Quale patologia della caviglia degenerativa: L ... - Patologia... · • Capsulare iperflessione...

GOSTGOSTGENOA ORTHOPAEDIC SURGEONS & TRAUMATOLOGISTSGENOA ORTHOPAEDIC SURGEONS & TRAUMATOLOGISTS

Quale patologia della caviglia degenerativa:L'instabilità o la rigidità?

M. Guelfi M. Guelfi


WEDMORE,CHARETTE WEDMORE,CHARETTE EmergEmerg MedMed ClinClin NorthNorth AmAm 20002000

10% DELLE VISITE 10% DELLE VISITE IN P.S.IN P.S. PER PER LESIONI DI LESIONI DI

CAVIGLIACAVIGLIA

75%75% DI QUESTE DI QUESTE SONO LESIONI SONO LESIONI

CAPSULOCAPSULO--LEGAMENTOSELEGAMENTOSE


PERLMAN M PERLMAN M etet al. J al. J FootFoot SurgSurg 19871987

OGNI ANNOOGNI ANNO SI SI STIMA CHE STIMA CHE

1 MILIONE1 MILIONE

DI PERSONEDI PERSONE SI SI PRESENTI DAL MEDICO PRESENTI DAL MEDICO CON UNA CON UNA LESIONE LESIONE

CAPSULOCAPSULO--LEGAMENTOSA LEGAMENTOSA

ACUTA DI CAVIGLIAACUTA DI CAVIGLIA


Il trauma

Le distorsioni acute della

caviglia rappresentano il

16 - 21 % di tutte le lesioni

da sport


Il traumaIl trauma

Il trattamentoIl trattamento

La riabilitazioneLa riabilitazione

Il dolore cronicoIl dolore cronico

PS: diagnosiPS: diagnosi

GuarigioneGuarigione


DIAGNOSIDIAGNOSI

•• ClinicaClinica

•• StrumentaleStrumentale


ANAMNESIANAMNESI

••Cronologia del traumaCronologia del trauma••Meccanismo traumaticoMeccanismo traumatico


•• Acute Acute dolore, impotenza funzionale, dolore, impotenza funzionale, edemaedema

soffusionesoffusione ecchimotica ecchimotica


•• Croniche Croniche instabilitinstabilitàà, cedimenti, dolore, cedimenti, dolore


ANAMNESIANAMNESI

••Cronologia del traumaCronologia del trauma••Meccanismo traumaticoMeccanismo traumatico


Compartimento coinvoltoCompartimento coinvolto

•• CapsulareCapsulare iperflessioneiperflessione plantareplantare

•• Laterale Laterale trauma in inversionetrauma in inversione

•• Mediale Mediale trauma in eversionetrauma in eversione

•• Sindesmosi Sindesmosi tibiotibio--peronealeperoneale trauma in extrarotazione,trauma in extrarotazione,iperflessioneiperflessione dorsale, eversionedorsale, eversione


Compartimento coinvoltoCompartimento coinvolto

•• CapsulareCapsulare iperflessioneiperflessione plantare o dorsaleplantare o dorsale

•• Laterale Laterale trauma in inversionetrauma in inversione

•• Mediale Mediale trauma in eversionetrauma in eversione

•• Sindesmosi Sindesmosi tibiotibio--peronealeperoneale trauma in extrarotazione,trauma in extrarotazione,iperflessioneiperflessione dorsale, eversionedorsale, eversione


ClinicaClinica•• Trigger Trigger pointspoints


••Test Test funzionalifunzionali

ClinicaClinica


•• RxRx : AP : AP –– LL LL –– Obliqua Obliqua

StrumentaleStrumentale


•• RxRx : stress (: stress (telostelos) lesioni croniche ) lesioni croniche

StrumentaleStrumentale


•• RMNRMNStrumentaleStrumentale


•• TC TC StrumentaleStrumentale


TERAPIATERAPIA•• ConservativaConservativa

•• RIABILITAZIONERIABILITAZIONE•• Stim. elettricheStim. elettriche•• Pot. EversionePot. Eversione•• PropriocettivaPropriocettiva•• Tavoletta surfTavoletta surf


TERAPIATERAPIAChirurgicaChirurgica

Comparto esternoComparto esterno

•• Lesioni cronicheLesioni croniche•• DoloroseDolorose•• InstabilitInstabilitàà soggettivasoggettiva


TERAPIATERAPIA••Comparto esternoComparto esternoChirurgicaChirurgica

•• ricostruzione legamenti + artroscopiaricostruzione legamenti + artroscopia•• BrostromBrostrom--GouldGould•• CastaingCastaing--LanzettaLanzetta emitendineemitendine per. per. b.b.

•• artroscopicaartroscopica –– shrinkageshrinkage, , HawkinsHawkins, , FerkelFerkel•• artroscopicoartroscopico assistita assistita –– PrianoPriano


•• ImpingementImpingement anteroantero--lateralelaterale

•• ImpingementImpingement della della sindesmosisindesmosi

•• ImpingementImpingement anteriore anteriore osteoosteo--fibrosofibroso

•• Lesioni Lesioni condralicondrali e e osteoosteo--condralicondrali

•• Corpi mobili Corpi mobili

Vantaggi dellVantaggi dell’’artroscopia:artroscopia:Trattamento lesioni associateTrattamento lesioni associate


LA LESIONE LEGAMENTOSA SI ASSOCIA LA LESIONE LEGAMENTOSA SI ASSOCIA SPESSO A PATOLOGIE INTRASPESSO A PATOLOGIE INTRA--

ARTICOLARI ASSOCIATEARTICOLARI ASSOCIATE


CONDROPATIACONDROPATIACONDROPATIA


ETIOLOGIAETIOLOGIAETIOLOGIA

• TRAUMATICA

• DA OVERUSE

• DEGENERATIVA

•• TRAUMATICATRAUMATICA

•• DA OVERUSEDA OVERUSE

•• DEGENERATIVADEGENERATIVA


PATOLOGIA FREQUENTEPATOLOGIA FREQUENTEPATOLOGIA FREQUENTE

•• CONDROPATIECONDROPATIE

•• O.C.D.O.C.D. ASTRAGALOASTRAGALO

•• ARTROSIARTROSI

• TRAUMATICA

• DA OVERUSE

• DEGENERATIVA

•• TRAUMATICATRAUMATICA

•• DA OVERUSEDA OVERUSE

•• DEGENERATIVADEGENERATIVA


I.C.R.S.International Cartilage Repair Society

I.C.R.S.International Cartilage Repair Society

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE


00°° gradogrado


11°° gradogrado


22°° gradogrado


33°° gradogrado


44°° gradogrado


TERAPIATERAPIATERAPIA


HUNTER 1743HUNTER 1743““DA IPPOCRATE AI TEMPI NOSTRI LA LESIONE DA IPPOCRATE AI TEMPI NOSTRI LA LESIONE

DELLA CARTILAGINE EDELLA CARTILAGINE E’’ UN DISTURBO UN DISTURBO FASTIDIOSO E UNA VOLTA LESA NON FASTIDIOSO E UNA VOLTA LESA NON

RIPARARIPARA””

BrowneBrowne, 2000: , 2000: ““..little or no ..little or no potentialpotential totospontaneouslyspontaneously healheal....””


TECNICHE CHIRURGICHETECNICHE CHIRURGICHELAVAGGIOSHAVING

DEBRIDMENT

PERFORAZIONICONDROABRASIONE

MICROFRATTURE

COBLAZIONE

INNESTI TRAPIANTI


TECNICHE CHIRURGICHETECNICHE CHIRURGICHE

PERFORAZIONICONDROABRASIONE

MICROFRATTURE


PERFORAZIONIPERFORAZIONIPRIDIE 1959PRIDIE 1959

Fili di K. 2,5 mm.Fili di K. 2,5 mm.

2 mm. profondit2 mm. profonditàà

33--4 fori per 4 fori per CmqCmq

Possibile effetto Possibile effetto necrotizzantenecrotizzante


JOHNSON 1982JOHNSON 1982

CONDROABRASIONE CONDROABRASIONE

Regolarizzazione obliquaRegolarizzazione obliqua dei dei marginimargini

11--2 mm. profondit2 mm. profonditàà

Non deve superare il Non deve superare il titidede--mmarkark


STEADMAN 1994STEADMAN 1994

Stesse caratteristiche delle perforazioni, ma punte coniche che, prive dell’effetto necrotizzante, realizzano una

superficie irregolare più vantaggiosa all’attacco del coagulo

MICROFRATTUREMICROFRATTURE


TECNICA ARTROSCOPICATECNICA ARTROSCOPICA

Divisione Ortopedico Traumatologica – Ospedale di Pesaro

POSIZIONETOURNIQUET

POMPA

TRAZIONE




PORTALI•AM•AL


STRUMENTARIOShaver (full-radius 4.5)

Vapr 3.5Cucchiai-curette 2.7

Condro-pick




VALUTAZIONE E PALPAZIONE LESIONEVALUTAZIONE E PALPAZIONE LESIONE

TEMPI CHIRURGICITEMPI CHIRURGICITEMPI CHIRURGICI


TOILETTETOILETTE



ASPORTAZIONE FRAMMENTO OSTEOCONDRALE



DEBRIDEMENT LETTO LESIONALE



MICROFRATTURE



Quadro finaleQuadro finale


SCARICO

2 settimane – lesione < 1,5 cm

4 settimane – lesione > 1,5 cm

ROM IMMEDIATO

RMN a 6 mesi

Ev. second-look 9-12 mesi

POST-OPERATORIOPOSTPOST--OPERATORIOOPERATORIO


STADIO DELLA LESIONESTADIO DELLA LESIONE

Risultati inversamente proporzionali allo stadio della lesione

Risultati inversamente proporzionali allo stadio della lesione

GRADO DI CRONICIZZAZIONEGRADO DI CRONICIZZAZIONE

PRECEDENTI TRATTAMENTI

INADEGUATIPRECEDENTI TRATTAMENTI

INADEGUATI

PATOLOGIE DEGENERATIVE ASSOCIATEPATOLOGIE DEGENERATIVE ASSOCIATE



IMPORTANZA DI:

Trattamento conservativo precoce

Trattamento conservativo precoce

Timing e chirurgia adeguata

Timing e chirurgia adeguata

Valutazione del quadro

degenerativo presente

Valutazione del quadro

degenerativo presente



•Area non di carico

•Patogenesi traumatica

•Migliore approccio chirurgico


SEDE DELLA LESIONESEDE DELLA LESIONE

MIGLIORI RISULTATI NELLE LESIONI A-L

MIGLIORI RISULTATI NELLE LESIONI A-L


Migliori risultati nei Migliori risultati nei pazienti giovanipazienti giovani

Microfratture Microfratture vsvs drillingdrilling••Si evitano perforazioni Si evitano perforazioni transmalleolaritransmalleolari

••Non piNon piùù controindicazioni prima della controindicazioni prima della chiusura delle cartilaginichiusura delle cartilagini

Non limiti di etàNon limiti di etàDivisione Ortopedico Traumatologica – Ospedale di Pesaro

ETAETA’’ DEL PAZIENTEDEL PAZIENTE


78%78%



MA….E’ VERA GUARIGIONE?MAMA…….E.E’’ VERA VERA GUARIGIONE?GUARIGIONE?

BIOPSIA IN SECOND LOOKBIOPSIA IN SECOND LOOKBIOPSIA IN SECOND LOOK

AREE RIPARAZIONE CARTILAGINEANo cartilagine ialina

Fibro-cartilagine

AREE RIPARAZIONE CARTILAGINEAAREE RIPARAZIONE CARTILAGINEANo No cartilaginecartilagine ialinaialina

FibroFibro--cartilaginecartilagineDivisione Ortopedico Traumatologica – Ospedale di Pesaro


DETERIORAMENTO DEI RISULTATI- Mancata guarigione cartilaginea?

- Evoluzione artrosica?



CATTIVI RISULTATI

•VALUTAZIONE ARTROSCOPICA•VALUTAZIONE ARTROSCOPICA

•PRELIEVO DI CARTILAGINE•PRELIEVO DI CARTILAGINE

•TRAPIANTO DI CONDROCITI•TRAPIANTO DI CONDROCITI

LESIONI PLESIONI P--M:M:

LESIONI ALESIONI A--L:L:

•RIPETERE L’INTERVENTO••RIPETERE RIPETERE LL’’INTERVENTOINTERVENTO



MOLTO DIFFICILE DA TRATTAREMOLTO DIFFICILE DA TRATTAREDivisione Ortopedico Traumatologica – Ospedale di Pesaro


TECNICA DELLE TECNICA DELLE MICROFRATTURE IN MICROFRATTURE IN

ARTROSCOPIAARTROSCOPIA

DA PREFERIRE DA PREFERIRE RISPETTO ALLE RISPETTO ALLE

TECNICHE APERTE O TECNICHE APERTE O ALLE ALTRE ALLE ALTRE TECNICHE TECNICHE

ARTROSCOPICHEARTROSCOPICHE



MIGLIORI IN:MIGLIORI IN:••CASI ACUTICASI ACUTI

••STADI 2 STADI 2 -- 33

••LESIONI ALESIONI A--LL

••PAZ. GIOVANIPAZ. GIOVANI



TENDENZA AL DETERIORAMENTO NEL TEMPO DEI RISULTATI

TENDENZA AL DETERIORAMENTO NEL TENDENZA AL DETERIORAMENTO NEL TEMPO DEI RISULTATITEMPO DEI RISULTATI

LATI NEGATIVILATI NEGATIVI



LATI NEGATIVILATI NEGATIVI

NON DETERMINA UNA “VERA”GUARIGIONE DELLA CARTILAGINE

NON DETERMINA UNA NON DETERMINA UNA ““VERAVERA””GUARIGIONE DELLA CARTILAGINEGUARIGIONE DELLA CARTILAGINE



IL FUTURO

EE’’ NEI CONDROCITI ?NEI CONDROCITI ?


ArtrosiArtrosi

•• rigiditrigiditàà•• dolore dolore


Artrodesi CavigliaArtrodesi Caviglia


Artrodesi CavigliaArtrodesi Caviglia

•• doloredolore

•• rigiditrigiditàà


Artrodesi CavigliaArtrodesi CavigliaBuon compensoBuon compenso

funzionalefunzionale


Artrodesi CavigliaArtrodesi CavigliaBuon compensoBuon compenso

funzionalefunzionalesolosolo

apparenteapparente


Artrodesi CavigliaArtrodesi CavigliaDanno Danno sovrasgmentariosovrasgmentario

••Ginocchio Ginocchio


Artrodesi CavigliaArtrodesi CavigliaDanno Danno sovrasgmentariosovrasgmentario

••Anca Anca


Artrodesi CavigliaArtrodesi CavigliaDanno Danno mediotarsicamediotarsica


Protesi CavigliaProtesi Caviglia


PostPost--operatoriooperatorio

15 gg. 15 gg.

Bastoni canadesiBastoni canadesi



15 gg. 15 gg.

45 gg. 45 gg.

FKTFKTBastoni canadesiBastoni canadesi



45 gg. 45 gg.

60 gg. 60 gg.

FKTFKT1 bastone1 bastone



60 gg. 60 gg.

90 gg. 90 gg.

FKTFKT


PostPost--operatoriooperatorio90 gg. 90 gg.

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