Quarto tema€¦ · Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona UOC Ginecologia e...

Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona UOC Ginecologia e Ostetricia

Francesca Gaudino

Quarto tema: La gravidanza fisiologica

seguita dall’ostetrica

…il punto di partenza… •  Movimen( e proge-:

-‐ Less is more -‐ Too Much Medicine -‐ Choosing Wisely (USA) -‐ Slow Medicine (Italia) ANDRIA

•  Tema(che: -‐ sovradiagnosi -‐ sovratraFamento -‐ prevenzione quaternaria -‐ disease mongering

•  Carta di Firenze: libera di scelta, condivisione, rispeFo, correFa informazione, tempo dedicato

all’informazione (comunicazione e linguaggio), EBM/O vs EBP, consenso consapevole, informazione relaQvamente ad alternaQve terapeuQche e offerta dei servizi…

•  Principi slow medicine: medicina GIUSTA, SOBRIA e RISPETTOSA


Nuova strategia: alleanza terapeu(ca; aiutare il paziente a ges(re l’incertezza.

Francesca Gaudino

Il quadro normaQvo •  D.Lgs. 229/99 •  PSN 2011-‐2013 •  POMI 2000 nell’ambito del percorso nascita al punto 1

idenQfica:


Umanizzazione del percorso nascita aEraverso la promozione dei corsi di preparazione alla nascita , la qualificazione del personale, la sperimentazione di percorsi di de medicalizzazione del parto,…(omiss)…

Francesca Gaudino

Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona Ginecologia e Ostetricia - Policlinico G Rossi

Principi

v  Gravidanza, parto e puerperio sono eventi fisiologici che possono talvolta complicarsi in modo non prevedibile e con conseguenze gravi per la donna, per il nascituro e per il neonato POMI 2000

v  L’uso degli stessi schemi assistenziali per tutte le gravidanze può comportare trattamenti inappropriati e dannosi per un contesto fisiologico e, d’altra parte, può sottostimare i rischi di complicanze nelle condizioni di rischio più elevato o nella patologia ostetrica (OMS- WHO 1996 e 2003)

v  Fine di una moderna assistenza perinatale è quello di ottenere una mamma ed un bambino

in perfetta salute con il livello di cure più basso compatibile con la sicurezza OMS 1996

v  Ogni atto assistenziale soprattutto in campo ostetrico (trattandosi di eventi fisiologici) deve avere una motivazione ed una indicazione precisa e chiara.

v  Tutte le donne, sia che la loro gravidanza, il loro parto e puerperio siano complicati o no, necessitano di servizi di assistenza perinatale di elevata qualità e appropriatezza durante tutto il Percorso Nascita.

LO STATO DI SALUTE DELLE DONNE

IN ITALIA Roma, Marzo 2008

Francesca Gaudino

Obie\vi nazionali •  GaranQre un’assistenza non invasiva in base al modello di promozione della salute

alle donne con gravidanza fisiologica.

•  AFuare percorsi di de medicalizzazione

•  Offrire assistenza adeguata al rischio per evitare eccessiva medicalizzazione o carente sorveglianza.

•  Alle donne con gravidanza fisiologica dovrebbe essere offerto il modello assistenziale basato sulla presa in carico da parte dell’ostetrica/o. In collaborazione con l’ostetrica il medico di medicina generale, i consultori e le altre struFure territoriali cosQtuiscono la rete di assistenza integrata alla donna in gravidanza. In presenza di complicazioni, si prevede il coinvolgimento di medici specializzaQ in ostetricia e di altri specialisQ.

Il ministero della salute ha inves(to per o-mizzare il percorso nascita e garan(re un offerta con forte impegno contro gli elemen( di inappropriatezza dell’assistenza.


Francesca Gaudino


Dottore in Ostetricia: Professione sanitaria intellettuale che implica decisionalità fondate sulla competenza tecnico scientifica e che comporta l’assunzione di responsabilità dirette.

NORMATIVA DI RIFERIMENTO

Nazionale: •  DM 740/94 •  L. 42/99 •  Ordinamento didattico •  Codice deontologico •  L. 251/2000 •  D.Lgs n. 206/2007 •  D.M. 15.09.75 modificato dal D.M. 210 del 15.06.81 (art. 10 punto16)

Internazionale: •  Direttiva 80/155/CE del Consiglio dell’Unione Europea 21.01.1980 •  Direttiva del Parlamento Europeo n° 2005/36/CE; recepita in Italia con D.Lgs. n° 206/2007 •  Codice Etico Internazionale delle Ostetriche 06.05.1993; • Raccomandazioni OMS 1985/96

R.D.L. n. 184 5 Marzo 1935 Nuova Disciplina Giuridica dell’esercizio delle professioni sanitarie

Art.2229 Codice Civile

DM 740/94

Francesca Gaudino


Profilo Professionale (D.M.740/94)

Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo

professionale dell’ostetrica/o: Art. 1

1.  Omissis… l’ostetrica/o è l’operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante e dell’iscrizione all’albo professionale, assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza, durante il parto e nel puerperio, conduce e porta a termine parti eutocici con propria responsabilità e presta assistenza al neonato. 3.  L’ostetrica/o, nel rispetto dell’etica professionale, gestisce, come membro dell’equipe sanitaria. L’intervento assistenziale di sua competenza. 5.  L’ostetrica/o è in grado di individuare situazioni

potenzialmente patologiche che richiedano l’intervento medico e di praticare, ove occorra, le relative misure di particolare emergenza.

L. 42/1999 “Disposizioni in materia di Professioni Sanitarie”

•  Abolizione denominazione professione sanitaria ausiliaria •  Abroga il mansionario DPR n°163/75 •  Definisce il campo di attività e responsabilità dell’ostetrica

•  Profilo professionale D.M. 740/94 •  Codice deontologico (ultima revisione 2010 FNCO) •  Ordinamenti didattici formazione di base e post-base :Tab B D.E. 80/155/CE insegnamento pratico-clinico

Art 593 Codice Penale

Francesca Gaudino

Responsabilità e competenze dell’ostetrica per l’assistenza alla gravidanza

L’ostetrica è deputata all’educazione sanitaria della donna/coppia: -‐  accertamento della gravidanza e alla sorveglianza della sua evoluzione -‐  prescrizione degli esami necessari

-‐ programmazione della diagnosi prenatale

-‐ valutazione e monitoraggio del benessere materno/fetale

-‐ riconoscimento ed intervento nelle malposizioni fetali

-‐ collaborazione con lo specialista nella gravidanza a rischio

-‐ prevenzione dei danni perineali

-‐ educazione e promozione dell’allaFamento al seno


Francesca Gaudino

D.M. 15.09.75 Istruzioni professionali Art. 1 a norma del D.P.R. 7 marzo 1975, n.163, l’ostetrica può svolgere i seguenti compiti: 1)   Assistenza alla donna durante la gestazione,…omiss… Art. 3 l’ostetrica, chiamata ad assistere una gestante, qualunque sia il mese di gravidanza…omiss…

Profilo Professionale (D.M.740/94)

Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’ostetrica/o:

Art. 1 1.  Omissis… l’ostetrica/o è l’operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante e dell’iscrizione all’albo professionale, assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza, durante il parto e nel puerperio, conduce e porta a termine parti eutocici con propria responsabilità e presta assistenza al neonato. 3.  L’ostetrica/o, nel rispetto dell’etica professionale, gestisce, come membro dell’equipe sanitaria. L’intervento assistenziale di sua competenza. 5.  L’ostetrica/o è in grado di individuare situazioni

potenzialmente patologiche che richiedano l’intervento medico e di praticare, ove occorra, le relative misure di particolare emergenza.

• D.Lgs n. 206/2007 art. 48 comma 2, allegato V, punto5.2 così recita: a)  Fornire una buona informazione e dare

consigli per quanto concerne i problemi della pianificazione familiare;

b)  Accertare la gravidanza ed in seguito sorvegliare la gravidanza diagnosticata come normale da un soggetto abilitato alla professione medica, effettuare gli e s a m i n e c e s s a r i a l c o n t r o l l o dell’evoluzione della gravidanza normale

c)   Prescrivere gli esami necessari per la diagnosi quanto più precoce di gravidanze a rischio.


Francesca Gaudino

•  COMPETENZA: obbligo di fornire prestazioni di qualità in base alle evidenze scientifiche validate ed aggiornate


Patologia

Fisiologia

Specialista Ginecologia e Ostetricia

Ostetricia Dottore

Attività di ricerca

Principio di affidamento: suddivisione del lavoro tra più figure professionali. Ogni componente dell’équipe deve adempiere in modo qualificato, appropriato, adeguato e responsabile alle attività di competenza

•  AUTONOMIA

•  INTERDIPENDENZA

• RESPONSABILITA’ -  valenza positiva: assumersi la reponsabilità che l’esercizio comporta -  valenza negativa: essere chiamati a rispondere per la propria attività

Francesca Gaudino

La gravidanza fisiologica La definizione delle caraFerisQche della gravidanza permeFe di

collocare l’assistenza all’interno dei servizi appropriaQ. Valutare anamnesi ostetrico-‐ginecologica, gravidanza aFuale,

anamnesi generale, esame obie\vo. •  Fisiologia/patologia

•  ConceEo di rischio dinamico: basso,medio e alto

•  Ridefinizione conceEo di rischio (OMS): assistenza prenatale di base, assistenza addizionale, assistenza specializzata ostetrica e neonatale


Francesca Gaudino

Panorama nazionale

Documentazione Percorso nascita ISS 1-‐ Gravidanza e parto: una valutazione dell’assistenza in italia. L. Sabbadini,

Istat 2001. 2-‐ Nascere oggi in Italia. Indagine conosciQva sul percorso nascita, 2002.

aspe\ metodologici e risultaQ nazionali. M. Grandolfo et al. ISS 2002 3-‐ Rapporto ISTISAN 12/39 ISS (2008-‐2011) 4-‐ Gravidanza, parto e allaFamento al seno. Rapporto Istat 2006 5-‐ CEDAP 2010 •  Snlg: L.G. gravidanza fisiologica. Aggiornamento 2011


Francesca Gaudino

Principali indicatori di assistenza in gravidanza sul totale delle gravide intervistate, riporta( nelle indagini nazionali:

•  Personale sanitario che ha seguito la gravidanza

•  Prima visita entro il 3° mese di gravidanza

•  Prima ecografia entro il 3° mese di gravidanza

•  N. di visite in gravidanza

•  N. di ecografie in gravidanza

•  % di donne che hanno partecipato ai corsi di accompagnamento alla nascita

•  % di donne che hanno ricevuto informazioni relaQve alla diagnosi prenatale

Panorama nazionale


indicatori 1 Istat 2001

2 ISS 2002 (65% GRAV. FISIOL)

3 ISTISAN 12/39 2008-‐11 (70% GRAV. FISIOL)

4 ISTAT 2006

5 CEDAP 2010

-‐ginecologo privato che lavora in struF. Pubblica -‐ginecologo privato -‐ginecologo pubblico -‐ostetrica -‐medico di famiglia

49.9% 31.1% 15.7% 0.8% n.d.

75% (privato) 16% 8% n.d.

58% (privato) 24% 6% 1.8%

n.d. n.d.

Prima visita in gravidanza

43% al 2° mese 27.7 al 3° mese

90% entro il 3° mese 87% entro il 3° mese

Prima eco in gravidanza

30.1% al 2° mese 41.7 al 3° mese

n.d.

N. di eco in gravidanza

5 (mediana) 15% 3 eco 50% da 4 a 6 eco 30% 7 o più eco N.B. grav. Fisiol. media 5.3 eco

Media 7 eco Di cui 9.5 ≤ 3 (43.6% straniere)

29% 7 o più eco

73.2% più di 3 eco

N. di visite in gravidanza

52.5% più di 7 visite n.d. 56.4% più di 7 visite

84.6% più di 4 visite

Partecipazione ai corsi di accompagnamento alla nascita

30.4% più al nord e in ospedali

30% 30.9%

Informazioni su diagnosi prenatale

83.1% n.d. 86.8%


Francesca Gaudino

…conclusioni… •  Nonostante la percentuale di donne con gravidanza fisiologica superi il 60% solo l’8% vengono seguite dalla

figura professionale responsabile della fisiologia.

•  Sono poche le donne che eseguono solo 3 ecografie in gravidanza, elevate % donne che hanno eseguito 7 o più ecografie (1 donna su 4) (ISTAT 2006);

•  Aumentata la % di donne che ha eseguito più di 7 visite in gravidanza, di queste la maggior parte è seguita privatamente (ISTAT 2006)

•  La percentuale di donne che partecipa ad un corso di accompagnamento alla nascita è del 30% con forQ differenze geografiche principalmente al nord e in struFure ospedaliere

•  La maggior parte delle donne si soFopone a visite ed ecografia nel primo trimestre di gravidanza

•  Cresce la % di donne che riceve informazioni circa le possibilità di diagnosi prenatale dall’83.3% nel 1999-‐2000 al 86.8 nel 2006 (ISTAT 2006)

•  Progressivo aumento della frequenza di procedure diagnos(che e terapeu(che complesse anche nelle gravidanze fisiologiche (ISTAT 2001)

•  L’eccesso di medicalizzazione comporta aumento dei cos(, rischio di problemi iatrogeni, e produce una condizione di dipendenza e perdita di controllo del proprio stato di salute da parte della donna in gravidanza (contrario all’obie\vo di promozione della salute). (ISTAT 2001)

•  Contesto assistenziale con modello opera(vo predominante di (po dire-vo e tendente alla medicalizzazione dell’evento nascita con induzione nelle donne di aEeggiamento passivo e di affidamento (ISTISAN 12/39)

•  Aumenta la medicalizzazione e sovra u(lizzazione delle prestazioni diagnos(che (ISTAT 2006)


Francesca Gaudino

Valutazione della qualità di modelli opera(vi (ISS Rapporto ISTISAN 12/39)

Standard di riferimento Aree striden( emerse dalle indagini ISS

Gravidanza e CAN •  Assistenza alla gravidanza a basso rischio da parte dell’ostetrica: 80%

• Assunzione acido folico 0.4 mg al giorno (almeno 1-‐2 mesi prima del concepimento conQnuando nei primi 3 mesi di gravidanza)

• Una ecografia nel primo trimestre e una nel secondo trimestre. Efficace la misurazione sinfisi fondo dalla 20 se\mana di gravidanza.

• Offerta a\va alle donne in gravidanza per informarle sui corsi e i servizi

• Partecipazione ai CAN

• Inizio precoce degli incontri

Gravidanza e CAN • Troppe gravidanze seguite dal ginecologo

• Bassa assunzione di acido folico peri-‐concezionale

• Troppe ecografie

• DifeFo di offerta a\va

• Poche informazioni in gravidanza e sull’allaFamento • Scarsa partecipazione ai CAN di donne con bassa scolarità, non occupate e straniere

Parto Parto

AllaFamento e dopo parto AllaFamento e dopo parto


Francesca Gaudino

Soddisfazione EBM e prove di efficacia •  Le donne assisQte dall’ostetrica in gravidanza ricevono più informazioni rela(ve ad allaEamento,

contraccezione, cure neonatali…rispeFo alle donne seguite dal medico (Istat 2002)

•  La con(nuità delle cure (midwife led-‐conQnuity) da parte dell’ostetrica o da un piccolo gruppo professionale durante la gravidanza , parto e il puerperio Vs assistenza da parte del medico o assistenza mulQdisciplinare, riporta i seguenQ risultaQ staQsQcamente significaQvi: -‐ maggiore frequenza ai corsi di accompagnamento alla nascita -‐ maggiore soddisfazione per l’assistenza ricevuta -‐ minore necessità di ricovero in gravidanza -‐ minore richiesta di partoanalgesia farmacologica -‐ minore necessità di episiotomia -‐ incremento di par( vaginali spontanei

( Cochrane Syst Rev 2008) (HodneF, 2012) •  L’assistenza ostetrica come percorso completo aumenta il grado di soddisfazione delle donne,

degli operatori e permeEe un u(lizzo appropriato delle risorse umane e materiali.


L’assistenza dovrebbe essere fornita con conQnuità da un gruppo di operatori con cui la donna si trova a suo agio (NICE Antenatal care 2003). Nonostante queste premesse la figura dell’ostetrica compare solo in minima parte nell’assistenza alla gravidanza fisiologica in Italia.

Francesca Gaudino

Nonostante la percentuale di donne con gravidanza fisiologica superi il 60% solo l’8% vengono seguite dalla figura professionale responsabile della fisiologia.

Modello assistenziale ostetrico

Midwife led-‐care ( RCOG, 2001) è un modello assistenziale in cui l’ostetrica pianifica, organizza ed assiste una donna in gravidanza fisiologica dalla prima visita fino al puerperio.

Trova il suo fondamento nel conceFo di fisiologia come evento

naturale accompagnata da minimi intervenQ necessari (ogni intervento deve avere benefici dimostraQ ed essere acceFabile per la donna).

Importante è condividere la filosofia di assistenza e i protocolli

da uQlizzare


Francesca Gaudino

Obie\vi Midwife led-‐care

•  Favorire l’adaFamento alla gravidanza

•  Promuovere l’autonomia e la cosapevolezza della donna

•  Potenziare le risorse endogene della donna e la sua capacità di affrontare le scelte consapevolmente (empowerment)

•  Carta di OFawa (aa): aumentare le capacità di controllo sul proprio stato di salute da parte delle persone e della comunità.

•  Fornire informazioni basate su prove di efficacia e scelte consapevoli


Strumen(: informare, comunicare, discutere, dare la possibilità di fare domande e …ascoltare… Pun( cardine: umanizzazione, empowerment, alleanza terapeu(ca, EBM vs EPB, demedicalizzare…

Francesca Gaudino

Contesto organizza(vo UOC Ostetricia e Ginecologia

AOUI Verona

•  Prestazioni ad alta specializzazione •  II livello (ex III livello) di cure •  Dal 2008 a\vo il protocollo per l’assistenza al travaglio/

parto fisiologico assisQto dall’ostetrica •  Necessità di completare il percorso assistenziale

ostetrico in tuFo il percorso nascita fisiologico in accordo con la leFeratura e la normaQva vigente.


Francesca Gaudino

L’ambulatorio della gravidanza fisiologica AOUI UOC Ostetricia e ginecologia

Obie-vi: •  Assistere la donna con il livello minore di

interven( compa(bile con la sicurezza (Raccomandazioni OMS, WHO 1986)

•  Assistere la donna proponendo interven( ass i s tenz ia l i basa( su ev idenze scien(fiche e sulle preferenze della donna (alleanza terapeuQca)

•  AFuare il counselling ostetrico •  Favorire l’uso appropriato della struFura

ospedaliera •  Ridurre la medicalizzazione rispeFando la

fisiologia •  Favorire l’empowerment potenziando le

competenze della persona assisQta •  Favorire l’allaFamento al seno •  Migliorare la sicurezza e la qualità

percepita dalle persone assisQte •  Favorire la con(nuità assistenziale

prendendo in carico la donna dal primo accesso all’ambulatorio della gravidanza fisiologica fino al ricovero in Unità OperaQva per l’espletamento del Parto


Operatori coinvol(: 1 Medico Ginecologo responsabile dell’ambulatorio della gravidanza 2 Ostetriche 1 OSS (Operatore Socio Sanitario) per supporto all’assistenza La ges(one del percorso è di competenza ostetrica, solo in alcuni momenQ è previsto il coinvolgimento del personale medico che comunque verrà consultato in caso di dubbi clinici o evenQ avversi. È di competenza medica la diagnosi di gravidanza fisiologica (D.Lsg. n.206/2007 all’art. 48 comma 2, allegatoV, punto 5.2) che, laddove possibile, sarà effeEuata in copresenza. Il medico ginecologo responsabile ha la responsabilità complessiva del servizio in quanto isQtuzione di garanzia specialisQca e tecnico scienQfica dell’a\vità ospedaliera e di integrazione dei percorsi interprofessionali. In parQcolare garanQsce: La correFezza dell’applicazione del percorso clinico Le a\vità di visita specialisQca e di supporto tecnico scienQfico Gli spazi e le a\vità necessarie per l’accoglienza infraospedaliera La compilazione e la chiusura della prestazione La verifica periodica dei risultaQ qualitaQvi complessivi I raccordi organizzaQvi con le a\vità di ricerca e di dida\ca connessi con il seFore della fisiologia ostetrica Francesca Gaudino

Definizione di fisiologia •  Gravidanza insorta spontaneamente •  Gravidanza in normale evoluzione (embrione unico in utero con echi pulsanQ) •  Gravidanza entro le 42 se\mane •  Placenta normalmente inserita •  Assenza di patologia fetale nota: malformazioni e anomalie geneQche, IUGR,

malformazioni che possono provocare distocie meccaniche •  Assenza di patologia materna: cardiopaQe a rischio di scompenso, diabete mellito

insulinodipendente, patologia renale, uQlizzo di sostante stupefacenQ, patologie della Qroide, patologie ematologiche, collagenopaQe, disturbi neurologici, psichiatrici, mala\e infe\ve, malformazioni uterine, ecc.

•  Assenza di patologia ostetrica pregressa o aFuale: minaccia d’aborto, storia pregressa di poliaborQvità, ipertensione arteriosa, diabete gravidico, pre-‐eclampsia, pregressa chirurgia dell’apparato riprodu\vo, precedente MEF o morte neonatale, iperpiressia o sospeFo clinico di infezione intramnioQca, isoimmunizzazione Rh nell’aFuale o precedente gravidanza, minaccia di parto pretermine, PROM, polidramnios, precedenQ figli con peso >=2500 gr e <= a 4000 gr.

Criteri di idenQficazione delle donne con gravidanza a basso rischio (WHO)



Francesca Gaudino

Valutazione: •  I daQ raccolQ andranno a valutare: •  Numero di donne che afferiscono al percorso gravidanza fisiologica •  Media di età, etnia, se\mana gestazionale al primo accesso in ambulatorio •  Numero di donne che escono dal percorso fisiologico per cause materne o fetali e relaQve

indicazioni •  Incidenza ed indicazioni degli accessi al pronto soccorso ostetrico •  Incidenza ed indicazioni dei ricoveri in gravidanza •  Incidenza di donne che conQnuano il percorso con travaglio/parto fisiologico •  Incidenza e indicazioni di donne che escono dal percorso di travaglio/parto fisiologico •  Incidenza e indicazioni per le induzioni •  Incidenza e indicazioni di parQ operaQvi •  Incidenze ed indicazioni all’episiotomia •  Incidenza lacerazioni perineali •  EsiQ perinatali: media di APGAR e pH, numero e indicazioni di neonaQ ricoveraQ in TIN •  Percentuale di donna che allaFano al seno alla dimissione •  Durata media del ricovero in puerperio •  Gradimento dell’assistenza ambulatoriale



Francesca Gaudino

Piano di assistenza alla gravidanza fisiologica

Le fonQ:


Francesca Gaudino

Il bilancio di salute: •  IntervenQ personalizzaQ Piano Assistenziale Personalizzato •  Promozione sQli di vita •  Valutazione stato di salute della donna •  Valutazione della gravidanza in corso (conceFo di rischio

dinamico)


Nell’ambulatorio della gravidanza fisiologica le ostetriche hanno le competenze di presa in cura in autonomia della donna con gravidanza fisiologica. Il primo accesso avviene prenotando la 1° visita aFraverso il CUP presentando impegnaQva per visita ostetrica in gravidanza


Francesca Gaudino

Percorso clinico/assistenziale Visita preconcezionale prevede un colloquio con l’ostetrica che comprende: Accoglienza ed anamnesi patologica, ostetrica Programmazione screening ematologici, urinari ed ecografici Esecuzione se necessario dell’esame citologico vaginale Prescrivere l’integrazione con acido folico

La prima visita prevede un colloquio con l’ostetrica che comprende: Accoglienza ed anamnesi patologica, ostetrica Programmazione screening ematologici, urinari ed ecografici Presentazione possibilità assistenziali e linee giuda adoFate dall’Unità OperaQva Informazioni sulla diagnosi prenatale Programmazione incontro successivo La seconda visita di accesso viene eseguita congiuntamente al medico, prevede l’anamnesi deFagliata della storia

sanitaria e ostetrica con la valutazione degli esami ematochimici e dei referQ ecografici prescri\ nella visita precedente. Il medico accerterà la fisiologia della gravidanza come da D.Lgs. n. 206/2007 art. 48 punto b “la gravidanza deve essere diagnos6cata come normale da un sogge9o abilitato alla professione medica…”

Se si diagnosQca la gravidanza fisiologica la donna viene inserita nel percorso dell’ambulatorio della gravidanza fisiologica, l’ostetrica prenderà in carico la gravida per effeFuare il colloquio e concludere la visita. Nella stessa sede le saranno programmate le visite successive, informandola che l’eventuale insorgenza di faFori di rischio prevede l’uscita dal percorso e la presa in carico da parte dell’ambulatorio della gravidanza a rischio con la presenza del medico.



Francesca Gaudino

Nelle visite successive saranno garanQQ: •  Valutazione del benessere materno-‐fetale aFraverso la rilevazione dei parametri

clinici e strumentali come da protocollo allegato al progeFo •  Compilazione della cartella ostetrica che seguirà la donna durante il percorso •  Assistenza personalizzata e basata su prove di efficacia •  ConQnuità assistenziale (one to one) •  Counselling a sostegno dell’empawerment della donna/coppia •  Promozione ed educazione alla salute in gravidanza favorendo sQli di vita adeguaQ

in conformità alle evidenze scienQfiche •  Valutazione dinamica del rischio



Nel caso in cui insorgesse un rischio specifico o una patologia l’ostetrica a\verà: Richiesta di consulenza specialisQca Ridefinizione del livello di rischio

Francesca Gaudino

Piano di assistenza alla gravidanza


Francesca Gaudino

Programma a-vità assistenziali E. G. / operatore

Prestazione

Entro le 12 w Ostetrica

Colloquio iniziale (dubbi, Qmori..), definire il percorso. Anamnesi, valutare sa ha eseguito il Pap-‐test. Counselling diagnosi prenatale Esame clinico: peso, altezza, BMI,valutazione dei genitali esterni e del seno. Visita vaginale.Parametri vitali. Valutare presenza eventuali dipendenze (fumo, alcool,..) ed eventuali terapie in aFo.

Entro le 13 w Medico/ ostetrica

Anamnesi generale ed ostetrica (pregressa ed aFuale), esame obie\vo. Definire il percorso (Fisiologico, oppure a rischio o patologico). Se fisiologico la visita prosegue con l’Ostetrica: colloquio su sQli di vita, igiene in gravidanza (alimentare, personale, sessuale, viaggi), gesQone eventuale sintomatologia presente, counselling diagnosi prenatale (tempi, modalità e luoghi).

16-‐18 w Ostetrica

Colloquio iniziale (ascolto..) Esame clinico: peso, valutazione dall’addome. Misurare sinfisi/fondo (S/F). Rilevare P.A.


Colloquio iniziale (ascolto..) Esame clinico: peso, valutazione dall’addome. Misurare sinfisi/fondo (S/F). Rilevare P.A. Ausultazione BCF se desiderato dalla donna Informazioni su MAF Informazioni sul corso di preparazione alla nascita


Colloquio iniziale (ascolto..) Esame clinico: peso, altezza, emorrioidi, varici ed edemi arQ inferiori, valutazione dall’addome. Misurare sinfisi/fondo (S/F). Rilevare P.A. Ausultazione BCFse desiderato dalla donna Iniziare a discutere sul luogo del parto. Offrire informazioni sulle struFure.


Colloquio iniziale (ascolto..) Esame clinico: peso, altezza, emorrioidi, varici ed edemi arQ inferiori, valutazione dall’addome. Misurare sinfisi/fondo (S/F). Rilevare P.A. Ausultazione BCFse desiderato dalla donna Manovre di Leopold, visita vaginale, controllo presentazione (eventuale eco office). Se presentazione podalica proporre la moxibusQone


Colloquio iniziale (ascolto..) Esame clinico: peso, altezza, emorrioidi, varici ed edemi arQ inferiori, valutazione dall’addome. Misurare sinfisi/fondo (S/F). Rilevare P.A. Ausultazione BCFse desiderato dalla donna Manovre di Leopold, visita vaginale, controllo presentazione (eventuale eco office). Se presentazione podalica proporre le manovre di rivolgimento esterne

40-‐41 w Ostetrica/ medico

Colloquio iniziale (ascolto..) Esame clinico: peso, altezza, emorrioidi, varici ed edemi arQ inferiori, valutazione dall’addome. Misurare sinfisi/fondo (S/F). Rilevare P.A. CTG-‐ ECO (valutazione L.A., Presentazione) Consegna quesQonario di gradimento (anonimo)


Francesca Gaudino

PunQ criQci

Clinico-‐assistenziali: •  Controlli in gravidanza (da quando e quanQ?) •  Ecografie in gravidanza •  Monitoraggio: peso e BMI, P.A., Sinfisi/fondo, conteggio MAF, BCF, visita vaginale e perineale, manovre di Leopold, valutazione della presentazione


Organizza(vo – ges(onali: prescrizione, refertazione e registrazione a\vità

Francesca Gaudino

•  Inizio preferibilmente entro 10 w di gravidanza •  N. 7-‐10 controlli (ogni 4-‐6w) non inferiori a 4 visite (L.G. ISS) Non ci sono evidenze a supporto che una moderata riduzione del numero di controlli sia associata ad avvenQ avversi. Offrire piano di assistenza personalizzato con la partecipazione a-va della donna, concordando

i tempi e il numero di controlli clinici, strumentali e di laboratorio (centralità della donna). Fornire raccomandazioni sui corre- s(li di vita ed igiene in gravidanza, informazioni per la

gesQone della comune sintomatologia in gravidanza e sugli esami clinici e di screening. (raccomandazioni NICE-‐ offerta di Informazioni L.G. ISS).

Ogni aFo assistenziale proposto deve avere benefici dimostraQ ed essere acceFato dalla donna. Ad ogni incontro rivalutare il rischio ostetrico (consente all’ostetrica di inquadrare il suo livello

di responsabilità e autonomia professionale e di impostare il piano di assistenza, richiedendo la collaborazione di specialisQ se necessario)


•  Controlli in gravidanza (da quando e quanQ?)

PunQ criQci clinico-‐assistenziali

Francesca Gaudino

Ogni incontro deve essere preparato e struEurato. Focalizzare i contenu(.

•  Non offrire l’ecografia ad ogni controllo in gravidanza •  L.G. ISS 2 ecografie in gravidanza, non ci sono evidenze sull’uQlità

dell’ecografia dopo le 24 w se non per indicazioni mediche (ad es. sospeFo di Placenta previa)

•  L’ecografia nel terzo trimestre non è raccomandata (NICE)

•  Non offrire screening per parto pretermine nelle donne a basso rischio

•  Non valutare la quan(tà di L.A. di rou(ne fino a termine di gravidanza se non per indicazioni mediche


•  Ecografie in gravidanza


Francesca Gaudino

•  L’ostetrica, se necessario, si avvale nel proprio esercizio professionale dell’ecografia office in gravidanza a supporto della visita ostetrica.

•  L’ostetrica può cerQficare in cartella le a\vità da lei svolte e ha Qtolo di redigere il referto se rientra nel suo profilo. (D.M. 740/94; L. 42/99; L.251/2000; D.Lgs. 206/2007)


•  Ecografie office in gravidanza


Francesca Gaudino

•  La visita vaginale è raccomandata di rou(ne solo alla prima visita (valutare la necessità di eseguire citologia cervicale)

•  Non u(lizzare la visita vaginale come screening per il parto pretermine nelle donne a basso rischio

•  UQle la valutazione del perineo e l’uQlizzo di esercizi di preparazione e consapevolezza perineale al parto

•  Offrire la possibilità di eseguire il massaggio perineale dalla 34 w


•  Monitoraggio: …visita vaginale e perineale,…


Francesca Gaudino

Studentessa: CostanQni Giulia Relatrice: DoF.ssa Francesca Gaudino


Università degli Studi di Verona Corso di Laurea in OSTETRICIA

A.A.2011-‐2012

Obie-vo dello studio

Valutare l’efficacia del massaggio perineale, eseguito in gravidanza,

nella prevenzione delle lacerazioni da parto.

P Gravide con feto singolo in presentazione cefalica

I Massaggio perineale dalla 34esima se\mana di

gestazione

C Nessun massaggio perineale

O Presenza/grado di lacerazioni perineali

Conclusioni

Nelle NULLIPARE:

Aumento pari a più del doppio della percentuale di perinei integri (P= 0.018)

Diminuzione tasso episiotomie di circa tre volte (P= 0.001)

In accordo con alcuni articoli scientifici presenti in letteratura. ( Venditelli et al. 2001 Beckmann et al., 2009)

MASSAGGIO PERINEALE è un valido strumento preven(vo delle lacerazioni:

Francesca Gaudino

•  Rilevare peso e BMI alla prima visita. Non ripetere BMI se non vi sono faFori di rischio e se alla prima rilevazione è normale (da 19 a 30).

•  Rilevare la P.A. ad ogni visita. Offrire informazioni sulla pre-‐eclamsia a tuFe le donne.

•  U(lizzare la misurazione sinfisi/fondo ad ogni controllo dalle 20-‐24 w per valutare l’accrescimento fetale •  Non consigliare il conteggio formale dei MAF(NICE) •  Non è raccomandata la rilevazione del BCF di rouQne (conferma la vitalità ma non

ha valore predi\vo sull’esito della gravidanza). Non eseguire CTG se non per specifiche indicazioni.

•  Non eseguire esami di rouQne per valutare la sproporzione feto/pelvica. •  U(lizzare le manovre di Leopold per valutazione della presentazione dalle 32 se\mane per offrire metodiche quali la moxibusQone a 33 se\mane e la versione cefalica a 37 se\mane. •  Proporre la partecipazione agli incontri di accompagnamento alla nascita


•  Monitoraggio: …


Francesca Gaudino

•  Dalle 40 alla 41w di gestazione offrire 2 controlli CTG e Ecografici •  Induzione non prima della 41 w compiuta se non per indicazione medica.

•  L’Emilia Romagna propone lo scollamento delle membrane dalle 38 alle 41w+6gg


•  Monitoraggio a termine di gravidanza


Francesca Gaudino



•  Monitoraggio a termine di gravidanza

Francesca Gaudino

PunQ criQci Clinico-‐assistenziali: •  Controlli in gravidanza (da quando e quanQ?) •  Ecografie in gravidanza •  Monitoraggio: peso e BMI, P.A., Sinfisi/fondo, conteggio MAF, BCF, visita vaginale e perineale, manovre di Leopold, valutazione della presentazione


Organizza(vo – ges(onali: prescrizione, refertazione e registrazione a\vità

Francesca Gaudino

•  AFualmente nella Regione Veneto la firma delle impegnaQve con riceFario SSN e delle impegnaQve informaQzzate è di competenza medica.

•  Anche la registrazione informaQzzata delle prestazioni erogate è di competenza medica.


PunQ criQci organizzaQvo-‐gesQonali

Prescrizione, refertazione e registrazione a\vità

La prescrizione da parte dell’ostetrica è legi-mata dalle leggi dello stato

ma… Francesca Gaudino

RiceFario ostetrico Strumento che permeFe all’ostetrica di offrire un percorso integrato dell’assistenza alla gravidanza.

La prescrizione è uno strumento di gesQone della gravidanza fisiologica

D.Lgs 206/2007


Francesca Gaudino

Esperienze regionali

•  L.Reg. N.27/1989 indica gli obie\vi della programmazione sanitaria; Art.

8. Integrazione dei servizi e degli intervenQ afferenQ alla gravidanza, nascita e puerperio coinvolQ nel percorso nascita.

•  L. Reg. 26/98 Is(tuisce la Commissione Nascita e Individua gli obie-vi ineren( al percorso nascita. Obtv 2 Applicare le linee di indirizzo per la ridefinizione del ruolo dell’ostetrica e la sua integrazione con le altre figure professionali nell’assistenza al percorso Nascita….con la costruzione di modelli assistenziali… Nel 2008 si sono conclusi i lavori con la redazione di linee guida per l’assistenza alla gravidanza, parto e puerperio

•  DGR 533/2008 dire\va delle Aziende Sanitarie in merito al programma percorso nascita, delibera al punto b: linee di indirizzo per l’assistenza ostetrica alla gravidanza,…

•  DGR 197/2011 Indicazioni alla Aziende Sanitarie per la presa in carico della gravidanza a basso rischio in regime di DSA2 a ges(one dell’ostetrica (rivolto a donne che abbiano una gravidanza diagnosQcata come normale di un soggeFo abilitato alla professione medica).


Emilia Romagna Percorso Nascita Emilia Romagna

Francesca Gaudino

AGENDA DELLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA Regione Piemonte

• OBIETTIVO: aiutare la donna ad operare scelte informate cioè basate su informazioni scienQficamente correFe e sul riconoscimento dei propri bisogni personali

• DOVE VIENE DISTRIBUITA? Nei consultori familiari in cui è inserito un ambulatorio della gravidanza fisiologica

• COSA CONTIENE? Informazioni uQli su gravidanza, parto e puerperio; schede cliniche per registrare il decorso della gravidanza e 16 impegna(ve mutualis(che per gli esami di base, tuEe esen( (cket, già firmate

• RIFERIMENTI: distribuita dal 1 oFobre 2009. Piano Socio-‐Sanitario Regionale 2007-‐2010 (L.R. n. 18 del 6 agosto 2007); DGR n. 34-‐8769 del 12 maggio 2008; DGR n. 38–11960 del 4 agosto 2009


Francesca Gaudino

LIBRETTO DELLA G R A V I D AN Z A Regione Toscana

OBIETTIVI: 1.  Fornire un controllo della gravidanza uniforme in tuFa la Regione

cercando di evitare procedure diagnosQche non sostenute da evidenze scienQfiche

2.  Creare un modello assistenziale di conQnuità, definendo modalità operaQve e strategie assistenziali comuni fra specialista ginecologo, ostetrico/a e medico di base.

3.  Creare un riceFario per la gravidanza fisiologica quale strumento operaQvo per favorire l’accesso alle prestazioni

4.  Fornire un agile strumento di medicina prevenQva

TOSCANA E PIEMONTE A CONFRONTO: ü Il libreFo della gravidanza toscano, come quello piemontese, viene consegnato dall'ostetrica del Consultorio ma solo dopo aver presentato un cerQficato che aFesQ la gravidanza

ü ConQene 13 impegnaQve che però devono essere firmate e Qmbrate da un medico

ü ConQene i protocolli per le analisi chimiche e strumentali previste per la gravidanza fisiologica, ma non è presente una parte informaQva

DISTRIBUITO DAL 1998, AGGIORNATO NEL 2007


Francesca Gaudino

Agenda della gravidanza ISS


Francesca Gaudino

Conclusioni •  Assistenza ostetrica nei percorsi nascita fisiologici

•  ConQnuità assistenziale

•  Percorsi integraQ e mulQdisciplinari per le gravidanze a rischio o patologiche

•  Collaborazione, condivisione, coinvolgimento

•  EBO/EBP

Evitare il ricorso a pra(che assistenziali inu(li o inappropriate o per lo meno discuterne con la donna assis(ta (eco rouQnarie, conteggio rouQnario MAF, visite ostetriche per valutare rischio di parto pretermine, CTG)


Francesca Gaudino

Pun( cardine: umanizzazione, empowerment, alleanza terapeu(ca, EBM vs EPB, demedicalizzare…

Fare meno, fare meglio

PraQche a rischio di inappropriatezza di cui medici e pazienQ dovrebbero parlare…

•  Non u(lizzare un modello

assistenziale standard per tuEe le gravidanze.

•  Non u(lizzare un modello assistenziale medicalizzato per le gravidanze fisiologiche.


Francesca Gaudino

•  Non effeEuare la visita vaginale alle donne in gravidanza per prevenire il parto pretermine

•  Non eseguire la visita vaginale ed ogni bilancio di salute

•  Non effeEuare ecografie in gravidanza prima del termine per valutare la quan(tà di L.A.

•  Non eseguire ecografie ed ogni bilancio di salute

•  Non proporre il conteggio dei MAF a tuEe le donne in gravidanza.


In parQcolare:

Francesca Gaudino

Quarto tema€¦ · Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona UOC Ginecologia e...

Documents

Transcript of Quarto tema€¦ · Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona UOC Ginecologia e...