Protocolo de Feridas

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PROTOCOLO DE

CUIDADOS DE FERIDAS

2008

1 PROTOCOLO DE FERIDAS

Prefeitura Municipal de Florianpolis Secretaria Municipal de Sade

PROTOCOLO DE CUIDADOS DE FERIDAS

Florianpolis, SC. Julho, 2008.

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F663p FLORIANPOLIS. Secretaria Municipal de Sade. Vigilncia em Sade. Protocolo de cuidados de feridas / Coordenado por Antnio Anselmo Granzotto de Campos; Organizado por Lucila Fernandes More e Suzana Schmidt de Arruda. Florianpolis: IOESC, 2007. 70 p. il. 1. Enfermagem 2.Feridas 3. Cicatrizao deferidas I.Ttulo II. CAMPOS, Antnio Anselmo Granzotto de III. MORE, Lucila Fernandes IV. ARRUDA, Suzana Schmidt de CDU : 616-083

CDD : 617.14

Bibliotecria Responsvel: Ivete Marisa Blatt - CRB 14/062 SES - Hospital Nereu Ramos - Centro de Estudos


Prefeitura Municipal de Florianpolis Secretaria Municipal de Sade

Prefeito Municipal

Drio Elias Berger

Secretrio Municipal de Sade

Joo Jos Cndido da Silva

Secretrio Adjunto de Sade

Clcio Antonio Espezim

Vigilncia em Sade

Antonio Anselmo Granzotto de Campos

Vigilncia em Sade do Trabalhador

Carlos Renato da Silva Fonseca


Cmara Tcnica Vigilncia em Sade - Setorial CCIH

Antonio Anselmo Granzotto de Campos Coordenador

Carlos Renato da Silva Fonseca

Lucila Fernandes More

Suzana Schmidt de Arruda

Organizadores

Lucila Fernandes More Enfermeira da Vigilncia em Sade / CEREST

Suzana Schmidt de Arruda Enfermeira da Vigilncia em Sade / CEREST

Comit Tcnico de Padronizao

Carin Iara Loeffler Enfermeira / Ateno Bsica Sade

Claudiniete Maria da C. B. Vasconcelos Enfermeira / CS Ingleses

Christiane Brunoni Enfermeira / CS Costa da Lagoa

Eliete Magda Colombeli Mdica / PA Norte da Ilha

Francelise da Fonseca Schneider Enfermeira / Setor Rec. Materiais

Juliana Balbinot. Reis Girondi Enfermeira / Regional Continente

Jlio Cezar de Almeida Fogliatto Enfermeiro / CS Abrao

Lucila Fernandes More Enfermeira / Vigilncia em Sade / CEREST

Michelle Carolina Borges Enfermeira / CS Agronmica

Monich Melo Cardoso Enfermeira / Vigilncia Nutricional e DNAT

Suzana Schmidt de Arruda Enfermeira Vigilncia em Sade / CEREST

Tatiana Vieira Fraga Enfermeira / CS Jd. Atlntico


SUMRIO 1 INTRODUO ........................................................................................................5 1. Objetivos ...........................................................................................................11 1.1. Objetivo Geral.................................................................................................11 1.2. Objetivos Especficos......................................................................................11 REVISO DE LITERATURA.................................................................................13 1. Histrico do tratamento de feridas .....................................................................14 2. Anatomia e Fisiologia da pele e anexos ............................................................16 2.1. Funes da pele .............................................................................................16 3. Feridas e suas classificaes ............................................................................19 3.1. Etiologia ..........................................................................................................19 3.2. Tempo de cicatrizao....................................................................................20 3.3. Contedo bacteriano.......................................................................................20 3.4. Presena de transudato e exsudato ...............................................................21 3.5. Morfologia .......................................................................................................22 3.6. Caracterstica do leito da ferida ......................................................................23 4. Cicatrizao da ferida ........................................................................................24 4.1. Fases da cicatrizao .....................................................................................24 4.2. Tipos de cicatrizao ......................................................................................25 4.3. Fatores que interferem no processo de cicatrizao ......................................25 4.4. Complicaes da cicatrizao de feridas........................................................26 4.5. Condies ideais para o processo de cicatrizao .........................................26 4.6. Estado Nutricional no processo de cicatrizao..............................................28 4.7. Desbridamento da ferida.................................................................................29 4.8. Medidas Preventivas.......................................................................................30 5. Avaliao de feridas...........................................................................................30 6. Atendimento ao usurio com queimaduras........................................................31 6.1. Tratamento I - queimaduras de espessura parcial..........................................34 6.2. Tratamento II queimaduras de espessura total............................................35 7. Atendimento ao usurio ostomizado..................................................................35 7.1. Classificao das ostomias intestinais............................................................36 7.2. Complicaes dos ostomas intestinais ...........................................................36 CONSIDERAES METODOLGICAS ..............................................................39 CUIDADO DE FERIDAS .......................................................................................42 1. Caractersticas de um curativo ideal ..................................................................43 1.1. Tcnicas utilizadas..........................................................................................43 1.2. Tipos de coberturas de Curativo.....................................................................43 1.3. Tipos de curativos...........................................................................................43 1.4.Cuidados para trocas da bolsa coletora de ostomia ........................................46 2. Padronizao dos insumos ................................................................................46 2.1. Resumo da utilizao dos insumos no tratamento de feridas ........................52 3. Fluxograma de tratamento das feridas ..............................................................53 3.1. Fluxograma de lceras ...................................................................................54 3.2. Fluxograma de atendimento ao usurio com queimadura ..............................55


PROCESSO DE MONITORAMENTO ...................................................................56 1. Da formao e competncias da equipe............................................................57 2. Da liberao dos produtos e materiais na rede .................................................58 ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DE SADE.............................................59 1. Atribuies do Enfermeiro ................................................................................. 61 2. Atribuies do Tcnico e do Auxiliar de Enfermagem........................................60 3. Atribuies do Mdico........................................................................................61 4. Atribuies do Cirurgio Dentista.......................................................................61 REGULAMENTAO DA ATUAO DO ENFERMEIRO...................................63 REFERNCIAS .....................................................................................................67 APNDICES..........................................................................................................70 Apndice 1 Questionrio sobre curativo .............................................................71 Apndice 2 - Guia para Avaliao e Descrio de Feridas....................................74 Apndice 3 Ficha de Avaliao de Feridas.........................................................75 Apndice 4 Fluxograma de Liberao de Insumos para Curativo ......................76


INTRODUO


As tentativas humanas de intervir no processo de cicatrizao das feridas, acidentais

ou provocadas intencionalmente como parte da realizao de procedimentos,

remontam Antigidade, demonstrando que desde ento j se reconhecia

importncia de proteg-las de forma a evitar que se complicassem e repercutissem

em danos locais ou gerais para o usurio. Tem-se verificado avanos na compreenso dos processos e fenmenos envolvidos

nas diversas fases da reparao tissular e simultaneamente muito se tenha investido

em pesquisa, o desenvolvimento de novas tcnicas e produtos para a realizao de

curativos e mtodos coadjuvantes no tratamento de feridas tm exigido a criao de

grupos de estudo sobre as leses cutneas.

Embora no haja dados precisos e estudos significativos no estado de Santa

Catarina e no Brasil relacionados incidncia e prevalncia do tratamento de feridas

agudas e/ou crnicas, alguns trabalhos demonstram que o impacto psquico, social e

econmico da cronificao de leses, em especial as lceras crnicas dos ps e

pernas, representam segunda causa de afastamento do trabalho no Brasil.

Isso Indica que, embora se acredite que j foi descoberto e pesquisado no campo da

cicatrizao e dos curativos e que existem recursos e tecnologias em excesso no

mercado, muito h que se pesquisar nesse campo no s para aperfeioar tais

recursos, como para torn-los acessveis a maior nmero de pessoas, mediante o

desenvolvimento de tecnologias mais simples e baratas, igualmente eficazes, pois

um dos desafios para o gestor pblico o elevado custo de tais recursos, em sua

maioria importados e cuja tecnologia patenteada por empresas multinacionais.

Neste sentido, o cuidado com feridas, estimulado pelo aprimoramento continuo de

tecnologias e prticas inovadoras, principalmente no campo interdisciplinar, vm

ocasionando inmeros questionamentos em relao eficcia dos produtos

utilizados no tratamento de feridas, pois a incidncia e a prevalncia de lceras

crnicas so ainda extremamente altas, repercutindo em elevados custos financeiros

e profundas conseqncias sociais sobre os portadores, os quais com freqncia

desenvolvem seqelas que podem levar perda de membros e de suas funes,

com conseqente afastamento do trabalho e de suas atividades normais.

Da, a importncia e desafio da equipe de trabalho interdisciplinar, principalmente,

no que tange ao acesso s vrias condutas de tratamento, pois visvel que os

profissionais de sade envolvidos com o tratamento de feridas vm acompanhando

os avanos nesta rea, conciliando, ratificando e ampliando novos conceitos e


mtodos alternativos s tecnologias de ponta, bem como elaborando normas e

rotinas cada vez mais aperfeioadas de cuidados com a pele e as feridas, buscando

adequ-las s melhores prticas clnicas e aos diversos ambientes de cuidado.

Contudo, a estruturao dessas normas e rotinas exige considerao e reflexo

cuidadosa. necessrio que elas incorporem tanto a arte quanto a cincia do

cuidado com as feridas.

A arte refere-se habilidade e aplicao da tcnica que o profissional utiliza ao

realizar os cuidados mais indicados preveno e tratamento da ferida de um

usurio. A cincia diz respeito ao conhecimento e a compreenso do profissional

sobre o processo patolgico e o tratamento especfico empregado. A arte e a cincia

so os requisitos bsicos para a promoo da sade e preveno de doenas e

agravos, bem como o tratamento das doenas durante o ciclo de vida do ser

humano.

Nesta perspectiva, foi criado o Comit para elaborao do Protocolo de Cuidado de

Feridas no Municpio de Florianpolis, composto por enfermeiros e mdicos da

Secretaria Municipal de Sade (SMS), pois as feridas e as lceras constituem e se

constituiro em fator de preocupao nos Centros de Sade (CS) devido grande

prevalncia, seja no usurio acamado por longo perodo ou em decorrncia de

outras enfermidades que resultam em leso, como problemas vasculares e traumas.

Concomitante ao trabalho de pesquisa para a elaborao deste Protocolo sentimos

a necessidade de implementar normas e rotinas para o cuidado adequado ao

paciente, no que diz respeito ao ambiente nos CS.

Imbudos nessa crena, concordamos com Potter e Perry (2004) quando diz que, a

boa sade depende, em parte, de uma ambiente seguro. As prticas ou tcnicas que

controlam ou evitam a transmisso de infeco ajudam a proteger os usurios e os

profissionais de sade contra a doena. Os usurios em todos os ambientes de

cuidado de sade esto em risco de adquirir infeces por causa da baixa

resistncia aos microorganismos infecciosos, de maior exposio s quantidades e

tipos de microorganismos causadores de doena, bem como dos procedimentos

invasivos.

Neste sentido, ao praticar as tcnicas de preveno e controle de infeco, sejam no

nvel de ateno bsica ou no nvel da alta complexidade (hospitalar), os

profissionais, podem se proteger do contato com materiais infecciosos ou da

exposio a uma doena transmissvel, tendo o conhecimento do processo


infeccioso e da proteo apropriada com barreira, bem como evitar a disseminao

dos microorganismos patognicos para os usurios e suas famlias.

O grupo enquanto espao de construo, desconstruo e reconstruo de

conhecimentos, auxiliaro tambm, na padronizao e validao dos produtos para

o tratamento de feridas, resultando em benefcios para a instituio e, em especial

para o usurio. Isto porque se estima que o uso seguro de coberturas, a

periodicidade das trocas, a padronizao de tcnicas atualizadas para a realizao,

monitoramento e a avaliao da ferida por profissionais qualificados tcnico e

cientificamente, contribuem na construo de prticas inovadoras, principalmente no

que refere tanto reduo de custos e desperdcio de materiais e medicamentos

como na diminuio do tempo dispensado pelos profissionais de enfermagem na

realizao dos curativos.

Ressalta-se ainda, que com a elaborao e implantao do protocolo pretendemos

mostrar que a escolha do curativo ideal permanece um desafio aos profissionais de

sade. Por um lado, diante da rpida evoluo no tratamento de feridas pelo

surgimento de modernas coberturas, vale a pena relembrar que uma escolha deve

estar pautada em diversos pontos que considerem sempre, e em primeiro lugar, o

conforto, o bem-estar do usurio e, sobretudo, a otimizao da qualidade da

assistncia prestada. Por outro, que o cuidado integral do tratamento de feridas traz

diversos benefcios aos usurios, tais como: o custo do tratamento - que mais

econmico e efetivo que o convencional; as feridas mostram melhoras em curto

prazo e requerem menos trocas dos curativos (de 2 a 5 dias); reduz as complicaes

e o tempo que interferem diretamente na qualidade de vida dos usurios e

familiares.

Com base nestas consideraes, importante salientar, que as feridas do dia-a-dia,

como pequenos cortes e/ou escoriaes, costumam cicatrizar em poucos dias, sem

complicaes. As feridas agudas e crnicas problema que afetam milhes de

pessoas no Brasil s podem ser curadas com efetividade e rapidez por meio de

curativos avanados e programa integral de tratamento e podem necessitar de

cuidados especficos, realizados por equipes interdisciplinares e orientados por

protocolos definidos.

Assim, com o objetivo de contribuir com a reduo desta estatstica, alinhados a

conceitos modernos de sade nos questionamos: Qual ento o verdadeiro custo da cicatrizao para o usurio, para a comunidade e para a instituio?


Frente a este questionamento, elaboramos um Questionrio sobre Curativo

(Apndice 2) que foi aplicado em todos os CS com o objetivo de verificar alguns

aspectos relacionados aos curativos realizados nestes e tambm no domiclio. A

rede bsica de Florianpolis formada por 48 CS, 03 Centros de Atendimento

Psicossocial e um Pronto Atendimento. O atendimento est centrado na Estratgia

de Sade da Famlia, num total de 84 equipes. Em 04 CS ainda temos como

modelo, o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS).

Os resultados aqui apresentados se referem a um perodo especfico, o ms de maio

de 2007, e foram obtidos nos 48 CS, com as Equipes de Sade da Famlia (ESF).

Das respostas apresentadas, os pontos que consideramos importantes so os

seguintes:

O local de realizao dos curativos a sala de curativo/procedimentos,

eventualmente consultrio, sendo que houve relato da realizao do

procedimento na sala de esterilizao/preparo de material.

Conforme o quadro 1, observamos que a realizao de curativos ocorre

tambm no domiclio sendo que praticamente todos os CS esto envolvidos

nesta atividade.

Quadro 1: Realizao de curativo no domiclio

Centros de Sade que realizam curativo no domiclio

94%

6%

Realizam curativo no domiclioNo realizam curativo no domiclio

A maioria das ESF realiza tal procedimento diariamente. A forma de acesso

ao domiclio o deslocamento a p, seguido de uso de veculo prprio, com

gasto de tempo mnimo de uma hora por procedimento. Ainda em relao ao

deslocamento, h relato da utilizao do carro dos familiares que vm ao


Centro de Sade buscar o profissional e lev-lo para realizar tal

procedimento.

De acordo com as respostas recebidas, verificamos que a maioria dos curativos

realizada pela equipe de enfermagem, sendo que h predominncia dos tcnicos ou

auxiliares de enfermagem, seguidos por enfermeiros e eventualmente por mdicos

(Quadro 2).

Quadro 2: Profissional que realiza curativo

Profissional que realiza o curativo

97%

3%

Enf. Aux. e tec. Enf tb mdicos

O gasto de materiais foi estimado, sendo que se observou que a quantidade referida

de uso maior que a dispensada pelo almoxarifado.

Ainda em relao ao material utilizado, as respostas nos indicam que a utilizao de

produtos como gua oxigenada e P.V.P.I. tpico so usuais no tratamento das

feridas, bem como o uso da pomada de neomicina e bacitracina seguido da

utilizao de cido Graxo Essencial (AGE).

Verificando a literatura encontramos referncias de contra indicao do uso do

P.V.P.I. tpico e da pomada de neomicina e bacitracina no tratamento das feridas.

O P.V.P.I. tpico possui ao deletria nos tecidos provocando alguns efeitos

colaterais, tais como: acidose metablica, hipernatremia, neutropenia, irritao da

pele e membranas mucosas, queimadura, dermatite, hipotireoidismo e prejuzo da

funo renal.

Em relao utilizao tpica da neomicina, verificamos que ela a causa mais

freqente de alergias o que pode desencadear resposta alergnica a outros

medicamentos com princpio ativo similar.


A reviso de literatura nos mostra as recomendaes atuais de utilizao de

coberturas em feridas, e podemos inferir que o tratamento destas na Rede Bsica

necessita ser atualizado.

Considerando que as perguntas foram abrangentes e referem-se exclusivamente ao

perodo do ms de maio de 2007 e no temos uma srie histrica dos gastos nesta

rea, difcil concluir com preciso a estimativa destes, entretanto, podemos

observar que o gasto, naquele ms, representou cerca de 42% dos gastos totais

com os materiais de enfermaria e cirurgia.

A anlise dos resultados do questionrio, embora insipiente e restrita, ainda assim,

aponta para a necessidade de implantar um protocolo de cuidados e indicao

adequada de uso de coberturas em feridas; bem como a necessidade do

gerenciamento destes materiais, considerando que o no acompanhamento e

controle no uso propiciam a possibilidade de desperdcio.

A indicao inadequada de tratamento das leses, sejam elas crnicas ou agudas,

podem agravar, em longo prazo, a situao do usurio, resultando em nus para a

equipe de sade e para a gesto como um todo, considerando os gastos com

materiais, internaes e necessidade de tratamento sistmico.

Frente ao exposto, acreditamos que politicamente estratgico a SMS investir

nessa causa. Est dentro da capacidade de governabilidade do gestor municipal e a

iniciativa de ao gerar grande impacto para o Municpio de Florianpolis.

1. OBJETIVOS

1.1. Objetivo Geral

Padronizar e implementar o Protocolo para o Cuidado de Feridas na Rede

Bsica de Sade no Municpio de Florianpolis.

1.2. Objetivos Especficos

Elaborar e implementar o Protocolo para o Cuidado de Feridas na Rede Bsica

de Sade;

Elaborar e implantar o Manual de Normas e Rotinas de Processamento de

Artigos e Superfcie;


Padronizar os produtos e materiais adequados para preveno e tratamento de

feridas;

Reduzir o tempo dos profissionais de enfermagem e os custos em relao ao

tratamento de feridas;

Eliminar os fatores desfavorveis que retardam a cicatrizao e prolongam a

convalescena, o que eleva os custos do tratamento;

Capacitar os profissionais de sade da rede bsica para a utilizao do

Protocolo de tratamento de feridas vigente;

Promover educao permanente com os profissionais de sade;

Prevenir infeces cruzadas, atravs de tcnicas e procedimentos adequados;

Garantir ao usurio, a adeso e continuidade ao tratamento de feridas;

Proporcionar ao usurio, um tratamento de feridas adequado, garantindo a

eficcia no processo.


REVISO

DE LITERATURA


1. Histrico do tratamento de feridas

A histria revela que a preocupao com o tratamento de feridas sempre existiu.

Desde a era pr-histria idade antiga eram preparados cataplasmas de folhas e

ervas com o intuito de estancar hemorragias e facilitar a cicatrizao. O estudo dos

curativos usados ao longo dos tempos sugere que alguns tratamentos usados eram

bizarros, ou mesmo terrveis, enquanto outros ainda nos so familiares atualmente.

Os primeiros registros escritos de tcnicas mdicas e cirrgicas vm do Egito Antigo

onde constavam tratamentos para todos os tipos de leses, desde fraturas,

laceraes at cirurgias.

Com a decadncia do poder do antigo Egito, a civilizao grega gradualmente se

desenvolveu. Dentre os homens que deixaram sua marca nesse perodo est

Hipocrates (460-377 a.C.), que lanou a base da medicina cientfica ao enfatizar a

observao cuidadosa com a ferida ulcerativa. Ele utilizava formas simples,

aplicando suaves bandagens no tratamento de feridas. Criou a definio de

cicatrizao por primeira inteno, na qual as bordas da pele se mantm prximas,

e por segunda inteno, quando h perda de tecido e as bordas da pele se

afastam significativamente.

Nos sculos que conduziram ao tempo de Cristo a cirurgia Hindu era muito

avanada. Novamente, bandagens e cataplasma eram os tratamentos usados para

as feridas.

Na poca do Imprio Romano, os romanos possuam uma tcnica cirrgica

avanada especialmente considerando que no havia anestesia a no ser o pio e o

lcool. As feridas eram tratadas energicamente, sendo irrigadas com vinhos, gua e

leos.

Galeno (129-199 d.C.), porm, que se destacou como a pessoa cujo trabalho teve

impacto mais duradouro sobre o tratamento de feridas. Trabalhou como cirurgio

dos gladiadores em Prgamo e depois como mdico do Imperador Marco Aurlio.

Foi famoso por sua teoria do pus louvvel, ou seja, o desenvolvimento do pus seria

necessrio para a cura e, portanto, deveria ser ativamente estimulado. Galeno

descobriu a eficcia da aplicao de tinta de escrever, teias de aranha e argila nas

feridas.

Na Idade Contempornea, com os avanos do sculo XIX e incio do XX, surge

Florence Nightingale (1820 -1910) precursora da enfermagem, que atuou na Guerra


da Crimia, evento este que criou uma imensa demanda de curativos. Todos esses

curativos eram lavados e reutilizados muitas vezes.

No sculo XIX desde que a relao entre bactrias e a infeco ficou conhecida,

iniciou-se tentativas no sentido de combat-las quimicamente. Joseph Lister (1827-

1912) introduziu a assepsia e utilizou pela primeira vez uma soluo de fenol em

compressas e suturas conseguindo evitar as amputaes e reduzir os ndices de

mortalidade.

Entre 1840 e a Segunda Guerra Mundial o foco para o tratamento de feridas foi o

uso de anti-spticos e agentes tpicos com ao antimicrobiana e a proteo com

cobertura seca. Nessa fase eram usados anti-spticos como: Lquido de Dakin;

Eusol; Iodo; cido Carblico (spray) e Cloretos de mercrio e alumnio. Sendo que, o

maior avano do sculo XX foi o advento dos antibiticos, utilizados, por aplicao

local atravs de pulverizao ou por incorporao do material no prprio curativo.

Alexandre Fleming (1929) usou penicilinas para tratar infeces, questionou o uso

de anti-spticos (antimicrobianos) devido a sua toxidade e outros tipos de

antibiticos foram sendo introduzidos.

A partir do sculo XX, os curativos tornaram-se estreis e os procedimentos seguem

tcnicas asspticas. Durante as dcadas de 1930-40, medida que o tratamento de

feridas passava gradualmente para a esfera da enfermagem, ligou-se a esta uma

espcie de aura mstica. O fenmeno se ampliou com o desenvolvimento da

tcnica assptica de fazer curativos, geralmente sem tocar no usurio.

Em 1982 surgem as coberturas base de hidrocolides passando a ser largamente

utilizada em feridas de espessura parcial. Tambm no incio dos anos 90 so

lanados os hidropolmeros.

A simplicidade no tratamento de feridas veio com o desenvolvimento de materiais

como os filmes transparentes porosos para cobertura de feridas ou mesmo mtodos

como a exposio completa da ferida sob condies estreis.

No Brasil, a partir da dcada de 90 foram publicados os primeiros trabalhos com

curativos midos e no final da dcada entram no mercado vrios produtos

especficos. Atualmente existe grande variedade de materiais e sintticos

disponveis no mercado facilitando a opo do profissional pelo material e produto

mais indicado para cada tipo de ferida, bem como revoluo dos princpios dos

tratamentos tpicos de feridas, com novas perspectivas, embasado em pesquisas e

atualizaes constantes.


2. Anatomia e Fisiologia da pele e anexos

Um adulto revestido por aproximadamente 2m de pele, com aproximadamente 2

mm de espessura. Isto faz da pele o maior rgo do corpo, pois representa 15% do

peso corporal, formado por camadas distintas com caractersticas e funes

diferentes: Derme, Epiderme e a Hipoderme subcutnea e rgos anexos como:

folculos pilosos, glndulas sudorparas e sebceas e unhas.

A. Primeira Camada (Epiderme): a camada mais externa da pele, constituda por

um epitlio estratificado pavimentoso queratinizado, tendo como clula principal o

Queratincito, clulas achatadas ricas em queratina, substncia responsvel pela

proteo.

A epiderme est em constante renovao. As clulas mais antigas so substitudas

por outras mais novas e em mdia a cada 12 dias ocorre esta renovao.

B. Segunda Camada (Derme): a camada da pele, localizada entre a epiderme e a

hipoderme, formada de tecido conjuntivo que contm fibras proticas, vasos

sangneos e linfticos, terminaes nervosas, rgos sensoriais e glndulas.

As fibras so produzidas por clulas chamadas Fibroblastos, que podem ser

elsticas, que permitem a elasticidade e conferem maior resistncia pele.

C. Terceira Camada (Hipoderme): a terceira e ltima camada da pele, formada

basicamente por clulas de gordura e faz conexo entre a derme e a fscia

muscular. Permite que as duas primeiras camadas deslizem livremente sobre as

outras estruturas do organismo e atua como reservatrio energtico; isolamento

trmico; proteo contra choques mecnicos; fixao dos rgos e modela a

superfcie corporal.

2.1. Funes da pele

A pele desempenha um grande nmero de funes vitais, quais sejam:

A. Proteo das estruturas internas: a principal funo da pele proteger o

organismo das ameaas externas contra ataques de microorganismos e corpos


estranhos. Tambm protege o tecido subjacente e as estruturas de traumatismo

mecnico. Ajuda a manter um ambiente estvel no interior do corpo impedindo a

perda de gua, eletrlitos, protenas e outras substncias.

B. Percepo sensorial: a pele apresenta inmeras terminaes nervosas. Conduz

os estmulos que recebe do meio externo para o crebro onde so traduzidas as

sensaes de frio, calor, tato, entre outros. Os nervos sensoriais existem por toda a

pele, entretanto, algumas reas so mais sensveis que outras. A sensibilidade nos

permite identificar perigos em potencial e evitar traumas.

C. Termorregulao: a pele elimina ou conserva o calor do corpo conforme a

necessidade. Para dissipar o calor em excesso produz o suor. Para manter a

temperatura provoca o arrepio.

O controle da temperatura do corpo envolve o esforo de nervos, vasos sangneos

e glndulas. Quando a pele exposta ao frio ou quando a temperatura do corpo

baixa os vasos sangneos se contraem, reduzindo o fluxo sangneo e

conservando assim o calor do corpo. Da mesma forma, se a pele se tornar muito

quente ou a temperatura interna do corpo subir as pequenas artrias dentro da pele

se dilatam aumentando o fluxo sangneo, e a produo de suor aumentam para

promover o esfriamento.

D. Excreo: a excreo atravs da pele importante na termorregulao, no

equilbrio de eletrlitos e na hidratao. Alm disso, a excreo de sebo ajuda a

manter a integridade e a flexibilidade da pele. O sebo que produzido pelas

glndulas sebceas composto por vrias substncias que atuam como

lubrificantes naturais do plo evitando que fiquem quebradios. Tambm, torna a

pele oleosa, diminuindo a evaporao de gua a partir da camada crnea

(epiderme); protege a pele contra o excesso de gua na superfcie, (facilitando a

gua escorrer da pele), cuja ao evitar o crescimento de bactrias e fungos,

(ao bactericida e antifngica), e promove a emulso de algumas substncias.

E. Metabolismo: a pele ajuda a manter a mineralizao dos ossos e dentes.

Quando exposta luz solar, a vitamina D sintetizada em uma reao fotoqumica,

que crucial para o metabolismo do clcio e fsforo. Conta com componentes


celulares e humorais do sistema imunolgico e diversos sistemas moleculares de

defesa contra microrganismos que, por sua vez so essenciais para a sade dos

ossos e dentes.

Muitos medicamentos so inativados por sistemas metablicos no fgado, como o

sistema enzimtico P-450. Os medicamentos circulam atravs do organismo e

passam pelo fgado, onde as enzimas atuam inativando as drogas ou alterando sua

estrutura, de modo que os rins possam filtr-las. Algumas drogas alteram esse

sistema enzimtico, fazendo a inativao de outra droga ocorrer com maior rapidez

ou lentido que o habitual.

F. Absoro: alguns medicamentos podem ser absorvidos diretamente atravs da

pele chegando corrente sangnea.

O conceito de biodisponibilidade refere-se velocidade e ao grau de absoro de

determinado medicamento pela corrente sangnea. A biodisponibilidade depende

de diversos fatores, como o modo com que foi concebido e manufaturado o produto

farmacolgico, as propriedades fsicas e qumicas do medicamento e a fisiologia da

pessoa tratada.

Produto farmacolgico a prpria forma de dosagem de um medicamento:

comprimido, cpsula, supositrio, emplastro transdrmico ou soluo.

Habitualmente, consiste da droga combinada com outros ingredientes. Por exemplo,

os comprimidos so misturas de medicamento e aditivos que funcionam como

diluentes, estabilizadores, desintegrastes e lubrificantes. As misturas so granuladas

e reduzidas forma do comprimido.

O tipo e a quantidade de aditivos e o grau de compresso afetam a rapidez com que

o comprimido se dissolve. Os fabricantes de medicamentos ajustam essas variveis

para otimizar a velocidade e o grau de absoro do medicamento. Se um

comprimido se dissolver e liberar com demasiada rapidez o medicamento, poder

gerar um alto nvel da substncia ativa na circulao sangnea, provocando

resposta excessiva.

desejvel que haja coerncia de biodisponibilidade entre os produtos

farmacolgicos, o que nem sempre ocorre. Produtos quimicamente equivalentes

contm a mesma substncia ativa, mas podem ter ingredientes inativos diferentes,

que afetam a velocidade e o grau de absoro. Por isso, produtos farmacolgicos


equivalentes podem apresentar diferenas quanto aos efeitos do medicamento,

mesmo quando ministrados na mesma dose.

3. Feridas e suas classificaes

Ferida qualquer leso que interrompa a continuidade da pele. Pode atingir a

epiderme a derme, tecido subcutneo, fscia muscular, chegando a expor estruturas

profundas.

3.1. Etiologia

As feridas so classificadas segundo diversos parmetros, que auxiliam no

diagnstico, evoluo e definio do tipo de tratamento, tais como cirrgicas,

traumticas e ulcerativas.

A. Cirrgicas: provocadas por instrumentos cirrgicos, com finalidade teraputica,

podem ser:

Incisivas: perda mnima de tecido

Excisivas: remoo de reas de pele.

B. Traumticas: provocadas acidentalmente por agentes que podem ser:

Mecnicos: prego, espinho, por pancadas;

Fsicos: temperatura, presso, eletricidade;

Qumicos: cidos, soda custica;

Biolgicos: contato com animais, penetrao de parasitas.

C. Ulcerativas: leses escavadas, circunscritas, com profundidade varivel,

podendo atingir desde camadas superficiais da pele at msculos. As lceras so

classificadas conforme as camadas de tecido atingido, conforme apresentado

abaixo:

Estgio I: pele avermelhada, no rompida, mcula eritematosa bem delimitada,

atingindo epiderme.

Estgio II: pequenas eroses na epiderme ou ulceraes na derme. Apresenta-se

normalmente com abraso ou bolha.


Estgio III: afeta derme e tecido subcutneo.

Estgio IV: perda total da pele atingindo msculos, tendes e exposio ssea.

3.2. Tempo de cicatrizao

A ferida aguda quando h ruptura da vascularizao com desencadeamento

imediato do processo de hemostasia. Na reao inflamatria aguda, as modificaes

anatmicas dominantes so vasculares e exsudativas, e podem determinar

manifestaes localizadas no ponto de agresso ou ser acompanhada de

modificaes sistmicas.

A ferida crnica quando h desvio na seqncia do processo cicatricial fisiolgico.

caracterizada por respostas mais proliferativa (fibroblsticas) do que exsudativa. A

inflamao crnica pode resultar da perpetuao de um processo agudo, ou

comear insidiosamente e evoluir com resposta muito diferente das manifestaes

clssicas da inflamao aguda.

3.3. Contedo bacteriano

Quanto ao contedo bacteriano a ferida pode ser subdivida em:

Limpa: leso feita em condies asspticas e isenta de microrganismos;

Limpa contaminada: leso com tempo inferior a 6 horas entre o trauma e o

atendimento e sem contaminao significativa;

Contaminada: leso com tempo superior a 6 horas entre o trauma e o

atendimento e com presena de contaminantes, mas sem processo infeccioso

local;

Infectada: presena de agente infeccioso local e leso com evidncia de

intensa reao inflamatria e destruio de tecidos, podendo haver pus;

Odor: o odor proveniente de produtos aromticos produzido por bactrias e

tecidos em decomposio. O sentido do olfato pode auxiliar no diagnstico de

infeces (microorganismos) na ferida.


3.4. Presena de transudato e exsudato

O transudato uma substncia altamente fluida que passa atravs dos vasos e

com baixssimo contedo de protenas, clulas e derivados celulares.

O exsudato um material fluido, composto por clulas que escapam de um vaso

sanguneo e se depositam nos tecidos ou nas superfcies teciduais, usualmente

como resultado de um processo inflamatrio. O exsudato caracterizado por um alto

contedo de protenas, clulas e materiais slidos derivados das clulas. Os

exsudatos das reaes inflamatrias variam no contedo de lquido, protenas

plasmticas e clulas. A natureza exata do exsudato amplamente ditada pela

gravidade da reao e sua causa especfica.

A colorao do exsudato depende do tipo de exsudato e pode ser caracterstica do

pigmento especfico de algumas bactrias. Existem diversas coloraes, sendo as

mais freqentes as esbranquiadas, as amareladas, as avermelhadas, as

esverdeadas e as achocolatadas.

O exsudato seroso caracterizado por uma extensa liberao de lquido, com

baixo contedo protico, que conforme o local da agresso origina-se de soro

sanguneo ou das secrees serosas das clulas mesoteliais. Esse tipo de exsudato

inflamatrio observado precocemente nas fases de desenvolvimento da maioria

das reaes inflamatrias agudas, encontrada nos estgios da infeco bacteriana.

O exsudato sanguinolento decorrente de leses com ruptura de vasos ou de

hemcias. No uma forma distinta de exsudao, quase sempre, um exsudato

fibrinoso ou supurativo, acompanhado pelo extravasamento de grande quantidade

de hemcias.

O exsudato purulento um lquido composto por clulas e protenas, produzida por

um processo inflamatrio assptico ou sptico. Alguns microrganismos

(estafilococos, pneumococos, meningococos, gonococos, coliformes e algumas

amostras no hemolticas dos estreptococos) produzem de forma caracterstica,

supurao local e por isso so chamados de bactrias piognicas (produtoras de

pus).

Exsudato fibrinoso o extravasamento de grande quantidade de protenas

plasmticas, incluindo o fibrinognio, e a participao de grandes massas de fibrina.


3.5. Morfologia

Descreve a localizao, dimenses, nmero e profundidade das feridas.

A. Quanto localizao: as feridas ulcerativas freqentemente acometem usurios

que apresentam dificuldades de deambulao.

- reas de risco para pessoas que passam longos perodos sentados:

Tuberosidades isquiticas;

Espinha dorsal torcica;

Ps;

Calcanhares.

- reas de risco para pessoas que passam longos perodos acamados:

Regio sacrococcgea;

Regio trocantrica, isquitica espinha ilaca;

Joelhos (face anterior, medial e lateral);

Tornozelos;

Calcanhares;

Cotovelos;

Espinha dorsal;

Cabea (regio occipital e orelhas).

B. Quanto s dimenses: Extenso rea = cm.

Pequena: menor que 50 cm;

Mdia: maior que 50 cm e menor que 150 cm;

Grande: maior que 150 cm e menor que 250 cm;

Extensa: maior que 250 cm .

C. Quanto ao nmero: existindo mais de uma ferida no mesmo membro ou na

mesma rea corporal, com uma distncia mnima entre elas de 2 cm, far-se- a

somatria de cada uma.

D. Quanto profundidade:

Feridas planas ou superficiais: envolvem a epiderme, derme e tecido

subcutneo;


Feridas profundas: envolvem tecidos moles profundos, tais como msculos e fscia;

Feridas cavitrias: caracterizam-se por perda de tecido e formao de uma

cavidade com envolvimento de rgos ou espaos. Podem ser traumticas,

infecciosas, por presso ou complicaes ps-cirrgica.

A Mensurao da ferida: serve para avaliar o comprimento X largura X

profundidade. Vrias tcnicas podem ser utilizadas para realizar este procedimento,

dentre elas destacamos:

Medida simples: Consiste em mensurar uma ferida, medindo-a em seu maior

comprimento e largura, utilizando a rgua dividida em unidade de medida linear

(cm). aconselhvel associ-la fotografia.

Medida cavitria: Consiste em, aps a limpeza da ferida, preencher a cavidade com

SF 0,9%, aspirar com seringa estril o contedo e observar em milmetro o valor

preenchido. Outra tcnica utilizada a travs da introduo de uma esptula ou

seringa estril na cavidade da ferida, para que seja marcada a profundidade. Aps,

verificar o tamanho com uma rgua.

3.6. Caracterstica do leito da ferida

So divididos em tecidos viveis e inviveis. Os tecidos viveis compreendem:

Granulao: de aspecto vermelho vivo, brilhante, mido, ricamente

vascularizado; Epitelizao: revestimento novo, rosado e frgil.

Os tecidos inviveis compreendem:

Necrose de coagulao: (escara) caracterizada pela presena de crosta

preta e/ ou bem escura;

Necrose de liquefao: (amolecida) caracterizada pelo tecido amarelo/

esverdeado e/ ou quando a leso apresentar infeco e/ ou presena de

secreo purulenta;

Desvitalizado ou Fibrinoso: tecido de colorao amarela ou branca, que

adere ao leito da ferida e se apresenta como cordes ou crostas grossas,

podendo ainda ser mucinoso.


4. Cicatrizao da ferida

A cicatrizao um processo fisiolgico dinmico que busca restaurar a

continuidade dos tecidos. Devemos conhecer a fisiopatologia da cicatrizao,

entender os fatores que podem aceler-la ou retard-la, para atuar de forma a

favorecer o processo cicatricial.

4.1. Fases da cicatrizao

importante sabermos reconhecer as fases da cicatrizao para que possamos

implementar o cuidado correto com a ferida. Ocorre por regenerao das clulas

epiteliais na superfcie da ferida, em decorrncia da perda da inibio de contato e

da migrao de clulas epidrmicas em direo a superfcie. A. Fase de inflamao ou exsudativa: a primeira fase de hemostasia e inflamao

iniciam-se com a ruptura de vasos sanguneos e o extravasamento de sangue. A

leso de vasos sanguneos seguida rapidamente pela ativao da agregao

plaquetria e da cascata de coagulao, resultando na formao de molculas

insolveis de fibrina e hemostasia. Durante este processo ocorre o recrutamento de

macrfagos e neutrfilos, ou seja, ocorre reao completa do tecido conjuntivo

vascularizado em resposta agresso do tecido, cujo objetivo interromper a causa

inicial (dor, calor rubor e edema).

B. Fase proliferativa (granulao e reepitelizao): caracteriza-se pela

neovascularizao e proliferao de fibroblastos, com formao de tecido rseo,

mole e granular na superfcie da ferida (3 a 4 dias). Contudo, a formao do tecido

de granulao estimulada por nveis baixos de bactrias na ferida, mas inibida

quando o nvel de contaminao elevado.

C. Fase de Maturao ou remodelagem do colgeno: a fase final de

cicatrizao de uma ferida que se caracteriza pela reduo e pelo fortalecimento da

cicatriz. Durante esta fase, os fibroblastos deixam o local da ferida, a vascularizao

reduzida, a cicatriz se contrai e torna-se plida e a cicatriz madura se forma (de 3


semanas a 1 ano a mais). O tecido cicatricial sempre vai ser menos elstico do que

a pele circundante.

4.2. Tipos de cicatrizao

As feridas so classificadas pela forma como se fecham. Uma ferida pode se fechar

por inteno primria, secundria ou terciria.

1 inteno ou primria: a cicatrizao primria envolve a reepitelizao, na

qual a camada externa da pele cresce fechada. As clulas crescem a partir

das margens da ferida e de fora das clulas epiteliais alinhadas aos folculos

e s glndulas sudorparas. As feridas que cicatrizam por primeira inteno

so, mais comumente, feridas superficiais, agudas, que no tem perda de

tecido e resultam em queimaduras de primeiro grau e cirrgicas em cicatriz

mnima, por exemplo. Levam de 4 a 14 dias para fechar;

2 inteno ou secundria: uma ferida que envolve algum grau de perda

de tecido. Podem envolver o tecido subcutneo, o msculo, e possivelmente,

o osso. As bordas dessa ferida no podem ser aproximadas, geralmente so

feridas crnicas como as lceras. Existe um aumento do risco de infeco e

demora cicatrizao que de dentro para fora. Resultam em formao de

cicatriz e tm maior ndice de complicaes do que as feridas que se

cicatrizam por primeira inteno;

3 inteno ou terciria: Ocorre quando intencionalmente a ferida mantida

aberta para permitir a diminuio ou reduo de edema ou infeco ou para

permitir a remoo de algum exsudato atravs de drenagem como, por

exemplo, feridas cirrgicas, abertas e infectadas, com drenos. Essas feridas

cicatrizam por 3 inteno ou 1 inteno tardia.

4.3. Fatores que interferem no processo de cicatrizao

O processo de cicatrizao pode ser afetado por fatores locais e sistmicos e

tambm por tratamento tpico inadequado.

Fatores locais: Localizao e infeco local (bacteriana) e profundidade da

ferida; edema, grau de contaminao e presena de secrees; trauma,

ambiente seco, corpo estranho, hematoma e necrose tecidual;


Fatores sistmicos: fatores relacionados ao cliente como idade, faixa etria,

nutrio, doenas crnicas associadas, insuficincias vasculares lceras, uso

de medicamentos sistmicos (antiinflamatrios, antibiticos, esterides e

agentes quimioterpicos);

Tratamento tpico inadequado: a utilizao de sabo tensoativo na leso

cutnea aberta pode ter ao citoltica, afetando a permeabilidade da

membrana celular. A utilizao de solues anti-spticas tambm pode ter

ao citoltica. Quanto maior for concentrao do produto maior ser sua

citotoxicidade, afetando o processo cicatricial. Essa soluo em contato com

secrees da ferida tem a sua ao comprometida.

4.4. Complicaes da cicatrizao de feridas

As complicaes mais comuns associadas cicatrizao de feridas so:

Hemorragia interna (hematoma) e externa podendo ser arterial ou venosa;

Deiscncia: separao das camadas da pele e tecidos. comum entre 3 e

11 dias aps o surgimento da leso;

Eviscerao: protruso dos rgos viscerais, atravs da abertura da ferida;

Infeco: drenagem de material purulento ou inflamao das bordas da ferida;

quando no combatida, pode gerar osteomielite, bacteremia e septicemia;

Fstulas: comunicao anormal entre dois rgos ou entre um rgo e a

superfcie do corpo.

4.5. Condies ideais para o processo de cicatrizao

A. Temperatura: A temperatura ideal, para que ocorram as reaes qumicas,

(metabolismo, sntese de protenas, fagocitose, mitose) em torno de 36,4 C a

37,2 C. Se a temperatura variar, o processo celular pode ser prejudicado ou at

interrompido. Portanto, limpeza da leso com soro fisiolgico aquecido, menor

exposio da leso no momento da limpeza e cobertura adequada, so fatores

importantes para preservarmos a temperatura local;

B. Ph do tecido lesional: As secrees das glndulas sudorparas e sebceas

promovem um pH cido (4,2-5,6) importante para a pele, impedindo a penetrao ou


colonizao por microorganismos. O pH do tecido de uma ferida ligeiramente cido

(5,8-6,6) para que as funes celulares ocorram adequadamente; este pode ser

afetado por secrees (urina, fezes) e certos anti-spticos. Portanto, deve-se avaliar

criteriosamente o uso destes produtos;

C. Nveis bacterianos na ferida: Contaminadas: presena de microrganismos,

porm, sem proliferao. Colonizadas: presena e proliferao de microrganismos,

sem provocar reao no hospedeiro. Infectadas: bactrias invadem o tecido sadio e

desencadeiam resposta imunolgica do hospedeiro. O controle da colonizao nas

feridas depende da limpeza adequada, uso de tcnica assptica na troca do

curativo, uso de curativos que promovam barreira e que ajudem no controle

microbiano.

D. Umidade no leito da leso: A atividade celular adequada ocorre em meio mido.

Atravs de trabalho comparativo, demonstrou, em porcos, que feridas com perda

parcial de tecido epitelizavam, em metade do tempo, quando cobertas com filme de

poliuretano ao serem comparadas com outras expostas ao ar. A manuteno do

meio mido proporcionada pela pelcula facilitou a migrao e a reproduo

celulares.

Como vimos cicatrizao das feridas pode ser retardada por diversos fatores, tanto

devido a condies do usurio como devido aos cuidados inadequados com a

mesma. A ferida deixa de passar pelas etapas normais de cicatrizao devido

cronicidade de uma fase ou ao no comeo de uma das fases. Tanto as condies

que evitam como mantm a inflamao so comumente responsveis. Estas

condies incluem presena de tecido necrtico, infeco, colocao de gaze ou de

agentes citotxicos no interior da ferida, manipulao inadequada, e imunidade

comprometida. Cavitao, tunelizao e fstulas podem ocorrer como resultado de

uma cicatrizao comprometida.

O tratamento timo obtido pela manuteno de um leito de ferida mido e pela

manuteno da umidade da pele circundante. O curativo mido protege as

terminaes nervosas, reduzindo a dor; acelera o processo cicatricial, previne a

desidratao tecidual e a morte celular; promove necrlise e fibrinlise. A

impossibilidade de manter estas condies tambm lentifica a cicatrizao,

causando dessecao, hipergranulao ou macerao.


4.6. Estado Nutricional no processo de cicatrizao

Recente estudo prospectivo demonstrou que dentre vrios fatores diferentes,

condio fsica, atividade, mobilidade e estado nutricional para o desenvolvimento

de leses de presso, os usurios que apresentaram baixo peso corpreo, nvel de

albumina srica baixo, energia, ingesto inadequada de alimentos e de lquidos

desenvolveram leses de presso. Em idosos, a cada grama de albumina srica

reduzida, triplica a chance do desenvolvimento de lceras de presso. Os usurios

anmicos apresentam retardo no processo cicatricial, porque os nveis baixos de

hemoglobina reduzem a oxigenao do tecido lesado. Logo, o comprometimento do

estado nutricional prvio injria dificultar o processo cicatricial. No caso de

lceras de presso, favorecer o aparecimento delas pela inabilidade do organismo

de lanar mo de nutrientes especficos para cicatrizao.

Assim, frente importncia da Nutrio no Processo Cicatricial a cicatrizao de

feridas envolve uma srie de interaes fsico-qumicas que requerem vrios

nutrientes em todas as suas fases:

A. Fase inflamatria: Iniciada quando a ferida formada e termina geralmente em

quatro ou seis dias. Nutrientes requeridos: aminocidos (principalmente arginina,

cistena e metionina), vitamina E, vitamina C e Selnio, para fagocitose e

quimiotaxia; vitamina K, para sntese de protrombina e fatores de coagulao.

B. Fase proliferativa: Inicia-se geralmente no 3 dia e pode continuar por vrias

semanas. Ocorre a proliferao de clulas epiteliais e fibroblastos (sntese de

colgeno). Nutrientes requeridos: aminocidos (principalmente arginina), vitamina C,

Ferro, vitamina A, Zinco, Mangans, Cobre, cido pantotnico, tiamina e outras

vitaminas do complexo B.

C. Fase de maturao: Envolve o processo de estabilizao da sntese de colgeno

e aumento da retrao da ferida. Esta fase pode continuar por mais de dois anos.

Nutrientes requeridos: aminocidos (principalmente histidina), vitamina C, Zinco e

Magnsio.


4.7. Desbridamento da ferida

As diretrizes da Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) so pouco

precisas com relao ao desbridamento. Contudo, indicam a remoo de qualquer

tecido necrosado do interior da ferida, se esta for consistente com os objetivos, com

a seleo do mtodo apropriado s condies do usurio, bem como as

necessidades de avaliao e o controle da dor. As diretrizes tambm estabelecem

que as tcnicas de desbridamento podem ser utilizadas isoladas ou combinadas.

Sob essa tica, o desbridamento de tecido invivel o fator mais importante na

gerncia de leses. A cicatrizao no pode ocorrer at que o tecido necrtico seja

removido. reas de tecido necrtico podem esconder lquidos subjacentes ou

abscessos. O tecido necrtico pode ser amarelo e mido ou cinza, e est separado

do tecido vivel. Se este tecido necrtico e mido secar, aparecer uma escara

preta, grossa e dura. Porm, mesmo que o desbridamento seja doloroso,

especialmente em queimaduras, estes so necessrios para prevenir infeco e

promover a cura, bem como se deve considerar a instalao do processo infeccioso.

Os mtodos de desbridamento podem ser:

A. Instrumental, conservador e cirrgico: utilizam-se materiais cortantes como

tesouras, lminas de bisturis e outros. indicado para remover grande quantidade

de tecidos ou em extrema urgncia. realizado por mdicos cirurgies, incises em

tecidos vivos, e na tentativa de transformar feridas crnicas em feridas agudas.

B. Mecnico: o desbridamento mecnico envolve curativos midos a secos,

utilizados normalmente em feridas com excesso de tecido necrtico e secreo

mnima, exigem a realizao de tcnica apropriada, e o material usado no curativo

fundamental ao seu desfecho. Tambm funciona por frico, irrigao e hidroterapia.

C. Autoltico: atravs de um processo fisiolgico, o qual o ambiente mantido

mido estimulando as enzimas auto-digestivas do corpo. Embora, este processo

seja mais demorado no doloroso, de fcil realizao e apropriado para

usurios que no toleram outro mtodo. Se a ferida estiver infectada, o

desbridamento autoltico no a melhor opo teraputica.


D. Qumico: o desbridamento qumico com agentes enzimticos um mtodo

seletivo de desbridamento. As enzimas so aplicadas topicamente s reas de

tecido necrtico, fragmentando os elementos de tecido necrtico. As enzimas

digerem somente o tecido necrtico e no agridem o tecido saudvel. Estes agentes

exigem condies especificas que variam com o produto, que deve seguir as

orientaes do fabricante. A aplicao das enzimas deve ser interrompida assim que

a ferida estive limpa e com tecido de granulao favorvel.

4.8. Medidas Preventivas

Usar placas de hidrocolide em proeminncias sseas, nos usurios de risco;

Reduzir reas de presso utilizando colcho caixa de ovo ou de ar;

Orientar mudanas de decbitos freqentemente;

Utilizar coxins, travesseiros, para amenizar reas de presso;

Manter panturrilhas e tornozelos apoiados em almofadas;

Realizar higiene ntima e/ou corporal sempre que necessrio;

Promover hidratao da pele;

No realizar massagem em proeminncias sseas e reas de presso.

5. Avaliao de feridas

Na avaliao da leso importante que o profissional classifique a ferida e

identifique o estgio da cicatrizao, antes da aferio, para que possa realizar uma

estimativa do processo cicatricial e quais os fatores que iro interferir neste

processo. Essa combinao de mtodos dar uma viso mais acurada sobre o caso.

Essa avaliao deve vir acompanhada de um registro minucioso sobre a ferida que

descreva a localizao, etiologia, tamanho, tipo, a colorao de tecido no leito da

leso, quantidade e caracterstica do exsudato, odor, aspecto da pele ao redor, entre

outros, tambm os aspectos relacionados s condies gerais do usurio, tais como:

estado nutricional, doenas crnicas concomitantes, imunidade, atividade fsica,

condies socioeconmicas e para os acamados, local onde permanece a maior

parte do tempo, condies do local entre outros precisam ser avaliados, seguir o

Guia para Avaliao e Descrio de Feridas (Apndice 3).


A avaliao da ferida envolve tambm o seu estadiamento, que poder variar de

acordo com a sua etiologia. Por exemplo, as lceras de presso so estadiadas por

estgios, enquanto as lceras por p diabtico, em graus.

Aps avaliao minuciosa, a equipe dever registrar os dados coletados na Ficha de

Avaliao de Feridas (Apndice 4), considerando tanto os dados especficos do

exame da leso quanto do estado geral do mesmo. A seguir ser realizado, o

acompanhamento semanal deste usurio para verificar a evoluo e adeso do

tratamento.

6. Atendimento ao usurio com queimaduras

As queimaduras so os maiores traumas a que um ser humano pode ser exposto.

Nenhum outro tipo de trauma desencadeia uma resposta metablica to intensa e

com tantas repercusses em praticamente todos os rgos e sistemas. Alm das

repercusses imediatas conseqentes s queimaduras, as seqelas fsicas e

emocionais do usurio queimado e de sua famlia permanecem por toda a vida.

Entretanto, recentes avanos no conhecimento da fisiopatologia da resposta

metablica queimadura, cuidados com as feridas, novas tcnicas cirrgicas e

bioengenharia da pele tm demonstrado excelentes resultados na maioria dos

usurios queimados que sobrevivem ao trauma.

As queimaduras comprometem as funes bsicas da pele e/ou causam alteraes

das funes normais de outros rgos e sistemas. Sua gravidade determinada

principalmente pela extenso da superfcie corporal queimada e pela profundidade.

A profundidade da leso dependente da temperatura e durao da energia trmica

aplicada pele. O contato da pele com o calor, substncias qumicas ou eletricidade

resulta na destruio do tecido em graus variveis. Do ponto de vista evolutivo as

queimaduras so classificadas em:

Primeiro Grau: Atinge apenas a epiderme, o local apresenta hiperemia ou

vermelhido, calor, edema discreto, ardncia e ressecamento da pele.

Geralmente, aparecem em pessoas que se expuseram demasiadamente ao

sol (raios ultravioleta) e/ou ao calor extremo. Quando atinge mais da metade

do corpo, torna-se grave;

Segundo Grau: Atinge a derme, podendo ser superficial e profunda e tem

como caracterstica a presena de flictenas ou bolhas com contedo lquido


ou colide. Apresenta edema que atinge regies circunvizinhas, apresentando

dor intensa por sua relao ntima com vasos e terminaes nervosas

perifricas, podendo sangrar; a perda de gua e eletrlitos pode provocar

desidratao. Esta queimadura geralmente causada por vapor, lquidos e

slidos escaldantes;

Terceiro Grau: Destri todas as camadas da pele, atingindo tecidos

adjacentes e profundos originando cicatrizao hipertrfica por segunda

inteno e pode ser causada por chama direta do fogo. A pele apresenta-se

endurecida, de colorao acinzentada ou nacarada, pode ser indolor e no

apresentar sangramento.

A extenso da queimadura outro fator a ser analisado em relao gravidade:

quanto maior a superfcie corporal queimada, independente da profundidade, maior

a intensidade da resposta metablica e suas complicaes. Vrios mtodos esto

disponveis para determinar a extenso da queimadura, que fornecem uma

estimativa da superfcie corporal queimada (SCQ).

Existem trs mtodos de avaliao comumente utilizados: a Regra dos nove

(Quadro 3.1) mais comumente utilizada em adultos.

Quadro 3.1 - Regra dos Nove

REA ADULTO CRIANA

Cabea e pescoo 9% 18%

Membros superiores 9% 9%

Tronco anterior 18% 18%

Tronco posterior 18% 18%

Genitais 1% -

Membros inferiores 18% 14%

O esquema de Lund e Browder (Quadro 3.2), mais adequado para uso em pediatria

e a comparao da SCQ com a regio palmar (incluindo os dedos) do usurio que

corresponde a aproximadamente 1% da SCQ.


Quadro 3.2 - Tabela de Lund e Browder

Com base na anlise da SCQ e da profundidade das queimaduras o usurio pode

ser tratado em nvel ambulatorial ou hospitalar.

A Sociedade Brasileira de Queimaduras relaciona os seguintes critrios para

encaminhamento a uma Unidade de Queimados:

Queimaduras de espessura parcial superiores a 20% da superfcie do corpo

(SC) em adulto ou 10% da SC em criana ou 5% SC em criana menor que 2

anos de idade;

Queimaduras de terceiro grau em 10% da SC em adulto ou 2% SC em

criana de qualquer idade;

Queimaduras que envolvem face, mos, ps, genitlia, perneo e articulaes

importantes;

Queimaduras causadas por eletricidade, inclusive leso por raio;

Queimaduras qumicas;

Leso por inalao;

IDADE REA %

0-1 1-4 5-9 10-14 ADULTO

Cabea 19 17 13 11 7

Pescoo 2

Tronco Anterior/

Posterior 13

Brao Direito/ Esquerdo 4

Antebrao Direito/

Esquerdo 3

Mo Direita/ Esquerda 2,5

Ndega Direita/

Esquerda 2,5

Genitlia 1

Coxa Direita/ Esquerda 5,5 6,5 9 8,5 9,5

Perna Direita/ Esquerda 5 5,5 - 6 7

P Direito/ Esquerdo 3,5

Fonte: Lund CC, Browder NC.

Skin estimation of burns. Surg

Ginecol Obstet. 79:352-8, 1944;


Queimadura em usurios com desordens mdicas preexistentes que

poderiam complicar os cuidados, prolongar a recuperao ou influenciar a

mortalidade;

Qualquer usurio com queimadura e trauma concomitantes (tais como

fraturas, e outros.);

Queimaduras em pacientes que requerem interveno especial, social,

emocional e/ou longo perodo de reabilitao.

6.1. Tratamento I - queimaduras de espessura parcial

Neste tipo de queimaduras esperada a reepitelizao a partir dos anexos

drmicos. Nenhum produto tpico, exceto talvez fatores de crescimento utilizados

experimentalmente, podem acelerar o processo de cicatrizao. Portanto, o princpio

bsico do tratamento o de no agredir mais a pele.

O primeiro atendimento deve consistir de:

Anamnese: como, quando, onde e com o que ocorreu a queimadura;

Analgesia;

Comprovao da imunizao antitetnica;

Limpeza da superfcie queimada com clorexidine 1%;

Curativo primrio no aderente com murim com AGE;

Curativo secundrio absorvente com chumaos de gaze;

Curativo tercirio com ataduras e/ou talas para conforto. As bolhas ntegras

quando presentes no primeiro curativo, se o tempo decorrido da queimadura

at o atendimento for menor que 1 hora: devem ser aspiradas com agulha

fina estril, mantendo-se ntegra a epiderme como uma cobertura biolgica

derme queimada, j que a retirada do lquido da flictena remove tambm os

mediadores inflamatrios presentes, minimizando a dor e evitando o

aprofundamento da leso; se maior que 1 hora: manter a flictena ntegra; se a flictena estiver rota: fazer o desbridamento da pele excedente.

Aps 48 horas o curativo deve ser trocado com degermao da superfcie queimada

e curativo fechado com sulfadiazina de prata creme ou, preferencialmente, por

coberturas que permaneam por 5 a 7 dias, evitando a troca freqente, pois dessa

forma, os queratincitos diferenciados a partir da membrana basal no so

removidos, mantendo o processo de reepitelizao. recomendvel que os


curativos sejam inspecionados a cada 48 horas para monitorar o processo de

cicatrizao e o aparecimento de infeco. Dentre os curativos que podem ser

utilizados como permanentes citamos os hidrocolides e rayon com prata

nanocristalina de liberao lenta. Antibiticos no esto indicados, exceto se for

observada na troca de curativos, secreo purulenta, celulite peri-queimadura,

edema, petquias e sinais sistmicos como febre e comprometimento geral.

Em geral, ao final de 21 dias, o processo de reepitelizao se completa,

permanecendo a rea queimada com aspecto hipercrmico, usualmente

avermelhado ou rseo, que tende a desaparecer. O acompanhamento ambulatorial

deve incluir neste momento, uso de cremes hidratantes em grande quantidade,

acompanhado de massagem no local, evitar o sol por 06 meses e monitoramento

durante 01 ano para o aparecimento de cicatrizes hipertrficas.

6.2. Tratamento II queimaduras de espessura total

O tecido queimado deve ser tratado com degermao balneoterapia diria com

clorexidina 1% e uso de agentes antimicrobianos como sulfadiazina de prata para

evitar a proliferao bacteriana no tecido queimado. Concentraes muito baixas so

letais para a maioria dos microrganismos, agindo na membrana celular e na parede

celular bacteriana. Aps o enxge da clorexidina, ela aplicada em uma camada

fina, sobre a superfcie queimada. O tratamento deve ser contnuo, com aplicao 1

vez ao dia, aps o banho. Est sempre indicada a exciso e enxertia de pele,

portanto o usurio dever ser encaminhado ao hospital para a realizao do

procedimento.

7. Atendimento ao usurio ostomizado

A palavra ostoma origina-se do grego stoma, que significa boca ou abertura de

qualquer vscera oca atravs do corpo por diversas causas. Dependendo da origem

do segmento corporal, do-se nomes diferenciados como, por exemplo,

gastrostomia (abertura no estmago), traqueostomia (abertura na traquia).


7.1. Classificao das ostomias intestinais

necessrio o conhecimento sobre a anatomia e fisiologia do intestino, para

identificar o segmento intestinal exteriorizado. Alm deste dado, acresce o tipo de

efluente. Denomina-se efluente as fezes excretadas pelo ostoma intestinal. Desse

modo, ser necessrio conhecer o tipo de cirurgia realizada e as caractersticas do

efluente para identificar os tipos de ostomia e atravs desse conhecimento se

prestar uma assistncia de qualidade. (Quadro 4)

Quadro 4 Classificao das ostomias intestinais TIPO DE OSTOMIA

INTESTINAL LOCALIZAO NO ABDOME

CARACTERSTICAS DO EFLUENTE

Ileostomia Quadrante inferior direito

Consistncia inicial lquida

passando pastosa.

Efluente com pH alcalino,

altamente corrosivo pele.

Eliminao freqente e de

grande volume.

Ostomia de clon ascendente Quadrante inferior direito Apresenta efluente liquido a

pastoso.

Ostomia de clon transverso

Quadrante inferior direito,

podendo localizar-se tambm no

quadrante superior direito ou

esquerdo.

Efluente pastoso a semiformado.

Ostomia de clon Descendente

e sigmide Quadrante inferior esquerdo Efluente slido e formado.

Fonte: Martins, Margarete Linhares, et al. 2007.

7.2. Complicaes dos ostomas intestinais

Dentre as complicaes dos ostomas intestinais, as mais freqentes so

hemorragias, necrose, estenose, retrao, prolapso, hrnias paraostomias,

dermatites. So complicaes precoces dos estomas intestinais: sangramento, isquemia, necrose, edema e retrao. As complicaes tardias podem manifestar-

se meses ou anos aps a cirurgia.


Segue abaixo, as principais complicaes e formas de tratamento e/ou cuidados

adequados:

A. Prolapso: a exteriorizao ou protruso de segmentos de ala intestinal,em

extenso varivel, atravs do ostoma, alm do plano cutneo do abdome. Pode

ocorrer em associao com a hrnia paraostomal. Em caso de prolapso, so

indicados dispositivos com barreira de proteo de pele flexvel, utilizao de

barreiras protetoras de resina em pasta ou protetores cutneos na regio

periostoma.

B. Hrnia paraostomal: consiste na protruso das alas intestinais pelo trajeto do

ostoma, dentro do tecido subcutneo, criando um abaulamento ao redor do mesmo.

A correo da hrnia paraostomal cirrgica e indicada quando houver dor

abdominal intensa, impossibilidade de adequao do equipamento, obstruo

intestinal devido ao encarceramento da hrnia.

So indicados dispositivos que devem ser de barreira flexvel e uso de cintas

elsticas para conteno abdominal ou de cintos de proteo para essa patologia.

C. Retrao: que compreende a penetrao da ala intestinal para a cavidade

abdominal devido ao segmento intestinal curto ou exteriorizado sob tenso.

O tratamento da retrao cirrgico e nestes casos, recomendam-se como

dispositivos o uso de sistema coletor com barreira convexa, barreiras associadas na

apresentao de p e pasta, e cintos auxiliares para fixao.

D. Dermatites: so muito freqentes e podem estar relacionadas s complicaes

descritas anteriormente. Dentre os cuidados, destaca-se a manuteno da

integridade da pele, sendo para isso necessria a higiene e o uso adequado dos

dispositivos. A identificao do agente causal das dermatites periostoma o primeiro

passo para o sucesso do tratamento. (Quadro 5).


Quadro 5: Tipos de dermatite que ocorrem na pele periostoma

TIPO DE DERMATITE

CARACTERSTICAS

Irritativa

Ocorre pelo contato do efluente com a pele.

Cuidados:

1 Revisar as aes de cuidado;

2 Limpar adequadamente a pele com gua morna e sabo neutro;

3 Evitar contato do efluente com a pele atravs do uso de bolsa drenvel, com

barreira protetora de pele com necessidade inclusive de uso de barreiras

cutneas adicionais em forma de p, pastas e placas;

4 Trocar o dispositivo a cada sinal de vazamento.

Alrgica

Pode instalar-se devido a reaes de contato da pele com produtos:

Cuidados:

1 Investigar a causa da alergia;

2 Na troca de dispositivos, usar preferencialmente os hipoalergnicos.

Por trauma

mecnico

Ocorre pela retirada abrupta da bolsa coletora, pela troca freqente ou na limpeza

exagerada.

Cuidados:

1 Evitar aes inadequadas que provoquem trauma mecnico;

2 Rever aes de cuidado;

3 Usar de dispositivos com protetor de pele (bolsa com 2 peas)

Infecciosa

So secundrias as causas anteriores citadas. As infeces mais freqentes so

foliculite (estafilococos) e candidase (cndida albicans)

Cuidados: Esta associada ao uso de medicamentos tpicos especficos, como fungicidas,

corticides e/ou antibiticos.

Fonte: Martins, Margarete Linhares, et al. 2007.


CONSIDERAES

METODOLGICAS


Trata-se de um estudo de carter exploratrio e descritivo, com abordagem do tipo

quali/quantitativa, que se apresenta como a mais adequada por ser capaz de revelar

valores, smbolos, normas e representaes de um grupo de profissionais da

Secretaria Municipal da Sade (10 enfermeiros e 1 mdico), realizado no perodo de

janeiro a julho de 2007.

preciso ressaltar que compreendemos o mtodo como um conjunto de etapas e

processos que so utilizados, de forma ordenada, com o intuito de investigar os fatos

e procurar entender uma dada realidade.

Em funo do objetivo proposto e do tipo de estudo, elaborou-se um cronograma de

planejamento e desenvolvimento das etapas do projeto, onde foram subdivididos os

temas em trs pequenos grupos de estudo, com um total de 18 encontros semanais,

no perodo matutino e vespertino.

Em cada encontro semanal programado, as discusses com o grupo tiveram como

finalidade socializar as questes que mereciam aprofundamento, a fim de buscar

solues coletivas, enriquecendo as decises que aconteciam de forma

compartilhada. Nesse sentido, a busca pela fundamentao cientifica reuniu fontes

bibliogrficas da rea de Medicina, Enfermagem, Anatomia, Fisiologia, Farmacologia

e da Bioqumica.

A reflexo do grupo, relacionando a teoria prtica dessa realidade, reinterpretou

em conjunto os textos lidos anteriormente, o que propiciou compor o contedo

necessrio ao Protocolo de Cuidados de Feridas, bem como o Manual de Normas e

Rotinas de Processamento de Artigos e Superfcies, fortalecendo as percepes e

saberes (re)construdo durante todo o desenvolvimento do estudo. Foram utilizadas

discusses no grande grupo, pautadas em diversos referenciais literrios.

Para coleta de dados buscou-se conhecer a situao da realizao dos curativos

pela equipe de sade da famlia dentro da Rede Bsica, sendo elaborado um

questionrio com perguntas abertas e fechadas que foi aplicado e respondido por

todos os Centros de Sade. O questionrio abordou desde quem o executor do

procedimento at a estimativa de gasto com materiais para curativos, bem como do

deslocamento realizado e tempo gasto para a realizao do curativo.

A anlise dos dados foi realizada atravs de leituras sucessivas e classificao at

quando foi possvel agrupar as respostas considerando as suas similaridades e

divergncias, visando construo de um conjunto sistematizado de dados vlidos

para a anlise pretendida.


Destacamos como ponto positivo do estudo, a participao efetiva de todos os

profissionais envolvidos, pois a convivncia em grupo permitiu a formao de

vnculos afetivos de respeito e confiana mtuos criando um clima de cumplicidade

para as atividades propostas, favorecendo um ambiente mais harmonioso,

encorajador, criativo e cooperativo traduzido nas reflexes formuladas e que

contriburam para a construo do conhecimento. Enfim, com o Protocolo e o

Manual de Normas e Rotinas elaborado, revisado e finalizado, passamos segunda

etapa do projeto, que a apresentao e validao do mesmo pelo Senhor

Secretrio Municipal de Sade.

Aps esta etapa de aprovao do Projeto, a etapa seguinte ser a de implantao

do mesmo e a capacitao da Rede.


CUIDADO

DE FERIDAS


1. Caractersticas de um curativo ideal

1 Manter alta umidade na interface ferida/cobertura;

2 Remover o excesso de exsudao;

3 Permitir a troca gasosa;

4 Fornecer isolamento trmico;

5 Ser impermevel a bactrias;

6 Estar isento de partculas e txicos contaminadores;

7 Permitir a troca sem provocar trauma.

1.1. Tcnicas utilizadas

Estril: curativo realizado na unidade de sade, com material estril (pinas

ou luvas), soluo fisiolgica 0,9% e cobertura estril.

Limpa: curativo realizado no domiclio, pelo usurio e/ou familiar. Realizado

com material limpo, gua corrente ou soro fisiolgico 0,9% e cobertura estril.

1.2. Tipos de coberturas de Curativo

Passivo: Somente protegem e cobrem as feridas.

Interativos: Proporcionam um micro ambiente timo para a cura.

Bioativos: Resgatam ou estimulam a liberao de substncias durante o

processo de cura.

1.3. Tipos de curativos

Incises cirrgicas com bordos aproximados, cicatrizao por primeira

inteno.

A partir de 24 horas j podem ficar expostas, pois j se formou a rede de fibrina

protetora impossibilitando a entrada de microorganismos.

Se o usurio desejar que a inciso fique coberta, poder ser realizado apenas

um curativo passivo.

Feridas abertas: Irrigao com soluo fisiolgica 0,9%, morna (em torno de

37C, para no ocorrer resfriamento no leito da leso, o que retarda o processo


de cicatrizao), utilizando seringa de 20ml e agulha 40X12 (a presso exercida

no leito da leso no deve ultrapassar 15 psi, a fim de preservar os neotecidos

formados).

Leses fechadas: Consiste no curativo tradicional, com uso de pinas.

Drenos: considerado um curativo complexo. O dreno tem como objetivo:

proporcionar a drenagem de sangue, exsudato, bile e outros fluidos corpreos,

evitando acmulo destes na cavidade.

A. Curativo Tradicional Material:

Pacote de curativo (normalmente tem 1 pina hemosttica e/ ou Kocher, 1

anatmica e 1 dente de rato);

Pacote de compressa cirrgica 7,5x7,5 cm estreis;

Saco de lixo hospitalar (se necessrio);

Chumao (s/n);

Cuba rim;

Atadura (s/n);

Luvas de procedimento;

Soluo fisiolgica a 0,9% aquecida (37C);

Esparadrapo comum ou esparadrapo hopoalergnico (s/n). B. Curativo interativo e bioativo em feridas abertas

Material:

Cobertura adequada (de acordo com a prescrio de Enfermagem);

Luvas de procedimento;

Pacote de curativo;

Cuba rim;

Saco de lixo hospitalar (s/n);

Pacote de gaze estril;

Cuba redonda estril;

Seringa de 20 ml;

Agulha 40x12;


Soluo fisiolgica 0,9% (37C).

PROCEDIMENTO:

Lavar as mos;

Observar orientao e prescrio mdica e/ou de enfermagem;

Preparar material observando validade e integridade;

Preparar o ambiente;

Orientar o cliente;

Calar luvas, normalmente de procedimento;

Remover curativo antigo com cuidado para no lesar a pele utilizando a pina

anatmica dente de rato ou com as mos enluvadas. O uso de SF 0,9% pode

ajudar na remoo;

Desprezar a pina utilizada para remoo do curativo, bem como trocar as

luvas se estiverem contaminadas. Examinar a ferida cuidadosamente

observando: pele e adjacncias (colorao, hematomas, salincias) aparncia

dos bordos, caractersticas do exsudato, presena de tecido necrosado, de

granulao, sinais de infeco (hiperemia, edema, calor, dor).

Se ferida fechada: realizar a limpeza comeando pelo local da inciso

utilizando a pina Kocher. Fazer uma torunda de gaze com o auxlio da pina,

molhar a mesma com SF 0,9% Com movimentos rotatrios do punho, de

forma rtmica e firme, iniciar a limpeza de dentro para fora, do local mais limpo

para o mais contaminado. Utilize todas as faces da torunda apenas uma vez,

desprezando em seguida.

Se ferida aberta: Realizar irrigao com soluo fisiolgica 0,9%, morna

utilizando seringa de 20ml e agulha 40X12 ou frasco de SF 0,9% perfurado com agulha 40X12. Se necessrio, remover exsudatos e/ou fibrina e/ou restos

celulares da leso. Secar a regio peri-lesional, aplicando no leito da ferida a

cobertura indicada. Cobrir com curativo secundrio.

A utilizao de solues anti-spticas deve ser realizada somente aps

criteriosa avaliao.

Utilizar a pina anatmica para cobrir a ferida.

Ao final, recolher o material, deixar o ambiente em ordem, desprezar o

material descartvel contaminado em lixo hospitalar (saco branco).


Pinas e materiais permanentes contaminados devem permanecer 30 min.

em soluo desinfetante.

Proceder a lavagem das mos.

Fazer o registro do procedimento.

Orientar o usurio/famlia de acordo com a(s) necessidade(s).

1.4. Cuidados para trocas da bolsa coletora de ostomia

Limpar a pele ao redor do ostoma com gua morna e sabo neutro, enxaguar

abundantemente e secar bem com um tecido macio;

Medir o ostoma, utilizando um medidor especfico, e marcar o tamanho no

papel (proteo) que recobre a placa protetora da bolsa;

Antes de recortar, afastar a parte plstica anterior da posterior, tomando o

cuidado de no perfurar a bolsa;

Recortar a abertura inicial da placa e posicionar a bolsa com a abertura sobre

a ostomia;

Retirar o papel protetor da placa e posicionar a bolsa com a abertura sobre a

ostomia, pressionando levemente contra a pele;

Remover o papel protetor do adesivo lateral (quando existir) e fix-lo na pele

com uma leve presso sem formar rugas;

Proceder remoo da bolsa. Indica-se preferencialmente a retirada durante

o banho, pois o umedecimento do adesivo e o deslocamento da placa

protetora suavemente da pele facilitam o procedimento. Indica-se que a troca

ocorra pela manh ou entre as refeies, pois nestes horrios h uma

diminuio da eliminao do contedo intestinal.

2. Padronizao dos insumos

A. Alginato de Clcio

Conceito/Composio: Fibras originrias de algas marinhas marrons, compostas

pelos cidos hialurnico e manurnico, com ons de clcio e/ou sdio incorporados

em suas fibras.

Mecanismo de ao: O sdio presente no exsudato e no sangue interagem como


clcio presente no curativo de alginato. A troca inica auxilia no desbridamento

autoltico. O curativo tem alta capacidade de absoro, resulta na formao de um

gel que mantm o meio mido para a cicatrizao e induz a hemostasia.

Indicaes: Feridas abertas, sangrantes, altamente exsudativas com ou sem

infeco, at a reduo do exsudato.

Contra-indicaes: Leses superficiais sem ou com pouca exsudao; leses por

queimaduras.

Aplicao:

Proceder limpeza conforme a tcnica de jato;

Remover exsudato e/ou tecido desvitalizado se necessrio;

Secar a pele adjacente leso;

Aplicar diretamente sobre o leito da ferida evitando contato com a pele

ntegra, a fim de evitar lacerao da pele;

Ocluir com curativo secundrio estril;

Se a ferida for cavitria, preencher toda a cavidade com alginato;

Periodicidade de trocas;

Trocar o curativo secundrio sempre que necessrio;

Feridas Infectadas: trocar a cada 24 horas;

Feridas limpas com sangramentos: trocar a cada 48 horas;

Feridas muito exsudativas: trocar quando saturar o produto.

B. Creme de Sulfadiazina de Prata Conceito/Composio: Sulfadiazina de prata micronizada a 1%. Mecanismo de ao: Atua contra uma grande variedade de microorganismos,

como: bactrias gram-negativas e positivas, fungos, vrus e protozorios.

O uso indiscriminado da sulfadiazina de prata causa citotoxicidade e pode levar

resistncia microbiana.

Raramente as bactrias so eliminadas pelos antibiticos tpicos, devido proteo

da capa fibrinosa na superfcie ulcerada e algumas espcies bacterianas so

capazes de produzir um biofilm protetor que dificulta a ao do antibitico. Tecidos

desvitalizados ou necrticos, espaos mortos, colees serosas e sanguneas

tambm bloqueiam a ao dos antibiticos. Tais fatos permitem afirmar que

antibioticoterapia sistmica a mais adequada para tratar feridas infectadas.


Indicaes: Priorizado para tratamento de queimaduras. Contra-indicaes: Presena de hipersensibilidade aos componentes; disfuno

renal ou heptica, leucopenia transitria, rarssimos casos de hiposmolaridade,

rarssimos episdios de aumento da sensibilidade luz solar. Mulheres grvidas,

crianas menores de dois meses de idade e recm-nascido prematuro, devido ao

risco de Kernicterus, causado pelo bilirrubinemia.

Aplicao:

Proceder limpeza conforme a tcnica de jato;

Remover exsudato e/ou tecido desvitalizado se necessrio;

Secar a pele adjacente leso;

Aplicar uma fina camada do creme sobre o leito da ferida;

Ocluir com curativo secundrio estril.

Periodicidade de trocas: As trocas devero ser feitas conforme a saturao das

gazes ou no perodo mximo de 24 horas.

C. Prata Nanocristalina

Conceito/Composio: Polietileno com nano partculas de prata reativas, com 5

camadas.

Mecanismo de ao: Apresenta-se em forma de placa, impregnado com prata, cuja

funo a de inativar as bactrias retiradas do leito da ferida e retidas dentro da

fibra da cobertura. Tem capacidade de absorver de moderado a intenso exsudato

formando um gel coeso que se adapta superfcie da ferida formando meio mido,

provendo desbridamento autoltico. Sua absoro ocorre na vertical e horizontal.

Indicaes: Ferida com moderada a intensa exsudao, com ou sem infeco, com

ou sem tecido necrtico, feridas cavitrias, queimaduras de profundidade parcial (2

grau) e feridas estagnadas.

Contra-indicaes: Presena de hipersensibilidade aos componentes; disfuno

renal ou heptica, leucopenia transitria, rarssimos casos de hiposmolaridade,

rarssimos episdios de aumento da sensibilidade luz solar.

Aplicao:

Aplicar diretamente sobre a ferida de forma que ultrapasse a borda da ferida

em pelo menos 1 cm em toda a sua extenso;

Remover da embalagem e umedecer com gua destilada estril (no utilizar


soluo fisiolgica salina); deve ser re-umidificado diariamente;

Aplicar cobrindo a ferida com lado azul voltado para ferida;

Fixar a membrana com um curativo secundrio apropriado para manter

umidade na ferida; se necessrio, molhar o curativo para facilitar a remoo

sem trauma.

OBS.: incompatvel com produtos a base de leo, com petrolato.

Periodicidade de trocas: Trocar quando houver saturao da cobertura ou

extravasamento de exsudato, no ultrapassando 7 dias aps a aplicao.

D. Hidrocolide Conceito/Composio: Curativo composto de gelatina, pectina e

carboximetilcelulose sdica.

Mecanismo de ao: Estimulam a angiognese (devido hipxia no leito da ferida),

Protocolo de Feridas

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