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Questionario corso residenziale “Problematiche dei metodi di valutazione in campo nutrizionale” Imola, 25 – 26 maggio 2006 Le risposte corrette sono contrassegnate con l’asterisco 1) L’approccio psiconutrizionale prevede: a) valutazione psichiatrica; b) valutazione clinico metabolica; c) valutazione psicodiagnostica; d) integrazione delle varie figure professionali (nutrizionista, dietista, psicoterapeuta).*

2) Quale è la funzione del gruppo di riabilitazione psiconutrizionale? a) creare dipendenza; b) rinforzare i comportamenti affermativi;* c) sostituirsi alla terapia individuale; d) superare l’isolamento

3) La comorbilità psicopatologica nell'obesità ha i seguenti fattori di rischio: a) sesso femminile, grado di obesità, età giovanile, disturbi dell'immagine corporea e bassi liveli di autostima.* b) sesso femminile, familiarità, disgregazione del nucleo familiare. c) obesità infantile, derisione delle forme corporee, difficoltà relazionali. 4) Quali disturbi del comportamento alimentare vanno indagati negli obesi? a) bulimia, spiluzzicamento, binge eating. b) binge eating, bulimia, night eating syndrome.* c) binge eating, grignotage, carbohydrate craving. 5) Qual è il gold standard per la diagnosi della Food Sensitivity? a) DBPCFC * b) VEGA test c) Prick Test d) RAST test 6) Il test ematico per la valutazione delle intolleranze analizza la reazione di: a) eritrociti b) piastrine c) leucociti *

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7) Gli studi presenti in letteratura riferiscono che nei pazienti affetti da stroke: a) il 10% presenta difficoltà nell’alimentazione b) il 30% presenta difficoltà nell’alimentazione* c) fino all’80% presenta difficoltà nell’alimentazione 8) Nei pazienti affetti da stroke a) La prevalenza di malnutrizione proteico-energetica è marginale b) La malnutrizione proteico-energetica non determina un aumento del tempo di degenza c) La malnutrizione proteico-energetica si associa con un incremento del rischio di

complicanze e di mortalità* 9) La presenza di disfagia a) È un’indicazione assoluta per la nutrizione artificiale b) È un’indicazione assoluta per la nutrizione parenterale c) Necessita di un’accurata valutazione per l’impostazione del trattamento dietetico per os o di

nutrizione artificiale* 10) Il trattamento dietetico della disfagia prevede: a) Una dieta semisolida, con l’utilizzo di alimenti ad elevata densità energetica, ed

un’eventuale integrazione orale b) Una dieta individualizzata che preveda alimenti a consistenza modificata e la presenza di

liquidi adeguata progressivamente alle capacità di deglutizione del paziente* c) Una dieta con alimenti a consistenza modificata 11) Nel pz affetto da ictus la valutazione della capacità di deglutizione a) Non è una priorità b) Va effettuata entro 24/48 h dal momento del ricovero* c) È indicata soprattutto in fase di riabilitazione 12) Quando compare nell’organismo una condizione di stress ossidativo? a) quando si introducono pochi antiossidanti con la dieta b) quando si verifica uno squilibrio tra sostanze pro-ossidanti e sostanze antiossidanti* c) quando si verificano reazioni ossidanti d) quando si assume una supplementazione con antiossidanti 13) Quali antiossidanti danno sicuramente origine ad una intermedio radicalico quando agiscono? a) il glutatione e la vitamina C b) la vitamina C e la vitamina E* c) il carotene e la vitamina E d) il licopene e il glutatione 14) Cosa sono gli isoprostani? a) metaboliti della vitaminaE b) aldeidi c) derivati dell’acido arachidonico* d) radicali liberi 15) secondo la IFD quale e’ il CUT OFF per i valori di glicemia ? a) glicemia > o = 110 mg /dl b) glicemia >o = 126 mg/dl c) glicemia > o = 100 mg/dl *

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16) quale e’ il meccanismo patogenetico piu’ accreditato alla base della sindrome metabolica ? a) deficit di secrezione insulinica b) insulinoresistenza * c) tutte e due le risposte precedenti 17) quale fra i seguenti parametri antropometrici e’ essenziale per valutare la sindrome metabolica? a) circonferenza vita * b) altezza c) pliche

18) Nella definizione ATPIII della Sindrome Metabolica, il cut-off di circonferenza vita per le popolazioni caucasiche è: a) 94 cm nel Maschio, 80 cm nella donna b) 100 cm nel Maschio, 86 cm nella donna c) 102 cm nel Maschio, 88 cm nella donna * d) 90 cm nel Maschio, 80 cm nella donna

19) Nello studio INTERHEART, la miglio definizione del rischio cardiovascolare è predetta da: a) Indice di Massa Corporea b) Circonferenza vita c) Circonferenza fianchi d) Rapporto vita/fianchi * 20) La valutazione clinica delle malnutrizioni per difetto è: a) monoparametrica b) multiparametrica * c) indifferente 21) Fra le proteine viscerali si fanno preferire per la valutazione dello stato nutrizionale: a) l’albuminemia e la transferrinemia b) l’RBP e la prealbuminemia * c) le gamma globuline sieriche 22) Nel diario alimentare si raccolgono per 3 gg notizie circa: a) l’assunzione quotidiana di cibo, il tono dell’umore, l’attività fisica * b) l’assunzione quotidiana di cibo ed il tono dell’umore c) l’assunzione quotidiana di cibo e l’attività fisica 23) L’anoressia nervosa: a) è disturbo grave della relazione mentecorpo specifico in adolescenza; * b) è una malattia specifica dell’adolescenza che riguarda soltanto il corpo; c) è una malattia che non si ascrive all’adolescenza d) è una malattia di scarso rilievo per l’adolescenza; e) é dovuta ad un disordine del metabolismo. 24) L’iperfagia in adolescenza è : a) Una assunzione di cibo smodata, caratteristica dell’obesità, che non comporta un senso di sazietà ma piuttosto un sentimento di colpa o uno stato di fastidio ulteriore. b) un comportamento alimentare quantitativamente alterato caratterizzato da un apporto alimentare eccessivo con assunzione di cibo fuori dai pasti che talvolta si protrae per tutta la giornata. * c) Un comportamento alimentare qualitativamente alterato in cui l’assunzione di un alimento assume significati simbolici diversi generalmente di pericolo o di minaccia.

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d) Una sensazione imperiosa di fame che si osserverebbe prevalentemente della adolescente nel periodo premestruale. Il comportamento alimentare resta adeguato in quanto l’adolescente mangia ciò che le piace. e)Un comportamento alimentare che fa seguito ad una sensazione imprecisa di malessere, o anche ad un bisogno o ad un piacere di riempimento boccale, di masticazione e di deglutizione, in una parola di una attività orale 25) Quale tra le seguenti è una affermazione corretta: a) L’anoressia è una malattia con predominanza femminile adolescenziale * b) L’anoressia m. maschile si presenta nel 40% dei casi c) Il tentato suicidio è evenienza rarissima in caso di anoressia m. d) Nell’80% dei casi l’anoressica guarisce nei 18 mesi dopo l’inizio della sintomatologia e) Non sono segnalati rischi di morte 26) L’Anoressia Nervosa tipica non comprende i seguenti sintomi, eccetto: a) stipsi b) ridotta capacità gastrica c) dolori addominali d) rifiuto di aumentare di peso * e) stenosi esofagea 27) Quale delle seguenti variabili è il miglior indicatore a lungo termine dello stato nutrizionale ?

a) composizione corporea * b) bilancio energetico c) funzionalità corporea 28) Il bilancio energetico è un indicatore dello stato nutrizionale a) a breve termine * b) a lungo termine c) a medio termine

29) Quale metodo di valutazione dello stato nutrizionale consente una diagnosi più precoce?

a) antropometrico b) biochimico * c) clinico d) biochimico e clinico e) rilevamento dei consumi alimentari 30) Il diario alimentare è consigliabile farlo di: a) 7 giorni * b) 2 giorni c) 6 giorni d) 4 giorni e) non è consigliabile farlo

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Scegliere la risposta o le risposte esatte 1) Quale dei seguenti criterii viene o vengono adottato/i per l’inquadramento

diagnostico della Sindrome Metabolica :

Circonferenza addominale ♂ >102 cm *

♀ > 88 cm *

Colesterolo totale ≥ 200

Colesterolo totale ≤ 250

BMI

Pressione arteriosa ≥130/85 mmHg *

Colesterolo LDL ♀ ≥ 200 *

Colesterolo LDL ♂ ≥ 200 *

Colesterolo HDL ♀ ≤ 50 *

Colesterolo HDL ♂ ≤ 40 *

Rapporto vita/fianchi alterato

Glucosio ematico in mg/dL > 125 *

Trigliceridi in mg/dL ≥ 150 *

Ac.Urico in mg/dL ≥ 7.5

Fibrinogeno ematico in mg/dL ≥ 400

2) La MetS è correlata ad un aumentato rischio per

M. dei vasi venosi

M. dei vasi arteriosi *

IMA (IHD & CHD) *

IRA

Ictus *

M. cardiovascolari e M. cerebrovascolari su base ischemica *

Tutte le precedenti

Nessuna delle precedenti

3) Nella valutazione dei parametri di laboratorio impiegati nella MetS bisogna

considerare le caratteristiche di

(im)precisione analitica *

(in)accuratezza analitica *

predittività *

variazione biologica *

variazione analitica *

Tutte le precedenti *

Nessuna delle precedenti

La Valutazione del La Valutazione del DISPENDIO ENERGETICODISPENDIO ENERGETICO

N.C. Battistini

Corso residenziale  Problematiche dei metodi di valutazione in campo nutrizionale

25‐26 maggio 2006Imola (Bologna)

Prevalence of adult obesity in Europe BMI Prevalence of adult obesity in Europe BMI >>30 kgm30 kgm22

Il rischio associato al sottopesoIl rischio associato al sottopeso• Ridotte difese immunitarie• Irregolarità mestruali• Invecchiamento precoce• Osteopatie• Ridotta fertilità• Disendocrinopatie• Rischio cardiovascolare• Disturbi alimentari psicogeni

ANORESSIAANORESSIA

• Per individuare e classificare la malnutrizione occorre conoscere e approfondire una branca medica spesso trascurata:

La malnutrizione

La valutazione dello stato nutrizionaleLa valutazione dello stato nutrizionale

Verso una Nuova Definizione

Nutrienti

Introduzione Assorbimento Utilizzazione

Stato Nutrizionale

Conclusioni

• lo studio della composizione corporea permette di inquadrare appieno sia lo stato nutrizionale sia lo stato di salute

• lo studio della composizione corporea è di ausilio nella comprensione dei meccanismi che regolano molti eventi sia fisiologici sia patologici

• lo stato dell’arte consente valutazioni più che accettabili: ciò costituisce una ulteriore fonte di razionalizzazione delle problematiche cliniche

VSN - Livello Operativo

Stato Nutrizionale

Composizione Corporea

Funzioni Corporee

Bilancio Energetico

Stato di Salute

VariabilePsico-sociale

Ei ESES Eo

Ei = Energy intake (energia introdotta)ES = Energy Storage (riserve di energia)Eo = Energy output (dispendio energetico)

Metabolismo e consumo caloricoMetabolismo e consumo calorico

•• BiochimicaBiochimica: il metabolismo è l’insieme delle reazioni chimiche (trasformazioni molecolari) che si verificano in un organismo

Il bilancio energetico nel corpo umano

Metabolismo eMetabolismo e consumo caloricoconsumo calorico

•• NutrizioneNutrizione: col termine metabolismo si intende il dispendio calorico di un individuo in particolari condizioni di riposo o di attività

(fabbisogno energetico)

Il dispendio energetico (TEE): componenti

Dispendio Dispendio energetico energetico ed eted etàà

Il metabolismo BASALE (MB)Il metabolismo BASALE (MB)

• Consumo energetico di un soggetto a digiuno da 12 ore, in riposo fisico e mentale, in neutralitàtermica

Organi e tessutiOrgani e tessuti Peso %Peso % Kcal/kg/giornoKcal/kg/giorno % MB% MB

VisceriVisceri 5,5 1320 5858Fegato 2,6 200 21Cervello 2,0 240 20Cuore 0,5 440 9Reni 0,4 440 8

MuscoliMuscoli 40,0 13 2222Tessuto adiposo 21,4 4,5 4Altro (ossa, ghiandole, ecc) 33,1 12 16Totale 100 100

(1680 Kcal/giorno)

Contributo di differenti organi e tessuti al dispendio energetico

basale per un uomo di 70 kg

Il MB è influenzato da diversi fattori :

• SESSO: il MB della donna è inferiore a quello dell’uomo

ETA’: il MB diminuisce naturalmente negli adulti con una media del 3% per• decade dopo i 30 anni.

• MASSA MUSCOLARE: è più elevato in individui con buona muscolatura • rispetto a quelli con masse muscolari scadenti

• CLIMA: il MB è più elevato nei climi freddi rispetto a quelli caldi

• STATO NUTRIZIONALE: durante il digiuno e nei casi di iponutrizione il• MB si abbassa

• ORMONI: es. l’ormone tiroideo aumenta il MB

• FARMACI: es. molti sedativi e tranquillanti abbassano il MB

Il metabolismo basale è determinato per l’80% dalla FFMFFM

Variazioni di pesoVariazioni di peso e quindi della composizione corporea comportano modificazioni del dispendio energetico

BW = body weightFFM = fat-free massFM = fat massTBW = total body waterPM = protein massMM = mineral massGn = glycogen

BW = body weightFFM = fat-free massFM = fat massTBW = total body waterPM = protein massMM = mineral massGn = glycogen

I° Steady State

ChangesChangesin Exercisein Exercise

II° Steady State

Steady Stateof Energy andMacronutrient

Balance

Disruption of Energy andMacronutrient

BalanceFast UtilizationFFM ChangingFFM Changing

Fluids Imbalance

Reestabilishment of Energy andMacronutrient

BalanceNew Body Compos.New Metab. EffectNew Metab. EffectNew Tipe of Fibers

or

Modify by HillModify by Hill

Modificazioni nellModificazioni nell’’ invecchiamentoinvecchiamento

diminuzione della densità minerale ossea

variazioni di contenuto e della distribuzione dell’acqua totale corporea

diminuzione della massa proteica, calcio e potassio

⇓diminuzione della densità della FFM FFM con aumentata

variabilità inter-individuale

D i e t aD i e t a

P e s oP e s o

F F MF F M

R E ER E E

•• LL’’obesoobeso ha un metabolismo basso

•• La malnutrizione per difetto ?La malnutrizione per difetto ?

luoghi comuni sul metabolismo

Composizione corporea, magrezza ed obesità

• la magrezza e l’obesità sono caratterizzate rispettivamente da un difettoe da un eccesso di FM

• entrambe si associano a modificazioni modificazioni della FFMFFM

• una riduzione prolungata dell’assunzione di energia comporta una contrazione della PM, un’espansione dell’ ECW% e una riduzione della MM

• un aumento prolungato dell’assunzione di energia porta invece ad una espansione assoluta di tutte le componenti della FFM e di ECW%

Forbes GB, Human body composition. In vivo methods, models and assessment. NY: Plenum Press;1993. P.1-12.

Le modificazioni del bilancio energetico sono indicatori a breve termine dello

stato nutrizionale.

Energia

Impiego di BEE

•• BEEBEE è utile per la definizione qualitativa della massa metabolicamenteattiva.

•• BEE BEE è un indicatore della quantità di tessuti magri.

•• Il controllo clinicoIl controllo clinico seriato di BEE consente di tenere “sotto controllo” la FFM.

attività fisica

Pate, Pratt et al., 1995

qualunque movimento del corpo prodotto

dalla contrazione muscolare tale

da produrre un aumento della spesa energetica

Il Il costocosto caloricocalorico delladella vitavita: energia per l’attivitàfisica

Calorie necessarie per la contrazione dei muscoli scheletrici

– Ampie variazioni individuali

– Dipendono dal tipo di attività, durata, intensità ….

Energia per l’ attività fisicadal 10 % fino al 30% TEE durante esercizio intenso

• dispendio energetico da esercizio fisico

• metabolismo basale• termogenesi da cibo (?)

Esercizio fisicoEsercizio fisico

Consumo energetico

Metabolismo basale

• massa magra

Valutare lValutare l’’attivitattivitàà fisicafisica

• Attività motoria spontanea• Attività motoria non programmata• Attività lavorativa• Attività fisica programmata• Attività sportiva• Lifestyle

COMPONENTI DELLCOMPONENTI DELL’’ATTIVITAATTIVITA’’ FISICAFISICA

• SPONTANEA Stimoli Quotidiani >>TEE

• OBBLIGATORIA Necessaria alla Sopravvivenza = TEE

• VOLONTARIA Pratica di attività fisica > o = TEE

• BASSI LIVELLI DI ATTIVITA’ MOTORIA SPONTANEARAPPRESENTANO UN BEN NOTO FATTORE DI RISCHIO PER INCREMENTO PESO CORPOREO

Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24:55-59

Confronto tra attività e sport

Metabolismo di lavoroMetabolismo di lavoro

+ 30% + 40% + 50% +70%+ 30% + 40% + 50% +70%

LAFLivello di attività fisica

Dipende dal tipo, frequenza ed intensità delle attività esercitate dall’individuo.

Equilibrium system

Human bodyHuman bodyCO2CO2

H2OH2O

GlycidesLipidsProteins

GlycidesGlycidesLipidsLipidsProteinsProteins

RQRQ =VCOVCO22 volume espirato di CO2

VOVO22 volume inspirato di O2

Il quoziente respiratorio

1 mole of a gas = 22.4 l

C6H12O6+6O2 6H2O+6CO2 RQ =VCO2VO2

= 1

C16H32O2+23O2 16H2O+16CO2 RQ =VCO2

VO2= 0.7

1 g protein + O.96 l O2 = 0.41 g H2O + 0.77 l C2O RQ =

VCO2

VO2= 0.8

Misurazione di BEE (REE)Misurazione di BEE (REE)

• La calorimetria indiretta offre una stima di BEE (REE) dal consumo di O2, dalla produzione di CO2

• Il quoziente respiratorio (RQ = VCO2/VO2) offre un’indicazione dei substrati energetici impiegati dal paziente.

Burzstein S et al. Energy Metabolism, Indirect Calorimetry and Nutrition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989.

Valutare – S.V.

modificazioni di PESOPESO (FAT - FFM- H2O) , Fabbisogno CaloricoFabbisogno Calorico giornalierogiornaliero possono essere non solo una conseguenza - età- sport - patologia ma secondaria a variazioni dello

Stile di Vita

Monitoraggio dinamicoMonitoraggio dinamico del dispendio energetico e dello stile di vita

ARM BANDARM BAND:

Si tratta di “multi sensore”per monitorizzare:

•• consumo energetico in consumo energetico in calorie (TEE),calorie (TEE),

•• movimento, movimento, •• attivitattivitàà fisica,fisica,•• qualitqualitàà della vita, della vita, •• sonnosonno.

Può acquisire dati per un periodo da un minuto a due settimane e archiviarli

Accelerometro

Marcaeventi

Sensore di dissipazione termica

Sensore di temperatura esterna

Sensori di rispostagalvanica

Temperaturacutanea

MisureMisure direttedirette ::

MovimentoMovimento (accelerometro a 2 assi, 6 canali)

Flusso del caloreFlusso del calore (Heat Flux) o frequenza del calore scambiato entro 2 aree, in questo caso dal braccio all’ ambiente.

Risposta Galvanica della pelleRisposta Galvanica della pelle (GSR = Galvanic Skin Response) o conduttività elettrica tra due punti della pelle.

Temperatura della pelleTemperatura della pelle

Temperatura ambienteTemperatura ambiente, prossimale alla fascia (Near Body Temperature)

TimeStampTimeStamp : o marca eventi, mediante bottone posizionato sulla fascia

F CF C

SenseWear Armband SenseWear Armband -- misuramisura deidei parametriparametri fisiologicfisiologic

Gli Algoritmi di calcolo InnerViewTM

in costante evoluzione e aggiornamento :

•• ConsumoConsumo EnergeticoEnergetico :• Resting Energy Expenditure (REE)• Activity Energy Expenditure (AEE)• Total Energy Expenditure (TEE)

•• SonnoSonno : • Inizio e fine del sonno, risvegli• Efficienza del Sonno• interruzioni

•• StatiStati di di attivitaattivita’’, , contesticontesti :• Riposo• Mozione passiva/viaggio su veicolo• Attivita’ specifiche (es. Seduto, cammino, corsa, salita scale,

bicicletta, etc. etc.)

Come si misura l’ intensità dell’ attività fisica?

Stima la quantità di ossigeno utilizzato dal corpo durante l’ attività

fisica 1 1 MetMet = 3.5 Ml/VO2/kg)= 3.5 Ml/VO2/kg)

METSMETS = Kcal/Kg/oraKcal/Kg/oraUnita’ di consumo metabolico-equivalente)

Il consumo energetico in una determinata attivitIl consumo energetico in una determinata attivitàà

1.1. Sedentario = 0 Sedentario = 0 -- 3 METS3 METS

2.2. Moderata Moderata = 3 = 3 -- 6 METS6 METS

3.3. Intensa = 6 Intensa = 6 -- 9 METS9 METS

4.4. Molto intensa Molto intensa = > 9 METS= > 9 METS

(Ainsworth et al., 1993).

METMET

AttivitaAttivita’’ METsMETs

Cammino (5-6 km/h) 4.1

Giardinaggio 4.3

Guardare TV 1.1

Lavoro di ufficio 1.2

Bicicletta (andatura lenta) 4.0

Guida di auto 1.5

Lavoro domestico 2 – 4

Sci di fondo 7 – 14

corsa (Amatoriale) 9.5

Atleta di top performance 20

METS (Kcal/Kg/METS (Kcal/Kg/oraora)) Medi giornalieri – una misura/indice dell‘ intensita‘ metabolicacon cui una persona „vive“ la giornata, indicazione obbiettiva del tipo di stile di vita, sedentario,

moderatamente attivo, attivo, etc.

TipologiaTipologia METMET

Obesita‘ 0.8 – 1.0Ridotti dovuto all‘alto peso e ridottaattivita‘ fisica

Normale 1.4 – 1.6

Sedentario/inattivo

1.2 - 1.3Ridotti dovuti alla ridotta attivita‘fisica

Sportivo/atleta/attivo

> 1.7 Piu‘ elevato dovutoal peso normale e alla‘ alta attiva‘fisica

Alcuni sports :

Dettaglio della provaDettaglio della prova (Software PROFESSIONAL) :

Sotto e’ illustrata una videata di 24 ore24 ore (da una registrazione di 8 8 gggg).

• Barra orizzontaleBarra orizzontale dei vari periodi quando l’ attivita’ fisica metabolica e’ stata rilevata tra le soglie preselezionate : Sedentarieta’, moderata, intensa, molto intensa. In questo caso la prima soglia, sopra la sedentarieta’ e’ stata impostata a 3 Mets.

• Barre orizzontaliBarre orizzontali “sdraiato”” e “sonno”. A che ora il soggetto si e’ coricato e la qualita’ del sonno.• Tracciati della spesa energeticaTracciati della spesa energetica (in questo caso in METS) durante le 24 ore (sono disponibili tutte le tracce

acquisite, anche insieme). •• Valori numerici in basso, sotto al graficoValori numerici in basso, sotto al grafico.

23 ± 231 ± 9104

BMI medio ± DSEtà media ± DSN

E’ in grado il Sensewear ArmBand (SW) di monitorare efficacemente la spesa energeticaa riposo in condizioni “basali” di soggetti sani e normopeso?

30 min

MB Vmax / MB SW p = 0.87

Refertazione :Monitoraggio di di 6 6 gggg di un soggetto normale Il BMI e’ automaticamente calcolato e riportato.

Dalla colonna sinistra a destra notare :

•• Dispendio Energetico TotaleDispendio Energetico Totale (TEE) per giorno, con media giornaliera. • Numero dei passi • Tempo sdraiato e durata del sonno

• METS medi• Spesa Energetica Attiva (la EE durante attivita’ fisica)

• Durata attivita’ fisica con media giornaliera, sopra una soglia preselezionabile dall’ utilizzatore (In questo caso la soglia e’ stata selezionata a 3 Mets

•Suddivisioni dei tempi giornalieri in attivita’ fisica per soglie selezionabili, come :•Sedentario = 0-3 METS•Moderata = 3-6 METS•Intensa = 6-9 METS•Molto intensa = > 9 METS

Utilizzo clinico del monitoraggio dell’ attivita’ fisica. Illustrato sotto e’ uno dei tanti esempi di come usare clinicamente il monitoraggio dell’ attivita’ fisica :Bambino di 10 anni, trattato per Corea di Sydenham, patologia neurologica che causa frequente, involontario movimento spontaneo. In questo il monitoraggio (domiciliare) e’ stato effettuato per verificare l’ effetto della terapia farmacologica per diminuire l’ attivita’ fisica spontanea ed il consumo energetico. Il successo della terapia e’ chiaramente dimostrato dalla diminuzione della TEE, Durata Attivita’ Fisica, passi etc.

Referenza : Rapporto tra consumo energetico attivo e totale nella Chorea di Sydenham: un caso clinico” - Autori: M. Perini, A. Fiocchi*, F. Bollini, S. Lanfranchi, D. ZarconeU.O. Neurologia, Ospedale S. Antonio Abate Gallarate - *U.O. Pediatria, Ospedale Macedonio Melloni Milano Presentato al Convegno Nazionale dei Neurologi Ospedalieri - Grado 18-21 Maggio 2005

Soggetto Normale – Sano - Attivo . Soggetto normale con buon tempo di attivita’ fisica giornaliera (> 2 ore) raggiunta grazie a attivita’ fisica Programmata il mercoledi’ e venerdi. I Mets medi (la velocita’ media giornaliera) sono di 1.8 tipico di un soggetto attivo. Notare le quasi 3 ore di attivita’fisica di cui una buona attivita’ “ATTIVA” e “MOLTO ATTIVA” giornaliera

Utilizzo clinico del monitoraggio dell’ attivita’ fisica. Soggetto con BPCO medio grave (FEV 1 = 50%)Notare il limitato tempo in attivita’ fisica giornaliera media : 19 min (o in alcuni giorni di pochi minuti) e la media giornaliera dei METS, molto bassi, tipico del paziente BPCO, che puo’ sostenere solo limitati periodi di attivita’fisica spontanea (cammino, etc.). Un trattamento riabilitativo, farmacologico, dietetico, potrebbe essere mirato

ad aumentare questi parametri durante e dopo la terapia.

Soggetto Obeso - Inattivo . Soggetto obeso con ridotta attivita’ fisica giornaliera e Mets Medi ridottissimi (dovuti all’ alto peso e alla ridottaattivita’ fisica.

Soggetto obeso (BMI 45) seguito per 24 ore Notare :

l’ alto consumo calorico la bassa attivita’ fisica

Il basso numero dei passi

Nel grafico dettagliato notare :I frequenti “sonnellini”anche durante la giornata

La ridotta attivita’ fisica

Durata sonno

OBESITAOBESITA’’

• BMI 41 + 7• REE Calorimetria 1749 + 317• REE Arm Band 1891 + 380• TEE = 2577 + 408• STEPS 24h = 5335 + 3040• ATTIVITA’ > 2,5 METS = 18% + 10• LAF = 1,39 + 0,166; • SONNO h= 7,19 + 1,86

Primi dati pubblicati di comparazione del consumo energetico totale con “acqua doppiamente marcata” (DLW): 6 pazienti con diabete tipo 2 per 10 gg in continuo.

“Tutti i soggetti hanno indossato la HealthWear Armband simultaneamente con la feterminazione del DLW durante un periodo di 10 gg per misurare la spesa energetica totale giornaliera. La Armband era indossata sul braccio destro ed e’ stata rimossa solo durante doccia o bagno. Il periodo “on body” e’ stato del 99% durante il periodo di 10gg per tutti i soggetti esaminati. Nei 6 pazienti diabetici non abbiamo notato differenze significative (Δ 78.3 ± 158 kcal/day [mean ± SD], 95% CI –87 to 245 kcal/day) nella spesa energetica media tra la Armband (2.237 ± 568 kcal/day) e DLW(2,315 ± 625 kcal/day). In piu’ la correlazione tra la Armband e DLW ha raggiunto un r di 0.9696 (P 0.0014).”

“…..Anche se questi risultati devono essere confermati con un un numero maggiore di soggetti, una analisi preliminare suggerisce che la Armband e’ uno strumento accettabile per misurare accuratamente la spesaenergetica totale in diabetici di tipo 2, in un periodo di 10gg. Queste informazionipossono essere utili per consigliare ilpaziente i livelli di spesa energeticagiornaliera necessaria per prevenire o sfalsare il diabete e le conseguenticomplicazioni”

“La SenseWear Armband ha fornito valide e accurate stime del consumo energetico a riposo e generato stime medie simili del consumo energetico come la calorimetria indiretta con il ciclo ergometro.”

Validation of a Wearable Body Monitoring Device in COPDS.A. Patel, W.A. Slivka, F.C. Sciurba; University of Pittsburgh, Pittsburgh, PAAmerican Thoracic Society Annual Congress, Orlando, Fl : Wednesday, May 26, 2004, 8:15 AM, Poster Discussion Session (Abstract Page:A771) Session: 8:15 am-11:00 am, COPD - NOVEL CONCEPTS IN EXERCISE PHYSIOLOGY

“La SenseWear™ ArmBand (BodyMedia, Inc.) fornisce una misurariproducibile e valida dell’ attivita’ fisica e dovrebbe essere quindiuna misura valida di attivita’ “free-living” e una misura moltosignificativa nel monitoraggio di trials clinici per la BPCO.

• Nutrizione (C, F)• Endocrinologia (C, F)• Diabetologia (C, F)• Cardiologia (F, S, C)• Pneumologia (F, S, C)• Neurologia (S, F)• Psichiatria (S, F)• Medicina del lavoro F, C, S)• Pediatria (C, F, S)• Geriatria (F, C)• Medicina dello Sport (C, F, S)• Rianimazione (C)• Medicina Interna (F, C)• Clinica Medica (F, C, S)• Riabilitazione (F, C, S)• Ricerca di qualsiasi tipo, movimento, consumo calorico, etc.

Reparti, utilizzi ed applicazioniMisura del consumo di calorie giornaliero e nel tempo (= C)Quantificazione dell’ attivita’ fisica (= F)Valutazione del sonno come pre-screening o come misura della qualita’ del sonno (= S):

Impiego di BEE

•• BEEBEE è utile per la definizione qualitativa della massa metabolicamenteattiva.

•• BEE BEE è un indicatore della quantità di tessuti magri.

•• Il controllo clinicoIl controllo clinico seriato di BEE consente di tenere “sotto controllo” la FFM.

•Ottimizzare la programmazione Nutrizionale

•Ottimizzare l’apporto nutrizionale

Perché misurare il dispendio energetico?

VSN - Livello Operativo

Stato Nutrizionale

Funzioni Corporee

Stato di Salute

Composizione Corporea

Bilancio Energetico

VariabilePsico-sociale

PROBLEMATICHE DEI METODI DI

VALUTAZIONE IN CAMPO NUTRIZIONALE

25-26 maggio 2006Imola (BO)

U.O. Neuropsichiatria Infantile, Policlinico S.Orsola-MalpighiUniversità di Bologna

LA VALUTAZIONE DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

Centro Regionale per i Disturbi del Comportamento Alimentare per l’età evolutiva “dottoressa Annarosa

Andreoli”

Emilio Franzoni

Quando sono nervoso/a mi si chiude lo stomaco

Quando sono nervoso/a non faccio altro che spizzicare

Mangio per riempire il vuoto che è dentro me

Non mangio per non alimentare il vuoto dentro di me

INTRODUZIONE

• I Disturbi del Comportamento Alimentare sono in costante aumento e, ormai da tempo, la clinica e la ricerca medico-psicologica convogliano i loro sforzi nel tentativo di trovare soluzioni sempre più efficaci per patologie cosìdilaganti il cui esordio si fa sempre piùprecoce ed il cui esito è quanto mai incerto.

• I fattori socio culturali, i modelli proposti dai media nei paesi industrializzati che, sempre piùesortano alla magrezza, sono imputati nell’incremento di Anoressia e Bulimia nervosa ma, analizzando la situazione individuale del paziente sembra più importante soffermarsi sulla storia familiare e clinica chiedendosi quanto possa influenzare l’eziopatogenesi e il decorso di tali patologie, chiedersi quali caratteristiche o tratti di personalità accomunano pazienti DCA, e soprattutto se esiste una comorbidità tra tali disturbi e quelli descritti sull’asse I e II del DSM IV.

D.C.A.

• I Disturbi del Comportamento Alimentare sono condizioni estremamente complesse, con componenti biologiche, psicologiche e sociali.

• Valutare tali disturbi richiede una lettura globale che tenga conto di tutti questi aspetti.

Epidemiologia

Prevalenza :

0,3% anoressia nervosa;1% bulimia nervosa;6% disturbi dell’alimentazione non

altrimenti specificati (EDNOS -Eating Disorder Not OtherwiseSpecified).

Epidemiologia (2)

Il sesso femminile è rappresentato per il

95% circa della popolazione, anche se

si deve registrare un aumento di quello

maschile negli ultimi anni.

Epidemiologia (5)

Nonostante questa distribuzione epidemiologica nelle diverse fasce di età, un comportamento “anoressico” ègià sicuramente osservabile nel corso della prima infanzia (0-3 anni) mentre

un comportamento a tipo “bingeeating” è invece riscontrabile dalla

terza infanzia (6-10 anni).

Epidemiologia (7)

aumento dell’incidenza dell’obesità;

in realtà sembra che circa il 30% di

essa potrebbe essere un vero e proprio

disturbo del comportamento

alimentare, del tipo “alimentazione

incontrollata”.

Criteri Diagnostici per Anoressia Nervosa(D.S.M. IV)

Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e statura.

Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso.

Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravitàdella attuale condizione di sottopeso.

Criteri Diagnostici per Anoressia Nervosa(D.S.M. IV)

Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi.

Specificare il sottotipoCon restrizioni: nell’episodio attuale di Anoressia

Nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione

Con abbuffate/Condotte di Eliminazione: nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione.

Criteri Diagnostici per Bulimia Nervosa(D.S.M. IV)

• Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata e caratterizata daentrambi i seguenti punti:

1. Mangiare in un definito periodo d tempo (ad es. 2 ore), una quantita di cibo significativamentemaggiore di quello che la maggior parte dellepersone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili.

2. Sensazione di perdere il controllo durantel’episodio (ad es. Sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quandosi sta mangiando).

• Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o eccessivo esercizio fisico.

Criteri Diagnostici per Bulimia Nervosa(D.S.M. IV)

• Le abbuffate e le condotte compensatorie siverificano entrambe in media almeno 2 volte allasettimana, per 3 mesi.

• I livelli di autostima sono indebitamenteinfluenzati dalla forma e dal peso corporei.

• L’alterazione non si manifesta esclusivamentenel corso di episodi di Anoressia Nervosa.

Specificare il sottotipo• Con condotte di eliminazione.• Senza condotte di eliminazione.

Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati(D.S.M. IV)

La categoria Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati include quei disturbi dell’alimentazione che non soddisfano i criteri di nessuno specifico Disturbo della Alimentazione.

Gli esempi includono:

1. Per il sesso femminile, tutti i criteri dell’Anoressia Nervosa in presenza di un ciclo mestruale regolare.

2. Tutti i criteri del l’Anoressia Nervosa sono soddisfatti e, malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale risulta nei limiti della norma.

3. Tutti i criteri della Bulimia Nervosa risultano soddisfatti, tranne il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi per settimana per 3 mesi.

Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati(D.S.M. IV)

1. Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente ad inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo.

2. Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutire, grandi quantità di cibo.

3. Disturbo da Alimentazione Incontrollata: ricorrenti episodi di abbuffate in assenza di uso regolare di condotte compensatorie inappropriate tipiche della Bulimia Nervosa.

1. Persistente ingestione di sostanze non alimentari per un periodo di almeno 1 mese.

2. L’ingestione di sostanze non alimentari èinappropriata rispetto al livello di sviluppo.

3. Il comportamento di ingestione non fa parte di una pratica culturalmente sancita.

4. Se il comportamento di ingestione si manifesta esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo, è sufficientemente grave da giustificare di per sé attenzione clinica.

Criteri Diagnostici per Pica(D.S.M. IV)

Criteri Diagnostici per Disturbo di Ruminazione(D.S.M. IV)

Ripetuto rigurgito e rimasticazione del cibo per un periodo di almeno 1 mese dopo un periodo di funzionamento normale.

Il comportamento non è dovuto ad una condizione gastrointestinale associata o ad altra condizione medica generale (per es. reflusso esofageo).

Il comportamento non si manifesta esclusivamente durante il decorso di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa. Se i sintomi si manifestano esclusivamente durante il decorso di Ritardo Mentale o di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, sono sufficientemente gravi da giustificare di per séattenzione clinica.

Criteri diagnostici per il Disturbo della Nutrizione dell’Infanzia o della prima fanciullezza

Anomalia della nutrizione che si manifesta attraverso una persistente incapacità di alimentarsi adeguatamente con significativa incapacità di aumentare di peso o significativa perdita di peso durante un periodo di almeno 1 mese

L’anomalia non è dovuta ad una condizione gastrointestinale associata o ad un’altra condizione medica generale (per es., reflusso gastroesofageo)

L’anomalia non è meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale (per es., Disturbo di Ruminazione) o a mancata disponibilità di cibo

L’esordio è prima dei 6 anni di età.

Eziopatogenesi dell’anoressia nervosa

Si ipotizza una genesi multifattoriale: su fattori

predisponenti, responsabili di una maggiore suscettibilità individuale

al disturbo, agiscono fattori precipitanti ed una volta che la malattia ha avuto inizio, viene

mantenuta nel tempo grazie a fattori perpetuanti.

ANORESSIAFATTORI PREDISPONENTI :

•individuali•familiari

•socioculturali

FATTORI PRECIPITANTI:•separazioni e perdite

•alterazioni dell’omeostasi familiare•nuove richieste ambientali

•senso di fallimento e di perdita di controllo

FATTORI PERPETUANTI:•guadagni secondari legati alla malattia

•effetti del digiuno e della perdita di peso•disturbo dell’immagine corporea

Eziopatogenesi della bulimia

Secondo l’Addiction Model (o modello della dipendenza dal cibo) la condotta bulimica

potrebbe rappresentare l’espressione di una generica predisposizione all’abuso di sostanze.

L’attenzione dei ricercatori negli ultimi anni si èfocalizzata sul ruolo dei neuromediatori, ed in

particolare della dopamina, degli oppiodi endogeni e della serotonina nella genesi delle condotte

bulimiche.

Modificazioni Fisiche:Disturbi del sonno

Astenia

Disturbi gastrointestinali

Sensibilità a luce e rumori

Edema

Ipotermia

Parestesie

Diminuzione RMR

Diminuzione vis e libido

ANORESSIA: sintomi di malnutrizione

Amenorrea • Isolamento sociale

Mani e piedi freddi • Depressione

Stipsi • Ossessione peril cibo

Cute e capelli secchi • Irritabilità

Svenimenti o vertigini • Difficoltà di concentrazione

Letargia,ipostenia

Cachessia

PERCORSO DIAGNOSTICO -1

Anamnesi

Valutazione internistica e misurazione dei dati antropometrici.

Indagini laboratoristiche (Biochimiche-enzimatiche-ormonali-indici di flogosi)

Indagini strumentaliEcg, d.o,

rmn, eco pelvi

Eco cardio, gastroscopia

VALUTAZIONE E PRESA IN CARICO ORGANICA E FARMACOLOGICA

ESAMI SPECIALISTICI

SCREENING DI BASE

Valutazione Clinica

AnamnesiValutazione fisicaControllo pressione arteriosoControllo pesoCalcolo BMIFoto e intervistaCompilazione scheda ingresso

Discussione del “target” relativo al pesoPresa in carico dietologicaValutazione per una terapia farmacologicaVerifica eventuali indagini cliniche e di laboratorio giàeseguite

Indagini di laboratorio

Emocromo con piastrineVesProt. tot + elettroforesiColesterolo tot. + HDLElettrolitiTrigliceridiGlicemiaInsulinaTransaminasi, gamma GtCreatinina

Ormoni tiroidei e frazioni

Ormoni sessuali

Valutazione immunologica

Enzimi muscolari

Gas analisi

Zinco

Rame

INDAGINI STRUMENTALI

OBBLIGATORIE FACOLTATIVE

ECG ECOCARDIO

DENSITOMETRIA RMNOSSEA

GASTROSCOPIA �

ECOGRAFIA PELVICA

PERCORSO DIAGNOSTICO -2

• INTERVISTA

• DIARIO ALIMENTARE

• DIETA PERSONALIZZATA

VALUTAZIONE E PRESA IN CARICO DIETOLOGICA

INTERVISTA

DIARIO ALIMENTARE

DIETA PERSONALIZZATA

Compiti del Dietista: Riabilitazione Psiconutrizionale

Raccolta dell’anamnesi alimentare

Presenza/assistenza durante i pasti

Concorda il menù con la paziente

Predisposizione dello schema alimentare nelle varie fasi del percorso

Rilevamento dei rifiuti, delle fobie e delle difficoltà relativi ai cibi proposti

Verifica e discussione dei dati raccolti nel diario alimentare

•Rilevamento dei rituali e delle difficoltà relativi al pasto

•Adeguamento dello schema alimentare in rapporto al momento terapeutico ed alle singole

capacità•Verifica delle capacità di autonomia ed

autogestione sul piano alimentare•Coordinamento e svolgimento dei gruppi

psicoeducazionali•Coordinamento con il personale di reparto e di

cucina•Raccordo e confronto con gli altri membri

dell’equipe

Obiettivi della riabilitazione

psiconutrizionale (da Beaumont, 1995, modificato)

1. Raggiungere e mantenere uno stato nutrizionale accettabile

2. Ristabilire un comportamento alimentare “abbastanza normale”

3. Far assumere un atteggiamento accettabile nei confronti del cibo

4. Far recuperare capacità di risposte normali agli stimoli della fame e della sazietà

5. Raggiungere e mantenere un peso corporeo accettabile

PERCORSO DIAGNOSTICO -3

Somministrazione di test psicometrici e proiettivi

Colloqui di consultazione con la paziente e i genitori

IN BASE ALLA DIAGNOSI SI FORNISCONO INDICAZIONI

•Per una psicoterapia individuale, familiare, di coppia

•Per un trattamento di supporto

•Per una terapia farmacologica

ITER PSICODIAGNOSTICO

1. Colloquio clinico con la paziente

2. Colloquio clinico ed anamnestica con la famiglia

3. Somministrazione test psicologici

4. Restituzione psicodiagnostica

IN BASE ALLA DIAGNOSI SI

FORNISCONO INDICAZIONI:

PER UNA PSICOTERAPIA INDIVIDUALEPER UNA PSICOTERAPIA FAMIGLIAREPER UNA TERAPIA DI COPPIAPER UNA TERAPIA FARMACOLOGICAPER UN TRATTAMENTO DI SUPPORTO

SINTESI DIAGNOSTICA

•Discussione dei dati raccolti con l’equipé

•Restituzione dell’inquadramento diagnostico alla paziente e ai genitori

Indicazione del progetto individuale di trattamento e riabilitazione scelto tra

varie opportunità: Centro, Servizi Territoriali -Strutture private (mappa dei

centri)

ANORESSIA NERVOSA

L’età di esordio prevalente della AN si situa fra i 13 e i 19 anni,ma troppo spesso intercorrono tempi troppo lunghi tra il momento dell’esordio reale e del primo intervento a causa di rifiuti a riconoscere il problema.

L’età di esordio prevalente della BN è certamente più tardiva e si può situare tra i 16 e i 24 anni. In questa situazione i motivi del ritardo diagnostico sono diversi da quelli della AN spesso per la capacità di nascondere il problema.

Primi segnali d’ allarme

1. Cambiamento del tono dell’umore:

diventano più nervose e irascibili con pianti

improvvisi e immotivati.

2. Tendenza all’isolamento: rifiuto di uscire di casa,

negarsi al telefono, rifiutare di andare nei luoghi in cui

possono incontrare compagni di scuola. Tendenza a

rompere i rapporti con le amiche più care.

3. Atteggiamento verso la scuola: esagerata preoccupazione

per il risultato, concentrazione sullo studio di tipo maniacale;

paura di non essere preparata e di non riuscire a concentrarsi.

Insoddisfazione.

4. Atteggiamento verso lo sport: eccessiva pratica sportiva,

desiderio di andare in palestra tutti i giorni per rilassarsi.

Oppure, al contrario, interruzione della pratica

sportiva.

5. Non consumare più i pasti insieme agli altri componenti

della famiglia. Tendenza a trovare scuse.

6. Mangiare grandi quantità di cibo quasi senza accorgersene e

senza riuscire a fermarsi. Svuotare, a volte, il frigorifero o

la dispensa negando di averlo fatto. A questo si aggiunge una

forte richiesta di soldi.

7. Tendenza ad andare in bagno dopo i pasti con la radio

accesa o fingere di fare una doccia per coprire il rumore

del vomito auto-indotto.

8. Accusare spesso dolori allo stomaco, alla pancia, ecc. con la richiesta di lassativi, fibre

vegetali, erbe, ecc.

9. Desiderio di accompagnare la madre al supermercato e restare molto tempo davanti

agli scaffali per leggere attentamente le etichette e

scegliere i cibi meno calorici.

10. Vestire con molti abiti sovrapposti in modo tale da

apparire sempre più o meno della stessa taglia. Allo stesso tempo

rifiutare di spogliarsi davanti alla madre e usare spesso la bilancia.

11. Rifiutare di farsi visitare e di andare personalmente dal medico e/o di parlare ad altri

specialisti.

VALUTAZIONE DEL PERCORSO

1. Valutazione Clinica e Informativa:Presa in carico e accoglienza daparte del NeuropsichiatraIntervento di tipo ambulatorialeSi decide se la presa in caricoospedaliera deve avvenire in regime di Day Hospital oppure in reparto di degenza ordinaria.

L’attivita` viene modulata su tre livelli d’intervento:

2. Day Hospital:Colloquio generale, in presenza del Neuropsichiatra Infantile-Internista, delloPsicologo e del Dieista, dove vengonovalutatii problemi finalizzati gli obiettivi, verificati I percorsi concordati, elaboratal’eventuale terapia farmacologica. La frequenza di questo incontro puo` essere settimanale, quindicinale o mensile.

s e g u

• Valutazione clinica: screening ematochimico ed ormonale, esameclinico generale, ECG, visitespecialistiche.

• Valutazione dietetica comprendente: presa in carico, compilazione del diarioalimentare giornaliero, elaborazione di una dieta equilibrata dal punto di vista nutrizionale.

s e g u e

• Valutazione psicologica: colloqui diagnostici, compilazione test e questionari, eventualeinvio a terapeuti esterni alla struttura se e` necessaria una psicoterapia; contratto con ilterapeuta abituale se il paziente e` gia` seguito.

• Colloqui con I genitori.

• Specifica collaborazione con gli psicoterapeutidei pazienti attraverso incontri mensili, finalizzati ad una comune valutazione deisingoli pazienti.

3. Ricovero in Reparto:• Destinato alle pazienti che versano in

gravi condizioni fisiche ed a coloro chevivono in nun ambiente famigliare chenon assicura possibilita` d’applicazionedel regime terapeutico consigliato.

• Valutazione clinica generale: esamilabortoristici e strumentali, screening ematico ed ormonale RM cerebrale, ECG, SPECT cerebrale, ECOpelvi, visitespecialistiche.

s e g u e

• Riabilitazione nutrizionale con supporto psicologico giornaliero.

• Colloqui bi-settimanali con lo psicologo.

• Incontri giornalieri con volontari“specializzati” che collaboranoattivamente con l’equipe.

• Arte terapia.

• Compilazione test e questionaridiagnostici.

Impiego dei parametri clinici Impiego dei parametri clinici per la valutazione della per la valutazione della

malnutrizione per difettomalnutrizione per difetto

C.Lesi, L.Zoni, E.GiaquintoUOC di Dietologia e Nutrizione Clinica

AUSL di Bologna

C.Lesi, L.Zoni, E.GiaquintoUOC di Dietologia e Nutrizione Clinica

AUSL di Bologna

M. per difetto o ProteicoM. per difetto o Proteico--CaloricaCalorica

• Situazione di anomalo apporto di nutrienti, tale da determinare l’insorgenza di problemi per lo stato di salute

• CAUSE:- apporto carente di nutrienti- interazione tra apporti e fattori diversi (igiene, malattie, stile vita, eventi di vita, …)

• CAUSE:- apporto carente di nutrienti- interazione tra apporti e fattori diversi (igiene, malattie, stile vita, eventi di vita, …)

MALATTIA COME CAUSA DI MALATTIA COME CAUSA DI MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE

• Impossibilità ad alimentarsi• Malassorbimento dei nutrienti• Produzione di citochine anoressizzanti• Aumento del dispendio energetico• Astenia e depressione

CONSEGUENZE DELLA CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE

• ↓ difese → ↑ rischio infettivo• Rallentata cicatrizzazione• Alterazioni idro-elettrolitiche• ↓ capacità ventilatoria• Interferenza con terapie• ↑ morbidità e mortalità• Allungamento tempi di degenza

Andamento delle perdite di massa magra in Andamento delle perdite di massa magra in relazione alla sopravvivenzarelazione alla sopravvivenza

Salute deplezione massa muscolare100 %

deplezione proteine viscerali

diminuita risposta immunitariaMassa magra

diminuita cicatrizzazione

Insufficienza d’organo70%

diminuita risposta di adattamento

…crea situazioni patologiche che si traducono poi, a livello pratico in

Ridotta capacità diguarigione delle ferite

chirurgiche Ridotta funzionalità intestinalee muscolare

Ridotta risposta immunitariacon aumento

del rischio di infezioni, soprattutto settiche

La malnutrizioneLa malnutrizione……

Degenza e riabilitazione più lunghe

Ridotta efficacia dei farmaci

Aumento del costo di gestione sanitaria

Aumentato tasso di mortalità e morbilità

La malnutrizioneLa malnutrizione

Tipi di malnutrizioneTipi di malnutrizioneMarasma o cachessia kwashiorkor

Eziopatogenesi Prevalente apporto calorico

Prevalente apporto proteico

Decorso Mesi-anni Settimane- mesi

Quadro clinico Aspetto emaciatoCalo ponderalePannicolo adiposo scarsoIpotrofia muscolare

Aspetto normale (inizialmente)Edemi declivi o generalizzatiPerdita di capelli unghie

Esami di laboratorio Albumina sierica > 2.8 Albumina sierica < 2.8Transferrina sierica <150 mg/dlN° linfociti < 1200 mm

Decorso Capacità relativamente conservata di rispondere a stress di breve durata

guarigione delle feriteImmunocompetenzainfezioni

mortalità Bassa (dipende dalla malattia di base)

alta

SCOPO DELLA VALUTAZIONE SCOPO DELLA VALUTAZIONE NUTRIZIONALENUTRIZIONALE

• Inquadrare il paziente dal punto di vista del suo stato nutrizionale per capire se si possano verificare complicanze legate a deficit dei tessuti od organi

• Definire le terapie/modalità preventiveall’insorgenza della MPC sia nel paziente “medico, chirurgico che critico”

• Definire le terapie/modalità preventiveall’insorgenza della MPC sia nel paziente “medico, chirurgico che critico”

PARAMETRI NUTRIZIONALIPARAMETRI NUTRIZIONALI

L’organismo è composto da comparti diversi → misurazioni diverse:– Parametri antropometrici– Parametri biochimici– Parametri immunologici– Parametri clinici– Parametri dietologici

L’organismo è composto da comparti diversi → misurazioni diverse:– Parametri antropometrici– Parametri biochimici– Parametri immunologici– Parametri clinici– Parametri dietologici

COMPARTIMENTI CORPOREICOMPARTIMENTI CORPOREI• MUSCOLO:

circonferenze, indice creati-nina/altezza, dinamometria, …

COMPARTI CORPOREI IN %

30%

25%10%

25%

10%

Muscoli GrassoVisceri Acqua extracellulareCute Scheletro

• GRASSO:plicometria, BIA, US, RX o TC, …

• GRASSO:plicometria, BIA, US, RX o TC, …

• VISCERI: proteine plasma, indici flogosi, skin tests,…

• VISCERI: proteine plasma, indici flogosi, skin tests,…

COME MISURARECOME MISURARE

• Indicatori di facile impiego• Accessibili a vari operatori• Indipendenti dalla patologia• Ripetibili nel tempo• Attendibili (sensibili e specifici)• Economici

PARAMETRI USATIPARAMETRI USATI

• ANTROPOMETRICI: peso abituale –calo ponderale – IMC – pliche - circonferenze

• BIOUMORALI: albumina – transferrina -prealbumina - RBP

• BIOUMORALI: albumina – transferrina -prealbumina - RBP

• IMMUNOLOGICI: linfociti - skin tests• IMMUNOLOGICI: linfociti - skin tests

• DIETOLOGICI: inerenti le modalità, le abitudini e le emotività che conducono all’assunzione di cibo.

• DIETOLOGICI: inerenti le modalità, le abitudini e le emotività che conducono all’assunzione di cibo.

PARAMETRI PARAMETRI BIOUMORALI BIOUMORALI ed ed IMMUNOLOGICIIMMUNOLOGICI

• I primi sono indicatori dello stato delle proteine viscerali e della capacità di sintesi proteica dell’individuo.

• I secondi indagano la risposta immunitaria alla malnutrizione.

• Entrambi forniscono in momenti diversi indicazioni sull’andamento nel tempo della malnutrizione( L.Zoni, 2002)

ALBUMINAALBUMINA (ALB)(ALB)

• Maggior quota di proteine circolanti (120 g in circolo; 200 g legata a glucopolisaccaridi; produzione:10-12 g/die)

• Pool intra- ed extra-vascolare• Produzione epatica (interferenza delle

patologie epatiche)• Sensibile a varie patologie• Emivita: 20 gg circa

PREALBUMINA PREALBUMINA (TBPA)(TBPA)

• Proteina legante la tiroxina• Sintesi extra-epatica• Sede intra-vasale• Emivita: 48 ore• Risente di IRC (↑), epatopatie (↓), tp

marziale (↓)• Forma complessi con RBP

RBPRBP

• Proteina che trasporta il retinolo• Emivita: 10-12 ore• Risente degli stessi fattori che influenzano prealbumina + carenza di vit A e di Zn (↓)

• Uso: valutazione efficacia terapia nutrizionale

TRANSFERRINA TRANSFERRINA (TSF)(TSF)

• Proteina che trasporta il ferro• Produzione intra- ed extra-epatica• Pool circolante di circa 5 g• Emivita: 8-10 gg• Risente di patologie acute, “pillola”,

gravidanza (↑), di deficit di Fe, epatopatie, s. nefrosica, steroidi (↓)

LINFOCITI LINFOCITI (n(n°°//mmcmmc))

• Correla con altri indici bioumorali di malnutrizione, ma è più un indicatore del deficit immunitario che un marker nutrizionale.

• Risente di stati infettivi e di terapie immuno-soppressive o steroidee

TEST DI SENSIBILITTEST DI SENSIBILITÀÀ CUTANEA RITARDATA (DCH)CUTANEA RITARDATA (DCH)

• Valutano la capacità di risposta dell’organismo a stimoli antigenici

• Tale risposta risente degli stati di malnutrizione

• Risente di svariati altri fattori (epato- e nefropatie, steroidi, aspirina, cimetidina, patologie autoimmuni, edemi, …)

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

valore normale

malnutrizionelieve

malnutrizionemedia

malnutrizionesevera

Albumina(mg/dl) 3,5 ÷ 5,0 2,5 ÷3,0 2,0 ÷ 2,5 < 2,0

Prealbumina(mg/dl) 20 ÷ 40 18 ÷ 20 15 ÷ 18 < 15

RBP(mg/dl) 3 ÷ 8 2,5 ÷ 3,0 2,0 ÷ 2,5 <2,0

Transferrina(mg/dl) > 230 200 ÷ 230 150 ÷ 200 < 150

Linfociti(cell/mm3) > 1800 1800 ÷ 1500 1500 ÷ 1000 < 1000

VALUTAZIONE CLINICAVALUTAZIONE CLINICA

• Comprende l’E.O. del soggetto, l’anamnesi pat.remota e recente, la ricerca di segni clinici di carenze

• Correla al 70% con indagini di tipo oggettivo: es.ematochimici e strumentali

Alcuni sintomi/segni clinici di malnutrizioneAlcuni sintomi/segni clinici di malnutrizioneORGANO QUADRO CLIICO PROBABILE CARENZA

NUTRIZIONALEcute Petecchie, porpora,

desquamazione cutanea…..

Vitamina C, vit K

sottocute Assottigliato, edema Proteine ed energiamucose pallide Ferro, vit Ecapelli Perdita, alterazione

colore e strutturaProteine ed energia, zinco

lingua Rossa, dolente,atrofia delle papille

Acido folico, riboflavina, vit. B12, ferro

unghie Coilonichia, fragilitàstriature

ferro

PARAMETRI ALIMENTARIPARAMETRI ALIMENTARI

• Diario alimentare • Modificazioni recenti del gusto e dell’appetito

• Tono dell’umore• Luogo di consumo dei pasti• Interazioni farmacologiche

DIARIO ALIMENTAREDIARIO ALIMENTARE

• Valutare cosa, quanto, come mangia il soggetto

• 3 gg: analisi dei macro-nutrienti • 7 gg: analisi dei macro-nutrienti• Confronto con l’alimentazione precedente• Informazioni sul tipo di supporto

nutrizionale possibile

Interazioni farmaci/nutrientiEFFETTI FARMACI NUTRIENTI RIDOTTI

MALASSORBIMENTO Neomicina, colestiramina, colchicina, fenobarbital….

Lipidi, vitamineLattosio, elettroliti

BLOCCO METABOLICO MetotrexateTrimethopinIdralazina, L.Dopa

Ac,folico, vit B12

AUMENTATA ESCREZIONE

ASACisplatinoGentamicinatiazidici

Vitamine eletttroliti

RIDUZIONE DELL’APPETITO

Antibiotici, fans, lassativi, penicillamina, metformina

Riduzione in toto degli apporti

AUMENTO DEL FABBISOGNO CALORICO

Nicotina, caffeina, simpaticomimetici

Mantengono basso il peso, alla sospensione

INDICI PROGNOSTICIINDICI PROGNOSTICI

• Si può ricavare, dai dati emersi, l’entitàdel rischio/complicanze connesso alla malnutrizione

• Si indaga soprattutto il rischio infettivo post-operatorio dei malnutriti

PROGNOSTIC NUTRITIONAL INDEXPROGNOSTIC NUTRITIONAL INDEX (PNI)(PNI)

• PNI (%) = 158 – (16,6 x ALB g) – (0,78 x TSF mm) – (0,2 x TRS mg) – (5,8 x DCH)

Rischio: Basso Moderato Alto% <40 40-50 >40

Mullen JL, Gertner MH - Arch. of Surg., 1979

INSTANT NUTRITIONAL ASSESSMENTINSTANT NUTRITIONAL ASSESSMENT (INA)(INA)

• Estremamente semplice

• Rischio di complicanze se:

albumina <3,5 g/dl e linfociti <1500/mm3

Seltzer MH, Slocum BA - JPEN, 1982

PROGNOSTIC INFLAMMATORY AND NUTRITIONAL PROGNOSTIC INFLAMMATORY AND NUTRITIONAL INDEXINDEX (PINI)(PINI)

α1GA x PCRPINI = ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯

ALB x TBPAα1GA = alfa1-glicoproteina acida; PCR = proteina C-reattiva; α1GA = alfa1-glicoproteina acida; PCR = proteina C-reattiva;

TBPA = prealbumina; ALB = albuminaTBPA = prealbumina; ALB = albumina

Basso Moderato Alto

1-10 11-20 21-30

Mortalità >30

Rischio

Ingenbleck Y, Carpentier YA, Int. J. Vit. Nutr. Res., 1985

FATTORE LIMITANTE: SONO TUTTE PROTEINE!

SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENTSUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT (SGA)(SGA)

Valutazione clinica che comprende:

modifiche del peso (e velocità)modifiche dell’alimentazionesintomi gastro-intestinalicapacità funzionali residuepatologiarichieste nutrizionaliesame obiettivolivelli di albumina

SGASGA A. History 1. Weight change overall loss in past 6 months ____________ Kg change in past week: increase ____________ Kg no change ____________ decrease ___________ Kg

2. Dietary intake change compared to normal no change ____________ change _______________: duration of change ____________ weeks type of change: hypocaloric solid diet ____________ fuilliquid diet ____________ hypocaloric liquids ____________ starvation ____________

3. Gastrointestinal symptoms, persisting > 2 weeks none _________ anorexia _________ nausea _________ vomiting _________ diarrhea _________

4. Functional capacity no dysfunction _________ dysfunction _________: duration _________ weeks type of dysfunction: working suboptimally _________ ambulatory _________ bedridden _________

5. Disease and its relation to nutritional requirements primary diagnosis (specify) ____________________________________ metabolic demand (stress): none _________ low _________ moderate _________ high _________ B. Physical exam (for each trait specify: 0 = normal, 1+ = mild, 2+ = moderate, 3+ = severe)

loss of subcutaneous fat (triceps, chest) _________

muscle wasting (quadriceps, deltoids, temporals) _________

ankle/sacral edema _________ ascites _________

tongue or skin lesions suggesting nutrient deficiency _________ C. SGA rating (select one) A _________ = well nourished (minimal/no restriction of food intake/absorption, minimal change in function,

weight stable or increasing) B _________ = moderately malnourished (food restriction, some functional changes, little/no change in body

mass) C _________ = severely malnourished (definitely decreased intake, function, and body mass) FIG. 5.4. Subjective global assessment of nutritional status. (From Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP. What is subjective global assessmentofnutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987;11:8.)

11°°Caso clinico: Caso clinico: politraumapolitrauma

Donna di 22 anni obesa diabeticaricoverata per politrauma. Nutrita con flebo 500 cc. di glucosio al 5%, AA, elettroliti.Gli esami ematochimici evidenziano:Iperglicemia, CT e TG elevatiAlb e TSF n.n.;TBPA e RBP alterati!! >M.proteica!!

22°°Caso clinico: cirrotico etilistaCaso clinico: cirrotico etilista

• Uomo di 55 aa cirrotico etilista sottopeso con ipoalbuminemia e TSF alterate, ma RBP e TBPA N.N.

• Le alterazioni dell’albuminemia e della TSF = cirrosi!

• Valutazione nutrizionale: M. calorica !! + disprotidemia da cirrosi

33°° caso clinico: ragazza anoressicacaso clinico: ragazza anoressica

• Ragazza di 16 aa anoressica sottopeso con amenorrea assume circa 800 cal/diee 50 g di proteine/die.

• Gli esami ematochimici sono N.N. fra cui anche quelli “nutrizionali”.

• Valutazione nutrizionale: M. calorica!!

44°° caso clinico: cachessia cardiacacaso clinico: cachessia cardiaca

• Uomo di 80 aa. affetto da SCC cachettico inappetente con nausea e vomito.

• Gli esami ematochimici > tutti i parametri nutrizionali al di sotto della norma.

• Valutazione nutrizionale: MPE di vecchia data che peggiora lo SCC > La MPE è “una malattia nella malattia”

CONCLUSIONICONCLUSIONI

• Valutare sempre lo stato nutrizionale del paziente

• Utilizzare tutti gli indicatori per una valutazione completa dello stato nutrizionale

• Impiegare i tests disponibili nei propri laboratori

• Programmare interventi correttivi della malnutrizione

• Monitorare l’efficacia dei supplementi

Valutazione clinica degli indiciantropometrici

Giulio Marchesini“Alma Mater Studiorum”,Università di Bologna

Unmet clinical need associatedwith abdominal obesity

Patients withabdominal obesity(high waistcircumference) oftenpresent with one ormore additionalCV risk factors

NHANES 1999–2000 cohort (data on file)

CV risk factors in a typical patient with abdominal obesity

Sistemi per ricavare la DC

Pesata Idrostatica Plicometria Biompedenziometria DEXA Bod Pod

Metodi meno accessibili

Bod pod DEXA

Pesata Idrostatica

Metodi più accessibiliAntropometria

Bioimpedenzometria

PlicometriaConsiste nelmisurare lospessore delpannicoloadipososottocutaneo indiversi siti delcorpo.

In cosa consisteLo spessore del pannicolo adipososottocutaneo (pliche), attraversoequazioni di predizione, consente distimare la quantità di tessuto adiposocorporeo totale.

Si risale al valore di densità corporeautilizzando equazioni estremamenteelaborate che cambiano in funzione deltarget di popolazione da esaminare

Sedi del grasso corporeo

Il grasso corporeo è distribuito in tre diverse sedi:

il grasso sottocutaneo

il grasso profondo o viscerale

il grasso strutturale.

Quest’ultimo rappresenta tendenzialmente unaproporzione fissa e molto modesta, mentre la quantitàe la proporzione tra i primi due depositi varia, infunzione di diversi parametri quali l’età, il sesso,l’etnicità, la condizione dello stato di forma fisica (atletio sedentari) ed anche in funzione dello stato diingrassamento

Come misurareIl metodo plicometrico è di facile realizzazione e abasso costo e può essere impiegato per indaginidi massa, ma sfortunatamente risulta imprecisose la tecnica non rispetta le regole base chesono:

Effettuare i rilievi sul lato destro del corpoIdentificare, misurare e segnare con attenzionele pliche, evidenziandole con una matitadermografica

Prendere i rilievi in ordine di rotazione piuttostoche in modo consecutivo (a circuito)

Come misurareAfferrare il Plicometro tra il pollice e l’indice della mano

destra

Sollevare la plica 1 cm. sopra il punto da misurare, conil pollice e l’indice della mano sinistra: più è spesso ilpannicolo adiposo, più grande sarà la separazione trale dita che trattengono la plica

Mantenere lo spessore sollevato durante il rilevamento

Posizionare le estremità del Plicometro in manieraperpendicolare alla plica

Come misurare Svolgere almeno un minimo di 2 rilevazioni per ogni plica sempre a

circuito

Non misurare le pliche subito dopo un allenamento, perché levariazioni dei fluidi potrebbero incidere nella valutazione

Perché la misurazione sia attendibile, il tecnico esecutore deveavere una esperienza di almeno 50-100 plicometrie

Utilizzare equazioni differenziate a seconda della persona che sista misurando

Utilizzare Plicometri referenziati in letteratura

Seguire con estrema attenzione la descrizione dei punti anatomiciper la rilevazione delle pliche

Punti di repere Petto: la plica viene presa in direzione diagonale tra l'ascella ed il capezzolo;

Sottoscapolare: la plica viene presa in diagonale, all'angolo inferiore dellascapola;

Ascellare: la plica viene presa orizzontalmente al di sotto della zonaricoperta di peli;

Soprailiaca: la plica viene presa in obliquo, appena sopra la cresta iliaca;

Addominale: la plica viene presa in verticale (od orizzontale a seconda degliautori), 2 cm lateralmente all'ombelico;

Tricipite: la plica viene presa in verticale, a metà del braccio misurato flesso;

Bicipite: la plica viene presa in verticale, a metà del braccio misurato disteso;

Coscia: la plica viene presa in verticale, al centro della distanza tra la piegainguinale e la rotula;

Polpaccio: la plica viene presa in verticale, nel punto di maggior sviluppodella parte e nella sua porzione mediale

Un esempio di protocolloDurnin e Womersley (1974)Uomini 17-72 anni

DC = 1.1765 - (0.0744 x log10 somma pliche)Pliche = Bicipite, Tricipite, Sottoscapolare, Soprailiaca

%MG = [(4.95/DC) - 4.50] x 100 Equazione di SiriDonne 16-68 anni

DC = 1.1567 - (0.0717 x log10 somma pliche)Pliche = Bicipite, Tricipite, Sottoscapolare, Soprailiaca

%MG = [(5.01/DC)-4.57] x 100 Equazione di Siri

Nomogrammi

Sono adisposizione, peralcuni protocolli,anchenormogrammi disemplice e veloceconsultazione

Massa Magra e Peso Ideale

Dal valore percentuale della MassaGrassa, moltiplicato per il pesocorporeo, si ottiene il valore in chili delgrasso corporeo.

Si sottrae questo ultimo valore dalpeso totale e si ottiene il valore in chilidella Massa Magra.

Peso Ideale

Per ottenere il valore del Peso Ideale ènecessario confrontare il valore della % diMassa Grassa attuale con il valore di MassaGrassa Ideale, facendo uso delle tabelladei valori riferiti alla popolazione

% Massa Grassa Donna

<24<23<20<19<18Molto Magra

29-2427-2325-2023-1922-18Magra

34-2932-2730-2528-2326-22Media

38-3437-3235-3034-2830-26Grassa

>38>37>35>34>30Molto grassa

>5546-5536-4526-3518-25Valutazione

Età

% Massa Grassa Uomo

<19<18<16<13<8Molto magro

23-1922-1820-1617-1312-8Magro

26-2326-2225-2022-1718-22Medio

31-2630-2629-2528-2225-28Grasso

>31>30>29>28>25Molto grasso

>5546-5536-4526-3518-25Valutazione

Età

Equazioni di stima che si basano sullecirconferenze corrette per le pliche Modello su cui si basa l’equazione di Guerney e Jelliffe

Equazione di Guerney e Jelliffe(1966)

Misure: - Circonferenze corporee (braccio = CB) - Pliche cutanee (tricipitale = PT)

Calcolo: - Circonferenza dei muscoli del braccioCMB = CB - (3,14 x PT)

- Area muscolare del braccio (AMB)AMB = [CB-(3,14 x PT)] 2 _ 10*

4 x 3,14

10 nell’uomo e 6,5 nella donna

Formula di Forbes e Bruining

La Massa magra può esserecalcolata sulla base della creatininaurinaria con la seguente formula:

LBM (kg) = 7.38 + 0.02908Creatinina urinaria delle 24 ore(mg/die)

SINPECorsi formativi a carattere

regionale

Altre equazioni per il calcolo della Massamuscolare (Lee, 2000)

Measuring waist circumference:a practical guide from the NIDDK/NIH

Place a tape measure around thebare abdomen, just above the hipbone

Be sure the tape is snug, but doesnot compress the skin

The tape should be parallel to thefloor, midway between the top ofthe iliac crest and the lower ribmargin on each side

The patient should relax andexhale while the measurement ismade

http://win.niddk.nih.gov/publications/tools.htm#circumf

Abdominal obesity and waistcircumference thresholds New IDF criteria:

NCEP 2002; International Diabetes Federation (2005)

Current NCEP ATP-III criteria>102 cm (>40 in) in men, >88 cm (>35 in) in women

>90 cm (35.4 in)>85 cm (33.5 in)Japanese

>80 cm (31.5 in)>90 cm (35.4 in)Chinese

>80 cm (31.5 in)>90 cm (35.4 in)South Asian

>80 cm (31.5 in)>94 cm (37.0 in)Europid

WomenMen

Waist circumference as theculprit

We did a cross-sectional study of 5887 men and 7018 women aged 20–59 years fromthe general population of Maastricht, Amsterdam, and Doetinchem, Netherlands.

We assessed in health centres respiratory insufficiency, low back pain, degree ofphysical function, presence of noninsulin-dependent diabetes, and cardiovascular riskfactors.

We measured bodyweight, body-mass index, and waist circumference by action levels(men: less than action level 1 <94·0 cm, action levels 1–2 94·0–101·9 cm, more thanaction level 2 >102·0 cm; women: less than action level 1 <80·0 cm, action levels 1–280·0–87·9 cm) more than action level 2 >88·0 cm).

The reference group were people with waist circumferences lower than action level 1.

Waist circumference as theculprit

La misurazione della Circonferenza (CB) si effettuacon un metro inestensibile, lo strumento deve aderirealla superficie corporea senza comprimere i tessuti.

Viene misurata all’altezza del punto medio traoleocrano ed acromion.

Il braccio deve essere esteso lungo il corpo©R

©R

La plica tricipitale (TP) viene presain verticale a metà del braccio traoleocrano ed acromion.

Misurazione circonferenze

Valori di riferimento

Cause di morte negli U.S.A.Numero di decessiannuali (in migliaia)

Tabacco Consumodi alcol

Dietainadeguata &

Inattività fisica

Infezionimicrobiche

Agentitossici

Veicolia motore

Armida fuoco

Comportam.sessuale

Usoillecito didroghe

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

1990 2000

Adapted from Mokdad et al. JAMA 2004; 291: 1238-1245

Prevalenza dell’obesità (IMC>30) infunzione dell’età nelle DONNE

%

Fonte: ISTAT, 4° Rapporto sull’Obesità in Italia. Istituto Auxologico Italiano, 2002

Prevalenza dell’obesità (IMC>30) in funzionedell’età negli UOMINI

%

Fonte: ISTAT, 4° Rapporto sull’Obesità in Italia. Istituto Auxologico Italiano, 2002

High waist circumference is associatedwith multiple cardiovascular risk factors

30

20

10

0Low

HDL-CaHighTGb

HighFPGc

HighBPd

>2 riskfactorse

Prev

alen

ce o

f hig

h w

aist

circ

umfe

renc

eas

soci

ated

with

(%)

a<40 mg/dL (men) or <50 mg/dL (women); b>150 mg/dL; c>110 mg/dL;d>130/85 mmHg; eNCEP/ATP III metabolic syndrome

US population age >20 years

NHANES 1999–2000 cohort; data on file

Peeters et al. Ann Intern Med 2003; 138: 24-32

35

40

45

50

Donne Non-fumatrici

Uomini Non-fumatori

Aspettativa di vita a 40 anni di età Normali (18,5-24,9 kg/m2)

Sovrappeso (25-29,9 kg/m2)

Obesi (≥30 kg/m2)

46.3

43.0

39.2

43.4

40.3

37.5

7,1anni

5,8anni

3,1anni

3,3anni

Aspettativa di vita a 40 anni: impattodell’eccesso di peso corporeo

Sovrappeso e obesità aumentano ilrischio di MCV e di mortalità per tutte lecause

Dati relativi a 1 milione di uomini e donne seguiti per 16 anni con età media di 57 anniche non hanno mai fumato e non avevano una storia di malattia all’arruolamento.

Calle et al. N Engl J Med. 1999;341:1097-1105

Ris

chio

rel

ativ

o d

im

ort

alit

à p

er t

utt

ele

cau

se

Mortalità per tutte le cause

Ris

chio

rel

ativ

o d

im

ort

alit

à p

erm

alat

tia

card

iova

sco

lare

Mortalità per MCV

0.6

3.0

2.6

2.2

1.8

1.4

1.0

>18 25 30 >40

BMI (kg/m2)

DonneUomini

Normopeso O besiSov rappeso

BMI (kg/m2)0.6

3.0

2.6

2.2

1.8

1.4

1.0Normopeso O besi

DonneUomini

sov rappeso

>18 25 30 >40

1Chan JM et al. Diabetes Care 1994; 17: 961-9; 2Colditz G et al. Ann Intern Med 1995; 122: 481-6

L’obesità é il fattore di rischioprimario per il Diabete di Tipo 2

0

10

20

30

40

50

1.02.2

12

42

0

25

50

75

100

1.08.1

40

93

<23 25 31 ≥35 <22 25 31 ≥35

Uomini1 Donne2

BMI

Rischio relativo aggiustato per età del Diabete tipo 2

Abdominal obesity increases therisk of developing type 2 diabetes

<71 71–75.9 76–81 81.1–86 86.1–91 91.1–96.3 >96.3

24

20

16

12

8

4

0

Rel

ativ

e ris

k

Waist circumference (cm)

Carey et al 1997

Intra-abdominal adiposity anddyslipidaemia

Pouliot et al 1992

310

248

186

124

62

0

60

45

30

mg/

dL

mg/

dL

Triglycerides

Lean

HDL-cholesterol

Visceral fat(obese subjects)

Low High LeanVisceral fat

(obese subjects)

Low High

10-y CHD Risk > 15% in Men

Nanchahal, Int J Obes 2005

Mortality was relatedto low education,low socio-economicstatus, smoking, lowlevels of physicalactivity, and severalmeasures of bodyfat (visceral fat).

Criteria for Metabolic Syndrome

Grundy, Circulation 2005

Risk for Events in Cardiac Patients(HOPE Study)

Dagenais, Am Heart J 2005

Adjusted for sex,age, smoking,previous MI andstroke, peripheralartery disease,microalbuminuria,use of antiplateletagents, diuretics,lipid-loweringagents, β-blockers,calcium-channelblockers, ACEinhibitors + historyof hypertension,diabetes, high totaland LDL-cholesterol

Lancet, 2005

Yusuf, Lancet 2005

DietaAttività fisica

Farmacoterapia

Obesità addominaleCirconferenzaAddominale incrementata

Dopo perdita dipeso

Circonferenzaaddominale ridotta

Perdita di peso ~ 10 % Perdita di TA viscerale ~ 30 %

Tessuto adiposo viscerale

Tessuto adiposo sottocutaneo

Adapted f rom Després et al. BMJ. 2001;322:716-720.

BassoRischio CVAumentato

Migliorato

MiglioratoMiglioramento

Funzioneendoteliale

Alterato

Markerinfiammazione

Markers di rischioper trombosi

Sensibilitàinsulina Insulina

Glicemia

AlteratoProfilo lipidicoDeterioramento