Psychosomatik in der Reproduktionsmedizin

6
B. Strauû 5 · S. Bettge 1 · C. Bindt 2 · E. Brähler 3 · H. Felder 4 · D. Gagel 1 · S. Goldschmidt 3 · K. Henning 5 · E. Ittner 6 · H. Kentenich 1 · K. Ningel 5 · H. Stammer 7 · R. Verres 7 · T. Wischmann 7 · E. Yüksel 1 1 DRK Frauen- und Kinderklinik Berlin-Charlottenburg 2 Abteilung für Kinderpsychosomatik, Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf 3 Abteilung für Medizinische Psychologie und Soziologie der Universität Leipzig 4 Psychoanalytische Praxis, Gieûen 5 Institut für Medizinische Psychologie, Klinikum der FSU Jena 6 Abteilung für Allgemeinmedizin, Universität Göttingen 7 Abteilung für Medizinische Psychologie, Klinikum der Universität Heidelberg Psychosomatik in der Reproduktionsmedizin Leitlinien Vorbemerkung Ziel der Leitlinien ist die Zusammenfas- sung von Standards für die psychoso- matische Betreuung von Personen mit unerfülltem Kinderwunsch. Die Leitli- nien entstanden auf Anregung der Ar- beitsgemeinschaft wissenschaftlich me- dizinischer Fachgesellschaften AWMF) und des Deutschen Kollegiums für Psy- chosomatische Medizin DKPM) im Verfahren der Konsensusbildung unter Beteiligung der o. g. Personen, welche Forschungsprojekte zu psychosomati- schen Aspekten von Fruchtbarkeitsstö- rungen im Rahmen des BMBF-geför- derten Forschungsschwerpunkts ¹Fer- tilitätsstörungenª repräsentieren. Der Konsensbildung wurden die Kriterien der ¹evidence based medi- cineª ebm) zugrunde gelegt. Aus Grün- den der besseren Lesbarkeit wurde dar- auf verzichtet, allen zusammengefas- sten Einzelbefunden ebm-Einstufungen zugrunde zulegen. Im Hinblick auf die psychologischen Behandlungsmaûnah- men, die in den Leitlinien erwähnt wer- den, entsprechen die Evidenzeinstufun- gen den Graden II und III ¹wahrschein- lich wirksame Behandlungª bzw. ¹nach Expertenmeinung wirksamª). Die an- deren Empfehlungen können nach den gängigen Kriterien mit A = gute Evi- denz, eine Maûnahme zu empfehlen), seltener B = ausreichende Evidenz) bewertet werden. Es wurde bei der Ab- fassung der Leitlinien auf Literaturan- gaben verzichtet. Diese Literaturanga- ben finden sich in einem ausführlichen Quellentext zu den Leitlinien, der in der Zeitschrift für Medizinische Psycholo- gie veröffentlicht wird. Eine Revision der Leitlinien ist bis zum Dezember des Jahres 2002 geplant. Definition ´ Die nachfolgenden Leitlinien beziehen sich auf die psychosomatisch orientierte Diagnostik und Therapie der Unfruchtbarkeit Syn.: Sterilität/In- fertilität). Die Unfruchtbarkeit bedeutet ein Leiden an ungewollter Kinderlosig- keit. Es kann davon ausgegangen wer- den, dass bei Entstehung, Verlauf, Dia- gnostik und Therapie biologische, so- ziale und psychologische Faktoren eine groûe Rolle spielen. ICD 10 ´ Sterilität der Frau N97.x), Steri- lität beim Mann N46). Häufigkeit ´ Schätzungsweise 6±9 % aller Paare in Mitteleuropa sind ungewollt kinderlos und wünschen eine Behand- lung. Ca. 3 % bleiben dauerhaft kinder- los. Mindestens 30 % aller Frauen mit erfülltem Kinderwunsch erleben eine mindestens 12 monatige Episode der Unfruchtbarkeit. Diagnostik Somatische Diagnostik Diagnostik bei der Frau a) Endokrinologische Diagnostik w Zur Erfassung endokrinologischer Störungen erfolgt die Erstellung ei- nes Hormonstatus in der 1. Zyklus- hälfte 3.±8. Zyklustag). Dieser um- fasst: E 2 , LH, FSH, Prolaktin, DHEAS, Testosteron, TSH, evtl. T3/T4. Zur Überwachung des zyklus- gerechten Verlaufs der Hormone kann ein Zyklusmonitoring durch- geführt werden. w Überprüfung der Corpus-luteum- Funktion in der 2. Zyklushälfte Progesteron, E 2 ) etwa 3±4 Tage postovulatorisch. b) Uterus/Ovar Zur Beurteilung der Lage, Form und Struktur des inneren Genitales er- folgt eine vaginalsonographische Diagnostik. Bei der abdominalsono- graphischen Diagnostik zeigt sich 326 Reproduktionsmedizin 5´2000 Reproduktionsmedizin 2000 ´ 16: 326±331 Springer-Verlag 2000 Psychosomatik Prof. Dr. B. Strauû Institut für Medizinische Psychologie, Klinikum der FSU Jena, Stoystraûe 3, 07740 Jena E-Mail: [email protected]

Transcript of Psychosomatik in der Reproduktionsmedizin

�� ������ �� ������ �� ������ �� �������� �� ������� �� ����� �� ������� ���� !�������� �� "�����# �� !�������� !�$����� �� ��� ��% &� '�����% (�)���� ���% �� *+,��� � ��� ����� �� � ���� � ��� �������������� ��� ��� ��� � ������������� � ! "�� �#���������� $�������%������& ��� ��� ��� '� ( ��� )�������� �� *�( ���� �� ! "�� �#� + �( �, )���������� ��� )��- � . /0 1�� ��� ��� '� ( ��� )�������� �� ��� �� �*! 2�3 ��� ��� ��� ����� �� ( ! "�� �#� .4�� �5 ��� ��� ��� '� ( ��� )�������� �� ��� �� ! "�� �#� $ �����

����������� � ������� ������� ��-���������

������������

���� ��� �������� �� ��� ��� ������ �� ������� ��� ��� ������� ������ �������� �� ����� ����������� ���������� ��� ��������� ������ ��� ������ ��� ��� ����� ������� ������������ ����!������ "�������������� #�$%"&�� �� ������� �������� ��� ������� ������ %���!� #���%& � '������� ��� ���� ����� �������������� ��� �� �� �����( ������"���������)�*�� !� ������ ������� ���*�� �� "����� ��*����+����� � ,�� � �� �%�"����+������� "�������������*� -"��������.��+����/ ����.�������

��� ��� ����� ����� ����������� ��� -������� ��� �������/ #� & !������ ������� �� 0����� ��� ���� �� ��*��� ����� ������� ���!������( ���� !�� �������� 1�!�� ����� � �1�������!������ !������ 2 3� ���* ��� ��������������� �������� �4��� �( ��� � �� �������� ���.�� ������( �������� ��� 1����!��������� ��0���� 22�� 222 #-������������� ���*� � ��������/ !�� -���15����� ���� ���*� /&� ��� ������ 1 �������� *+� ��� ���.���� �������� �� � # 6 ���� 1�����!( ��� %�4�� � !� � ������&(������ � # 6 ���������� 1����!&

������� ������ 1 ����� �� ��� � ����� ��� �������� ��� ������������� � ���!������� ���� ������������� � ���� ��� � ��� �����������7�������5� !� �� ��������( ��� � ������������� ��� %���!����� ����������� ���+��������� ����� 1�� ,�������� �������� �� � !� ��!� �� ��8���� 9::9 �������

��.������� /��� ���������� �������� �!���� ��� ��� ��� ������ ��������������� �������* �� ;���������� <������ ��*��� #���= ��������.�>2���������.�&� ��� <������ ��*��� ��������� ����� � ���������� ����������*���� 1 *� ���� �������� ������( �� �� 1������( '������( ��������* �� ;������� ���������( ��!���� �� ������������ "�*���� ������4� ,���� ������

"�� 0 / ��������.� ��� "��� #?@A�5&( ���������.� �� %� #?BC&�

���.��,��� / ���.�!������ CD@E ���������� � %����������� �� ��������*������ �� ����� ��� ���������� F�� GE ��� � ��������� *�������� %����� G:E ����� "���� ���������� ��������� ���� � ��� ����� H9 ������ 1����� ���<������ ��*����

�������

�������� �������

������� �� �� ����

�& 1��*���������� �������*� ��� 1����� ���*�������������+���� ������� ��� 1������� ���� 3�� ����� � ��� H� ��*����.���� #G�DI� ��*�����&� ����� � ����= 19( �3( "�3( �����*��(�31��( ;�������( ;�3( �����;G>;B�

��� J �������� �� !�*����������� '������ ��� 3�� ��*� �� ��*�� ������� ������������� ������

� J �������� ��� F���������� �"�*��� � ��� 9� ��*���.����#���������( 19& ���� GDB ;������������������

&<����>K������ ���������� ��� ����( "�� ������*��� �� ���� 0������ �������� ��� ������������������������*� ��� ��� � �� ��������������� �������* !���� ���

��# &�1����,����� ���2�� /�000

&�1����,����� ���2���000 / #3 ��#4�� 5 �1������6'����� �000 �����������

7��.� ��� �� �������������� �� ��� ������� �������������������� �� ��� �������������� �� !!" ����#$���% &�����'������(���'���$)���'��

�� ��� ����!�� �������� ��*������ K����( �� ��� � �� ���� ������������ � ���� ��.����� <����= ?������ !�� �������� %�� �( ���������� ������� �� <����( "�� �� <����#!���%�� �������� ������&(����*��� �� ���*� �� 1�� ������ ( ������ �� �������

� K�����= ?������ ����� K�����(����*������.������ #!��� �FK(F���&�

�& 2��*���������� �������*2 ��� ����������* ������� �������� �� � !� ������ ��������� 2��*����= ,+���( ;�5����� ��( 3������� �( 3������� F(32'� ��� ��� ������� <��������������� �� �����5� ����� !�� ?����� �*��*���� �� !� F��� ������������

�&� *�.��� �� ;� ���*������ � *�.��� �� ;� ���*��� �� �� ������� %+�����*����=H� ���������� ������*���� ��F��� ������ ����

9� 3����������������������������

G� ,+����3�������������������

��� 3�������������������� ������������ ��� ������� ������ ������ �� ��� 3���������������������� �� ���������� %������� �� 3��������� 0���������!�� � *�.��� �� ;� ���*��� ����� ������*����( �� ��� ���� ������ ��!������� '��.������('��������� �� ��� ������������� ��� K����� �������� ����� ������������ ������� ������ *+�L ��� ���� �� 3������*�����

�& ������ �� ��+���� �� ������ ��!�����1 ������� ��� ��������� �� ��(�� ������� ��� �������� � ������ �� �� ���� ��� �� ���*������ F�� �� !�� 1������� �� ��� �� ?������*����+����� ���� �. ���������� 1��*��*����

������� ��� ����

1 ������� ��� <�������� �� 0������� #3���( �*!�������0���������

����& �� ��� 1)�*������������� �� ���� �� ��� %���( '�*���.�(�3�$���( ���� ��!���( %������.�( '�������.� �� %���������� #� $3K�3��� ��� H@@@&� ��� ������������ ����� ����� � ��� � ����� ������������ <�������� �� %��������� ����� #���������( <��������&�

�������������� �������

���������

7�8����������� 9��, ��� ����:���� ,��6�������� 7������� / 2 ���������� �������� ����� �� ��������� ���������� ���������������� �����.������ �� ������.���� ������ !�������� �� ��� ������ ���+��� ����������.�( M������*��� �� �� �������� �� �� �������� *������� "���������� ����� *� �� "���� ��� ������������� �� �������*��� ����!������ ;������� ������������ ������( �� ��� ����.��� ��� �� ��� � �� ��� ����� ��� ��������� �������� !�� �� ��� ����� �� ���������� ��������� ������� �������� ���������������� ����.����������� ���� �+��� �� � ��� ������ �� ��+�*�����

7������;�2������ ��� 7����������.��<��6����� / 1 �� � *��� 3����� ��� ����������������� ��+4��� ����������������� <!����������� �� ��������� *������� ������ %�� �.������������������ ����� ��� ��������� *������� "���� �� ����� 1���� ����������� �������������� !���������� ���� �������� 1��� ���!�� �5����� ������������ �� �������� ���������� <!��.�����*����� ���� ����������� �� #!��� ����������������������� 1��� �� �� 2�������� �� "���� +��&� <���������� ��� ����������� �� �� 0����;�� ��.���� ��� ��������������� �+���� ���������.� ���"����( � ������ � ������ !����������� ���%.��� ���!������ ���!����� ����( ��� !��� �� ���� ����-��� ���������������*��/ ������������( *+� ���� �� ������ ����������� *������� ����� �����������

7���� �� ����1��������� ���������� / 1 ����� � ��� �� �� ������� ������

*������� ��������� ����������� ��������� <��������� !����� ������������ ������ �� ������� ������������

�������

�������� <��������� ���� � ������� �������� �������� � ,��� � �������*��� ���!������ ����������� �� �� ����� � ����� ����� ��� $����!���� ��� �� ������������� � �� ��� ������ ��������� '���� ����� ������ � ���� ���� �� � � �� �������! ����� �� 0����� ����� ��� "�������.��+��� ����� �������� ���� ������� �.������� ������� ������� "���!��������������� �5����� ��� �� � � ���������������� ����� �.���� �� ������� ������.�!�( !��� �� ��� ���5�����.� �� ����������* ��� �������� 2��� � ����� ��� ���������������� ��� ���� ����� �� �������� ��� ���!����� ��������!�!��� �� ��� 2�������� � ����� ������������������� ����� ������ ���� �� ��� ���������������� ���� ���� ������� ����� ����������� ��������� �� 1�� ���!����� ������������ 15�������� ������� �� ��� ��!����� '��������������� "���� �� ;���� ���( ���� ��������������� ���� �� ��������������������

2 ��� ��������� ���� ��� "����������� ��( ��� ��� ��� ��������� �� M������*��� �� ����������.� � ��� ���� �� ��� ,���������� �� ���������� ������(������� ��� �������� ���� ����������� ��� �������� ��� �������������� �� +������ 1����� ��� ��������� *� ���� � �����4�� ������������( �� � � ���� � ����� ��� ������ ������( ��� ���� ���*� ,������ ������ �� ��������� ����� ���"���� ����� ��� ��������� ,����� ������ "�*��� �� ������ ����� ������� ( �� ��� 0��4���� ��� "����( ������ !� ���� 2'"��������� ��������4�( ��� � �������������� �������� ��� �.�� ����������� ��� ������.*��� 2��*�����

�� !�����

������������ ���� ���:���������.� /1�� ����� ������ ���.����� ��� �� �� ���������� "���� �� ���

&�1����,����� ���2�� /�000 ��%

�������*��� �� *� � !� �� 1���� �( �� ��� �������� ����� � 3�� ���* ��� ���� ����� ��� 0��������!���� ���� �������� �� ������ �� ����� ����������� 1 �������� ������ ���� )����� ������ ��(�� ��� ��� ��������� ���������*������������ ������ ��� ��� ��!�����*�������� ����� �����*�� ?��� ������������ �� �� � *�������"���� �� %.�� ������ � ������ �!���� ?��!�( �� ���� � � �� *�����+4��� 1�� *��� ���� ������.��������� � ��� �� �!����������� �������� ��� �������� �!���� <�������!���

������������ �� ���:���������.�=��6;��� / 2 ��� � ��������� ���� ��������� ���� ��� *��� ������������� ����.����*���� � ��� *+����������( ������� ���� �������� 1�����*��� �� ����� ��� ���������,������*���� ���� ��� ���� �!������� �� ��� 1�����������!������� ���� "� ���� ���������� �������( �� ���������� ���� �� ����� ������� �� ��� � "� ������� "����� ��*������ �� �� ���J �������� ������� !����� "� ����� ��� ��������� ,������*����� ����� ��� ������ �������������� �� ���� ���� ��+4�� �� ���� ��!��� ������ ��������� <����������� ��*��� ����� �������� �!������ �� ��� �� �+������������ %�������������������( ������ �������� "� ���� �������������������( �!���� �� �� ���.���������� !� ��.����� �� ��

���������� ��"������

$��:������ ���������,� 1������.�� �� �� ���� ���������� �� ,�������� ��� ������� ������ 0����������� �������� ��������� �������� ��������!� �� �� 0���.����*� ����� 1��� � ��� "�������.��+���(�� �����*��� ��� ��� ������������ �� ��5�����.� ���� �� < ���� �� ����� �� �� ;�� � ������� �� ��4����� ��� �������������

� ������� '���� �� !�� 2��*���� ����� ������� ������������ ��������� �� ��� �*������ ������������ �� �� ��� "��� #���������.�(M������*��� �� �� ��������&(

��� ����� �� ���������� !����� ���!����� �������� #����� �������� ������� � ����������� ���� !�� �& ���� ��� ��.��*� �� ���������� #����� ���� �� .4��� "�5����� �� ����� ������ ,��������� �� �������������( ���� �� +������ ����� ��� �!���� �� �� ����*���� ������N&

� 1�� ����.����� ��5����� �� ������� �� ����.4����( ��!� ���+������ ��� 15�������� �� ��������� $�� � �� ��������� '����.��( ��� ��� ��!����� �� +�������� %+����������� ������������ ��� �� � ����� �� �� ���������� ��������� ������

� "����� ����( ;���� ���� ������������������ �����( ������������ �� ���� �������� '���� ������ ����� ������� ������

� ��� �������� �������*��� ����!����� %�4�� � #����������2� �����( 2'"( 2F�2& ����� ��� �� ��� ���� M��� #!��� 3���*��� �� %����� ��� �� ������(-����������/ 1 ����( ���& �*���� �� ��!���� �5�������� ������

" ���2��.��� �+�2����� ���������,� ��� ��������� ��������.� #!��� �� 1��� ������& ����� ���� ��� ������������ ��� ��!�������* ������ � �������

� ��� �������� '���� ��� � ,�� � ���� 3�� � ������������ ��� ��� %+�����*��� ����%���*� ���� ����*�� ��������� ������

� ��� ������������� ��������.� ����� �������� ����� ����� #���� �������!���!� �� ��������� "�������.���+���&( ���� �� ��!���� � ,��������� ���������( ������!������ ����( ������� !� �5���������

� '� � �������� ��������� "��������.��+��� *� �� �� ��������� �����( �� �� ���� ����!���������� �� ���*�.�������� �� ��!� ������ ��������.���.������� '������� ���*��!���� #!���1�+���( 3�������������( 0��� ����� � �����( �5��� �� ����������� ����& !�� ��� ��!����������� ���� ��!� #*�� 0' ��� ������ ��� ;���( ���� �������� ������ �5����� "�*�����+���&� �������� "�*���� ��������� �� ���( �� �� ���� ��� ���!���� ���!����� 2��������.��

�������� ���� �)���( � �� ���� ����� ��� ���������>������� �� ������� "�������.��+��� ������� ��������� ���� ������� ��������������� ��!���!��� ������0��� ������ J ������� � �������������>��5�����������> 1�!�����������������

� 2����������� ���� �������� ��������*��� ���!���� ��������� �� �������� ��������� "��������.��+��� �� �� '������� �������� ���� ������ ��������� ��+����( ������ ��� ��������� �� ���� ������ *+����� ��������������������� � �*�.��� 3�!�!����� ��� ���������� ���� ������ ���!�������

� ��� ��.����� ����������� ��������� ��������� "���� ����� �� ����������� �������� #"����� ���(*��� �������������& �� ������������ � ��������.�� �� �� ���� ����� ��� ����� !�� ��.������ ?�������*��� ���� ������������������� ���������

���:���� 2�� �����.+����� ��� ���������,� �� 1������.�� �� �� � ���������.�� ����� � �� �� �� ����������� ������

� ?���� ��� -7�����.�/ �� ����������� ����� � ��� �������������������* ������ ������� �����(���� ��� �������� ����*( ������ ��� �� ���� ��!�( �� ���������� ��� +������ !� ����������

� 1�� ������� ��������� ������������� �������� *� �� ����������* ��� ��������� ����������*��� ���� !�� ��� ��+4���1��� ��������� ���������

� ������������ ������� ����� ��*�������� �� �� !� )��� ������*� ��� ���!����� �������*>;�������� ������ ��� � ����� *+��� "�� ������ �� #������� ���� �������& !�� ����� ������������ �� �� �� ������� �!��������� ,��*������� � ��� ���HOD9:E ����� "���� ��%.���

���;�������� ���������,� ���+����*������ !�� ������������� "���� +�� �� ��������'���������

� ��� ��������� �� �������4���������� ��� � ����� �����*���� ��.������ ��� ��� ��������������������.� �� ������������ ����

��> &�1����,����� ���2�� /�000

�����������

���� ��� ��� *� !�� ���� ������������� �� ������� ��� 1�� ���������� ������������� ��!�������������!����� �����.�������

#������

$��� �%�� �� ��������� #������

&� ���������

�& 3���������*��. ��?��� ������ �� 1�*��*���(��� !�� 3���������*��. �� �����#!��� �����������( ��������������+����( 3�������� ��3���������1�*��*���( ����� ����*��*���( ;� ���& �� ������� �����*��������!���� %����*� ��� #!��� ������� ��*�( ?����������*�( �����������& ������� ���;������� �� �����*����� ������0��� ������� ��� ������������ �������������* !� ������ ���%�*�������*��� �

&3����������. ����.��� �������!����� ��� 3�����������. ��( !��� ������� 1!� �����*��( �5���� ����������� ������( ��� ��!�������� ;� ����� �� ;������� ���� ���=H� 0��*�*����*���� #$��*�� ������������ ������ ���*���&

9� ����������� #*� ���5�� $��*� ����� �&�

�& ������������*����+����� 3����������= 1 ������� ��� �� �������� �� ��;����5� ��0� � �� O:D9:: �� 8����>;���

� 3�����������= 0� � �� ;����������*� ��� !��� F�� � �!��( ;�����������

�& ��� .�� ��+���� ��� K��������*����3��� �� !���� ��� ������� P������������ �� ���+��� "�3�$����������������������� �� !� �����������= ���� �� ��� �� ����(��� �*����� ������5( %������(�5���� <����� ��� !��� �������� F�� ��������� ���� ,�������(����� ���*��*��� �� 0������������� 1�� ��������.���������� �� � �� ���� ".��� ���� +����� #��4�� 1�!�������&� 1����� �� ��� 19��� ������� ���������

'������������ #������

���� 8���� / ��� ?������ �� F���� ���� � ��� �����5 ���� <������ �������� ��� H:DHB��.���� �������� ��9 Q H:: � ��5������>;�� ����B Q B:: �>;�� 1������ ��� ���ADH: ;���� $��� �� �������� F�����*��� ��� 1�*��*�� �� ��� ������� ������� ������

(�?�1��� ��� / ��� ?������ ���� �*���� ;�5���� ���2��*��� �����?������ ��!������� 2�%����*+����������� ���� ��� ��� ������� ;������� �� ���� ��� � �� ����� ����5�����!��

��������������

1�� ��� ������ �� ��*�� ������� ��������� "�� � ��� ��� ����� ���� .����� �� ��������.� �� 0' !� ��!��������� � !�� 2� ������ ��������

�& �������� �� ���+������#!��� F�� ���& �� ���� ��������� O:DH:: � FF>;�� � �� O ;������ ��*�� ���� <����������%�������� �� ���.!� �����3�� � ���� ��� ��� BDC ��*���

& �������� �� 0����������#3%0( "�3( ��"�3& �� ;�������������� ���� �������� �� ����+������( �� �������������� 3�������� � �� !�� *������������ ������������ �� .�������� ��������.��

1 ������� �� ������ ������������������ <���������!�� ���������� ��� "����*���������� 19��3>��������� ��� ����� K����������*��� �����3F0�0� � ���� <������!�� ������������� ����� 3F0 ���� �����������

F�'1= J ���� ������ ��%�������

�& ��� ��������� ���� 3��������� �=

�������� 0,3���������#�� ��& ���� �%0>"�3>���"�3���� �������

(����)� #������

�& ����� ��� �����������?��� ����������� ���� ���������� ��������*�� �� �� ;� ����������.�( ��

;� ��������� ��!������������ ��� ����������� 0��� *� � � ,������������������������� ������*���� ���� �*������������� #�� ��� ��� ���� ��& �������� "��� ��� ���� +����� ������ �� ���+��� ����� ��� �������*� � ��� .� 2'" �������

& �����!�������� ;� ���������.�����( ��������� ��>������������ �� ��� ������*�������� %�*�����������>�������� ���

�& <���� �� ����8� ��� 0�+4� �� ���� ��� %�� �������� ��� %�� ��*������ ��� �������*���� ���� ��� �������� ��� ( ���� ���� %�� � ��� ��������.�� ������ �������� �� ��

�&<������ ����2 ������ �� ������ � ������� � ������.�!� �����( � ���� ��� ��������.� ������ ��������� �� �� 0��� *� ������������� ������

'��������� #������ )����������������������

����� ����*��*��� ����� �� ��.��� �� ��� ��������.��������� �������� #!��� ��� ��� ������( ���������&�

'��

2��*����� !� 2'" �� ���� � ���� ���� 2����!��!( .����� "��������.��+����L � ����������(������������� 2��������.� �� � �� �� 1�� ������ #� ,�������� �������.�!��*� ��&�

1 �� � ���������� ��� ������������*����� 1� �.���� �������������*��� �� �� ��� ����,������������� �� 0,3������� �� ��������� ��� *����������� ��������� ��� ������� �� 0����������� �����������!� �� � � ��� 0����������� ������� �� ������!������� 0� � ��� 0,3���������� 1 ����� ��� ������� "�����*����*���( �� ��� 2�������"����������� �� ���������� 1 �����������

'*�'

2��*����� !�� 2���!������ ������� ���� ���)�*��� �� ���� � �� ������ .����� "�������.��+�����( ��� �� ����� ;�������

&�1����,����� ���2�� /�000 ��@

���� ������ �� ��( �� �� ��������� "���������� �� *�����������2'"� ��� ��!� �+����� ���� �� *+�� �� �� 1)�*����( �� �� ?� ������ #%1��& ���� �� �� 3���#;1�1& �����������

+�������� '��������

��� �!����� �� �� ������ "��������.��+���� ��%�� �� ������!������� �����.����� ���� 0��������� "��� *� ��� ���������� 2� ������ ��� ��������� 2 ��� ��������� ��� ��� ���������� ���*�� #*������������ )�������� ,������ ����������&( ��� ��� ��������� !������ �������� �� �!���� '������ ��� ��� "����( � ���� ��� 3���*��� �� ��� ��������� ����($��� !������

&� �������

��� ;������� �� 1�� ������ �� ���������.������� ������� ��� ��� �� ����������� ��� 1�� ������� ��������� ��� ������*���� ��� �� ������ ������*���� ����� ���� ���� ���� 1�� ����������� ������� ���������� 1�� ������ *� ��� ���������� ������� �� K��������� �������( ����� �� ��� ��� ������������� ������ ��� �������� 1��� ������ ��;� �������.���*��� �������� ��� ��� �������������� �� ������� 2� ������ ��� ������� 1��� ������ �� �� ���� 2����!��! �������� ��� 2'"� 3�� ����� ;���������� 1�� ������ #0������( 0,3�������( $�� ��& �� � ����!��� 1���*� ��� ��� ��������.��

�������������� #������

���!�!������,���!����������������������� $��� )���������

������ ������0����������� ����� ����� ���%�4�� � �����M�!��� 1��.!�� !�� "�������������������� � ��� ��� +������ ����!��������������������������� � *�.����� ���*���� ���� � ��� � �������( �������� �� ������!�������*�� ���� ��� ;������� ����� ��������� !�� ������� �� ���������������( ���� ���� ���������� ����� ��!��������

1�!��� 1�� ��� ��� ������� ������ 0����������� ��������� �� ���� ������������ �� ����* �� ����� ���������=

��..��������������������� A;,������3 ��6���6���������, ��� B;��:������ / ��1������.�� #� ��� ��� ������� ������ 0�����������& �����"���� ��� ����� �� %�������� ����� �� +������0������ "������ ���������� �������4�� ���5����� �� #���� ��� ������ ���� ;��� ����& ��� �����������*#!��� *+��������� <��������( 3��� �����( ,+����;����& �� ���������� ���� � ��� .�!������ ���5������������� ������ ��� #$������&�J ������� � ���!������ ���,�������*��� ���!� � ����* �� ���5������ �� �.����� ����� �� �����������( �� ��������� ��������������.���*���� !�� �+���� �������� "��� # R GO 8����& ������ ��������

��� 0������� �� S 9A� �0� ' ����� ������ �� ����������M�!�� �� ���*�*�� �� HB�:I�H@@: ���%�4�� � !�� *�������� ���������� ��� ������� � ���� ��� ������ ������ 0������������ �����!������� ���� ���� ��� ���!�����( �������������� �!���� ���*�� ��� *������� ����������� �!����� ��� *� �� ����� ��!� ������������ �����( ������ %�4�� � ��� *������� ����������� ���� �� � �����������

'� ���� �%� �������������������� �� ������������

� 2��*���� ��� ������������ ��������2��������.� �� ��� �� ���������������� ��� ���( ����� �� ��������������� ������� � �� ����������� ���������� ��� ����� ���������� ��� �� ��� �� ����������� �� ��� .�!������ ��������� ��������� ��� ������� ������� ����� ��������( ���� � �� ���*+��������� �� ���������������*�� ��� 2��������.� ��� ���� ������ ������ �������� �������������� *+� ��� 1����*��� ������������ � ��� ���� �!������( %�������� ��� �� ����������( ��� �*������ ������������� �� ��������� ����������� ����� ��� �������� #� ��!��

��� ��� ��5�����.�&( ��� ������������� ��� ���������������� �!���������*�� ��� ���� ��� ��������� ��������� ������������ ��� ��� 1���������*� ����! �� ������ �� �� ������� ���������������� ���+����� ����� #-2 ���*����� ������/&�

���� ��� ������� �� ���� ��������!������ 2������!����� �� ���* ������� �����( ��� ���� ������������������������� �������� ������� �������*�!���� �������� ��� ��!������ �������� ��'������!��� ��� )�������� ������ ����������� �� #!��� �������� ���.������ ����� � ����%�����������&� ���!������ ������������� ������� *� !��� �������� �� �� �������� ,��*����(�������� ��������( ���*���������.���( �5����� ��+�����( ;��� �� "����� ��� ������������������ ���� �� *��������� "��� ������ "� ���� �� ������������ %������� ��� �������*���� ���!������ �������� �������� ���� �� ������������������ �� ,��*�������� 1�� ��������� ������������ ?��� ������������ ���� "� ���� � �� ��� ���� ������

� 2��*���� ��� �������������1�� ������������� �� �� ����!����( �� � ������ �!������ ��� ������� ����� �� �( �� ���� ��������� ��������� ������*� �������� �������� ���!��� �������������� ��� ����� ����*��� ��������������.������ +�����*���� !�� '�������� ����� <� �.��� �� ��������� ����� �� ��� �������������� � ����� ���!����( ��3�������� ������ �5����� ��+���� ������� ���� ���� ������������� ����� �������� 1������ �� ������

����1�������C��.����� / 1�������������� *+� ������� ��������� ��� )��� ���� ����� �� ���� ��� ���� �� ���.!��� '�������!�� ��������*��� � ��� ���������� "�������.��+���� !� ��������

'��������������1�� ��� ���.��1�8�����6����� .�������� 7�8��������1�� / ��� 2���*���� ��� ��� '��������������� ������� ���������������� �������� �������������� �� ���������� !� ������

��0 &�1����,����� ���2�� /�000

�����������

��� ��������� ������� ��� ������!!���� ���� ���!����������� �� � 1�!������ �� �������� ����������������>� !� ������ �� ���� ������!!����������� D �������� !�� ����!����� �������� D �� ��� .� ���'��.����� ������������� ����������*����( �� +����������� ��*��.� ���� !� ���� '�� ����� �����!���������� ����� *��

A����� 1�8��������1�������� '��.����� /1 ����� *��� 3����� ��� ��� 2��*����� ������ �������������������'������� ����

���������1����� �="�.�� ����� /0���.�!���� �� !� � ������( ���������� 2��� ���� ������� !� �� ����!����� �� !� �� � ����������*�� ��� <������ ��*��� #�*�� ���5�����.�( %+�����*���� �� 0��!���� %���!�& !�� '������� !� ������1��������� �������� �� "�� �!�� 2��� ������� ������ �� ������������ ��������� ������� #!��� 2���� ���� ��������� ��� ����!������� ��� ������������� ���*�.���&�

������������������

�������� �� "���� �� ������������������� �� � ����� ��������������������� !� �������1�� !�.�!����� ���*� ��+� ��������� �� � 1�!������ � !�*�.��(�� �� ��� ��� ����� ?� ����*������ ���*� ��+� ;������� !� ������ ���

����������������

��� ����� ����� ������� � �� ��� %+������*��� ���� ���� �����( � ��� ������������� ����!��� � #� ��� �,�-$���*�� ��'�/&� ��� ����� ��4����� � �� ��� �� ������� �� ��� ������������� ���� ���� ������

&�1����,����� ���2�� /�000 ��