a cura di Eugenio Anessi Pessina

Elena Cantù

Rapporto OASI 2001

L’aziendalizzazione della sanità in Italia

prefazione di Elio Borgonovi

e Giovanni Fattore

CERGAS Egea

20. La pianificazione strategicanelle aziende sanitarie pubbliche:metodi e strumenti di elaborazionedei piani strategici

di Corrado Cuccurullo

20.1. La pianificazione strategica nelle aziende sanitarie italiane: trarealtà e necessità

Le aziende sanitarie italiane in questi ultimi anni hanno acquisito maggiore con-sapevolezza del proprio spazio strategico (cfr. Box 20.1) a seguito dell’accelera-zione del processo di aziendalizzazione, dell’introduzione di nuovi criteri difinanziamento che hanno creato i presupposti di una maggiore dinamicità com-petitiva nel settore, degli obblighi normativi di redazione di piani pluriennali.Mancano tuttavia ancora di una propria capacità di gestione strategica nel sensodi un impiego sistematico e continuo di processi, metodi e strumenti che consen-tono di formulare obiettivi strategici, di creare i presupposti per la loro realizza-zione e di controllarne gli effetti.

Infatti dall’analisi delle prime esperienze di definizione dei piani strategici delleaziende sanitarie italiane emerge un uso di strumenti e metodi in misura limitatae spesso inconsapevole, una preferenza per un approccio più intuitivo e/o forte-mente legato al rispetto delle indicazioni delle normative regionali (stesura delpiano e coerenza con norme e piani regionali), una maggiore focalizzazione sulinee generali piuttosto che nell’individuazione di tempi e modalità attuative dei

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Box 20.1. Lo spazio strategico

Lo spazio strategico di un’azienda sanitaria pubblica è costituito da una sfera di discre-zionalità e azione sufficiente a operare scelte che possano qualificarsi come strategi-che, ovvero che (i) definiscono l’insieme delle relazioni azienda-ambiente esterno, (ii)incidono su tutte le aree di funzionamento dell’azienda, (iii) definiscono la direzione del-lo sviluppo delle attività, (iv) sono critiche per il perseguimento delle finalità istituzionalidella stessa (Del Vecchio, 1995).

singoli programmi e nella definizione degli aspetti di maggiore dettaglio (Cuccu-rullo, Casati, Mastrobuono, 1998).

Eppure, nel nuovo contesto di riferimento che si trovano oggi dinanzi leaziende sanitarie italiane, appare sempre più necessario dotarsi di un approcciostrategico che:

• inglobi l’osservazione dei cambiamenti ambientali, riconoscendone lanatura strutturale o congiunturale;

• imposti l’attività aziendale sulla base di obiettivi e piani;• crei le necessarie condizioni aziendali (organizzative, finanziarie, di comu-

nicazione e marketing) per la realizzazione delle politiche strategiche;• controlli il profilo e la validità dei risultati nel tempo.

L’obiettivo di questo lavoro è evidenziare alcune esperienze di pianificazionestrategica nelle aziende sanitarie pubbliche italiane; a questo scopo si presenta-no, come «chiave di lettura», gli approcci metodologici e il set di strumenti(«cassetta degli attrezzi») di cui esse possono avvalersi per formulare le politichestrategiche. D’altronde la pianificazione strategica è e deve intendersi comesistema finalizzato a un processo decisionale caratterizzato da coerenza con lescelte organizzative, supporti tecnico-metodologici (strumenti) e revisione delleprocedure e delle logiche di funzionamento.

20.2. Il modello di generazione delle strategie

Sebbene la strategia abbia conosciuto negli ultimi quarant’anni lo sviluppo teori-co e applicativo più rapido e più intenso nell’ambito delle discipline economico-aziendali, non si è ancora giunti a una sistematizzazione organica del tema, nétantomeno vi è unanime condivisione nella comunità scientifica del concettostesso di strategia. A tale proposito sembra comunque prevalere l’orientamentoche converge su un’accezione ampia del concetto di strategia1, fino a ricompren-dere in esso sia i fini dell’azienda sia i mezzi per raggiungerli (Coda, 1988), enon soltanto questi ultimi (accezione ristretta).

Per pianificazione strategica si intende l’insieme dei processi logici (sostenu-ti da metodi e strumenti), sistematici (ripetuti nel tempo), ampi (considerano piùvariabili) e organici (considerano l’azienda e il suo ambiente) utilizzati in un’a-zienda per comprendere e interpretare l’evoluzione del contesto di riferimento esviluppare solide e coerenti linee guida di azione, definite per l’appunto strategi-che, per l’azienda stessa.

Lo scopo principale di un approccio strategico è la ricerca della coerenzastrategica, ovvero l’individuazione di soluzioni che consentono un’adeguata

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1. Si rimanda a Mazzola, «Strategia», pp. 58-71, in AA.VV., Materiale didattico per il corsodi strategia e politica aziendale, UTET Università, 1999.

compatibilità tra obiettivi strategici e valori aziendali, tra scelte aziendali eambiente di riferimento, tra decisioni strategiche e risorse, tra politiche strategi-che, strutture organizzative e sistemi di gestione.

Un esempio di raccordo tra strategia e organizzazione è rappresentato dall’a-zienda ospedaliera Sacco di Milano. Come può vedersi nella Figura 20.1, la fasedi diagnosi strategica prende avvio dall’analisi delle attività e della dotazione dipersonale, e attiva congiuntamente il processo di ridefinizione organizzativa siadella struttura (progettazione) sia dell’organismo personale (programmazionedelle risorse umane) e l’elaborazione del piano strategico. Quest’ultimo, sullabase dei risultati della diagnosi, individua gli sviluppi organizzativi e i progetti diintervento di medio periodo. I due piani sono sottoposti a una verifica di coeren-za per testare la loro armonicità, perché solo una reciproca consonanza può esse-re il fondamento di un positivo ed efficace sviluppo aziendale. La coerenza giàverificata nel momento di formulazione si estende anche alla fase attuativa basa-ta sulle linee di intervento individuate come priorità nei due piani.

Perché una strategia risulti efficace, essa non deve contrastare con la storia ele finalità precipue dell’azienda; deve cogliere, o meglio ancora anticipare, icambiamenti rilevanti del proprio ambiente; deve far leva su risorse umane,finanziarie, tecnologiche adeguate in termini di tipologia e quantità considerandogli impegni di lungo periodo che una strategia comporta; deve essere supportatada una struttura organizzativa capace di sostenere l’implementazione della strate-gia. Infine, la strategia deve contenere anche una adeguata coerenza interna,ossia essere congruente con le varie dimensioni e livelli che compongono le scel-te strategiche (Tabella 20.1).

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Box 20.2. Bibliografia essenziale sulla pianificazione strategica per le aziende sanitarie pubbliche

• Piggot S.C., Business Planning for NHS management, Kogan Page, London, 1996.• Duncan W.J., Ginter P.M., Swayne L.E., Strategic management of Health Care Orga-

nizations, Blackwell Publishers, Cambridge, 1995.• Duncan W.J., Ginter P.M., Swayne L.E., Strategic issues in Health Care Management.

Point and counterpoint, PWS-Kent Publishing Company, 1992.• Simyar F., Lloyd-Jones J., Strategic Management in Health Care Sector towards the

year 2000, Prentice Hall, Englewood Cliffs, N.J., 1988.• Rathwell T., Strategic Planning in the Health Care Sector, Croom Helm, London, 1987.• Nutt P.C., Backoff R.W., Strategic Management of Public and Third sector Organiza-

tions: a Handbook for Leaders, Jossey-Bass Publishers, San Francisco, 1992.• Koteen J., Strategic Management in Public and Non-profit Organizations, Praeger

Publishers, 1991.• Rebora G., Meneguzzo M., Strategia delle Amministrazioni Pubbliche, Utet, Torino,

1990.• Bryson J.M. (a cura di), Strategic Planning for Public and Non-profit Organizations, a

Guide to Strengthening and Sustaining Organizational Achievement, Jossey-Bass,San Francisco, 1988.

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Figura 20.1. Il paradigma strategia – struttura dell’azienda ospedaliera Sacco di Milano

Processo di gestionebudgettaria

Indirizzi strategiciElaborazione schede

di budget CdRValutazione analisi schede

budget

Processo di ridefinizioneorganizzativa

Analisi assetto organizzativoModalità funzionamento

Linee per la progettazioneorganizzativa

Linee per la programmazionedelle risorse umane

Istituzione organi di staff

Piano strategico

• Analisi opportunità/minacce• Valutazione punti di

forza/punti di debolezza• Scelta posizionamento

offerta servizi

Piano organizzazione

• Nuova struttura organizzativa• Programmazione organico• Interventi di sviluppo organiz-

zativo

Attuazione piano programmatico 180 giorni

Interventi innovazione gestionale/organizzativaRazionalizzazione servizi sanitari

Potenziamento offerta serviziFormazione

Verificacoerenza

Fonte: Bergamaschi M., 1995.

Sviluppo medio periodoPdF/PdD

Progetti medio termine

Analisi attività e dotazionepersonale

Tabella 20.1. Livelli di scelte strategiche

Soggetti istituzionali che definiscono le strategie • Strategie di sistema (PSN, PSR)

• Strategie aziendali (AO, ASL, IRCCS)

Livelli organizzativi interni in cui possono definirsi le strategie • Livello aziendale• Struttura complessa

(dipartimenti, distretti)• Singola unità organizzativa

Livelli di elaborazione delle scelte strategiche • Strategie direzionali• Strategie adattive• Strategie di ingresso• Strategie di posizionamento• Strategie operative

All’interno di settori fortemente regolamentati o a elevata presenza di interventopubblico, come nel caso del sistema sanitario, i livelli sovraordinati di PubblicaAmministrazione compiono scelte di programmazione settoriale (Piano SanitarioNazionale, Piano Sanitario Regionale con la determinazione dei «macrobiettividi salute»; si veda il Box 20.3) a cui deve ispirarsi la programmazione plurienna-le aziendale (che può tradursi nel Piano Strategico delle Aziende Sanitarie eOspedaliere, che esplicita gli obiettivi di gestione di lungo periodo) che, non dimeno, deve raccordarsi in termini di congruità alla programmazione annuale del-l’azienda (piano di budget che definisce gli obiettivi di gestione annuale).

In aggiunta deve evidenziarsi come le scelte strategiche possano avvenire a diffe-renti livelli organizzativi:

• a livello di azienda sanitaria, quale momento generale che può fungere damotore, da ispiratore del processo di formulazione delle strategie (modellotop down), con un ruolo significativo del vertice aziendale (DirettoreGenerale, Direttore Sanitario, Direttore Amministrativo), oppure da ambi-to di sintesi complessiva di scelte strategiche che avvengono nelle diverseunità organizzative (modello bottom up);

• a livello di struttura complessa, per scelte che avvengono nei singoli presi-di ospedalieri, distretti e dipartimenti;

• a livello di singola unità operativa, nelle diverse aree di attività dell’azien-da (prevenzione, territoriale, ospedaliera, lungodegenza e riabilitazione).

La Tabella 20.2 prende in considerazione i livelli organizzativi (cfr. Tabella 20.1)e per ciascuno elenca i possibili contenuti delle strategie formulabili.

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Box 20.3. Piano sanitario nazionale 1998-2000: un patto di solidarietà per la salute

Macrobiettivi di salute e aree di intervento

• Promuovere comportamenti e stili di vita per la salute: alimentazione, fumo,alcol, attività fisica

• Contrastare le principali patologie: malattie cardio e cerebrovascolari, tumori,malattie infettive, incidenti e malattie professionali

• Migliorare il contesto ambientale: aria, acqua, alimenti, radiazioni, rifiuti• Rafforzare la tutela dei soggetti deboli: immigrati, tossicodipendenti, salute men-

tale, fasi della vita e salute• Portare la sanità in Europa: trapianti, riabilitazione, innovazione tecnologica, sor-

veglianza e patologie rare, autosufficienza sangue ed emoderivati, sanità pubbli-ca veterinaria, sistema informativo

Il patto specifica per ogni area di intervento sottobiettivi più specifici.

Infine le stesse scelte strategiche devono interrelarsi coerentemente fra loro perchéla strategia nel suo complesso possa risultare effettivamente efficace; ciò saràaffrontato nel paragrafo 20.4 a proposito della formulazione delle scelte strategiche.

Nel corso degli anni l’evoluzione degli studi sulla strategia aziendale ha con-dotto all’affinamento di alcune teorie e a nuovi approcci strategici. Abbandonatodefinitivamente il modello di pianificazione di lungo periodo, eccessivamente rigi-do perché fortemente basato su modelli incrementalistici e analitici di derivazionedegli obiettivi e, quindi, non consono all’aumento della dinamicità dell’ambienteesterno e delle relazioni ambiente-azienda, gli studi si sono concentrati su modelliche si fondano sempre più sulla diffusione dell’approccio strategico in azienda finoa parlare di pensiero strategico, e su scelte strategiche maggiormente centrate suvisioni del futuro e scenari e strettamente legate ai processi di apprendimento orga-nizzativo (Tanese, 1999), piuttosto che prodotte dall’applicazione di modelli deter-ministici che danno vita esclusivamente a strategie intenzionali (cfr. Box 20.4).

Ciò ha condotto all’introduzione del paradigma di management strategico,inteso come ciclo composto da quattro distinte fasi: l’analisi ambientale esterna einterna, la formulazione delle scelte strategiche, la realizzazione delle strategieattraverso precise scelte organizzative delle strategie, il controllo strategico. Inaltre parole, la strategia è il risultato del susseguirsi di interventi di diagnosi eanalisi, progettuali, realizzativi, di revisione e valutazione (Figura 20.2).

Il piano strategico costituisce il documento che esplicita e formalizza la stra-tegia di cui si dota l’azienda sanitaria, costituendo il mezzo di congiunzione trala fase di formulazione e implementazione delle politiche aziendali. Ne scaturi-sce che il contenuto dei piani:

• fa riferimento alle strategie deliberate (obiettivi, politiche, piani di azio-ne), e quindi generate con un procedimento logico basato su un metodo esull’impiego di strumenti, dato che le strategie emergenti nascono nellafase della realizzazione delle politiche aziendali (il rapporto tra strategiedeliberate ed emergenti pone il problema di come e quando revisionare il

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Tabella 20.2. Contenuti delle scelte strategiche

Livello aziendale • Strategie organizzative (assetto strutturale complessivo dell’azienda)

• Strategie economico-finanziarie• Strategie di integrazione/diversificazione

(posizionamento nell’ambiente economico-sociale di riferimento)

• Strategie di funzioni/area di attività (decisioni di portafoglio di attività)

Livello di struttura complessa • Strategie di posizionamento: contenimento dei costi-differenziazione

• Decisioni di portafoglio servizi

Livello dell’unità organizzativa • Strategie operative (modalità realizzative)

piano strategico per permettergli di inglobare eventuali strategie che emer-gono nella fase di messa in atto degli interventi);

• è composto dai risultati delle fasi di analisi ambientale e di formulazionestrategica.

Le caratteristiche di un piano strategico sono quindi quelle di rappresentare laprincipale fonte per le strategie deliberate, di limitare nel tempo il processo diformulazione, di comunicare all’esterno le scelte aziendali, di permettere il con-trollo sullo stato di raggiungimento degli obiettivi strategici (Eminente, 1986).

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Box 20.4. La strategia tra pensiero e azione

È ancora aperto e molto vivace il dibatti-to su quale debba essere l’approcciopreferibile alla generazione delle strate-gie. Vi partecipano autorevoli esponentiaccademici e consulenti delle maggiorisocietà di consulenza direzionale chehanno contribuito in misura notevole alladefinizione di modelli e tools per la stra-tegia aziendale. Pur nella diversità degliapprocci e dei metodi, il dibattito sem-bra animato da due filoni di pensieroriconducibili a un approccio elaborativoe a un approccio realizzativo, ovvero alleteorie progettuali e alle teorie sull’ap-prendimento organizzativo.Il primo filone si richiama alla tradizionedi studi strategici harvardiana, tuttaincentrata sull’utilizzo di strumenti anali-tici e sull’applicazione procedurale dellastrategia. L’impostazione strategica,secondo Christensen, Andrews, Ansoff (imaggiori esponenti di questa scuola),deve essere tutto a un tempo riflessiva,sequenziale, strutturata, formalizzata. Inaltre parole, il pensiero precede l’azionee tra i due momenti c’è un evidente scol-lamento. Questo primo filone (primoanche cronologicamente per definizionedel proprio modello) ha ricevuto ampiecritiche per l’approccio verticistico (topdown) di scelta delle alternative strategi-che e per l’eccessiva rigidità e meccani-cità intrinseca nel modello stesso chenon permette adeguamenti alle dinami-che ambientali con la stessa rapiditàdella loro evoluzione, poiché basato su

una visione prettamente statica del pro-cesso di formulazione.Il secondo filone, impostato proprio sullacritica e sul superamento del precedenteparadigma, si richiama invece agli studisull’apprendimento organizzativo. Il risul-tato delle ricerche degli studiosi che sirifanno ai lavori di Normann (1979), Quinn(1980), Mintzberg (1996), principali capi-scuola di questo filone, è un nuovo para-digma di generazione delle strategie conun approccio meno procedurale e piùbasato sulla sperimentazione pilotata,sulla verifica, sugli adattamenti continui.Secondo questo modello, la strategiarappresenta la crasi tra pensiero e azio-ne, e quindi la strategia effettiva è la sin-tesi tra strategie intenzionali e strategieemergenti, ovvero quei corsi strategiciche emergono nel momento implementa-tivo e sono accomunati da coerenza econvergenza verso determinati obiettivi.Il dibattito sembra comunque premiarequesto secondo filone e il vero dilemmasembra spostarsi sulla concreta possi-bilità di «governare» le strategie emer-genti. Henry Mintzberg, il più contempo-raneo autore appartenente al filone non-ché padre del modello in cui per la pri-ma volta compaiono le strategie emer-genti, sembra essere contrario a taleipotesi, ma riconosce l’impossibilità chele strategie possano essere esclusiva-mente frutto dell’apprendimento perchéciò impedirebbe il controllo strategico. Forse dopo tutto virtus in medio stat.

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Figura 20.2. Il management strategico e la generazione delle strategie

Analisiambientale

Pianostrategico

Formulazionestrategica

Strategiadeliberata

Strategiaemergente

Strategiarealizzata

Implementazione

Controllostrategico

Box 20.5. Il Piano Strategico Aziendale dell’ASL di Viterbo: il modello di riferimento

Il piano strategico, oltre a definire gli obiettivi di medio periodo, costituisce l’esplicitazio-ne di un orientamento finalizzato. In questo senso il modello di riferimento di un pianostrategico di un’azienda sanitaria è ben più ampio dell’esclusiva fase di analisi ambienta-le: non può prescindere infatti dai principi e dalle linee guida definiti da livelli sovraordi-nati di pubblica amministrazione così come dagli impegni che intende portare a termine.L’esempio del piano strategico dell’ASL di Viterbo descrive appunto l’allargamento del tra-dizionale modello di riferimento, basato sull’analisi interna ed esterna, per accogliere i prin-cipi dettati dal PSN e dalla Regione Lazio che determinano i confini dello spazio strategicodell’azienda sanitaria ma anche per stabilire gli impegni (innovazione, responsabilizzazionediffusa) che l’azienda intende perseguire all’interno del quadro logico predefinito.

Fonte: Piano Strategico 1998-2000, Azienda USL Viterbo.

20.3. L’analisi ambientale

L’analisi ambientale costituisce il processo aziendale che porta a conoscenza deisoggetti decisori chiave le informazioni necessarie per comprendere in mododettagliato la situazione strategica dell’azienda (diagnosi strategica) e formularele alternative strategiche. Poiché il contesto operativo aziendale è sempre piùinfluenzato dalla progressiva dinamicità dei fenomeni ambientali, l’analisi appa-re più che mai necessaria per esaminare i problemi che ne possono scaturire efornire ai responsabili informazioni utili a interpretare i problemi da affrontare;la complessità derivante dalle estese dimensioni del fronte di indagine, dallavarietà e dalle interrelazioni tra fenomeni, spiega, quindi, la necessità di ricorre-re a una specifica metodologia e a strumenti che aumentino il valore interpretati-vo delle informazioni raccolte.

Le finalità dell’analisi ambientale sono dunque (i) acquisire informazioni,(ii) diffonderle e metterle in rete all’interno dell’organizzazione, (iii) simularescenari possibili.

L’analisi ambientale mira a individuare le opportunità e le minacce che inte-ressano o in prospettiva possono interessare l’azienda sanitaria (analisi esterna) ei punti di forza e di debolezza dell’organizzazione (analisi interna). La combina-zione delle quattro dimensioni fornisce il quadro di sintesi della situazione stra-tegica aziendale che alimenta la fase di formulazione delle strategie, che dovreb-bero essere definite in modo tale da:

• enfatizzare i punti di forza; • minimizzare fino a neutralizzare i punti di debolezza;• evitare le minacce e cogliere le opportunità;• far leva sui punti di forza coerenti con le tendenze evolutive dell’ambiente.

20.3.1. Analisi ambientale esterna

L’analisi ambientale esterna serve a esplorare l’ambiente socio-economico edepidemiologico-sanitario all’interno del quale opera l’azienda sanitaria per indi-viduare i punti di disconnessione (Hamel, Prahalad, 1994), ovvero quei cambia-menti rilevanti attuali, emergenti o probabili, e determinare le loro implicazioniper l’azienda.

Per evitare che l’analisi ambientale esterna si trasformi in un’attività dispen-diosa in termini di tempo dedicato e «costi di struttura» senza che ciò comportil’ottenimento di significativi risultati, appare opportuno raccogliere solo le infor-mazioni riguardanti i cambiamenti strutturali o congiunturali che hanno ripercus-sioni sull’azienda. Si delimita in questo modo il campo di indagine a quei trendche impattano con maggiore rapidità e portata sulle aziende sanitarie. In altri ter-mini, una prima fase del processo di analisi ambientale riguarda il restringimen-

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to del campo di analisi a ciò che si potrebbe definire ambiente sanitario ed epi-demiologico, comprensivo quindi di tutti quei fenomeni e soggetti che hannodirette implicazioni con l’attività delle aziende sanitarie. In questa fase si indivi-duano e poi si monitorano tutte le possibili fonti informative circa i trend che siintendono seguire. Una buona capacità analitica si evidenzia quando oltre allarilevazione dei fenomeni, si dimostra una capacità efficace di anticipazione deimedesimi con ragionevole certezza e tempestività. In tal senso e con minorapprofondimento analitico potrebbero considerarsi fenomeni che, pur avvenendonell’ambiente socio-economico, successivamente potrebbero avere ripercussionisu quello sanitario con manifestazioni di impatto più a lungo periodo.

Una seconda fase del processo di analisi ambientale esterna consiste nel rag-gruppare le informazioni in categorie logiche (ambiente politico, economico,sociale-epidemiologico, tecnologico) allo scopo di individuare e isolare più facil-mente i principali cambiamenti.

Sia la prima che la seconda fase mirano essenzialmente a ricercare le infor-mazioni essenziali, eliminando quelle ridondanti e dedicando particolare atten-zione a quelle tendenze future che interessano al vertice direzionale, al manage-ment aziendale, ai professionisti sanitari. La terza fase invece consiste nel classi-ficare in minacce o opportunità i cambiamenti significativi rilevati e valutarnel’impatto sull’azienda con adeguati strumenti.

Nella Tabella 20.3 sono descritti sinteticamente alcuni significativi e genera-li cambiamenti che hanno interessato e interessano le aziende sanitarie in gene-rale, nel Box 20.6 si fa riferimento ai risultati dell’analisi ambientale esterna diuna ASL monospedaliera e nella Tabella 20.4 è riportata la versione semplificatadi uno schema sinottico di rilevazione dei trend, di analisi della loro natura evalutazione dell’impatto che potrebbe essere adottato da un’azienda sanitaria.

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Tabella 20.3. Alcuni cambiamenti che hanno interessato le aziende sanitarie

Categoria Ambiente generale Ambiente sanitario Impatto

Politico • Processi di • Regionalizzazione • Adozione modelli trasferimento delle • Norme sul ruolo organizzativi regionalifunzioni unico della dirigenza • Politiche di

• Riforme sul pubblico medica graduazione delle impiego • Istituzione di fondi posizioni e di

assicurativi integrativi valutazione del personale

Economico • Dinamica • Aumento dei costi di • Allocazioni di risorse inflazionistica acquisizione dei al settore

• Crescita economica fattori produttivi • Dinamica dei costi• Terziarizzazione sanitari • Generazione di deficit

• Riduzione dellepatologie legateall’«industria pesante»

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Tabella 20.3. Alcuni cambiamenti che hanno interessato le aziende sanitarie (segue)

Categoria Ambiente generale Ambiente sanitario Impatto

Sociale/epidemiologico • Aumento della • Distribuzione • Maggiori o minori aspettativa di vita demografica del risorse finanziarie

• Diminuzione dei tassi bacino di utenza • Maggiore richiesta di di natalità • Cronicizzazione servizi geriatrici

• Destrutturazione del • Polipatologie nella • Aumento della tessuto familiare popolazione anziana obesità, delle malattie

• Aumento del livello cardiovascolari, della culturale osteoporosi

Tecnologico • Sviluppo della • Telediagnostica • Introduzione Information • Telechirurgia programmata di Communication tecnologieTechnology

Box 20.6. L’analisi ambientale esterna per una ASL mono-ospedaliera

Tendenze del quadro politico-istituzionale• Finanziamento pro capite alle regioni, responsabili di eventuali sfondamenti

rispetto ai tetti prefissati• Riaffermazione della libertà di scelta del cittadino• Accorpamento delle USL e loro trasformazione in azienda

Tendenze relative al settore della medicina di base• Impatto della nuova convenzione• Responsabilizzazione sulle spese indotte• Abolizione Guardia Medica e incentivazione dell’Associazionismo• Mix retributivo quota fissa e parte variabile collegata a obiettivi e prestazioni

Tendenze relative al riassetto normativo regionale• Maggiore autonomia organizzativa delle USL• Rafforzamento del ruolo dei distretti• Maggiore autonomia e discrezionalità nella nomina dei dirigenti a tutti i livelli

Tendenze relative al sistema di finanziamentoDue scenari ipotizzabili:

a. Tutte le aziende pubbliche sanitarie sono finanziate dalla Regione «a tariffa»(Regione come unico acquirente di prestazioni)

b. Le USL sono finanziate a quota capitaria e pagano la mobilità in uscita dei pro-pri pazienti

Fonte: Piano Strategico 1994-1996, Azienda USL Rho.

La dinamicità e l’incertezza circa i fenomeni ambientali del settore sanitariodipendono in grande parte dall’innovazione tecnologica. Le rapidissime rivolu-zioni nel campo della genetica (basterebbe citare il Progetto Genoma Umano),dei materiali (comparsa di protesi più leggere e più resistenti con la conseguenzadi un incremento atteso dei trapianti), dei sistemi digitali (maggiore disponibilitàdi dati, più tempestivi e attendibili) comportano infatti notevoli ripercussioni nel-la capacità di prevedere e curare alcune patologie e gestire le organizzazionisanitarie (cfr. Box 20.7).

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Tabella 20.4. Schema sinottico di rilevazione dei trend, di analisi della loro natura e valutazio-ne dell’impatto

Trend Opp./Min. Intensità di impatto Area di impatto Opzione strategica(1-5)

Box 20.7. L’innovazione tecnologica e scientifica nel XXI secolo

Nuovi farmaciFarmaci antidemenzaFarmaci antisenilitàFarmaci antiasmatici

VacciniNuovi vaccini dalle culture transgenicheVaccini antiaidsVaccini antipolio

Cure per i tumoriTerapia antiangiogenesi che arresta la

progressione del tumoreHerceptin (cancro al seno)Gene therapy (tumore al cervello)

Ingegneria BiomedicaTerapia fotodinamica per la chirurgia

oculisticaRetina artificialeOlogrammi, per la visualizzazione tridi-

mensionale nella diagnostica stru-mentale

Screening geneticoOrgani artificiali per trapianti

Adattamento da Life, autunno 1998, pp. 59-88

Un’altra categoria rilevante di analisi ambientale esterna riguarda la concorren-za, sebbene nel settore sanitario appaia residuale rispetto a quanto si riscontra inaltri settori industriali (cfr. Box 20.8).

Per individuare, monitorare e valutare l’impatto sull’azienda dei cambiamentiambientali ci si può avvalere di diversi strumenti qualitativi e quantitativi da uti-lizzare specificamente in base alle esigenze dell’analisi stessa. Queste tecnichepresentano diversi vantaggi e svantaggi descritti nella Tabella 20.5, differenzian-dosi fra loro per capacità predittiva, per presupposti di base, per complessitàattuativa; quest’ultima si riferisce in particolar modo alle competenze professio-nali, ai tempi e ai costi richiesti. Senza dubbio le tecniche qualitative contengonomaggiori elementi di soggettività e intuizione rispetto agli strumenti quantitativi,ma seppur con tempi abbastanza lunghi non comportano elevate difficoltà diimpiego ed elevati costi. Al contrario le tecniche quantitative basate su presuppo-sti più oggettivi possono, più frequentemente delle tecniche qualitative, richiede-re professionalità e tecnologie specifiche.

Bisogna però evidenziare come il momento attuale (in cui le aziende sanita-rie italiane utilizzano da poco l’approccio strategico e in molte realtà esistonoevidenti problemi di acquisizione di dati quantitativi affidabili e tempestivi) con-siglia di privilegiare strumenti semplici e che esprimano nella dimensione siaqualitativa sia quantitativa i risultati della rilevazione. Particolarmente utile eadatto allo studio e alla previsione di fenomeni complessi e interdipendenti è ilmetodo degli scenari (cfr. Box 20.9), che può prendere in esame sia un cambia-mento fondamentale sia un insieme di cambiamenti interrelati fra loro ipotizzan-done un’evoluzione conservativa (mantenimento dello status quo) o dinamicacon parametri di impatto differenti (basso, medio, elevato).

Nelle aziende pubbliche e/o a elevate finalità sociali risulta ugualmente utileindividuare i soggetti e le relazioni che compongono il sistema dei portatori di

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Box 20.8. L’analisi competitiva per le aziende sanitarie pubbliche

Per monitorare il sottosistema competitivo in Sanità è necessario analizzare il sistema diofferta, l’attività svolta e la domanda che si rivolge ad altre aziende sanitarie pubblichee private accreditate (for profit e no profit) che insistono sul medesimo bacino di utenza.Nelle aziende sanitarie territoriali, per esempio, la mobilità è il principale indicatore diuna tensione competitiva che è tanto più intensa, almeno dal punto di vista finanziario,quanto maggiore è il saldo negativo tra mobilità in entrata e mobilità in uscita. La finalitàdell’analisi della concorrenza è indagare i motivi e le caratteristiche del fenomeno dellafuga, individuando i fattori critici di successo dei concorrenti (e/o simmetricamente ipropri punti di debolezza) e i driver che spingono la domanda dell’utenza a rivolgersi aessi, al fine di definire le migliori strategie competitive (per le convenienze economichee strategiche delle ASL si veda Longo, 1999).

interesse dell’azienda. Questa tecnica porta a focalizzare l’attenzione sulle esi-genze degli stakeholder e sul reticolo di interazioni che si instaurano a livellointeristituzionale, e dovrebbe dar vita allo sviluppo di politiche strategiche dicompatibilità tra gli obiettivi delle aziende sanitarie2 e le diverse istanze (com-

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2. Per un approfondimento sulle strategie interorganizzative si veda Meneguzzo, pp. 100-105in Borgonovi, Meneguzzo, Processi di cambiamento e di programmazione nelle Unità SanitarieLocali, Giuffrè, Milano, 1985.

Tabella 20.5. Le tecniche di analisi ambientale esterna

Tecniche Vantaggi Svantaggi

Estensione di trend storici • Semplice • Necessità di una adeguata • Razionale (basato su dati base di dati

quantitativi) • Si limita ai trend ambientali in atto

• Non implica pensiero creativo

Metodi qualitativi: • Possibile uso di esperti • Tempi di realizzazione lunghiMetodo Delphi, Gruppi • Interazione esperti/ • Difficoltà a raggiungere Nominali, Brainstorming, management conclusioni che alimentino il Focus group, Metodo dialettico • Elimina gli errori di processo di formulazione

valutazione del management delle strategie(autoreferenzialità)

• Favorisce la creatività(sviluppa molte idee ealternative)

• Facilita la comunicazione

Analisi dei portatori di interesse • Considera le interdipendenze • Non considera i cambiamenti (stakeholder analysis) istituzionali che avvengono nell’ambiente

• Individua le necessità e le generaleesigenze dei portatori diinteresse

Analisi dei fattori critici di • Identifica i fattori chiave del • Si limita ai trend in attosuccesso successo • Non considera i cambiamenti

• Congiunge direttamente i che avvengono nell’ambiente fattori ambientali con gli generaleobiettivi e le strategie

Scenari • Descrive alternative future • Richiede forti ipotesi per la • Può combinare analisi costruzione degli scenari

qualitativa e quantitativa• Considera le interrelazioni

Analisi del settore • Valuta l’intensità competitiva • Si limita all’analisi del contesto• Enfatizza la raccolta di dati competitivo

e la sistematica osservazione

Adattamento di Ginter et al., 1992.

presi i vincoli di contesto e le strategie di reazione alla pianificazione delleaziende sanitarie stesse) dei portatori di interesse.

Confrontando la mappa degli stakeholder di un’USL (pre D.lgs. 502/92) edi un’attuale ASL, riportate nel Box 20.10, possono farsi alcune considerazio-ni sulle modificazioni dell’ambiente esterno di un’organizzazione sanitaria ita-liana:

• il sistema istituzionale vede un maggiore peso delle Regioni negli aspettidi regolamentazione e assegnazione fondi e anche la comparsa di Agenzienazionali, che concorrono a definire il quadro normativo, e Agenzie regio-nali con competenze sanitarie e funzioni tecnico-consultive e/o program-matorie;

• nel sistema cooperativo interistituzionale sono aumentati la consapevolez-za delle ASL della necessità di collaborare con altri soggetti per integrareinterventi con le medesime finalità (collaborazione ASL-ARPA) e il ricor-so a strumenti di cooperazione (società miste pubblico-pubblico e pubbli-co-privato);

• nel sistema degli attori sociali, a differenza del passato, le organizzazionisanitarie hanno tra i loro interlocutori un maggior numero di organizzazio-ni non profit e di associazioni di rappresentanza degli utenti e delle stesseaziende sanitarie pubbliche;

• infine il sistema dei fornitori si è arricchito soprattutto sul versante pubbli-co a seguito dell’introduzione della competizione pubblico-pubblico nel1992.

690

Box 20.9. Un ipotetico scenario

Un esempio di scenario complesso potrebbe costruirsi valutando l’impatto sull’aziendasanitaria derivante dallo spostamento dell’approccio assistenziale da «diagnosi e tratta-mento» ad «anticipazione e presa in carico dell’utente», che comporterà sempre più ladeospedalizzazione delle cure e la conseguente crescita delle cure ambulatoriali edomiciliari. Gli scenari potrebbero essere individuati (i) spostando a monte l’assistenzainvestendo in prevenzione ed educazione sanitaria, (ii) riqualificando l’attività ospedalie-ra e orientandola verso prestazioni di alta complessità, verso i servizi di emergenza e leterapie intensive, (iii) potenziando le strutture territoriali con le attuali disponibilità o inpresenza di maggiori risorse finanziarie, umane e tecnologiche.

691

Box 20.10. Gli stakeholder di una USL Pre D.lgs. 502/92 e di una ASL: un confronto temporale

A)

USL

B)

Azienda USL

Imprese private

Livelli superiori di governo

Agenzie pubblichespecifiche

Interessi collettivi

Sistema fornitoriservizi sanitari

Sistema di programmazionee regolazione istituzionale

Sistema dicooperazione

interistituzionale

Sistemi attorisociali

Min. Tesoro

Min. Sanità

Min. FunzionePubblica

Regioni

EE.LL.

Università

IRCSS

Corte deiConti

Coreco

Case di cura Laboratori epoliambulatori

Medicispecialisti

Imprese edili edi manutenzione

Aziendefarmaceutiche

H religiosi

Imprese settoremateriali diconsumo

EE.LL.

Organizzazionisindacali

Ass. Volontari

Organizzazionisindacali

Aziende municipali

Min. Tesoro

Min. Sanità

ARAN

Agenzia SanitariaRegionale

Regioni

AIPA

ComuniProvince

Università

Istitutiscolastici

Aziende speciali

ARPA/ANPA

Pattiterritoriali

IPAB

Tribunale dei dirittidel malato

Coop. sociali

Ass. Volontari

ONLUS

Confindustria FIASO eFedersanità ONG

Associazioniprofessionali

Organizzazionisindacali

Imprese edili edi manutenzione

Policliniciuniversitari

Impresemateriali diconsumo AO

Clinicheprivate

accreditateCentri

diagnosticiprivati

AUSL

Aziendefarmaceutiche

Specialistiprivati

accreditati

MMG

Fonte: (A) Borgonovi, Meneguzzo, 1985; (B) elaborazione propria.

20.3.2. Analisi ambientale interna

L’analisi ambientale interna serve a individuare le competenze e le capacitàdistintive proprie dell’organizzazione in termini di risorse, processi e risultati. Inaltre parole si valutano le capacità finanziarie, produttive, d’innovazione, digestione delle risorse umane, logistiche e tecnologiche presenti nell’aziendasanitaria.

L’analisi ambientale interna richiede pertanto un’estesa e approfondita anali-si delle funzioni interne sotto i profili operativi, strutturali, d’impiego delle risor-se e delle competenze necessarie e dovrebbe riguardare elementi materiali (dota-zioni quantitative e qualitative di personale, infrastrutture e strumentazioni tec-nologiche a disposizione delle diverse funzioni) ed elementi immateriali come lacultura organizzativa, la presenza di sinergie tra aree organizzative e le capacitàprogettuali e realizzative dei gruppi di lavoro. La valutazione delle capacitàinterne deve effettuarsi pertanto con un mix di strumenti quantitativi (dotazioniorganiche e strutturali, analisi dell’attività, analisi di bilancio) e strumenti quali-tativi (check-list) utili per la valutazione delle risorse immateriali.

L’analisi delle attività ospedaliere può effettuarsi attraverso l’analisi dei rico-veri, disaggregati in prima istanza per le 25 macrocategorie diagnostiche (MDC),all’occorrenza approfondite (differenziazione dei ricoveri per residenti e nonresidenti del bacino di utenza, valore DRG, valori economici) qualora emerges-sero elementi di criticità, per comprendere i fenomeni di distribuzione delladomanda di ricovero e il grado di specializzazione dell’attività ospedaliera. Ladistribuzione per MDC ha il duplice vantaggio di fare riferimento a grandinumeri (significatività statistica) e alle macroaree specialistiche (valutazione del-la correlazione tra aree di offerta e segmenti di domanda). Per individuare le areecritiche possono poi utilizzarsi parametri come le dinamiche di fuga/attrazione,in termini percentuali e in valori assoluti.

Per l’attività territoriale, al contrario, l’individuazione delle aree criticheappare più difficile a causa della complessità di misurazione dell’efficacia dellestrutture territoriali. Una possibilità è ricorrere alla valutazione del consumo diservizi, correlati alle attività distrettuali, effettuato dai residenti del distretto instrutture esterne. Ad esempio, l’efficacia dell’attività domiciliare integratapotrebbe stabilirsi misurando l’attività di ricovero ospedaliero o in istituti resi-denziali per quei pazienti che vi potrebbero fare ricorso (per un approfondimen-to si rimanda a Longo, 1998).

692

693

Box 20.11. Analisi interna e checklist

LLee cchheecckklliisstt

Secondo Duncan et al., 1992, le check-list devono essere indirizzate ad analizza-re le capacità organizzative in termini diRisorse Umane, Sistemi informativi,Capacità tecniche (skill) e Sinergie. Diseguito si riportano alcuni esempi di que-stionari-checklist.

Risorse UmaneIl nostro staff (medici, infermieri, tecnici) èin possesso di riconosciute e qualificate competenze ?

A. Abbiamo tutti gli specialisti neces-sari? Siamo in sovrannumero?

B. Forniamo gli incentivi necessariperché il nostro staff rimangaaggiornato ?

Garantiamo un elevato livello di servizi?A. Con quali tempi garantiamo assi-

stenza?B. Ci assicuriamo della sicurezza e

dell’igiene degli ambienti?C. Qual è il livello di turnover?D. Lo staff clinico è ben supportato

dall’amministrazione?

Sistema informativoIl nostro sistema informativo è adeguato?Esistono sistemi di comunicazione frapersonale medico e paramedico?

Esistono procedure di comunicazione conorganizzazioni esterne?

Capacità tecnichePossediamo attrezzature diagnostiche eterapeutiche per assicurare un’assistenzadi alta qualità?

A. Abbiamo difficoltà nell’attrarre emantenere uno staff clinico eccel-lente a causa di tecnologia datatao insufficiente?

B. Anticipiamo nuove radicali inno-vazioni tecnologiche cambiando inostri processi diagnostici e tera-peutici?

Possediamo strutture adeguate per assi-curare un’assistenza confortevole e dialta qualità al paziente?

SinergiaLo staff clinico comprende e condividel’obiettivo di un’assistenza di alta qualità?

A. Abbiamo individuato più elevatistandard di performance profes-sionale?

B. Sono stati organizzati a intervalliregolari incontri tra i membri didifferenti specialità cliniche perassicurare la comunicazioneintraorganizzativa?

CChheecckklliisstt ppeerr ll’’iinnddiivviidduuaazziioonnee ddeeii ppoossssiibbiillii ppuunnttii ddii ffoorrzzaa ee ddii ddeebboolleezzzzaa ddeellllee aazziieenn--ddee ddii sseerrvviizzii ssaanniittaarrii

• Assetto organizzativo• Innovazioni organizzative• Capacità e competenze professionali

dirigenti• Capacità e competenze professionali

quadri intermedi• Cultura professionale• Dotazione quali-quantitativa del perso-

nale• Abilità tecnico professionali• Formazione e aggiornamento • Sistema informativo• Dotazione tecnologica

• Sistemi di gestione adottati• Mix di servizi offerti• Contributo dei servizi all’equilibrio eco-

nomico-finanziario• Modalità di funzionamento• Capacità di interpretazione dei bisogni• Conoscenza della domanda/utenti• Qualità percepita dagli utenti• Immagine aziendale• Capacità di attrazione utenti• Tempi di attesa• Situazione alberghiera

Adattamento da Duncan et al., 1995.

20.4. La formulazione strategica

Le informazioni raccolte ed elaborate in sede di analisi ambientale alimentano ilprocesso di formulazione strategica allo scopo di determinare le scelte di svilup-po aziendale. In questo paragrafo presentiamo il modello logico e strutturato diformulazione delle strategie che collega, in un processo decisionale a cascata, lestrategie direzionali, adattive, di ingresso, di posizionamento e operative.

Le strategie direzionali, come già intuibile semanticamente, indicano la rottache dovrebbe seguire l’azienda. Questo livello di scelte strategiche, tipicamentepresidiato dal vertice aziendale, comprende:

• i valori: i principi guida, la cultura aziendale che si sono consolidati neltempo fino a essere parte integrante dell’organizzazione; in Italia, i valoripiù comunemente richiamati dalle aziende sanitarie si riferiscono all’inno-vazione tecnologica e organizzativa, alla qualità, alla ricerca scientifica(Cuccurullo et al., 1998);

• la missione, che costituisce il profilo attuale dell’organizzazione in termi-ni «di scopo distintivo e ragione di essere»: deve individuare la tipologiadei pazienti che l’organizzazione intende servire, i mercati nei quali opera-re, l’estensione geografica del proprio bacino d’utenza, la filosofia orga-nizzativa in termini di valori, aspirazioni e priorità, e infine la definizionedell’immagine aziendale;

694

Tabella 20.5. Un possibile schema di rappresentazione dei punti di forza e di debolezza

Complessivi Ospedale Territorio Gestione

Punti di forza • Buon livello di • Dimensioni • Omogeneità del • Orientamento al innovazione medie bacino di utenza cambiamento

• Capacità di (governabilità) • Positivi legami • Buone capacità attrarre mobilità • Alcune aree con gli EE.LL. gestionaliin entrata rilevanti che

attraggonomobilità

• Immaginericonosciuta

Punti di debolezza • Significativa • Sottodotazione • Insufficiente • Lentezza mobilità in uscita di posti letto investimento di nell’introduzione

• Assenza di una • Debolezza risorse e avvio di cultura aziendale dell’Area • Assetto strumenti di unitaria geriatrica organizzativo programmazione

• Sottodimensiona- • Logistica inadeguato e controllomento organico inadeguata • Assenza di una • Informatizzazione

(inadeguatezza rete spazi e socio-sanitaria distribuzione) post-ricovero

• Poche attività diassistenza domiciliare

Fonte: Piano Strategico 1996-1998, Azienda USL Saronno.

«Il nostro obiettivo è la diagnosi e la cura delle malattie cardiovascolari cherichiedono l’utilizzo di metodiche e tecnologie di alta specialità cardiologica ecardiochirurgica, riguardanti, in primo luogo, i cittadini della regione Marche e,inoltre, delle regioni limitrofe e dell’Europa orientale, facendoci scegliere per laqualità dei servizi forniti».

Azienda Ospedaliera Lancisi, Ancona

• gli obiettivi, che rappresentano le «tappe di avvicinamento», i punti diriferimento a breve periodo per la realizzazione della visione. Devonoessere espressi in termini chiari, preferibilmente quantitativi per monitora-re e misurare la performance aziendale; prevedere i singoli programmi diattività; individuare i responsabili di progetto, le unità operative coinvolte;indicare i tempi di realizzazione e i volumi di investimenti. Nel Box 20.12sono riportati sinteticamente gli obiettivi strategici di alcune ASL del Cen-tro Italia, mentre la Tabella 20.6 costituisce un possibile schema di rappre-sentazione degli obiettivi strategici di azienda con la specificazione delleazioni, dei tempi, delle strutture coinvolte e degli investimenti per la lororealizzazione;

• la visione è ciò che l’organizzazione aspira a essere in futuro e riflette leaspettative dei portatori di interesse quando la missione sarà stata realizza-ta. La distinzione tra missione e visione è spiegabile con la concretezzadella prima e l’astrattezza e la genericità della seconda, che funge daaspettativa ambiziosa, da «obiettivo stimolante» (stretching goal), versocui si indirizzano tutte le energie dell’azienda3.

695

3. Si rimanda a Hamel, Prahalad, 1994, per approfondire il concetto di tensione strategicaquale caratteristica fondamentale per la formulazione e realizzazione efficace delle strategie.

Tabella 20.6. Schema di rappresentazione degli obiettivi strategici di azienda

Obiettivo Azioni Tempi Strutture operative Investimenticoinvolte

Nella prospettiva presentata, possiamo definire le strategie direzionali come ilfilo conduttore che congiunge il passato (valori), il presente (missione), il futuroprossimo (obiettivi), il futuro di lungo periodo (visione) e consolida la ricercadella coerenza strategica. Misurare l’efficacia di queste strategie significa valuta-re la loro capacità di:

696

Box 20.12. Obiettivi strategici

OObbiieettttiivvii ssttrraatteeggiiccii ddeellll’’AAzziieennddaa UUSSLL ddiiUUrrbbiinnoo ((PPSSAA 11999988--22000000))1. Costituire la rete dei servizi sanitari2. Il potenziamento e lo sviluppo della

infrastruttura amministrativa e di sup-porto al processo di innovazione

3. Lo sviluppo della cooperazione interi-stituzionale

4. Il rientro dell’equilibrio economico

OObbiieettttiivvii ssttrraatteeggiiccii ddeellll’’AAzziieennddaa UUSSLLRRoommaa FF ((PPSSAA 11999988--22000000))1. Sviluppo dell’attività dei presidi ospe-

dalieri2. Potenziamento dell’attività territoriale,

articolata nei Distretti3. Integrazione delle attività con i medici

di base4. Informazione ed educazione sanitaria

dei residenti5. Informatizzazione dell’accesso dei cit-

tadini ai servizi aziendali6. Razionalizzazione delle sedi operative7. Sviluppo dell’organizzazione interna e

della motivazione del personale8. Adozione della contabilità economico-

patrimoniale9. Gestione dello squilibrio finanziario

OObbiieettttiivvii ssttrraatteeggiiccii ddeellll’’AAzziieennddaa UUSSLL ddiiVViitteerrbboo ((PPSSAA 11999988--22000000))A. Obiettivi di miglioramento dell’orienta-

mento all’utenteA1. Miglioramento del rapporto fra

ASL, cittadini e operatoriA2. Favorire l’accesso ai serviziA3. Miglioramento del comfort alber-

ghieroB. Obiettivi di riequilibrio tra domanda e

offertaB1. Appropriatezza e qualità nell’assi-

stenza ospedaliera

B2. Qualificazione dell’offerta in areestrategiche: materno-infantile eriabilitazione

B3. Potenziamento e sviluppo dellarete dei servizi territoriali

B4. Sviluppo di nuove attivitàB5. Completamento e apertura delle

nuove struttureB6. Accordi interistituzionali e integra-

zione con altre aziende sanitarie,altri enti pubblici ed erogatori privati

C. Obiettivi di potenziamento delle atti-vità di prevenzioneC1. Rafforzamento dell’intervento per

aree di rischioC2. Rafforzamento dell’intervento su

patologieC3. Rafforzamento dell’intervento sul-

le malattie a trasmissione animalee sugli alimenti di origine animale

C4. Riprogettazione del dipartimentodi prevenzione in rete

D. Obiettivi di tutela della domanda deboleD1. Presa in carico delle situazioni di

disagio e di rischio a livello territo-riale

D2. Attivazione di servizi mirati di sup-porto di intensità assistenzialemedio-alta

D3. Rafforzamento interventi di pre-venzione e integrazione socio-sanitaria

E. Obiettivi di valorizzazione delle riosrseumane all’interno dell’aziendaE1. Motivare gli operatori attraverso la

formazione e la valorizzazione del-la partecipazione allo sviluppoaziendale

E2. Rilancio rapporto con operatori ele loro organizzazioni sindacali

F. Obiettivi di riorganizzazione e consoli-damento gestionale-amministrativo

• consolidare e comunicare all’esterno la visione che ha il vertice aziendalesul futuro dell’azienda;

• tracciare il percorso che tutti i membri dell’organizzazione devono seguire;• trasmettere una cultura e un’identità aziendale che motivino il personale

ad agire efficacemente;• aiutare l’organizzazione sanitaria a prepararsi al futuro;• ricercare il consenso anche all’esterno dell’azienda.

La missione e la visione costituiscono i punti cardinali delle politiche aziendali,che in termini più sostanziali trovano espressione nella definizione e implemen-tazione delle strategie adattive (letteralmente di trasformazione; si veda Duncanet al., 1992) che si accompagnano a scelte prettamente di realizzazione (strategiedi ingresso). Un quadro di sintesi di questi due livelli di strategie è fornito nellaTabella 20.7.

697

Tabella 20.7. Le strategie adattive e di ingresso

Strategie adattive Forme

Crescita • Diversificazione – Correlata alle attività sanitarie (day hospital, day surgery)– Non correlata (gestione parcheggi, servizi alberghieri per parenti e

pazienti)• Generazione di flussi di cassa (vendita di spazi pubblicitari)• Integrazione orizzontale (sistemi multiospedalieri)• Integrazione verticale (reti integrate, strutture per lungodegenza,

assistenza domiciliare anziani)• Sviluppo di nuovi mercati

– utenza (sviluppo convenzioni attive)– geografici (consorzi sovraregionali)

• Sviluppo di nuovi servizi (assistenza sanitaria, formazione, comunicazione ed educazione sanitaria)

• Utilizzo di nuovi canali distributivi (realizzazione CUP integrati, offerta di servizi di consulenza su internet)

Ridimesionamento • Disinvestimento (punti nascita e chiusura reparti pediatrici)• Outsourcing e contracting out• Ridefinizione del ruolo delle strutture (trasformazione ospedali acuti in

RSA)• Riduzione strutturale (chiusura di ospedali di piccole dimensioni)

Mantenimento • Miglioramento (reengineering dei processi, percorsi diagnostico-terapeutici)

Cooperazione • Contratti e accordi di programma interaziendali• Creazioni di società miste pubblico-pubblico e/o pubblico-privato• Network informali interaziendali (offerta di servizi, information

telecommunication technology)

Sviluppo • Sviluppo interno (imprenditorialità interna)

All’estero, soprattutto negli USA, le principali strategie adattive hanno riguar-dato la crescita e la ricerca di maggiori dimensioni attraverso operazioni difusione, acquisizione e creazione di network che hanno interessato non soltan-to le aziende sanitarie ma l’intero settore, incluse le aziende farmaceutiche ebiomedicali (Meneguzzo, 1996). Al contrario e a fronte sia di tensioni econo-mico-finanziarie e di creazione di deficit, conseguenza di nuovi criteri di finan-ziamento e della presenza di alcuni vincoli, come i tetti finanziari per i sistemisanitari regionali, sia dell’esigenza di integrare assetti organizzativi e risorseprovenienti da aziende diverse, nello scenario italiano sono maggiormente pre-valse nell’ultimo quinquennio politiche strategiche orientate al ridimensiona-mento, dettate sia da motivi di rifocalizzazione sulle attività sanitarie caratte-rizzanti (strategie di disinvestimento), che in molte realtà hanno guidato all’e-sternalizzazione di servizi di supporto, quali ad esempio i servizi amministrati-vi (service gestionali), alberghieri (lavanderie, mense) e tecnico-logistici, siada precise convenienze economico-finanziarie. In diverse regioni, poi, sonostate adottate anche strategie di ridefinizione del ruolo delle strutture: alcunipresidi ospedalieri sono stati infatti riconvertiti in strutture per lungodegenzae/o ospedali di comunità (country hospital, strutture intermedie tra territorio eospedali, gestite dai medici di medicina generale, con costi più ridotti) cherafforzano la rete socio-assistenziale. Altre opzioni strategiche hanno riguarda-to il miglioramento dei processi di gestione e di quelli assistenziali con diversiprogetti di re-engineering avviati in special modo per attività diagnostiche eterapeutiche.

Nella maggioranza dei casi la realizzazione delle strategie adattive è passataattraverso joint venture (sia nella logica pubblico-pubblico, sia in quella pubbli-co-privato) e lo sviluppo interno soprattutto in corrispondenza di strategie didiversificazione correlata, sviluppo di nuovi mercati e nuovi prodotti.

La scelta strategica tra le diverse alternative deve avvenire in base a valuta-zioni che si fondano sugli elementi forniti da strumenti, che, pur lungi da esseresupporti definitivi e generali di appropriate politiche, devono essere consideraticome metodi capaci di offrire prospettive di soluzione ai problemi di natura stra-tegica. Nella letteratura scientifica economico-aziendale sono riportate, per valu-tare le alternative e operare scelte strategiche, numerose tecniche che analizzanoi problemi alla luce di molteplici dimensioni (cfr. Tabella 20.8). La scelta del-l’impiego di uno strumento piuttosto che di una combinazione di strumenti, cosìcome nel caso dell’analisi ambientale, dipende essenzialmente dalle caratteristi-che del contesto di applicazione e dalla natura dello specifico problema strategi-co dell’azienda sanitaria.

Tuttavia bisogna constatare che uno strumento di facile e rapido utilizzo ècostituito dalla matrice SWOT4 (cfr. Box 20.13), che ben si addice alle aziende

698

4. SWOT è l’acronimo inglese di strengths, weaknesses, opportunities, threats.

pubbliche e sanitarie che, facendo in gran parte ricorso a trasferimenti finanzia-ri e non a mezzi propri e operando in contesti di ridotta competitività, sono inte-ressate a valutare le alternative strategiche elaborate alla luce di elementi piùgenerali correlati alle dinamiche ambientali e alle capacità organizzative. Infat-ti, l’analisi SWOT prevede la costruzione di una matrice che riporta su un siste-ma assiale le variabili dell’analisi ambientale (opportunità-minacce/punti di for-za e di debolezza), che combinandosi definiscono il quadro delle condizionistrategiche che l’azienda deve fronteggiare adottando precise scelte strategiche(Figura 20.3).

699

Tabella 20.8. Strumenti per definire le scelte strategiche

Tecniche Dimensioni di analisi

Ciclo di vita Stadi evolutivi dei servizi offerti

Matrici di portafoglio Dinamiche finanziarie

SPACE – posizione strategica Comportamento competitivo

Valutazione dei programmi5 Legittimazione intervento pubblico/Integrazione organizzativa(per aziende non profit) Beneficio sociale/equilibrio economico-finanziario

5. Si veda Meneguzzo, 1984.

Figura 20.3. La congiunzione tra analisi ambientale e formulazione: l’analisi SWOT

Punti di forza Punti di debolezza

Opportunità

Minacce

Strategie di crescita

Sviluppo prodotti e/o mercatiDiversificazione correlataPenetrazione

RafforzamentoStatus quoDiversificazione correlataRidefinizione del ruolo

Sviluppo prodotti e/o mercatiDiversificazione correlataPenetrazione

Strategie di ridimensionamento

Disinvestimento

700

Box 20.13. Le matrici

Le matrici sono strumenti di analisi e non direttamente di decisione, sviluppate sia inambito accademico (matrice di Ansoff, matrice del vantaggio competitivo), sia in ambi-to consulenziale (matrice Boston Consulting Group, matrice McKinsey, matrice A.D.Lit-tle), sia in ambito aziendale (matrice General Electric, matrice Shell). In un’ipoteticaclassificazione, effettuata solo per le matrici maggiormente utilizzate, si possono distin-guere 3 categorie funzionali:

• mmaattrriiccii ddii ssvviilluuppppoo ssttrraatteeggiiccoo, suddivise in descrittive e direzionali, che sup-portano la definizione della condotta strategica che l’azienda deve adottare;

• mmaattrriiccii ddii ppoorrttaaffoogglliioo, anch’esse suddivise in descrittive e finanziarie, che per-mettono di bilanciare le diverse attività e unità organizzative aziendali, che costi-tuiscono per l’appunto il portafoglio dell’organizzazione;

• sscceennaarrii ccoommppeettiittiivvii ((mmoossaaiiccoo ccoommppeettiittiivvoo,, mmaappppaa ddeell ppoossiizziioonnaammeennttoo ssttrraa--tteeggiiccoo ee ggiioocchhii ssttrraatteeggiiccii)), che supportano la previsione delle azioni degli atto-ri nell’arena competitiva.

L’utilità delle matrici risiede nel fatto che:

1. sintetizzano graficamente le diverse alternative strategiche;2. inquadrano i problemi delle singole unità organizzative in una dimensione più

complessiva;3. evidenziano problemi che altrimenti non emergerebbero;4. simulano l’impatto di scelte strategiche sulla strategia globale dell’azienda;5. evidenziano l’efficacia di una strategia.

In ambito sanitario si rivelano particolarmente utili le matrici di portafoglio descrittive,che permettono di posizionare le diverse aree strategiche aziendali rispetto alle dinami-che della domanda e della concorrenza. Due di queste, precisamente quella del BostonConsulting Group e della McKinsey, si prestano all’individuazione di un portafoglioequilibrato, a far emergere i fattori critici di successo, i percorsi di «migrazione» ovveroa individuare quali aree favorire, quali abbandonare e quali sostenere.La matrice BCG posiziona le aree strategiche aziendali in base alla quota di mercatorelativa, ovvero al rapporto tra la quota di mercato propria dell’azienda e quella del prin-cipale concorrente (nelle Aziende USL potrebbe pesarsi la domanda dei residenti, sod-disfatta dalle strutture aziendali, rispetto alla domanda dei residenti totali, inclusa quindianche la mobilità in uscita) e la crescita di mercato, ovvero della domanda.

701

I cerchi rappresentano ciascuna area di attività strategica aziendale: la loro area è, inve-ce, espressione del contributo di ciascuna alla generazione dei ricavi complessivi. Lefrecce rappresentano i possibili sentieri di sviluppo delle stesse. Le attività classificatessttaarr necessitano di alti investimenti per il mantenimento della leadership competitiva,mentre le qquueessttiioonn mmaarrkk, oltre a necessitare di elevati investimenti presentano un profi-lo di rischio maggiore. Il necessario sostegno di cui hanno bisogno le attività classificatecome tali deve essere compensato da attività in cui l’azienda mantiene una buona posi-zione competitiva, che le consente alti ricavi e ridotte spese in presenza di stabilità delladomanda: queste attività sono individuate come ccaasshh ccooww. Le attività ddoogg dovrebberoessere dismesse oppure mantenute all’interno di una logica di portafoglio equilibrato.La matrice McKinsey è molto simile a quella BCG, ma differenzia il valore che possonoassumere le variabili facendole dipendere da più fattori contemporaneamente, aumen-tando così il valore interpretativo dello strumento.

La dimensione ccoommppeettiittiivviittàà dipende infatti, oltre che dalla quota di mercato, anchedal posizionamento tecnologico, dalla disponibilità a breve di fattori di successo, men-tre la variabile aattttrraattttiivviittàà ddeell sseettttoorree è funzione della struttura concorrenziale, dellacrescita del mercato, della stabilità dell’ambiente.La matrice McKinsey è stata utilizzata in Italia per determinare il portafoglio di servizi del-l’Azienda Ospedaliera San Filippo Neri di Roma. La metodologia ha tenuto conto deidiversi segmenti di mercato, identificati con le MDC, e ha valutato per ciascuno il gradodi attrattività per l’azienda e la competitività della stessa in tale segmento. I parametri pervalutare l’attrattività sono stati le dimensioni della domanda, la concentrazione del mer-cato, il peso medio DRG, la mobilità extraregionale in entrata, le caratteristiche degliinduttori di domanda, il livello tecnologico, le evoluzioni cliniche e tecnologiche potenzia-li, l’evoluzione della struttura d’offerta regionale. A questi parametri quantitativi e qualita-tivi è stato assegnato un punteggio ponderato. Analogamente è stata effettuata la valu-tazione della competitività, misurata attraverso la quota di mercato, il peso medio DRG,il grado di specializzazione, il possesso di know how, il possesso tecnologico, il posses-so dei servizi e delle infrastrutture, i rapporti con gli induttori della domanda, l’immaginepercepita dall’utenza (Correani et al., 2000; Il Sole 24 Ore Sanità, 11-17 aprile 2000).In Italia sono state usate negli anni Ottanta due matrici di portafoglio simili per contenu-ti e finalità predittive alle precedenti, ma con la determinazione di variabili più specifiche

Box 20.13. Le matrici (segue)

702

Box 20.13. Le matrici (segue)

per le aziende sanitarie (Rebora, Meneguzzo, 1990). La prima, sviluppata per l’attribu-zione di fondi d’investimento in tecnologia agli ospedali multizonali, è stata poi usataper individuare il posizionamento delle unità organizzative, soprattutto per le prestazioniambulatoriali, e prevederne il rafforzamento e/o la concentrazione in poli creati da piùaziende. Le variabili di questa matrice fanno riferimento all’iinntteennssiittàà ddeellllaa ddoommaannddaa,misurata con le liste d’attesa o con il numero di prestazioni per 1.000 abitanti, e allaqquuaalliittàà ddeeii sseerrvviizzii ooffffeerrttii. Questa ultima dimensione può prestarsi a notevoli interpreta-zioni; in prima istanza può identificarsi soltanto con la quantità/qualità delle risorseumane e strumentali impiegate, ma se si vuole aumentare il grado di approfondimento equindi il valore interpretativo della variabile, è possibile includervi anche il tasso di attra-zione della domanda, le modalità di canalizzazione, l’attenzione all’utenza da parte deglioperatori, i sistemi informativi, la riduzione dei follow up successivi; una valutazione piùquantitativa e più interna all’azienda può fare riferimento anche allo scostamento traore/settimana standard di erogazione del servizio e ore/settimana effettiva.

La seconda matrice, chiamata «matrice delle opzioni strategiche», consente oltre al posi-zionamento delle unità organizzative anche l’individuazione dei percorsi di migrazione,rendendo più semplice anche la determinazione delle scelte strategiche, compresa l’e-sternalizzazione. La prima variabile, quella dell’aattttrraattttiivviittàà, viene misurata in base al ciclodi vita della funzione/attività, al ritorno economico, al beneficio sociale, alla presenza dibarriere all’entrata, mentre la seconda, dell’aabbiilliittàà ddii ggeessttiioonnee//eerrooggaazziioonnee ddeell sseerrvviizziioo,si costruisce in base al rapporto quantità/qualità delle risorse impiegate, alla quota dimercato relativa, alla qualità percepita dall’utenza, al contributo all’equilibrio finanziario.

I due quadranti che presentano combinazioni coerenti delle variabili (opportu-nità-punti di forza, minacce-punti di debolezza) determinano situazioni ben defi-nite di comportamento strategico, finalizzate per un verso alla crescita, seppurgraduale per non incrinare l’equilibrio dei punti di forza specialmente se trattasidi capacità finanziarie, e per altro verso al ridimensionamento delle attività, chepossono essere mantenute in una logica di portafoglio (è il caso tipico di moltidipartimenti di ginecologia e ostetricia che devono fronteggiare la minaccia diuna riduzione dei tassi di natalità) o definitivamente abbandonate.

Negli altri due quadranti le variabili esterne e interne si combinano conmodalità alternative positivo-negativo che rendono maggiormente difficoltose lescelte strategiche. Nel caso minacce-punti di forza, le opzioni dovrebbero riguar-dare scelte tese a favorire il rafforzamento delle capacità organizzative attraversoprogrammi di re-engineering e di implementazione di sistemi di qualità, oppurela ridefinizione del ruolo delle strutture. Nel quadrante opportunità-punti didebolezza si dovrebbero preferire (i) lo sviluppo di nuovi prodotti o di nuovi seg-menti di domanda corrispondenti alle dinamiche ambientali positive e (ii) scelteche mirano a maggiori investimenti in risorse umane, tecnologiche e finanziarein quelle aree organizzative sulle quali si ripercuoterà l’opportunità ambientale(questo è il caso ad esempio delle attività geriatriche e riabilitative a fronte di unaumento del peso percentuale della popolazione anziana).

Le strategie di posizionamento fanno riferimento specialmente alla capacitàdelle aziende di competere con i propri concorrenti attraverso la leadership dicosto (erogazione dei servizi a costi più contenuti rispetto ad altri fornitori), ladifferenziazione (offerta di servizi con caratteri unici e distintivi, a percezionedegli utenti, rispetto a quella di altri concorrenti), la focalizzazione (adozione diuna delle precedenti opzioni strategiche con riferimento a un preciso segmentodi utenza). Nel caso delle aziende pubbliche i fenomeni di fuga/attrazione delladomanda rendono cruciali le strategie di posizionamento, ma vi è un’evidentedifficoltà di posizionarsi, a causa della scarsa definizione del contesto concorren-ziale, anche se nel Sistema Sanitario Italiano la presenza di una pluralità di sog-getti fornitori di servizi sanitari finanziati con criteri diversi ha innescato delledinamiche competitive. Ma nello specifico contesto italiano le aziende sanitarie,in special modo le Aziende Ospedaliere, che maggiormente potrebbero avvalersidi strategie di posizionamento perché più chiara è per loro la dimensione compe-titiva, preferiscono competere sulla differenziazione in termini di offerta (capa-cità di offrire una prestazione e un servizio di alta qualità tecnica; possibilità dioffrire una gamma completa di prestazioni e servizi), di qualità (capacità digarantire tempi di attesa brevi, comfort alberghiero, continua innovazione tecno-logica), di immagine (creazione di un’immagine di unicità agli occhi degli uten-ti, presenza di enti di ricerca universitari) piuttosto che competere attraverso laleadership di costo, che in un mercato con risorse predefinite e teoricamente nonespandibili come il sistema sanitario italiano dovrebbe rappresentare la strategiacompetitiva per eccellenza (Cuccurullo et al., 1998).

703

Le strategie operative sono l’ultimo stadio di elaborazione strategica e anticipanogià il momento implementativo, combinando elementi di formulazione e realiz-zazione delle strategie. Nel loro ambito possono inquadrarsi:

• le strategie organizzative, che ricomprendono sia gli aspetti di architettu-ra strategica (struttura organizzativa, meccanismi operativi e stile di dire-zione) sia gli elementi immateriali che governano le variabili individuali,sociali, tecniche e istituzionali;

• le strategie finanziarie, tese alla continua ricerca dell’equilibrio economi-co-finanziario-patrimoniale dell’azienda, tra esigenze contingenti (solvibi-

704

Box 20.14. La strategia dell’Azienda Ospedaliera Gaetano Pini (1995)

La strategia del Pini è l’esempio di un riposizionamento basato sulla qualità e sull’im-magine attuato attraverso un intervento organizzativo complessivo. Il principale puntodi debolezza dell’azienda ospedaliera nel 1995 era rappresentato dalle elevate listed’attesa. L’analisi strategica ne aveva individuato le cause nell’inadeguato impiego del-la capacità produttiva delle sale operatorie e degli ambulatori. L’utilizzo più razionaledella capacità produttiva si scontrava però con la scarsità di risorse umane, in primisquelle infermieristiche, che soltanto attraverso la chiusura di sedi decentrate potevanorecuperarsi. Una volta risolto il fabbisogno di personale, lo sviluppo delle risorse profes-sionali era autofinanziato dall’attività di libera professione intramuraria che contempora-neamente provvedeva a rafforzare l’immagine dell’azienda ospedaliera.

Day Hospital Informatizzazione

Procedureaccettazione

SaturazioneCapacità produttiva

Sale operatorie (24/24per 5 gg)

Politica sviluppopersonale

Punti di debolezza

Liste d’attesa

Indadeguato utilizzocapacità produttivitàdelle sale operatoriee degli ambulatori

Attrezzaturescientifiche

ImmagineSpazi attività libero-

professionali

Camere apagamento

Autofinanziamento

Borse distudio per

medici

Fabbisogno aggiuntivopersonale

Recuperoinfermiere

Chiusura sedidecentrate

lità nel breve periodo) ed esigenze di sviluppo nel lungo periodo (Rebora,Meneguzzo, 1990);

• le strategie sociali volte a creare, alimentare e mantenere un consensopositivo verso l’azienda da parte degli interlocutori sociali. Tra le principa-li strategie sociali si inseriscono quelle di comunicazione interna ed ester-na (Cherubini, 2000).

Nella Tabella 20.9 sono sintetizzate le strategie operative adottate dalle aziendesanitarie italiane negli ultimi anni (Cuccurullo et al., 1998). Nella maggioranzadei casi si tratta di strategie organizzative, specialmente quelle relative agli asset-ti organizzativi e ai processi, e strategie di rientro finanziario, mentre la defini-zione di strategie sociali risulta pressoché nulla, riflettendo uno scarso interessedelle nostre aziende sanitarie per la costituzione e il mantenimento di una validarete di rapporti interistituzionali.

705

Box 20.15. Formulazione e implementazione: l’imprenditorialità interna

Tra la riflessione e l’azione, all’interno del paradigma del management strategico, nonc’è soluzione di continuità e la sequenza variabilità/dinamicità dell’ambiente-riorienta-mento strategico-adattamento organizzativo deve essere sostenuta da una continuagestione del cambiamento. L’ospedale Sacco di Milano nel 1993 formulò una strategiadi riorientamento basato sulla riqualificazione e lo sviluppo organizzativo e su 3 assi diintervento (implementazione): il governo dell’imprenditorialità interna, la semplificazionedelle procedure, la creazione di un sistema informativo ospedaliero. Tralasciando gli ultimi due assi che necessiterebbero di una rivisitazione alla luce dellerecenti innovazioni, appare opportuno soffermarsi sulla prima direttrice che, peraltro,costituiva il principale aspetto della strategia dell’ospedale Sacco. La presenza di unitàoperative con caratteristiche di eccellenza era vista come possibilità di anticipare il qua-dro competitivo che si stava introducendo, lasciando alle dinamiche dell’imprenditoria-lità interna l’acquisizione di fonti di finanziamento addizionali (fondi di ricerca, contratticon imprese, donazioni di privati) rispetto ai tradizionali canali. Ciò però doveva essereaccompagnato da un processo di progressiva responsabilizzazione delle unità operati-ve fino alla loro trasformazione in centri decisionali autonomi che gestivano attività isti-tuzionali e attività orientate al mercato. L’ospedale si stava quindi trasformando in unaorganizzazione a rete con propaggini esterne e necessitava di un coordinamento dellepolitiche innovative di gestione delle risorse umane e del marketing (promozione, rela-zioni con i clienti, fundraising).

20.5. La configurazione dei piani strategici delle aziende sanitarieitaliane: un quadro di insieme

È opinione di chi scrive che la strategia nasca sia dalla riflessione sia da unapproccio propriamente creativo e intuitivo. Ma anche quando volesse farsi preva-lere questo secondo approccio è necessario impiegare processi logici e strumentiche non imbriglino ma favoriscano l’elaborazione strategica. La descrizione deimetodi e degli strumenti per la definizione delle strategie ci è servita per presenta-re l’ampio ventaglio di tecniche e supporti che si possono utilizzare, e che comin-ciano a essere utilizzati dalle aziende sanitarie pubbliche. Tuttavia tali approccinon devono essere applicati indiscriminatamente, bensì scelti accuratamente sullabase di una valutazione del contesto, della capacità degli stessi di supportare isoggetti decisori e degli obiettivi che si intendono raggiungere, anche se ciòdovesse comportare alcune variazioni di utilizzo degli stessi strumenti.

Da un punto di vista prettamente applicativo lo stato dell’arte della program-mazione pluriennale o strategica in Italia, sintetizzato nella Tabella 20.106, lasciaemergere un quadro caratterizzato da (Cuccurullo et al., 1998):

• processi di formulazione strategica imperniati sull’intuizione, senza il sup-porto sistematico di analisi strutturate e strumenti, la cui impostazione ègeneralmente di tipo top down e quindi incentrata pressoché esclusiva-mente sugli indirizzi che il vertice aziendale intende dare all’azienda sani-taria, il che potrebbe impedire l’accettazione e la condivisione delle sceltestrategiche all’interno dell’organizzazione;

• formulazioni strategiche non ancora lette come processi logici e compren-sivi di differenti livelli di strategia correlati da precise relazioni;

706

Tabella 20.9. Le principali strategie operative adottate dalle aziende sanitarie italiane

Strategie organizzative Strategiefinanziarie

Area progettazione Area Gestione Area Sistemi Area Logisticaorganizzativa risorse umane informativi

Dipartimentalizzazione Formazione Architettura dei Ricollocazione unità Piano di investimentosistemi organizzative

Re-engineering Consolidamento Ammodernamento Ridefinizione degli Rientro finanziariopercorsi diagnostico- attività professionale tecnologico spaziterapeutici

Riconversione presidi Attivazione budgetospedalieri

Sviluppo Day Hospital Riduzione dei costiDay Surgery

6. I dati si riferiscono a una ricerca condotta dall’Agenzia dei Servizi Sanitari Regionali. Sisegnala che questi risultati si basano soltanto su un campione numericamente limitato.

• piani scarsamente utilizzati come strumento di comunicazione rivoltoall’esterno, essendo prevalentemente «indirizzati» alla Regione holding, equindi vissuti più come un obbligo normativo che come reale strumento diprogrammazione.

Inoltre, le aziende ospedaliere sembrano avvantaggiarsi, più di quanto non fac-ciano le aziende USL, della logica strategica. Sicuramente adottano l’approcciostrategico in maniera più consapevole: dai loro piani, infatti, emerge uno svilup-po coerente e sistematico degli step logici che dovrebbero essere compiuti pergiungere a un’efficace formulazione delle diverse tipologie di strategie.

707

Tabella 20.10. I piani strategici delle aziende sanitarie italiane

Aziende Aziende USLospedaliere (%) (%)

Contenuti del PianoAnalisi ambientale 50 12,5Formulazione 100 62,5

ValenzaInterna 25 62,5Duplice 75

Processo Top down Top down

Analisi ambientale esternaAmbiente generale 50 12,5Ambiente sanitario 100 37,5Analisi della concorrenza 25 0Analisi della domanda (bisogni di assistenza) 50 37,5Utilizzo strumenti 25 12,5

Strategie direzionaliMissione 50 12,5Visione 25 12,5Valori 100 25Obiettivi 50 25

Componenti della missioneTipologia della domanda 25 0Tipologia di mercato 25 0Area di riferimento 25 0Filosofia organizzativa 50 0Immagine aziendale 50 0

Definizione obiettiviQualitativo 75 50QuantitativoCombinato 25

Dati corrispondenti alle aziende in cui l’elemento citato è presente.

Fonte: Cuccurullo et al., 1998.

Quanto alle configurazioni dei loro piani strategici, le aziende sanitarie italianesembrano ricondursi a tre distinte tipologie (Tabella 20.11).

1. Piano come linee guida in cui si definiscono le direzioni strategiche azien-dali, gli orientamenti di fondo che consentono il raggiungimento delle fina-lità istituzionali. Le caratteristiche principali riguardano proprio l’aspettogenerale (anche se non mancano casi in cui il piano articola le linee inobiettivi più specifici) e la forte impronta istituzionale. In base a ciò l’archi-trave del piano risiede nell’esplicitazione della missione aziendale rispettoalle specificità del contesto ambientale (realtà regionale e locale) in cui l’a-zienda è inserita. Ciò comporta una parte predominante del momento anali-tico focalizzato proprio sull’ambiente locale di riferimento (aspetti demo-grafici, geografici, epidemiologici, culturali, presenza di risorse locali qualireti associative, possibilità di sinergie con altre istituzioni, capacità dimobilizzazione delle risorse), mentre la formulazione si focalizza sull’indi-viduazione di macroobiettivi e delle implicazioni di carattere organizzativo,fino a contenere la proposta di un nuovo modello organizzativo più conso-no alla realizzazione delle strategie. L’articolazione di questi piani seguedunque, almeno da un punto di vista astratto, la sequenza: conoscenza del-l’ambiente (specialmente di quello esterno), obiettivi generali, assetto orga-nizzativo, obiettivi e programmi particolareggiati.

2. Piano come obiettivi integrati da programmi e proiezioni di spesa, chepuò pensarsi come una forma evoluta rispetto al precedente, con la varian-te di una maggiore attenzione alla tempistica, alle modalità implementati-ve e alla quantificazione dell’impatto dei singoli obiettivi strategici. Lefinalità di questo piano consistono (i) nel definire le priorità strategiche,(ii) nell’implementare le scelte vincolandole al mantenimento costantedell’equilibrio economico complessivo, (iii) nel verificare le compatibilitàfinanziarie delle scelte strategiche.

3. Piano di rientro economico-finanziario, che serve a pianificare il rag-giungimento dell’equilibrio economico-finanziario attraverso il conteni-mento dei costi. Il principale scopo di questa configurazione di piano, cheha precise analogie con i bankruptcy plan adottati dalle imprese in crisidurante le fasi di risanamento, è certamente il controllo della spesa; pertan-to essi rappresentano un valido strumento per quelle Regioni holding cheintendono governare le dinamiche della spesa e soprattutto dell’offerta. Ingenere la richiesta di piani di rientro economico-finanziario è accompagna-ta da criteri di elaborazione estremamente rigidi e vincolanti che riduconolo spazio di autonomia strategica dell’azienda sanitaria, rafforzando in talmodo il ruolo della Regione di definizione delle politiche di sistema.

I piani di rientro economico-finanziario sono adottati dalle aziende sanitarie pub-bliche della Lombardia sulla base degli indirizzi regionali, sintetizzati nel Box20.16.

708

I piani strategici delle aziende sanitarie italiane presentano, quindi, delle conno-tazioni precise (cfr. Tabella 20.11) che li configurano a volte come piani organiz-zativi, altre invece come piani finanziari d’investimento o di risanamento. Laconfigurazione sembra dipendere sia da precise indicazioni normative regionali,che tentano di omogeneizzare i diversi contributi con l’intento di far convergere idisegni strategici aziendali su prestabilite priorità di sistema, sia dalla volontà deltop management di spingere verso una determinata direzione e di definire a suavolta delle priorità generali d’azienda.

I piani strategici perdono così la loro principale funzione di raccordo e sintesidelle diverse strategie, e possono essere soltanto scarsamente utilizzati con finalitàdi esplicitazione dell’orientamento strategico e di ricerca del consenso interno edesterno. Questo approccio è da considerarsi abbastanza riduttivo, anche se è legitti-

709

Box 20.16. I business plan nella Regione Lombardia

La Regione Lombardia, con atto deliberativo della Giunta Regionale n. 37042 del giu-gno 1998, fornisce alle aziende sanitarie indicazioni precise e vincolanti per la definizio-ne dei Piani Strategici Triennali nella forma di piani di rientro economico-finanziari chesostituiscono i piani e bilanci di previsione pluriennale citati nella legge di istituzione delsistema sanitario regionale 31/97. Nella stessa delibera la Regione fa espresso divietodi raggiungere l’equilibrio economico-finanziario attraverso l’incremento delle attività diricovero ordinario e di istituire nuove unità operative o stabilire incrementi di posti letto,senza una riduzione compensativa in altre aree organizzative, richiedendo al contempoalle aziende di individuare misure di riorganizzazione e di sviluppare modalità alternativeal ricovero. Nello schema di raccolta dati predisposto dalla Regione (sintetizzato nellacolonna 3 della Tabella 20.11), si prevede per ogni sezione dell’analisi dell’offerta:

• l’analisi quantitativa;• la caratterizzazione dei servizi offerti;• la descrizione delle politiche perseguite (anche in termini di sviluppi previsti) e

dei processi di riorganizzazione.

In particolare per le attività in incremento si richiede:

• l’analisi della domanda (almeno in termini di dimensioni);• l’analisi della concorrenza;• le previsioni di investimento con individuazione delle relative fonti;• il prospetto di conto economico;

mentre per le attività da dismettere i dati da riportare riguardano:

• le modalità alternative di accesso al servizio;• le difficoltà e le resistenze interne ed esterne;• i volumi di prestazioni non erogate;• le entrate e i costi cessanti;• il personale in esubero.

Infine nel prospetto di sintesi si richiede un conto economico prospettico, distinguendole entrate relative ai residenti del bacino di utenza dell’ASL di riferimento, ai residenti inaltre zone della Regione e ai residenti fuori Regione.

mo adottare un’impostazione su precise priorità che di volta in volta possono esse-re di tipo finanziario o di tipo organizzativo (considerando che questi due aspetticostituiscono ancora le principali necessità delle aziende sanitarie italiane), perchéporta a esplicitare le proprie strategie «deliberate» con una visione non complessi-va delle molteplici e correlate direzioni del corso strategico aziendale.

Adottando una logica più ampia, dovremmo invece essere portati a pensareche la strategia aziendale (i) debba essere considerata in tutti i suoi possibili cor-si con le implicazioni economico-finanziarie, organizzative, ma anche di marke-ting e di innovazione progettuale che ne conseguono e che (ii) il piano strategicocosì denominato non sia poi a sua volta un piano d’organizzazione, un pianod’investimento o ancora un piano di risanamento, ma sia invece lo strumento dicomunicazione delle realtà e delle aspirazioni dell’azienda (strategie direzionali),delle sue possibilità/capacità (analisi interna), dei vincoli (analisi esterna) chedeve fronteggiare, delle modalità realizzative (strategie adattive, di ingresso, diposizionamento, operative) che intende utilizzare, di tutto ciò, insomma, checoncorre a rafforzare e consolidare la direzione strategica aziendale.

In conclusione il piano strategico aziendale, come emerge dalla Figura 20.4,deve considerarsi la sintesi dei diversi piani particolari adottati in azienda e ine-renti alle linee di intervento sull’organizzazione e sulle dinamiche economico-finanziarie e alle politiche di marketing e d’innovazione gestionale e sanitaria.

710

Tabella 20.11. I profili dei piani strategici delle aziende sanitarie italiane

Piano come linee guida Piano come linee guida Piano di rientro con programmi economico-finanziario

e previsioni di spesa

Analisi ambientale • Quadro delle risorse Equilibrio economico- Analisi dell’offerta*locali finanziario • Ricoveri

• Modello organizzativo • Day hospitaladottato • Riabilitazione e

lungodegenza• Liste di attesa

ambulatoriali• Liste di attesa ricoveri• Pronto soccorso• Incrementi attività• Decrementi attività

Formulazione Linee strategiche Obiettivi strategici e Obiettivi di programmi operativi contenimento dei costi

Specificità Fini istituzionali: Quantificazione Prospetto di equilibriomissione dell’impatto dei singoli economico-finanziario

obiettivi

Finalità Organizzazione Sviluppo aziendale Risanamento aziendaleaziendale

* Schema predisposto dalla Regione Lombardia.

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711

Fig. 20.4. Il piano strategico come sintesi dei diversi piani aziendali

Piano strategico aziendale

Piano economico-finanziario

InvestimentiSistema di budgetGestione corrente

Piano diorganizzazione

Assetto organizzativoRisorse Umane

LogisticaSistemi informativi Piano delle

innovazioniPiano di

marketing

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