S.I.M.G.

SOCIETA’ ITALIANA DI

MEDICINA GENERALE

Nuovo approccio alla diagnosi

e alla terapia del Dolore per i

Medici di Medicina Generale

SVeMG: Scuola Veneta di Medicina Generale

Area Terapia del Dolore e Cure Palliative

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Razionale della proposta formativa

Una delle maggiori criticità per l’impostazione della terapia del dolore cronico, nell’ambito della

Medicina Generale, è la mancanza di un metodo che consenta al Medico di scegliere il

trattamento, farmacologico e non, più appropriato.

Nella attuale pratica clinica quando il dolore è di natura oncologica viene in soccorso la Scala

Analgesica, che l’OMS propose a tutta la comunità scientifica nel 1986 (ultima revisione nel 1996).

La Scala Analgesica OMS si è rivelato uno strumento molto affidabile e potente per accelerare

l’utilizzo in tutto il mondo e soprattutto da parte di Medici anche non Specialisti, di farmaci oppiacei,

ritenuti efficaci nel dolore da cancro moderato e forte. La Scala a tre gradini prevede inoltre

l’utilizzo di alcuni farmaci (adiuvanti) in associazione ai farmaci oppiacei in alcuni tipi di dolore.

L’Area della Terapia del Dolore e delle Cure palliative di SIMG ha elaborato in questi anni una

base di conoscenze utili come riferimento per processi di sviluppo professionale continuo che si

pongano come obiettivo primario il miglioramento della qualità professionale da un lato, la salute e

la qualità percepita dai cittadini dall’altro. Il documento di indirizzo SIMG1 sulla assistenza al

paziente con DCNO in medicina generale rappresenta la sintesi di queste attività di analisi, ricerca,

formazione, confronto e ha come obiettivo la proposta di un nuovo “metodo” per la diagnosi

ragionata del tipo di Dolore al fine di una appropriata gestione del Percorso e della terapia

farmacologica.

Il Progetto Ministeriale per le Cure Palliative e la Terapia del Dolore, alla cui elaborazione e

realizzazione ha partecipato la Società Italiana di Medicina Generale, va in questa esatta

direzione. In particolare il gruppo di lavoro Ministeriale ha sviluppato e messo a punto un Corso

per Medici di Medicina Generale al fine di disseminare, in maniera sperimentale, il metodo di

diagnosi del dolore e la terapia collegata. La principale innovazione del metodo è la ricerca del

pain generator, ovvero della sede nella quale il dolore viene generato, partendo da elementi di

fisiopatologia per derivare il metodo clinico utile per giungere alla diagnosi di dolore, e scegliere la

terapia farmacologica più coerente.

Inoltre, nel solco dei percorsi di audit quali strumenti di miglioramento professionale, è emersa

l’esigenza di identificare indicatori sintetici ed analitici di performance, sia di processo che di esito.

La analisi comparativa tra indicatori di una popolazione selezionata di medici e comportamenti del

singolo professionista consente di evidenziare la variabilità professionale, le aree critiche, le

possibili soluzioni al problema. Nella gestione del paziente con dolore S.I.M.G., ha integrato da

alcuni anni nel software di gestione della cartella clinica più diffuso in Italia tra i MMG (Millewin®),

un electronic health record (scheda PAIN), che permette la registrazione dei dati clinici ecessari

alla diagnosi del dolore e l’estrazione di dati significativi per la costruzione di indicatori di

valutazione delle performances. L’utilizzo di strumenti sofisticati e innovativi per la elaborazione

diretta degli indicatori di performances (General Practice Governance-GPC®- Genomedics®), con

la possibilità in tempo reale per il Medico di “misurare” il proprio livello di appropriatezza e la

possibilità dell’invio dei dati ad un centro di elaborazione che ne permetta l’analisi e il confronto

con i risultati di altri medici (Audit Clinico - Benchmarking), costituisce lo strumento che sostiene il

percorso di sviluppo professionale continuo necessario per raggiungere cambiamenti ad elevato

impatto nei determinanti di salute.

1 P.Lora Aprile, M.Cancian, G. Apolone, C. Bonezzi: Documento SIMG di indirizzo sull’assistenza al paziente

con dolore cronico non oncologico in Medicina Generale. Pacini Editore - Pisa, Luglio 2008.

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Benvenuto nel forum dedicato al Nuovo metodo per la diagnosi e la terapia del dolore in Medicina

Generale.

Il forum è riservato ai MMG che hanno partecipato alla fase d’aula proposta da S.Ve.M.G., in

collaborazione con l’Area progettuale Dolore e Cure Palliative della S.I.M.G.

Modificare le proprie abitudini professionali richiede un percorso a più tappe, nel quale l’impegno

del professionista deve essere costante. La prima tappa è rappresentata da una fase d’aula

necessaria ad acquisire nuove conoscenze, ad impostare percorsi di problem solving. In aula

possono essere presentate (ad esempio mediante filmati e/o brevi esercitazioni pratiche) nuove

modalità di utilizzo di tecniche ed abilità pratiche già in possesso dei professionisti: ad esempio

una nuova sequenza logica con la quale utilizzare alcune manovre tipiche della vista medica, o

nuovi collegamenti tra fisiopatologia e terapia farmacologica.

Successivamente il metodo va acquisito mediante sperimentazione nella pratica clinica quotidiana.

Dall’esperienza in numerosi progetti pilota preliminari sono emersi 2 aspetti:

1. Inizialmente l’applicazione del nuovo metodo può richiedere un tempo di contatto di 15

minuti circa, senza interruzioni. Per ovviare a questa situazione alcuni MMG preferiscono,

nei primi mesi, convocare i pazienti in un momento di tranquillità rispetto all’attività

ordinaria. L’applicazione frequente del metodo anamnestico – clinico permette di acquisirne

i passaggi in modo via via più sicuro e rapido, fino ad adottarlo nella pratica quotidiana.

2. L’adozione del metodo genera talora dubbi, o fa emergere situazioni non immediatamente

gestibili, che richiedono confronto con gli esperti, chiarimenti, riferimenti di letteratura. Per

rispondere a questa esigenza la SVeMG ha avviato in via sperimentale un forum nel quale

MMG che hanno partecipato alla fase d’aula possono confrontarsi tra loro e con esperti

Il forum è organizzato in 2 Sezioni:

a. Domande. Riservato a domande brevi, centrate su un quesito preciso e circostanziato.

b. Casi clinici. Segnalazione di casi particolari, che si ritiene di segnalare agli esperti e agli

altri partecipanti al forum. I casi vanno individuati tra le seguenti tipologie:

Casi nei quali l’adozione del metodo si è rivelata di particolare utilità

Casi nei quali l’adozione del metodo risulta problematica o impossibile, segnalare in

tal caso la tappa limitante