La PATOLOGIA

MUSCULO-TENDINEA

La PATOLOGIA

MUSCULO-TENDINEA

Molfetta L. Molfetta L.

Forme anatomo-clinicheForme anatomo-cliniche

Tendinopatie del corpoTendinopatie del corpoEntesopatieEntesopatieTenosinoviti (acute)Tenosinoviti (acute)Peritendiniti (croniche)Peritendiniti (croniche)BorsitiBorsiti

Patologie degli sportiviPatologie degli sportivi

CARATTERIZZAZIONE ANATOMO-PATOLOGICA

Tenosinovite flogosi guaina sinoviale

TendinopatiaInserzionale flogosi-degenerazione giunz.miotendinea

e osteo-tendinea

Peritendinite flogosi peritenonio

Peritendinite-Tendinosi flogosi peritenonio e degenerazione

Tendinosi pura fenom.primari degenerativi con aree di metaplasia osteocartilaginea

Tenosinovite flogosi guaina sinoviale

TendinopatiaInserzionale flogosi-degenerazione giunz.miotendinea

e osteo-tendinea

Peritendinite flogosi peritenonio

Peritendinite-Tendinosi flogosi peritenonio e degenerazione

Tendinosi pura fenom.primari degenerativi con aree di metaplasia osteocartilaginea

DEFINIZIONE ANATOMIA PATOLOGICADEFINIZIONE ANATOMIA PATOLOGICA

Lesioni MUSCOLARI

ACUTE- Indirette (da IPERALLUNGAMENTO o SOVRACCARICO) ELONGAZIONI DISTRAZIONI 1° (>5% fibre) DISTRAZIONE 2° o ROTTURA PARZIALE DISTRAZIONE 3° o ROTTURA TOTALE

- Dirette (da CONTUSIONE)

SUBACUTE (da SOVRACCARICO in contrazione eccentrica)CRONICHE (da EVOLUZIONE PATOLOGICA di les.ac./subac. o fibrosi

croniche ab initio)

Lesioni MUSCOLARI

ACUTE- Indirette (da IPERALLUNGAMENTO o SOVRACCARICO) ELONGAZIONI DISTRAZIONI 1° (>5% fibre) DISTRAZIONE 2° o ROTTURA PARZIALE DISTRAZIONE 3° o ROTTURA TOTALE

- Dirette (da CONTUSIONE)

SUBACUTE (da SOVRACCARICO in contrazione eccentrica)CRONICHE (da EVOLUZIONE PATOLOGICA di les.ac./subac. o fibrosi

croniche ab initio)

EVOLUZIONE delle LESIONI MUSCOLARI

FALDE LIQUIDE FIBROSI Post-traumatica

MIOSITE OSSIFICANTE

LESIONI DA SOVRACCARICO TENDINEO-MUSCOLARELESIONI DA SOVRACCARICO TENDINEO-MUSCOLARE

GRADO 1 2 3 4

Dolore in attivita’ dur./dopo attiv. Per vari gg. continuoSoggettivo < 2 sett. No lim.funz. > 6 sett. Inab.sport. remiss.spont. 2/6 sett. Notturno notturno

Segni dolore diffuso dolore localiz. Tumefazione tumef./edemaClinici minima flog. Flogosi atrofia

DannoTissutale MICROTRAUMA MACROTRAUMA

Guarigione risoluzione spontanea cicatrice permanente danno tissutale residuo

SintomiDOLORE (improvviso, vivo, trafittivo o crampiforme o contusivo)

CONTRATTURAIMPOTENZA FUNZIONALE (parziale o totale)

SegniDOLORE EVOCATOTUMEFAZIONEECCHIMOSILIMITAZ.FUNZIONALEEMARTRO

SintomiDOLORE (improvviso, vivo, trafittivo o crampiforme o contusivo)

CONTRATTURAIMPOTENZA FUNZIONALE (parziale o totale)

SegniDOLORE EVOCATOTUMEFAZIONEECCHIMOSILIMITAZ.FUNZIONALEEMARTRO

LES.MUSC.INDIR. ELONGAZIONE DISTRAZIONE ROTTURA

Dolore spontaneo no + ++

Tumefazione no + - ++

Ecchimosi no tardiva precoce

Palpazione dolenzia diffusa dolente flutt./crepitio

Contr.musc.attiva dolore +- dolore ++ dolore +++

Attivita’ sportiva possibile limitata impedita

Dolore spontaneo no + ++

Tumefazione no + - ++

Ecchimosi no tardiva precoce

Palpazione dolenzia diffusa dolente flutt./crepitio

Contr.musc.attiva dolore +- dolore ++ dolore +++

Attivita’ sportiva possibile limitata impedita

Conflitto da frizioneConflitto da frizione(tenosinoviti, borsiti, peritendiniti)(tenosinoviti, borsiti, peritendiniti)

Tendine nella sua “guaina”Tendine nella sua “guaina”

Gambaletto o contrafforte delle scarpeGambaletto o contrafforte delle scarpe

Rilievo o particolarità anatomiche Rilievo o particolarità anatomiche (calcagno)(calcagno)

Eccesso di trazioneEccesso di trazione(tendinopatie del corpo, entesiopatie)(tendinopatie del corpo, entesiopatie)

La ripetizione di sollecitazioni molto ampie La ripetizione di sollecitazioni molto ampie o troppo ravvicinate determina uno o troppo ravvicinate determina uno scivolamento delle fibrille tra di loro, poi la scivolamento delle fibrille tra di loro, poi la rottura.rottura.

Lo squilibrio Lo squilibrio può essere dovuto a:può essere dovuto a:

• • un eccesso di forze un eccesso di forze (fattori estrinseci) (fattori estrinseci)

• una minore resistenza del tendine • una minore resistenza del tendine (fattori intrinseci) (fattori intrinseci)

Fattori estrinseciFattori estrinseci

L’allenamentoL’allenamento

Il suoloIl suolo

Le scarpeLe scarpe

Fattori iatrogeniFattori iatrogeni

Fattori intrinseciFattori intrinseci

L’etàL’età

La lunghezza e l’estensibilita La lunghezza e l’estensibilita muscolo-tendineamuscolo-tendinea

Le cause anatomiche Le cause anatomiche

IL contesto metabolicoIL contesto metabolico

La faticaLa fatica

L’allenamentoL’allenamento

Aumenta il volume e la resistenza del tendine,Aumenta il volume e la resistenza del tendine,

ma può essere aggressivo in certe condizioni :ma può essere aggressivo in certe condizioni :

Variazioni brutali del ritmoVariazioni brutali del ritmo

Debutto sportivo tardivoDebutto sportivo tardivo

Ripresa dopo inattivitàRipresa dopo inattività

Super allenamento Super allenamento

Mancanza di riscaldamentoMancanza di riscaldamento

Il suoloIl suolo La durezza del suolo favorisce ed amplifica la trasmissione dei traumiLa durezza del suolo favorisce ed amplifica la trasmissione dei traumi

Le scarpeLe scarpe

Controllo della pronazioneControllo della pronazione

Libertà avampiede / retropiedeLibertà avampiede / retropiede

Libertà del tendine d’Achille Libertà del tendine d’Achille

Incidenza della forma della scarpa Incidenza della forma della scarpa sul retropiede nei movimenti lateralisul retropiede nei movimenti laterali

(Hoffmann 1997)(Hoffmann 1997)

La iatrogenesi

- Fluorochinoloni - Infiltrazioni di corticosteroidi - Isotretinoine - Steroidi anabolizzanti…...

aumentando la “rigidità” tendinea aumentando la “rigidità” tendinea (rottura ad un debole allungamento)(rottura ad un debole allungamento)

Miles-1992,Inhofe-1995 Miles-1992,Inhofe-1995

accrescono lo squilibrio muscolo-tendineoaccrescono lo squilibrio muscolo-tendineo

EtàEtà

Modificazioni strutturali e biochimiche Modificazioni strutturali e biochimiche

(perdita di acqua e fibre elastiche)(perdita di acqua e fibre elastiche)

Minore resistenza meccanicaMinore resistenza meccanica

Minore adattamento all’allenamentoMinore adattamento all’allenamento

La brevità e la mancanza di La brevità e la mancanza di estensibilità muscolo-tendineaestensibilità muscolo-tendinea

Gli Gli allungamentiallungamenti sono la base sono la base

essenziale della essenziale della prevenzione di prevenzione di

basebase

Le anomalie anatomiche Le anomalie anatomiche e biomeccanichee biomeccaniche

Deviazioni assiali Deviazioni assiali

Squilibrio agonisti-antagonistiSquilibrio agonisti-antagonisti

Sindrome da Sindrome da iperpronazioneiperpronazione

Il contesto metabolicoIl contesto metabolico

La disidradazioneLa disidradazione

L’acidificazione del centroL’acidificazione del centroModifica il comportamento del Modifica il comportamento del

tendinetendine

La faticaLa fatica

La tetanizzazione muscolare La tetanizzazione muscolare

impedisce il rilassamentoimpedisce il rilassamento

Tendinopatie del corpoTendinopatie del corpoEntesopatieEntesopatieTenosinovite (acuta)Tenosinovite (acuta)Peritendiniti (croniche)Peritendiniti (croniche)BorsitiBorsiti

Trattamento delle tendinopatie Trattamento delle tendinopatie achilleeachillee

Dipende dalla forma clinica e dall’eziologia

Trattamento delle tendinopatie del corpo tendineo

Riposo relativo per 4-6 settimaneRiposo relativo per 4-6 settimaneVietati corsa e saltiVietati corsa e saltiSport in scarico da iniziare in tempi breviSport in scarico da iniziare in tempi breviRieducazione per 2 - 3 mesiRieducazione per 2 - 3 mesiStretchingStretchingPotenziamento muscolare Potenziamento muscolare Rispetto della legge anti doping: nessuna Rispetto della legge anti doping: nessuna competizione, nè allenamenti)competizione, nè allenamenti)

No infiltrazioni di Corticoidi

Correzione di una sindrome da Correzione di una sindrome da iper-pronazione :iper-pronazione :

Scarpe o plantariScarpe o plantari

Programmazione dell’allenamentoProgrammazione dell’allenamento

Scarpe/suoloScarpe/suolo

(unicamente in caso di fallimento del trattamento conservativo)

* Exeresi della lesione intra-tendinea

(fibro-calcificazioni)

* Tenolisi (Kwist 1980)

* Osteotomia del calcagno

* Pettinatura"Peignage"

* Rinforzo per trasferimento tendineo

(« augmentation »)

Trattamento chirurgico del tendinopatie del corpo tendineo

Buoni risultatiBuoni risultati : Shepsis (94) : 66% Rolf (97): 76%

Escissione delle lesioni ± tenolisi

Escissione delle lesioni ± rinforzo(ribaltamento del tricipite)

Buoni risultati Nelen (1989) con rinforzo : 87 % exeresi semplice: 73 %

Il peignage (pettinatura) del tendine ± escissione delle lesioni

Buoni Risultati ottenuti nell’uomo: 75 - 96 % (cattivi risultati nelle scissioni insufficenti ed in caso di lesioni inveterate)

Trapianto vascolarizzato con il peroneo medio (MOYEN 1981)

- Tenolisi ( ablazione del paratendine ipertrofico salvo la

parte anteriore)

- Incisione longitudinale del tendine

- Escissione del tessuto macroscopicamente

anormale (disorganizzato, duro, nodulare )

- Dissezione del Peroneo corto

- La metà é isolata (con il peduncolo vascolare

prossimalmente)

- Il tendine é passato sotto il peduncolo surale

- ed introdotto « en inlay » nel tendine d’Achille

Gesso 5 settimane, carico a 3 settimane

Tenosinovite acutaTenosinovite acuta

Frizione del tendine / guainaFrizione del tendine / guaina

Scarpe a collo altoScarpe a collo alto

Dolori ed inspessimento diffuso del tendineDolori ed inspessimento diffuso del tendine

CrepitazioniCrepitazioni

TrattamentoTrattamentoRiposoRiposo

GhiaccioGhiaccio

FANSFANS

Eliminazione del conflittoEliminazione del conflitto

Peritendinite

• Fibrosi peritendinea• Riempimento delle gole retromalleolari• Cattivo scivolamento pelle/tendine• Opacizzazione del triangolo di Kager

TRATTAMENTO

A.I. steroideiUltrasuoniMassage di scollamentoInfiltrazioni nello spazio pre achilleo

Malattia di Haglund"calcagno gobbo "

Conflitto tra il contrafforte della scarpa e la zona di inserzione del tendine d'achilleAngolo postero-superiore del calcagno troppo sporgente

Soggetti giovani

Predominanza femminile

Borsite retro - achillea

Borsite – pre-achillea

Tendinopatia d'inserzione dell'Achille

Radiografie di profilo in carico

Angolo di Fowler e Philip ( 44° - 69°)

« Parallel Pitch Lines » di Henegan e Pavlov

« Angolo di Pitch  » (inclinazione calcaneare < 20°)

« Angolo totale » (Fowler e Philip + Angolo di Pitch )

Angolo di Chauveaux

62°

Angolo di Philip - FowlerAngolo di Philip - Fowler

angolo di Djianangolo di Djian

Inclinazinone del calcagnoInclinazinone del calcagno

Certe misure precise hanno valore in caso di rare indicazioni chirurgiche

Angolo di CHAUVEAUX (1990)

= Inclinazione del calcagno

= deformazione post. Del calcagno

normale < 10°

Teno-borsite

• Eliminazione del conflitto con le scarpe• Stiramenti• Tallonniera di sopra-elevazione• A.I. in generale e in locale• No infiltrazioni • Trattamento medico difficile,

chirurgico pure !