Protocolo de Hipotermia Terapéutica

Leve tras Paro Cardiorrespiratorio Unidad de Medicina Intensiva

Hospital General Universitario de Albacete

1. Autores

- José Manuel Gutierrez Rubio. Facultativo. Cuidados Intensivos CHUA.

- Carmen Carrilero Lopez. DUE. Cuidados Intensivos del CHUA

Protocolo Hipotermia. Validado por la Comisión de Cuidados y Planificación Enfermera el 07/02/2011. 1

2. Índice

• Definición

• Objetivo

• Población Diana

• Personal Responsable y Ubicación

• Equipo necesario

• Material y Procedimiento

• Intervenciones: Consideraciones y precauciones.

• Evaluación, Valoración e Indicadores

• Registros.

• Aspectos relevantes

• Referencias bibliográficas

• Apendices

3. Definición

Dos grandes ensayos randomizados (HACA 2002, Bernard, 2002) han demostrado que la inducción de hipotermia leve en los supervivientes de una parada cardiorrespiratoria reduce la mortalidad y mejora los resultados neurológicos. Además, las recomendaciones del ILCOR de 2003 y de la AHA de 2005 afirman que “Los pacientes inconscientes adultos con circulación espontánea tras una parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria deberían enfriarse a 32-34ºC durante 12-24 horas cuando el ritmo inicial sea FV”. Dicho enfriamiento también puede ser beneficioso para otros ritmos o tras una parada cardiorrespiratoria intrahospitalaria. Se cree que entre los efectos beneficiosos de la hipotermia se hallan un menor consumo de oxígeno por parte del cerebro, la supresión de las reacciones de los radicales libres, la reducción de la acidosis intracelular y la inhibición de los neurotransmisores excitatorios. La Unidad de Cuidados

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Intensivos del Hospital General de Albacete ha decidido protocolizar la utilización de esta terapia a nuestros pacientes.

4. Objetivo

El objetivo de este protocolo es ofrecer pautas para la inducción de hipotermia leve a los supervivientes de un paro cardiorrespiratorio que permanecen en coma con el fin de mejorar los resultados neurológicos. El objetivo y el éxito del tratamiento se basa en conseguir y mantener una hipotermia inducida leve con una temperatura entre 32-34ºC durante un período de 24 horas.

5. Población Diana

Los pacientes subsidiarios de beneficiarse de esta terapia son aquellos que permanecen inconscientes o con CGS<8/15 puntos 20´tras recuperación de la RCE.

A quién se le aplica:

• Paro cardiorrespiratorio causado por fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso con recuperación de la circulación espontánea (RCE). Se incluirán otros ritmos no desfibrilables.

• PCR intra hospitalaria o extra hospitalaria. PCR presenciada o no presenciada.

• Reanimación cardiopulmonar (RCP) iniciada antes de 15 minutos a partir del colapso cardiocirculatorio.

• Recomendable la RCE antes de 50 minutos después de la identificación de la parada cardiorrespiratoria.

• Cuando han transcurrido menos de 6 horas tras la RCE. Inicio de la hipotermia inducida en cuanto sea posible.

• Hombres o mujeres mayores de 18 años. Si es mujer, descartar gestación con determinación de βHCG.

• La temperatura corporal inicial debe ser superior a 30ºC.

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Contraindicaciones:

• Ante la existencia de consideraciones previas como la indicación de “No-Reanimar”, enfermedad terminal, comorbilidades o mala situación basal (p. ej. sepsis grave, disfunción multiorgánica, hemodiálisis, incapacidad de realizar actividades básicas de la vida cotidiana).

• Situación de coma no relacionada con la parada (v.gr. intoxicación, anomalías electrolíticas, traumatismo, ACV, estado epiléptico).

• Hemorragia: hemorragia activa, INR >1.7, TPTA >1.5 veces por encima del valor normal, plaquetas <50.000/mcl.

• Inestabilidad hemodinámica sostenida: PAM <60 mmHg durante >30 minutos precisando >1 vasopresor o arritmia incontrolada.

• Hipoxemia prolongada: SaO2 <85% durante más de 15 minutos.

• Historia de crioglobulinemia. Embarazo.

Todas estas contraindicaciones deben valorarse en el contexto clínico. Sólo la determinación de muerte cerebral excluye el enfriamiento.

6. Personal Responsable y Ubicación.

• Las medidas de enfriamiento rápido se iniciarán en el medio Extrahospitalario, en Urgencias, en Sala de Hemodinámica o en UCI tan pronto como se determine la idoneidad del paciente.

• La decisión de empezar la inducción de hipotermia corresponde al médico de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Para pacientes de Urgencias, el médico de Urgencias y el Médico Intensivista deberían conversar para valorar la selección del paciente y la disponibilidad de camas antes de iniciar el protocolo en Urgencias. Para pacientes en planta, el médico de UCI será el que marque esta indicación.

• Los médicos y enfermeros que traten al paciente dejarán constancia escrita de:

o Decisión del inicio del Protocolo de Hipotermia Terapéutica.

o Órdenes del tratamiento a cumplir.

o Los enfermeros a cargo del paciente deberán registrar: Valoración inicial del paciente, Intervenciones realizadas y Aspectos de interés (Según hoja recogida de datos Protocolo Hipotermia).

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7. Equipo necesario

Cristaloides a 4,4ºC (Suero Salino o Ringer Lactato). Cateterización arterial. Cateterización venosa central. Sonda de temperatura esofágica/rectal. Monitorización de Cuidados Críticos. Monitorización de la sedación/relajación (BIS/TOF).

a) Método de enfriamiento de Superficie/Contacto. o Hielo: Bolsas de cubitos de hielo, que también deben estar

almacenadas en el frigorífico de la Unidad. Disponer el hielo empaquetado en bolsitas o en guantes de látex. Recubrir las bolsas/guantes con compresas de algodón.

o Ventiladores. o Manta térmica. o Toallas. o Gasas/compresas de algodón hidrófilo.

b) En caso de disponer de un sistema de Enfriamiento (mediante catéter) intravascular, serán necesarios los dispositivos inherentes a la utilización del equipo.

8. Material y Procedimiento

La inducción de hipotermia leve a los supervivientes de un paro cardiorrespiratorio consta de tres fases: Inducción, mantenimiento y recalentamiento. Este apartado describe detalladamente los pasos que se deben seguir. En el Apéndice D se incluye un diagrama que muestra los pasos básicos. Existen otros protocolos para tratar intervenciones específicas para las siguientes complicaciones que pudiesen surgir a raíz de la hipotermia: hipotensión, hipopotasemia y hemorragia.

8.1 Inducción

• Si la temperatura <30ºC, el paciente queda excluido. Si la temperatura es 30-34ºC, dejar que el paciente alcance los 34ºC.

• Ante la presencia de SCACEST, comentar con Unidad de Hemodinámica la necesidad de cateterismo cardíaco. Si el paciente presenta SCACEST en el ECG, y no es factible la realización de ICP, aplicar protocolo de trombolisis con TNK.

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• Urgencias: Ordenar que se inicie el protocolo de hipotermia y dar todas las órdenes adicionales del diagnóstico y tratamiento del protocolo de Hipotermia.

• UCI: Ordenar que se inicie el protocolo de hipotermia y dar todas las indicaciones adicionales de la lista de tratamiento de la hipotermia.

Inducción con salino frío intravenoso, hielo y ventiladores:

• Preparación:

o Empezar con la infusión IV de fluidos (cristaloides) fríos tan pronto como se identifique un paciente con criterios de inclusión en el Protocolo.

o Desnudar el paciente y colocarle toallas húmedas frías por debajo.

o Colocar sonda esofágica/rectal para medir la temperatura.

o Si la temperatura >34ºC, iniciar infusión de ~30 ml/kg de suero salino a 4.0ºC a un ritmo de ~100 ml/min o ~500 ml cada 10 minutos hasta alcanzar los 34.0ºC. (el Suero Salino/Ringer Lactato a 4,4ºC se guarda en la nevera).

o Cuando el paciente alcance 34ºC, dejar que su temperatura baje progresivamente a 32-34ºC

o Colocar catéter arterial y CVC.

o Iniciar la sedoanalgesia.

o Iniciar la relajación tras conseguir una sedoanalgesia adecuada. La relajación puede ser no necesaria si la temperatura del paciente antes de iniciar la hipotermia inducida es inferior a 34ºC, excepto si el paciente ha empezado a recalentarse o tiene temblores. Mantener la relajación hasta que se complete el recalentamiento (36ºC). Realizar la relajación en pauta discontínua y no en perfusión contínua.

o Colocar las toallas sobre el paciente empapadas en agua helada (1 en cuello, 1 en cada mitad del abdomen, 1 en cada axila/brazo y 1 en cada muslo).

o Colocar paquetes de hielo en región cervical, axilar, abdomen, raíz de los muslos/ingles y muslos de forma bilateral. Evitar aplicar paquetes de hielo sobre el tórax por interferencias con la monitorización hemodinámica.

o Cubrir al paciente con las dos mantas térmicas.

o Disponer los ventiladores enfrentados a ambos lados del paciente, a unos 15 cm de altura sobre el abdomen del paciente, entre sínfisis púbica y ombligo, y colocados por debajo de las mantas térmicas.

o Una vez iniciada la hipotermia mantenerla durante 24 horas.

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• Objetivo: conseguir una temperatura final de 33°C (entre 32°-34 °C) antes de 4 horas y mantenerla durante 24 horas a partir del momento en que la temperatura objetivo se consigue.

• Vigilar si hay signos de temblores e iniciar el tratamiento de éstos.

• Si no se alcanza la temperatura objetivo al cabo de 3 horas:

o Evaluar si hay signos de pequeños escalofríos.

o Asegurarse de que el hielo cubre ~40% de la superficie corporal.

o Asegurarse que los ventiladores están correctamente colocados: se genera efecto “tenting” y no hay fugas.

o Comprobar que las sondas de temperatura y sus conexiones y cables están correctamente posicionados.

8.2 Mantenimiento:

• Revisar listado de órdenes sobre la medicación a administrar. Valorar Paracetamol 500mg por sonda nasogástrica cada 4-6 horas

• Mantener la temperatura del paciente en 32-34ºC durante 24 horas.

• En esta fase el paciente no debe sentir dolor o mostrar ningún tipo de agitación, debe mantenerse sedado con Propofol o Midazolam y analgesiado con Fentanilo; en caso de ser necesario se mantendrá con relajación muscular.

• Si se presentan escalofríos, valorar analgosedación y/o administración de relajantes musculares.

• Si se presenta hipotensión, véase el protocolo de hipotensión (Apéndice D).

• Si se presenta hipopotasemia, véase el protocolo de hipopotasemia (Apéndice E).

• Si se presenta arritmia o hemorragia, véase el protocolo de recalentamiento más abajo.

Mantenimiento con Hielo, Ventiladores y Suero Salino helado: el mantenimiento de la hipotermia inducida debe realizarse con hielo y ventiladores dispuestos de la forma apropiada y con salino frío intravenoso adicional si fuese necesario. Deben seguirse los siguientes pasos:

• Asegurarse de que hay hielo y toallas húmedas y que los ventiladores están correctamente dispuestos.

• Asegurarse de que la sonda esofágica/rectal para medir la temperatura esté introducida correctamente y correctamente conectada.

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• Si la temperatura >34,5ºC, administrar bolo de de suero salino frío ~250 cc (a 4°C) cada 10 minutos hasta alcanzar Tª<34,5ºC.

• En caso de presentar descenso de la temperatura <31,5ºC y habiendo cesado las medidas de enfriamiento, se iniciarán medidas de calentamiento pasivo o incluso activas (aire caliente/suero salino caliente) en caso de ser necesario hasta obtener de nuevo una Tª central > 32,0ºC.

8.3 Recalentamiento:

El proceso de recalentamiento debe ser gradual y realizarse idealmente en 24 horas. Para pacientes con arritmias, con inestabilidad hemodinámica, hemorragia grave o hipotensión persistente a pesar de las medidas recomendadas en los apartados de hipotensión e hipotermia, debe llevarse a cabo un proceso de “recalentamiento activo”, más rápido, a una velocidad máxima de 0,5ºC por hora.

Protocolo de recalentamiento

a) Las medidas de enfriamiento se retirarán según el siguiente orden:

1º. Retirada del Hielo.

2º. Retirada de Ventiladores.

3º. Cubrir al paciente. Aplicación de manta térmica con aire caliente.

b) Retirar completamente las medidas de enfriamiento activo a partir de la consecución de Tª 36ºC.

c) Mantener la monitorización de la temperatura.

d) Suspender la relajación muscular.

e) Intentar aumentar la temperatura en esta fase a ~0,20-0,30ºC por hora.

f) Vigilar la presencia de hipertermia, hipotensión e hiperkaliemia.

g) Vigilar hipertermia de rebote: No permitir Tª > 37,5°C durante las siguientes 24 horas para evitar que aparezca la hipertermia de rebote. Posibilidad de reiniciar medidas de enfriamiento ligeras.

9. Intervenciones: Consideraciones y precauciones.

• Hipotermia terapéutica: La temperatura del cerebro en las primeras 24 horas tras la RCP por una parada cardíaca tiene un efecto significativo en la supervivencia y en la recuperación neurológica. La fiebre durante las primeras 48 horas se asocia a la disminución de una buena recuperación neurológica.

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• La hipotermia entre 32-34ºC durante 24 horas disminuye el riesgo de muerte

y aumenta la posibilidad de buena recuperación neurológica. • Revascularización Coronaria Precoz: Los pacientes que sufren una PCR

extrahospitalaria tienen una alta incidencia de Síndrome Coronario Agudo y la revascularización coronaria precoz ha demostrado que mejora la supervivencia.

• Terapia precoz dirigida por objetivos: El Síndrome postresucitación tiene muchas características fisiopatológicas en común con la sepsis aguda. El tratamiento precoz dirigido por objetivos ha demostrado que disminuye la mortalidad hospitalaria en los pacientes con sepsis grave y shock séptico. Con un manejo similar, posiblemente, se obtendrán resultados similares en el Síndrome postresucitación.

• Control de la glucemia: El control estricto de la glucemia (glucemia plasmática 140-180 mg/dl) ha demostrado una mejoría en la supervivencia de los pacientes críticos ingresados en las UCIs. Con un manejo similar, posiblemente, se obtendrían resultados similares en el Síndrome postresucitación. La determinación de la glucemia se debe realizar en sangre procedente de catéter arterial o venoso (BMT: Blood Mesure Test), no en sangre capilar.

• Manejo de la Insuficiencia Suprarrenal: La insuficiencia suprarrenal es un hecho bien documentado en el Síndrome Postresucitación. En los pacientes con sepsis aguda, el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal reduce significativamente la mortalidad. El diagnostico y tratamiento de la insuficiencia suprarrenal podría mejorar la estabilidad hemodinámica y potencialmente disminuir la mortalidad en los pacientes tras una PCR.

• Pronóstico: El pronóstico neurológico de la mayoría de los pacientes comatosos tras una PCR no se puede predecir de forma fiable hasta por lo menos 72 horas tras la resucitación. Además, la fiabilidad de los parámetros utilizados habitualmente no se han evaluado en el contexto de intervenciones eficaces como la hipotermia terapéutica. Por lo tanto la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) basándose en el pronóstico neurológico no puede realizarse antes de las 72 horas tras la recuperación de la circulación espontánea eficaz (RCEE).

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10. Evaluación, Valoración e Indicadores.

Valoración inicial del paciente:

Ver Apéndice A: detalles sobre la fisiopatología relacionada con la hipotermia.

• Valorar el tratamiento médico administrado (los agentes vasopresores y vasodilatadores pueden afectar la transferencia de calor, aumentar el potencial de lesiones dérmicas y contribuir a una respuesta hemodinámica adversa).

• Anotar la temperatura axilar inicial. Obtener constantes vitales y hemodinámicas.

• Se requiere una vía arterial o un manguito de PANI para la monitorización de la tensión arterial.

• Realizar EKG.

• Monitorizar la temperatura corporal central: Sonda esofágica o rectal para medir la temperatura.

• Valorar nivel basal de conciencia y estado neurológico.

• Valorar función ventilatoria: SpO2; por causa de una vasoconstricción periférica, puede ser que la pulsioximetría no sea fiable.

• Valorar integridad de la piel (Los dispositivos de enfriamiento pueden provocar o empeorar las lesiones de la piel en pacientes que no tengan una piel íntegramente intacta). Ver protocolo de Ulceras por presión (UPP) de la Unidad.

• Realizar las siguientes determinaciones: Hemograma, Bioquímica ordinaria, amilasa, lipasa, enzimas cardiacas (CK, CK-MB, troponina I), perfil de coagulación (TP/INR/TPTA), gases arteriales (con lactato y calcio iónico).

11. Registros.

Valoración contínua:

• Valoración completa cada 4 horas

• Tomar la temperatura cada hora, indicando el dispositivo utilizado.

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• Tomar constantes vitales cada 15 minutos (4 veces) y después cada hora, según el protocolo estándar de UCI.

• Determinación horaria de parámetros hemodinámicos según el protocolo de la Unidad: Valoración cada hora de presencia de temblores e integridad de la piel, balance hídrico, fármacos y parámetros del respirador.

• Buscar indicios de temblores: palpar músculos masetero, deltoides y pectorales. Observar si hay movimiento muscular que pueda ser detectado primero como onda/artefacto en ECG.

• Comprobar el estado de la piel en las zonas cubiertas por las toallas húmedas. Retirarlas en caso de presencia de ampollas o quemaduras.

• Mantener la glucosa en sangre entre 140 – 180 mg/dl. (recordar: determinaciones de la glucemia mediante muestra procedente de catéter –BMT-, no utilizar glucemias capilares.

• Realizar las siguientes pruebas cada 12, 24 y 48 horas: Hemograma, Bioquímica ordinaria, amilasa, lipasa, enzimas cardiacas (CK, CK-MB, troponina I), perfil de coagulación (TP/INR/TPTA), gases arteriales (con lactato y calcio iónico).

12. Aspectos relevantes

Los siguientes aspectos deberán ser comunicados al médico responsable del paciente:

• Parámetros clínicos anómalos. PAM < 60 mmHg.

• Pérdida de la señal de saturación O2.

• Incapacidad de alcanzar o mantener la temperatura objetivo.

• Presencia de temblores.

• Control de glucosa inadecuado, BMT >180 mg/dl en tres determinaciones seriadas.

• Alteración en el nivel/profundidad del coma.

• Cambio del ritmo cardiaco, nuevos cambios en ECG.

• Diuresis < 30 cc/h.

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13. Referencias

Hipotermia inducida leve

2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2005;112 [Suppl I]:IV-84-IV-88.

Bernard, S., Gray, T., Buise, M., Jones, B., Silvester, M., Gutteridge, M., Smith, K. Treatment of Comatose Survivors of Out-Of –Hospital Arrest with Induced Hypothermia. NEJM 2002, 346 (8), 557-563.

Burns, S. (2001). Revisiting Hypothermia; A Critical Concept. Critical Care Nurse, 21 (2), 83-86

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Ginsberg MD. Hypothermic Neuroprotection in Cerebral Ischemia. In Primer on Cerebrovascular Diseases. 1997:272-275.

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Mayer SA, Sessler DI. Therapeutic Hypothermia. New Tyork: Marcel-Dekker, 2005.

Polderman KH. Application of therapeutic hypothermia in the ICU: opportunities and pitfalls of a promising treatment modality - Part 2: Practical aspects and side effects. Intensive Care Med 2004; 30: 757-769.

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Enfriamiento con salino IV

Bernard S, Buist M, Monteiro O, Induced Hypothermia using large volume, ice-cold intravenous fluid in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest: a preliminary report. Resuscitation 2003;56:9-13.

Kim F, Olsufka M, Longstreth WT, Pilot Randomized Clinical Trial of Prehospital Induction of Mild Hypothermia in Out-of-Hospital Cardiac Arrest Patients with a Rapid Infusion of 4 �C Normal Saline. Circulation 2007;115;3064-3070.

Polderman K, Rijnsburger E, Peerdeman S, Induction of hypothermia in Patients with various types of neurologic injury with use of large volumes of ice-cold intravenous fluid. Crit Care Med 2005;33:2744-2751.

Escalofríos

Alfonsi P, Sessler D, Dumanoir B. The effects of meperidine and sufentanil on the shivering threshold in postoperative patients. Anesthesiology 1998;89:43-8.

Doufas AG., Lin CM., Suleman MI., Dexmedetomidine and meperidine additively reduce the shivering threshold in humans. Stroke 2 003 May;34(5):1218-23.

Mokhtarani M, Maghoub A, Morioka N. Buspirone and meperdine synergistically reduce the shivering threshold. Anesth. Analg. 2001;93:1223-9.

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Apéndice A. Efectos fisiológicos de la hipotermia*

14. Apéndices

Cardiovascular

• Arritmias (los pacientes hipotérmicos son más susceptibles a la fibrilación auricular y ventricular).

• Depresión del miocardio, mayores resistencias vasculares sistémicas, menor gasto cardiaco, menor contractilidad

• Bradicardia, la hipotermia tiene un efecto cronotrópico negativo sobre el tejido del marcapasos miocárdico, que puede desembocar en bradicardia o bloqueo AV.

• Angor.

• Mayores intervalos PR, QRS y QT (la hipotermia puede causar anomalías de repolarización, lo que puede producir una elevación del segmento ST e inversión de la onda T).

Respiratorio

• Descenso de la frecuencia respiratoria.

• Disminuye la tos y aumentan las secreciones.

• Desarrollo de atelectasias, hipoxemia y neumonía por la hipoventilación, la supresión de la tos y los reflejos mucociliares.

• Desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación de la oxihemoglobina (la oxihemoglobina libera menos oxígeno a los tejidos)

Metabólico

• Menor metabolismo basal (la hipotermia inhibe la liberación de insulina por parte del páncreas, pero los niveles de glucosa permanecen normales en casos de HT leve porque los temblores aumentan el uso de glucosa. Los temblores aumentan el metabolismo, la producción de CO2, el consumo de O2 y la carga del miocardio).

• Menor biotransformación de los fármacos.

• Menor perfusión de los tejidos.

Gastrointestinal

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• Menor motilidad, ↓función hepática, ↓liberación de insulina.

• Úlcera por estrés.

Renal

• Aumento de la diuresis.

• Potasio: descenso durante la hipotermia.

• Menores niveles de ADH.

Hematológico

• Mayor viscosidad sanguínea (hemoconcentración).

• Disfunción plaquetaria.

Neurológico

• Confusión y Descenso del nivel de conciencia hasta llegar al coma.

• Reflejos deprimidos.

• Menor tono muscular.

*Adaptado de Burns, S. (2001). Revisiting Hypothermia; A Critical Concept. Critical Care Nurse, 21 (2), 83-86.

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Apéndice B. Lista de órdenes estándar

Éste es el listado de órdenes detalladas que se deben aplicar al paciente. :

a. Iniciar la hipotermia inducida b. Analítica: General al ingreso: Hemograma, Bioquímica ordinaria con Ca iónico, Mg, P, amilasa,

lipasa, enzimas cardiacas (CK, CK-MB, troponina I), perfil de coagulación (TP/INR/TPTA), gases arteriales (con lactato y calcio iónico), Niveles de cortisol, análisis de orina, hemocultivos, cultivo de orina, y cultivo de esputo (si se consideran necesarios), determinación de tóxicos, test de embarazo en mujeres en edad fértil, SvO2 (CVC).

Seriadas: Hemograma /TP/TPTA/INR/Ca/Mg/P a las 12 horas, al cabo de 24 horas y al cabo de 48 horas. SvO2 cada 1-2 h durante las 6 primeras horas hasta el recalentamiento y después cada 6 h; Lactato cada 6 h durante 2 días; Repetir CPK-MB/CK/Troponina a las 6 h; GAB cada 6h.

Extraordinarias: solicitar Enolasa Neuronal Específica 24 horas tras finalizar la hipotermia. Repetir cada 24 horas durante 3 dias.

c. Radiología: PA de tórax portátil de rayos X . d. CT Craneal: si clínicamente se considera necesario. e. Interconsultas: Solicitar Cateterismo si está indicado, realizar ecocardiograma, Neurofisiología (EEG - potenciales evocados), Obstetricia (si test de embarazo positivo y se ha iniciado hipotermia). f. Monitorización: Cardiovascular: ECG después de estabilización inicial y repetir cada 8 horas durante 2

días o según protocolo en caso de SCA, Catéter arterial para monitorización contínua de PA, Monitorización de temperatura esofágica/rectal continua, Colocar CVC pero no retrasar inicio de hipotermia por cateterización.

Pulmonar: SpO2 por pulsioximetría. (GAB cada 6 h). Neurológica: EEG lo antes posible sobre todo si el paciente esta relajado; BIS para

controlar sedación (objetivo de 40-60); Exploración neurológica cada 2 h (en pacientes relajados vigilar pupilas fundamentalmente); Potenciales Evocados Somato Sensoriales (PESS) a las 24 horas de finalizar la Hipotermia.

Monitorización adicional y seguimiento: o Si el balance de líquidos es > 5 litros en 24 h, monitorizar la presión

intrabdominal (precaución ante PIA ≥ 20 mmHg). o Considerar repetir ecocardiograma tras 24 horas tras finalizar hipotermia.

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g. Por Objetivos:

Fluidoterapia guiada por PVC: Una PVC ≥ 8 mmHg es un objetivo razonable en muchos pacientes. Utilizar “bolos” de líquidos hasta conseguir el objetivo de PAM; excepto si ICC, CVP>15 cm o reposición > 5 litros. En estos casos considerar cateterización cardiaca derecha (CCD). Si no hay hipotensión o shock, no es necesario administrar fluidos independientemente de la PVC si el flujo urinario es adecuado (>1mL/kg/h).

Uso de drogas vasoactivas (Tras adecuada repleción de volumen): • HTA: Si PAM >100 mmHg, iniciar nitroglicerina (NTG) IV, dosis inicial 10

mcg/min. y aumentar progresivamente hasta que PAM <100 mmHg. Considerar betabloqueantes IV.

• Hipotensión: objetivo de PAM ~80-100 mmHg. Si FE es normal (~50%), usar Noradrenalina para PAM> 70-80 mmHg. Si FE esta disminuida (<50%):

• Medida de PAM: si PAM es baja, usar dobutamina (2.5-20 mcg/kg/min) hasta alcanzar SvO2 >65%. Si PAM desciende, añadir Dopamina, Noradrenalina (NA) o Balon de Contrapulsación (IABP). • Medida de Scv02: si Scv02 es baja (<65%) y coexiste con otros signos de shock, transfundir UCH hasta Hb >10 gr/dL y aumentar Dobutamina. NOTA: en el recalentamiento hay que anticiparse a la vasodilatación y depleción de volumen (↓PVC y ↓SvO2 +/- ↓PAM), y tratarla con “bolus” de fluídos iv basándonos en el mismo algoritmo.

Iniciar analgesia y sedación con: • Fentanilo (50 a 100 mcg iv en bolo seguido de perfusión a 50 mcg/hora). • Propofol (perfusión 5-10 mcg/kg/min). Dosificar usando monitorización BIS

entre 40-60. • Midazolam: Dosis inicial 5 mg iv seguida de una infusion a 2 mg/hr. Si tiritona

y/o agitación, taquicardia inexplicable y/o hipertensión, re-bolus con Midazolam 2 mg IV cada 15 minutos y aumentar la infusion 2 mg/hr cada 15 minutos.

Iniciar relajación con Cisatracurio: 0.15-0.2 mg/kg iv en bolus. Sólo en situaciones especiales considerar infusión de 1-3 mcg/kg/min IV.

Cuando se haya suspendido los relajantes musculares se puede utilizar para el tratamiento del escalofrío Meperidina 12.5-25 mg/4-6 h iv (sin exceder los 100 mg).

Tratamiento de SCA: dosis única de AAS por SNG, excepto si está contraindicada (alergia o hemorragia activa). Si SCACEST o nuevo BRIHH y tiempo de PCR no prolongado: valorar realización de cateterismo precoz.

Tratamiento de la hiperglucemia: aplicar protocolo de perfusión de insulina de la Unidad. Recordar: Glucemia objetivo entre 140-180 mg/dl. No tratar la hiperglucemia < 180 mg/dl.

Profilaxis de fiebre: Paracetamol 500 mg cada 6 horas por SNG. Otros protocolos de UCI: Profilaxis de NAVM, Profilaxis de TVP-TEP y HDA por

LAMG. Dieta absoluta durante fase de hipotermia.

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Apendice C. Hoja Protocolo de Hipotermia.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Mayor de 18 años. Si mujer: no gestación. Después de paro cardiopulmonar (FV/TV sin pulso/desconocido) <15 min desde el colapso para intentar RCP Tiempo de parada hasta volver a circulación espontánea < 50 min Inicio de hipotermia < 6 horas desde el inicio de la RCE tras el paro Temperatura inicial > 30ºC

Protocolo Hipotermia. Validado por la Comisión de Cuidados y Planificación Enfermera el 07/02/2011. 17

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Estado de “no reanimar”, enfermedad terminal, mal estado basal Coma sin relación con el paro (intoxicación, ACV, electrólitos, estado,

etc.) Hemorragia activa grave, INR >1,7, TTP >1,5x normal, plaquetas

<50.000 PAM <60 mmHg durante >30 minutos precisando >1 vasopresor Sat O2 <85% durante >15 minutos Arritmia incontrolada Historia de crioglobulinemia. Embarazo Muerte cerebral.

Recalentamiento activo: Interrumpir y hacer recalentamiento activo a 0,5ºC por hora si el paciente presenta arritmia con inestabilidad hemodinámica, PAM constante <60 durante 15 min. tras RCP o hemorragia grave.

Si la temperatura >34ºC, administrar infusión de salino normal 500cc a 4,4ºC cada 10 minutos hasta alcanzar 35,5ºC o bolo IV total de 30cc/kg

Iniciar enfriamiento con Hielo+Ventiladores o Dispositivo endovascular.

Enfriar hasta alcanzar 32-34ºC durante 24 horas Recalentamiento: tras 24 horas, intentar aumentar

temperatura en calentamiento a 0,20-0,30ºC por hora

Monitorización: Realizar cultivos de control de sangre, orina y esputo cada 48 horas si se ha mantenido tratamiento hipotermia como tratamiento para la fiebre.

Insertar catéter arterial y catéter venoso central. SCASEST: rTPA+Heparina/ICP.

Parar…!!!

SÍ NO

500-650 mg Paracetamol por SNG cada 4-6 horas.

En los pacientes incluidos en el protocolo que presenten hipotensión, se deben seguir los siguientes puntos uno tras otro:

• Buscar causas de hipotensión.

• Ajustar a la baja los fármacos que se estén empleando para tratar los escalofríos. Si persisten los escalofríos, valorar bloqueo neuromuscular.

• Administrar bolo de suero salino normal: 500cc cada 10 minutos (hasta 2000 cc)

• Empezar infusión de NA y ajustar dosis.

• Si PAM permanece <60mmHg a pesar de las medidas anteriores, iniciar recalentamiento activo (véase arriba).

Apéndice E. Hipotensión durante el protocolo de hipotermia.

Apéndice F. Hipopotasemia durante el protocolo de hipotermia.

La hipotermia produce hipopotasemia leve a causa del desplazamiento intracelular. Si el paciente está repleccionado de potasio, el paciente presentará hiperpotasemia tras el recalentamiento.

La hipopotasemia que se presente durante las fases de enfriamiento y/o mantenimiento debería sólo corregirse si es menor de 3,4 mEq/L. Se realizará la reposición con ClK, un máximo de 20 mEq/hora y en un mínimo de 100 ml de SF 0.9%.

Protocolo Hipotermia. Validado por la Comisión de Cuidados y Planificación Enfermera el 07/02/2011. 18

Protocolo Hipotermia. Validado por la Comisión de Cuidados y Planificación Enfermera el 07/02/2011. 19

Resucitación por Objetivos.

Apéndice G.

AL EMPEZAR: EKG, ECOCARDIO, CONSULTA CARDIOLOGIA CT CRANEO MONITORIZACIO TA INVASIVA INICIAR HIPOTª TERAPEUTICA TRAS CATÉTER ARTERIAL. INSERTAR CVC EN SUBCLAVIA O EN YUGULAR INTERNA INGRESO EN UCI. SOLICITAR EEG.

PACIENTES RESUCITADOS CON…. AUSENCIA DE PULSO <60 MINUTOS GCS MOTOR <6 NO EXISTENCIA DE OTRA CAUSA PARA EL COMA NO INDICACION DE noRCP SI EMBARAZO: CONSULTA Ob/Gyn

PAM <80 >100 LITROS 500 ml SS EN 520´ HASTA PVC>8

´CADA

USAR 2 LITROS DE SSF A 4º SI ESTÁ INDICADA LA HIPOTERMIA.

80-100 CONSIDERAR OBJETIVO INFERIOR SI SCA, IC O SHOCK

>80

<80

SI NO HAY IC, CONTINUAR CON FLUIDOS IV HASTA CONSEGUIR TAM 80, CON PVC no >20

CATETER ARTERIAL SI PVC>15, ADMINISTRACIÓN DE 5 DE SS iv O FALLO DE BOMBA O NECESIDAD DE VASOPRESORES

SI FE NORMAL: USAR NORA SI FE�↓USAR DBT (2.5-20 mcg/min). SI PAM�↓,

AÑADIR DOPA O ADREN. SI HipoTA SEVERA → IABP

COMENZAR NTG iv A 10 mcg/min. TITULAR PARA PAM ≤ 100. ASEGURAR CORRECTA PVC. CONSIDERAR DIURÉTICOS SI ICC. SI TAQUIC O SCA CON FE NORMAL Y

SvcO2, CONSIDERAR ESMOLOL.

SI SIGNOS DE SHOCK: OPTIMIZAR PVC SI NO SE HA HECHO AÚN (HASTA 20) TRANSFUNDIR CINC. HEMATÍES SI Hb ≤ 10 mg/dl DBT SI NO SE HA INICIADO. CONSIDERAR CATÉTER ARTERIAL SI PVC>15 O ESCALADA

DE VASOPRESORES

SvcO2<65% CON SHOCK

SvcO2 ≥65% NO

OBJETIVOS CONSEGUIDOS DE PAM, PVC, SvcO2 MONITORIZAR LACTATO SÉRICO PARA DESCARTAR INADECUADA PERFUSIÓN DE ÓRGANOS.

SI NO

SI

REEVALUAR CONSEGUIR OBJETIVOS

CONSIDERAR IABP

PVC>8