la normativa attuale prescrive

l’ottenimento del consenso alle cure in forma scritta, solo in poche particolari

condizioni e nella fattispecie l’ottenimento in forma scritta non era previsto. Si deve

puntualizzare che, dopo la prima serie di quattro trattamenti a base di infiltrazioni

paravertebrali di ozono, come la perizianda stessa ha precisato in sede di operazioni

peritali: “Il 7.1.2008 fu chiamata dall’I. per essere sottoposta a intervento chirurgico

ma, sulla base di un miglioramento della sintomatologia dolorosa, fu consigliato ed

eseguito un ulteriore trattamento con 4 infiltrazioni di ozono”. In questo caso la

paziente sottoscrisse una “Dichiarazione generale di consenso” sulla sua situazione

clinica e presumibili riserve prognostiche, cui è stato aggiunto un modulo di “Consenso informato medico-chirurgico per trattamenti percutanei”, apponendo la firma

dopo aver sottoscritto: “Sottoscrivo il presente modulo redatto con termini da me

compresi, dopo averlo letto e discusso con il Dott. F” e successivamente un altro

dettagliato modulo di “Consenso per ossigeno-ozonoterapia nel dolore di origine

vertebrale”. Anche tutti gli altri tipi di trattamenti invasivi subìti (Microdiscectomia il 29.2.2008 presso l’Ospedale C, terapia corticosteroidea ed agopuntura durante il

30

ricovero al C del 14.3.2008, Discolisi farmacologica del 13.10.2008 presso il Policlinico

, Peridurolisi per via endoscopica del 19.11.2008) sono stati eseguiti dopo aver ottenuto

un consenso informato al trattamento e sono stati effettuati secondo i canoni più attuali

della prassi medico-chirurgica dell’epoca. Sembrerebbe superfluo a questo punto

chiarire, ma per fugare ogni dubbio si sottolinea che ogni patologia afferente il corpo

umano ha un suo esordio, una sua storia naturale ed una sua evoluzione. Ogni malattia

può quindi variare in meglio e/o in peggio e/o rimanere stazionaria nel tempo a seconda

della efficacia o meno delle terapie messe in atto. Nel caso di specie, nonostante le

numerose terapie/trattamenti resisi necessari a fronte del quadro sintomatologico riferito

dalla paziente e, comunque, corrette nella loro indicazione, impostazione ed

esecuzione, non si è verificato un concreto miglioramento sintomatologico (dolore)

mentre il quadro clinico (obiettività) attuale: “Si solleva sulle punte. Si solleva sui talloni con modesto cedimento a sinistra. Flessione anteriore possibile con raggiungimento del III medio di gamba. Lasègue

bilaterale a 60°. Modesto cedimento dell’estensore dell’alluce a sinistra. Estensione e

flessione bilaterali del piede valide. Altrettanto valide l’estensione e la flessione

bilaterali delle dita. Rotuleo sinistro più vivace del destro. Achillei presenti

bilateralmente simmetrici. Riferita ipoestesia tattile e dolorifica della coscia e della

gamba di destra, più accentuata alla faccia interna della coscia destra. Deambula con

andatura normale” è risultato sovrapponibile-migliorato (per quanto attiene il segno di

Laségue) rispetto a quello riscontrato il 7.1.2008 al momento del II ricovero presso l’I.

di L. e così descritto: “L’EO è: Rachide l.s. contratto e dolente. Lasègue + a 20° a

destra. ROT normoevocabili. ELA ipoevocabile a destra. Ipoestesia L4-L5 a destra.

Wassermann neg. bil.”.

31

I trattamenti chirurgici invasivi praticati presso il Policlinico di non sono oggetto di

contestazione e, comunque anch’essi sono stati praticati dopo l’ottenimento di un

adeguato consenso informato corretti nell’indicazione, impostazione ed esecuzione. Per quanto attiene la sostenuta, dalla parte attrice, precoce insorgenza di coxartrosi

sinistra quale conseguenza di alterato carico per persistente lombalgia, che ha

necessitato di trattamento chirurgico, tale assunto non può essere accettato in quanto la

fisiologia della malattia allegata può innanzitutto essere dipendente da numerosissimi

altri elementi patologici e pertanto non dimostrato il nesso causale precisando, ad

abbundatiam che, ammesso e non concesso, non essendo stato riconosciuto alcun

elemento di responsabilità professionale, tale fattispecie di danno in ogni caso decade. In conclusione rimandando a tutto quanto sopra esposto non sono riscontrabili elementi

di imprudenza, negligenza e/o imperizia a carico di nessuno dei sanitari e/o delle

strutture di ricovero convenute”.

Considerazioni medico-legali

Dall’esame della documentazione medica allegata agli atti di causa (ivi

compresa quella acquisita, previa autorizzazione, in quanto scarsamente leggibile quella

depositata), dell’esito delle indagini peritali e del parere specialistico del Dott. S. (il cui contenuto in toto la sottoscritta condivide e fa proprio essendo stato oggetto di

approfondimento e studio congiunto sia dal punto di vista specialistico che medico-

legale -alla cui lettura integrale si rimanda) trattasi si un soggetto femminile affetto da

lombosciatalgia destra resistente a terapia farmacologica che in data 13/11/07, previo

accesso in Pronto Soccorso dell’Ospedale I., veniva ricoverato presso il suddetto

ospedale con diagnosi di: “Lombosciatalgia dx in fase acuta con insuff. da ED (ernia discale) extraforaminale L3-L4” e che, dopo accertamenti strumentali (TC

32

lombosacrale) veniva sottoposta ad infiltrazioni paravertebrali L3-L4 di ossigeno-

ozonoterapia con esito migliorativo.

Si segnala la problematica relativa all’acquisizione scritta del consenso

informato (non essendo reperibile lo stesso in cartella) al suddetto trattamento ed

oggetto di contestazione e, non potendo ovviamente escludere che lo stesso (consenso)

sia stato acquisito/fornito sotto forma verbale, si ritiene comunque altamente probabile

oltre che altamente verosimile che si sia concretizzata la sua “implicita” acquisizione,

alla luce del successivo ritorno, spontaneo, della paziente presso la stessa struttura in

data 07/01/2008 per la prosecuzione del medesimo trattamento, quando risulta

documentato in occasione del suddetto ricovero acquisizione scritta del consenso.

In occasione di tale degenza quando, per l’appunto, vengono effettuate

ulteriori infiltrazioni di ozonoterapia, la Sig.ra G. viene sottoposta ad altri accertamenti

strumentali (TC lombosacrale ed RMN con m.d.c. per escludere eventuale d.d. con

neurinoma) e quindi dimessa in data 19/01/2008 con diagnosi di: “Lombosciatalgia destra”.

Il successivo 27/02/2008 seguìva altro ricovero presso l’Ospedale C di con

diagnosi di “Ernia discale lombare” rilevandosi, nell’anamnesi patologica prossima qual

motivo del ricovero, la persistenza di sintomatologia dolorosa cruralgica destra,

attenuata solo parzialmente dalla terapia medica e dal trattamento antalgico infiltrativo

con ozonoterapia e reperto di ernia discale infraforaminale dx L3-L4 con tessuto discale

erniato. Previa sottoscrizione di consenso informato all’atto chirurgico la Sig.ra G.

veniva sottoposta ad intervento di microdiscectomia L3-L4 e dimessa il 07/03/2008.

Il successivo 14/03/2008 veniva nuovamente ricoverata presso il suddetto Ospedale con diagnosi di: “Recidiva di ernia discale operata di recente” e sottoposta ad

33

esame RMN nonché a trattamenti medicamentosi ivi compresa agopuntura con

dimissione il 21/03/2008.

Segue un periodo muto, quantomeno a livello documentale, e quindi, il

10/10/2008 nuovo ricovero presso il Policlinico di con diagnosi di: “Lombalgia” (dalla scheda di dimissione risulta ricovero “dolori incoercibili per

discopatia lombare”) in occasione del quale, previa sottoscrizione di consenso

informato all’intervento, la Sig.ra G. veniva sottoposta a discolisi farmacologica L4-L5

con decorso regolare.

Il successivo 18/11/2008 si ricoverava nuovamente presso la medesima

struttura sanitaria ove veniva posta indicazione a neurolisi endoscopica; in data

19/11/2008, previ accertamenti e sottoscrizione di consenso informato, veniva

sottoposta ad intervento di peridurolisi endoscopica con lisi delle aderenze L/S con

decorso operatorio regolare.

Segue un periodo muto, quantomeno a livello documentale, di circa un anno

sino al 28/12/2009 quando la Sig.ra G. si ricoverava presso il Reparto di Neurochirurgia

del Policlinico di . In detta struttura, previa visita, effettuazione di esami radiologici

pre-operatori, veniva sottoposta ad intervento di stabilizzazione vertebrale L3-S1 e

dimessa in data 13/01/2010 con miglioramento della sintomatologia.

Segue un ulteriore periodo muto, quantomeno a livello documentale, sino al

30/05/2012 quando, per ricomparsa di sintomatologia dolorosa la Sig.ra G. si ricoverava

presso la suddetta struttura ospedaliera e sottoposta in data 11/06/2012 ad impianto di

neurostimolatore temporaneo tramite impianto percutaneo di elettrodi epidurali a livello

di D8 e dimessa il 12/06/2012.

34

Seguiva nuovo ricovero presso il medesimo Ospedale dal 06/07 al

10/07/2012 quando veniva impiantato neurostimolatore definitivo con documentato

evidente miglioramento del quadro clinico doloroso.

Segue un ricovero nell’aprile 2013 per coxartrosi sinistra ed impianto di

artroprotesi d’anca che non si ritiene in nesso con i fatti di causa in quanto, la patologia

(artrosi) di per sé che ha portato all’intervento può essere dipendente da numerosissimi

altri fattori non correlati al sostenuto “alterato carico” e comunque quand’anche

l’alterato carico concausa di precoce coxartrosi, non essendo stato riconosciuto alcun

elemento di censura dell’operato dei sanitari la fattispecie di danno richiesta in ogni

caso decade.

Ripercorsa ancorchè brevemente la storia clinica della Sig.ra G., fermo

restando quanto già espresso in merito alla problematica del consenso informato relativo

alle prime infiltrazioni di ozonoterapia, da un attento studio del caso, tenuto bene a

mente che, nella fattispecie di cui si discute, viene richiesta l’obbligatorietà dei mezzi e

non dei risultati, si ritiene che, in presenza di una corretta diagnosi da parte dei sanitari

che hanno avuto in cura l’attrice, gli stessi nel tempo hanno correttamente proceduto ai

documentati trattamenti medico-chirurgici, adeguati rispetto al caso (non controindicati

rispetto alle patologie preesistenti) ed in conformità con le metodiche medico-

chirurgiche stabilite dalla prassi e dalla scienza, valide all’epoca dei fatti, non

ravvisandosi, pertanto, nel loro operato elementi di censura e, conseguentemente, alcun

maggior danno correlato.

Corrette nell’indicazione, nell’impostazione e nell’esecuzione pertanto le

terapie ed i trattamenti medico-chirurgici messi in atto.

35

A chiarimento di quanto sopra si ricorda che in tutte le patologie umane

esiste una storia naturale nella evoluzione delle stesse e che pertanto possono evolvere

verso una guarigione e/o verso un peggioramento.

La storia clinica della patologia da cui risulta affetta la Sig.ra G. ha

comportato una naturale evoluzione, nonostante i trattamenti proposti dai sanitari

curanti che si sono avvicendati nel tempo e liberamente accettati dalla medesima,

concretizzandosi nella specie di una serie di insuccessi terapeutici nonostante la

correttezza dell’operato dei medici.

Per quanto riguarda la risposta ai quesiti riportata nella bozza, si rimanda al relativo allegato.

In data 12/08/2015 sono pervenute a mezzo email le seguenti note critiche a

firma del CTP Dott. C. Galipò (Allegato 9): “NOTE ALLA CONSULENZA TECNICA DI UFFICIO REDATTA DALLA DR.SSA CR NELLA CAUSA TRA:

Le presenti note si rendono necessarie, anche si ritiene imbarazzante spendere tempo

prezioso a far osservare a specialisti forensi quello che necessiterebbe fare quando

incaricati dai magistrati. E’ anche vero che ognuno di noi deve portare la sua croce con

pazienza controllando, possibilmente, …la nausea! Non voglio ribadire quanto già

espresso nell’istanza al Giudice fatta dall’avvocato Tatafiore (che si condivide

appieno!), ma vorrei farmi spiegare dal CTU e dal suo Ausiliario (e non Co-CTU!)

quanto segue: 1) Consenso Informato: su tale argomento mi soffermo poco in quanto

non è compito del CTU entrare in merito a un fatto da dimostrare nel successivo

giudizio di merito, ma una domanda “illuminatrice” la vorrei comunque rivolgere: -

Dov’è chiaro che l’informativa data alla paziente si legge specificatamente nei modelli

prestampati e validi per qualsiasi intervento terapeutico: “forse la dicitura …che la

paziente è stata

36

esaurientemente informata…”? - Se così fosse pregherei il CTU di ripassarsi alcune

delle centinaia di sentenze di merito e di Cassazione a riguardo e di non fare deduzioni

che risulterebbero risibili proprio perché uscite dalla penna di uno specialista

medicolegale che dovrebbe conoscere alla perfezione le regole del proprio lavoro! 2) Altro appunto da farsi (e sul quale il consulente d’ufficio deve fare necessariamente

luce) è il fatto che l’ausiliario Neurochirurgo ha affermato, senza spiegarne l’eziologia,

che la signora G. si trova nell’attuale stato di salute per motivi di fisiologica

concatenazione di fatti naturali e non causati da negligenza dei medici che l’hanno

tenuta in cura. Ossia il suo dire equivale ad affermare che chi soffre di una piccola ernia

finisce per essere stabilizzata in tutto il tratto lombare e con un neuro stimolatore

midollare grazie al quale l’ausiliario (avallato dal ctu) afferma che la signora G.. Oggi, sta meglio del Gennaio 2008! Beh, tali affermazioni non meritano un commento,

ma ci sembra di necessità farlo! Allora, il collega neurochirurgo dopo un lungo excursus

sulle linee guida dell’ernia, afferma che non vi erano gli estremi per intervenire

chirurgicamente sulla paziente. E fino a questo punto si può condividere! - Ma non si

può condividere un successivo passaggio: quello sull’indicazione all’ozono – ossigeno

terapia in soggetto con tiroidite. Si riporta nelle note in calce il contenuto di un modulo

di consenso della A.O. di Crema1 che certamente la dice lunga non solo sull’indicazione

1

L’ impiego di una miscela di gas costituita da Ossigeno – Ozono è ormai da tempo utilizzata nel

trattamento del dolore di origine vertebrale, sia esso dovuto ad una patologia degenerativa della colonna (artrosi) o alla presenza di un vero conflitto disco-radicolare (ernia del disco). La letteratura scientifica riconosce ampiamente a questo “farmaco” una efficacia terapeutica almeno pari a quella di altri trattamenti, sottolineando sia la bassa incidenza di effetti collaterali dovuti all’azione propria del gas, sia quella di complicanze relative alle tecniche di applicazione, qualora vengano attuate “ da mani esperte e nel rispetto delle Linee Guida “ . Meccanismo d’azione dell’ Ossigeno – Ozono nel dolore I dati emersi dalla ricerca scientifica, riconoscono a questo gas un duplice ruolo, antiinfiammatorio ed analgesico . Tali effetti sembrano essere dovuti alla combinazione di diversi meccanismi d’azione: una

37

minore produzione dei mediatori della flogosi (infiammazione), l’ ossidazione (inattivazione) dei metaboliti algogeni che agendo sulle terminazioni nervose inducono il dolore, un netto miglioramento della microcircolazione sanguinea locale, con un miglior apporto di ossigeno ed una più rapida eliminazione delle sostanze tossiche, indispensabili per la rigenerazione delle strutture anatomiche lese. In riferimento poi al più specifico sistema di percezione del dolore, alcuni studi sembrano far ipotizzare anche, sulla base di un meccanismo riflesso (già dimostrato per altre tecniche terapeutiche, come ad esempio l’agopuntura), un effetto di potenziamento dell’attività del nostro sistema di modulazione del dolore (un vero e proprio filtro “neuro-chimico” che contrasta l’ingresso dello stimolo doloroso nel nostro sistema nervoso centrale) con conseguente aumento delle endorfine endogene, cioè la “morfina” prodotta dal nostro organismo . Tecniche di impiego dell’ Ossigeno – Ozono nel dolore di origine vertebrale 1. TECNICA INTRAFORAMINALE: sotto guida TAC e nel rispetto assoluto della sterilità (sia relativamente al prelievo del gas con apposite siringhe sterili e filtri antibatterici, e sia alla preparazione asettica della sede di puntura), si accede per via percutanea tramite ago 25 G al forame intervertebrale da cui le radici nervose fuoriescono dal canale vertebrale . Ottenuta la conferma radiologica del corretto posizionamento dell’ago e dopo aver eseguito il test di aspirazione (che scongiuri la puntura accidentale di un vaso sanguineo), si procede alla lenta somministrazione della miscela di gas in volumi e concentrazioni adatte alle condizioni cliniche del paziente e comunque rispettose delle indicazioni delle Linee Guida. La manovra viene eseguita previa anestesia locale della cute con etil-cloruro spray o iniezione di anestetico locale. 2. TECNICA INTRADISCALE : sotto guida TAC e nel rispetto assoluto della sterilità, si accede per via percutanea tramite ago 22G direttamente all’interno del disco intervertebrale; dopo esecuzione della discografia, si procede alla somministrazione della miscela di ozono, secondo le modalità sopra riferite . Anche per questa tecnica , si esegue prima un’anestesia locale della cute . 3. INFILTRAZIONE PARAVERTEBRALE : individuato palpatorialmente lo spazio intervertebrale da trattare, si procede alla somministrazione della miscela di gas alla distanza di circa due cm. dalla linea mediana delle apofisi spinose. La somministrazione dell’ozono viene eseguita, previo test di aspirazione negativo, lentamente e a diversi livelli di profondità: muscolare e sottocutaneo. Anche in questo caso vanno garantite le norme di sterilità e l’anestesia superficiale della cute. Effetti indesiderati dell’ Ossigeno – Ozono Terapia : E’ necessario distinguere fra gli effetti indesiderati legati direttamente all’azione dell’ Ozono ed alla sua modalità di somministrazione, e le complicanze che invece possono essere correlate alla particolare tecnica di impiego . ETICHETTA BARCODE DEL PAZIENTE xxxx xxx xx xxx x xxxxxx U.O. ANESTESIA E RIANIMAZIONE Direttore: Dott. AGOSTINO DOSSENA Caposala : Sig.ra Margherita Lorenzetti MODULO DI INFORMATIVA E DI CONSENSO INFORMATO DELLA PROCEDURA DI OSSIGENO OZONO TERAPIA MS ANEST-RIA 01 REV.1 DICEMBRE 2008 Pag 2 di 2 a. Effetti indesiderati Ozono : la somministrazione di ozono viene in genere ben tollerata dal paziente che talora può avvertire una sensazione di pesantezza e/o di lieve dolore urente (bruciore) , comunque di breve durata e a risoluzione spontanea . Solo in casi eccezionali , lo stimolo doloroso indotto dalla

38

alla procedura in soggetti tiroidopatici ma su come si dovrebbe dare l’informativa ad un

paziente: comunque questa informativa non si può desumere come data a motivo della

presenza nella cartella del secondo ricovero di un semplice foglio di consenso per la

seconda serie di infiltrazioni di ozono (sic!). - Torniamo all’indicazione. Dica il ctu

(beh, forse meglio l’ausiliario) perché in considerazione della non indicazione

puntura dell’ago può indurre una crisi vagale (bradicardia, calo presso rio e sudorazione) che per il carattere transitorio il più delle volte non necessita di alcun intervento farmacologico. b. Complicanze relative alla tecnica: sono perlopiù dovute all’azione traumatica dell’ago sulle strutture anatomiche incontrate durante il suo avanzamento. Esse possono consistere in ematomi (puntura di un vaso sanguineo), dolore o parestesie con distribuzione radicolare all’arto inferiore (per contatto accidentale dell’ago con la radice nervosa) , discite (infiammazione del disco intervertebrale, nel caso della tecnica intradiscale). NB . Anche per l’Ossigeno–Ozono terapia, come per qualunque altra tecnica terapeutica miniinvasiva , sono possibili complicanze; tuttavia la loro incidenza viene riportata dalla letteratura scientifica come veramente eccezionali e perlopiù correlata ad un uso improprio della miscela di gas (dosaggio e modalità di somministrazione) o ad una scorretta esecuzione della tecnica (mancanza di controllo del corretto posizionamento dell’ago e della diffusione del gas , inesperienza dell’operatore). In tal senso è fondamentale che chi esegue l’ Ossigeno–Ozono terapia, tanto nella pratica ospedaliera quanto in quella ambulatoriale, sia personale che, per competenze specialistiche (anestesista , neuroradiologo , ortopedico .. ) e di pratica clinica quotidiana , offra tutte le garanzie possibili di conoscenza riguardo agli effetti farmacologici ed alle modalità d’uso del gas , di esperienza nell’esecuzione della tecnica e di assoluta osservanza delle necessarie norme di sicurezza . Controindicazioni all’ Ossigeno – Ozono terapia Controindicazioni cliniche sono essenzialmente rappresentate da : gravidanza , ipertiroidismo , favismo , gravi malattie cardiovascolari e/o ematologiche e/o respiratorie in fase clinica di scompenso . Promemoria per chi si sottopone ad Ossigeno – Ozono terapia 1. il paziente deve assumere la terapia farmacologia abituale prima di sottoporsi al trattamento con ozono 2. è possibile consumare una leggera colazione 3. portare con sé tutta la documentazione clinica riguardante la problematica per la quale ci si sottopone al trattamento 4. venire accompagnati da un famigliare 5. dopo la dimissione è consigliabile camminare per almeno 10 minuti 6. controllo clinico come prescritto dal curante Dichiaro: di essere stato esaurientemente informato sulla tecnica e sui possibili effetti collaterali della stessa e sono d'accordo nell’effettuare l'infiltrazione che il medico eseguirà con coscienza, perizia e diligenza e che è mia facoltà revocare il consenso in qualsiasi momento nonchè di chiedere ulteriori chiarimenti anche con l’eventuale aiuto di un famigliare o altra persona di fiducia. Crema , ……………………. Firma del paziente : …………………………… Firma del medico : ………………………….

39

all’intervento e della molteplicità delle procedure conservative adottabili come mai è

stata eseguita (dopo solo due giorni d terapia farmacologica prima del primo ricovero)

l’ozono-ossigeno terapia! - Inoltre, ci deve spiegare l’ausiliario perché dopo 40 giorni e

dopo un miglioramento clinico si è eseguito un nuovo ciclo di infiltrazioni senza

procedere ad una prescrizione di FKT. - Ma non è colmato il nostro dubbio! L’ausiliario

non ci ha spiegato dapprima su come le seconde infiltrazioni sono state eseguite (tecnica

intradiscale, intraforaminale o paravertebrale e soprattutto a quale livello!) e se queste

siano state causa del peggioramento che ha condotto all’intervento chirurgico la sig.ra G.. - Non si ritiene che il CTU possa dare la risposta sulla tecnica di esecuzione in

quanto non esiste traccia in cartella e non può, a parere dello scrivente, affermare con

certezza o verosimiglianza quale sia stata la causa del peggioramento se non dietro

logiche deduzioni che sono state già fatte dall’attore: “è possibile che questi abbiano

intercettato la radice con l'ago scatenando la sofferenza radicolare che non è mai

passata”. - Ma inoltre non si è espresso sul fatto, diciamo “insolito” (per non dire

negligente!), che al secondo ricovero fanno alla perizianda le infiltrazioni sulla base

della sola TC senza eseguire una RM, che è necessaria dopo aver constato nel post-tac

che la radice risultava "rigonfia", e quindi indice di possibile edema, o ernia, o di un

decorso anomalo! Però consoliamoci, la RM è stata fatta dopo aver concluso il secondo

ciclo di infiltrazioni (sic!). 3) Passiamo all’intervento di discectomia! Il CTU (o meglio

il suo ausiliario) dice che tutto è stato fatto bene, dal consenso (che è sempre il famoso

foglio prestampato!) all’intervento ma la paziente è peggiorata tanto da ricoverarsi dopo

una settimana per restare ricoverata una settimana e per accertare una radicolopatia

flogistica che ovviamente è legata alla manipolazione avvenuta durante la discectomia. -

Allora l’ausiliario si fermi a pensare e ci dia il suo supremo giudizio sull’eziologia del

peggioramento e se questo era prevedibile ed evitabile. Ma se in fondo in fondo sono

40

innocue le infiltrazioni di ozono terapia come mai si è arrivato a tale peggioramento del

quadro anatomico e funzionale? I convenuti non hanno mai dimostrato la loro

scusabilità, quindi ci provi il ctu (o meglio il suo ausiliario) basandosi esclusivamente

su certezze documentali e non su ipotesi astratte in quanto le concause escludenti non

devono essere astratte ma ben identificabili (art. 41 c.p.). 4) Parliamo del successivo

intervento di discolisi di sette mesi dopo e vediamo perché secondo il ctu è stato fatto

bene, era indicato, ma la paziente è peggiorata solo per propria “sfiga” naturale! - A tale

riguardo gli attori sono stati ben chiari: discutibile l’indicazione all’intervento di

discolisi a livello L4-L5 in quanto la sintomatologia lamentata era difficilmente

riconducibile a discopatia in quella sede. MA IL CTU NON SI ESPRIME A RIGUARDO! Apoditticamente ha definito l’intervento indicato ed eseguito a regola

d’arte. ALLORA CI SPIEGHI MEGLIO IL CTU! 5) Riguardo all’intervento di

Peridurolisi del mese successivo all’intervento di discolisi. - Anche quest’ultimo

intervento, secondo il ctu e il suo ausiliario, è stato indicato e eseguito a regola d’arte! Chiaramente trattasi di affermazione apodittica senza nemmeno due righe di

motivazione. - L’attore ha specificato molto dettagliatamente che l’intervento era

controindicato: “Nel trattato la “Neurochirurgia Clinica” di Papo, Vni, Barilari, Gaini a

proposito degli insuccessi della chirurgia dell’ernia discale lombare (“failed back

syndrome”) è riportato : “dal punto di vista chirurgico, nei casi refrattari alla terapia

medica, è ragionevole l’applicazione di uno stimolatore epidurale, mentre sembra

invece da proscrivere, alla luce di una lunga esperienza negativa, lo sbrigliamento dei

manI.ti epiduritici. Tale intervento non è stato risolutivo, anzi ha peggiorato lo status

fibrotico cicatriziale ed ha favorito la instabilità a livello L4-L5”. Ci dia il ctu, per

amore della verita e alla luce di quanto affermato dagli attori, il suo illuminante parere!

6) Infine l’intervento di stabilizzazione eseguito al Policlinico sul

41

quale il ctu dice di non entrare nel merito in quanto parte non convenuta, affermando

però la solita storiella della perfetta indicazione e della perfetta esecuzione. - Allora

delle due l’una! Il ctu o non si esprime o approfondisce la sua conclusione. Ed anche

qui, dunque, ci spieghi perché tale intervento non ha migliorato il quadro clinico della

paziente che in seguito si è dovuta sottoporre ad intervento di introduzione di

neurostimolatore midollare che, associato ad uso non frequente di morfina, rende la vita

più vivibile! CONCLUSIONI Insomma per quanto suddetto la bozza della CTU inviata

dalla dr.ssa Corsi è inutilizzabile nel proseguo del giudizio, non giustifica la parcella

ottenuta, non evidenzia alcuna qualità medicolegale. Ergo, necessita che il CTU (forse

con l’ausilio di diverso specialista neurochirurgo!) dia motivazione più dettagliata (e

dimostrabile documentalmente) della diligente condotta dei sanitari che hanno curato la

perizianda e quindi della loro non colpevolezza. Tanto si doveva”.

RISPOSTA ALLE NOTE CRITICHE

Si è preso atto delle note critiche a firma del CT di parte attrice Dr. Galipò e

si procede alla risposta delle stesse.

Per quanto attiene la tematica del “consenso informato” e le contestazioni

formulate si conferma tutto quanto già espresso, ritenendo di essere stata già

sufficientemente chiara ed esaustiva nell’esposizione versata in bozza e peraltro, come

noto a tutti gli specialisti in medicina legale, trattasi di tematica prettamente di natura

giuridica la cui valutazione pertanto si rimanda al Magistrato.

Per quanto attiene le contestazioni di natura tecnica relative al quadro

clinico del quale era affetta la Sig.ra G., si ricorda al CTP che in tutte le patologie

umane esiste una “storia naturale” nella evoluzione delle stesse e che tutte possono

evolvere verso una guarigione o verso un peggioramento.

42

Nel caso di specie vi è stata, nella “storia” della patologia, una naturale

evoluzione “nonostante” i trattamenti (previsti e descritti dalla prassi e dalla scienza

medica specialistica) proposti dai medici curanti e liberamente accettati dalla paziente.

Se tali trattamenti non hanno sortito lo sperato effetto benefico, ricordando che, nel caso di specie, viene richiesta l’obbligatorietà dei mezzi e non dei risultati, ciò non concretizza una censura e quindi “colpa medica” a carico di chi ha proposto

sperimentati trattamenti, nella specie neurochirurgici.

Si è in presenza, nel caso in oggetto, di una serie di “insuccessi terapeutici”

nonostante la correttezza dell’operato dei sanitari.

L’esame obiettivo rilevato in sede di operazioni peritali non può essere e

non è stato messo in discussione: è stato descritto oralmente in quella sede, è stato

riportato nella bozza, non è stato affatto contestato, almeno questo non è negato.

La situazione clinica evidenziata dall’esame obiettivo attuale, è

migliorata rispetto allo stato anteriore che risultava, sulla scorta di quanto documentato, peggiore.

Per quanto riguarda l’indicazione dell’ozono-ossigeno-terapia si deve

constatare che il CTP ha effettuato in rete, una ricerca bibliografica e/o scientifica

mediante uno dei tanti motori di ricerca disponibili sul web.

Il CTP ha trovato un (uno, leggasi 1!) modulo di consenso che, a suo

giudizio, la “direbbe” lunga su indicazioni dell’ozonoterapia nei tiroidopatici e su come

“si dovrebbe dare l’informativa” ai pazienti.

Una ricerca bibliografica effettuata invece tramite motori di ricerca medica specializzati (Cochrane Central Register of Controlled Trials, Database of

Abstracts of Reviews of Effects, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane

Methodology Register, Medline Complete), utilizzando come termini (operatori)

43

booleani di ricerca i seguenti “fields”: “ozone AND side effects AND O2O3” (ozono ed effetti collaterali), avrebbe consentito al medesimo di trovare i seguenti articoli:

1) Reference List Kim I, Yamashita N, Kato Y, Tanaka H. Discussion on the

application of UV/H(2)O(2), O(3) and O(3)/UV processes as technologies for sewage reuse considering the removal of pharmaceuticals and personal care products.

Water Science And Technology: A Journal Of The International Association On Water

Pollution Research [serial online]. 2009;59(5):945-955.

2) Muto M, Andreula C, LeoN. M. Treatment of herniated lumbar disc by

intradiscal and intraforaminal oxygen-ozone (O2-O3) injection. Journal Of

Neuroradiology. Journal De Neuroradiologie [serial online]. June 2004;31(3):183-189.

3) Zambello A, Fara B, Tabaracci G, Bianchi M. Epidural steroid injection

vs paravertebral O2O3 infiltration for symptomatic herniated disc refraCry to

conventional treatment: A prospective randomized study. Rivista Italiana Di Ossigeno-

Ozonoterapia [serial online]. 2006;5(2):123-127.

4) Moretti B, Lanzisera R, Simone C, et al. O2-O3 therapy in tendinopathies

and entrapment syndromes. Rivista Italiana Di Ossigeno-Ozonoterapia [serial online].

2005;4(1):20-29.

Senza tener conto della prima voce bibliografica (che riguarda l’impiego

dell’ozono per il riutilizzo delle acque), l’articolo a firma di Muto parla di: “No side

effects were recorded at short and long-term follow-up” (Nessun effetto collaterale è

stato registrato al follow-up a breve e lungo termine); l’articolo a firma di Zambello

parla di: “lack of side-effects” (Mancanza di effetti collaterali); l’articolo a firma di Moretti parla di: “without side effects” (Senza effetti collaterali).

44

Sempre tramite i motori di ricerca specializzati sopra citati, utilizzando

come operatori booleani di ricerca i termini “ozone” AND “contraindications” sono

state trovate le seguenti voci bibliografiche:

1) Reference List Zambello A, Fara B, Tabaracci G, Bianchi M. Epidural

steroid injection vs paravertebral O2O3 infiltration for symptomatic herniated disc

refraCry to conventional treatment: A prospective randomized study. Rivista Italiana Di

Ossigeno-Ozonoterapia [serial online]. 2006;5(2):123-127.

2) Antoszewski Z, Kulej J, Chmurzewska H, et al. Some aspects of ozone

therapy . Przegla d Lekarski[serial online]. 1997;54(7-8):561-564.

3) Chuev P, Ivanchenko S, Vladyka A. [The intracellular mechanisms of the

therapeutic action of ozone in critical states]. Likars'ka Sprava / Ministerstvo Okhorony

Zdorov'ia Ukraïny [serial online]. August 1998;(6):27-30.

4) Muto M, Avella F. Percutaneous treatment of herniated lumbar disc by

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Peritherapeutic Neuroradiology, Surgical Procedures And Related Neurosciences [serial

online]. December 20, 1998;4(4):279-286.

5) Agapov V, Smirnov S, Shulakov V, Tsarev V. [Ozone therapy in

treatment of local sluggish suppurative inflammation of maxillofacial soft tissues .

Stomatologiia [serial online]. 2001;80(3):23-27.

6) Zakharash M, Malynovs'kyĭ S. Use of ozonotherapy in clinical practice . Likars'ka Sprava / Ministerstvo Okhorony Zdorov'ia Ukraïny [serial online]. July

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7) Gilani S, Sofi K. Is nitrous oxide necessary for general anaesthesia?.

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45

8) Bonetti M, Fontana A, Martinelli F, Andreula C. Oxygen-ozone therapy

for degenerative spine disease in the elderly: a prospective study. Acta Neurochirurgica.

Supplement [serial online]. 2011;108:137-142.

Anche in questo caso, a prescindere dalle due voci bibliografiche già citate

(Muto e Zambello), a prescindere dall’ar ticolo a firma di Gilani che riguarda l’ossido

nitroso, dagli abstracts degli altri articoli, non risultano effetti collaterali.

Addirittura Bonetti afferma: “The good results obtained indicate that

oxygen-ozone therapy is an ideal treatment with no side-effects in elderly patients with

degenerative spine disease” (I buoni risultati ottenuti indicano che l’ossigeno-

ozonoterapia è un trattamento IDEALE e senza effetti collaterali nei pazienti anziani

affetti da malattie degenerative della colonna vertebrale).

Sempre tramite i motori di ricerca specializzati sopra citati, utilizzando

come operatori booleani di ricerca i termini “thyroid” AND “ozone”, sono state trovate

le seguenti 27 voci bibliografiche:

1) Reference List Sharma R, Sharma M, Sharma R, Sharma V. The impact

of incinerators on human health and environment. Reviews On Environmental Health

[serial online]. 2013;28(1):67-72.

2) Lin S, Wheeler D, Abnet C, et al. Prospective study of ultraviolet

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3) Morris A, Stremme D, Sheppard B, Walsh M, Farina L, Francis-Floyd R.

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touch pool. Journal Of Zoo And Wildlife Medicine: Official Publication Of The

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American Association Of Zoo Veterinarians [serial online]. September 2012;43(3):621-

624.

4) de Freitas C, Grimaldi Campos R, Santos R, et al. Can living in the

surroundings of a petrochemical complex be a risk faCr for autoimmune thyroid

disease?. Environmental Research [serial online]. January 2010;110(1):112-117.

5) Farwell A, Leonard J. Effect of methyl iodide on deiodinase activity.

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6) Croteau M, Davidson M, Lean D, Trudeau V. Global increases in

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metamorphosis. Physiological And Biochemical Zoology: PBZ [serial online].

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7) Huffman L, Beighley C, Frazer D, McKinney W, Porter D. Increased

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9) Fisher J, Bull R. Development of a rat dosimetry model for b te.

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10) Nadadur S, Costa D, Slade R, Silbjoris R, Hatch G. Acute ozone-

induced differential gene expression profiles in rat lung. Environmental Health

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11) Sherrill J, Whitaker B, Wong G. Effects of ozonation on the speciation

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Official Publication Of The American Association Of Zoo Veterinarians [serial online].

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13) Kuz'michev P, Kuz'micheva N. [Use of autohemoozonotherapy in the

treatment of nodular thyroid in adolescents]. Voprosy Kurortologii, Fizioterapii, I Lechebnoĭ Fizicheskoĭ Kultury serial online . January 2004;(1):24-25.

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15) DeAngelo A, George M, Kilburn S, Moore T, Wolf D. Carcinogenicity

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20) ErkenBrack D, Clemons G. Modulation of thyroid hormone receptors

by non-thyroidal stimuli. Journal Of Receptor Research [serial online]. 1988;8(6):839-

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21) Clemons G, Wei D. Effect of short-term ozone exposure on exogenous

thyroxine levels in thyroideCmized and hypophyseCmized rats. Toxicology And

Applied Pharmacology [serial online]. June 15, 1984;74(1):86-90

22) Wong D, Hochstein P. The potentiation of ozone toxicity by thyroxine.

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23) Clemons G, Garcia J. Changes in thyroid function after short-term

ozone exposure in rats. Journal Of Environmental Pathology And Toxicology [serial

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24) Clemons G, Garcia J. Endocrine aspects of ozone exposure in rats.

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25) Håkanson R, Melander A, Owman C, Sundler F. Depletion of secretory

granules, calcitonin, and formaldehyde-ozone-induced fluorescence from cat thyroid C

cells by vitamin D2 treatment. Histochemie. Histochemistry. Histochimie [serial

online]. July 19, 1973;36(1):89-96

26) Håkanson R, Owman C, Sundler F. Fluorescence histochemical and

microspectrofluorometric evidence of tryptophyl peptides in thyroid C cells of cat and

pig. The Journal Of Histochemistry And Cytochemistry: Official Journal Of The

Histochemistry Society [serial online]. March 1972;20(3):205-210

49

27) Fairchild E, Graham S, Hite M, Killens R, Scheel L. Changes In Thyroid

I-131 Activity In Ozone-Tolerant And Ozone-Susceptible Rats. Toxicology And

Applied Pharmacology [serial online]. September 1964;6:607-613

Di questi 27 articoli (molti si riferiscono a problemi ambientali mentre altri

ad animali), nessuno di questi articoli riferisce su patologie tiroidee peggiorate dall’impiego dell’ozonoterapia.

Con l’articolo “Use of autohemoozonotherapy in the treatment of nodular

thyroid in adolescents”, gli autori Kuz'michev P. e Kuz'micheva N. hanno addirittura

riferito sul “miglioramento” ottenuto mediante l’impiego di auto-emo-ozono-terapia

sulle lesioni nodulari della tiroide in adolescenti.

In ogni caso, non sono stati documentati dalla Sig.ra G. danni alla

tiroide.

Quindi, l’osservazione critica del CTP rispetto all’utilizzo dell’ozono in

una paziente tireopatica, oltre ad essere semplicemente pretestuosa, è totalmente

priva di pregio.

Per quanto riguarda invece le domande del CTP: “Dica il ctu (beh, forse

meglio l’ausiliario) perché in considerazione della non indicazione all’intervento e

della molteplicità delle procedure conservative adottabili come mai è stata eseguita (dopo solo due giorni di terapia farmacologica prima del primo ricovero) l’ozono-

ossigeno terapia! Inoltre, ci deve spiegare l’ausiliario perché dopo 40 giorni e dopo un

miglioramento clinico si è eseguito un nuovo ciclo di infiltrazioni senza procedere ad

una prescrizione di FKT”, la risposta, del resto già fornita nella bozza della

consulenza, è semplice: tutti i sanitari curanti hanno a disposizione una serie quasi

infinita di trattamenti descritti in Letteratura, proposti ed accettati dalla prassi e dalla

dottrina. Questi trattamenti possono essere conservativi (farmacologici, fisici,

50

fisioterapici) e/o invasivi (chirurgici, introduzione locale di sostanze diverse). Se il CTP

vuole intendere che il CTU possa stigmatizzare le molteplici scelte terapeutiche a

disposizione dei sanitari curanti, proposte ed illustrate (non è compito al CTU entrare

nel merito della informazione fornita) al paziente, ebbene il CTP erra.

Compito del CTU è quello di stabilire, sulla base di un’indagine medico-

legale (ed ove richiesto anche specialistica), se esiste un nesso causale tra un

trattamento medico-chirurgico eseguito e le allegate lesioni derivate come “esito” da

quel trattamento. Solo se sussiste il nesso causale, il CTU deve accertare se quel

trattamento medico-chirurgico è stato eseguito secondo diligenza, prudenza, perizia,

osservanza di regolamenti, ordini e discipline. Ove ravvisati profili di censura, solo

allora può, viceversa, stabilire se quelle allegate lesioni costituiscano un danno o meglio

un “maggior danno” e di conseguenza quantificarlo.

Dall’esame obiettivo riportato in bozza (si ripete incontestato!) è stato

riscontrato allo stato attuale un miglioramento clinico.

Se, rispetto allo stato anteriore, lo stato attuale si è diversificato in senso

migliorativo, ciò secondo il CTP, questo costituisce un danno?

Il CTU, unitamente al proprio ausiliario, ha constatato quello che è riportato

nelle cartelle cliniche esibite, non può e non deve spiegare null’altro. Le tecniche

eseguìte sono descritte all’interno delle cartelle cliniche: nulla di più e nulla di meno.

Se le infiltrazioni di ozono non hanno avuto successo ciò, invece che essere

considerato normale evoluzione della storia clinica della patologia, è stato ritenuto dal CTP un “peggioramento”: è un’opinione di parte.

Esistono malattie che, anche se curate a regola d’arte, secondo i canoni

universalmente considerati adeguati, portano purtroppo a morte il paziente. L’eventuale

decesso deve sempre e comunque essere considerato conseguenza di “colpa medica”?

51

Il CTP ritiene “negligente” il fatto “insolito” che la scelta terapeutica di

eseguire le “ulteriori” infiltrazioni sia stata fatta “solo” sulla base diagnostica della

TAC e non di una RM.

Si risponde che la Tac eseguita il 16/11/2007 non aveva mostrato nessun

rigonfiamento della radice così come la Tac eseguita l’11/01/2008, mentre era stata la

RMN eseguita il 19/01/2008 a mostrare “modicamente ingrandita” la radice L3-L4, ove

era presente ernia intraforaminale.

Il CTP, riferisce quindi cose inesatte.

Al punto 3 di pagina 4 delle sue note, il CTP afferma che la “radicolopatia

flogistica … ovviamente è legata alla manipolazione avvenuta durante la discectomia”.

Afferma anche che ciò costituisce un “peggioramento” e chiede un “supremo giudizio

sull’eziologia e se questo era prevedibile ed evitabile”.

Il CTP, a suo parere, stabilirebbe, quindi con certezza che la “radicolopatia

flogistica L3-L4” sia assolutamente post-chirurgica, cancellando con un colpo di

spugna: 1) la pregressa esistenza di un’ernia discale L3-L4 destra improntante la radice; 2) la presenza di un’ernia discale contenuta paramediana ds L5-S1 con obliterazione

dello spazio epidurale, compressione della tasca radicolare; 3) la presenza di una protrusione discale mediana ad ampio raggio L4-L5 con

obliterazione dello spazio epidurale anteriore; 4) la presenza di un’artropatia degenerativa delle faccette articolari interapofisarie; 5) disidratazione dei nuclei polposi di L4-L5-S1.

Il CTP dimentica infine che la RM eseguita il 14/03/2008 non mostra segni di residuo-recidiva di ernia discale.

Ora, ammesso che la radicolopatia flogistica sia dipendente dalla manipolazione chirurgica, che in un intervento di microdiscectomia “normalmente”

52

avviene, questo evento deve essere per forza considerato “peggioramento” avvenuto

“per responsabilità medica”? La domanda da porsi è invece: posto che il nesso causale

tra l’intervento di microdiscectomia e la radicolopatia flogistica è indubbio, sussistono

gli estremi di una responsabilità medica? A questa domanda la risposta è

decisamente negativa. A questo punto la domanda: “Questo evento ha prodotto

danno?” non andrebbe neanche posta.

Al punto 4 di pagina 4 il CTP ironizza sul peggioramento della paziente per

sua “sfiga naturale”.

Tralasciando volutamente ogni commento sui termini e forme usate da CTP,

non si deve dimenticare che qualsiasi processo di guarigione di una patologia umana,

passando attraverso le necessarie, imprescindibili fasi dell’infiammazione, conduce a

una “cicatrizzazione”. La cicatrizzazione avviene attraverso le fasi della formazione di

un coagulo ad opera delle piastrine, l'attivazione di cellule specifiche che formano il

tessuto di granulazione, costituito da macrofagi, fibroblasti ed una ricca rete di vasi

neoformati. I fibroblasti iniziano a produrre fibre di collagene, la ferita si contrae

permettendo la chiusura della stessa per adesione. La cicatrizzazione continua poi

lentamente il suo processo di maturazione e modellamento, esitando o in una cicatrice

che può essere o “normale” o retraente od ipertrofica. Gli esiti cicatriziali non sono

uguali in tutti i casi ma dipendono dalla variabilità individuale.

Le proposte quindi di esecuzione di intervento di discolisi farmacologica e peridurolisi fatte dai sanitari del Policlinico , cui la paziente si era presentata, nella

prima occasione per “dolori incoercibili” e nella seconda occasione per

“lombocruralgia destra che è risultata invariata a trattamento con discolisi

farmacologica”, sono state accettate dalla paziente mediante la sottoscrizione di appositi

moduli di “consenso informato”, per i quali vale quanto già ampiamente detto in questa

53

sede e nella bozza di consulenza già inviata. Sull’intervento di stabilizzazione lombare

posteriore mediante strumentazione metallica non ci si deve esprimere.

In conclusione, principio generale in medicina legale è che, in assenza di

colpa non c’è né responsabilità né danno. Il CTP ritiene che vi sia colpa di tutti i medici

curanti coinvolti nella vicenda sanitaria della Sig.ra G.. È una presunzione di colpa, in

quanto, non avendo l’onere della prova, l’attrice non ha detto dove, come e quando

sussisterebbero queste numerose colpe per imperizia, negligenza od imprudenza.

Si ribadisce che dall’esame accurato della documentazione in atti/acquisita e

più in generale da un approfondito studio del caso, non è stato possibile rilevare

elementi che potessero essere utilizzati a sostegno della sostenuta tesi che l’allegato

“peggioramento” (ma, come si è visto e non è stato contestato, questo peggioramento non sussiste, essendo, si ripete lo stato attuale migliore dello stato anteriore) sia dipendente da profili di censura nell’operato dei sanitari che si sono avvicendati.

Al momento della visita peritale la Sig.ra G. ha riferito (dato non

contestato): “Attualmente lamenta riduzione della qualità della vita per dolori colonna

lombare, limitazione dei movimenti del tronco, difficoltà a sollevare pesi, difficoltà

nelle faccende domestiche. Riferisce di dover camminare piano, zoppicando e di essere

costretta a fermarsi dopo 300 metri circa (claudicatio neurogena). Quando si stanca

non può stare molto tempo seduta”. All’esame obiettivo peritale (dato non

contestato) è stato rilevato: “Si solleva sulle punte. Si solleva sui talloni con modesto

cedimento a sinistra. Flessione anteriore possibile con raggiungimento del III medio di

gamba. Lasegue bilaterale a 60°. Modesto cedimento dell’estensore dell’alluce a

sinistra. Estensione e flessione bilaterali del piede valide. Altrettanto valide l’estensione

54

e la flessione bilaterali delle dita. Rotuleo sinistro più vivace del destro. Achillei

presenti bilateralmente simmetrici. Riferita ipoestesia tattile e dolorifica della coscia e

della gamba di destra, più accentuata alla faccia interna della coscia destra. Deambula

con andatura normale”. L’esame obiettivo del 07/01/2008 era: “Rachide l.s. contratto

e dolente. Lasegue + a 20° a destra. ROT normoevocabili. ELA ipoevocabile a destra.

Ipoestesia L4-L5 a destra. Wassermann”. L’esame obiettivo del 18.11.08 era: “Stazione eretta e marcia autonoma possibili su punte e talloni con “zoppia di fuga” a

dx. NNCC in ordine. Ipoestesia sup. a livello delle sup. anteriore e mediale laterale e

post dell’AT (non riferibile a territorio metamerico specifico. Non deficit di forza.

Coordinazione in ordine. ROT presenti, simmetrici e vivaci. Romberg negativo”. Appare evidente come vi sia stato un miglioramento del quadro clinico.

A questo punto è necessario rammentare al CTP che, purtroppo esiste quel

quadro clinico definito “Failed back surgery syndrome”, caratterizzato dalla

persistenza e/o ricorrenza del dolore originario o dell’insorgenza di nuovo dolore dopo

un intervento di chirurgia sulla colonna vertebrale, che può assumere carattere inabilitante. La “failed back surgery” non è dipendente da errata condotta sanitaria: è insuccesso terapeutico.

Nel capitolo 24 del volume di F. Postacchini “Ernie discali lombari” edito

nel 1998 da A. Delfino Editore, intitolato “Responsabilità professionale nel

trattamento”, scritto in collaborazione con G. Martini, Specialista in Medicina Legale

dell’Università di Chieti, risulta scritto: “La responsabilità professionale del medico nel

trattamento conservativo o chirurgico può essere postulata quando il risultato della sua

attività è la persistenza o l’aggravamento dei sintomi preesistenti o la comparsa di

nuovi sintomi. Devono essere distinte due situazioni: il difetto di risultato o il

comportamento erroneo. Il difetto di risultato consiste nell’incompleta risoluzione,

55

nella persistenza o nella ricomparsa a distanza di tempo, delle alterazioni anatomo-

cliniche presenti prima del trattamento. Il difetto può dipendere dall’operato del

medico ma anche da numerosi fattori di carattere biologico, che possono determinare

complicazioni di cui il medico non può essere ritenuto responsabile. L’errore può

essere identificato nel non aver efficacemente affrontato il problema terapeutico per

diagnosi omessa o parziale o incompleta esecuzione del trattamento o per aver

materialmente provocato lesioni responsabili di una nuova sintomatologia clinica. In

presenza di un insuccesso terapeutico o di una complicazione nel trattamento è

necessario valutare, sotto il profilo medico-legale, il rapporto di causalità...”. Tutto quanto descritto dal Postacchini è stato dalla sottoscritta analizzato e messo in pratica.

Il nesso di causalità è stato accertato ma non sono stati riscontrati gli

elementi tipici della colpa: negligenza, imperizia, imprudenza, inosservanza di

regolamenti, ordini o discipline. È stato viceversa accertato un difetto di risultato.

Come già detto: non sempre il fallimento di una o più terapie medico-

chirurgiche può o deve essere attribuito ad errata condotta medica.

In ogni patologia esiste una storia (evoluzione) naturale della malattia

stessa. Questo concetto (evoluzione naturale di una malattia) è, a maggior ragione,

valido per la storia clinica della “lombosciatalgia” (intenso dolore irradiato dalla

regione lombare lungo l’intero arto sino al piede).

Questo quadro clinico, spesso, per l’incoercibilità dei dolori, porta i

pazienti ad accettare i diversi programmi terapeutici (ovviamente descritti e

standardizzati dalla Letteratura), che vengono proposti dai medici curanti, nella

speranza che ogni nuovo trattamento porti alla liberazione da quei dolori che non sono

stati vinti dal trattamento precedente: la vicenda clinica della Sig.ra G. rientra in questa

fattispecie.

56

*****

TENTATIVO DI CONCILIAZIONE

In data 28/12/15 alle ore 16.00, previa debita convocazione delle parti in

causa, si è tenuto ulteriore incontro per tentativo di conciliazione ai sensi dell’art. 696

bis c.p.c., il cui esito qui di seguito si riporta integralmente mentre l’originale cartaceo

del verbale verrà depositato in cancelleria (allegato 10).

“La sottoscritta Dott.ssa R.C., in qualità di C.T.U. nominato nella causa in

oggetto, dà atto che alle ore 16,10 del 28/12/2015 si è proceduto al tentativo di

conciliazione ai sensi dell’art. 696 bis. Sono presenti il Dott. P. S. (ausiliario specialista - nominato in sede di udienza) nonché per l’attrice l’Avv. A. Tatafiore ed il Dott. C. Galipò; per la convenuta ASL l’Avv. M. in sostituzione dell’Avv.

F. (come da comunicazione del 22/12/15), per l’Assicurazione il Dott. A. V., per la ASL

l’Avv. G.. Non sono presenti, come da rispettive comunicazioni l’Avv. M. E. e la Dott.ssa C. per la

G., nonché il Dott. F. G. per l’attrice. Il CTU comunica di aver preso atto delle note

critiche formulate dal CTP della parte attrice Dott. C. Galipò e che, approfondito

nuovamente il caso alla luce dei rilievi, non sono emersi elementi che hanno consentito

di modificare le conclusioni cui è già pervenuta nella bozza peritale che pertanto

verranno confermate nella consulenza definitiva. A questo punto il CTU chiede alle

parti di esprimersi. Il Dott. A. V. dichiara di concordare con le conclusioni raggiunte

dalla CTU contenute nella bozza a suo tempo inviate e non ha critiche, né richieste o

chiarimenti da proporre in questa sede né peraltro ha avuto espresso incarico da parte

della Compagnia Ass.ni per partecipare al tentativo di mediazione oggi in atto. L’Avv.

M. riferisce che allo stato non ritiene che vi siano presupposti per una definizione

conciliativa della vertenza. L’Avv.

57

Fallerini per la ASL si associa a quanto espresso dal collega Avv. M. L’Avv. Tatafiore prende atto di quanto dichiarato dal CTU, dal Dr. V. e dai colleghi

delle controparti. Il Dott. Galipò richiede al CTU che esso si esprima dettagliatamente

sulle osservazioni poste già nelle note inviate. Il CTU prende atto che il tentativo di

conciliazione deve ritenersi fallito anche per l’assenza delle rimanenti controparti. Alle

ore 16,35 non avendo le parti null’altro da aggiungere si chiude la seduta”.

******

Risposta ai quesiti

Tutto ciò premesso, riesaminato il caso anche alla luce delle note critiche

formulate dalla parte attrice, ricordando comunque che l’ambito cui verte il presente

procedimento, prevede l’obbligatorietà dei mezzi e non dei risultati, si ritiene di poter

fornire la seguente risposta ai quesiti posti dall’Ill.mo Sig. Magistrato:

1) Diagnosi:

i) se la formulazione della diagnosi sia stata corretta;

Risposta: La formulazione della diagnosi è stata corretta.

ii) in caso di errore di diagnosi specifiche se sia dovuto a -incompletezza delle indagini cliniche e strumentali, -oggettiva difficoltà di interpretazione dei dati

clinici e strumentali, - altro.

Risposta: Non applicabile.

2) Scelta del trattamento (descrizione):

i) se il trattamento prescelto poteva ritenersi astrattamente adeguato rispetto

al caso specifico, avuto riguardo alla diagnosi correttamente formulata ed agli interventi

comunemente praticati seconda la migliorare scienza ed esperienza medico-chirurgica

del tempo per il caso in esame;

58

Risposta: I trattamenti prescelti ed oggetto di contestazione potevano ritenersi adeguati rispetto al caso specifico.

ii) in relazione la precedente quesito dica: - se il trattamento prescelto

richiedesse una specifica competenza professionale e se questa fosse in possesso del

convenuto (esperienza matura nella esecuzione del trattamento prescelto).

Risposta: Tutti i trattamenti prescelti richiedevano una specifica competenza professionale e questa era in possesso di tutti i sanitari delle strutture convenute.

3) Esecuzione del trattamento:

i) accerti se il trattamento sia stato eseguito in conformità alle metodiche

medico-chirurgiche stabilite dalla prassi e della scienza applicata ad interventi di questo genere;

Risposta: I diversi trattamenti eseguiti sono stati effettuati in

conformità con le metodiche medico-chirurgiche stabilite dalla prassi e dalla

scienza valide all’epoca dei fatti.

ii) in caso di risposta negativa: specifiche le cause della difettosa esecuzione

(in relazione alla tempestività, regolarità, completezza, compatibilità dei mezzi

impiegati, ecc.) – rilevi e descriva eventuali difficoltà (originarie o sopravvenute) nella

esecuzione del trattamento indicando se e quali rimedi siano stati adottati (ovvero

fossero in concreto adottabili) per il superamento delle stesse.

Risposta: Non applicabile.

4) Danno:

i) accerti se siano reliquati postumi diversi da quelli normalmente

ricollegabili al trattamento correttamente praticato;

59

Risposta: Non sono residuati postumi (maggior danno), rimandando a quanto già espresso nelle considerazioni e nei chiarimenti forniti in risposta alle note critiche.

ii) in caso affermativo accerti il rapporto causale tra l’operato del medico ed i postumi;

Risposta: Non applicabile.

iii) descriva gli eventuali precedenti morbosi del soggetto e la relazione di

concorso-coesistenza;

Risposta: Al di là della patologia discale ed artrosica alla colonna

vertebrale della quale la paziente era affetta ed il cui trattamento è oggetto della

presente consulenza, le anamnesticamente riferite e citate (nelle cartelle cliniche),

tireopatia, colecistectomia ed appendicectomia rappresentano quadri preesistenti -

coesistenti non influenti.

iv) dica se ed in che misura percentuale i postumi abbiano ridotto in modo

permanente la complessiva integrità psicofisica del soggetto (idoneità a svolgere le

attività esistenziali comuni alla generalità delle persone), precisando il criterio adottato

per la determinazione del valore percentuale;

Risposta: Non applicabile in quanto non sussistono postumi (maggior

danno) causalmente ricollegabili all’operato dei sanitari delle strutture convenute. Si specifica (rimandando per ulteriori dettagli a quanto già nel merito espresso)

che si è in presenza di quel quadro clinico definito “Failed back surgery

syndrome” caratterizzato dalla persistenza e/o ricorrenza del dolore originario o

dell’insorgenza di nuovo dolore, dopo un intervento di chirurgia sulla colonna

vertebrale, con carattere inabilitante, espressione di un insuccesso terapeutico, non

dipendente da errata condotta sanitaria.

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v) descriva separatamente, omettendo ogni valutazione percentuale

l’eventuale danno alla integrità fisiognomica, allegando fotografie;

Risposta: Non applicabile.

vi) dica se i postumi individuati possano incidere in concreto su particolari

attività non lavorative che la perizianda alleghi di svolgere, le quali per frequenza e

caratteristiche intrinseche esulino dalle normali attività essenziali;

Risposta: Non applicabile.

vii) dica se ed in che percentuale la perizianda possa attenuare od eliminare i

postumi con protesi o terapie ad hoc, precisando costo, durata, difficoltà e possibilità di

successo di tali interventi;

Risposta: Non applicabile

viii) valuti se le spese di cura sostenute dalla perizianda in conseguenza del

danno patito e se siano state necessarie, utili o superflue.

Risposta: Non applicabile e comunque le eventuali spese future di

diagnosi e cura potranno essere assorbite dalle strutture del SSN. , 29/12/2015

IL C.T.U. DOTT.SSA RC

Medico Chirurgo

Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni

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