a cura di Eugenio Anessi Pessina

Elena Cantù

Rapporto OASI 2001

L’aziendalizzazione della sanità in Italia

prefazione di Elio Borgonovi

e Giovanni Fattore

CERGAS Egea

4. I sistemi regionali di finanziamentodelle Aziende Sanitarie: un aggiornamentoal 2000 per cinque realtà regionali

di Elena Cantù e Claudio Jommi1

4.1. Premessa

Il modello di finanziamento regionale rappresenta una variabile ambientale fon-damentale per le aziende sanitarie poiché evidenzia le modalità con cui la Regio-ne attribuisce un valore monetario all’attività svolta dalle stesse e condiziona lafutura capacità delle aziende di acquisire risorse e svolgere processi.

La logica prevalente prima della riforma del 1992-93 era basata su assegna-zioni a preventivo alle singole aziende. Il finanziamento per assegnazioni preven-tive (non correlate esplicitamente ai livelli di prestazione attesi) si basa su alcuniassunti: (i) medici e amministratori delle aziende sanitarie quando non hanno,per qualsiasi ragione, risorse sufficienti per fare tutto ciò che vorrebbero, reagi-scono eliminando inizialmente i servizi meno necessari o inutili; (ii), nonostantegli stessi sostengano sempre il contrario, hanno effettivamente abbastanza risorseper fare ciò che è appropriato e probabilmente di più, e infine (iii) se (ii) dovessecessare di essere vero, altri meccanismi evidenzierebbero la scarsità di risorsepermettendo un adeguamento del finanziamento (Evans, 1989). I criteri utilizzatiper la determinazione delle assegnazioni a preventivo si basavano tipicamente

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1. In questo capitolo, risultato di un comune lavoro di ricerca, i paragrafi 4.1, 4.2 e 4.4 sono daattribuirsi a E. Cantù, mentre i paragrafi 4.3, 4.5, 4.6 e l’Appendice sono da attribuirsi a C. Jommi.

Questo capitolo è frutto di un progetto di ricerca sui sistemi regionali di finanziamento delleaziende sanitarie, condotto quest’anno da OASI in collaborazione con Pharmacia & Upjohn SpA.

Si ringraziano, per avere fornito il materiale di supporto e altre utili informazioni durante l’in-tervista: Francesco Laurelli, Struttura Controllo della spesa sanitaria, Unità Organizzativa Gestionefondo sanitario regionale, Direzione Generale Sanità e Luca Merlino, Struttura Remunerazione delleprestazioni sanitarie e contratti, Unità Organizzativa Gestione fondo sanitario regionale, DirezioneGenerale Sanità, Assessorato alla Sanità, Regione Lombardia; Francesco Cobello, Direzione RisorseSocio-sanitarie, Segreteria Regionale Sanità e Sociale, Regione Veneto; Aldo Ancona ed Elvira Pisa-ni, Area Pianificazione Risorse, Dipartimento di Diritto alla Salute e delle Politiche di Solidarietà,Regione Toscana; Veruschka Nardi, Agenzia Regionale Sanitaria, Regione Marche; Simone Cuccia eRiccardo Giammanco, Direzione Finanziaria, Assessorato alla Sanità, Regione Sicilia.

sulla spesa storica ed erano accompagnati da periodici e «garantiti» ripiani deidisavanzi. I sistemi di finanziamento non potevano che assumere, quindi, un ruo-lo di aggiustamento e ratifica contabile dei risultati prodotti (Del Vecchio, 2000).

Con i processi di riforma avviati negli anni Novanta si è cercato invece diassegnare una maggiore rilevanza ai sistemi di finanziamento. Le riforme hannoinfatti introdotto una responsabilizzazione delle Regioni sull’equilibrio economi-co del SSR, accompagnata da un aumento degli spazi di autonomia concessi alleaziende. I sistemi di finanziamento sono quindi diventati uno degli strumentinecessari alle Regioni per guidare i comportamenti delle aziende verso livelli piùelevati di efficacia e di efficienza, nel quadro delle compatibilità economico-finanziarie del sistema.

Attualmente si sta verificando un cambiamento della logica di assegnazionedelle risorse finanziarie da un modello di finanziamento dei fattori della produ-zione e dei livelli di offerta, e quindi della spesa storica, a un modello di asse-gnazione delle risorse basato sul bisogno di assistenza (quota capitaria) e suilivelli di produzione (sistema tariffario).

Questo capitolo presenta i risultati di un aggiornamento e approfondimentodella ricerca sui sistemi regionali di finanziamento delle aziende sanitarie svoltada OASI nel 1999 e i cui risultati sono stati pubblicati nel Rapporto OASI 2000(Jommi, 2000). Obiettivo di quella prima analisi era verificare: (i) la presenza dieventuali modelli di finanziamento prevalenti nel passaggio dai tradizionali siste-mi basati sulla spesa storica a quelli basati sul bisogno di assistenza e sui livelli diproduzione; (ii) le differenze tra le regioni sia nel disegno del modello sia nellasua implementazione; (iii) gli incentivi che ciascun modello genera per le aziende.

La ricerca aveva evidenziato come nella maggior parte delle regioni venisseformalmente esplicitata l’intenzione di adottare il «modello a centralità dellaASL». Secondo tale modello la Regione, dopo avere accantonato alcuni fondi perfinanziare specifiche funzioni o progetti regionali ed eventuali fondi di riserva,assegna la maggior parte delle risorse alle ASL su base capitaria semplice o pon-derata. Le ASL remunerano poi su base tariffaria la mobilità in uscita verso altreASL, Aziende Ospedaliere e privato accreditato. Tale modello incentiva le ASL aessere tendenzialmente «autarchiche», dato che l’utilizzo delle proprie strutturecomporta il sostenimento dei soli costi variabili, mentre il pagamento della mobi-lità avviene a costo pieno. Le ASL non sono inoltre incentivate ad aumentareimpropriamente l’attività ospedaliera e specialistica, anzi potrebbero perseguireuno spostamento di risorse dall’ambito ospedaliero a quello territoriale.

Nei fatti, alcune regioni (tipicamente le piccole regioni del Centro-Nord)avevano però implementato (almeno in parte) un modello definito «a centralitàregionale» e basato sulla separazione tra il finanziamento delle funzioni e deiservizi di natura territoriale (basato sulla quota capitaria) e quello delle presta-zioni ospedaliere (a cui si applicano le tariffe, anche nel caso di prestazioni ero-gate dalla ASL a propri residenti). In questo modello la regione svolge un ruolochiave in quanto può orientare le scelte di convenienza delle aziende verso gliambiti di attività che intende favorire. Il rischio è rappresentato dalla convenien-

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za per le ASL a erogare in regime ospedaliero prestazioni che avrebbero dovutoessere erogate dai servizi territoriali. In questo caso, infatti, l’azienda ottiene un«doppio finanziamento».

La Regione Lombardia era stata l’unica a optare esplicitamente per un«modello di separazione tra ASL (acquirenti) e Aziende erogatrici pure di presta-zioni». Tale modello incentiva le ASL a contenere le prestazioni ospedaliere attra-verso un’attività di contrattazione con gli erogatori, risparmiando risorse da reim-piegare nelle proprie attività di prevenzione e assistenza territoriale. L’aspetto piùcritico sta nell’effettivo potere contrattuale delle ASL stesse nei confronti degli«erogatori puri», che hanno invece un chiaro incentivo all’incremento dei volumi.

In molte regioni del Centro e in tutte quelle del Sud, infine, il processo ditransizione dal precedente modello di finanziamento (basato sulla spesa storica esul controllo dei fattori della produzione) al nuovo modello (basato sui bisogni diassistenza e sui livelli di produzione) era ancora in atto o appena avviato.

4.2. Obiettivi e metodi di analisi

L’obiettivo dell’analisi presentata in questo capitolo è duplice. Da un lato sonostate approfondite alcune aree critiche ancora in evoluzione (per esempio gliaccordi contrattuali), dall’altro sono state ampliate le conclusioni dell’analisiprecedente in considerazione della modificazione del contesto normativo (D.lgs.229/99; D.lgs. 56/2000 - federalismo fiscale).

Il D.lgs. 229/99 ha infatti limitato gli spazi di autonomia delle Regionirispetto:

• ai requisiti per la costituzione o la conferma di Aziende Ospedaliere (art.4, comma 1-bis);

• alla definizione della quota capitaria (art. 2, comma 2-sexies, punto d), chedeve essere corretta in funzione delle caratteristiche della popolazione,con criteri coerenti a quelli definiti a livello nazionale;

• agli strumenti di governo della spesa sanitaria regionale per attività tariffa-te; a tale proposito la riforma individua negli accordi (per le Aziende pub-bliche) e nei contratti (per le Aziende private) lo strumento di governo del-la spesa. Affinché le prestazioni siano effettuate non solo per conto maanche a carico del SSN, i produttori puri sono obbligati a stipulare taliaccordi o contratti con i soggetti acquirenti (la Regione o le ASL a secon-da che il modello di finanziamento sia più o meno accentrato);

• alla definizione (i) delle funzioni per le quali va previsto un finanziamentodiretto (art. 8-sexies, comma 2)2 e (ii) dei criteri per la definizione del-

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2. Tale articolo prevede infatti che vengano individuate come funzioni da finanziare diretta-mente:

• programmi a forte integrazione fra assistenza ospedaliera e territoriale, sanitaria e sociale, conparticolare riferimento alla assistenza per patologie croniche di lunga durata o recidivanti;

l’ammontare di tale finanziamento (criteri che dovevano essere definiti dalMinistero della Sanità sulla base di standard organizzativi e costi unitaripredefiniti dei fattori della produzione e dell’eventuale considerazione delvolume dell’attività svolta);

• all’articolazione dei regimi tariffari (art. 8-sexies, comma 5); il Ministerodella Sanità, con apposito decreto, doveva individuare non solo i sistemi diclassificazione che definiscono l’unità di prestazione da remunerare atariffa e le relative tariffe massime, ma anche i criteri con cui le Regionidovevano articolare il proprio sistema tariffario in relazione alle caratteri-stiche organizzative e di attività delle Aziende Sanitarie.

Il cambio della maggioranza al governo rende difficile ipotizzare se e quantospazio verrà attribuito all’applicazione delle modifiche sopra elencate. Peraltroalcuni cambiamenti sono già in corso a seguito dell’Accordo Stato-Regionidell’8/8/2001.

Un altro cambiamento sostanziale nel sistema di finanziamento della sanitàitaliana è rappresentato dal D.lgs. 56/2000 (in attuazione alla delega al governoprevista dall’art. 10 del collegato alla Finanziaria 1999, L. 133/99). Il sistema difinanziamento regionale è stato sottoposto negli anni recenti a una «riforma pro-gressiva» (Arachi e Zanardi, 2000). Inizialmente sono stati attribuiti alle Regionialcuni tributi erariali (contributi sanitari) e sono stati attivati nuovi strumentifiscali con possibilità di manovra da parte delle Regioni stesse (accisa sulle ben-zine, IRAP, addizionale IRPEF ecc.). Il sistema di finanza regionale continuavaperò a presentare due esigenze fondamentali:

• la necessità di garantire alle Regioni una maggiore certezza circa l’am-montare delle risorse disponibili. Nonostante l’introduzione dell’IRAP,infatti, una quota consistente delle risorse regionali continuava a dipende-re dai trasferimenti erariali. L’ammontare di questi trasferimenti era gene-ralmente sottostimato rispetto alle esigenze delle Regioni, generando unacontinua contrattazione tra Stato e Regioni sui fabbisogni integrativi, ognivolta parzialmente riconosciuti anche se con ritardi spesso di diversi anni.

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• programmi di assistenza a elevato grado di personalizzazione della prestazione o del servi-zio reso alla persona;

• attività svolte nell’ambito della partecipazione a programmi di prevenzione;• programmi di assistenza a malattie rare;• attività con rilevanti costi di attesa, ivi compreso il sistema di allarme sanitario e di tra-

sporto in emergenza, nonché il funzionamento della centrale operativa, di cui all’atto diindirizzo e coordinamento approvato con decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo1992, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 76 del 21 marzo 1992;

• programmi sperimentali di assistenza;• programmi di trapianto di organo, di midollo osseo e di tessuto, ivi compresi il manteni-

mento e monitoraggio del donatore, l’espianto degli organi da cadavere, le attività di tra-sporto, il coordinamento e l’organizzazione della rete di prelievi e di trapianti, gli accerta-menti preventivi sui donatori.

Questa incertezza e discrezionalità nell’assegnazione delle risorse hannocontribuito alla deresponsabilizzazione delle Regioni, in particolare nel-l’ambito della spesa sanitaria;

• il bisogno di garantire la solidarietà interregionale sulla base di un sistemaperequativo chiaro e trasparente.

I contenuti del D.lgs. 56/2000 intendono rispondere a entrambe le esigenze, pre-vedendo:

• l’abolizione di tutti i trasferimenti a favore delle Regioni a statuto ordina-rio (in particolare le integrazioni dal FSN);

• la sostituzione di tali trasferimenti con: (i) un aumento dell’addizionaleIRPEF (dallo 0,5% allo 0,9%) e la parallela riduzione delle aliquote era-riali; (ii) un aumento della compartecipazione all’accisa sulla benzina; (iii)l’istituzione di una compartecipazione all’IVA in misura pari al 25,7% delgettito regionale;

• l’abolizione del vincolo di destinazione delle risorse destinate al finanzia-mento del SSN. La Finanziaria 2001 prevede però che ciascuna Regionesia tenuta, per il triennio 2001-2003, a destinare al finanziamento dellaspesa sanitaria regionale risorse non inferiori alle quote che risultano dalriparto dei fondi destinati per ciascun anno al finanziamento del SSN;

• un meccanismo perequativo tra le Regioni che: (i) consideri la differentecapacità fiscale di ciascuna Regione, (ii) consenta il finanziamento dilivelli essenziali e uniformi dei servizi (con particolare riferimento ai fab-bisogni sanitari), (iii) sia finanziato attingendo alla compartecipazioneIVA ed eventualmente a una quota della compartecipazione all’accisa sul-la benzina, (iv) consideri per un periodo transitorio la spesa storica. Daalcune stime effettuate con riferimento al 2001 (Giarda, 2000; Taroni,2000) le Regioni «donanti» sarebbero sette (Piemonte, Lombardia, Vene-to, Emilia Romagna, Toscana, Marche e Lazio) e le restanti otto sarebbero«beneficiarie» del fondo perequativo nazionale.

Sulla base delle considerazioni sopra evidenziate, OASI ha analizzato in mododettagliato i sistemi di ripartizione delle risorse finanziarie tra le aziende sanita-rie (ASL, Aziende Ospedaliere e privato accreditato) di cinque Regioni: Lombar-dia, Veneto, Toscana, Marche e Sicilia, corrispondenti al 41% della popolazioneitaliana (ISTAT, stime della popolazione residente al 1/1/2001) e al 44% delfinanziamento complessivo di parte corrente assegnato alle Regioni con DelibereCIPE 53/2000 (FSN 2000 - Ripartizione quota di parte corrente) e 134/2000(FSN 2000 - Parte corrente - Assegnazione alle Regioni delle maggiori disponi-bilità per il finanziamento del SSN).

L’oggetto della ricerca è stato limitato alle assegnazioni di parte corrente(con esclusione, quindi, delle assegnazioni in conto capitale, che rappresentanouna quota limitata dei finanziamenti complessivi), con riferimento alla sola com-petenza (non considerando quindi i flussi di cassa) per l’anno 2000.

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L’analisi è stata condotta sulla base:

• della documentazione disponibile in materia di finanziamento delle azien-de sanitarie (normativa regionale, atti regionali formali, dati quantitativiregionali);

• di interviste strutturate con i responsabili delle unità organizzative regio-nali preposte al finanziamento delle aziende. Le interviste hanno permessodi puntualizzare il ruolo delle componenti meno formalizzate (in alcunicasi, processo di programmazione e controllo regionale) o non formalizza-te (relazioni informali tra i diversi soggetti, regionali e aziendali, coinvoltinel meccanismo decisionale).

Le interviste sono state condotte e il materiale bibliografico è stato raccolto apartire dalla griglia di analisi riportata in allegato.

La presentazione dei risultati è suddivisa in tre parti. La prima (paragrafo 4.3)ha come oggetto gli elementi qualificanti del modello formale (definizione dellaquota capitaria, applicazione del meccanismo tariffario, finanziamento delle funzio-ni, finanziamenti straordinari, ovvero assegnati con criteri diversi dai precedenti).La seconda (paragrafo 4.4) si concentra sul tema delle strategie e degli strumentiattivati per il governo della spesa e/o per il controllo dell’appropriatezza (tetti o tar-get di spesa/di volumi di prestazioni, accordi contrattuali). Tale tema risulta di note-vole interesse in relazione ai possibili effetti distorsivi generati dal meccanismotariffario. Infine (paragrafo 4.5) vengono evidenziati gli aspetti critici di implemen-tazione del modello formalmente esplicitato, ai fini di una rappresentazione delprocesso reale di assegnazione delle risorse. In particolare, si analizzano il grado didiscrezionalità dei criteri di assegnazione, in termini di rilevanza e criteri di riparti-zione delle assegnazioni straordinarie, la tempistica del processo di finanziamento eil ruolo svolto dai processi di programmazione e controllo regionale.

4.3. Il modello formale

4.3.1. Definizione della quota capitaria

Uno degli aspetti più importanti del modello formale di assegnazione dellerisorse è rappresentato dalla quota capitaria. Le assegnazioni su base capitariapossono avvenire in forma semplice oppure ponderando la popolazione in rela-zione a indicatori del relativo livello di bisogno e quindi della domanda poten-ziale di assistenza. In generale, la presenza e la complessità dei sistemi di pon-derazione riflette l’attenzione della Regione per il livello di equità sostanzialenel modello di finanziamento, ovvero la misura in cui tale modello «riconosce»una delle dimensioni dei criteri di finanziamento introdotti dalla riforma delSSN, cioè il riferimento ai livelli di bisogno. Va tuttavia sottolineato come imodelli affinati in materia di ponderazione della quota capitaria possano gene-

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rare un rischio di «tenuta» dei criteri di assegnazione: le aziende sanitarie ten-dono infatti a invocare la mancata considerazione di variabili rilevanti o la scar-sa attendibilità dei dati utilizzati per la ponderazione, per recriminare più risor-se a loro favore.

Nello specifico, confrontando l’assetto attuale delle cinque Regioni indagate(Tabella 4.1) con quello emerso nella precedente ricerca, si può affermare che:

• le regioni si stanno orientando verso un sistema di ponderazione dellaquota capitaria, anche se quelle che precedentemente assegnavano su basecapitaria semplice (Sicilia):– sembrano aver adottato la ponderazione più per rispondere a un obbligo

di legge (D.lgs. 229/99) che per una convinzione di maggiore equitàdella ponderazione; va infatti ricordato che queste regioni hanno spessoassunto posizioni critiche verso la ponderazione nazionale e quindi ten-deranno ad applicarla a livello regionale con un certo scetticismo;

– hanno adottato i pesi utilizzati in sede di ripartizione nazionale, man-cando di dati affidabili per elaborare pesi locali;

• anche se le assegnazioni per livelli e sottolivelli di assistenza non sonovincolanti (a meno dell’introduzione di tetti di spesa per i livelli finanziatia tariffa), le assegnazioni su base capitaria non differenziate per livelli(adottate, tra le cinque regioni, solo dalla Lombardia) possono essere col-legate a una visione unitaria delle aziende e a un implicito maggiore rico-noscimento della loro autonomia;

• le regioni che hanno una consolidata esperienza sul tema della pondera-zione si stanno orientando verso una maggiore semplificazione dei criteri,per ragioni sia tecniche sia di risposta alle recriminazioni aziendali suvariabili e pesi utilizzati (Box 4.1);

• le regioni che, invece, presentano un livello di maturità inferiore sui temidella ponderazione stanno vivendo un momento di acceso dibattito politi-co e tecnico sui sistemi di ponderazione da adottare (ad esempio, la Regio-ne Marche nella DGR 277/99 prevedeva e argomentava la possibilità diutilizzare i tassi di mortalità standardizzati troncati a 75 anni e i tassi dimortalità infantile);

• in generale, le Regioni prevedono l’assegnazione su base capitaria di tuttele risorse al netto delle entrate proprie, della mobilità interregionale, deiprogetti regionali, dei finanziamenti per funzioni e delle assegnazionistraordinarie. Fa eccezione la Sicilia, in cui la quota capitaria è calcolatasul FSR al netto dei finanziamenti per le Aziende Ospedaliere, i Policlini-ci e le altre strutture equiparate alle pubbliche (IRCCS e ospedale classifi-cato). Ciò potrebbe ridurre la responsabilizzazione delle ASL sull’uso del-le risorse ed in particolare sul contenimento della mobilità e dei tassi diospedalizzazione; è stata quindi necessaria l’introduzione di specifici mec-canismi di controllo (Box 4.2).

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Tabella 4.1. Le assegnazioni su base capitaria

Regione Ponderazione Quota unica o per livelli Criteri Risorse su cui è calcolataassistenziali di ponderazione la quota capitaria

Lombardia Sì Quota unica Classi di età (+ sesso per + FSR (al netto entrateclasse 15-44) (pesi rivisti proprie)nel 2000) – saldo mobilitàQuota trascurabile FSR interregionale attiva(0,4%) associata – risorse direttamentead altitudine gestite dalla Regione

– finanziamento funzioni e obiettividi piano (risorse finalizzate)

– risorse a destinazionevincolata (Assistenza Socio-SanitariaIntegrata)

– risorse assegnate sullabase dell’altitudine

Veneto Sì Quota differenziata per Criteri complessi, che + FSR (al netto entratelivelli e sottolivelli fanno riferimento, a proprie)assistenziali seconda del livello/ – saldo mobilità

sottolivello a: interregionale attiva– classi di età (criterio base) – risorse direttamente– altitudine/isole gestite dalla Regione – dotazioni strutturali e obiettivi di piano– altri criteri – finanziamento funzioni

(interne ai livelli, manon finanziate a quota capitaria)

– quota di riequilibrio

Toscana Sì 10% FSR: quota unica Per struttura del territorio: + FSR (al netto entrateponderata per struttura – situazione morfologica proprie)del territorio del territorio (7% FSR) – saldo mobilità90% FSR: per livelli (3) – classi di densità interregionale attivae sottolivelli (8) (3% FSR) – risorse direttamenteassistenziali, quota Per struttura demografica: gestite dalla Regioneponderata per struttura classi di età – fondo di riserva demografica (1 per mille)

– finanziamento funzioni

Marche Sì Per livelli e sottolivelli Classi di età e sesso + FSR (al netto entrateIndice di dispersione proprie e saldo passivodella popolazione sul mobilità interregionaleterritorio – risorse direttamente

gestite dalla Regione– finanziamenti funzioni

e risorse per obiettividel PSN e PSR

Sicilia No + FSR (al netto entrate(Sì dal 2001) proprie e saldo passivo

mobilità interregionale– spese dirette regionali– accantonamento 1%

per progetti regionali– accantonamento 2%

per spese impreviste e compensazione mobilità

– quote direttamente attribuite a AO, policlinici e altre strutture equiparate (fatturato DRG e finanziamenti perfunzioni)

4.3.2. L’applicazione del meccanismo tariffario

Il meccanismo tariffario rappresenta il secondo e più importante elemento diinnovazione introdotto con la riforma del SSN. L’obiettivo del finanziamento atariffa per prestazione e del conseguente riconoscimento finanziario dell’attivitàsvolta è quello di indurre una maggiore efficienza nelle aziende sanitarie, difavorire una lettura più analitica dell’attività svolta e, attraverso il meccanismocompetitivo, di indurre una maggiore qualità delle prestazioni (secondo il bino-mio ‘mercato interno-meccanismo tariffario per prestazione’, i soldi seguono ipazienti e questi sono attratti dalle strutture che offrono maggiore qualità).

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La Toscana prevedeva inizialmente (PSR 1996-98) nel sistema di ponderazione della quotacapitaria l’inclusione di parametri come la presenza di attività industriali (calcolata in baseal numero di abitanti in età lavorativa, di insediamenti produttivi e di addetti). Questi para-metri non sono stati più considerati nel modello di finanziamento delineato dal PSR 1999-2001. I motivi di tale modifica sono principalmente due: da un lato si era rilevata la difficoltàdi definire il “peso” economico da attribuire a tali variabili, dall’altro i dati disponibili eranodifficilmente aggiornabili ed estremamente variabili in relazione alla fonte utilizzata.

Nella Regione Veneto la correzione della quota capitaria relativa all’assistenza ospeda-liera, già ponderata per sesso ed età, sulla base dei tassi di mortalità standardizzati nonviene più applicata a partire dal 2000.

Box 4.1. L’evoluzione del sistema di ponderazione della quota capitaria in Toscana e Veneto

Box 4.2. La responsabilizzazione delle ASL sulla mobilità in uscita in Sicilia

In Sicilia la quota capitaria per le ASL è calcolata sul FSR al netto dei finanziamenti adaziende ospedaliere, policlinici e altre strutture equiparate (IRCCS e ospedale classificato),assegnati a tali aziende direttamente dall’Assessorato. In particolare: (i) la regione ha stima-to il costo dell’assistenza ospedaliera per il 2000 di tali aziende (in termini sia di fatturatoDRG sia di finanziamenti per funzioni) e (ii) ha decurtato tale somma dalla quota spettantealle ASL, in proporzione alla popolazione residente. Poiché tale meccanismo non responsa-bilizza le ASL rispetto al controllo della mobilità e dei tassi di ospedalizzazione, la regioneha poi previsto un meccanismo di «penalizzazione» per le ASL i cui cittadini ricorrono mag-giormente alle prestazioni ospedaliere. In particolare, la Regione ha calcolato la differenzatra la percentuale di popolazione residente in ogni ASL e la percentuale di fatturato DRGrelativa ai cittadini di ciascuna ASL per ricoveri effettuati in qualsiasi struttura (pubblica oprivata, regionale o extraregionale). La differenza negativa tra queste percentuali (ricorsoalle prestazioni ospedaliere superiore alla media regionale) implica una riduzione del finan-ziamento alla ASL pari alla differenza percentuale moltiplicata per il fatturato DRG. In casodi differenza positiva, le ASL ricevono una quota aggiuntiva. Il saldo di queste operazionirisulta pari a 0. Ad esempio, nella ASL di Caltanissetta risiede il 5,56% della popolazionesiciliana mentre i ricoveri effettuati per i residenti della provincia rappresentano il 6,44% delfatturato DRG complessivo calcolato dalla Regione (che include la valorizzazione dei rico-veri effettuati in tutte le strutture pubbliche e private sia regionali che extra-regionali ed erapari nel 1998 a 3.352 miliardi). Alla ASL di Caltanissetta verrà quindi detratta una quota paria: 0,88%×3.352. Viceversa, i ricoveri per residenti della ASL di Palermo (che rappresentanoil 24,48% della popolazione siciliana) erano pari al 23,11% del fatturato DRG nel 1998. AllaASL di Palermo è stata quindi aggiunta una quota pari a: 1,37%×3.352.

L’analisi sulle cinque realtà regionali ha voluto approfondire (Tabella 4.2):

• l’ambito di applicazione del sistema tariffario in termini di prestazioni (rico-veri, prestazioni ambulatoriali, prestazioni residenziali e semiresidenziali);

• la presenza di regimi tariffari diversi da quelli nazionali;• la presenza di regimi tariffari diversi per tipologia di aziende.

L’ambito (più o meno esteso) di applicazione del sistema di remunerazione atariffa per prestazione rappresenta un indicatore (insieme al numero di AziendeOspedaliere) della rilevanza che le regioni hanno voluto attribuire alle logiche di«quasi mercato». Rispetto all’analisi precedente (Jommi, 2000) si rileva unasostanziale stabilità del quadro regionale, ai cui estremi si pongono:

• la Lombardia, che in termini sia di tipologia di prestazioni coinvolte (nonsolo di ricovero e ambulatoriali, ma anche psichiatriche residenziali e

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Tabella 4.2. L’applicazione del sistema tariffario

Quali prestazioni Tariffario adottato Regime differenziatiper tipologia di aziende

Lombardia Prestazioni di ricovero e Regionale per ricoveri, Noambulatoriali alcune prestazioniPrestazioni psichiatriche ambulatoriali, assistenza(territoriali, residenziali e psichiatricasemiresidenziali)

Veneto Prestazioni di ricovero Regionale per ricoveri No (fino al 1999 tariffee ambulatoriali e alcune prestazioni differenziate per

ambulatoriali caratteristiche organizzative)

Toscana Prestazioni di ricovero Regionale per ricoveri e Tariffe differenti pere ambulatoriali alcune prestazioni – AO e presidi di ASLRiabilitazione ospedaliera ambulatoriali, alcune (limitatamente alla mobilitàlungodegenza (per MDC 1, prestazioni di riabilitazione interaziendale) con5, 8) ex art. 26, alcune Dipartimento di EmergenzaRiabilitazione ex art. 26 prestazioni di riabilitazione e Urgenza e terapieL. 833/78 (solo alcuni MDC) ospedaliera e lungodegenza intensive di rianimazione;

– altri presidi ospedalieri ecase di cura senza Pronto Soccorso

Marche Prestazioni di ricovero Prestazioni di ricovero: No(ordinario e DH) e nazionale con abbattimentiambulatoriali differenziati per tipologia di

DRGPrestazioni ambulatoriali:nomenclatore e tariffenazionali

Sicilia Prestazioni di ricovero e Prestazioni di ricovero: pesi Noambulatoriali ministeriali con valore punto

DRG pari a 4.403.000 lirePrestazioni ambulatoriali:nomenclatore e tariffenazionali

semiresidenziali) sia di numero di aziende coinvolte (scorporo quasi totaledell’assistenza ospedaliera dalle ASL) rappresenta il modello regionalepiù vicino a un «quasi mercato»;

• il Veneto, che con solo due AO, un ruolo relativamente marginale del pri-vato accreditato e sistemi tariffari applicati solo ai ricoveri e all’assistenzaambulatoriale, presenta una quota non rilevante di assegnazione basata sutariffe per prestazione.

Alcune regioni (Lombardia, Veneto, Toscana) hanno intrapreso un percorso direvisione regionale delle tariffe sia per le prestazioni di ricovero (ridefinizionedei pesi dei diversi DRG rispetto al tariffario nazionale) sia per quelle ambulato-riali (revisione di tariffe e integrazione del nomenclatore tariffario), istituendodei veri e propri gruppi di studio che verificano, tra gli altri elementi, la coeren-za tra tariffe e costi delle prestazioni. Altre regioni (Marche e Sicilia) continuanoa utilizzare i tariffari ministeriali, con abbattimento indiscriminato (Sicilia) o dif-ferenziato (Marche3).

È interessante poi notare come in alcuni casi il sistema tariffario sia stato«agganciato» ad aspetti di qualità e appropriatezza dell’assistenza, con riferi-mento soprattutto all’assistenza ospedaliera. In particolare:

• alcune regioni hanno avviato un percorso di controllo sistematico dellaqualità delle prestazioni di ricovero, cui fa seguito (almeno formalmente)il mancato riconoscimento del finanziamento a tariffa per le prestazioniinappropriate (Box 4.3);

• alcune regioni utilizzano tetti o target di finanziamento (o di volumi diprestazioni) con meccanismi tariffari regressivi che possono rappresentare,a seconda della tipologia di tetti/target, forme indirette di controllo dellaqualità delle prestazioni o semplici strumenti di governo della spesa (cfr.Par. 4.4).

Un ultimo aspetto rilevante è rappresentato dalla possibile differenziazione delletariffe per tipologia di azienda, in termini di:

• assetto proprietario (pubblico-privato), con un riconoscimento implicitodella differente complessità organizzativa e della maggiore garanzia dicopertura di funzioni generali da parte delle aziende pubbliche (cfr. capi-

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3. Le Marche hanno adottato il tariffario ministeriale, applicando però un abbattimento diffe-renziato per classi di DRG:

• DRG complessi, ricoveri chirurgici di un giorno e ricoveri diurni, remunerati in base allatariffa ministeriale piena;

• DRG per i quali è possibile il trattamento in regime alternativo o DRG a bassa specificitàcomprendenti diagnosi disomogenee e poco definite, remunerati a tariffa ministerialeabbattuta del 20%;

• altri DRG, remunerati in base a tariffa ministeriale abbattuta del 16%, ad eccezione delleprestazioni di neuroriabilitazione remunerate a tariffa piena.

tolo 2 per l’analisi delle differenti dotazioni strutturali tra ospedali pubbli-ci e privati accreditati in termini di disponibilità di pronto soccorso, centridi rianimazione, di dialisi e trasfusionali);

• caratteristiche organizzative e/o tipologia di attività svolte (ad esempio,presenza di un Pronto Soccorso «specialistico», di particolari attività qualicentro tumori, reparti grandi ustioni, oppure di un case-mix complesso).

Tale differenziazione rappresenta uno strumento di governo degli effetti delsistema tariffario, alternativo o complementare a quello del finanziamento perfunzioni. Da questo punto di vista i modelli regionali presentano un certo livellodi stabilità rispetto al passato, con la sola eccezione del Veneto4.

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6. Il Veneto si è allineato alle altre principali Regioni del Nord abbandonando nel 1999 unadifferenziazione dei regimi tariffari per tipologia di aziende.

Il tema dell’appropriatezza delle prestazioni tariffate è particolarmente sentito in Lom-bardia, dato l’ampio utilizzo del sistema di finanziamento a tariffa per prestazione. Nel1997 è stato istituito un NOC (Nucleo Operativo di Controllo) regionale delle attivitàsanitarie accreditate (pubbliche e private). Il controllo, di natura campionaria, si è con-centrato sui DRG particolarmente remunerativi, sulle durate di degenza anomale (siasignificativamente più basse che più alte rispetto al valore medio regionale DRG speci-fico), sulla frequenza dei casi (ovvero sui DRG la cui frequenza si è particolarmentemodificata durante il periodo di applicazione del nuovo sistema di finanziamento) e sul-la frequenza dei ricoveri ripetuti. La regione ha successivamente decentrato a livello diASL l’azione di controllo, con l’attivazione di NOC aziendali (mantenendo comunque ilNOC regionale). Il mandato specifico era quello di verificare sistematicamente almeno il10% delle cartelle cliniche di ricoveri fruiti dai propri residenti e un campione significati-vo di prestazioni ambulatoriali e di diagnostica strumentale. Con riferimento al finanziamento, l’attività di controllo ha avuto due importanti esiti:

• con Decreto del Direttore Generale della Sanità 16192/2000, per la prima voltasono stati introdotti effetti finanziari dei controlli di qualità; è stata infatti dataindicazione alle ASL di detrarre dai fatturati dei produttori puri prima dell’appli-cazione delle percentuali di abbattimento, gli importi da non riconoscere inseguito all’attività di controllo relativa all’anno 1999;

• l’attività di controllo ha fornito informazioni utili alla verifica ed eventuale revisio-ne delle tariffe con riferimento, in particolare, a forme di incentivo tariffario sulmix di attività ricoveri ordinari/in regime di day hospital/ambulatoriali: “l’azionedei NOC ha anche permesso di fornire indicazioni in merito all’adeguamentodelle tariffe stesse, in quanto la discrepanza tra la remunerazione delle presta-zioni di ricovero ordinario, day hospital e ambulatoriale alcune volte inducevascelte organizzative migliorabili” (Allegato alla DGR 3826/01).

Nella regione Marche, al fine di disincentivare comportamenti indesiderati indotti dalsistema tariffario, la regione ha identificato 12 tipologie di ricoveri su cui vengono appli-cati degli abbattimenti sia di valore sia di volume, nell’ambito della determinazione delpiano delle prestazioni, come mostrato nella tabella seguente:

Box 4.3. Finanziamento a tariffa e controllo della qualità

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Box 4.3. Finanziamento a tariffa e controllo della qualità (segue)

Classe Tipo di ricovero Valore Valore Note«volume» monetario

O1 Ricoveri ripetuti con INTERO INTERO Definizione ricoveri ripetuti = entro 20il maggior valore 20 giorni dalla data di dimissione afinanziario sugli a quella di nuova ammissione nellosugli altri ricoveri stesso istituto, con stesso nome eripetuti cognome, stessa data di nascita e

stessa MDC

O2 Ricoveri ripetuti NULLO 20%con il valore minore

D1 Primo ricovero INTERO INTEROin DH e ricoveroripetuto in DHcon il valoremaggiore

D2 Ricoveri in DH NULLO INTEROsuccessivi alprimo o ripetutidi valore minore

D3 DH medici unici 50% 50% Unico = non ripetuto e non ciclicosenza indicazionedi procedure dielezioneospedaliera

D4 Altri DH INTERO INTERO

D5 Day Surgery INTERO INTERO

O3 Ricoveri medici 30% 30% Non ripetutidi 1 giorno senzaprocedura dielezioneospedaliera

O4 Ricoveri medici INTERO INTERO La % attesa di ricoveri di due giornie chirurgici di 2 giorni sul totale dei ricoveri per singologiorni entro la ospedale è data dalla mediana rilevatapercentuale rilevata nel 1997 presso la parte più

rilevante e rappresentativa degliospedali regionali (strutture maggioriper singola azienda e una strutturaprivata accreditata)

D6 Ricoveri medici INTERO (*) (*) Valorizzati come ricoveri di e chirurgici di 2 un giorno per lo stesso DRGgiorni oltre lapercentualeattesa

O5 Altri ricoveri ordinari INTERO INTERO

O6 Ricoveri ordinari INTERO INTEROdi 3 giorni

Fonte: ARS, Il sistema di finanziamento (http://www.ars.marche.it/).

4.3.3. Il finanziamento delle funzioni

Il finanziamento diretto di particolari funzioni rappresenta un fattore di parziale«compensazione» dei criteri di assegnazione su base capitaria e, soprattutto, atariffa per prestazione (Tabella 4.3). Tale finanziamento si giustifica in relazione:

• alla rilevanza della funzione svolta, in alcuni casi sovrazonale o regionaleo nazionale (per esempio, banca dei tessuti);

• alla necessità di remunerare una data funzione indipendentemente dall’at-tività svolta (per esempio, Pronto Soccorso);

• alla presenza di tariffe non sufficientemente remunerative, o commisurateal costo di produzione ma non alle esternalità positive sia di tipo sanitariosia di tipo sociale che la funzione produce (per esempio, centro trapianti);

• alle scelte strategiche regionali di favorire l’innovazione, lo sviluppo o ilconsolidamento di specifici progetti, servizi, forme di assistenza.

Al finanziamento di funzioni specifiche si sono accompagnate in alcune Regioniassegnazioni più generiche in relazione a un case-mix di attività «orientato» sualte specialità o a una complessità organizzativa particolarmente elevata (peresempio, complessità organizzativa delle AO superiore a quella dei presidi diASL e del privato accreditato)5.

Va infine segnalato come il livello di esplicitazione formale dei criteri didefinizione degli importi e di assegnazione delle risorse per funzioni non siaomogeneo nelle cinque regioni analizzate.

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5. È il caso delle Marche (Fondo per la complessità assistenziale e strutturale) e della Sicilia(Quota integrativa variabile in base alle prestazioni erogate).

Tabella 4.3. Il finanziamento delle funzioni

Funzioni finanziate Aziende destinatarie Criteri di definizionedirettamente degli importi

Lombardia Funzioni ASL (meno rilevanti): ASL Costi standard– profilassi veterinaria– guardia turistica– centro per la sicurezza

degli antiparassitari– osservatorio regionale

sull’autismo

Funzioni AO (più rilevanti): AO (solo finanziamenti a Profilo organizzativo,– emergenza e urgenza copertura dei costi per la attività, costo dei fattori – trapianto di organi didattica attribuiti anche produttivi impiegati– didattica e ricerca al privato accreditato)– formazione del

personale sanitario– unità spinali– sicurezza trasfusionale

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Tabella 4.3. Il finanziamento delle funzioni (segue)

Funzioni finanziate Aziende destinatarie Criteri di definizionedirettamente degli importi

Veneto Fino al 2000 (solo primo AO e ASLsemestre) la maggior partedelle funzioni venivainteramente gestita comeprogetti accentrati a livelloregionale:– attivazione delle R.S.A. (in

fase di decentramentoalle ASL)

– interventi specifici inmateria di veterinaria

– produzione emoderivati eplasma

– provvidenze a favore dipersone nonautosufficienti e assistitea domicilio (in fase di decentramento alle ASL)

– prevenzione e assistenzatossicodipendenti(in fase di decentramentoalle ASL)

– assistenza inabili (in fasedi decentramento alle ASL)

– telesoccorso

Esistenza di particolari AO e ASLstrutture di supporto osituazioni di funzionamento(pronto soccorso, 118,elisoccorso, percorsiuniversitari)

Toscana Funzioni regionali di AO – Forfait per AO Meyerriferimento non valutabili a – In proporzione al fatturatoprestazione o non 1999sufficientementeremunerate

Attività di prelievo e Regione, ASL e AO Programmi e pluralità di trapianto organi, tessuti e criteri specificicellule

Finanziamento progetti ASL 44% in proporzione obiettivi nazionali (riduzione all’importo dei progetti liste d’attesa, screening presentatitumori femminili, 27% in base ad indici di potenziamento assistenza accessodomiciliare, salute mentale) 29% in base ai deficit 1999

(finanziamenti straordinari)

Fondo per la diffusione AO che svolgono attività % fatturato 1999dell’innovazione nelle assistenziale conAziende Ospedaliere per l’universitàattività gestite con risorsedel SSR e dell’Università eper la presenza di funzionidi didattica e ricerca

4.3.4. I finanziamenti straordinari

Per finanziamenti «straordinari» si intendono le assegnazioni che non si basano nésul meccanismo capitario, né su quello tariffario, né sul finanziamento di funzioni.Le assegnazioni straordinarie si collocano in una posizione strategica rispetto alsuperamento del modello tradizionale di finanziamento. Hanno, infatti, la delicatafunzione di rendere meno traumatica la transizione dal vecchio al nuovo modellodi finanziamento, e nello stesso tempo possono rappresentare l’ago della bilanciatra finanziamento su base storica e finanziamento su base capitaria/tariffaria. Nor-malmente i criteri di assegnazione delle risorse straordinarie sono meno definitinei modelli formali e le aziende sanitarie attribuiscono a tali finanziamenti grandeattenzione: su di essi infatti le aziende competono maggiormente, poiché dalleassegnazioni straordinarie spesso dipende la possibilità di chiudere in pareggiol’esercizio o comunque di contenere significativamente la perdita.

Per poter valutare la reale implementazione dei sistemi formali di finanzia-mento non è sufficiente considerare la dimensione relativa dei finanziamenti di

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Tabella 4.3. Il finanziamento delle funzioni (segue)

Funzioni finanziate Aziende destinatarie Criteri di definizionedirettamente degli importi

Toscana Fondi per la ASL e AO In proporzione alle unità di (segue) sensibilizzazione degli personale del ruolo sanitario

erogatori in ordine alla con qualifica dirigenziale appropriatezza e qualità presenti al 31/12/99 delle prestazioni e ilpotenziamento della liberaprofessione intramuraria

Marche Fondo per la complessità Aziende sanitarie pubbliche Indice di complessità assistenziale e strutturale strutturale

DEA, POTES, Centrali Aziende sanitarie Quota fissa + indicatori varioperative 118 pubbliche

Costi differenziali didattica Aziende con UU.OO. di Quota fissae ricerca degenza in convenzione

con l’università

Somme per obiettivi ASL e AO In proporzione a quota prioritari di rilievo nazionale capitariae per obiettivi diprogrammazione sanitariaregionale

Sicilia Quota per finanziamento Aziende pubbliche con Quota fissa differenziata perdelle funzioni strutture ospedaliere classi di strutturastrategicamente rilevanti

Quota integrativa variabile AO, policlinici e IRCCS Indice calcolato come in base alle prestazioni media ponderata del peso erogate dei DRG (per classe di

struttura e per specialità)

natura straordinaria (Tabella 4.4), ma è anche necessario analizzare i criteri diassegnazione degli stessi (Tabella 4.8), rilevando la loro esplicitazione e l’even-tuale aggancio con programmi di rientro finanziario (ovvero con un sistema diprogrammazione e controllo a livello regionale) (Tabella 4.8).

A tale proposito, e rimandando al prosieguo per un’analisi più dettagliatadella reale implementazione del modello formale e delle difficoltà di valutazionedella dimensione delle assegnazioni straordinarie (cfr. Par. 4.5.1), si osservacome:

• in tutte le Regioni tranne il Veneto è scomparso il «fondo di riequilibrio»6,ma esistono ancora assegnazioni (più o meno consistenti) legate allanecessità di (i) attenuare l’impatto dei nuovi sistemi di finanziamento sul-le aziende sanitarie e/o (ii) supportare le aziende con elevati squilibri trarisorse assegnate e risorse spese;

• solo parte delle Regioni agganciano tali assegnazioni a programmi odazioni specifiche di rientro dallo squilibrio finanziario.

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6. La Toscana ha ufficializzato nel PSR 1999-2001 il superamento del meccanismo di riequi-librio. Le Marche e la Lombardia hanno abbandonato il fondo di riequilibrio nel 1999. La Sicilianon l’aveva mai previsto nelle delibere di finanziamento.

Tabella 4.4. I finanziamenti straordinari

Tipologia di finanziamento* Criteri di definizione importie assegnazione

Lombardia Fondo di riorganizzazione della rete Indicatori di efficienza (riduzione ospedaliera (introdotto nel ’98 a seguito dell’incremento dei costi da un anno della seconda legge di riforma del SSR all’altro; miglioramento del rapporto lombardo) (1,1%) percentuale tra costo complessivo del

personale e ricavi al lordo delle decurtazioni tariffarie; miglioramento del rapporto tra risultato di esercizio e ricavi al lordo delle decurtazioni tariffarie)Indicatori di efficacia (miglioramento dell’indice di attrazione dei cittadini di altre regioni)

Fondo per ASL con tasso di Distanza rispetto al tasso di spedalizzazione superiore al 160 per ospedalizzazione programmato; di fatto 1.000 abitanti (1,3%) utilizzato come forma di livellamento

degli abbattimenti tariffari per effetto dell’applicazione dei tetti di finanziamento delle funzioni tariffate

Fondo di perequazione ASL (istituito nel Fondo istituito in relazione a esigenze 2000) (1,1%) non previste dalla delibera di

assegnazione a preventivo. Assegnazioni di fatto sulla base delleperdite negoziate «a budget» con i direttori generali

4.3.5. I finanziamenti vincolati

Con la sola eccezione delle risorse assegnate in relazione a obiettivi di piano(nazionale o regionale), le Regioni hanno gradualmente abbandonato l’utilizzo diassegnazioni vincolate. Tale evoluzione è coerente con il processo di aziendaliz-

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Tabella 4.4. I finanziamenti straordinari (segue)

Tipologia di finanziamento* Criteri di definizione importie assegnazione

Fondo per i pagamenti di prestazioni rese Assegnazioni «straordinarie» alle ASL ad assistiti degli ex OP (istituito nel 2000) sul territorio delle quali erano ubicati (0,8%) gli ex OP, in relazione alla

riorganizzazione della lungodegenza psichiatrica conseguente a tale chiusura

Veneto Fondo di riequilibrio (1,2%) Assegnazione «agganciata» al processo di negoziazione dei budget (correlazione con perdite previste e programmi di rientro finanziario)

Toscana Problematiche legate al passaggio dal Incremento minimo del 2% rispetto finanziamento a spesa storica al nuovo alle assegnazioni provvisorie 1999 sistema (0,8%) garantito alle ASL

Accantonamento delle maggiori Accantonamenti utilizzati per far fronte disponibilità sul FSN (0,8%) a eventuali situazioni di squilibrio

Quota fondi per obiettivi nazionali per Quota di sostegno (1, 2, 3 o 4 mld.) situazioni di difficoltà finanziaria strutturale commisurata alla percentuale del (0,3%) deficit su assegnazione

Marche Assegnazione alle aziende delle maggiori Ripartizione tra le aziende in disponibilità del FSN di parte corrente proporzione alle perdite per ciascuna (6,2%) risultanti dal pre-consuntivo di periodo

(quarto report di contabilità analitica dell’anno 2000)

Sicilia Problematiche legate al passaggio dal ASL: alle aziende con una differenza finanziamento a spesa storica al nuovo negativa tra quota 2000 e quota 1999 sistema (1,1%) viene garantita la medesima

assegnazione dell’anno precedente; alle aziende con una differenza positiva viene garantito un incremento massimo del 7% o dell’8% solo per le aziende in aree metropolitaneAO: alle aziende con una differenza negativa tra quota 2000 e quota 1999 viene garantita la medesima assegnazione dell’anno precedente; alle aziende con una differenza positiva viene garantito un incrementomassimo del 5%

* In parentesi la percentuale sulle risorse complessivamente assegnate dalla regione (cfr. Tabella 4.7, doveviene riportata la somma delle percentuali in parentesi).

zazione, essendo rispettoso appunto dell’unitarietà e autonomia dell’aziendasanitaria. Esistono ancora tuttavia in alcune regioni forme di vincolo all’utilizzodelle risorse, che riguardano in particolare l’attività di prevenzione7 e le presta-zioni socio-sanitarie8.

4.4. Strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllo del-l’appropriatezza

L’introduzione di meccanismi tariffari può rappresentare un incentivo a compor-tamenti virtuosi, ma implica anche alcuni rischi (Tabella 4.5).

In Italia, in particolare, uno dei rischi che più preoccupa le regioni è rappresenta-to dall’incremento della spesa complessiva (anche in presenza di una riduzionedei costi unitari di produzione delle prestazioni). In prima approssimazione, taleincremento è positivo se permette di aumentare l’economicità dell’azienda, cioèse l’azienda raggiunge livelli più elevati di soddisfacimento dei bisogni a frontedi un aumento «meno che proporzionale» delle risorse. Tuttavia, in assenza di

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7. In Toscana la quota capitaria individuata per le attività di prevenzione collettiva costituiscevincolo di utilizzo delle risorse. Nelle Marche all’attività di prevenzione collettiva dovrebbe esseredestinata una percentuale non inferiore a quella risultante dal piano di riparto.

8. In Lombardia i fondi destinati alla ASSI (Assistenza Socio-Sanitaria Integrata) sono vinco-lati.

Tabella 4.5. Rischi ed opportunità del sistema DRG

Dimensioni assistenza Rischi Opportunità

Volumi Aumento ricoveri impropri Riduzione liste d’attesa

Accessibilità Selezione pazienti Specializzazione attività, aumento appropriatezza uso risorse ed efficienza operativa

Durata della degenza Dimissioni precoci Efficienza operativa

Profili di cura Riduzione servizi necessari Aumento appropriatezza uso e dimissioni precoci risorse, efficienza operativa

Livello di assistenza Trasferimenti impropri - Sviluppo di livelli alternativi di spostamento dell’attività assistenzaverso livelli più remunerativi

Fonte: Fabbri e Fiorentini (1999), adattamento da Taroni et al., 1997.

risorse per finanziare tale incremento, è comunque necessario individuare deglistrumenti che permettano di controllare la dinamica della spesa.

Se le regioni nel passato avevano fatto ricorso, come strumento di controllodella spesa, ai tradizionali tetti sui fattori della produzione, il finanziamento a tarif-fa per prestazione ha generato un cambiamento nelle strategie regionali di governodella spesa. Tali strategie possono avere connotazione centralizzata o decentrata.

A livello centrale gli strumenti di controllo della spesa possono essere rap-presentati da:

• tetti vincolanti sulla spesa o sui volumi, con meccanismi di abbattimentodelle tariffe in caso di avvicinamento al tetto o riduzione proporzionaledelle tariffe, fino a rispettare il tetto;

• target sulla spesa o sui volumi, cioè semplici riferimenti per le aziendesanitarie, con abbattimento tariffario una volta superato tale target.

I tetti o target di spesa possono poi essere:

• complessivi a livello regionale (eventualmente declinati per azienda acqui-rente), con effetti maggiormente competitivi tra aziende produttrici pure eun minore intervento programmatorio della regione;

• specifici per azienda produttrice pura, con effetti di minore competizioneessendo specificato «ex ante» il tetto (o target) per singola azienda, e unmaggiore intervento programmatorio della Regione;

• specifici per ogni combinazione di ASL e azienda produttrice, con unacompetizione minima tra le aziende e il massimo grado di intervento pro-grammatorio da parte della Regione.

Infine, i tetti/target possono riguardare tutte le aziende produttrici pure o specifi-ci ambiti (per esempio, il privato accreditato); nel secondo caso sono impliciteuna strategia di controllo mirata e una minore attenzione al principio della paritàpubblico/privato (soprattutto se target/tetti per il privato accreditato sono accom-pagnati dal riconoscimento di maggiori tariffe e/o finanziamenti ad hoc di fun-zioni per le strutture pubbliche).

In generale le formule accentrate sono le più utilizzate, con una prevalenza ditarget di spesa con tariffe regressive (Tabella 4.6). Rispetto al passato (Jommi,2000) si è avuto un graduale affinamento delle metodologie di indirizzo e con-trollo, collegando in alcuni casi i target/tetti di spesa ai principi di appropriatez-za e qualità delle prestazioni e a strategie di indirizzo regionale delle attività9.

La scelta di adottare tetti complessivi di sistema (per esempio, tetto sulla spe-sa o sull’attività di ricovero tariffata, tetto sulla spesa per prestazioni specialisti-che a livello regionale), tetti specifici per determinati ambiti del SSR (ad esem-pio, tetto sulla spesa o sull’attività di ricovero del privato accreditato) o tetti persingola azienda produttrice o acquirente dipende dal grado in cui la Regione:

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9. È il caso della Regione Lombardia che ha previsto forme differenziate di abbattimento tarif-fario per tipologia di ricovero (a bassa ed alta specialità, Tabella 4.6).

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Box 4.4. Controllo dei volumi, della tipologia e dell’appropriatezza delle prestazioni sanitarie:il Piano delle prestazioni della Regione Marche

Il Piano delle prestazioni rappresenta la quantificazione del numero dei servizi sanitariche si prevede saranno erogati, in ogni ambito territoriale, da ogni struttura sanitariapubblica e privata accreditata. Con il Piano delle prestazioni la Regione e le ASL negoziano con le altre strutture diproduzione in via preventiva il volume massimo (quantità e tipologia) di prestazionispecialistiche e di ricovero che le stesse possono erogare nell’anno di riferimento. Ilpiano delle prestazioni si presenta quindi come una matrice in cui si individua per cia-scuna ASL di provenienza dei pazienti il numero dei dimessi attesi per ciascuna strut-tura di ricovero (ASL o AO). Tali prestazioni vengono valorizzate in base alle tariffe defi-nite, allo scopo di determinare in via preventiva la mobilità attiva e passiva delle Azien-de Sanitarie.Il Piano delle prestazioni consente quindi di:

• determinare la mobilità preventiva per attività di ricovero e per prestazioni spe-cialistiche;

• definire i volumi massimi di prestazioni erogabili, oltre i quali sono previstedecurtazioni sul valore delle prestazioni erogate (per cui non risulta conveniente,per l’Azienda, superare un certo livello di produzione);

• porre obiettivi di contenimento delle prestazioni e del tasso di ospedalizzazione;• incentivare il Day Hospital e la Day Surgery;• evitare comportamenti indesiderati nella pratica clinica ordinaria (penalizzando i

ricoveri ripetuti, i ricoveri frammentati ecc.).

La determinazione dei volumi e dei valori delle attività di ricovero avviene attraverso unprocesso di calcolo che considera numerose variabili tra cui: volumi e tipologie di rico-vero storici, tasso di ospedalizzazione atteso, individuazione comportamenti distorti.Per la predisposizione del piano delle prestazioni specialistiche ambulatoriali, i volumivengono determinati calcolando il 90% delle prestazioni erogate l’anno precedente.A consuntivo, sulla base delle prestazioni effettivamente erogate, la Regione invia alleaziende i dati di attività e mobilità e la relativa valorizzazione, chiedendo una verifica edeventuali contestazioni. La mobilità non viene riconosciuta integralmente a consuntivo alle aziende che hannoerogato le prestazioni per volumi superiori a quelli definiti a preventivo; sono infatti pre-visti abbattimenti progressivi, differenziati per regime di ricovero (oltre agli abbattimentilegati alla valutazione dell’appropriatezza delle prestazioni, come indicati nel Box 4.3),secondo lo schema riportato di seguito:

Tipologia di attività Range Abbattimento

Ricoveri ordinari Entro il 105% del volume Tariffa regionale interaprogrammatoOltre il 105% del volume Riduzione dell’80% del valore programmato monetario

Day Hospital Entro il 110% del volume Riduzione del 20% del valore programmato monetarioDal 110% al 130% del volume Riduzione del 50% del valore programmato monetarioOltre il 130% del volume Riduzione dell’80% del valore programmato monetario

Prestazioni specialistiche Oltre il 115% del volume Riduzione del 50% del valore programmato monetario

Fonte: ARS Regione Marche, 2001 (http://www.ars.marche.it/).

• considera prioritaria per il SSR la parità pubblico-privato (tetti specificisolo sul privato o tetti specifici per azienda produttrice determinati sullabase dell’attività storica tendono a «proteggere» le strutture pubbliche);

• intende favorire la competizione tra strutture in un contesto di «quasi mer-cato» (tetti complessivi di sistema aumentano il livello di competizione epossono produrre modifiche sostanziali nelle quote di mercato, favorendole strutture più flessibili e attrattive).

Su tale aspetto si collocano in posizione opposta la Lombardia10 (con tetti di sistema,declinati per ASL acquirente) e le Marche (con target specifici di volume sia per leaziende acquirenti che produttrici, nell’ambito del cosiddetto «Piano delle prestazio-ni» per le aziende pubbliche, cfr. Box 4.4, e tetti di spesa per il privato accreditato).

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10. Il sistema dei tetti è più volte cambiato in Lombardia. La Regione è partita con tetti difinanziamento specifici per struttura, per poi passare nel 1998 a tetti complessivi di sistema decli-nati per ASL acquirente, accompagnati però da un monitoraggio sulla qualità e appropriatezza del-le prestazioni, con ripercussioni finanziarie dal 2000.

Tabella 4.6. Definizione di tetti o target di spesa (o di volumi di prestazioni)

Tetti massimi o target Tetti/target complessivi Tetti per singoladi finanziamento o specifici* azienda

Lombardia Tetti di finanziamento, con Complessivi Tetti complessivi, condistinzione tra: ripartizione sulle ASL– tetto per alte specialità (7%) acquirenti in base alla– tetto per altri ricoveri (93%) popolazione ponderata Riduzione delle tariffe (in caso e al tasso didi sfondamento), con ospedalizzazione pregressoabbattimenti maggiori percasistica a bassa complessitàe DRG con casi superiorialla media regionale

Veneto Target di volume per le Complessivi Target specifici per strutturaprestazioni di ricovero sia per i ricoveri che per leTarget di spesa per le prestazioni ambulatorialiprestazioni ambulatorialiRiduzione delle tariffe(in caso di sfondamento)

Toscana Nessuno strumento di controllo della spesa accentrato

Marche Target di finanziamento Complessivi • Piano delle prestazioni(piano delle prestazioni per singola aziendadi ricovero e piano delle pubblica (target)prestazioni specialistiche • Budget per singola casaambulatoriali) con abbattimenti di cura privata (tetto)progressivi in caso disuperamento, differenziatiper regime di ricovero

Sicilia Target di finanziamento Specifici per case di cura Tetti per singola casacon abbattimenti progressivi private accreditate che di curain caso di superamento erogano prestazioni di base

e di media specialità edi alta specialitàTetti per gli specialisticonvenzionati esterni

* Si intende la presenza di tetti o target che coinvolgono tutte le aziende o solo parte di esse (per esempio,solo il privato accreditato).

Le strategie di controllo della spesa a livello decentrato sono principalmente rap-presentate dagli accordi/contratti interaziendali. I contratti da un lato permettonola ricerca dell’efficienza, valorizzata attraverso il meccanismo tariffario e lacompetizione tra le strutture, e dall’altro favoriscono il controllo dei volumiattraverso il governo della domanda (Zangrandi, 1998).

I contratti sono ovviamente più efficaci laddove è possibile «limitare» anchesolo parzialmente la libertà di scelta dei pazienti come avviene nelle PPOs (Pre-ferred Provider Organisations) americane o nelle LHAs (Local Health Authori-ties) del Regno Unito; nei sistemi in cui viene invece salvaguardata la libertà discelta dei pazienti (come nel SSN) questo ruolo è molto indebolito.

Rispetto agli accordi/contratti interaziendali, le Regioni possono dare deiriferimenti di massima alle aziende (schema-tipo di contratti), lasciando poi allanegoziazione (con eventuali forme di incentivo alla stessa) tra aziende acquirenti(ASL) e aziende produttrici il compito di controllare la spesa.

Come sopra ricordato, le Regioni, nel governo della spesa per attività tariffa-te, si sono prevalentemente affidate ai target o tetti di spesa (o di volumi). Faeccezione la Toscana, dove già nel 1998 gli accordi contrattuali interaziendalierano presenti e incentivati dalla Regione. Dal 2000 sono stati aboliti i tetti suivolumi per le aziende pubbliche e private accreditate e il controllo della spesa èstato integralmente affidato alla concertazione (con prevalente funzione di pro-grammazione all’interno di aree più estese delle ASL – le cosiddette «areevaste») e alla contrattazione, con cui vengono regolate le relazione bilaterali traaziende acquirenti e aziende pure di produzione (Box 4.5).

120

Box 4.5. Esempi di accordi/contratti interaziendali nella Regione Toscana

Nel 1999, nell’ambito dell’accordo di area vasta senese, è stato siglato un accordo con-trattuale tra la ASL 7 di Siena e l’Azienda Ospedaliera Senese, che si configura comeuna negoziazione di budget complessivo (nello spirito della formula contrattuale previ-sta dalla Riforma Bindi). Obiettivo principale dell’accordo era, infatti, una collaborazioneper la riduzione del tasso di ospedalizzazione dei cittadini della ASL, particolarmenteelevato (204 per mille abitanti), fino al 165,5 per mille. La metodologia seguita per lastesura dell’accordo è stata la seguente:

• definizione del fabbisogno di ricoveri a partire dal tasso di ospedalizzazione daraggiungere;

• ripartizione dei volumi fra i vari produttori di ricoveri (AO e presidi ASL) a livellocomplessivo e per «zona» di residenza dei pazienti (considerando i dati storici diattrazione delle diverse zone);

• definizione dei tetti di spesa per l’AO, articolati per singola «zona» di residenzadei pazienti (con suddivisione tra ricoveri di specialità e ricoveri di base);

• sottrazione da tale valore della mobilità verso altre strutture di ricovero e defini-zione della quota dovuta dall’ASL 7 all’AO senese rimanendo uguali al 1998 lecompensazioni extra ASL.

Anche la Regione Lombardia nel 1998 ha in linea di principio dato una spintapropulsiva alla contrattazione, introducendone l’obbligo. Ha inoltre previsto cheper il rispetto del tetto di sistema venissero abbattute prima le tariffe delle strut-ture che non avevano siglato accordi contrattuali con le ASL. In realtà nessunaazienda ha stipulato contratti e l’obbligo è venuto meno nel 1999. Il 1999 haperò rappresentato una svolta nell’orientamento regionale rispetto alle politichecontrattuali. Per la prima volta infatti è stato approvato dalla Regione uno sche-ma-tipo di contratto tra l’ASL e le strutture erogatrici (Box 4.6).

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Box 4.5. Esempi di accordi/contratti interaziendali nella Regione Toscana (segue)

L’accordo prevedeva che, in caso di diminuzione della mobilità in uscita, la ASL 7avrebbe corrisposto all’AO il valore delle diminuzioni di fughe per i soli DRG chirurgici.Nell’ambito degli accordi di area vasta, l’AO senese ha inoltre siglato accordi con lealtre ASL di riferimento (ASL di Arezzo e di Grosseto), in cui sono previsti sconti tariffaricommisurati al valore complessivo delle prestazioni corrisposte dall’AO senese ai resi-denti. L’entità degli sconti varia al variare della tipologia di prestazioni.

Un altro interessante caso di contratto è quello siglato dalla ASL di Lucca con le Casedi Cura Accreditate operanti nel suo territorio per il triennio 1999-2001. Tale accordo,oltre alla definizione di un tetto economico e di volume, disciplina la possibilità di sfon-damento del tetto come segue: (i) superamento del tetto complessivo fino al 10% solose accompagnato da una corrispondente riduzione dei ricoveri per i residenti della ASLdi Lucca e (ii) superamento fino al 50% della quota riferita a specifici DRG precedente-mente individuati se accompagnato da un recupero di «fughe» verso altre strutture.Rispetto a quest’ultimo punto si consideri che l’individuazione dei DRG ha preso inconsiderazione sia le convenienze della ASL sia quelle delle Case di Cura.

Il 1999 ha rappresentato una svolta dell’orientamento regionale sulle politiche contrat-tuali. Per la prima volta, infatti, è stato approvato dalla Regione, con DGR 47508/99,uno schema-tipo di contratto tra la ASL e le strutture erogatrici. La regione ha inoltredato avvio a una sperimentazione di contratti interaziendali nella ASL di Brescia (in rela-zione all’elevato tasso di ospedalizzazione e all’alta capacità produttiva), con riferimen-to alle sole prestazioni di ricovero. Tale schema-tipo, differenziato a seconda che lastruttura erogatrice produca solo prestazioni ambulatoriali o anche prestazioni di ricove-ro e avente per oggetto volumi, tipologie e tariffe, è diviso in undici articoli:

• assetto organizzativo;• requisiti di autorizzazione all’esercizio e di accreditamento;• sistema tariffario;• registrazione e codifica delle prestazioni, con una regolazione dei controlli cam-

pionari da parte della ASL;

Box 4.6. Lo schema-tipo di contratto in Regione Lombardia

4.5. Modalità di implementazione del modello formale

L’effettiva ripartizione delle risorse disponibili per il SSR può discostarsi daquanto previsto nel nuovo modello di finanziamento definito a livello formale.Alcuni possibili indicatori circa lo scostamento del reale processo di assegnazio-ne delle risorse sono:

• l’incidenza percentuale dei diversi criteri di finanziamento (quota capita-ria, tariffe per prestazione, finanziamenti per funzione e altri finanziamen-ti «straordinari»). Alcuni di questi criteri si basano su parametri più ogget-tivi (per esempio, popolazione residente, numero e tipologia di prestazio-ni), mentre per gli altri le possibilità di intervento discrezionale nei pro-cessi di assegnazione sono maggiori (per esempio, finanziamenti straordi-nari). Maggiore è il peso di questi ultimi criteri, maggiore è la possibilitàche il modello reale si discosti da quello formalmente dichiarato, soprat-tutto se l’uso degli stessi è finalizzato a garantire i livelli di spesa storica;

• l’esplicitazione e la tipologia dei criteri utilizzati per l’assegnazione dellerisorse straordinarie. Quando i criteri non vengono esplicitati o sono esclu-sivamente legati a risultati economici negativi o alla spesa storica, si evi-denzia implicitamente uno scostamento tra modello reale e modello for-male (finanziamento in base ai bisogni e all’attività). Se l’assegnazionedelle risorse straordinarie viene invece correlata al processo di program-mazione e controllo attraverso la definizione da parte delle aziende di pia-ni di rientro finanziario, oppure a parametri oggettivi di miglioramentodella funzionalità (per esempio, riduzione dei tassi di ospedalizzazione edelle liste di attesa, incremento del livello di attrazione dei pazienti prove-nienti da altre Regioni), diventa allora strumento per supportare il proces-so di avvicinamento al nuovo modello di finanziamento;

122

• sistema aziendale per il miglioramento della qualità, con riferimento alla raziona-lizzazione del percorso del paziente, alla certificazione di qualità, all’appropria-tezza dei ricoveri e ai tempi di attesa per le prestazioni ambulatoriali;

• pagamenti;• modifica degli acconti;• debito informativo della struttura erogatrice nei confronti della ASL e della

Regione;• sanzioni;• controversie;• durata (triennale).

Lo schema-tipo dà una certa flessibilità all’azione aziendale. Con riferimento al finanzia-mento, in particolare, le tariffe sono modulabili (con uno scostamento non superiore al40% se la produzione di ricoveri è superiore al tetto massimo regionale).

Box 4.6. Lo schema-tipo di contratto in Regione Lombardia (segue)

• la tempistica e l’articolazione del processo di assegnazione; qualora ladelibera di finanziamento a preventivo venga approvata nella secondametà dell’anno e non vi sia stato antecedentemente un processo formaliz-zato di programmazione e controllo, la possibilità di utilizzare il finanzia-mento come strumento di indirizzo strategico delle Aziende Sanitarierisulta molto limitata. Le aziende opereranno in un contesto di incertezza eindeterminatezza rispetto alle risorse disponibili e rispetto ai comporta-menti incentivati o disincentivati dalla Regione e potrebbero percepirel’assenza di regole definite ex-ante come l’incapacità o la non volontà disuperare il modello di finanziamento a spesa storica.

4.5.1. Il grado di discrezionalità dei criteri utilizzati

Il grado di discrezionalità adottato dalla Regione nell’assegnazione delle risorsepuò essere sinteticamente letto attraverso l’incidenza percentuale delle assegna-zioni su base straordinaria. È tuttavia necessario sottolineare che il calcolo diquesto indicatore presenta due difficoltà:

• esistono problemi nell’individuazione del totale delle risorse assegnatedalla Regione, a meno di non possedere i bilanci di tutte le aziende sanita-rie o tutti i documenti regionali di assegnazione. Nella Tabella 4.7, al finedi ottenere un dato confrontabile tra tutte le Regioni:– si è preso come totale la somma delle risorse assegnate dal CIPE alle

Regioni nel corso del 200011;– si è considerato quanto è stato ripartito a preventivo (o in corso di eser-

cizio) così come testimoniato dalla documentazione trasmessa dalleRegioni, indicando la differenza come «residuo»;

• l’attribuzione delle assegnazioni alle diverse «categorie» individuate(sistema capitario, tariffe per prestazioni12, finanziamenti per funzioni,spese dirette regionali, assegnazioni straordinarie) non è sempre immedia-ta. Innanzitutto le delibere presentano un diverso grado di trasparenza,

123

11. Delibera CIPE del 25/5/2000 (FSN 2000, Ripartizione quota di parte corrente); DeliberaCIPE del 2/11/2000 («FSN 1999-2000, Ripartizione di somme accantonate per l’anno 1999 e 2000per la riqualificazione dell’assistenza sanitaria, ai sensi dell’art. 72 delle Legge 448/98 - Patto distabilità»); Delibere CIPE del 21/12/2000 («FSN 2000, Assegnazione delle maggiori disponibilitàper il finanziamento del SSN»; «FSN 1999 e 2000, Ripartizione dell’accantonamento per il perse-guimento di obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale») (cfr. Prospetto 4.1).

12. In linea di massima le assegnazioni su base tariffaria sono risorse che vengono redistribui-te all’interno del SSR, sono cioè incluse nella quota capitaria delle ASL che successivamente paga-no la mobilità in uscita verso AO, privato accreditato e altre ASL regionali. In questa «voce» per-tanto si considerano esclusivamente le somme trattenute direttamente dalla Regione per il paga-mento della mobilità intraregionale verso AO o altre ASL.

ovvero di esplicitazione dei criteri di ripartizione; inoltre, alcuni finanzia-menti potrebbero «nascondere» assegnazioni su base straordinaria, benchéformalmente attribuiti in base ad altri criteri. Ne rappresentano un esempioi finanziamenti di funzioni, soprattutto quando legati non ad ambiti speci-fici, ma a una generica remunerazione della complessità organizzativa odel case-mix, oppure le assegnazioni su base capitaria «corrette» in mododa assicurare alle aziende almeno le risorse dell’anno precedente.

La complessità dell’analisi comparata regionale dipende anche dal fatto che ilcronico sottofinanziamento del SSN e i frequenti provvedimenti CIPE «in itine-re» di integrazione delle risorse13 si sono tradotti in una sostanziale incertezza alivello regionale sulle risorse a disposizione. Tale incertezza ha spesso compor-tato:

• un atteggiamento di grande prudenza (in termini di dimensione del FSR)nelle assegnazioni a preventivo (che presentano normalmente un elevatogrado di trasparenza e di coerenza rispetto ai nuovi modelli di finanzia-mento);

• una scarsa trasparenza o l’utilizzo di criteri caratterizzati da un alto livellodi discrezionalità per la ripartizione delle risorse assegnate «in itinere» dallivello centrale (e che rappresentano la quota più rilevante della compo-nente «residuo») (Tabella 4.7).

Fatta questa dovuta premessa, finalizzata anche a una più consapevole lettura deidati in Tabella 4.7, si può osservare che:

• l’abolizione formale in molte Regioni dei fondi di riequilibrio (cfr. supra)non ha significato la scomparsa di assegnazioni straordinarie;

• esiste una quota rilevante di risorse («residuo») che la documentazioneregionale raccolta non ha consentito di attribuire alle categorie indicate intabella: è possibile che una quota consistente di tale «residuo» sia stataassegnata come fondo straordinario;

• nell’ambito delle risorse straordinarie, se si confrontano i criteri di riparti-zione utilizzati dalle Regioni del campione (Tabella 4.4 e Tabella 4.8) conquelli rilevati nel Rapporto OASI 2000 (Jommi, 2000) sembra emergereun peso ancora rilevante delle risorse ripartite in base a criteri non esplici-tati o legati alle perdite o alla spesa storica, rispetto alle assegnazioni col-legate a miglioramenti di parametri di funzionalità aziendale o al processodi programmazione e controllo regionale (programmi di rientro finanzia-rio) (Box 4.7).

124

13. Come avvenuto anche nel 2000, con la Delibera CIPE del 21/12/2000 («FSN 2000, Asse-gnazione delle maggiori disponibilità per il finanziamento del SSN») (cfr. Prospetto 4.1).

Tali elementi non sono comunque sorprendenti in un contesto caratterizzato daun parte da un aumento tendenziale della spesa sanitaria pubblica (acceleratodall’abolizione delle compartecipazioni alla spesa sull’assistenza farmaceutica,dal rinnovo dei contratti e delle convenzioni), dall’altra da vincoli stringenti sul-le risorse disponibili stabiliti a preventivo dal livello centrale.

125

Box 4.7. L’evoluzione dei criteri di assegnazione delle risorse straordinarie in Regione Lom-bardia

In Regione Lombardia la quota delle assegnazioni straordinarie si è ridotta dal 7,8%(Rapporto OASI 2000) al 4,2%. Tuttavia (i) è aumentata l’importanza relativa delle risor-se assegnate con criteri di riequilibrio (fondi per le aziende con tassi di ospedalizzazio-ne superiori a 160 per 1.000 abitanti), (ii) sono state introdotte nuove voci ispirate a unalogica di riequilibrio (fondo di perequazione) e (iii) è diminuita l’importanza relativa divoci le cui assegnazioni sono state agganciate a indicatori di recupero di efficienza oefficacia (fondo di riorganizzazione della rete ospedaliera) (Tabella 4.4).

Tabella 4.7. Il peso dei diversi meccanismi di ripartizione delle risorse

Totale(1) Quota Fondi per Funzioni(3) Dirette Straordinaria Residuo(5)

capitaria prestazioni regionali(4)

tariffate(2)

Lombardia 18.780 83,6% 0,0% 4,0% 0,7% 4,3% 7,4%

Veneto 9.294 77,9% 0,0% 3,7% 8,9% 1,2% 8,3%

Toscana 7.827 90,7% 0,0% 4,4% 1,4% 1,9% 1,6%

Marche 3.085 84,9% 0,0% 5,4% 1,6% 6,2% 2,0%

Sicilia 9.883 62,8% 18,7% 10,6% 0,5% 1,1% 6,2%

(1) Totale assegnazioni CIPE al netto della mobilità interregionale attiva definita nella Delibera CIPE n.53/00.

(2) Si considera l’ammontare delle sole risorse trattenute dalla Regione e assegnate direttamente alle AO oalle ASL (per mobilità interaziendale).

(3) Nel caso della Toscana sono inclusi tra i finanziamenti per funzione quelli assegnati in base alle unità dipersonale e finalizzati al controllo dell’appropriatezza e della qualità delle prestazioni e allo sviluppodella libera professione intramoenia (cfr. Tabella 4.3).

(4) Le spese dirette regionali spesso includono spese per funzioni assistenziali (è il caso del Veneto, dovefino al 2000 molte funzioni erano a gestione diretta regionale).

(5) Per la Toscana e la Sicilia sono incluse in questa voce le assegnazioni per adeguamenti contrattuali,non classificabili nelle categorie proposte.

4.5.2. Tempistica del processo di assegnazione delle risorse

La tempistica del processo di assegnazione non è sostanzialmente cambiata negliultimi anni, possono quindi essere individuati gli stessi modelli rilevati nel Rap-porto OASI 2000:

• un modello «anticipatorio» dei provvedimenti centrali di assegnazione: inquesto caso la delibera di assegnazione a preventivo, normalmente appro-vata a novembre-dicembre dell’anno precedente (o al più tardi a gennaiodell’anno in corso), intende fornire alle aziende sanitarie un quadro finan-ziario entro cui si articolerà l’azione strategica regionale e delle aziendestesse. Tale modello è presente in Veneto e Toscana ed è generalmente cor-relato alla presenza di un processo strutturato di programmazione e con-trollo e di un legame tra tale processo e i sistemi di finanziamento;

• un modello caratterizzato da assegnazioni correlate a quelle (o solo dipoco anticipatorie di quelle) nazionali, in cui le delibere a preventivo ven-gono approvate appena prima o appena dopo la Delibera CIPE. Talemodello è presente in Lombardia14, nelle Marche e in Sicilia.

Nei seguenti prospetti sono elencate le fasi di assegnazione delle risorse a livellocentrale e a livello delle cinque Regioni analizzate.

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Tabella 4.8. I criteri di ripartizione delle risorse straordinarie

Esplicitati Spesa storica Miglioramento Legati a processoo perdite di parametri di P&C regionale

funzionalità

Lombardia X X X

Veneto X X

Toscana X X

Marche X X

Sicilia X X

14. Va tuttavia sottolineato che la Regione Lombardia ha attivato per la prima volta un proces-so di programmazione biennale nell’assegnazione delle risorse per il 1999/2000 (con Deliberaapprovata a Dicembre ’98). La Delibera di assestamento per il 2000 è stata però emanata nell’ago-sto 2000 (Prospetto 4.2).

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6/8/99Delibera CIPE di riparto del FSN 1999 con accantonamento di 3.451 miliardi (di cui1.200 per perseguimento di obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale, 1.615in applicazione dell’art. 28 della legge 448/98 da ripartire nell’anno 2000)

23/12/99Approvazione Finanziaria 2000 (L. n. 488/99) che fissa in 117.129 miliardi l’importomassimo per il finanziamento della spesa del SSN per il 2000

25/05/00Delibera CIPE di riparto del FSN 2000 di parte corrente (117.129 miliardi, di cui 114.380miliardi ripartito tra Regioni e Province Autonome, 190 miliardi per Croce Rossa, 220miliardi all’Ospedale Bambin Gesù, 200 miliardi agli Istituti Zooprofilattici Sperimentali).Resta accantonata una quota di 2.139 miliardi (di cui 1.394 per perseguimento di obiet-tivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale)

1/6/00Intesa Conferenza Stato Regioni per integrazione FSN 1998

03/08/00Accordo sancito dalla Conferenza Stato-Regioni con impegno del Governo a incremen-tare il FSN 2000 di 6.860 miliardi (FSN 2000 elevato a circa 124.000 miliardi) e a rende-re disponibile la quota di 1.615 miliardi accantonati sul FSN 1999

23/10/00Legge 317 concernente disposizioni per l’assestamento del bilancio dello Stato perl’anno finanziario 2000, che, in applicazione dell’accordo del 3/8, ha incrementato ilFSN per l’anno 2000 della somma di L. 6.860 miliardi a copertura dei maggiori onerinon valutati in sede di definizione iniziale del fondo medesimo

2/11/00Delibera CIPE che assegna le integrazioni al FSN 1998 a valere sulle disponibilità delFSN 2000

2/11/00Delibera CIPE che assegna 1.319 miliardi per gli anni 1999 e 2000 per la riduzione del-la spesa per l’assistenza ospedaliera e il potenziamento dell’attività libero-professionale

9/11/00Intesa raggiunta nella Conferenza Stato-Regioni per la ripartizione delle risorse aggiuntive

21/12/00Delibera CIPE di riparto delle risorse aggiuntive 2000 (6.860 miliardi) che assegna alleRegioni 6.337 miliardi da ripartire secondo i medesimi criteri adottati per il riparto del FSN2000, 190 miliardi a integrazione del finanziamento dei progetti speciali per il raggiungi-mento degli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale (utilizzando quale indice dibase la quota capitaria), 333 miliardi a Campania, Puglia e Calabria a titolo di riequilibrio

21/12/00Delibera CIPE che assegna 1.005 miliardi per il 1999 e 170 per il 2000 per progetti prio-ritari (in base alla popolazione residente all’1/1/99)

1/2/01Assegnazione alle Regioni di 1.615 miliardi ex art. 28 legge 448/98 (medesimo provve-dimento già adottato in data 2/11/00 ma sospeso dalla Corte dei Conti)

Prospetto 4.1. Time table nazionale

128

29/12/98Delibera di assegnazione (40903) per il biennio 1999-2000 (nessuna delibera «ad hoc»per il 2000)

17/12/99Correttivi alla delibera precedente con riferimento alla definizione del tetto di finanzia-mento per scorporo dal tetto stesso dell’attività di ricovero degli oneri derivanti da rico-veri di cittadini lombardi in altre Regioni

30/5/2000Circolare regionale H1.2000.0034398 con cui la Regione fornisce indicazioni ai DG perl’approvazione del bilancio economico preventivo

Luglio 2000Invio proposte di preventivo da parte dei DG e analisi di compatibilità a livello regionale.Successiva negoziazione Regione-Direttori Generali

3/8/2000Modifica delle assegnazioni a preventivo per il 2000 in relazione alle previste risorseaggiuntive; ridefinizione dei tetti di ricovero per ASL

Novembre 2000Decreti di assegnazione alle aziende sanitarie

Il processo di assegnazione delle risorse di parte corrente, così come previsto dall’art.26 della L.R. n. 5 del 3.2.96, si articola nelle seguenti fasi:

Gennaio 2000Emanazione del documento di direttiva regionale, contenente i parametri e gli standard diriferimento del FSR, nonché gli obiettivi, i risultati e i vincoli della programmazione sanita-ria regionale (in teoria tale documento dovrebbe essere predisposto entro il mese di set-tembre). Tale documento chiarisce i criteri che le aziende sanitarie venete dovranno utiliz-zare nella definizione delle proprie proposte di budget; a tal fine, viene fatta in modo indi-cativo una prima ripartizione dell’ammontare presunto del FSR, sulla base della quotacapitaria desunta in base al dato di popolazione residente fornito dalle aziende l’annoprecedente e di ipotesi sulle assegnazioni effettuate dal CIPE in corso d’anno.

Febbraio 2000Predisposizione dei budget aziendali da parte di ciascun Direttore Generale, con detta-gliate proposte di intervento e l’esplicitazione degli obiettivi attesi e delle azioni per con-seguirli, e con l’indicazione delle relative scadenze per la verifica dei risultati da conse-guire (in teoria i budget dovrebbero essere presentati entro il 20 novembre antecedentel’esercizio di riferimento). Inoltre, le aziende forniscono alla Regione il dato aggiornato dipopolazione residente riferito al periodo di budget in corso (o meglio al 31/12/99).

Aprile-Giugno 2000 Negoziazione e parere di congruità. Le negoziazioni (vis a vis tra ogni direttore generalee ogni dirigente dei servizi in cui si articolo l’Assessorato alla Sanità della Regione Vene-

Prospetto 4.2. Time table Regione Lombardia

Prospetto 4.3. Time table Regione Veneto

129

to) hanno preso avvio nel mese di aprile e si sono concluse nel mese di maggio con lapresentazione dei bilanci preventivi delle aziende e, dato il parere di congruità da partedella Giunta (DGR 1643 del 13/6/2000), con la formalizzazione di una relazione delleDirezioni Generali. In occasione della formalizzazione del parere di congruità sono statespecificate le indicazioni operative e quantificati gli obiettivi di recupero di efficienza. Nel2000, oltre alla consueta specificazione dei risparmi attesi per il costo complessivo diproduzione (formalmente vincolanti), dei risparmi per ciascuna tipologia di costi (nonvincolanti) e delle relative azioni per il raggiungimento di tali obiettivi:

• sono stati individuati obiettivi «ad hoc» di contenimento della spesa farmaceuti-ca convenzionata, dato il suo aumento superiore alla media nazionale (e invitati idirettori generali a prendere ogni possibile azione per contenere la spesa farma-ceutica);

• è stata comunque sottolineata la prevedibile chiusura in disavanzo, nonostantegli obiettivi di risparmio esplicitati.

Maggio 2001Consuntivazione. Le aziende sanitarie hanno fornito alla regione il bilancio consuntivodell’esercizio di riferimento e, qualora si fossero evidenziati dei disavanzi, i direttorigenerali hanno indicato le azioni da porre in atto per la copertura degli stessi.

25/10/99DGR n. 1182: delibera di assegnazione a preventivo per la predisposizione del bilanciopreventivo 2000

7/8/00DGR n. 879: delibera di assegnazioni definitive, a seguito della Delibera CIPE

Settembre-Dicembre 2000Assegnazione delle somme per il finanziamento di alcune funzioni

14/12/00DGR 1196: delibera di assegnazione dell’incremento di risorse a disposizione stimate in410 miliardi in base all’accordo del 3/8 della Conferenza Stato-Regioni. Al fine del cal-colo delle competenze per il 2000, la Regione ha specificato le modalità di ripartizionedi 405 miliardi tra le ASL. Il criterio considera gli indici di accesso (quota capitaria), marettificati in modo da garantire a tutte le aziende un incremento minimo dei costi del4,5%

19/03/01DGR n. 271: delibera di assegnazione definitiva dell’incremento di risorse a disposizio-ne stabilito con Delibera CIPE n. 134/00

DGR n. 272: delibera di assegnazione dei finanziamenti per obiettivi di carattere priori-tario

Prospetto 4.4. Time table Regione Toscana

4.6. Conclusioni

L’analisi dei cinque casi regionali ha evidenziato una sostanziale stabilità negliultimi tre anni dei sistemi di finanziamento: prevale infatti il modello a centralitàdell’ASL, con la rilevante eccezione della Regione Lombardia che ha mantenutola separazione acquirente/fornitore15. La Regione Sicilia, che nel 1997 avevaancora un sistema tradizionale di finanziamento, basato essenzialmente sulla

130

L.R. 22/00Approvazione del Bilancio di previsione per l’anno 2000, che stabilisce lo stanziamentocomplessivo destinato al finanziamento delle aziende sanitarie

29/8/00Decreto del dirigente del servizio sanità (n. 277) elaborato dall’ARS, che stabilisce ilriparto delle risorse iscritte a bilancio relativamente alla quota regionale di parte corren-te dell’anno 2000 e formalizza il piano delle prestazioni di ricovero ospedaliere e di spe-cialistica ambulatoriale

4/12/00Decreto del dirigente del servizio sanità (n. 356) per assegnazione alle aziende della dif-ferenza tra quanto iscritto a bilancio e quanto effettivamente assegnato alla Regione inbase alla delibera CIPE n. 53

19/4/01Riparto tra le aziende sanitarie del fondo di 36 miliardi per la riqualificazione dell’assi-stenza sanitaria, assegnato alla Regione Marche con Delibera CIPE n. 126/00

20/04/01Decreti del dirigente del servizio sanità (n. 91, 92 e 93) per assegnazione alle aziendedel finanziamento di alcune funzioni e delle maggiori disponibilità del FSN di parte cor-rente definiti con Delibera CIPE n. 134

25/4/01Nota Assessorile n. 2N21/2361 di assegnazione della quota di Fondo sanitario per l’an-no 2000 - parte corrente alle aziende sanitarie

20/09/01Nota Assessorile n. 2N21/4903 di assegnazione quota aggiuntiva di F.S.R. per l’anno2000 di parte corrente

15. Tale modello dovrebbe ulteriormente rafforzarsi nel triennio 2001-2003, in quanto la spe-rimentazione gestionale lombarda, approvata di recente in sede di Conferenza Stato-Regioni, pre-vede l’estensione dello scorporo anche alle ASL (Pavia, Lecco, Sondrio e Valcamonica) in cui era-no stati mantenuti (a fini sperimentali) presidi a gestione diretta.

Prospetto 4.5. Time table Regione Marche

Prospetto 4.6. Time table Regione Sicilia

spesa storica negoziata16, sembra avviarsi verso un modello più coerente con lospirito delle riforme nazionali, pur in presenza di un forte ruolo della regione nelgoverno delle attività tariffate17.

Entrando più nello specifico dell’architettura del modello formale, i sistemiregionali mostrano la tendenza a ponderare le assegnazioni su base capitaria,anche in relazione ai dettati della normativa nazionale. Tuttavia, le regioni cheda tempo ponderano la quota capitaria sembrano voler semplificare i criteri uti-lizzati. Ciò può rappresentare una «naturale» risposta al fatto che, paradossal-mente, più si introducono criteri raffinati di ponderazione, più possono aumen-tare le recriminazioni delle ASL sulla dimensione delle assegnazioni. Sistemi aquota capitaria non ponderata non tengono infatti conto dei differenziali di biso-gno per caratteristiche della popolazione, ma risultano relativamente «neutrali»nelle assegnazioni alle aziende. Sistemi di ponderazione «parziali» (vuoi permancanza di dati, vuoi per l’impossibilità di considerare tutti i fattori potenzial-mente esplicativi della variabilità dei bisogni di prestazioni sanitarie) non ten-gono anch’essi pienamente conto del diverso bisogno e in più non vengono con-siderati neutrali (se, per esempio, viene utilizzato il solo parametro dell’età, leaziende sanitarie possono rivendicare l’utilizzo di altri parametri, quali, peresempio, la dispersione della popolazione, il livello di ricchezza della popola-zione ecc.).

Conseguenza del maggiore o minore scorporo di Aziende Ospedaliere e del-la rilevanza del privato accreditato è poi l’importanza relativa del meccanismotariffario. Su questo aspetto ai due estremi opposti si collocano la Lombardia(circa il 50% dei trasferimenti finanziari dipende dal meccanismo di tariffa a pre-stazione) e il Veneto (con solo due Aziende Ospedaliere e una presenza limitatadel privato accreditato il sistema tariffario ha un’importanza limitata). In un con-testo ancora non omogeneo per quanto riguarda la modulazione delle tariffe (laToscana presenta tariffe differenziate per natura giuridica e complessità organiz-zativa; le altre regioni, compreso il Veneto che fino al 1999 aveva un sistemasimile alla Toscana, riconoscono invece tariffe uguali per tutte le strutture), alcu-ne regioni hanno intrapreso un percorso di «approfondimento» sulle caratteristi-che e gli effetti dei sistemi tariffari. I principali ambiti di tale approfondimentosono rappresentati:

• da una riflessione sistematica sulla copertura dei costi da parte delle tarif-fe e da una conseguente continua revisione delle stesse sia in termini dicosto per punto DRG, sia con riferimento alla modulazione dei pesi;

131

16. La Sicilia era nel 1997 l’unica regione a non avere adottato, neanche a livello formale, unsistema di finanziamento delle ASL a quota capitaria e ad utilizzare, in forma estensiva, tetti dispesa sui fattori della produzione.

17. Tale ruolo risulta evidente se si considera che è la regione stessa a finanziare le AziendeOspedaliere (e a non far transitare, di conseguenza, alle ASL le assegnazioni per la mobilità inuscita verso le aziende ospedaliere stesse).

• dall’adozione, con riferimento alle prestazioni ambulatoriali, di nomencla-tori regionali, che prevedono integrazioni al nomenclatore nazionale e, sualcune prestazioni, vere e proprie linee guida alla prescrizione, che ne limi-tano la rimborsabilità ad alcuni ambiti terapeutici (in sostanza, una sorta diNote CUF regionali per le prestazioni ambulatoriali specialistiche);

• dal legame creato tra sistema tariffario e aspetti di qualità e appropriatezzadelle prestazioni, che si è tradotto in alcuni casi in un controllo sistemati-co della qualità delle prestazioni di ricovero, cui fare seguire, in caso diesito negativo, l’eventuale mancato riconoscimento del finanziamento atariffa per le relative prestazioni.

Uno degli aspetti cruciali dei sistemi di finanziamento è rappresentato dall’entitàe dai criteri di ripartizione dei finanziamenti straordinari. Tali finanziamenti, noncollegati al sistema a quota capitaria o tariffaria o di assegnazione per funzioni,dovrebbero essere finalizzati a gestire il graduale abbandono del modello difinanziamento a spesa storica. L’analisi dei cinque casi regionali ha evidenziatocome (i) da una parte le regioni stanno riducendo la quota complessiva di risorseassegnate su base straordinaria, (ii) dall’altra, nell’ambito di tali risorse, sembra-no ancora avere un peso rilevante quelle ripartite in base a criteri non esplicitatio legati alle perdite o alla spesa storica, rispetto alle assegnazioni collegate amiglioramenti di parametri di funzionalità aziendale o a processi di programma-zione e controllo regionale (programmi di rientro finanziario).

Un ultimo rilevante aspetto di differenziazione regionale è rappresentato daisistemi di governo della spesa. Su tale aspetto la formula «accentrata», rappre-sentata da tetti o target di spesa o di volumi di attività regionali e da forme, più omeno complesse, di abbattimento tariffario, sembra ancora prevalente, nonostan-te la Riforma Ter abbia voluto affidare alla contrattazione (interaziendale o traregione e aziende sanitarie) il compito di governare la spesa regionale. Tuttavial’interesse per la formula contrattuale sta aumentando sia nelle regioni dove lastessa aveva già preso piede (Toscana), sia, anche se in forma sperimentale, inregioni in cui l’intenzione di adottare tale formula era rimasta sulla carta (Lom-bardia). Se poi il modello accentrato sembra ancora prevalente, questo rimaneancora declinato in forme molto diverse tra regione e regione: esistono infatti (i)sistemi che, definendo tetti complessivi per il SSR, eventualmente ripartiti perASL acquirente, hanno spinto per una maggiore competizione interaziendale euna parità «pubblico/privato» (Lombardia) e (ii) sistemi che, articolando i tettiper azienda acquirente e struttura erogatrice (Marche), hanno imposto alle azien-de un maggiore ambito programmatorio regionale.

132

Appendice: la griglia di analisi

Parte prima: analisi di contesto

La rilevazione dei sistemi di finanziamento delle aziende sanitarie richiedeinnanzi tutto l’analisi dei differenti contesti regionali, con riferimento ai fattoriche influenzano la domanda di servizi sanitari, le scelte regionali in meritoall’assetto del Servizio Sanitario Regionale, l’articolazione dell’offerta di servizisanitari. I dati considerati sono i seguenti:

1. Dati generalia) Popolazione e sua composizione per classi di età (a livello regionale e

valori, se disponibili, per ASL)b) Ricchezza (reddito medio regionale e provinciale)c) Numero comuni e densità abitativa (a livello regionale e per ASL)

2. Dati sullo stato di salute della popolazione (tassi di mortalità ecc.),per quanto disponibili (a livello regionale e per ASL)

3. Articolazione dell’offertaa) Anno di rizonizzazione delle ASL e di costituzione delle Aziende

Ospedaliere b) Numero di ASL e relativo ambito territorialec) Articolazione dell’offerta ospedaliera: numero e posti letto di presidi

ospedalieri a gestione diretta ASL, Aziende Ospedaliere, aziende priva-te accreditate

d) Indicatori di attività ospedaliera quali: tasso di occupazione dei postiletto e degenza media (per tipologia di struttura), tasso di ospedalizza-zione (per ASL)

4. Organigramma regionale:a) Analisi degli assetti organizzativi dell’Agenzia e/o dell’Assessorato e

individuazione del Settore/Servizio/Ufficio preposto alla gestione dellerisorse del Servizio Sanitario Regionale

b) Analisi del ruolo dell’eventuale Agenzia rispetto a quello dell’Assesso-rato nel finanziamento delle Aziende sanitarie

5. Dati finanziari (risorse e spesa regionale)a) Finanziamento (con un’articolazione per voci: IRAP, entrate dirette,

risorse centrali), spesa e disavanzo di parte corrente b) Spesa per fattori della produzione (interni ed esterni alle aziende, con

un’articolazione sui diversi fattori: personale e beni e servizi; ospeda-liera convenzionata, specialistica convenzionata interna ed esterna, far-maceutica convenzionata, altra assistenza convenzionata).

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Parte seconda: i sistemi di finanziamento delle aziende sanitarie

La seconda parte della griglia si focalizza sulle previsioni normative in merito aiprincipali elementi che caratterizzano il nuovo modello di finanziamento.

1. Definizione della quota capitariaa) Quota unica o per livello assistenziale b) Calcolata sul totale delle risorse per il Servizio Sanitario Regionale o

solo su una quota residualec) Quota semplice/ponderatad) Criteri di ponderazione

2. Definizione del meccanismo tariffarioa) Ambito di applicazione del sistema tariffario in termini di tipologia di

prestazioni (ricoveri, prestazioni ambulatoriali, prestazioni residenzialie semiresidenziali)

b) Ambito di applicazione del sistema tariffario in termini di tipologia diaziende (Aziende Ospedaliere, aziende private accreditate, presidi diASL)

c) Presenza di regimi tariffari differenziati per tipologia di azienda o perprovenienza dei pazienti

3. Definizione dei finanziamenti per funzionea) Individuazione delle funzioni finanziate direttamenteb) Aziende destinatarie dei finanziamenti per funzionec) Criteri di definizione degli importi

4. Definizione dei finanziamenti «straordinari»a) Individuazione delle voci relativeb) Criteri di definizione degli importi

5. Definizione di vincoli di destinazione sull’uso delle risorse

Parte terza: strumenti di governo del livello della spesa e/o di controllodell’appropriatezza

L’utilizzo del meccanismo tariffario può: (i) determinare una crescita eccessivadei volumi di prestazioni prodotte dalle aziende sanitarie e una conseguente cre-scita della spesa; (ii) generare comportamenti opportunistici da parte delle azien-de produttrici pure, con il conseguente possibile aumento dell’inappropriatezzadelle prestazioni e degli ambiti di cura. Le Regioni possono decidere di prevede-re specifici strumenti per controllare questi effetti. Per ogni Regione viene ana-lizzato l’utilizzo di:

1. Strumenti «tradizionali» di controllo della spesaa) Tetti massimi di finanziamento dei fattori della produzione o di desti-

nazione della spesa definiti a livello regionale

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2. Strumenti «innovativi» di controllo della spesa gestiti a livello regionalea) Tetti massimi di finanziamento (tetti vincolanti con meccanismi di

abbattimento delle tariffe in caso di avvicinamento al tetto) o target difinanziamento (semplici riferimenti per le aziende sanitarie, quando èprevisto l’abbattimento tariffario una volta «superato» il tetto) definiti alivello regionale

b) Tetti complessivi a livello regionale oppure tetti specifici per parti delsistema sanitario (per esempio tetto sulla spesa sanitaria privata accre-ditata)

c) Tetti complessivi a livello regionale per il Servizio Sanitario Regionalenel suo complesso (o parti del Servizio Sanitario Regionale) oppuretetti per singola azienda

3. Strumenti «innovativi» di controllo dell’appropriatezza delle presta-zionia) Abbattimenti tariffari in base a indicatori di qualità e appropriatezza

delle cure.4. Strumenti «innovativi» di controllo della spesa e dell’appropriatezza

decentrati a livello aziendale: accordi contrattuali tra aziende sanitariea) Ruolo della Regione nella definizione degli accordi (indirizzo, linee

guida, incentivi)b) Tipologie di aziende coinvolte negli accordic) Soggetti coinvolti (accordi bilaterali o accordi che coinvolgono aziende

presenti in un determinato ambito territoriale)d) Obiettivi degli accordi (controllo della spesa, incremento dell’appro-

priatezza e della qualità delle cure, gestione della mobilità)e) Contenuti degli accordi: meccanismi di valorizzazione (globali o per

prestazioni), meccanismi di incentivo al rispetto/penalizzazione in casodi mancato rispetto

f) Prestazioni oggetto di accordi contrattuali (ospedaliere, ambulatoriali,di riabilitazione)

Parte quarta: modalità di implementazione del modello formale

Come specificato in premessa l’effettiva ripartizione delle risorse disponbili peril Servizio Sanitario Regionale può discostarsi da quanto previsto nel modelloformale di finanziamento. La Parte Quarta della griglia intende:

1. Verificare la reale applicazione degli strumenti di governo del livellodella spesa e/o di controllo dell’appropriatezza delle prestazioni, dicui alla Parte Terza della griglia

2. Individuare gli scenari futuri, con riferimento in particolarea) A possibili comportamenti conseguenti all’abolizione del vincolo di

destinazione delle risorse regionali alla sanità

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b) All’utilizzo di risorse proprie regionali (soprattutto in seguito all’aboli-zione dei ticket sull’assistenza farmaceutica)

3. Approfondire il livello di innovazione del modello reale di finanzia-mento, attraverso i seguenti indicatori/ambiti di analisia) Grado di discrezionalità dei criteri utilizzati

i) Peso dei diversi meccanismi di ripartizione (quota capitaria, tariffeper prestazione, finanziamenti per funzione e altri finanziamenti«straordinari») a preventivo e a consuntivo

b) Grado di trasparenza del sistemai) Esplicitazione dei criteri di ripartizione dei finanziamenti «straordi-

nari»ii) Tipologia di criteri utilizzati per tale ripartizione (criteri oggettivi vs

criteri legati a un processo di programmazione e controllo)c) Tempistica del processo di assegnazione delle risorsed) Modello di programmazione e controllo e livello di coinvolgimento

delle aziende nei processi decisionalii) Modello di programmazione (negoziale vs amministrativo; livello di

formalizzazione del processo)ii) Modello di controllo (a consuntivo o in itinere)

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