Quarto tema: La gravidanza fisiologica seguita dall ... · promozione dei corsi di preparazione...

• La scelta del contraccettivo. P. Puzzi

• Trattamento chirurgico o medico

dell’aborto. G. Battagliarin

• Esami di screening in gravidanza. A. Regalia • La gravidanza fisiologica assistita

dall’Ostetrica. F. Gaudino

• Cardiotocografia in continuum in

travaglio: uso di routine VS selettivo.

L. Danti

…e in travaglio…

- Assistenza in autonomia da parte dell’ostetrica del travaglio e parto fisiologico. L’esperienza di Rimini.

R. Del Magno

- Pratiche utili da incoraggiare ed implementare: sostegno, accompagnamento, alimentazione, posizioni libere e movimento.

D. Palma

- Quando tagliare il cordone ombelicale, contatto pelle a pelle ed allattamento precoce.

F. Morandi

Il quadro normativo

• D.Lgs. 229/99 • PSN 2011-2013 • POMI 2000 nell’ambito del percorso nascita al punto 1

identifica:

Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona

UOC Ginecologia e Ostetricia

Umanizzazione del percorso nascita attraverso la promozione dei corsi di preparazione alla nascita , la qualificazione del personale, la sperimentazione di percorsi di de medicalizzazione del parto,…(omissis)


Ginecologia e Ostetricia - Policlinico G Rossi

Principi

Gravidanza, parto e puerperio sono eventi fisiologici che possono talvolta complicarsi

…POMI 2000

L’uso degli stessi schemi assistenziali per tutte le gravidanze può comportare trattamenti

inappropriati e dannosi per un contesto fisiologico e, d’altra parte, può sottostimare i

rischi di complicanze nelle condizioni di rischio più elevato o nella patologia ostetrica

(OMS- WHO 1996 e 2003)

Fine di una moderna assistenza perinatale è quello di ottenere una mamma ed un

bambino in perfetta salute con il livello di cure più basso compatibile con la sicurezza

OMS 1996

Ogni atto assistenziale soprattutto in campo ostetrico (trattandosi di eventi fisiologici)

deve avere una motivazione ed una indicazione precisa e chiara.

Tutte le donne, sia che la loro gravidanza, il loro parto e puerperio siano complicati o no,

necessitano di servizi di assistenza…

LO STATO DI SALUTE

DELLE DONNE

IN ITALIA Roma, Marzo 2008

Obiettivi nazionali • Garantire un’assistenza non invasiva in base al modello di

promozione della salute alle donne con gravidanza fisiologica.

• Attuare percorsi di de-medicalizzazione

• Offrire assistenza adeguata al rischio per evitare eccessiva medicalizzazione o carente sorveglianza.

• Alle donne con gravidanza fisiologica dovrebbe essere offerto il modello assistenziale basato sulla presa in carico da parte dell’ostetrica/o.

Il ministero della salute ha investito per ottimizzare il percorso nascita e garantire un offerta con forte impegno contro gli elementi di inappropriatezza dell’assistenza.



Responsabilità e competenze dell’ostetrica per l’assistenza al Percorso Nascita

L’ostetrica è deputata all’educazione sanitaria della donna/coppia in: Gravidanza, travaglio, parto, puerperio e al neonato.



Obiettivi Midwife led-care

• Favorire l’adattamento alla gravidanza

• Promuovere l’autonomia e la consapevolezza della donna

• Potenziare le risorse endogene della donna e la sua capacità di affrontare le scelte consapevolmente (empowerment)

• Fornire informazioni basate su prove di efficacia e scelte

consapevoli



Strumenti: informare, comunicare, discutere, dare la possibilità di fare domande e …ascoltare… Punti cardine: umanizzazione, empowerment, alleanza terapeutica, EBM vs EPB, demedicalizzare…

Panorama nazionale

Documentazione Percorso nascita ISS

1- Gravidanza e parto: una valutazione dell’assistenza in Italia. L. Sabbadini, Istat 2001.

2- Nascere oggi in Italia. Indagine conoscitiva sul percorso nascita, 2002. aspetti metodologici e risultati nazionali. M. Grandolfo et al. ISS 2002

3- Rapporto ISTISAN 12/39 ISS (2008-2011)

4- Gravidanza, parto e allattamento al seno. Rapporto Istat 2006

5- CEDAP 2010

• Snlg: L.G. gravidanza fisiologica. Aggiornamento 2011



…conclusioni…

• Nonostante la percentuale di donne con gravidanza fisiologica superi il 80% solo l’8% vengono seguite dalla figura professionale responsabile della fisiologia.

(58% ginecologo privato, 24% ginecologo pubblico, 6% ostetrica consultoriale,1% ostetrica privata)

…troppe gravidanze seguite dal ginecologo…

• Elevate % donne che hanno eseguito 7 o più ecografie (1 donna su 4) (ISTAT 2006);

…troppe ecografie…

• La percentuale di donne che partecipa ad un corso di accompagnamento alla nascita è del 30% con forti differenze geografiche principalmente al nord e in strutture ospedaliere

…scarsa partecipazione di donne con bassa scolarità, non occupate e straniere…



Travaglio/parto

L’eccessiva medicalizzazione comporta: •Maggiore ricorso al monitoraggio continuo del benessere fetale in travaglio •Maggior ricorso al Taglio Cesareo (37,5-62%) •Episiotomia routinaria •Precoce taglio del funicolo…

Progressivo aumento della frequenza di procedure diagnostiche e terapeutiche complesse anche nelle gravidanze fisiologiche (ISTAT 2001) L’eccesso di medicalizzazione comporta aumento dei costi, rischio di problemi iatrogeni, e produce una condizione di dipendenza e perdita di controllo del proprio stato di salute da parte della donna in gravidanza (contrario all’obiettivo di promozione della salute). (ISTAT 2001) Contesto assistenziale con modello operativo predominante di tipo direttivo e tendente alla medicalizzazione dell’evento nascita con induzione nelle donne di atteggiamento passivo e di affidamento (ISTISAN 12/39) Aumenta la medicalizzazione e sovra utilizzazione delle prestazioni diagnostiche (ISTAT 2006)

…per riassumere…

• L’85% delle donne non presenta fattori di rischio: gravidanza, parto e puerperio assistiti dall’ostetrica

• Il 15% delle donne può essere definito a rischio: assistenza medica

Nel mondo occidentale la nascita è «malata»… …nonostante…

Raccomandazioni LG 2011 Ministero della Salute e ISS

Soddisfazione EBM e prove di efficacia

•La continuità delle cure (midwife led-continuity) da parte dell’ostetrica o da un piccolo gruppo professionale durante la gravidanza , parto e il puerperio vs assistenza da parte del medico o assistenza multidisciplinare, riporta i seguenti risultati statisticamente significativi: - maggiore frequenza ai corsi di accompagnamento alla nascita - maggiore soddisfazione per l’assistenza ricevuta - minore necessità di ricovero in gravidanza - minore richiesta di partoanalgesia farmacologica - minore necessità di episiotomia - incremento di parti vaginali spontanei ( Cochrane Syst Rev 2008) (Hodnett, 2012) •L’assistenza ostetrica come percorso completo aumenta il grado di soddisfazione delle donne, degli operatori e permette un utilizzo appropriato delle risorse umane e materiali.



Punti critici in gravidanza

Clinico-assistenziali:

• Controlli in gravidanza (da quando e quanti?)

• Ecografie in gravidanza

• Monitoraggio: peso e BMI, P.A., Sinfisi/fondo, conteggio MAF, BCF, visita vaginale e perineale, manovre di Leopold, valutazione della presentazione



• Non effettuare la visita vaginale alle

donne in gravidanza per prevenire il parto pretermine

• Non eseguire la visita vaginale ed ogni bilancio di salute

• Non effettuare ecografie in gravidanza prima del termine per valutare la quantità di L.A.

• Non eseguire ecografie ed ogni bilancio di salute

• Non proporre il conteggio dei MAF a tutte le donne in gravidanza.



Punti critici durante il travaglio parto Clinico-assistenziali: • Luogo del parto

• Rispetto della fisiologia (tempi, posizioni e movimento)

• Limitare le esplorazioni vaginali

• Episiotomie

• Cardiotocografia VS auscultazione intermittente del BCF

• Trattamento attivo del terzo stadio

• Contatto pelle a pelle e allattamento precoce

Rispettare la fisiologia

• Non effettuare la registrazione cardiotocografica in continuo nei travagli a basso rischio

• Non effettuare episiotomie di routine

• Rispettare i tempi del travaglio

• Rispettare le decisioni della donna (libera posizione e movimento)

• Non clampare il funicolo ombelicale prima del minuto dalla nascita

• Favorire il contatto pelle a pelle e l’allattamento precoce

Conclusioni

• Assistenza ostetrica nei percorsi nascita fisiologici

• Continuità assistenziale

• Percorsi integrati e multidisciplinari per le gravidanze a rischio o patologiche

• Collaborazione, condivisione, coinvolgimento

• EBO/EBP

Evitare il ricorso a pratiche assistenziali inutili o inappropriate o per lo meno discuterne con la donna assistita



Fare meno, fare meglio

Pratiche a rischio di inappropriatezza di cui medici e pazienti dovrebbero parlare…

• Non utilizzare un modello assistenziale standard per tutte le gravidanze/parti.

• Non utilizzare un modello assistenziale medicalizzato per le gravidanze/parti fisiologici.



Bibliografia: • Grandi B. , Medicalizzazione della nascita e salute.

www.slowmedicine.it consultato il 12.12.2014. • Olsen O, Clausen J; Planned hospital birth versus

planned home birth. Cochrane library, 2012. • Hatem M et al, Midwife-led versus other models of

care for childbearing women. Cochrane library, 2008. • Rapporti ISTISAN12/39 Percorsi nascita: promozione e

valutazione della qualità di modelli operativi. Le indagini del 2008-2009 e del 2010-2012 www.ISS.it

• Linee Guida Gravidanza fisiologica SNLG ,ISS e CeVEAS 2011.

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