il referto

Raffaele Cuomo UO Radiologia 2- Brescia

Il Referto radiologico:

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Atto fondamentale e caratterizzante dell’attività radiologica, con implicazioni su: - Comunicazione (paziente, medico medicina generale, medici

specialisti);

- Prognosi: follow-up, indicazioni al trattamento, esiti. Aspetti medico-legali.

Il Referto ecodoppler:

Il referto di un esame ecodoppler: - Esame “operatore dipendente” - Riproducibilità - Parametri tecnici e diagnosi La documentazione iconografica

Il tempo dell’esame La durata del referto Il dettaglio del referto

Trasmissione dell’informazione

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Il Referto ecodoppler:

Il referto dettagliato: - Metodica di esame e limiti; - Parametri esaminati e valori

riscontrati - Documentazione iconografica e

rimando alle immagini - Confronti, classificazioni e

categorizzazioni - Indicazioni

“Placca carotidea non calcifica non ulcerata (Gray-Weale tipo I) determina stenosi del 34% (PSV 85 cm/s)….”

“Esame esteso dalla regione inguinale al malleolo…”

“ECODOPPLER TSA (TRONCHI SOVRA-AORTICI) A RIPOSO E DOPO PROVA FISICA”

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Referto: standard

4.1.1 Requisiti 4.1.1.1 Tutti I referti devono essere standardizzati 4.1.1.2 Tutti i medici che eseguono esami eco-doppler devono convenire su criteri standard ed utilizzare criteri diagnostici uniformi , il referto deve essere stilato su un format unico 4.1.1.3 L’interpretazione dell’esame deve includere la revisione di tutti I dati dell’esame, incluse misure, immagini 4.1.1.4 Il referto deve accuratamente riflettere il contenuto ed il risultato dell’esame. 4.1.1.5 il referto finale deve essere verificato e validato dal medico

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Referto: requisiti specifici

Il referto standard deve essere stampato e deve almeno includere: 4.1.1.6.1 Data dell’esame 4.1.1.6.2 Indicazioni cliniche che hanno portato all’esecuzione dell’indagine 4.1.1.6.3 Una descrizione adeguata dell’esame eseguito 4.1.1.6.4 Descrizione di tutti I reperti positivi e negativi 4.1.1.6.5 Se è presente malattia, questa deve essere caratterizzata per sede, estensione, gravità e cause (quando rilevabili) 4.1.1.6.6 Reperti incidentali (noduli tiroidei, linfoadenopatie, lesioni dei tessuti molli) 4.1.1.6.7 Motivazioni di esami limitati, incompleti o non diagnostici 4.1.1.6.8 Sommario (impressioni/conclusioni) sui reperti 4.1.1.6.9 L’interpretazione finale deve confermare il sospetto clinico o indicare eventuali indagini ulteriori necessarie alla conferma. 4.1.1.6.10 Confronto con gli esami precedenti quando disponibili

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Referto: dettagliato??

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Il Referto ecodoppler:

Il referto sintetico: - Patologia

“Placca carotidea non significativa.”

“STENOSI SEGMENTARIE MULTIPLE DELL’ AFS ALCUNE SIGNIFICATIVE”

“Non segni di trombosi venosa profonda”

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Il Referto ecodoppler:

Stenosi dell’afferenza venosa (velocità di picco di 3.187 m/sec…)”

“Marcata asimmetria delle vene giugulari (dx>sin) da valutare con angio TC”… “Non si evidenziano placche carotidee… la tiroide è disomogenea sono presenti alcune immagini pseudonodulari, utile valutazione con ecografia”…

“FLUSSO DEMODULATO NELL’AFS…UTILE RX ANGIOGRAFIA”

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Referto: requisiti di efficacia

Il buon referto: 1. Incide sulla conduzione terapeutica (impostandola, modificandola o

confermandola);

2. E’ comunicativo (struttura, forma e lessico adeguati): gli elementi vengono inseriti secondo una logica clinica serrata ed inoppugnabile;

3. Rispetta le regole linguistiche (grammatica, sintassi, consecutio temporum).

4. E’ stato accuratamente riletto dopo essere stato scritto tramite software di refertazione vocale….

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Referto: gli acronimi

ECD TSA: Non lesioni di ACC, ACI e ACE bilateralmente. Normale il tracciato flussimetrico. Flusso vertebrale normodiretto.

Secondo le recenti acquisizioni del “quality assessment” in medicina, gli acronimi possono essere utilizzati solo se condivisi ed elencati in apposita procedura.

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Referto: normale

ECODOPPLER TRONCHI SOVRA-AORTICI: Le arterie carotidi comuni, interne ed esterne hanno normale calibro, non stenosi significative. Normodiretto il flusso nelle arterie vertebrali.

In assenza di alterazioni patologiche: - Referto standard negativo; - Non necessari dettagli che dipendono dall’esecuzione

dell’esame e non dalla sua interpretazione (VPS, VTD)

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Referto: dettagliato??

In caso di patologia che richieda controlli successivi o trattamento, il referto deve essere maggiormente dettagliato ed indicare sempre: - La sede dell’alterazione; - Le caratteristiche della placca (in particolare nel distretto carotideo); - La significatività dell’alterazione emodinamica; - La documentazione iconografica;

- La periodicità dei controlli - Il tipo di valutazione specialistica richiesta

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Referto: dettagliato patologico

Stenosi significativa (>75%) determinata da placca ateromasica calcifica, non ulcerata all’origine dell’arteria carotide interna destra. Placca ipoecogena ulcerata del bulbo carotideo sinistro, pur non determinando stenosi significativa (

Referto: dettagliato Patologico

ECODOPPLER ARTERIOSO DEGLI ARTI INFERIORI Quesito clinico: claudicatio intermittens con intervallo libero >50m Distretto aorto: aorto-iliaco: normale. Distretto femoro-popliteo: - destra: stenosi significativa dell’arteria femorale comune. Pervie le arterie

femorale superficiale e femorale profonda. Normale l’arteria poplitea. - sinistra: non stenosi significative dell’arteria femorale comune. Occlusa nel

tratto prossimale l’arteria femorale superficiale. Pervia all’origine l’arteria femorale profonda. L’arteria poplitea ha normale calibro, il flusso campionato è monofasico ed ha velocità ridotta (flusso da ricanalizzazione).

Distretti infrapoplitei: non si evidenziano alterazioni significative.

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Referto: requisiti di base

1. Conoscere la metodica e i suoi limiti; 2. Conoscere la patologia e le sue manifestazioni cliniche; 3. Conoscere l’apparecchiatura e i propri limiti…. 4. Conoscere il trattamento della patologia e le sue indicazioni e

controindicazioni;

Meglio poche utili informazioni incisive che una sequela di dati, rilievi e descrizioni che non rispondono al quesito clinico e non aggiungono nulla a quadri patologici che possono di per sé essere complessi e polimorfi.

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Referto:

La refertazione in radiologia: 1. Requisiti di efficacia; 2. L’informazione clinica per il buon

referto; 3. Metodologia ragionata del referto; 4. Principali tipologie di esami e di referti; 5. Tipologie di referti: il razionale; 6. Referto e psicologia; 7. Referto e linguistica; 8. La refertazione della negatività; 9. L’errore nella refertazione 10. Aspetti medico-legali

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